Hígado

ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL HÍGADO: ANATOMÍA ECOGRÁFICA E IMÁGENES PATOLÓGICAS DEL PARÉNQUIMA, DEL SISTEMAS BILIAR Y VASCULAR INTRA Y EXTRAHEPATICOS. Dr. Hernán Fominaya García. VETSIA Hospital Referencia. Madrid. Prof. Asoc. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad Veterinaria. U.C.M. INTRODUCCIÓN. En los últimos años se han introducido en medicina veterinaria nuevas técnicas de diagnóstico por imagen que están teniendo un gran impacto en el diagnóstico de las patologías hepáticas, entre otras. A pesar de la existencia de estas técnicas, tales como el TAC y la IRM, la ecografía sigue jugando un papel central en el estudio por imagen del hígado, en gran medida debido a su facilidad y rapidez de realización, su bajo coste, por no necesitar anestesia y por la ausencia de radiaciones ionizantes. La ecografía permite determinar el tamaño, la forma, la posición, la ecogenicidad y la arquitectura interna del hígado, así como evaluar los sistemas biliar y vascular intra y extrahepáticos. PREPARATIVOS. Es importante intentar minimizar la cantidad de gas gastrointestinal, particularmente en el estómago y duodeno, para así poder evaluar completamente no solamente el hígado, sino también el conducto biliar común, el mesenterio circundante y los linfonodos regionales (principalmente los hepáticos, gástricos y pancreaticoduodenales). Por lo tanto, se recomienda que el paciente llegue en ayunas. Por otro lado, se debe describir detalladamente la zona a rasurar. Las dimensiones de la misma dependerán de preferencias personales y, particularmente, del número y tipo de ventanas acústicas empleadas. Una combinación de ventanas acústicas subcostales con el paciente en decúbito lateral derecho o en decúbito dorsal y ventanas intercostales con el paciente en decúbito lateral izquierdo deben incluirse en el estudio completo de la totalidad de la víscera. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN. La exploración completa de la zona hepática incluye tres áreas: el parénquima hepático, la vesícula biliar y conductos biliares, el sistema vascular intrahepático. Parénquima hepático: Iniciando la exploración con el paciente en decúbito dorsal o lateral derecho y posicionando la sonda inmediatamente por detrás del apéndice Xiphoides obtendremos una aproximación subcostal,en este punto deberemos realizar una presión con el

transductor al mismo tiempo que se inclina la sonda con una angulación craneal, desplazando así caudalmente el estómago y su contenido. Desde aquí, y sin desplazar el punto de contacto de la sonda con la piel, se modificará el ángulo de la sonda. El objetivo es obtener imágenes longitudinales y transversas de todo el parénquima hepático, minimizando de este modo la posibilidad de pasar por alto una lesión de dimensiones reducidas. Para completar el estudio del parénquima hepático en imágenes longitudinales, se realizarán angulaciones laterales y se incidirá ahora hacia las costillas y límites hepáticos laterales. El barrido debe prolongarse hasta que se visualicen las costillas con su sombra acústica correspondiente, disminuyendo progresivamente el volumen hepática visualizado, con esta maniobra se asegurará una completa visualización de los aspectos más laterales del hígado. Para completar el estudio del parénquima hepático en imágenes transversas, se girará la sonda 90 grados en el sentido contrario al movimiento de las agujas del reloj, partiendo del mismo punto donde se habían obtenido las imágenes longitudinales. A partir de ahí, se enfocará primero hacia la zona más craneal del hígado y luego hacia la zona más caudal. Dependiendo del tamaño del paciente y del volumen del hígado, es posible que se deba concentrar primero en la mitad craneal y, posteriormente, en la mitad caudal del parénquima hepático al realizar cortes longitudinales y, del mismo modo, concentrarse primero en la mitad derecha y después en la mitad izquierda del hígado al realizar cortes transversos si no se consigue incluir todo el hígado en un mismo corte. Es fundamental entender que, aunque desde esta ventana acústica subcostal se pueda evaluar un porcentaje muy elevado del parénquima hepático, las zonas dorsales y laterales del hígado, particularmente en el lado derecho, no se evalúan bien desde esta ventana. Por lo tanto, deben interrogarse usando otras ventanas acústicas. Se recomienda evaluar la zona dorsal y lateral derecha del hígado utilizando la ventana intercostal derecha con el paciente en decúbito lateral izquierdo, mientras que la zona izquierda puede evaluarse desde la zona dorsal y lateral izquierda del abdomen, justo detrás de la última costilla, o desplazando la piel alrededor del último espacio intercostal izquierdo para obtener acceso a este espacio, al mismo tiempo que se evalúa la zona proximal del bazo. Usando una ventana intercostal derecha, el punto de inicio es la zona dorsal derecha del abdomen, alrededor de la última costilla en este lado, en un punto que nos permita encontrar el riñón derecho. Nótese que este riñón no se visualiza cuando se utiliza la ventana acústica subcostal y, por lo tanto, toda la zona hepática craneal a este riñón derecho (proceso caudado del lóbulo hepático caudado y su fosa renal correspondiente) no se ha investigado desde la línea media. La ventana acústica intercostal derecha dorsal permite además evaluar fácilmente la zona de la glándula adrenal derecha, la porción más proximal del duodeno, la parte derecha del páncreas y la zona del hilio hepático incluyendo la bifurcación de la vena porta en sus porciones intrahepáticas y la entrada de las venas hepáticas en la vena cava caudal. La cantidad de gas en el estómago y duodeno, así como el grado de extensión caudal del campo pulmonar determinarán cuanto parénquima hepático puede evaluarse desde esta ventana.

Desde aquí, se deslizará la sonda hacia la zona más ventral abdominal. Esta ventana acústica intercostal derecha ventral permitirá evaluar la zona lateral derecha hepática, incluyendo la vesícula biliar y, sobre todo, la zona del cuello de la misma junto con la porción proximal del conducto biliar común. Esta zona del hígado sí que puede evaluarse desde la ventana subcostal, sin embargo, esta ventana intercostal puede ser superior a la ventana subcostal para el estudio de estas estructuras biliares dependiendo de la cantidad de gas gastrointestinal. Sistema biliar: La vesícula biliar se puede examinar tanto desde la ventana acústica subcostal como a través de la ventana acústica intercostal derecha con la sonda cercana al borde ventral abdominal. Es relativamente frecuente que esté semidividida en gatos, sin repercusión clínica alguna. Se obtienen cortes longitudinales y transversales de la misma, estudiando su pared, su volumen y su contenido. Los conductos biliares intrahepáticos normalmente no se identifican, a no ser que estén dilatados. El cuello de la vesícula drena al conducto cístico y de ahí se pasa al conducto biliar común tras recibir también la bilis que llega por los distintos conductos biliares intrahepáticos principales. El inicio del mismo se puede evaluar desde la ventana subcostal. Sin embargo, para evaluar la zona más distal del conducto biliar común puede ser de interés utilizar la ventana acústica intercostal derecha ventral. Esto es debido a la dificultad de seguir el conducto alrededor de la zona gástrica usando la ventana subcostal si existe mucho gas dentro del estómago. Es útil recordar que el conducto se encuentra normalmente ventral a la vena porta, la cual es más fácil de identificar. Si es posible, se debe intentar visualizar la apertura del conducto en la papila duodenal, pero esta maniobra resulta complicada en la inmensa mayoría de los casos, sobre todo si el paciente no está sedado o anestesiado y si existe gas en el estómago y duodeno proximal. Sistema vascular: Como se ha mencionado anteriormente, la distribución de los vasos hepáticos y portales no es exactamente idéntica entre los distintos lóbulos. Sin embargo, desde un punto de vista práctico, no se tiende a identificar los distintos vasos de cada uno de los lóbulos hepáticos, sino que se realiza una valoración general de la vascularización hepática. De este modo, el ecografista generalmente debe distinguir un patrón normal de un patrón de hipovascularización (que puede verse en casos de ciertos tipos de comunicaciones portosistémicas, por ejemplo) o un patrón de congestión venosa. Esta valoración se realiza mejor con aquellas ventanas que demuestran un mayor volumen hepático en una sola imagen (ventana subcostal y ventana intercostal derecha dorsal). Posteriormente se comparará el diámetro de los dos tipos de vasos que se detectan en un hígado normal: las estructuras tubulares anecoicas intrahepáticas normales se corresponden a las venas portales, de paredes ecogénicas, y a las venas hepáticas, sin paredes ecogénicas. Su diámetro debería ser siempre parecido. Las arterias intrahepáticas normales, por el contrario, son de reducido diámetro y no se identifican. Es frecuente que se necesiten planos oblicuos para poder realizar esta comparación. La

ecogenicidad de las venas portales es debida a la composición característica de su pared con abundante tejido fibroadiposo. Si el paciente coopera y la presencia de gas no nos lo impide, se proseguirá con la evaluación de la zona del hilio hepático, usando tanto ventanas subcostales como intercostales. A nivel del hilio, la vena porta va a ser ventral y situada un poco más a la derecha que la vena cava caudal, la cual, al mismo tiempo, se encuentra también ventral y derecha a la aorta. La arteria hepática, proveniente de la arteria celiaca, puede a veces identificarse dorsal a la vena porta (aunque esta distribución puede variar en cada paciente). La presencia de congestión vascular se suele detectar más fácilmente a nivel del hilio. Las venas portales normalmente están situadas ventrales y caudales a las hepáticas. Los vasos de los lóbulos hepáticos situados a la derecha del paciente y en situación caudal se ven mejor desde ventanas intercostales derechas. El uso de la técnica Doppler no es fundamental en cada caso, sobre todo si la apariencia en imágenes sin color es relativamente normal y no existe una sospecha clínica de una alteración vascular o de estasis biliar. La imagen típica con color demostrará la diferencia en la dirección del flujo sanguíneo dentro de los vasos: el flujo portal transporta la sangre desde la zona del hilio hacia la periferia hepática y, por lo tanto, hacia la sonda. El flujo en las venas hepáticas se dirigirá desde la periferia hepática hacia la zona del hilio y la vena cava caudal, alejándose, por lo tanto, de la sonda. Al usar el Doppler pulsado, el flujo portal es normalmente de velocidad más homogénea que el hepático/vena cava caudal. PATRÓN ECOGRÁFICO NORMAL. Parénquima: Para poder estudiar ecográficamente el hígado es importante conocer con detalle la anatomía de la región. El hígado está formado por cuatro lóbulos, cuatro sublóbulos y dos procesos: lóbulo izquierdo (lateral y medial), lóbulo derecho (lateral y medial), lóbulo cuadrado y lóbulo caudado (procesos caudado y papilar). En algunos animales se puede distinguir el límite de los lóbulos, en otros sólo es posible diferenciarlos cuando existe líquido peritoneal. Para ayudar a localizar las lesiones se puede decir en general que la vesícula biliar divide el hígado en lóbulos izquierdos y derechos. El lóbulo izquierdo es el más voluminoso, formando casi la mitad del hígado, y contacta con la parte izquierda de la vesícula biliar. La pared derecha de la vesícula contacta con el lóbulo medial derecho. El lóbulo cuadrado se localiza ventral y a la izquierda de la vesícula. El proceso caudado del lóbulo caudado contiene la fosa renal. El fundus gástrico se sitúa caudal al lóbulo lateral izquierdo del hígado. El volumen hepático es difícil de evaluar ecográficamente debido a las variaciones inherentes a la distinta conformación de las razas y, por tanto, con su posición. En general se utiliza el arco costal y la posición del estómago y del riñón derecho para valorar el tamaño del hígado. En perros de tórax profundo el hígado, el estómago y el riñón derecho generalmente presentan una posición más craneal, mientras que en perros pequeños y en gatos, el hígado suele llegar hasta el arco costal. Desde un punto de vista práctico, se

puede utilizar un sistema más subjetivo: con la sonda situada justo detrás del esternón (ventana acústica subcostal) pero dirigiéndola perpendicular a la columna vertebral, la imagen longitudinal normal a este nivel debería incluir más mayoritariamente la zona gástrica, con una cantidad relativamente pequeña de tejido hepático en la zona izquierda de la imagen. Cuando aumenta el tamaño del hígado, el estómago queda normalmente desplazado caudal y dorsalmente, quedando cubierto ventralmente por una porción variable de parénquima hepático. El riñón derecho también se desplaza caudalmente, y puede quedar cubierto ventralmente por el hígado. Pacientes con hepatomegalia presentan unos bordes caudales de la silueta hepática más redondeados (menos afilados). Aproximación subcostal hepática. Parénquima ecográficamente normal. Visualización de venas hepáticas y portales (con paredes refringentes) El hígado normal aparece como una estructura bastante homogénea, excepto por la presencia de la vesícula biliar y de los vasos intrahepáticos. Su patrón normal es de ecogenicidad diferente a la grasa circundante, sobre todo a la grasa acumulada alrededor del ligamento falciforme, y al mesenterio situado entre el aspecto visceral del hígado y el estómago. Sin embargo, se suele aceptar la comparación rutinaria entre la ecogenicidad relativa del hígado y del bazo como el mejor método (aunque pueda ser muy subjetivo en algunas ocasiones) para determinar si el hígado posee una ecogenicidad normal. El bazo es normalmente hiperecogénico al hígado. También puede establecerse la relación ecográfica entre la corteza renal y el parénquima hepático, aunque se debe señalar que esta debe realizarse cuando amabas estructuras se encuentran a una misma profundidad. El punto ideal para comparar estas ecogenicidades es el límite dorsal y craneal derecho del abdomen, utilizando una ventana intercostal derecha, buscando la zona de la fosa renal del proceso caudado del lóbulo hepático caudado, donde contactan ambas vísceras. Ambas estructuras presentan una ecogenicidad similar y pequeñas variaciones pueden encontrarse en pacientes sanos. Sistema Biliar. La vesícula biliar en una estructura anecogénica con forma de lágrima, con una extensión cónica que representa el conducto cístico. La vesícula biliar se encuentra entre el lóbulo medio derecho y el lóbulo cuadrado en el perro y entre dos porciones del lóbulo derecho medio en el gato, la zona del cuerpo de la vesícula es de posición más ventral, el cuello se sitúa más dorsal y próximo al hilio hepático. El estudio de la vesícula biliar debe incluir la definición de la pared, contenido y su volumen. La pared es fina, lisa y ecogénica, de hasta 2-3 mm en perros y hasta 1 mm en gatos. El tamaño de la vesícula puede variar enormemente de un animal a otro, condicionado por el periodo de ayunas

del paciente, se debe destacar por tanto, que el volumen de la vesícula no es un parámetro fiable a la hora de determinar si existe la presencia de estasis biliar. El contenido de la vesícula biliar es normalmente anecoico aunque la presencia de cierta cantidad de sedimento o barro biliar es un hallazgo frecuente sobretodo en perros de forma habitual. Este sedimento se deposita en las porciones más declives de la vesícula y no producirá sombra acústica, en ocasiones pueden presentarse conglomerados que pueden asemejarse a masas intraluminales, debiéndose comprobar, variando la posición del paciente, que no se encuentra adherido a la pared. Aproximación subcostal hepática. La vesícula biliar se identifica a la derecha de la línea media. Artefactos de refuerzo posterior y sombra lateral. El árbol biliar intrahepático, compuesto de conductos y canalículos biliares, generalmente no es visible. El conducto biliar común generalmente es visible en gatos normales, y más difícilmente en perros. En perros puede medir hasta 3 mm, y en gatos hasta 4 mm. Tiene un recorrido de unos pocos centímetros paralelo a la vena porta, para después comunicar con el duodeno a través de la papila pancreático duodenal. Esta papila se localiza en la pared dorsal del duodeno, a unos 3 cm del píloro, aunque en la mayoría de los perros no se logra visualizar. Existe una diferencia entre pacientes caninos y felinos en lo que se refiere a la parte distal del conducto. En gatos, el conducto biliar y el conducto pancreático principal se unen antes del punto de entrada en el duodeno, mientras que en perros el conducto biliar común se abre en la papila duodenal principal independientemente del conducto pancreático principal (no se unen antes de la papila, pero los dos conductos se abren a nivel de la papila duodenal principal). Los perros además tienen una papila duodenal secundaria donde se abre un conducto pancreático accesorio de dimensiones considerables sino mayores que el otro conducto pancreático, cosa que ocurre únicamente en un 20% de los gatos. Sistema Vascular hepático. El flujo aferente del hígado está formado por dos sistemas: el portal y el arterial. El flujo portal representa el 80% del flujo que llega al hígado. El flujo eferente va a través de las venas hepáticas hasta la vena cava caudal (VCC). Las paredes de las venas porta son hiperecogénicas independientemente del ángulo de incidencia de los ultrasonidos, mientras que las de las venas hepáticas sólo lo son si los ultrasonidos inciden en ángulo recto. La mayoría de los vasos portales y hepáticos de dimensiones suficientes como para poder identificarse irán emparejados y serán de diámetro parecido y no demasiado reducido o agrandado. Todos los vasos disminuirán típicamente de tamaño al alejarse del hilio hepático. La arteria hepática se puede visualizar en algunos perros a nivel del hilio hepático y procede del tronco celiaco. En un corte transversal se puede detectar a la derecha de la vena porta, dorsal a la entrada de la vena gastroduodenal.

Evaluación de venas portales intrahepáticas y venas hepáticas. Ambas presentan en condiciones normales un diámetro similar. Las venas portales con paredes más ecogénicas se sitúan ventralmente a la vena hepática correspondiente. Sistema Vascular Portal Extrahepático. La porción extrahepática de la vena porta se sitúa ventral y a la izquierda de la VCC. La vena porta tiene un recorrido menos rectilíneo que la VCC y la Ao y se dirige ligeramente hacia la derecha antes de entrar en el hígado a nivel de la porta hepatis. En este punto la luz de la VP mide entre 3.3 y 10.5 mm en el perro, y entre 3.4 y 5 mm en el gato. La ratio VP/AO normal en perros y gatos es de 0.7-1.25 cuando se compara el diámetro máximo de la VP y de la Ao. Generalmente el flujo portal es casi constante, con una velocidad media a nivel de la porta hepatis de 15-20 cm/seg en perros y de 10-18 cm/ seg en gatos. Evaluación mediante modo Doppler color y pulsado de la vena Porta (Porta hepatis). La velocidad portal se mantiene en límites normales con 15,8 cm/s. La VP está formada por la confluencia de las venas mesentéricas craneal y caudal, la vena gastroesplénica y la vena gastroduodenal. Después de recibir a la vena pancreáticoduodenal, la vena gastroepiploica y la vena gástrica derecha, la vena gastroduodenal se une a la porción ventral y derecha de la VP, pocos centímetros antes de entrar en el hígado. Unos centímetros más caudalmente, la porción dorsal e izquierda de la VP recibe a la vena esplénica, que sigue el recorrido del lóbulo pancreático izquierdo y recibe, entre otras, a la vena gástrica izquierda. La vena mesentérica craneal representa la continuación caudal de la vena porta después de la entrada de la vena mesentérica caudal, de menor diámetro. Todas las venas tributarias aumentan de diámetro a medida que se acercan a la VP y presentan un flujo hepatópeto (en dirección al hígado). Es importante conocer la anatomía de estos vasos para localizar las comunicaciones portosistémicas extrahepáticas.

Diafragma. El aspecto craneal del hígado está delimitado por el diafragma, representado ecográficamente como una línea hiperecogénica. Esta línea representa en realidad la interfase diafragma-gas pulmonar, en la que se produce una marcada diferencia de impedancia acústica, lo que origina el artefacto especular, representado por la imagen en espejo del hígado en el lado torácico. El diafragma sólo es visible de forma aislada en presencia de ascitis y/o de derrame pleural. Se recomienda evaluar esta zona a través de ventanas intercostales ya que es frecuente encontrar el artefacto de espejo cuando se evalúa la zona hepática craneal usando una ventana acústica subcostal. El hiato aórtico/esofágico puede ser evaluado en una porción más dorsal y central del diafragma, el hiato de la VCC se explorará más adecuadamente desde un abordaje intercostal derecho. PATOLOGÍAS HEPÁTICAS. Las patologías hepáticas generalmente se dividen, para su mejor estudio, en lesiones focales y hepatopatías difusas. Se debe considerar que la interpretación de los cambios focales, difusos o la ausencia de hallazgos observados a nivel del hígado tienen que asociarse a otros hallazgos, como son el aumento o la disminución del volumen hepático, la presencia de un contorno liso, irregular o nodular, alteraciones asociadas en las vías biliares o vascularización, la presencia o ausencia de líquido libre, presencia o no de linfadenopatías o lesiones en otros órganos y, por supuesto, el cuadro clínico y los datos obtenidos en las analíticas del paciente. Únicamente una visión global del paciente podrá reducir la lista de diagnósticos diferenciales posibles y orientar un mejor diagnóstico. Las lesiones patognomónicas de una enfermedad hepática son escasas y en muchas ocasiones se deberá recurrir al estudio anatomopatológico de la lesión mediante la obtención de biopsias hepáticas. Signos de hepatomegalia inespecífica: Bordes hepáticos romos, desplazamiento dorsal del estómago y desplazamiento caudal de la silueta hepática. Se debe resaltar que pueden existir patologías difusas que pueden pasar desapercibidas al realizar una ecografía abdominal si no se acompañan precisamente de alteraciones en ecogenicidad y/o tamaño. En general, se considera más fácil detectar alteraciones focales

del hígado acompañadas de una alteración de la ecogenicidad que las alteraciones difusas asociadas a alteraciones menos evidentes. Por último, el ecografista también deberá comprender que existen algunas enfermedades hepáticas que pueden presentar tanto un patrón difuso como lesiones focales en otros individuos, es el caso de la cirrosis, colangiohepatitis o el linfosarcoma. Hepatopatías difusas. Las alteraciones difusas del parénquima se establecen comparando la ecogenicidad del parénquima hepático con el bazo, corteza renal, o la grasa falciforme, siempre intentando posicionar las estructuras que se quieren comparar a una profundidad similar (evitando cambios asociados a la atenuación del sonido). Los cambios referentes al cortex renal presentan una variabilidad mayor, asociado a la frecuencia del transductor utilizado, por lo que pequeñas variaciones en esta relación son difícilmente interpretables. Los cambios que producen un aumento de la ecogenicidad difusa son más fácilmente detectables, aunque también existan hepatopatías que disminuyan la ecogenicidad o mantengan invariable la ecogenicidad hepática. Los procesos que pueden conducir a una hipoecogenicidad hepática difusa son: hepatitis aguda, congestión hepatovenosa, colangiohepatitis, linfosarcoma, leucemia, histiocitosis, amiloidosis, entre otros. Dentro de los diagnósticos diferenciales que deben ser incluidos cuando se evidencie una hiperecogenicidad hepática (diagnosticada al comparar la ecogenicidad relativa del hígado con la grasa circundante y/o con el bazo, como se ha explicado con anterioridad) deben de señalarse: lipidosis hepática, hiperadrenocorticismo (incluido el iatrogénico), diabetes mellitus, hipotiroidismo, linfoma, linfosarcoma, mastocitoma, algunos estadíos de cirrosis (por la fibrosis que acompaña) y determinados casos de hepatitis crónica. Esteatosis hepática en un gato. Aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático, con falta de definición de los vasos portales y atenuación del sonido en las porciones más distales. En casos de lipidosis y hepatopatía por esteroides se define un incremento de la atenuación del haz de ultrasonidos a medida que éste atraviesa el parénquima hepático, lo cual conlleva a una caída marcada de la ecogenicidad relativa de la zona distal/ profunda del hígado al compararla con las zonas más superficiales. El incremento de ecogenicidad hepática se asocia a una menor definición de las paredes de los vasos portales intrahepáticos y una atenuación posterior cada vez más marcada, lo que pueden establecer un protocolo de clasificación del estadío de la enfermedad.

Es importante destacar que muchas hepatopatías difusas pueden presentar un patrón al mismo tiempo homogéneo y heterogéneo, e incluso estar asociadas a lesiones focales. Existen hepatitis supurativas con formación de abscesos, hepatopatías esteroideas con depósitos de grasa hiperecogénicos o nódulos regenerativos de hiperplasia hipoecogénicas, cirrosis con nódulos de regeneración. La congestión hepatovenosa puede acompañarse de un incremento en diámetro de las venas hepáticas asociado a una cardiopatía derecha, aunque debe considerarse la posibilidad de una torsión de un lóbulo si es muy focal, siendo el estudio Doppler definitivo en estos pacientes. Aquellos pacientes que presentan hepatopatías cronificadas generalmente presentarán un aumento de su ecogenicidad (debido a los fenómenos de fibrosis) y puede asociarse a un volumen hepático aumentado, no alterado o disminuido) aunque de nuevo hay que señalar que pueden coexistir fenómenos de edema, necrosis, hemorragia así como focos de regeneración que produzcan una patrón más heterogéneo. La toma de biopsias ecoguiadas juega un papel fundamental a la hora de llegar a un diagnóstico definitivo debido a la poca especificidad de los patrones arriba mencionados. Así mismo, casos donde se tenga una sospecha clínica fundada de una patología hepática, puede ser importante obtener muestras por si acaso la enfermedad no se ha visto asociada a un cambio en el patrón ecográfico. Algunos casos de linfoma, histiocitosis maligna o lipidosis hepática entrarían en esta última categoría. Hepatopatías focales. La evidencia de una lesión focal debe mostrar la diferencia de ecogenicidad con el tejido hepático no alterado que lo rodea. Las lesiones focales más frecuentemente descritas refieren una disminución de la ecogenicidad del nódulo, hay que señalar que aquellas lesiones nodulares de patrón isoecoico respecto al parénquima son difícilmente detectables a no ser que produzcan un efecto masa que desplace a otras estructuras próximas como la vesícula biliar, vasos hepáticos o produzcan una prominencia en la superficie hepática. La mayor resolución de los equipos unido a la experiencia del ecografista permiten detectar lesiones focales de menor tamaño, siendo más fácilmente observadas las lesiones de patrón anecoico e hipoecoico al destacar más claramente en el parénquima. Los diagnósticos diferenciales de lesiones focales deben incluir: quistes, cistoadenoma, hiperplasia nodular, hepatoma, neoplasias primarias o metastásicas, granulomas, hematomas, abscesos y áreas de necrosis e hiperplasia. Las lesiones quísticas en muchas ocasiones son un hallazgo fortuito, se presentan típicamente como una lesión anecoica, redondeada, de bordes regulares y bien definidos y con un refuerzo posterior evidente. Pueden a veces verse en perros de razas terrier y también en gatos persas y de razas emparentadas, al mismo tiempo que riñones poliquísticos. Los quistes en este grupo son quistes biliares. La significación clínica en muchas ocasiones se atribuye al volumen que pueden alcanzar. En ocasiones puede observarse una lesión quística de contorno irregular, en cuyo caso será necesaria una aspiración del líquido para establecer un diagnóstico, ya que lesiones cavitarias de este tipo

pueden aparecer en casos de neoplasias quísticas (cistoadenomas o cistoadenocarcinomas), o de abscesos. Las lesiones neoplásicas hepáticas pueden tener un origen primario o secundario. La neoplasia primaria hepática, afecta principalmente al tejido hepático o biliar como por ejemplo en casos de carcinomas hepatocelulares o los colangiocarcinomas, pero también pudiendo encontrase casos de linfoma, histiocitoma, mastocitoma, hemangiosarcomas, etc. Pueden producir patrones ecográficos muy variados, como puede ser una masa solitaria, o un cambio difuso de la ecogenicidad, aunque lo más frecuente es observar hepatomegalia, marcada alteración de la arquitectura normal del hígado, con focos de tamaño y ecogenicidad variables, y un contorno nodular. Los linfosarcomas pueden producir varios tipos de patrones ecográficos, entre ellos la disminución o el aumento difuso de la ecogenicidad, las lesiones hipo o anecogénicas de pequeño tamaño. Sin embargo, existen muchos casos en los que el linfosarcoma no produce ninguna alteración de la ecogenicidad a nivel hepático. Otras neoplasias de infiltración difusa pueden también presentar estos patrones (leucemia, mastocitoma, histiocitosis maligna). Los cistoadenomas son lesiones que afectan con mucha más frecuencia a pacientes felinos de mediana edad o geriátricos. Son lesiones caracterizadas por un acumulo de pequeños quistes que, a medida que coalescen, van formando quistes de mayor tamaño. La pared de los mismos es epitelio biliar. En realidad no tienen una cápsula sino que comprimen el parénquima hepático circundante, y, a pesar de su nombre, no contienen bilis. Cistoadenoma biliar en gato de 10 años. Lesión quística compleja asociada a lóbulo hepático. Las lesiones tumorales metastáticas (insulinoma, carcinoma pancreático, hemangiosarcoma metastático entre otros) pueden presentar también un patrón variable. La evaluación ecográfica de lesiones con una apariencia de diana (centro hiperecogénico con anillo externo hipoecogénico) debe ser revisada. Estas lesiones nos deben llevar a considerar la posibilidad (sobre todo si existen múltiples lesiones, o se conoce de la existencia de un tumor primario en otra localización) de que las lesiones representen lesiones metastásicas en el hígado. Sin embargo, este patrón no es ni mucho menos patognomónico de neoplasia o excluyente de otras patologías.

Lesión hepática con patrón de diana sospechosa de lesión neoplásica secundaria en paciente con un hemangiosarcoma esplénico. La hiperplasia nodular benigna es diagnosticada más frecuentemente en perros, puede tener un patrón multifocal, o aparecer como una masa solitaria, imágenes que pueden considerarse idénticas a las de las neoplasias. Aunque generalmente miden 5-15 mm, se han descrito nódulos de hiperplasia de más de 20 cm de diámetro. Los granulomas, áreas de necrosis, hematomas y/o abscesos son generalmente menos frecuentes, pero deben considerarse en casos donde la sintomatología o la edad del paciente no acompañen a una sospecha de neoplasia. Los granulomas hepáticos o piogranulomas pueden aparecer en perros y gatos sobre todo en casos de micosis o de peritonitis infecciosa felina, pueden presentar un patrón ecogénico y en ocasiones producir sombra o atenuación posterior. La imagen ecográfica de los abscesos es muy variable. Hay ocasiones en que presentan una pared gruesa y bien definida con un contenido claramente líquido. En otras se observan como lesiones hipoecogénicas, de ecogenicidad mixta, o incluso hiperecogénicas en las que difícilmente se observa contenido líquido en su interior. En algunos casos puede aparecer gas en su interior, y existir una grasa perihepática hiperecogénica de patrón reactivo. PATOLOGÍAS DEL SISTEMA BILIAR. El protocolo de exploración a menudo podrá detectar la presencia de sedimento o barro biliar o un conducto biliar dilatado y de recorrido tortuoso (en la especie felina), ambos hallazgos deben ser considerados con prudencia pues son observados frecuentemente en pacientes sin evidencia de alteración clínica. El barro, lodo o sedimento biliar tiende a aparecer como zonas o áreas ecogénicas acumulándose en el aspecto más declive de la vesícula biliar, dependiendo de la posición del paciente. En ciertos casos, esta zona ecogénica se asocia con una ligera sombra acústica distal (dificultando la distinción entre sedimento biliar y cálculo). Este último, a no ser que esté adherido a la pared, debería moverse como un solo núcleo ecogénico, mientras que el barro puede suspenderse y mezclarse con el resto de la bilis al mover al paciente.

La presencia de barro biliar es relativamente común al realizar ecografías abdominales y se debe, por tanto, valorar la relación entre el cuadro clínico y los hallazgos ecográficos para intentar definir si esta lesión puede ser importante. El conducto biliar común puede aparecer bastante tortuoso en pacientes felinos (más que en perros) cuando han estado en ayunas. A no ser que el resto de los hallazgos ecográficos y, particularmente, el cuadro clínico, no sugiera una estasis biliar, este hallazgo normalmente se considera incidental. La reevaluación del paciente después de una ingestión de alimentos puede ayudar al diagnóstico diferencial. La presencia de una vesícula biliar tabicada o doble en la especie felina se describe como un septo que divide la vesícula, reminiscencia de una estructura embrionaria, que no presenta ninguna significación clínica. La presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar es poco frecuente en pequeños animales y si están presentes, sólo ocasionalmente producen una obstrucción biliar. Se observará de la presencia de una lesión focal con una interfase ecogénica asociada a una sombra acústica distal. Sin embargo, es importante recalcar que el grado de mineralización, y por lo tanto, la presencia y grado de sombra acústica en las imágenes ecográficas dependerá de la composición exacta de los cálculos. Estos cálculos se inician como acúmulos de pigmentos biliares y pueden ser hallazgos incidentales, por lo que se debe valorar el caso completo, incluyendo la valoración detallada de la presencia de patología biliar o estasis biliar, antes de recomendar una actuación quirúrgica. No es infrecuente detectar zonas mineralizadas lineales intrahepáticas con sombra acústica distal sin estar directamente relacionadas con la vesícula biliar. Estas áreas pueden representar cálculos en los conductos biliares o zonas de mineralización en el parénquima hepático, éstas últimas normalmente poco significativas si no existe sintomatología asociada, sobre todo en animales de edad avanzada, aunque también asociados a colangiohepatitis más crónicas. Sin embargo, si la zona de mineralización no es linear y no está claramente asociada a estructuras biliares se debe investigar la posibilidad de masas o lesiones crónicas mineralizadas. Presencia de sedimento mineralizado en la luz de los conductos biliares intrahepáticos en un gato con historia de colangiohepatitis crónica. Cuando existe una excesiva producción de mucina la bilis puede gelatinizarse y llegar a producir un mucocele. Este proceso parece iniciarse con una hiperplasia de la pared de la vesícula biliar y posterior proceso inflamatorio, cuando evoluciona produce un

progresiva distensión de la vesícula biliar llegando a producir una necrosis de la pared y rotura o fisuras en su pared con la consiguiente salida de bilis a la cavidad peritoneal, produciendo una reacción peritoneal secundaria, en ocasiones se producen infecciones secundarias que complican el cuadro. Parece que existe una predisposición racial de la raza Cocker Spaniel y se asocia más frecuentemente a pacientes con hiperadrenocorticismo. El patrón típico en ecografía es el de una vesícula biliar de apariencia muy heterogénea y que presenta una imagen similar a la de un kiwi cortado transversalmente o patrón de estrella o de tela de araña. La mucina periférica (hipoecoica) conlleva al acúmulo del barro biliar (hiperecoico) en la zona central. Es importante comprobar que este contenido no variará al cambiar la posición del paciente. En los casos de perforación se observará pequeña cantidad de líquido libre y reacción peritoneal y esteatitis de la grasa que rodea la vesícula, observándose un patrón de la membrana peritoneal engrosada e hiperecogénica. La imagen ecográfica del mucocele es muy característica, y es la única técnica capaz de detectar precozmente esta patología, ya que los signos clínicos pueden ser inespecíficos, y en ocasiones son pacientes que requieren una colecistectomía urgente. Mucocele. Presencia de sedimento biliar gelatinizado en la luz de la vesícula biliar que adquiere morfología semejante a una tela de araña, sin evidencia de reacción peritoneal. Las lesiones difusas de la pared de la vesícula, normalmente asociadas a un incremento de su grosor, debe hacer sospechar en un edema o colecistitis, con o sin colangiohepatitis, si el grosor se incrementa más allá de un milímetro en gatos y 2-3 milímetros en perros. En procesos inflamatorios más crónicos la pared puede llegar a mostrar mineralización distrófica y por lo tanto un incremento muy marcado de la ecogenicidad. Como diagnósticos diferenciales de un engrosamiento de la pared se citan también: hiperplasia de la mucosa de la pared o, en escasas ocasiones como proceso difuso, neoplasia aunque esta presenta una incidencia muy escasa. La presencia de un halo hipoecoico alrededor de la vesícula biliar debe incluir como diagnósticos diferenciales un edema de la pared de la vesícula (asociado a congestión venosa, hipoproteinemia marcada, colecistitis aguda, hipertensión portal o, en algunos casos, a obstrucción biliar) o la presencia de ascitis abdominal que se acumula alrededor de la vesícula biliar. A veces puede ser difícil determinar si se encuentra ante un patrón multicapa de la pared o a la presencia de un halo por acúmulo de líquido. Normalmente aquellos pacientes que presentan una escasa cantidad de líquido libre abdominal muestran también pequeños acúmulos de líquido en el aspecto craneodorsal de la vejiga (cuando se posiciona el paciente en decúbito dorsal). La colecistitis puede presentar un hallazgo similar a los descritos anteriormente, algunos pacientes requerirán una colecistocentesis y cultivo para establecer el diagnóstico diferencial.

Colecistitis crónica. Engrosamiento evidente de la pared de la vesícula biliar (4,2mm) en un gato. La vesícula se evidencia escasamente distendida en estos pacientes. La ecografía se muestra como una técnica adecuada para diferenciar aquellas obstrucciones biliares extrahepáticas (OBE) de aquellas otros ictericias intrahepáticas (derivadas de una patología hepatocelular). Un estasis biliar intrahepático significativo presentará un incremento en el diámetro de los conductos biliares intrahepáticos, que, en condiciones normales, no se identifican ecográficamente. Si se distienden, aparecerán como estructuras tubulares anecoicas, observándose un mayor número de estructuras tubulares intrahepáticas que mostrarán las paredes ecogénicas, con un patrón ecográfico parecido al de las venas portales. La técnica Doppler permitirá diferenciar aquellos vasos portales de los conductos biliares intrahepáticos dilatados (con ausencia de flujo). Los conductos biliares intrahepáticos tardarán de 5 a 7 días en dilatarse tras una obstrución completa mientras que el conducto biliar común se dilata más rápidamente (a las 24 - 48 horas). Es por ello que en muchas ocasiones, ante un paciente ictérico no se evidencia aún una dilatación de los conductos biliares intrahepáticos siendo más frecuente encontrarse con un incremento marcado del diámetro del conducto biliar común y una distensión más o menos marcada de la vesícula biliar pero sin un patrón de distensión intrahepática. En la especie felina, un diámetro del conducto biliar común de más de 5mm puede sugerir de forma fiable la presencia de una OBE. Obstrución biliar extrahepática. Dilatación del conducto biliar común próximo a la papila duodenal. El conducto biliar extrahepático se sitúa ventral al trayecto de la vena porta.

Las OBE atendiendo a su origen pueden ser clasificadas en lesiones intraluminales, murales o extramurales. La presencia de barro biliar o de cálculos biliares a nivel del conducto biliar producirán obstrucciones intraluminales; la presencia de masas o pólipos murales, mientras que cualquier tipo de lesión o masa regional que pueda comprimir el conducto biliar serán extramurales, por ejemplo masas pancreáticas o una pancreatitis aguda o duodenitis crónicas. Las neoplasias del tracto biliar generalmente no se distinguen ecográficamente de otras neoplasias del parénquima hepático. Las neoplasias de la vesícula biliar son poco frecuentes en pequeños animales y evidencian un efecto masa que debe se intentar vincularse con la pared de la vesícula, en ocasiones difícilmente reconocible. Los pólipos en la vesícula aparecen generalmente como estructuras pedunculadas y en ocasiones asociados a litiasis biliar crónica. Alteraciones del sistema vascular. La congestión venosa hepática (hígado cardiogénico) generalmente tiene su origen en una insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Otros posibles orígenes incluyen enfermedad trombótica en el tronco de la vena cava posterior a la entrada de las venas suprahepáticas, masas extraluminales que produzcan compresión del vaso (masas relacionadas con diafragma). En casos severos se observará líquido libre peritoneal. Especial atención debe presentarse en aquellos pacientes sedados con medetomidina, en los que se producirá una dilatación evidente de los vasos hepáticos pudiendo incurrir en un error diagnóstico. Congestión hepatovenosa. Dilatación de venas hepáticas en paciente con cardiomiopatía hipertrófica excéntrica. El diámetro de las venas portales intrahepáticas y venas suprahepáticas se observa similar en condiciones fisiológicas. Dentro de las alteraciones vasculares existen dos tipos generales de alteraciones: las comunicaciones arterioportales o fístulas arteriovenosas, y, por otro lado, las comunicaciones portosistémicas. Las comunicaciones arterioportales, menos frecuentes, son un tipo particular de comunicación arteriovenosa donde se une el sistema arterial hepático con el sistema portal (en vez del sistema venoso hepático). Este proceso normalmente afecta a un único lóbulo hepático, lo cual permite intentar a veces un tratamiento (dependiendo de las condiciones del paciente) quirúrgico donde se extirpa el lóbulo que contiene los vasos anómalos. El

diagnóstico ecográfico de las comunicaciones arterioportales se basa en la identificación de estructuras vasculares intrahepáticas de un diámetro a veces incrementado de un modo severo y un recorrido tortuoso, que presentará pulsatilidad de los vasos. Se espera por lo tanto también un patrón en mosaico o irregular al utilizar la técnica de Doppler color y por último, si el incremento de flujo al sistema portal conlleva a una hipertensión portal constante y significativa, se puede detectar ascitis y la presencia de múltiples comunicaciones portosistémicas adquiridas extrahepáticas. La vena porta puede alcanzar un flujo hepatofugo. Las comunicaciones portosistémicas pueden tener un origen congénito o adquiridos (secundarios a una hipertensión portal mantenida). Las comunicaciones portosistémicas congénitas CPSC (shunts) representan una de las alteraciones vasculares más comunes en perros, afectando también a los gatos y son clasificadas, dependiendo de su localización en intra o extrahepáticos. Se trata de una comunicación entre el sistema portal y el circulatorio sistémico con el consiguiente paso de toxinas (como el amoniaco) a la circulación sistémica. La mayoría de las CPSC son diagnosticadas en cachorros o animales muy jóvenes, pero en algunos perros y, sobre todo, en gatos, pueden no ser detectadas hasta la edad adulta. Se debe realizar una exploración ecográfica de todo el abdomen, ya que en muchos casos se observan signos asociados tales como la presencia de cálculos en tracto urinario (de urato amónico), nefromegalia, y atrofia hepática con reducción del número de venas porta debido a la hipoperfusión hepática. Se debe señalar que en los gatos la renomegalia y la microhepatopatía son quizás menos severas. Las CPSC intrahepáticas son más comunes en razas grandes (perros) y afectan por lo general a un único vaso portal y una vena hepática. Estos pueden ser, shunts de izquierdas, derechas o centrales (dependiendo de la morfología del vaso comunicante). Comunicación portosistémica intrahepática. Se evidencia un vaso de diámetro considerable que comunica la circulación portal con vena hepática derecha. La comunicación más frecuente es la izquierda, debido a la persistencia del conducto venoso, la comunicación crea un cierto arco que discurre desde la línea media hacia la izquierda para luego volver a una posición central. Las comunicaciones de división central normalmente conllevan la apertura del la vena porta casi directamente en la vena cava caudal, formando una especie de ampolla en el momento en que se unen. Las comunicaciones de división derecha normalmente forman un arco que se dirige hacia la derecha del paciente. Su morfología es quizás ligeramente más variable que la del conducto venoso persistente. Ecográficamente se observan estructuras vasculares

dilatadas que comunican la VP o una de sus ramas con una vena hepática o la VCC. La vena porta puede aparecer de diámetro normal o aumentado y con una velocidad del flujo generalmente elevada (≥ 50cm/seg), ya que hay muy poca resistencia debido a que el shunt se localiza craneal al punto de medición, a diferencia de lo que ocurre con las comunicaciones portosistémicas extra hepáticas donde existe una mayor resistencia a la llegada de sangre hacia el hígado en la zona craneal al punto de origen del vaso anómalo. La combinación de una disminución marcada del volumen hepático y de la presencia de gas en el estómago suele dificultar en gran medida la evaluación del hígado desde la ventana acústica subcostal en estos casos. Por lo tanto, se recomienda el uso de una combinación de ventanas, dependiendo del tipo de paciente y el grado de presencia de gas. En ciertos casos, el vaso anómalo se sitúa tan craneal dentro del abdomen de únicamente se puede visualizar cuando el animal espira, minimizando el efecto de la sombra acústica asociada con el aire pulmonar. En algunos de estos casos, es recomendable evaluar la zona hepática más craneal con el paciente de pie para poder visualizar el vaso anómalo. Las CPSC extrahepáticas son más frecuentes que las intrahepáticas, y se producen en razas pequeñas de perros y en gatos. Ecográficamente se observa un vaso dilatado y tortuoso con flujo hepatofugo, que se origina en la VP principal o en una tributaria (con frecuencia en la vena esplénica o gástrica derecha, pero también en la vena gástrica izquierda o la gastroepiploica). Generalmente desembocan en la VCC craneal a la vena renal derecha, o en la vena azygos. En este último caso es frecuente observar un vaso a la derecha de la aorta que contiene flujo venoso, que puede corresponderse con la comunicación misma, o con la vena azygos dilatada. En los animales con CPSC extrahepática la vena porta aparece muy disminuida de tamaño craneal al punto de origen del shunt, particularmente craneal a la entrada de la vena gastroduodenal. Se considera que la ratio VP/AO ≤ 0.65 es compatible con una CPSC extrahepática (aunque la ratio también se reduce en la hipoplasia portal primaria), mientras que una ratio ≥ 0.8 la descarta. Exploración de paciente con comunicación portosistémica extrahepática. Imagen izquierda: se visualiza conducto venoso anormal que deriva sangre del sistema portal hacia la vena cava. Imagen derecha presenta una reducción anormal del diámetro del tronco portal inmediatamente craneal al origen del vaso por el que se produce el flujo hepatofugo.

La velocidad del flujo de la vena porta aparece generalmente reducida (≤ 15cm/seg), debido a que la mayor parte del flujo portal fluye a través del shunt y no llega al hígado. La hipertensión portal (HP) representa un incremento persistente de la presión venosa en el sistema porta, y aunque no siempre se asocian, es la principal causa de ascitis en los animales de compañía. La anatomofisiología de la vena porta demuestra que en ella drenan las venas gastroduodenales, las gastroesplénicas y las mesentéricas -craneales y caudales-, de tal forma que acaba recogiendo la sangre procedente del estómago, páncreas, bazo, intestino delgado y parte del colon para pasarla a través del hígado. La vena porta conduce el 80% del flujo sanguíneo que llega al hígado y que acabará mezclándose con el procedente de la arteria hepática en los sinusoides para drenar en las venas centrales, en las hepáticas y finalmente en la cava caudal. En condiciones fisiológicas el sistema de la arteria hepática y el de la vena porta funcionan como dos circuitos totalmente compensados, de tal forma que el incremento de flujo en uno de ellos origina un aumento de las resistencias en el otro, y un descenso del flujo provoca una disminución de resistencias en el otro circuito. De todos los factores etiopatogénicos implicados, el aumento de flujo y la elevación de las resistencias vasculares son los dos parámetros con una mayor relevancia, y en el caso de los animales de compañía es más importante la elevación de las resistencias vasculares, como demuestra la ausencia de HP ante un aumento de flujo tres veces por encima de lo normal cuando no hay un incremento de las resistencias vasculares, y su aparición ante una elevación de resistencias vasculares acompañada de un leve aumento de flujo. Exploración en modo Doppler Color y Pulsado de la vena Porta a nivel del Porta Hepatis. El flujo portal se presenta laminar aunque con una disminución evidente de su velocidad, 7,3cm/s hallazgo significativo de hipertensión portal. El desarrollo de la HP se produce por la obstrucción al flujo sanguíneo, que inicialmente distiende el lecho venoso anterior al lugar del obstáculo, que precisamente sirve como criterio de clasificación: HP prehepática (territorio vascular previo al hilio hepático), HP intrahepática (alteración de las estructuras hepáticas) e HP posthepática (venas suprahepáticas, cava caudal o corazón derecho). La velocidad de la VP aparece reducida (≤ 10 cm/seg) o hepatófuga, aunque estos hallazgos no son constantes. La hipertensión portal conduce a la formación de comunicaciones portosistémicas múltiples. La anastomosis esplenorrenal es la que se observa con mayor frecuencia. Generalmente es un vaso que se origina a nivel de la vena

esplénica, presenta un flujo en dirección caudal, hepatofugo, y sigue un recorrido a lo largo del borde dorsal esplénico. En algunos casos en ese punto se observan vasos pequeños y tortuosos que comunican con la vena renal izquierda a través de la vena gonadal. Otras anomalías vasculares que cursan con disminución de la perfusión portal son la displasia microvascular, la atresia de la vena porta y la hipoplasia portal primaria (también llamada hipertensión portal idiopática no cirrótica). La displasia microvascular es una condición hereditaria con atresia de los vasos portales microscópicos y puede ser asintomática. En estos animales el diámetro y el flujo de la vena porta son normales. El tamaño del hígado está disminuido en el 50% de los casos, pero con visualización normal de venas porta intrahepáticas. El diagnóstico se realiza por biopsia hepática. La atresia portal es una condición congénita en la que la vena porta presenta un diámetro muy reducido, con hipertensión portal secundaria. En la hipoplasia portal primaria o hipertensión portal idiopática no cirrótica la vena porta extrahepática también aparece disminuida de diámetro. Produce también hipertensión portal. Los trombos se pueden producir por estados de hipercoagulabilidad, por daño al epitelio vascular, o por éstasis vascular. En pequeños animales la mayoría de las trombosis se producen por daño al epitelio vascular (dirofilarias, endocarditis bacteriana, catéteres), pero también en relación con patologías renales, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, hiperadrenocorticismo, anemias hemolíticas inmunomediadas, Leishmaniosis, Ehrlichiosis, etc. La formación de trombos en la vena porta puede producir hipertensión portal que puede conducir a la formación de comunicaciones portosistémicas adquiridas. Ecográficamente, los trombos se observan como estructuras de ecogenicidad tisular que obliteran total o parcialmente la luz del vaso. Mediante ecografía Doppler se puede detectar el flujo alrededor del trombo y establecer la permeabilidad del vaso. BIBLIOGRAFÍA. 1. Besso JG, Wrigley RH, Gliatto JM, Webster CRL. Ultrasonographic appearance and clinical findings in 14 dogs with gallbladder mucocele. Vet Radiol and Ultrasound 2000;41:261-271. 2. Brömel C, Barthez PY, Léveillé R, Scrivani P. Prevalence of gallbladder sludge in dogs as assessed by ultrasonography. Vet Radiol Ultrasound 1998;39:206-210. 3. Cruz-Arambulo R, Wrigley R, Powers B. Sonographic features of histiocytic neoplasms in the canine abdomen. Vet Radiol Ultrasound 2004;45:554-558. 4. Cuccovillo A, Lamb C. Cellular features of sonographic target lesions in the liver and spleen in 21 dogs and a cat. Vet Radiol Ultrasound 2002;43:275-278. 5. D’Anjou MA, Penninck DG, Cornejo L, Pibarot P. Ultrasonographic diagnosis of portosystemic shunting in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 2004;45:424-437. 6. D’Anjou MA. The sonographic search of portosystemic shunts. Clin Tech Small Anim Pract 2007; 22:104-114. 7. D’Anjou MA. Liver. En: Penninck DG, D’Anjou MA (eds). Atlas of Small Animal Ultrasonography. Blackwell Publishing, Iowa, 2008. 8. Della Santa D, Schweighauser A, Forterre F, Lang J. Imaging diagnosis: extrahepatic biliary tract obstruction secondary to a duodenal foreign body in a cat. Vet Radiol Ultrasound 2007; 48:448-450

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