FormularioAsiaV1

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Este formulario y la inscripción al programa son completamente gratisEste concurso es para grupos de dos personas. Cada uno debe diligenciar el formulario de forma individual PARTICIPANTE 1:Nombres: FOTOApellidos:Sexo: Masculino FemeninoEdad: (sólo pueden participar los mayores de 18 años)Cédula: De:Estado civil:Lugar de nacimiento:Teléfono Celular:Teléfono Fijo:Correo electrónico: PÁG. 1 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNINFORMACIÓN PERSONAL: INFORMACIÓN DE VIAJE: ¿Tiene pasaporte vigente?¿Tiene hijos? Si No ¿Cuántos? Si No ¿Qué paises ha visitado?Religión:¿Sufre de alguna enfermedad? ¿Qué idiomas habla? Si No ¿Cuál?¿Toma actualmente algún medicamento? Si fuera elegido para participar ¿podría Si No viajar mañana mismo? ¿Cuál? Si No¿Tiene alguna alergia? Si No Si tuviera que visitar cuatro paises de ¿Cuál? Asia en un mes, ¿cuál sería su presupuesto? USD $0-9 USD $100-499 USD $10-99 USD $500 -999 USD $1000-10000 PÁG. 2 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNINFORMACIÓN PERSONAL: INFORMACIÓN DE VIAJE:¿Tiene antecedentes judiciales? ¿Tiene familiares en el extranjero? Si No Si No ¿Dónde?Describa a su compañero/a en una solafrase ¿Cuál sería su estrategia para conquistar Asia?¿Porqué deberíamos escogerlo a ustedpara iniciar esta aventura?Al suscribir el presente formulario de inscripción manifiesto y declaro lo siguiente:El diligenciamiento de este formulario no obliga a Caracol Televisión S.A a escogerme como participante de \"Asia Express\", ni me otorga derecho alguno a pasar a las siguientes etapas de selección.- Que concedo a Caracol Televisión S.A., sin ninguna restricción de tiempo ni de territorio, el derecho a fijar y explotar encualquier medio conocido o por conocer mi imagen, mi voz, mis declaraciones y en general, todos los actos u omisionesrelacionados con mi participación en el proceso de selección del concurso \"Asia Express\" . Participar en este proceso deselección implica la aceptación incondicional de todas sus etapas y reglas, incluidos viajes y exámenes.- Declaro conocer y aceptar que la condición de participante en el programa \"Asia Express\" , solo se adquiere después desuscribir un convenio con Caracol Televisión S.A. en el que se describan las características básicas del programa, así comola totalidad de los derechos y obligaciones del participante y de Caracol Televisión S.A.- Con el diligenciamiento del presente formulario me comprometo a informar y dar detalles a Caracol Televisión S.A. decualquier acción penal o civil que éste pendiente en mi contra en este momento o que haya sido dictada en mi contra en elpasado.- Declaro que la información en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidadde la misma. Dar información incorrecta a la producción de \"Asia Express\" será causa de eliminación del proceso deselección.- Al suscribir el presente formulario manifiesto de manera expresa e inequívoca que soy el legítimo Titular de lainformación proporcionada y que la misma es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable PÁG. 3 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNDel mismo modo, declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a CARACOL TELEVISIÓNS.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, para que, en los términos de la Ley 1581 de2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, realice la recolección, almacenamiento, depuración, uso, circulación,actualización, supresión, cruce con información propia y/o de terceros autorizados y en general, el tratamiento de misdatos personales y de contacto, información sobre preferencias de consumo, y comportamiento en los canales de contacto,para que dicho tratamiento se realice con el propósito de lograr las siguientes finalidades:-Realizar estudios estadísticos.-Gestionar tareas básicas de administración.-Proporcionar y difundir información sobre promociones, novedades, productos y servicios actuales y futuros, eventos,concursos, actividades de promoción y otras finalidades comerciales directa o indirectamente relacionadas con el objetosocial de CARACOL TELEVISIÓN S.A, sus promociones, novedades, productos y servicios promovidos directamente por losaliados estratégicos de CARACOL TELEVISIÓN S.A.-Envío de material publicitario relacionado con los productos y servicios de CARACOL TELEVISIÓN S.A, sus autorizadas,cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Darle cumplimiento a las obligaciones contractuales y/o legales que CARACOL TELEVISIÓN S.A, tengan con sus clientes,empleados, proveedores, autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, así como con las autoridadesjudiciales o administrativas.-Realizar estudios estadísticos, de mercadeo y consumo.-Utilizar la información para la preparación, participación y desarrollo de concursos.-Analizar y medir la calidad de los productos y servicios ofrecidos por CARACOL TELEVISIÓN S.A., sus autorizadas,cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Ser utilizados por CARACOL TELEVISIÓN S.A. en el giro ordinario de sus negocios.-Conocer de sus opiniones acerca de un producto o servicio.-Transferir a terceros países la información proporcionada.Así mismo declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar yrectificar mis datos personales proporcionados, a solicitar prueba de ésta autorización, a solicitar información sobre eluso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por eluso indebido de los mismos, a revocar ésta autorización o solicitar la supresión de los datos personales suministrados y aacceder de forma gratuita a los mismos.Declaro que conozco y acepta las Políticas de Tratamiento de la Información, disponible en la página web:www.caracoltv.com. , y que al suscribir el presente formulario, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consultao reclamación relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podrá ser elevada verbalmente o por escrito anteCARACOL TELEVISIÓN S.A., al correo electrónico [email protected]. Y su teléfono de atención es (571)6430430, ext.3009 en la ciudad de Bogotá –Colombia.PARTICIPANTE 1: CédulaFirma PÁG. 4-

Este formularcioomyplaleitnasmcreinptceiógnraalPtipAsrRogTrIaCmIPaAsNonTE 2:Nombres: FOTOApellidos:Sexo: Masculino FemeninoEdad: (sólo pueden participar los mayores de 18 años)Cédula: De:Estado civil:Lugar de nacimiento:Teléfono Celular:Teléfono Fijo:Correo electrónico: PÁG. 5 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNINFORMACIÓN PERSONAL: INFORMACIÓN DE VIAJE: ¿Tiene pasaporte vigente?¿Tiene hijos? Si No ¿Cuántos? Si No ¿Qué paises ha visitado?Religión:¿Sufre de alguna enfermedad? ¿Qué idiomas habla? Si No ¿Cuál?¿Toma actualmente algún medicamento? Si fuera elegido para participar ¿podría Si No viajar mañana mismo? ¿Cuál? Si No¿Tiene alguna alergia? Si No Si tuviera que visitar cuatro paises de ¿Cuál? Asia en un mes, ¿cuál sería su presupuesto? USD $0-9 USD $100-499 USD $10-99 USD $500 -999 USD $1000-10000 PÁG. 6 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNINFORMACIÓN PERSONAL: INFORMACIÓN DE VIAJE:¿Tiene antecedentes judiciales? ¿Tiene familiares en el extranjero? Si No Si No ¿Dónde?Describa a su compañero/a en una solafrase ¿Cuál sería su estrategia para conquistar Asia?¿Porqué deberíamos escogerlo a ustedpara iniciar esta aventura?Al suscribir el presente formulario de inscripción manifiesto y declaro lo siguiente:El diligenciamiento de este formulario no obliga a Caracol Televisión S.A a escogerme como participante de \"Asia Express\", ni me otorga derecho alguno a pasar a las siguientes etapas de selección.- Que concedo a Caracol Televisión S.A., sin ninguna restricción de tiempo ni de territorio, el derecho a fijar y explotar encualquier medio conocido o por conocer mi imagen, mi voz, mis declaraciones y en general, todos los actos u omisionesrelacionados con mi participación en el proceso de selección del concurso \"Asia Express\" . Participar en este proceso deselección implica la aceptación incondicional de todas sus etapas y reglas, incluidos viajes y exámenes.- Declaro conocer y aceptar que la condición de participante en el programa \"Asia Express\" , solo se adquiere después desuscribir un convenio con Caracol Televisión S.A. en el que se describan las características básicas del programa, así comola totalidad de los derechos y obligaciones del participante y de Caracol Televisión S.A.- Con el diligenciamiento del presente formulario me comprometo a informar y dar detalles a Caracol Televisión S.A. decualquier acción penal o civil que éste pendiente en mi contra en este momento o que haya sido dictada en mi contra en elpasado.- Declaro que la información en este formulario concuerda con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidadde la misma. Dar información incorrecta a la producción de \"Asia Express\" será causa de eliminación del proceso deselección.- Al suscribir el presente formulario manifiesto de manera expresa e inequívoca que soy el legítimo Titular de lainformación proporcionada y que la misma es veraz, completa, exacta, actualizada y verificable PÁG. 7 -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓNDel mismo modo, declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a CARACOL TELEVISIÓNS.A., sus autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, para que, en los términos de la Ley 1581 de2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, realice la recolección, almacenamiento, depuración, uso, circulación,actualización, supresión, cruce con información propia y/o de terceros autorizados y en general, el tratamiento de misdatos personales y de contacto, información sobre preferencias de consumo, y comportamiento en los canales de contacto,para que dicho tratamiento se realice con el propósito de lograr las siguientes finalidades:-Realizar estudios estadísticos.-Gestionar tareas básicas de administración.-Proporcionar y difundir información sobre promociones, novedades, productos y servicios actuales y futuros, eventos,concursos, actividades de promoción y otras finalidades comerciales directa o indirectamente relacionadas con el objetosocial de CARACOL TELEVISIÓN S.A, sus promociones, novedades, productos y servicios promovidos directamente por losaliados estratégicos de CARACOL TELEVISIÓN S.A.-Envío de material publicitario relacionado con los productos y servicios de CARACOL TELEVISIÓN S.A, sus autorizadas,cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Darle cumplimiento a las obligaciones contractuales y/o legales que CARACOL TELEVISIÓN S.A, tengan con sus clientes,empleados, proveedores, autorizadas, cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas, así como con las autoridadesjudiciales o administrativas.-Realizar estudios estadísticos, de mercadeo y consumo.-Utilizar la información para la preparación, participación y desarrollo de concursos.-Analizar y medir la calidad de los productos y servicios ofrecidos por CARACOL TELEVISIÓN S.A., sus autorizadas,cesionarias, licenciatarias, filiales y/o subordinadas.-Ser utilizados por CARACOL TELEVISIÓN S.A. en el giro ordinario de sus negocios.-Conocer de sus opiniones acerca de un producto o servicio.-Transferir a terceros países la información proporcionada.Así mismo declaro que se me ha informado de manera clara y comprensible que tengo derecho a conocer, actualizar yrectificar mis datos personales proporcionados, a solicitar prueba de ésta autorización, a solicitar información sobre eluso que se le ha dado a mis datos personales, a presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por eluso indebido de los mismos, a revocar ésta autorización o solicitar la supresión de los datos personales suministrados y aacceder de forma gratuita a los mismos.Declaro que conozco y acepta las Políticas de Tratamiento de la Información, disponible en la página web:www.caracoltv.com. , y que al suscribir el presente formulario, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consultao reclamación relacionada con el Tratamiento de mis datos personales podrá ser elevada verbalmente o por escrito anteCARACOL TELEVISIÓN S.A., al correo electrónico [email protected]. Y su teléfono de atención es (571)6430430, ext.3009 en la ciudad de Bogotá –Colombia.PARTICIPANTE 2: CédulaFirmaPARA USO EXCLUSIVO DE LA PRODUCCIÓN CiudadNúmero de inscripciónCarpa Tape PÁG. 8-