Estómago

ECOGRAFÍA DEL ESTÓMAGO. Dr. Hernán Fominaya García. VETSIA Hospital Referencia. Madrid. Prof. Asoc. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad Veterinaria. U.C.M. El estudio ecográfico del estómago presenta quizás para el ecografista una mayor complejidad técnica que la del resto del tubo digestivo. Fundamentalmente es debido a dos condiciones particulares: - su posición anatómica: situada en abdomen craneal y en algunas razas de perros, debido a su conformación, en una posición intracostal. - su contenido: la presencia en muchos pacientes de abundante gas o la presencia de restos alimenticios puede complicar la exploración completa del estómago. La evaluación ecográfica del estómago, al igual que el resto del tubo digestivo debe enfocarse al estudio, descripción y parametrización centrada en los siguientes puntos de interés: 1. Estudio de la pared digestiva: a. Estratificación de las capas digestivas. b. Descripción de capas y su relación. c. Continuidad (integridad) de la pared. d. Grosor de la pared. e. Longitud del segmento afectado. 2. Valoración del peristaltismo: a. Valoración de movimientos peristálticos (hiper o hipoperistaltismo) b. Presencia de íleo mecánico o paralítico. c. Estudio de la motilidad regional. 3. Estudio del contenido (patrones) digestivo. a. Descripción del contenido. b. Evaluación de su distensión. 4. Estudio de estructuras relacionadas. a. Linfonodos digestivos (regionales). b. Peritoneo visceral. c. Glándulas digestivas (hígado, páncreas). d. Presencia de líquido libre abdominal y patrón. e. Presencia de neumoabdomen. PREPARATIVOS. La evaluación correcta del estómago en nuestros pacientes debe realizarse preferentemente en ayunas: dieta sólida de al menos 12 horas y líquida de 6 horas. Con ello se conseguirá explorar el estómago vacío, sin presencia de contenido, en aquellos pacientes que tengan aún contenido deberá prolongarse el periodo de ayuno. En los perros que presenten mayor nerviosismo, jadeo o agresividad sería conveniente realizar una tranquilización previa que reduzca así la presencia de gas en el estómago y una mejor manipulación del abdomen craneal. La realización de estudios previos que produzcan aerofagia (endoscopias) deben de realizarse posterior al estudio ecográfico, si

no es así se deberá asegurar el vaciado completo del estómago por parte del endoscopista. Los estudios radiológicos con contrastes baritados pueden alterar el estudio ecográfico, así como la administración de laxantes (Duphalac ®, aceites, malta...) deben ser indicados para su consideración. La administración de agua mediante sondaje (hidrogastria) está descrita aunque prácticamente en desuso. Algunos autores recomiendan ofrecer agua al paciente inmediatamente antes de la realización de la ecografía aunque esto puede aumentar también la presencia de gas en la luz del estómago. Para el estudio de la motilidad gástrica y tiempos de vaciado podrán administrarse dietas que favorezcan la transmisión de los ultrasonidos, el autor utiliza preferentemente dietas comerciales (a/d Hill´s®) mezcladas con la misma cantidad de agua previo ayuno de 24 horas, preferiblemente administrado en la casa del paciente (para evitar alteraciones en el vaciado atribuibles a un estado de nerviosismo), realizando la primera evaluación ecográfica pasada 1 hora después de la ingesta. Por tanto, los preparativos previos irán encaminados a minimizar los artefactos que pueden producir una complicación en el estudio ecográfico, debiéndose señalar en todo momento las condiciones en las que se ha realizado el estudio ecográfico. La sedación de los pacientes puede ser requerida en animales poco colaboradores o con un dolor abdominal acusado que impida la correcta manipulación del abdomen. La tranquilización se deberá evitar en estudios del vaciado gástrico al alterar el peristaltismo. El rasurado debe incluir fundamentalmente el flanco derecho (3-4 últimos espacios intercostales) para la evaluación correcta del píloro en aquellos pacientes en los que no se obtengan imágenes de calidad en su aproximación ventral. La evaluación con una mesa con hendidura favorecerá la comodidad del operador durante el examen, ya que en ocasiones se requerirá la variación de la posición del paciente para desplazar acúmulos de gas en diferentes partes del estómago. TÉCNICA DE EVALUACIÓN. Comenzando la exploración del paciente en decúbito dorsal, situando el transductor inmediatamente caudal al apéndice Xiphoides y en un corte en eje largo se localizará inmediatamente caudal al hígado en cuerpo del estómago, que se reconocerá por el grosor de la pared y los pliegues característicos, desplazando lateralmente el transductor hacia la izquierda se localizará el fundus del estómago, esta aproximación requerirá en la mayoría de los pacientes el desplazamiento del transductor en sentido dorsal para realizar un barrido posicionando el transductor en sentido oblicuo, utilizando la cabeza esplénica en ocasiones como ventana acústica para la evaluación del fundus. Las relaciones anatómicos del fundus gástrico serán la cabeza esplénica y yeyuno. Tras su exploración se desplazará el transductor a lo largo de la curvatura mayor hasta situar el transductor sobre la línea media donde se explorará el cuerpo de estómago en el perro. En la especie felina la mayoría del estómago se encuentra a la izquierda de la línea media, coincidiendo el antro pilórico en esta posición. En condiciones óptimas, podrá evaluarse en esta posición el cardias, la porción abdominal del esófago e incluso la última porción del esófago torácico. el hiato esofágico

coincide con el paso de la aorta por el diafragma, situándose esta en una posición más dorsal. Desplazando el transductor hacia la derecha y aumentando la presión progresivamente se recorrerá (siguiendo en un corte en eje largo del paciente) el canal pilórico y el píloro que en ocasiones pierde su disposición lateral y se sitúa más dorsalmente (ocultándose por pequeños acúmulos de gas situados en el canal pilórico). La manipulación correcta del abdomen será fundamental para realizar esta maniobra. La guía anatómica más frecuentemente utilizada para localizar el píloro será el recorrido de la vena porta próximo a el hilio hepático (porta hepatis) situándose el píloro ventral a su recorrido. Su relación con el cuerpo del páncreas también será constante. El recorrido se continuará con el duodeno proximal (curvatura craneal del duodeno), hasta el duodeno descendente. El recorrido completo de la curvatura mayor del estómago asegurará la correcta valoración del lóbulo pancreático izquierdo. Por tanto, las relaciones anatómicas más constantes de la curvatura mayor del estómago serán el lóbulo izquierdo del páncreas, colon transverso y vena esplénica. La curvatura menor del estómago se relacionará con el hígado y epiplon. La evaluación correcta del píloro en algunos pacientes requerirá su sedación, encaminada a poder realizar presiones más firmes que permitan el desplazamiento de acúmulos no deseados de gas. La exploración a través de los últimos espacios intercostales derechos permitirá en aquellos pacientes más longilíneos una ventana acústica adecuada. aunque en ocasiones se deba realizar una pequeña presión para desplazar el gas de las últimas porciones de los lóbulos diafragmáticos del pulmón. La realización de esta maniobra con una mesa de hendidura posicionando el paciente en decúbito lateral derecho permitirá el desplazamiento del gas hacia el fundus gástrico y por tanto una valoración más correcta de la región. Con el fin de asegurar una correcta evaluación de toda la pared gástrica se deberá realizar, en aquellos pacientes que así lo requieran por la presencia de gas en su luz, cambios en su posición que lo desplacen, con el paciente en decúbito lateral derecho y en una aproximación lateral derecha se estudiara el canal pilórico y píloro, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y aproximación lateral izquierda se valorará correctamente el fundus gástrico, con el paciente en estación y aproximación desde el abdomen ventral podrá examinarse más correctamente el aspecto ventral del cuerpo del estómago. PATRÓN ECOGRÁFICO NORMAL. La estratificación en capas del estómago es similar a la del resto de intestino, una interfase ecogénica más interna que corresponde con transición del contenido y mucosa, la mucosa hipoecoica, submucosa, muscular y serosa. Las principales particularidades del estómago se refieren a la presencia de los pliegues gástricos más evidentes en el fundus gástrico cuando se encuentra vacío y que hacen presentar una imagen similar a una “rueda de carro”, cuando el estómago está distendido estos pliegues pierden su profundidad e incluso llegan a desaparecer. Los pliegues gástricos presentan la interfase moco/mucosa, mucosa y submucosa, mientras que la capa muscular y serosa no penetran en el pliegue y se mantienen en la periferia. El cuerpo de estómago presenta una superficie más lisa y se continúa con el píloro que presenta un anillo muscular de mayor grosor (no siempre visualizado como un anillo sino como una zona de transición

entre el antro y duodeno proximal). La primera porción del duodeno proximal presenta una mucosa de grosor reducido que no es hasta los 1 ó 2 cm cuando adquiere su patrón característico. La mucosa del estómago presenta un grosor similar a la capa muscular (a diferencia del intestino delgado) siendo la capa muscular más consistente y fácilmente identificable. Imagen ecográfica normal de estómago (gato) sin contenido, imagen de “rueda de carro” producida por los pliegues gástricos normales del fundus. El grosor de la pared dependerá en gran medida del grado de distensión del estómago y debe ser medido en sus diferentes porciones, para el perro se han establecido medidas de grosor de 2 a 5mm y en el gato de 1,5 a 3,5mm (las medidas no deben realizarse en la meseta del pliegue gástrico sino en el valle). PATOLOGÍA DEL ESTÓMAGO. Las lesiones inflamatorias de la pared gástricas se refieren a un aumento de grosor de la pared sin pérdida de su eco arquitectura, este término se refiere a aquellas lesiones más agudas, generalmente se asocian al proceso la evidencia de mayor cantidad de líquido en fundus gástrico (hipersecreción), linfoadenopatías adyacentes e incluso la presencia de úlceras gástricas con o sin reacción perigástrica. En las gastritis crónicas se aprecia un aumento del grosor de la pared (superior a los 5mm) manteniéndose la estructura en cinco capas y observando los pliegues gástricos más pronunciados e irregulares, la presencia de patrón líquido en fundus gástrico suele evidenciarse. No obstante, en aquellas gastropatías más cronificadas la diferenciación de las capas del estómago puede verse difuminada y ser difícilmente reconocible. En las gastropatías urémicas asociadas a fallo renal, la mineralización de la mucosa gástrica produce una interfase mucosa marcadamente ecogénica que incluso llega a producir atenuación posterior. Las lesiones inflamatorias de la pared gástrica pueden ser generalizadas o afectar a una porción concreta del estómago y muy frecuentemente se asocia a lesiones de la misma naturaleza en intestino delgado.

Gastritis crónica. Gastropatía hipertrófica crónica eosinofílica. Perro Caniche de 2 años de edad. Gastritis urémica. Gastropatía crónica con pérdida de la estratificación en capas. Las úlceras gástricas en ocasiones serán difíciles de identificar, cuando están son localizadas se observa un engrosamiento moderado de la pared con una interrupción en la capa mucosa en la que se observa un centro ecogénico que representa las pequeñas burbujas de gas introducidas en su cráter, también puede observarse una reacción dolorosa al realizar presión con el transductor. Úlcera gástrica. Engrosamiento localizado en la pared gástrica que presenta un foco ecogénico en su interior.

La gastropatía pilórica hipertrófica crónica se presenta comúnmente en perros pequeños, de pura raza y de edad media a avanzada (de 3 a 15 años, 8,8 en promedio). Las razas más afectadas son Lhasa Apso, Shih Tzu, Maltés, Yorkshire (razas tipo terrier) y razas poodle miniatura. En menor proporción se presentan el Chihuahua, Corgi, Bulldog inglés y mestizos. Aparentemente no existe predisposición entre machos y hembras. El signo clínico más común es el vómito intermitente pocas horas después de haber comido. Este vómito raras veces contiene bilis. Los perros afectados presentan pérdida de peso y distensión abdominal que pueden ser aparentes en el examen físico. También puede observarse polidipsia, depresión o letárgica, anorexia y dolor abdominal. En general no se reportan anormalidades físicas o hallazgos de laboratorio consistentes. Cuando el examen clínico, pruebas de laboratorio y técnicas de apoyo complementarias descartan cualquier posible causa del vómito, se establece una sospecha de GPHC por la consistencia de la historia clínica. El diagnóstico definitivo de la GPHC puede requerir biopsia del estomago, específicamente de la región pilórica. Histológicamente, la GPHC se clasifica de acuerdo a la distribución de la lesión en: Grado 1: Engrosamiento de la capa muscular que contiene haces de fibras musculares hipertrofiadas. Grado 2: Hiperplasia de la mucosa y de la muscular. Grado 3: Hiperplasia de la mucosa con hiperplasia glandular y foveolar, dilatación quística glandular y varios grados de inflamación de la mucosa y submucosa. El estudio ecográfico de las diferentes capas de la región pilórica presenta una correlación con su disposición histológica (mucosa, submucosa, muscular y serosa). Esto permitirá una valoración ecográfica precisa que puede aproximarse a la alteración histológica que afecta a este segmento digestivo. La valoración ecográfica de todo el diámetro del canal pilórico aproximará al grado de lesión que presenta el paciente con gastropatía hipertrófica pilórica. Gastropatía hipertrófica pilórica crónica. Aumento del grosor de los pliegues de la mucosa asociado a un mayor grosor de la capa muscular. La evidencia de cuerpos extraños se incluye dentro del estudio del contenido, los patrones digestivos anormales (no incluida en los cuatro patrones anteriormente descritos) pueden crear la sospecha de un cuerpo extraño. La exploración del paciente desde los diferentes abordajes y posiciones descritos anteriormente resulta de especial

interés cuando se quiera evidenciar su presencia. El patrón ecográfico de los cuerpos extraños digestivos es muy variable y, dependiendo de su composición podrán presentar diferentes patrones. La presencia de un cuerpo extraño en antro y píloro puede asociarse a una obstrucción digestiva, evidenciándose en estos pacientes una dilatación patológica del fundus gástrico cuando la obstrucción es total. Otros cuerpos extraños pueden asociarse a gastritis secundaria a la irritación mecánica producida. Presencia de cuerpo extraño gástrico. Interfase ecogénica rígida con formación de sombra acústica posterior. Los tumores gástricos pueden evidenciarse ecográficamente como un engrosamiento localizado o difuso de la pared y/o desestructuración de la ecoanatomía en multicapas típica. El desplazamiento del contenido es también significativo en aquellos tumores de crecimiento intraluminal, por el contrario aquellos que afecten a la capa muscular pueden tener un crecimiento periférico no alterando el contorno normal de la luz gástrica.. Las neoplasias de estómago pueden presentar diferentes patrones ecográficos dependiendo de su naturaleza y localización, los signos ecográficos asociados son fundamentales (linfoadenopatías, metástasis peritoneal) en el estudio aunque la clasificación histológica de la lesión es necesaria para el diagnóstico de la patología. Los tumores intraluminales situados en la zona del antro pilórico pueden producir un deficiente vaciado gástrico que se asocia a una dilatación del cuerpo del estómago con acúmulo de contenido en su luz. Los tumores en el antro pilórico se identifican con más facilidad que los situados en el fundus. La preparación adecuada de paciente, el estudio en los diferentes abordajes descritos (con el paciente en decúbito lateral y estación) resultarán imprescindibles para poder obtener imágenes adecuadas en este tipo de lesiones. Sospecha de lesión neoplásica. Engrosamiento localizado con crecimiento intraluminal que deberá ser confirmada mediante toma de biopsia.

Los leiomiomas se describen más frecuentemente en perros de edad avanzada, suelen presentarse como lesiones localizadas que desplazan la serosa hiperecogénica y la submucosa y mucosa (hiper e hipoecoica), aunque su patrón inicial suele ser hipoecoico puede verse alterado en relación a la cronicidad y evolución del proceso. La sintomatología en estos pacientes es irregular presentando en muchos casos vómitos esporádicos de contenido alimenticio aunque pueden evidenciarse de forma accidental en chequeos geriátricos rutinarios en perros asintomáticos. Los leiomiosarcomas también más frecuentes en antro pilórico presentan lesiones mucho más evolucionadas, pueden presentar un volumen considerable y presentarse ulcerados (pequeños focos ecogénicos incluidos en la superficie del tumor). El linfoma gástrico adquiere un patrón típicamente hipoecoico en el que no se aprecia la disposición en capas característica. Su superficie suele ser lisa y la motilidad en la zona afectada está reducida. El estudio de los linfonodos regionales a menudo manifestará un aumento de su volumen y disminución de su ecogenicidad de forma difusa. Es el tumor gástrico más frecuentemente diagnosticado en gatos y seguramente el mejor caracterizado ecográficamente. Los carcinomas y linfosarcomas gástricos son los tumores más frecuentemente diagnosticados en perros, pueden producir una afectación difusa de la pared aunque también se observan más delimitados, el estudio de los linfonodos es fundamental en estos pacientes ya que en la mayoría de los casos se encontrarán invadidos, se describe el patrón en diana como el más característico de los nódulos linfáticos afectados (centro ecogénico y periferia hipoecoica). La cronicidad del proceso influirá claramente en el patrón ecográfico de la pared del estómago afectada. Aunque el patrón ecográfico predominante del carcinoma sea hipoecoico, a diferencia de los linfomas puede presentar líneas ecogénicas en su seno, no se encuentran bien delimitados y su superficie es irregular, la presencia de úlceras gástricas asociadas es también un hallazgo frecuente en estos pacientes (interrupciones en la capa mucosa con inclusión de pequeñas burbujas de gas). Este patrón descrito en el carcinoma gástrico en el que se observan pequeñas líneas ecogénicas se denomina de “pseudoestratificación” y puede presentar un aspecto similar a algunas gastropatías inflamatorias. El linfosarcoma puede presentar una afectación difusa, especialmente en gatos, aunque suelen asociarse lesiones más hipoecoicas en la pared que pueden producir una desestructuración de la pared, el segmento afectado generalmente presenta disminución de su peristaltismo y son frecuentes las linfadenopatías regionales. Linfosarcoma de estómago. Engrosamiento uniforme de la pared con imagen de pseudoestratificación.

La apariencia ecográfica de los tumores gástricos aunque sugerente nunca debe considerarse definitiva, la realización de biopsias percutáneas (en aquellas lesiones que lo permitan) o la toma de biopsias bajo control endoscópico deben de ser siempre tomadas en consideración. La cronicidad de los procesos afectará de manera radical al patrón ecográfico de la lesión, siendo por tanto más complicada la diferenciación de patrones neoplásicos de otros de naturaleza no tumoral que presenten lesiones más avanzadas: gastropatías hipertróficas o crónicas y abscesos o piogranulomas cronificados entre otros. BIBLIOGRAFÍA. 1. Beck C, Slocombe RF, O'Neill T, Holloway SA. The use of ultrasound in the investigation of gastric carcinoma in a dog. Aust Vet J. 2001 May;79(5):332-4. 2. Biller, D. S., Partington, B. P., Miyabayashi, T., Leveille, R. Ultrasonographic Appearance of Chronic Hypertrophic Pyloric Gastropathy in the Dog. Vet Radiol Ultrasound. 1994; 35(1):30-33. 3. Brinkman, E. L., Biller, D. S., Armbrust, L. J., O’Brien, R. T., The Clinical Utility of the Right Lateral Intercostal Ultrasound Scan Technique in Dogs. J Am Vet Med Assoc. 2007; 43:179-186. 4. Choi M, Seo M, Jung J, Lee K, Yoon J, Chang D, Park RD. Evaluation of canine gastric motility with ultrasonography. J Vet Med Sci. 2002 Jan;64(1):17-21. 5. Goggin JM, Biller DS, Debey BM, Pickar JG, Mason D. Ultrasonographic measurement of gastrointestinal wall thickness and the ultrasonographic appearance of the ileocolic region in healthy cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2000 May-Jun;36(3):224-8. 6. Hoffmann KL. Sonographic signs of gastroduodenal linear foreign body in 3 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2003 Jul-Aug;44(4):466-9. 7. Lamb CR, Grierson J. Ultrasonographic appearance of primary gastric neoplasia in 21 dogs. J Small Anim Pract. 1999 May;40(5):211-5. 8. Newell SM, Graham JP, Roberts GD, Ginn PE, Harrison JM. Sonography of the normal feline gastrointestinal tract. Vet Radiol Ultrasound. 1999 Jan-Feb;40(1):40-3. 9. Penninck D, Matz M, Tidwell A. Ultrasonography of gastric ulceration in the dog. Vet Radiol Ultrasound. 1997 Jul-Aug;38(4):308-12. 10.Penninck DG, Moore AS, Gliatto J. Ultrasonography of canine gastric epithelial neoplasia. Vet Radiol Ultrasound. 1998 Jul-Aug;39(4):342-8. 11. Rivers BJ, Walter PA, Johnston GR, Feeney DA, Hardy RM. Canine gastric neoplasia: utility of ultrasonography in diagnosis. J Am Anim Hosp Assoc. 1997 Mar-Apr;33(2): 144-55. 12.Walter, M. C., Goldschmidt, M. H., et al. Chronic Hypertrophic Pyloric Gastropathy as a Cause of Pyloric Obstruction in the Dog. J Am Vet Med Assoc. 1985; 186 (2):157-61.