25E03F1B-E760-4ADF-90B2-692D79DE7F0A

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จำกดั (มหำชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดำภิเษก แขวงสำมเสนนอก เขตห้วยขวำง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสำร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร 0107555000201 ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั กรมธรรม์ประกนั ภัยอบุ ตั ิเหตุและการตดิ เชื้ออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 รหสั บริษทั : AIC กรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่ : 000-PPV521-517856 1. ชื่อผเู้ อำประกนั ภยั : นางชชั ฎา เอกวงษา ที่อยปู่ ัจจุบนั : เลขท่ี 202 ซอย หมู่ 5 ถนน - เพศ : หญิง 2. ชื่อผรู้ ับประโยชน์ : อำเภอบ้านลาด ตำบลไรส่ ะทอ้ น เพชรบุรี 76150 วนั -เดือน-ปี เกิด : 11 กรกฎาคม 2519 อำชีพ : คณุ เยอ้ื น พลู สขุ ควำมสัมพนั ธก์ บั ผเู้ อำประกนั ภยั : มารดา ที่อยปู่ ัจจุบนั : เลขท่ี 202 ซอย หมู่ 5 ถนน - อำเภอบา้ นลาด ตำบลไรส่ ะท้อน เพชรบรุ ี 76150 3. ระยะเวลำเอำประกนั ภยั : 1ปี เร่ิมวนั ท่ี 30 เมษายน 2564 เวลำ 12.00 น. สิ้นสุดวนั ท่ี 30 เมษายน 2565 เวลำ 24.00 น. 4. จำนวนจำกดั ควำมรับผิด : กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีใหก้ ำรคมุ้ ครองเฉพำะขอ้ ท่ีมีจำนวนเงินผลประโยชน์ระบุไวเ้ ท่ำน้นั ข้อตกลงค้มุ ครอง/เอกสารแนบท้าย จานวนเงนิ เอาประกนั ภยั (บาท) เบีย้ ประกนั ภัย (บาท) 1. ผลประโยชน์ กรณตี รวจเจอเชื้อไวรัส COVID-19 เป็ นคร้ังแรก 100,000.00 483.00 2. เสียชีวิต อวยั วะ สายตา ทุพพลภาพถาวรจากอบุ ตั ิเหตุ (อ.บ.1) 8,000.00 รวมแล้ว 3. ค่าปลงศพจากการเสียชีวิตจากอบุ ตั เิ หตุ 8,000.00 รวมแล้ว เบ้ียประกนั ภยั สุทธิ 483.00 อำกรแสตมป์ 2.00 ภำษี 14.00 เบ้ียประกนั ภยั รวม 499.00 การประกนั ภัยโดยตรง X ตวั แทนประกนั วินาศภยั  นายหน้าประกนั วินาศภัย ใบอนุญาตเลขท่ี ว00019/2546 วนั ทำสญั ญำประกนั ภยั 30 เมษายน 2564 วนั ออกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั 1 พฤษภาคม 2564 เพ่ื อเป็ นหลักฐำน บริ ษัทโดย บุ คคล ผู้มี อ ำนำจได้ลงล ำย มื อชื่ อและประ ทับตรำของบริ ษัทไว้เป็ นส ำคัญ ณ สำนกั งำนของบริษทั ......................................... ......................................... ......................................... กรรมกำร กรรมกำร ผรู้ ับมอบอำนำจ Digitally signed by บรษิ ัท สินทรัพย์ประกนั ภยั จำกัด (มหาชน) Date: 2021.05.02 00:05:43 ICT

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จำกดั (มหำชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492, 494 ถนนรัชดำภเิ ษก แขวงสำมเสนนอก เขตห้วยขวำง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสำร 0-2541-5170 492, 494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร 0107555000201 ORIGINAL ช่ือท่ีอยผู่ เู้ อำประกนั INSURED NAME & ADDRESS ใบแจง้ หน้ี PREMIUM INVOICE นางชัชฎา เอกวงษา เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษี 3760600119538 เลขที่ R-000-PPV521-517856-0-1-1/1 เลขที่ 202 ซอย หมู่ 5 ถนน - No. ตำบลไรส่ ะท้อน อำเภอบ้านลาด เพชรบุรี 76150 วนั ที่ 1 พฤษภาคม 2564 Date ประเภทของกรมธรรม์ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั อุบตั ิเหตุและ ทุนประกนั ภยั 100,000.00 บำท เบ้ียประกนั ภยั 483.00 บำท Type of Policy กำรติดเช้ืออนั เนื่องมำจำกไวรัส COVID-19 Sum Insured Baht PREMIUM Baht วนั ที่มผี ลบงั คบั จำก 30 เมษายน 2564 ถึง 30 เมษายน 2565 อำกรแสตมป์ 2.00 บำท Effective Date From TO STAMP DUTY Baht กรมธรรมเ์ ลขที่ 000-PPV521-517856 ใบสลกั หลงั เลขท่ี รวม 485.00 บำท Policy No. Endorsement No. TOTAL Baht ช่ือตวั แทน / นำยหนำ้ บริษัททีคิวเอ็ม อินชวั ร์รนั ส์ โบรคเกอร์ จำกดั 1100582 / B0 ภำษี 14.00 บำท Broker / Agent Name Tax หมำยเหตุ Baht Remark จำนวนเงินรวมท้งั ส้ิน 499.00 บำท Net Due Baht โปรดจ่ำยเช็คขดี คร่อมในนำม บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จำกดั (มหำชน) Please pay by crossed cheque to \"ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED\" ................................................................. ผรู้ ับมอบอำนำจ / Authorized Signature บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จำกดั (มหำชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492, 494 ถนนรัชดำภิเษก แขวงสำมเสนนอก เขตห้วยขวำง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสำร 0-2541-5170 492, 494 Ratchadapisake Road Sam Sen NokHuay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ORIGINAL ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษีอำกร 0107555000201 ชื่อท่ีอยผู่ เู้ อำประกนั INSURED NAME & ADDRESS ใบเสร็จรับเงิน RECEIPT นางชชั ฎา เอกวงษา เลขที่ เลขประจำตวั ผเู้ สียภำษี 3760600119538 No. เลขท่ี 202 ซอย หมู่ 5 ถนน - วนั ท่ี 1 พฤษภาคม 2564 ตำบลไร่สะทอ้ น อำเภอบ้านลาด เพชรบุรี 76150 Date ประเภทของกรมธรรม์ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั อบุ ตั ิเหตแุ ละ ทนุ ประกนั ภยั 100,000.00 บำท เบ้ียประกนั ภยั 483.00 บำท Type of Policy กำรติดเช้ืออนั เนื่องมำจำกไวรัส COVID-19 Sum Insured Baht 2.00 PREMIUM 485.00 Baht วนั ท่ีมผี ลบงั คบั จำก 30 เมษายน 2564 ถึง 30 เมษายน 2565 อำกรแสตมป์ บำท Effective Date From TO 000-PPV521-517856 STAMP DUTY Baht กรมธรรมเ์ ลขที่ ใบสลกั หลงั เลขท่ี Policy No. Endorsement No. รวม บำท TOTAL Baht ชื่อตวั แทน / นำยหนำ้ บรษิ ทั ทีคิวเอม็ อินชวั รร์ ันส์ โบรคเกอร์ จำกดั 1100582 / B0 ภำษี 14.00 บำท Broker / Agent Name Tax 499.00 หมำยเหตุ จำนวนเงินรวมท้งั ส้ิน Baht Remark Net Due บำท Baht (ชำร)ะโดเชยค็ / /FCohremquoef Pธayนmำeคnำtร/Bank .............................. เชค็ เลขที่/Cheq. No. .............................. ลงวนั ที่/Date .............................. ( ) บตั รเครดิต/Credit เลขที่บตั ร/Card No. เลขท่ีบตั ร/Card No. .............................. Valid Thru .............................. ( ) เงินสด/Cash ................................................................. ................................................................. ................................................................. ผรู้ ับเงิน / Collector วนั ที่รับเงิน / Date ผรู้ ับมอบอำนำจ / Authorized Signature ใบเสร็จน้ีจะสมบรู ณต์ อ้ งมลี ำยมือช่ือของผรู้ ับมอบอำนำจ และผรู้ ับเงิน และในกรณีชำระดว้ ยเชค็ จะมผี ลบงั คบั ตอ่ เมื่อเรียกเก็บเงินตำมเช็คไดแ้ ลว้ This receipt will be considered valid only when it bears the Authorized signatures and Collector and in case of payment by cheque, only when the cheque has been honoured.

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 กรมธรรม์ประกนั ภัยอบุ ตั เิ หตุและการติดเชื้ออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 (สาหรับการขายผ่านทางอเิ ลก็ ทรอนิกส์(Online)) โดยการเช่ือถือขอ้ แถลงในใบคาขอเอาประกนั ภยั ซ่ึงเป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี และเพื่อเป็ นการ ตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีผูถ้ ือกรมธรรม์ประกนั ภยั หรือผูเ้ อาประกนั ภยั ตอ้ งชาระภายใตข้ อ้ บงั คบั เงื่อนไขทว่ั ไปและ ขอ้ กาหนด ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ และเอกสารแนบทา้ ยแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั บริษทั ใหส้ ัญญากบั ผเู้ อาประกนั ภยั ดงั ตอ่ ไปน้ี หมวดท่ี 1 คาจากดั ความ ถอ้ ยคาและคาบรรยายซ่ึงมีความหมายเฉพาะที่ได้ให้ไวใ้ นส่วนใดก็ตามของกรมธรรม์ประกนั ภัยจะถือเป็ น ความหมายเดียวกนั ท้งั หมด ไม่วา่ จะปรากฏในส่วนใดก็ตาม เวน้ แตจ่ ะไดก้ าหนดไวเ้ ป็นอยา่ งอื่นในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั 1. กรมธรรม์ประกนั ภยั หมายถึง ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เงื่อนไขทว่ั ไปและขอ้ กาหนด ขอ้ ยกเวน้ ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง เอกสารแนบทา้ ย ขอ้ ระบุพเิ ศษ ขอ้ รับรอง ใบสลกั หลงั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ เอกสารสรุปสาระสาคญั ซ่ึงถือเป็นส่วนหน่ึง แห่งสัญญาประกนั ภยั น้ี 2. บริษทั หมายถึง บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) 3. ผ้เู อาประกนั ภยั หมายถึง บคุ คลที่ระบุช่ือเป็นผเู้ อาประกนั ภยั ในตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี และ/หรือ เอกสารแนบทา้ ย ซ่ึงมีอายไุ มเ่ กินเกา้ สิบเกา้ (99) ปี บริบรู ณ์ 4. ผู้ถือกรมธรรม์ประกนั ภัย หมายถึง บุคคลหรือองคก์ ร ท่ีระบุช่ือเป็นผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ในตารางกรมธรรม์ ประกนั ภยั น้ี ซ่ึงเป็นผจู้ ดั ใหม้ ีการประกนั ภยั เพ่ือประโยชนข์ องผเู้ อาประกนั ภยั 5. ปี กรมธรรม์ประกนั ภัย หมายถึง ระยะเวลาหน่ึงปี นบั แต่วนั ที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั มีผลบงั คบั หรือนบั แตว่ นั ครบรอบ ปี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ปี ต่อๆไป 6. อุบัติเหตุ หมายถึง เหตุการณ์ท่ีเกิดข้ึนอยา่ งฉบั พลนั จากปัจจยั ภายนอกร่างกายและทาใหเ้ กิดผลท่ีผเู้ อาประกนั ภยั มิได้ เจตนาหรือมุง่ หวงั 7. การบาดเจ็บ หมายถึง การบาดเจบ็ ทางร่างกายอนั เป็นผลโดยตรงจากอุบตั ิเหตุซ่ึงเกิดข้ึนโดยเอกเทศและโดยอิสระจาก เหตุอื่น 8. ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ หมายถึง การบาดเจ็บทางร่างกายของผเู้ อาประกนั ภยั โดยอุบตั ิเหตุและทาให้ผู้ เอาประกนั ภยั เสียชีวติ สูญเสียอวยั วะ สายตา ทุพพลภาพ หรือการไดร้ ับบาดเจ็บ 9. ความรับผดิ ส่วนแรก หมายถึง ความเสียหายส่วนแรกที่ผเู้ อาประกนั ภยั จะตอ้ งรับผิดชอบเองต่อความสูญเสียหรือ ความเสียหายใดๆ ในแตล่ ะคร้ัง หนา้ ท่ี 1 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 10. แพทย์ หมายถึง ผทู้ ่ีสาเร็จการศึกษาไดร้ ับปริญญาแพทยศาสตรบณั ฑิต ไดข้ ้ึนทะเบียนอยา่ งถกู ตอ้ งจากแพทยสภา และไดร้ ับอนุญาตใหป้ ระกอบวชิ าชีพสาขาเวชกรรมในทอ้ งถ่ินที่ใหบ้ ริการทางการแพทยห์ รือทางดา้ นศลั ยกรรม 11. พยาบาล หมายถึง ผทู้ ่ีไดร้ ับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย 12. โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจดั ใหบ้ ริการทางการแพทยโ์ ดยสามารถรับผปู้ ่ วยไวค้ า้ งคนื และมี องคป์ ระกอบทางดา้ นสถานที่ท่ีมีจานวนบคุ ลากรทางการแพทยท์ ี่เพียงพอ ตลอดจนการจดั การใหบ้ ริการท่ีครบถว้ น โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ มีห้องสาหรับการผา่ ตดั ใหญ่ และไดร้ ับอนุญาตใหจ้ ดทะเบียนดาเนินการเป็นโรงพยาบาลตาม กฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตน้นั ๆ 13. สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซ่ึงจดั ใหบ้ ริการทางการแพทยโ์ ดยสามารถรับผปู้ ่ วยไวค้ า้ งคืน และไดร้ ับอนุญาตให้จดทะเบียนดาเนินการเป็นสถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตน้นั ๆ 14. คลนิ กิ หมายถึง สถานพยาบาลแผนปัจจุบนั ที่ไดร้ ับอนุญาตตามกฎหมาย ดาเนินการโดยแพทยท์ าการรักษาพยาบาล ตรวจวนิ ิจฉยั โรค และไมส่ ามารถรับผปู้ ่ วยไวค้ า้ งคนื ได้ 15. มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถึง หลกั เกณฑห์ รือแนวทางปฏิบตั ิทางการแพทยท์ ี่เป็นสากล และนามาซ่ึงแผนการ รักษาท่ีเหมาะสมกบั ผปู้ ่ วย ตามความจาเป็นทางการแพทย์ และสอดคลอ้ งกบั ขอ้ สรุปจากประวตั ิการบาดเจ็บ การ ตรวจพบผลการชนั สูตร หรืออื่นๆ (ถา้ มี) 16. ค่าใช้จ่ายทีจ่ าเป็ นและสมควร หมายถึง ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือคา่ ใชจ้ ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็นเม่ือเทียบกบั การ ใหบ้ ริการท่ีโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิกเรียกเก็บกบั ผปู้ ่ วยทวั่ ไปของโรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซ่ึงผเู้ อาประกนั ภยั เขา้ รับการรักษาน้นั 17. ความจาเป็ นทางการแพทย์ หมายถึง การบริการทางการแพทยต์ ่างๆ ท่ีมีเง่ือนไขดงั น้ี (1) ตอ้ งสอดคลอ้ งกบั การวินิจฉยั และการรักษาตามภาวะ การบาดเจบ็ ของผรู้ ับบริการ (2) ตอ้ งมีขอ้ บ่งช้ีทางการแพทยอ์ ยา่ งชดั เจนตามมาตรฐานเวชปฏิบตั ิปัจจุบนั (3) ตอ้ งมิใช่เพื่อความสะดวกของผรู้ ับบริการ หรือของครอบครัวผรู้ ับบริการหรือของผใู้ หบ้ ริการรักษาพยาบาล เพยี งฝ่ายเดียว และ (4) ตอ้ งเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผปู้ ่ วยท่ีเหมาะสม ตามความจาเป็ นของภาวะการ บาดเจ็บของผรู้ ับบริการน้นั ๆ 18. การก่อการร้าย หมายถึง การกระทาซ่ึงใชก้ าลงั หรือความรุนแรง และ/หรือมีการข่มข่โู ดยบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดไม่ วา่ จะเป็นการกระทาเพียงลาพงั การกระทาการแทน หรือท่ีเก่ียวเนื่องกบั องคก์ รใด หรือรัฐบาลใด ซ่ึงกระทาเพื่อผล ทางการเมือง ศาสนา ลทั ธินิยมหรือจุดประสงคท์ ี่คลา้ ยคลึงกนั รวมท้งั เพื่อตอ้ งการส่งผลใหร้ ัฐบาลและหรือ สาธารณชน หรือส่วนหน่ึงส่วนใดของสาธารณชนตกอยใู่ นภาวะตื่นตระหนกหวาดกลวั 19. ไวรัส COVID-19 หมายถึง ไวรัส COVID-19 ตามความหมายขององคก์ รอนามยั โลก (WHO) หนา้ ท่ี 2 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 20. สภาพที่เป็ นมาก่อนการเอาประกนั ภยั (Pre-existing Condition) หมายถึง บริษทั จะไมจ่ ่ายค่าทดแทนตามกรมธรรม์ ประกนั ภยั น้ี สาหรับการติดเช้ืออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 ที่ผเู้ อาประกนั ภยั ไดร้ ับการวินิจฉยั โดยแพทยห์ รือ ไดร้ ับการรักษาต่อเนื่องก่อนวนั ที่ความคมุ้ ครองตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีจะเร่ิมมีผลบงั คบั เป็นคร้ังแรก 21. ระยะเวลาทไี่ ม่คุ้มครอง (Waiting Period) หมายถึง บริษทั จะไม่จ่ายค่าทดแทนตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี สาหรับการ ติดเช้ืออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 ที่เกิดข้ึนในระยะเวลา….14…วนั นบั จากท่ีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั มีผลบงั คบั เป็นคร้ังแรกตามท่ีระบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือเอกสารแนบทา้ ย (ถา้ มี) หนา้ ที่ 3 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 หมวดท่ี 2 เง่ือนไขท่ัวไปและข้อกาหนด 1. สัญญาประกนั ภยั สัญญาประกนั ภยั น้ีเกิดข้ึนจากการที่บริษทั เชื่อถือขอ้ แถลงของผูถ้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ผเู้ อาประกนั ภยั ในใบคา ขอเอาประกนั ภยั และขอ้ แถลงเพิ่มเติม (ถา้ มี) ที่ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภยั หรือ ผูเ้ อาประกันภยั ลงลายมือช่ือให้ไวเ้ ป็ น หลกั ฐานในการตกลงรับประกนั ภยั ตามสญั ญาประกนั ภยั บริษทั จึงไดอ้ อกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีไวใ้ ห้ ในกรณีท่ีผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ผเู้ อาประกนั ภยั รู้อยู่แลว้ แต่แถลงขอ้ ความอนั เป็ นเท็จ ในขอ้ แถลงตามวรรค หน่ึง หรือรู้อยูแ่ ลว้ ในขอ้ ความจริงใดแต่ปกปิ ดขอ้ ความจริงน้นั ไวโ้ ดยไม่แจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบ ซ่ึงหากบริษทั ทราบขอ้ ความ จริงน้นั ๆ อาจจะไดจ้ ูงใจใหบ้ ริษทั เรียกเบ้ียประกนั ภยั สูงข้ึนหรือบอกปัดไม่ยอมทาสัญญาประกนั ภยั สัญญาประกนั ภยั น้ี จะตกเป็นโมฆียะ ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บริษทั มีสิทธิบอกลา้ งสญั ญาประกนั ภยั ได้ บริษทั จะไม่ปฏิเสธความรับผิดโดยอาศยั ขอ้ แถลงนอกเหนือจากท่ีผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั หรือผเู้ อาประกนั ภยั ไดแ้ ถลงไวใ้ นเอกสารตามวรรคหน่ึง 2. ความสมบูรณ์แห่งสัญญาประกนั ภัยและการเปลี่ยนแปลงข้อความในสัญญาประกนั ภัย กรมธรรม์ประกันภัยน้ี รวมท้ังข้อตกลงคุ้มครองและเอกสารแนบท้าย ประกอบกันเป็ นสัญญาประกันภัย การเปล่ียนแปลงขอ้ ความใดๆ ในสัญญาประกนั ภยั จะตอ้ งได้รับความยินยอมจากบริษทั และไดบ้ นั ทึกไวใ้ นกรมธรรม์ ประกนั ภยั น้ี หรือในเอกสารแนบทา้ ยแลว้ จึงจะสมบูรณ์ 3. การไม่โต้แย้งหรือคดั ค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกนั ภัย บริษทั จะไม่โตแ้ ยง้ หรือคดั คา้ นเรื่องความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกนั ภยั น้ี เมื่อกรมธรรมป์ ระกนั ภยั มีผลบงั คบั มาเป็นเวลา 2 ปี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ติดต่อกนั ข้ึนไป นบั แต่วนั ที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั มีผลบงั คบั เป็นคร้ังแรก เวน้ แต่การ ขาดชาระเบ้ียประกนั ภยั ในกรณีท่ีบริษทั ไดท้ ราบขอ้ มูลอนั จะบอกลา้ งสัญญาประกันภยั ได้ แต่มิไดใ้ ช้สิทธิบอกลา้ งสัญญาประกันภยั ภายในกาหนด 1 เดือนนบั แตท่ ราบขอ้ มลู น้นั บริษทั ไม่อาจบอกลา้ งความสมบรู ณ์ของสญั ญาประกนั ภยั ในกรณีน้ีได้ 4. การแถลงอายุหรือเพศคลาดเคลื่อน ถา้ มีการแถลงอายุ หรือเพศของผเู้ อาประกนั ภยั คลาดเคล่ือนจากความเป็นจริง ทาให้ 4.1 บริษทั ได้รับเบ้ียประกันภัยน้อยกว่าที่กาหนด จานวนเงินเอาประกันภัยที่ผูเ้ อาประกันภัยจะได้รับตาม กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี จะเท่ากบั จานวนเบ้ียประกนั ภยั ที่ไดช้ าระแลว้ น้นั สามารถซ้ือความคุม้ ครองตามการประกนั ภยั น้ี ไดต้ ามอายุและเพศที่ถูกตอ้ งแทจ้ ริง หากอายุหรือเพศของผูเ้ อาประกนั ภยั ถูกตอ้ งแทจ้ ริงน้ันไม่อาจไดร้ ับความคุม้ ครอง ภายใตก้ รมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีแลว้ บริษทั จะไมจ่ ่ายค่าทดแทนใดๆให้ แต่จะคืนเบ้ียประกนั ภยั ของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีท่ี ไดช้ าระมาแลว้ แทน หนา้ ท่ี 4 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 4.2 บริษทั ได้รับเบ้ียประกันภยั เกินกว่าอัตราท่ีกาหนด บริษทั จะคืนเบ้ียประกันภัยในส่วนที่เกินให้แก่ผูถ้ ือ กรมธรรม์ประกนั ภัยและ/หรือ ผูเ้ อาประกันภยั อย่างไรก็ตามบริษทั จะไม่นาเงื่อนไขน้ีไปบงั คบั ใช้เพ่ือการปรับเบ้ีย ประกนั ภยั ยอ้ นหลงั สาหรับระยะเวลาเอาประกนั ภยั ในปี กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ที่ผา่ นไปแลว้ 5. การเปลยี่ นอาชีพ ถา้ ผเู้ อาประกนั ภยั ไดร้ ับบาดเจ็บในขณะที่กระทาการโดยมีค่าตอบแทนในอาชีพอื่นที่มีการเส่ียงอนั ตรายมากกวา่ อาชีพที่ไดแ้ จง้ ไวแ้ ต่เดิม บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทนใหเ้ ป็นจานวนเงินเท่าที่เบ้ียประกนั ภยั ที่ไดร้ ับชาระแลว้ สาหรับอาชีพเดิม และจะซ้ือความคุม้ ครองสาหรับอาชีพใหม่ได้ ถา้ ผูเ้ อาประกนั ภยั เปลี่ยนอาชีพเป็ นอาชีพประเภทอื่นซ่ึงบริษทั กาหนดไวว้ ่าเป็ นอาชีพท่ีมีการเส่ียงภยั น้อยกว่า อาชีพประเภทท่ีแจง้ ไวก้ บั บริษทั บริษทั จะลดเบ้ียประกนั ภยั ลงและจะคืนเบ้ียประกนั ภยั ให้ตามส่วน นับแต่วนั ท่ีบริษทั ไดร้ ับหลกั ฐานแสดงการเปล่ียนอาชีพแลว้ 6. การบนั ทกึ และเกบ็ รักษารายละเอยี ดของผู้เอาประกนั ภยั 6.1 ผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั จะตอ้ งเก็บรักษาบนั ทึกเอกสารเก่ียวกบั ผเู้ อาประกนั ภยั แตล่ ะคนท่ีเอาประกนั ภยั ตาม กรมธรรม์ประกนั ภยั น้ีเป็ นรายบุคคล แสดงช่ือ เพศ อายุ หรือวนั เดือนปี เกิด จานวนเงินเอาประกนั ภยั วนั ท่ีกรมธรรม์ ประกนั ภยั มีผลบงั คบั วนั สิ้นสุดของกรมธรรม์ประกนั ภยั ผูร้ ับประโยชน์ และรายละเอียดอ่ืนๆ ตามท่ีจาเป็ นเพื่อปฏิบตั ิ ตามเง่ือนไขของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี 6.2 ความผิดพลาดในการเก็บรักษาบนั ทึกเอกสารน้ี จะไม่ทาใหก้ รมธรรมป์ ระกนั ภยั ท่ีสมบูรณ์อยู่แลว้ เส่ือมเสีย ไป และไมท่ าใหก้ รมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีถูกยกเลิกโดยชอบแลว้ กลบั มีผลต่อไปอีก แต่เม่ือไดต้ รวจพบความผดิ พลาดเช่นว่า น้ีแลว้ ใหจ้ ดั การปรับปรุงตามความเป็นธรรม 6.3 ผูถ้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั จะตอ้ งส่งเอกสารและหลกั ฐานอนั เป็ นขอ้ พิสูจน์แก่บริษทั ตามที่ตอ้ งการในเรื่อง ต่างๆ ที่เก่ียวขอ้ งกบั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั บรรดาเอกสารต่างๆ ท่ีบุคคลใดส่งใหแ้ ก่ผูถ้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เก่ียวกบั การ ประกนั น้ี รวมท้งั หลกั ฐานอื่นๆที่เก่ียวขอ้ ง ผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั จะตอ้ งอนุญาตใหบ้ ริษทั เขา้ ตรวจดูไดต้ ามสมควร 7. ผลประโยชน์ความค้มุ ครอง กรณีเพมิ่ /ลดจานวนผ้เู อาประกนั ระหว่างปี กรมธรรม์ประกนั ภัย ในกรณีท่ีผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัยแจ้งจานวนและรายช่ือผูเ้ อาประกันภัยเพิ่ม/ลดในระหว่างปี กรมธรรม์ ประกันภยั บริษทั จะปรับปรุงเบ้ียประกันภยั ให้เป็ นไปตามสัดส่วนของระยะเวลาที่จะได้รับความคุม้ ครอง หรือตาม สดั ส่วนของระยะเวลาความคุม้ ครองท่ีเหลืออยู่ 8. การชาระเบีย้ ประกนั ภยั การชาระเบ้ียประกนั ภยั แบบรายปี จะถึงกาหนดชาระทนั ทีหรือก่อนความคุม้ ครองจะเร่ิมตน้ โดยผูถ้ ือกรมธรรม์ ประกนั ภยั และ/หรือผเู้ อาประกนั ภยั และความคุม้ ครองจะเร่ิมมีผลบงั คบั ตามวนั ท่ีระบุในตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั หนา้ ที่ 5 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 9. การบอกเลกิ กรมธรรม์ประกนั ภัย 9.1 บริษทั จะบอกเลิกกรมธรรม์ประกนั ภยั ฉบบั น้ีไดด้ ว้ ยการส่งหนังสือบอกกล่าวล่วงหนา้ ไม่น้อยกว่า 30 วนั โดย ทางไปรษณียล์ งทะเบียนถึงผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือผเู้ อาประกนั ภยั ตามท่ีอยู่คร้ังสุดทา้ ยท่ีแจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบ ใน กรณีน้ีบริษทั จะคืนเบ้ียประกนั ภยั ใหแ้ ก่ผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือผเู้ อาประกนั ภยั โดยหกั เบ้ียประกนั ภยั สาหรับ ระยะเวลาท่ีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั น้ีไดใ้ ชบ้ งั คบั มาแลว้ ออกตามส่วน 9.2 ผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือผูเ้ อาประกนั ภยั จะบอกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบับน้ีได้ โดยแจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบเป็นหนงั สือ และมีสิทธิไดร้ ับเบ้ียประกนั ภยั คืน หลงั จากหกั เบ้ียประกนั ภยั สาหรับระยะเวลาที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั น้ีไดใ้ ชบ้ งั คบั มาแลว้ ออกตามอตั ราเบ้ียประกนั ภยั ระยะส้นั ตามตารางท่ีระบไุ วด้ งั ต่อไปน้ี ตารางอตั ราเบีย้ ประกนั ภยั ระยะส้ัน ระยะเวลาประกนั ภยั ร้อยละของเบยี้ ประกนั ภัยเต็มปี (ไม่เกนิ / เดือน) 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55 6 65 7 75 8 80 9 85 10 90 11 95 12 100 การบอกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ตามเงื่อนไขขอ้ น้ี ไม่ว่าจะกระทาโดยฝ่ ายใดก็ตาม ตอ้ งเป็นการบอกเลิกกรมธรรม์ ประกนั ภยั ท้งั ฉบบั เท่าน้นั ไม่สามารถยกเลิกขอ้ ตกลงคุม้ ครองใดขอ้ ตกลงคมุ้ ครองหน่ึงได้ 10. การสิ้นสุดของสัญญาประกนั ภยั โดยอตั โนมตั ิ ความคุม้ ครองของผูเ้ อาประกนั ภยั ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั ฉบบั น้ี จะสิ้นสุดเม่ือมีเหตุการณ์ใดเหตุการณ์หน่ึง เกิดข้ึนดงั ต่อไปน้ี แลว้ แตเ่ หตกุ ารณ์ใดจะเกิดข้ึนก่อน 10.1 ณ วนั ที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั สิ้นผลบงั คบั ดงั ท่ีระบุในตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั น้ีและ/หรือใบรับรองการ ประกนั ภยั (กรณีที่ไมม่ ีการต่ออายกุ รมธรรมป์ ระกนั ภยั ) หนา้ ที่ 6 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 10.2 ในปี เอาประกนั ภยั ที่ผเู้ อาประกนั ภยั มีอายคุ รบ ...99...ปี บริบูรณ์ 10.3 เม่ือผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภยั และ/หรือผูเ้ อาประกันภัยไม่ชาระเบ้ียประกันภัยตามเงื่อนไขท่ัวไปและ ขอ้ กาหนดขอ้ 8. 10.4 เม่ือผเู้ อาประกนั ภยั เสียชีวติ จากสาเหตทุ ่ีไมไ่ ดร้ ับความคมุ้ ครอง 10.5 เมื่อผเู้ อาประกนั ภยั ถกู จองจาอยใู่ นเรือนจาหรือทณั ฑสถาน สาหรับการสิ้นสุดความคุ้มครองตามข้อ 10.4 หรือ 10.5 บริษัทจะคืนเบ้ียประกันภัยให้แก่ ผูถ้ ือกรมธรรม์ ประกนั ภยั และ/หรือผูเ้ อาประกนั ภยั หรือผรู้ ับประโยชน์ โดยหักเบ้ียประกนั ภยั สาหรับระยะเวลาท่ีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั น้ีไดใ้ ชบ้ งั คบั มาแลว้ ออกตามส่วน 10.6 ความคุม้ ครองภายใตก้ รมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี แต่ละความคุม้ ครองจะสิ้นสุดเมื่อบริษทั ไดจ้ ่ายค่าทดแทนตาม จานวนเงินเอาประกนั ภยั สูงสุดที่ระบุไวใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั ของความคมุ้ ครองน้นั ๆ ครบถว้ นแลว้ โดยบริษทั จะ ใหค้ วามคุม้ ครองต่อไปจนสิ้นสุดระยะเวลาเอาประกนั ภยั เฉพาะจานวนเงินเอาประกนั ภยั ของความคมุ้ ครองอื่นท่ีเหลืออยู่ เทา่ น้นั 10.7 กรมธรรม์ประกนั ภยั น้ี และการประกนั ภยั ท้งั หลายตามกรมธรรม์ประกนั ภยั น้ีจะสิ้นสุดในเวลา 24.00 น. ตามเวลาประเทศไทยในวนั ที่สิ้นสุดของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั 11. การต่ออายกุ รมธรรม์ประกนั ภยั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีอาจต่ออายไุ ด้ ซ่ึงข้ึนอยกู่ บั การพิจารณาของบริษทั ดงั น้ี 11.1 กรณีท่ีบริษทั ยนิ ยอมให้มีการต่ออายกุ รมธรรมป์ ระกนั ภยั บริษทั จะออกตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ปี ต่ออายุ หรือใบรับรองการประกนั ภยั กรณีต่ออายใุ หเ้ ป็นหลกั ฐาน และยงั คงไวซ้ ่ึงสิทธิในการ 11.1.1 การปรับอตั ราเบ้ียประกนั ภยั ใหเ้ หมาะสมกบั ระดบั ความเส่ียงภยั และอายทุ ี่เพมิ่ ข้ึนของผเู้ อาประกนั ภยั และ 11.1.2 การเปล่ียนแปลงเง่ือนไขการรับประกนั ภยั เงื่อนไขขอ้ ตกลงคุม้ ครองของกรมธรรม์ประกนั ภยั ในปี ที่ต่อ อายไุ ดต้ ามความจาเป็น โดยบริษทั ตอ้ งแจง้ ใหผ้ ถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือผเู้ อาประกนั ภยั ทราบถึงการเปลี่ยนแปลง เง่ือนไขท่ีเป็นสาระสาคญั ตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี 11.2 หากมีการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภยั และผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภยั และ/หรือผูเ้ อาประกันภยั ชา ระเบ้ีย ประกนั ภยั ภายในระยะเวลาผ่อนผนั 30 วนั บริษทั จะไม่นาเง่ือนไขเร่ืองการไม่โตแ้ ยง้ หรือคดั คา้ นความไม่สมบูรณ์ของ สัญญาประกนั ภยั มาเร่ิมนับใหม่ หากผูถ้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือผูเ้ อาประกันภยั ไม่ชาระเบ้ียประกนั ภยั ภายใน ระยะเวลาผ่อนผนั ใหถ้ ือว่าความคุม้ ครองตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีสิ้นสุดลงต้งั แต่วนั ท่ีครบกาหนดชาระเบ้ียประกนั ภยั คร้ังสุดทา้ ย กรณีมีการเรียกร้องค่าทดแทนภายในระยะเวลาผอ่ นผนั และผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือผเู้ อาประกนั ภยั ยงั ไม่ไดช้ าระเบ้ียประกนั ภยั บริษทั จะหักเบ้ียประกนั ภยั ที่คา้ งชาระออกจากค่าทดแทนที่บริษทั จะชดใช้ตามกรมธรรม์ ประกนั ภยั หนา้ ที่ 7 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 11.3 บริษทั สามารถปฏิเสธการต่ออายกุ รมธรรมป์ ระกนั ภยั ได้ โดยการแจง้ ต่อผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และ/หรือ ผเู้ อาประกนั ภยั ทราบเป็นลายลกั ษณ์อกั ษรล่วงหนา้ อยา่ งนอ้ ย 30 วนั ก่อนวนั ที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั จะสิ้นผลบงั คบั ตามที่ ระบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั 12. การแจ้งอบุ ัติเหตุ ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภยั ผูเ้ อาประกันภยั ผูร้ ับประโยชน์ หรือตวั แทนของบุคคลแลว้ แต่กรณี จะตอ้ งแจง้ ให้ บริษทั ทราบถึงการบาดเจบ็ โดยไมช่ กั ชา้ ในกรณีท่ีมีการเสียชีวิตตอ้ งแจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบทนั ที เวน้ แตจ่ ะพิสูจน์ไดว้ า่ มีเหตุ จาเป็ นอนั สมควรจึงไม่อาจแจ้งให้บริษทั ทราบดังท่ีได้กล่าวมาแลว้ ขา้ งตน้ ได้ แต่ได้แจง้ โดยเร็วท่ีสุดเท่าที่สามารถจะ กระทาไดแ้ ลว้ 13. การเรียกร้องและการส่งหลกั ฐานความเสียหาย ในกรณีเรียกร้องค่าทดแทน ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกนั ภยั ผูเ้ อาประกนั ภัย ผูร้ ับประโยชน์ หรือตวั แทนของบุคคล ดงั กล่าวแลว้ แตก่ รณี จะตอ้ งส่งหลกั ฐานตามที่บริษทั ร้องขอตามความจาเป็นใหแ้ ก่บริษทั โดยค่าใชจ้ ่ายของตนเอง ในกรณีเรียกร้องคา่ ทดแทนเน่ืองจากเสียชีวิต หรือทุพพลภาพ ใหส้ ่งหลกั ฐานดงั กล่าวขา้ งตน้ ภายใน 30 วนั นบั แต่ วนั เสียชีวิต หรือนบั จากวนั ท่ีแพทยล์ งความเห็นว่าทุพพลภาพ ส่วนในกรณีเรียกร้องค่าทดแทนอย่างอื่น ให้ส่งหลกั ฐาน ภายใน 180 วนั นบั แต่วนั เกิดอุบตั ิเหตุ แต่การไม่เรียกร้องภายในกาหนดดงั กล่าวไม่ทาให้สิทธิการเรียกร้องเสียไป หาก แสดงให้เห็นวา่ มีเหตุอนั ควรท่ีไม่สามารถเรียกร้องไดภ้ ายในกาหนด และไดท้ าการเรียกร้องโดยเร็วท่ีสุดเท่าท่ีสามารถจะ กระทาไดแ้ ลว้ 14. การตรวจทางการแพทย์ บริษทั มีสิทธิตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูเ้ อาประกนั ภยั เท่าท่ีจาเป็ นกบั การ ประกนั ภยั น้ี และมีสิทธิทาการชนั สูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจาเป็ นและไม่เป็ นการขดั ต่อกฎหมาย โดยค่าใชจ้ ่ายของ บริษทั ในกรณีท่ีผเู้ อาประกนั ภยั ไม่ยนิ ยอมให้บริษทั ตรวจสอบประวตั ิการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉยั ของผูเ้ อา ประกนั ภยั เพ่ือประกอบการพจิ ารณาจ่ายค่าทดแทนน้นั บริษทั อาจปฏิเสธความคุม้ ครองตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีแก่ผเู้ อา ประกนั ภยั ได้ 15. การจ่ายค่าทดแทน บริษทั จะจ่ายค่าทดแทน ภายใน 15 วนั นับแต่วนั ที่บริษทั ได้รับหลกั ฐานแสดงความสูญเสียหรือเสียหายท่ี ครบถว้ นและถูกตอ้ งแลว้ โดยคา่ ทดแทนสาหรับการเสียชีวิต บริษทั จะจ่ายใหแ้ ก่ผรู้ ับประโยชน์ ส่วนคา่ ทดแทนอื่นจะจ่าย ใหแ้ ก่ผเู้ อาประกนั ภยั ในกรณีมีเหตุอนั ควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพ่ือให้บริษทั ชดใชต้ ามกรมธรรม์ประกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไม่เป็นไป ตามขอ้ ตกลงคุม้ ครองในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ระยะเวลาท่ีกาหนดไวอ้ าจขยายออกไปอีกไดต้ ามความจาเป็น แตท่ ้งั น้ีจะไม่ เกิน 90 วนั นบั แตว่ นั ท่ีบริษทั ไดร้ ับเอกสารครบถว้ นแลว้ หนา้ ที่ 8 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 หากบริษทั ไม่อาจจ่ายค่าทดแทนให้แลว้ เสร็จภายในกาหนดระยะเวลาขา้ งตน้ บริษทั จะรับผิดชดใชด้ อกเบ้ียให้อีกใน อตั ราร้อยละ 15 ต่อปี ของจานวนเงินที่ตอ้ งจ่าย ท้งั น้ีนบั แตว่ นั ท่ีครบกาหนดชาระ 16. ผ้รู ับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกนั ภัย ผเู้ อาประกนั ภยั สามารถระบุผูร้ ับประโยชน์ได้ เมื่อผเู้ อาประกนั ภยั เสียชีวิต บริษทั จะจ่ายค่าทดแทนใดๆ ภายใต้ ขอ้ กาหนดกรมธรรม์ประกนั ภยั ให้แก่ผูร้ ับประโยชน์ตามที่ระบุน้ัน หากมิได้ระบุช่ือผูร้ ับประโยชน์ บริษทั จะจ่ายค่า ทดแทนใหแ้ ก่กองมรดกของผเู้ อาประกนั ภยั ในกรณีท่ีผเู้ อาประกนั ภยั ระบุชื่อผรู้ ับประโยชน์เพียงคนเดียว และผูร้ ับประโยชน์ไดเ้ สียชีวิตก่อนผเู้ อาประกนั ภยั หรือพร้อมกบั ผเู้ อาประกนั ภยั ผเู้ อาประกนั ภยั ตอ้ งแจง้ ให้บริษทั ทราบเป็นหนงั สือถึงการเปล่ียนตวั ผูร้ ับประโยชน์ หากผู้ เอาประกนั ภยั มิไดแ้ จง้ หรือไมส่ ามารถแจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบถึงการเปล่ียนแปลงดงั กล่าวขา้ งตน้ เมื่อผเู้ อาประกนั ภยั เสียชีวิต บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทนใหแ้ ก่กองมรดกของผเู้ อาประกนั ภยั ในกรณีที่ผูเ้ อาประกนั ภยั ระบุช่ือผูร้ ับประโยชน์มากกว่าหน่ึงคน และผูร้ ับประโยชน์รายใดเสียชีวิตก่อนผูเ้ อา ประกันภยั หรือพร้อมกับผูเ้ อาประกันภยั ผูเ้ อาประกันภยั ตอ้ งแจ้งให้บริษทั ทราบเป็ นหนังสือถึงการเปล่ียนตวั ผูร้ ับ ประโยชน์น้นั หรือแจง้ เปล่ียนแปลงการรับประโยชน์ของผรู้ ับประโยชน์ที่เหลืออยู่ หากผเู้ อาประกนั ภยั มิไดแ้ จง้ หรือไม่ สามารถแจง้ ใหบ้ ริษทั ทราบถึงการเปล่ียนตวั ผรู้ ับประโยชน์ดงั กล่าวขา้ งตน้ เม่ือผเู้ อาประกนั ภยั เสียชีวิต บริษทั จะจ่ายค่า ทดแทนส่วนของผรู้ ับประโยชนร์ ายที่เสียชีวิตใหแ้ ก่ผรู้ ับประโยชน์ท่ีเหลืออยคู่ นละเทา่ ๆ กนั 17. การระงบั ข้อพพิ าทโดยอนุญาโตตลุ าการ ในกรณีที่มีข้อพิพาท ขอ้ ขัดแยง้ หรือข้อเรียกร้องใดๆ ภายใตก้ รมธรรม์ประกันภยั ฉบบั น้ีระหว่างผูม้ ีสิทธิ เรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภยั กบั บริษทั และหากผูม้ ีสิทธิเรียกร้องประสงค์และเห็นควรยุติข้อพิพาทน้ันโดยวิธี อนุญาโตตุลาการ บริษัทตกลงยินยอมและให้ทาการวินิจฉัยช้ีขาดโดยอนุญาโตตุลาการ ตามระเบียบสานักงาน คณะกรรมการกากบั และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกนั ภยั (คปภ.) วา่ ดว้ ยอนุญาโตตุลาการ 18. เงื่อนไขบังคับก่อน บริษทั จะรับผิดชดใชค้ ่าทดแทนตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี เม่ือผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ผเู้ อาประกนั ภยั ผรู้ ับ ประโยชน์ หรือตวั แทนของบุคคลดงั กลา่ วแลว้ แตก่ รณี ไดป้ ฏิบตั ิถูกตอ้ งครบถว้ นตามสัญญาประกนั ภยั และเงื่อนไขแห่ง กรมธรรมป์ ระกนั ภยั 19. สิทธกิ ารขอยกเลกิ กรมธรรม์ประกนั ภัย (Free look) หากผเู้ อาประกนั ภยั ประสงคจ์ ะยกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีดว้ ยเหตุผลใดๆ ก็ตาม ผเู้ อาประกนั ภยั มีสิทธิขอ ยกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และส่งคืนกรมธรรมป์ ระกนั ภยั มายงั บริษทั ภายใน 15 วนั นบั แต่วนั ท่ีไดร้ ับกรมธรรม์ ประกนั ภยั จากบริษทั เวน้ แต่บริษทั ไดอ้ อกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ใหแ้ ก่ผเู้ อาประกนั ภยั โดยใชว้ ธิ ีการทางอิเลก็ ทรอนิกส์ ผู้ เอาประกนั ภยั ไม่ตอ้ งส่งคืนกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ให้แก่บริษทั ท้งั น้ี ใหถ้ ือวา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั น้ีไม่มีผลใชบ้ งั คบั นบั ต้งั แต่วนั เร่ิมตน้ ของระยะเวลาประกนั ภยั ตามที่ระบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั โดยบริษทั ไมต่ อ้ งรับผดิ ต่อความ หนา้ ที่ 9 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 สูญเสียหรือความเสียหายใดๆ ที่เกิดข้ึนภายใตก้ รมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ี และบริษทั จะคืนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีไดร้ ับมาท้งั หมด ใหก้ บั ผเู้ อาประกนั ภยั ตามวิธีการท่ีไดต้ กลงร่วมกนั โดยไม่หกั ค่าใชจ้ ่ายใดๆ ท้งั สิ้น หนา้ ที่ 10 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 หมวดท่ี 3 ข้อยกเว้นทั่วไป การประกนั ภยั นไี้ ม่ค้มุ ครอง 1. ความสูญเสีย หรือความเสียหายใดๆ อนั เกดิ จาก หรือสืบเนื่องจากสาเหตุดังต่อไปน้ี 1.1 การกระทาของผู้เอาประกนั ภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติด หรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติ ได้ คาว่า “ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา” นั้น ในกรณีท่ีมีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลกิ รัมเปอร์เซ็นต์ขึน้ ไป 1.2การฆ่าตัวตาย พยายามฆ่าตวั ตาย หรือการทาร้ายร่างกายตนเอง 1.3การได้รับเชื้อโรค ปรสิต เว้นแต่การติดเชื้อโรค หรือบาดทะยัก หรือโรคกลวั นา้ ซ่ึงเกดิ จากบาดแผลที่ได้รับมาจาก อุบัติเหตุ 1.4การรักษาทางเวชกรรมหรือศัลยกรรม เว้นแต่ที่จาเป็ นจะต้องกระทา เน่ืองจากได้รับบาดเจ็บซ่ึงได้รับ ความ คุ้มครองภายใต้กรมธรรม์ประกนั ภยั นี้ และได้กระทาภายในระยะเวลาท่กี าหนดไว้ในกรมธรรม์ประกนั ภัย 1.5 การแท้งลูก 1.6การรักษาฟนั หรือการรักษารากฟนั เว้นแต่การรักษาท่ไี ด้เกดิ ขึ้นภายใน 7 วนั นับจากวนั เกดิ อุบตั ิเหตุ 1.7 การเปลี่ยนหรือใส่ฟนั ปลอม การครอบฟัน ทันตกรรมประดิษฐ์ 1.8 อาหารเป็ นพษิ 1.9 การปวดหลัง อันมีสาเหตุมาจาก หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท (Disc herniation) กระดูกสัน หลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) หมอนรองกระดูกสันหลังเสื่อม (Degenerative disc disease) กระดูกสันหลังเส่ือม (Spondylosis) และภาวะที่มีรอยแตก (Defect) หรื อพยาธิสภาพที่กระดูกสั นหลังส่ วน Pars interarticularis (Spondylolysis) เว้นแต่มกี ารแตกหกั (Fracture) หรือเคลอื่ น (Dislocation) ของกระดูกสันหลังอนั เนื่องมาจากอุบตั ิเหตุ 1.10 สงคราม การรุกราน การกระทาท่ีมุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทาที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มี การประกาศสงครามหรือไม่กต็ าม หรือสงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนดั หยดุ งาน การก่อความ วุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอยั การศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซ่ึงจะเป็ นเหตใุ ห้มีการประกาศหรือคงไว้ ซ่ึงกฎอยั การศึก 1.11 การก่อการร้าย 1.12 การแผ่รังสี หรือการแพร่กมั มนั ตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลยี ร์ หรือจากกากนิวเคลียร์ใดๆ อนั เนื่องมาจากการ เผาไหม้ของเช้ือเพลิงนวิ เคลยี ร์ และจากกรรมวิธีใดๆ แห่งการแตกแยกตวั ทางนิวเคลยี ร์ซ่ึงดาเนินตดิ ต่อไปด้วยตวั เอง 1.13 การระเบิดของกมั มันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตราย อื่นใดท่ีอาจเกดิ การระเบดิ ในกระบวนการนิวเคลยี ร์ได้ หนา้ ท่ี 11 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 2. ความสูญเสีย หรือความเสียหายใดๆ ที่เกิดขึ้นในเวลาต่อไปน้ี (เว้นแต่จะได้มีการขยายความคุ้มครอง และมีการออก เอกสารแนบท้ายเพอ่ื ขยายความค้มุ ครองดงั กล่าว) 2.1 ขณะที่ผู้เอาประกนั ภัยแข่งรถหรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกดี ้วย แข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกาลังข้ึนหรือกาลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูน หรือเครื่องร่อน เล่นบัน จ้จี ๊ัมพ์ ดานา้ ทีต่ ้องใช้ถงั อากาศและเคร่ืองช่วยหายใจใต้นา้ 2.2 ขณะที่ผ้เู อาประกนั ภยั ขับข่ี หรือโดยสารรถจกั รยานยนต์ 2.3 ขณะท่ีผู้เอาประกันภัยกาลังขึ้นหรือกาลังลง หรือโดยสารอยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุก ผู้โดยสาร และมไิ ด้ประกอบการโดยสายการบนิ พาณิชย์ 2.4 ขณะที่ผู้เอาประกนั ภยั ขบั ข่หี รือปฏบิ ัติหน้าท่ีเป็ นพนกั งานประจาอากาศยานใดๆ 2.5 ขณะที่ผู้เอาประกนั ภัยเข้าร่วมทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยวั่ ยใุ ห้เกดิ การทะเลาะวิวาท 2.6 ขณะที่ผู้เอาประกนั ภัยก่ออาชญากรรมที่มคี วามผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกมุ หรือหลบหนกี ารจับกมุ 2.7 ขณะท่ีผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็ น ทหาร ตารวจ หรืออาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงคราม หรือ ปราบปราม แต่หากการเข้าปฏิบัติการนั้นเกิน 30 วัน บริษัทจะคืนเบ้ียประกนั ภัยต้ังแต่ระยะเวลาท่ีเข้าปฏิบัติการสงคราม หรือปราบปรามน้ัน จนถึงวันสิ้นสุดการปฏิบัติการนั้น ส่วนหลังจากน้ันให้กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับต่อไปจน ส้ินสุดระยะเวลาประกนั ภยั ที่กาหนดไว้ในตารางกรมธรรม์ประกนั ภัย หนา้ ที่ 12 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 หมวดท่ี 4 ข้อตกลงค้มุ ครอง ภายใตข้ อ้ บงั คบั ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ เง่ือนไขทว่ั ไปและขอ้ กาหนด และเอกสารแนบทา้ ยแห่งกรมธรรม์ ประกนั ภยั และเพื่อเป็นการตอบแทนเบ้ียประกนั ภยั ท่ีผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั หรือผเู้ อาประกนั ภยั ตอ้ งชาระบริษทั ตกลง จะใหค้ วามคมุ้ ครอง ดงั ตอ่ ไปน้ี หนา้ ท่ี 13 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 ข้อตกลงคุ้มครอง (อ. บ. 1) ผลประโยชน์การเสียชีวติ การสูญเสียอวยั วะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง คาจากดั ความเพมิ่ เติม การสูญเสียอวัยวะ หมายถึง การถูกตดั ออกจากร่างกายต้งั แต่ขอ้ มือ หรือขอ้ เทา้ และใหห้ มายรวมถึงการสูญเสีย สมรรถภาพในการใชง้ านของอวยั วะดงั กล่าวขา้ งตน้ โดยสิ้นเชิง และมีขอ้ บ่งช้ีทางการแพทยช์ ดั เจนวา่ ไม่สามารถกลบั มา ใชง้ านไดอ้ ีกตลอดไป การสูญเสียสายตา หมายถึง ตาบอดสนิท และไมม่ ีทางรักษาใหห้ ายไดต้ ลอดไป ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หมายถึง ผเู้ อาประกนั ภยั เกิดทพุ พลภาพท้งั หมดอยา่ งถาวร อนั เป็นผลมาจาก สิ้นเชิง การ การบาดเจ็บโดยไม่สามารถปฏิบตั ิกิจวตั รประจ าวนั ไดด้ ว้ ยตนเอง อยา่ งถาวรต้งั แต่ 3 อย่างข้ึนไป และไม่สามารถท างาน หรือประกอบ อาชีพใดๆ เพอื่ รับคา่ ตอบแทนหรือกาไรได้ การทุพพลภาพดงั กลา่ วตอ้ ง เป็นต่อเนื่องกนั เป็นระยะเวลาอยา่ ง นอ้ ย 180 วนั ท้งั น้ี ใหร้ วมถึง การ สูญเสียหรือการทพุ พลภาพอนั เป็นผลมาจากการไดร้ ับบาดเจ็บซ่ึงเป็นผล ทาใหเ้ กิดกรณี ใดกรณีหน่ึงดงั ต่อไปน้ี (1) การสูญเสียสายตาท้งั สองขา้ ง (2) การสูญเสียมือสองขา้ ง หรือเทา้ สองขา้ ง หรือมือหน่ึงขา้ งและเทา้ หน่ึง ขา้ ง (3) สูญเสียสายตาหน่ึงขา้ งและสูญเสียมือหน่ึงขา้ ง หรือสูญเสียสายตา หน่ึงขา้ งและเทา้ หน่ึงขา้ ง การปฏิบัติกจิ วัตร หมายถึง ความสามารถในการปฏิบตั ิภารกิจหลกั ประจาวนั ของคนปกติ 6 ชนิด ซ่ึง ประจาวนั เป็นเกณฑท์ างการแพทยใ์ นการประเมินผปู้ ่ วยท่ีไม่สามารถปฏิบตั ิภารกิจ ดงั กลา่ วได้ ดงั น้ี (1) ความสามารถในการเคล่ือนยา้ ย เช่น ความสามารถในการเคลื่อนยา้ ย จากเกา้ อ้ีไปกลบั เตียงไดด้ ว้ ยตนเองโดยไม่ตอ้ ง ไดร้ ับการช่วยเหลือจาก ผอู้ ื่นหรือใชอ้ ุปกรณ์ช่วย (2) ความสามารถในการเดินหรือเคลื่อนท่ี เช่น ความสามารถในการเดิน หรือเคล่ือนท่ีจากหอ้ งหน่ึงไปยงั อีกหอ้ งหน่ึงได้ ดว้ ยตนเองโดยไมต่ อ้ ง ไดร้ ับความช่วยเหลือจากผอู้ ่ืนหรือใชอ้ ุปกรณ์ช่วย (3) ความสามารถในการแตง่ กาย เช่น ความสามารถในการสวมหรือ ถอดเส้ือผา้ ไดด้ ว้ ยตนเองโดยไมต่ อ้ งไดร้ ับความ ช่วยเหลือจากผอู้ ่ืนหรือ ใชอ้ ุปกรณ์ช่วย (4) ความสามารถในการอาบน้าชาระร่างกาย เช่น ความสามารถในการ อาบน้า รวมถึงการเขา้ และออกจากห้องอาบน้ าได้ ดว้ ยตนเองโดยไม่ ตอ้ งไดร้ ับความช่วยเหลือจากผอู้ ่ืนหรือใชอ้ ปุ กรณ์ช่วย (5) ความสามารถในการรับประทานอาหาร เช่น ความสามารถในการ รับประทานอาหารไดด้ ว้ ยตนเองโดยไมต่ อ้ งไดร้ ับ ความช่วยเหลือจาก ผอู้ ่ืนหรือใชอ้ ปุ กรณ์ช่วย หนา้ ท่ี 14 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 (6) ความสามารถในการขบั ถ่าย เช่น ความสามารถในการใชห้ อ้ งน้า เพื่อการขบั ถ่าย รวมถึงการเขา้ และออกจากห้องน้าได้ ดว้ ยตนเอง โดยไม่ตอ้ งไดร้ ับความช่วยเหลือจากผอู้ ื่นหรือใชอ้ ปุ กรณ์ช่วย ความคมุ้ ครอง การประกนั ภยั น้ีคุม้ ครองความ สูญเสีย หรือความเสียหายอนั เกิดจากการบาดเจบ็ ทางร่างกายของ ความคุ้มครอง การประกนั ภยั น้ีคุม้ ครองความสูญเสีย หรือความเสียหายอนั เกิดจากการบาดเจ็บทางร่างกายของผเู้ อาประกนั ภยั โดย อุบตั ิเหตุและทาให้ผเู้ อาประกนั ภยั เสียชีวิต สูญเสียอวยั วะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงภายใน 180 วนั นบั แต่วนั ท่ี เกิดอุบตั ิเหตุ หรือการบาดเจ็บที่ไดร้ ับทาให้ผูเ้ อาประกนั ภยั ตอ้ งรักษาตวั ติดต่อกนั ในฐานะผปู้ ่ วยในในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม และเสียชีวติ เพราะการบาดเจบ็ น้นั เม่ือใดก็ดี บริษทั จะจ่ายค่าทดแทนให้ ดงั น้ี 1 100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับการเสียชีวติ 2 100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับการตกเป็นบุคคลทพุ พลภาพถาวรสิ้นเชิง และการ ทพุ พลภาพถาวรสิ้นเชิงน้นั ไดเ้ ป็นไปติดต่อกนั ไมน่ อ้ ยกวา่ 12 เดือนนบั แต่วนั ที่เกิดอุบตั ิเหตุหรือมีขอ้ บง่ ช้ีทางการแพทย์ ชดั เจนวา่ ผเู้ อาประกนั ภยั ตกเป็นบุคคลทพุ พลภาพถาวรสิ้นเชิง 3 100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือสองขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือหรือเทา้ สองขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้ หรือสายตาสองขา้ ง 4 100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือ และเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้ 5 100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แตข่ อ้ มือ และสายตาหน่ึงขา้ ง 6 100% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้ และสายตาหน่ึงขา้ ง 7 60% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับมือหน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ มือ 8 60% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับเทา้ หน่ึงขา้ งต้งั แต่ขอ้ เทา้ 9 60% ของจานวนเงินเอาประกนั ภยั สาหรับสายตาหน่ึงขา้ ง บริษทั จะจ่ายค่าทดแทนตามขอ้ ตกลงคุ้มครองน้ีเพียงรายการท่ีสูงสุดรายการเดียวเท่าน้ัน ตลอดระยะเวลา ประกนั ภยั บริษทั จะจ่ายค่าทดแทนสาหรับผลที่เกิดข้ึนตามขอ้ ตกลงคุม้ ครองน้ี รวมกนั ไม่เกินจานวนเงินดงั ระบุไวใ้ น ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั หากบริษทั จ่ายค่าทดแทนตามขอ้ ตกลงคุม้ ครองน้ียงั ไม่เตม็ จานวนเงินเอาประกนั ภยั บริษทั จะ ยงั คงใหค้ วามคุม้ ครองจนสิ้นสุดระยะเวลาเอาประกนั ภยั เทา่ กบั จานวนเงินเอาประกนั ภยั ที่เหลืออยเู่ ท่าน้นั หนา้ ที่ 15 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 การส่งเอกสารหรือหลักฐานและการเรียกร้องค่าทดแทนสาหรับข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์การเสียชีวติ การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อ. บ. 1) 1. การเรียกร้องผลประโยชน์การเสียชีวิต ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย ผูร้ ับประโยชน์ หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแลว้ แต่กรณี จะตอ้ งส่งหลักฐาน ดงั ต่อไปน้ีใหแ้ ก่บริษทั ภายใน 30 วนั นบั จากวนั ที่ผเู้ อาประกนั ภยั เสียชีวิตโดยค่าใชจ้ ่ายของตนเอง 1. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าทดแทนที่กาหนดโดยบริษทั 2. ใบมรณบตั ร 3. สาเนารายงานชนั สูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดีหรือหน่วยงานที่ออกรายงาน 4. สาเนาบนั ทึกประจาวนั ของตารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดี 5. สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน และสาเนาทะเบียนบา้ นประทบั “ตาย” ของผเู้ อาประกนั ภยั 6. สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน และสาเนาทะเบียนบา้ นของผรู้ ับประโยชน์ 2. การเรียกร้องผลประโยชน์ทพุ พลภาพถาวรสิ้นเชิง หรือการสูญเสียอวัยวะ ผูถ้ ือกรมธรรม์ประกันภัย ผูเ้ อาประกันภยั หรือตัวแทนของบุคคลดังกล่าวแลว้ แต่กรณี จะต้องส่งหลักฐาน ดงั ต่อไปน้ีใหแ้ ก่บริษทั ภายใน 30 วนั นบั จากวนั ที่แพทยล์ งความเห็นวา่ ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง หรือสูญเสียอวยั วะโดย คา่ ใชจ้ ่ายของตนเอง 1. แบบฟอร์มการเรียกร้องคา่ ทดแทนที่กาหนดโดยบริษทั 2. ใบรายงานแพทยท์ ี่ยนื ยนั การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิงหรือสูญเสียอวยั วะ การไม่ส่งหลกั ฐานภายในระยะเวลาดงั กลา่ ว ไมท่ าใหส้ ิทธิในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงใหเ้ ห็นไดว้ า่ มีเหตุอนั สมควรที่ไมส่ ามารถส่งหลกั ฐานดงั กลา่ วไดภ้ ายในระยะเวลาที่กาหนด แต่ไดส้ ่งโดยเร็วที่สุดเท่าท่ีจะกระทาไดแ้ ลว้ หนา้ ที่ 16 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภิเษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 ข้อตกลงคุ้มครอง การติดเชื้ออนั เน่ืองมาจากไวรัส COVID-19 คาจากดั ความเพม่ิ เตมิ ไวรัส COVID-19 หมายถึง ไวรัส COVID-19 ตามความหมายขององคก์ รอนามยั โลก (WHO) ความค้มุ ครอง ขณะท่ีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีมีผลบงั คบั และเมื่อพน้ กาหนดระยะเวลาท่ีไม่คุม้ ครอง (Waiting Period) ..14.. วนั นบั จากวนั ที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั มีผลบงั คบั เป็นคร้ังแรกตามท่ีระบุไว้ ในตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั หากผเู้ อาประกนั ภยั ไดร้ ับการวินิจฉยั โดยแพทยว์ ่าติดเช้ืออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 ซ่ึงมีลกั ษณะตามคาจากดั ความท่ีไดก้ าหนดไวเ้ ป็น คร้ังแรก บริษทั จะจ่ายค่าทดแทนตามจานวนเงินเอาประกนั ภยั ท่ีระบุไวใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ใหแ้ ก่ผเู้ อาประกนั ภยั ท้งั น้ี การตรวจวนิ ิจฉยั ตอ้ งเกิดข้นึ ภายในระยะเวลาที่กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีมีผลบงั คบั และกระทาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมในประเทศไทยเท่าน้นั ข้อยกเว้นเพมิ่ เตมิ (ใช้บงั คบั เฉพาะข้อตกลงคุ้มครอง/เอกสารแนบท้าย ..... เท่าน้ัน) ความสูญเสียหรือความเสียหายใดๆ อนั เกดิ ขึ้นในเวลาหรือเกดิ ข้ึนจาก หรือสืบเนอื่ งจากสาเหตุดังต่อไปนี้ 3.1 สภาพทีเ่ ป็ นมาก่อนการเอาประกนั ภยั (Pre-existing Condition) 3.2 การติดเช้ืออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 ในระยะเวลาทไี่ ม่คุ้มครอง (Waiting Period) หนา้ ท่ี 17 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรชั ดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตหว้ ยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 หมวดท่ี 5 เอกสารแนบท้าย ถ้าขอ้ ความในเอกสารแนบท้ายดังต่อไปน้ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความในกรมธรรม์ประกนั ภยั ให้ใช้ข้อความใน เอกสารแนบทา้ ยดงั ต่อไปน้ีแทน ส่วนเง่ือนไขสญั ญาประกนั ภยั และขอ้ ยกเวน้ อ่ืน ๆ ในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั คงใชบ้ งั คบั ตามเดิม หนา้ ท่ี 18 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขที่ / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 เอกสารแนบท้าย การขยายความค้มุ ครองค่าปลงศพ กรณสี ูญเสียชีวติ เนื่องจากอบุ ัติเหตุ (ใชเ้ ป็นเอกสารแนบทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภยั อบุ ตั ิเหตุและการติดเช้ืออนั เนื่องมาจากไวรัส COVID-19 (สาหรับการขายผา่ นทางอิเล็กทรอนิกส์(Online)) รหสั บริษทั เอกสารแนบทา้ ยเลขท่ี เป็นส่วนหน่ึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั เลขที่ วนั ทาเอกสาร ชื่อผถู้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั : ตามหน้าตาราง ชื่อผเู้ อาประกนั ภยั : ตามหน้าตาราง ช่ือผรู้ ับประโยชน์ : ตามหน้าตาราง ความสัมพนั ธ์กบั ผเู้ อาประกนั ภยั ตามหน้าตาราง ระยะเวลามีผลบงั คบั : เร่ิมตน้ วนั ท่ี เวลา น. สิ้นสุดวนั ที่ เวลา 24.00 น. จานวนเงินเอาประกนั ภยั ตามหน้าตาราง บาท เบ้ียประกนั ภยั เพ่มิ - บาท อากรแสตมป์ - บาท ภาษีมูลค่าเพมิ่ - บาท รวม - บาท คาจากดั ความ ค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายในการจัดงานศพ หมายถึง ค่าใชจ้ ่ายที่เกี่ยวขอ้ งกบั การจดั งานศพ ซ่ึงหมายรวมถึง ค่าโลง ศพ การเผาศพ หรือฝังศพ และค่าใชจ้ ่ายอื่นๆ ที่จาเป็นเพือ่ การน้นั การขยายความคุ้มครอง เป็นท่ีตกลงกนั วา่ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั น้ีไดข้ ยายความคุม้ ครองค่าปลงศพหรือคา่ ใชจ้ ่ายในการจดั การงานศพกรณี ผูเ้ อาประกันภยั เสียชีวิตจากการบาดเจ็บจากอุบตั ิเหตุที่เกิดข้ึนระหว่างที่มีผลบงั คบั บริษทั ตกลงจะจ่ายค่าปลงศพหรือ ค่าใชจ้ ่ายในการจดั การงานศพใหแ้ ก่ผรู้ ับประโยชน์ ตามจานวนเงินเอาประกนั ภยั ที่ระบไุ วใ้ นเอกสารแนบทา้ ยน้ีโดยถือวา่ เป็นคา่ ใชจ้ ่ายที่แทจ้ ริงตามสมควรในการจดั การศพตามสภาพการณ์ในปัจจุบนั การเรียกร้องค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายในการจัดงานศพ ผูร้ ับประโยชน์จะตอ้ งส่งหลกั ฐานดงั ต่อไปน้ีให้แก่บริษทั ภายใน 30 วนั นบั จากวนั ที่ผูเ้ อาประกนั ภยั เสียชีวิต โดย ค่าใชจ้ ่ายของตนเอง 1. แบบฟอร์มการเรียกร้องคา่ ทดแทนท่ีกาหนดโดยบริษทั 2. ใบมรณบตั ร 3. สาเนารายงานชนั สูตรพลิกศพ รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดี หรือหน่วยงานท่ีออกรายงาน หนา้ ท่ี 19 จาก 20

บริษทั สินทรัพยป์ ระกนั ภยั จากดั (มหาชน) ASSETS INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 492,494 ถนนรัชดาภเิ ษก แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กรุงเทพฯ 10310 โทรศพั ท์ 0-2792-5555 โทรสาร 0-2541-5170 492,494 Ratchadapisake Road Sam Sen Nok Huay-khwang, Bangkok 10310 Tel 0-2792-5555 Fax 0-2541-5170 ทะเบียนเลขท่ี / เลขประจาตวั ผเู้ สียภาษีอากร 0107555000201 4. สาเนาบนั ทึกประจาวนั ของตารวจ รับรองโดยร้อยเวรเจา้ ของคดี 5. สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน และสาเนาทะเบียนบา้ นประทบั “ตาย” ของผเู้ อาประกนั ภยั 6. สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน และสาเนาทะเบียนบา้ นของผรู้ ับประโยชน์ การไม่ส่งหลกั ฐานภายในระยะเวลาดงั กล่าวไม่ทาให้สิทธิในการเรียกร้องเสียไป หากแสดงให้เห็นไดว้ ่ามีเหตุอนั สมควรที่ไมส่ ามารถส่งหลกั ฐานดงั กล่าวไดภ้ ายในระยะเวลากาหนด แต่ไดส้ ่งโดยเร็วท่ีสุดเท่าท่ีจะกระทาไดแ้ ลว้ ถา้ ขอ้ ความในเอกสารแนบทา้ ยน้ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ใหใ้ ชข้ อ้ ความในเอกสารแนบทา้ ยน้ี แทน ส่วนเง่ือนไขสัญญาประกนั ภยั และขอ้ ยกเวน้ อื่นๆ ในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั คงใชบ้ งั คบั ตามเดิม หนา้ ท่ี 20 จาก 20