GENERALIDADES

ECOGRAFÍA DEL APARATO DIGESTIVO GENERALIDADES. Dr. Hernán Fominaya García. VETSIA Hospital Referencia. Madrid. Prof. Asoc. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad Veterinaria. U.C.M. EQUIPAMIENTO. La exploración ecográfica del tubo digestivo en los perros deberá realizarse con los transductores que más se adecuen al tamaño del paciente, comúnmente en razas gigantes se utilizarán sondas con frecuencias comprendidas entre los 3,5 a 5 MHz, en razas miniatura se deben utilizar transductores de alta frecuencia, de 7,5 a 10 MHz. Por normal general, los transductores microconvexos permiten una mejor manipulación del abdomen y por lo tanto desplazar mejor aquellos segmentos intestinales que contengan gas y que pueden entorpecer la obtención de imágenes adecuadas, así mismo son mejor tolerados por aquellos pacientes que presenten dolor abdominal. Por el contrario, cuando se quieran obtener imágenes de alta calidad y mayor resolución, se deberá recurrir a transductores lineales de alta frecuencia; en muchas ocasiones resultan imprescindibles para una evaluación correcta de un segmento intestinal determinado, para el estudio de su ecoanatomía y estratificación de la pared (Penninck D. et al., 1989) u otras estructuras relacionadas (peritoneo, páncreas o conducto biliar). El uso de transductores lineales en perros, para la evaluación del estómago, está limitada por dos factores: el primero y fundamental será el peso del paciente, que impedirá el uso de estos transductores en aquellos de razas de tamaño grande o gigante al no poder alcanzar con estas sondas la profundidad adecuada para el estudio de esta región, el segundo factor importante será la tolerancia que presente el paciente a la presión del abdomen craneal con la sonda lineal, al presentar una huella de contacto mayor y una superficie lineal, con aristas y ángulos rectos pueden ser peor toleradas cuando se deban realizar presiones con el transductor para la obtención de imágenes de calidad optima, por tanto cuando la colaboración del paciente no es la adecuada, se deberá recurrir a la sedación que evite el estrés del paciente y el cansancio del manipulador. PREPARATIVOS. Una exploración adecuada requiere un examen minucioso de toda la longitud del tubo digestivo lo que puede prolongar el estudio ecográfico en el tiempo, muchos de nuestros pacientes permiten exploraciones prolongadas, con periodos de descanso intercalados en la exploración si se consideran necesarios, las variaciones en la posición del paciente también ayudarán a su relajación al evitar su agotamiento e incomodidad, únicamente en aquellos pacientes cuyo carácter no lo permita, se deberá realizar el estudio bajo sedación. Se debe tener también en cuenta que la presencia de dolor abdominal puede dificultar una manipulación correcta del abdomen, las presiones que pueda realizar con el transductor el ecografista para desplazar acúmulos de gas o las

maniobras necesarias para obtener ventanas acústicas adecuadas pueden ser incomodas para determinados animales, en estos casos también será imprescindible su relajación y sedación. Determinados segmentos del tubo digestivo requieren una mayor pericia por parte del explorador, así, la visualización correcta del píloro, duodeno proximal y determinadas porciones del estómago pueden requerir una presión que a veces no es bien tolerada por el paciente; la morfología de la raza también juega un papel determinante y, en determinadas razas de perros (sobretodo en las razas de tórax más profundo), pueden encontrarse dificultades añadidas que no puedan ser solventadas utilizando diferentes abordajes con distintas ventanas acústicas, debiéndose tener en cuenta que la exploración bajo sedación favorecerá el estudio y por tanto el diagnóstico en estos casos. Cuando la exploración sea programada, deben observarse una serie de preparativos encaminados a favorecer la obtención de imágenes adecuadas para un correcto diagnóstico. El ayuno de sólidos (12 - 24 horas) y de líquidos (4 horas) anteriores a la exploración reducirán la cantidad de gas y la formación de artefactos ecográficos, además permiten una mejor manipulación del abdomen al tener que reducir las presiones realizadas con el transductor. Algunos autores (Seiler G., et al 2009) señalan que la ingesta de liquido anterior al examen pude ayudar a visualizar la línea que delimita la capa mucosa. Se deben evitar aquellas exploraciones clínicas que puedan aumentar la presencia de gas digestivo (gastroduodenoscopias y/o colonoscopias) siendo más adecuado la realización de estos procedimientos posteriormente al estudio ecográfico. Los contrastes baritados producen una atenuación potente de los ultrasonidos por lo que no se deben realizar estudios de contraste anteriores a la exploración ecográfica. En aquellos pacientes que se realicen estudios radiológicos previos con contraste de bario se deberán dejar transcurrir al menos 24-48 horas de margen con el estudio ecográfico y realizar radiografía inmediatamente anterior a la ecografía para comprobar que no existen restos del contraste en el aparato digestivo (Burk et al. 2003). Los contrastes yodados no producen interferencia con los ultrasonidos. En determinados estudios concretos de tránsito digestivo (para valorar motilidad gástrica, hipertrofia o espasmos que afectan al píloro) la ingesta 30/60 minutos anteriores al estudio de una comida en forma de papilla o dieta comercial con consistencia de paté (a/d Hill´s®) disuelta con la misma cantidad de agua permite, en nuestra experiencia, obtener un patrón digestivo que favorece la valoración del tránsito y motilidad gastrointestinal. El preparación del paciente debe incluir su rasurado, este comprende el abdomen ventral, debe ser quirúrgico e incluir desde el pubis hasta el arco costal, incluyendo el abdomen lateral. Para la exploración del canal pilórico, píloro y duodeno proximal resultará en algunos pacientes rasurar los tres últimos espacios intercostales derechos desde el apéndice xiphoides hasta el aspecto más dorsal. La limpieza de la piel con productos jabonosos será únicamente necesaria en aquellos pacientes que presenten mayor suciedad o lesiones o enfermedades dermatológicas (seborrea, eczemas...), eliminando cualquier resto que pueda interferir con la imagen. La aplicación de gel acústico posterior y su distribución homogénea será requerida para poder realizar un examen ecográfico adecuado y obtener así imágenes de calidad adecuadas para el diagnóstico.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN. El estudio ecográfico del estómago (Ventriculus) y duodeno proximal (Duodenum. Pars cranealis) debe contemplarse dentro de la exploración general del tubo digestivo. El estudio se podrá comenzar posicionando el transductor en un corte sagital inmediatamente posterior al apéndice Xiphoides (Procesus xiphoideus), con una angulación moderada en sentido craneo dorsal, localizando la porción del cuerpo del estómago (Corpus ventriculi) a nivel de la línea alba (Linea mediana ventralis). La visualización del estómago y parte craneal del duodeno preferentemente se realiza en planos en eje corto de la víscera, consiguiendo obtener imágenes más representativas del grosor de la pared, pliegues gástricos y de sus relaciones anatómicas. El estómago (Ventriculus) del perro se explorará comenzando con la visualización el fundus gástrico (Fundus ventriculis) posicionado el abdomen craneodorsal izquierdo, inmediatamente caudal a la cara visceral del hígado, limitando con los lóbulos lateral y medial izquierdos (Lobus hepatis siniester lateralis, medialis), se inicia el estudio con el paciente en decúbito dorsal abordándolo desde el aspecto lateral izquierdo, en algunos casos utilizando la cabeza esplénica (Margo cranialis, Fascies gastrica) como ventana acústica. En múltiples ocasiones el fundus gástrico (Fundus ventriculis) presenta fluidos en su interior con un patrón característico. Desplazando el transductor medialmente, siguiendo la curvatura mayor del estómago (Curvatura ventriculi major) ventralmente, se examinarán el cuerpo (Corpus ventriculi) y posteriormente con un recorrido lateral, a la derecha de la línea media se alcanzará el antro pilórico (Antrum pyloricum). La porción pilórica (Pars Pylorica) formada por el antro pilórico (Antrum pyloricum) y canal pilórico (Canalis pyloricus) en el perro recorre desde el abdomen craneal medio hacia el aspecto derecho donde se continúa con el píloro (Ostium pyloricum) (Agut A. et al.,1996) (Choi M. et al.,2002). En aquellos pacientes que permiten una manipulación correcta del abdomen craneal y presenten escaso contenido en estómago puede visualizarse el hiato esofágico (Hiatus esophageus) con la porción más distal del esófago (Esophagus pars abdominalis) y el cardias (Ostium cardiacum), situándose ventralmente al paso de la aorta (Aorta abdominalis) por el hiato diafragmático (Hiatus aorticus) en una posición más dorsal y central. Aunque el protocolo de exploración se inicia con el paciente en decúbito dorsal, se debe señalar que la variación en la posición del paciente y su estudio en decúbito lateral derecho e izquierdo con un abordaje a través de mesas con hendidura o el estudio con el paciente en estación y abordaje ventral resulta adecuado y conveniente en este tipo de estudios ya que se desplazará el gas de la luz digestiva y su contenido permitiendo la evaluación selectiva de diferentes zonas del estómago (Burk et al. 2003). Están especialmente indicados para valorar el contenido del estómago y de toda la pared gástrica (al poder desplazar los acúmulos de gas que puedan existir en su luz), la valoración del duodeno proximal y píloro a menudo también requieren un abordaje intercostal derecho con el paciente en decúbito lateral. Una aproximación lateral izquierda, con el paciente posicionado en decúbito lateral izquierdo permitirá la evaluación más correcta del fundus gástrico al desplazar el gas a porciones menos declives (antro pilórico), por el contrario, el decúbito lateral derecho y abordaje por el flanco derecho permitirá, en ocasiones, una mejor valoración del antro pilórico, píloro y duodeno proximal (Brinkman, 2007).

a b Figura : (a) Valoración del fundus gástrico con paciente en decúbito dorsal, la valoración de los pliegues gástricos se realiza más adecuadamente cuando el contenido en el fundus del estómago es escaso. (b) Estudio del canal pilórico posicionando al paciente en decúbito lateral derecho, el líquido se desplaza a porciones menos declives y el gas se sitúa en una posición más superficial observándose una interfase ecogénica que separa ambos medios. Se deben señalar también las variaciones observadas en la conformación del estómago en las razas braquicéfalas con una conformación del tórax menos profunda que en otras razas, en estos el eje gástrico (línea imaginaria trazada desde el fundus gástrico atravesando el cuerpo y píloro) se presenta más oblicuo en relación a la columna vertebral y más paralelo al 10º par de costillas el estómago aparece más globoso, con su borde caudal más convexo (Seiler S., et al. 2009). El duodeno (Duodenum) debe explorarse en toda su longitud, comenzando el la unión gastroduodenal y duodeno proximal (Pars cranialis), esta primera porción se relaciona con la cara medial de la vesícula biliar (Corpus vesicae felleae), situándose en su aspecto medial y dorsal, otras marcas anatómicas constantes son la vena porta y porta hepatis y en conducto biliar común (Ductus hepaticus communis), ambos situados dorsalmente al píloro (Ostium pyloricum), en el aspecto caudal se identificará el cuerpo pancreático (Corpus pancreatis), angulando con el trasductor en sentido lateral derecho e inclinando la sonda aproximadamente 30º podrá observarse la flexura craneal del duodeno (Flexura duodeni cranialis) . Los cortes en un plano sagital serán más fáciles de reproducir, realizando una presión progresiva con el transductor y angulando al paciente 15- 20º sobre su aspecto derecho, una angulación craneal de la sonda suele ser necesaria, una vez obtenido el plano sagital deberá girarse 90º el transductor observando la misma angulación para poder obtener un corte transversal en el que se observe en el mismo plano el píloro (Ostium pyloricum) y duodeno proximal (Pars cranealis) (Penninck et al. 2008). Las aproximaciones a esta región dependerán en gran medida de la conformación del paciente, en aquellos de tórax más profundo se utilizarán un abordaje intercostal derecho a través de los dos o tres últimos espacios intercostales, una aproximación desde el abdomen ventral será más adecuada en perros de raza pequeña y perros braquicéfalos. El duodeno descendente (Pars descendens) se localizará en el abdomen lateral derecho, relacionándose comúnmente con el aspecto latero ventral del riñón derecho (Ren, Margo ventro lateralis) y su recorrido suele ser más habitualmente paralelo a la pared abdominal derecha, generalmente se describe como el asa intestinal localizada más lateralmente, este segmento intestinal presentará un mayor grosor que el resto de segmentos intestinales, el duodeno descendente (Pars descendens) debe continuarse cranealmente hacia la curvatura craneal (Flexura duodeni cranialis) y con la

porción proximal (Pars cranialis) del duodeno alcanzar su transición al píloro (Ostium pyloricum) y estómago. Resultará interesante en aquellos pacientes que por la presencia de gas o por bien por su constitución así lo requieran, el abordaje intercostal de este segmento digestivo. La depilación de los tres últimos espacios intercostales derechos resultará imprescindible para la evaluación correcta (Brinkman, E. et al., 2007). Caudalmente el duodeno describe un recorrido paralelo a la pared abdominal lateral derecha hasta el abdomen medio/caudal donde forma la curvatura caudal (Flexura duodeni caudalis), en este punto comienza un recorrido ascendente (Pars ascendens) que en sentido oblicuo llega al abdomen craneal derecho para continuarse con el yeyuno (Jejunum) a traves de la unión duodenoyeyunal (Flexura duodenojejunalis). El yeyuno (Jejunum) e íleon (Ileum) presentan una localización más variable en el abdomen medio del paciente; su recorrido completo es posible aunque en muchas ocasiones se realizan múltiples barridos secuenciados del abdomen medio obteniendo todos los cortes de los segmentos intestinales que nos permiten asegurar una exploración completa de toda su longitud. El protocolo ecográfico habitual del tubo digestivo debe de completarse con el estudio del resto de estructuras que lo componen, comenzando por el colon descendente (Colon descendens) se recorre desde abdomen caudal en sentido craneal relacionándolo anatómicamente con vejiga, próstata en el macho y riñón izquierdo hasta la curvatura esplénica (Flexura coli sinistra), se continúa con el colon transverso (Colon transversum) en abdomen craneal, inmediatamente caudal a la curvatura mayor del estómago, recorriéndolo atravesando el abdomen craneal de izquierda a derecha hasta la curvatura hepática donde se inicia el colon ascendente, esta porción tiene un recorrido hasta el abdomen medio relacionándose medialmente con el riñón derecho y duodeno, continuándose con la válvula íleo-ceco-cólica (Ostium ilealis, Ostium cecocolicum) (terminación latero-terminal) y posteriormente se completa con la exploración del ciego (Cecum). El ciego en el perro suele tener una morfología que se asemeja a una espiral y presenta de forma habitual una cantidad abundante de gas en su interior que puede impedir en ocasiones una correcta evaluación de la válvula ileocecal. IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL. El patrón ecográfico de la pared digestiva ha sido ampliamente descrito (Penninck, 1989. Agut, et al., 1996. Denaley, et al., 2003), su disposición típica en múltiples capas estratificadas mantiene su patrón característico estratificado y coincidente con el descrito en humanos (Machi J., et al., 1986. Miller JH., et al., 1984) así pues, y desde la superficie serosa hacia el lumen gástrico se dispone una fina línea hiperecogénica que corresponde a la capa serosa, se continúa con otra hipoecoica que se identifica como la capa muscular, la siguiente línea hiperecoica es la submucosa, la mucosa se aprecia a continuación como una capa consistente hipoecoica y por último, la interfase mucosa – contenido luminal se observa como una fase ecogénica. Esta eco-arquitectura se mantiene a lo largo de todo el tubo digestivo aunque dependiendo del segmento digestivo se encontrarán algunas particularidades (Fleischer AC., et al., 1980). En el estómago la muscular y serosa se mantienen en la periferia sin introducirse en los pliegues gástricos, el píloro se identifica son un aumento del grosor de

a b c Figura : (a) Valoración de la pared del estómago en la zona del fundus del estomago, La medición de la pared debe hacerse en la zona valle de los pliegues gástricos. (b) Distensión moderada de la luz del estómago, patrón mucoso, los pliegues gástricos son valorados más nítidamente. (c) Corte transversal del fundus del estómago con presencia de gas en su luz que impide la evaluación de la pared más distal. Obsérvese la estratificación característica de la pared del estómago. la capa muscular, la capa mucosa es más delgada que en el intestino delgado y mantiene un grosor en ocasiones similar al de la capa muscular. El fundus del estomago presenta los pliegues gástricos más prominentes. El antro pilórico se caracteriza por su contorno liso y menor grosor (Seiler G., 2009), con pliegues muy poco pronunciados, incluso no apreciables cuando se explora al paciente en fase postpandrial. El píloro ecográficamente normal se localiza al final del antro pilórico, en su aspecto lateral o dorso-lateral, se identifica como un esfínter que presenta un engrosamiento moderado de la capa muscular y que se continúa con el duodeno proximal, esta primera porción del duodeno presenta una capa mucosa fina, de grosor similar a la capa muscular en su recorrido proximal puede observarse como la mucosa adquiere progresivamente su grosor máximo. a b c Figura : (a) Valoración del esófago abdominal a nivel del hiato diafragmático, corte longitudinal. (b) Valoración del píloro en un corte en su eje sagital, el fundus del estómago (derecha de la imagen) presenta un contenido alimenticio que produce atenuación progresiva. (c) Movimiento peristáltico a nivel del cuerpo del estómago en fase postpandrial. La papila duodenal no es visible en muchos pacientes, cuando esta se observa, se localiza en la primera porción del duodeno (aproximadamente a unos 2 cm del píloro) en la porción proximal, abordando al duodeno en su aspecto dorso medial, con una pequeña papila que interrumpe la capa serosa introduciéndose en la capa mucosa. En el intestino delgado se diferencian más claramente todas las capas siendo la más evidente, por su grosor, la capa mucosa, el tramo intestinal que presenta un mayor grosor es el duodeno descendente.

a b c Figura : Corte longitudinal (a) y transversal (b) de segmento de intestino delgado. Se aprecia la estratificación característica de la pared digestiva con una capa hipoecoica interna más gruesa que corresponde con la mucosa intestinal. (c) Detalle del duodeno descendente en un corte transversal en el que se observa la entrada del conducto biliar común a nivel de la papila duodenal. La válvula íleo cecal se observa claramente definida como una unión latero- terminal de íleon distal y colon ascendente (imagen de pseudoinvaginación). En el colon las capas son más difícilmente identificables debido a que la distensión de la luz (generalmente con presencia de heces) produce la elongación de la pared y por tanto la disminución de su grosor, la capa mucosa se hace tan fina como el resto de las capas, únicamente cuando el colon se observe sin contenido pueden observarse su ecoanatomía característica (Kleine L.J. et al., 1999). a b c Figura : (a) Detalle de la válvula ileocecal. La porción terminal del íleon presenta una submucosa ecogénica de mayor grosor, el colon presenta un mayor diámetro y menor grosor de la pared. (b) Corte longitudinal del colon descendente, la pared es más fina y las capas se distinguen con mayor dificultad. (c) Corte transversal de la porción más distal del colon descendente, este se evidencia distendido con formación de heces sólidas en su luz que producen una interfase ecogénica con una sombra acústica posterior nítida. Dentro de la luz digestiva se definen diferentes contenidos, producirán una imagen ecográfica particular y deben ser identificados para realizar una correcta evaluación del tubo digestivo. Patrón líquido: que ecográficamente se presenta característicamente anecoico; el líquido contenido en el tubo digestivo presenta partículas en suspensión y pequeñas burbujas de gas por lo que puede observarse con pequeños ecos en su interior en suspensión. Patrón del alimento: ingerido y todavía sin formar el quimo. Puede adquirir un patrón ecográfico muy diverso dependiendo de la ingesta, de la consistencia y composición del mismo (pienso estrusionado, carne, hortalizas, legumbres, frutos...) que únicamente pueden ser identificadas como patrón normal en el estómago. Patrón mucoso: que es característico de la papilla digestiva (quilo), su imagen ecográfica variará de hipoecogénica a moderadamente ecogénica, muy homogénea sin formación de sombra acústica, en su seno se aprecian perfectamente las partículas en suspensión lo que

facilita evaluar el tránsito digestivo. Patrón gas: en cantidad más o menos abundante en estómago, se observa típicamente una interfase ecogénica en contacto con la superficie de la mucosa que produce sombra acústica (típicamente sucia) y/o artefactos de reverberación. En el intestino delgado, cuando la presencia de gas se presenta en pequeñas burbujas la reverberación es típicamente en forma de cola de cometa. Patrón heces: contenido más característico del colon descendente, su imagen ecográfica se corresponde a una línea ecogénica con formación de sombra acústica limpia. Figura : Corte longitudinal a nivel de la línea media en abdomen medio / craneal donde pueden observarse un corte transversal del estómago (cuerpo) con un contenido mucoso (que no produce sombra posterior), el colon transverso se observa inmediatamente caudal con una interfase ecogénica, con gas en su luz y escasamente distendido, un segmento de intestino delgado se observa colapsado, sin contenido con su estructura característica. AUTOR Grosor estómago (mm) Grosor duodeno (mm) Penninck y col., 1989 3,0 2,7 (raza pequeña) 3,25 2,7 (raza mediana) 4,0 3,0 (raza grande) Nyland y Mattoon 2002 3-5 ≤ 5 Penninck y d´Anjou, 2015 2-5 3 - 6 Seiler y Maï, 2009 3-5 < 6 Delaney y col., 2003 ≤ 5,1 (≤20 Kg) - ≤ 5,3 (20 - 30 kg) ≤ 6 (≥30 kg) Agut y col., 1996 3-4 2 - 3 duodeno proximal Frame, 2006 4,7 (≤ 20 kg) 3-4 5,5 (> 20 kg) Loriot y col., 1997 3-5 - Poulsen y col., 2000 3-5 2,3 Frisch 1996 5-6 - Stander y col., 2010 2,2-3,7 3,2-4,8 (Beagles de 7-12 semanas) Principales valores de referencia del grosor del estómago y duodeno fisiológico en el perro publicadas por los principales autores. El estómago ecográficamente normal tiene un grosor de la pared normal de 2 a 5mm, aunque presenta una gran variabilidad dependiendo del grado de distensión, existen pocos estudios que aborden el grosor de las diferentes porciones del estómago

existiendo diferencias entre los diferentes autores (realizando tabla). Se refieren variaciones en relación al peso del paciente, aunque se ha señalado que no existe variación respecto a diferentes razas de perros (Penninck DG., et al. 1989), tamaño ni edad (Saunders HM., et al. 1992). Las medidas del grosor del estómago pueden ser difíciles de tomar si el estómago se encuentra totalmente colapsado y existen grandes diferencias entre las medidas tomadas en los pliegues gástricos o entre ellos. Se indica que el fundus del estómago presenta, cuando se mide mediante imágenes ecográficas, el grosor mayor y el antro pilórico el menor (O´Brian, 2009). El número de movimientos peristálticos es de 4-5 por minuto en fase postpandrial (también muy influenciado por el grado de repleción gástrica y ciertas hormonas –colecistoquinina, gastrina) (Delaney F. et al. 2003) (Choi M. et al. 2002). Con respecto al intestino fisiológico el grosor es de 2-3mm, aunque se señala que la primera porción del duodeno descendente presentará un mayor grosor que el resto de asas intestinales y puede alcanzar los 5 e incluso 6mm en las razas de mayor tamaño (O ´brian, 2009. Agut, 1996) existiendo una correlación directa con el peso corporal (Delaney et al., 2003). Los movimientos peristálticos observados son de 1 a 3 movimientos peristálticos por minuto (Goggin JM. et al. 2000) aunque esta frecuencia se incrementa en el periodo de la digestión. En el colon, cuando se encuentra con heces sólidas en su luz, es difícil delimitar su pared, que normalmente no supera los 1 a 1,5mm. Cuando está vacío pueden observarse los pliegues longitudinales que lo recorren, siendo estos más evidentes cuando se realiza un corte transversal del colon, presentando una morfología similar a una rueda de carro. Cuando se encuentra vacío el grosor puede incrementarse hasta los 2,5mm. Raramente se podrán evidenciar movimientos peristálticos en el colon.