Páncreas

ECOGRAFÍA DEL PÁNCREAS. Dr. Hernán Fominaya García. VETSIA Hospital Referencia. Madrid. Prof. Asoc. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad Veterinaria. U.C.M. EQUIPAMIENTO. Perros: en aquellos pacientes de más de 15 kilos las sondas de frecuencia media (5 -7,5 MHZ) pueden presentarse como la opción más adecuada para el estudio ecográfica del páncreas, principalmente del cuerpo y lóbulo izquierdo; el lóbulo derecho, situado más superficialmente, puede ser explorado con sondas de mayor frecuencia. En pacientes de menor peso la exploración con sondas de alta frecuencia (10MHz) puede presentarse como la opción más adecuada debido a la mejor resolución de estas. Aquellos pacientes que presenten dolor abdominal tolerarán mejor las sondas microconvexas (con las que hay que realizar presiones más suaves), debiéndose alternar con diferentes sondas para completar el estudio. Gatos: en esta especie, los transductores lineales de alta frecuencia proporcionarán las imágenes más adecuadas para el estudio de esta víscera. PREPARATIVOS. El ayuno previo se considera una un requisito imprescindible para el estudio adecuado del páncreas ya que la presencia de un estómago con contenido alimenticio abundante impedirá la correcta visualización del lóbulo izquierdo y cuerpo pancreáticos. En aquellos pacientes que debido al ayuno previo presenten un estómago con menor volumen facilitarán la manipulación del abdomen craneal al ecografista, debiéndose hacer entonces manipulaciones menos incómodas y mejor toleradas. La visualización del lóbulo derecho del páncreas está menos condicionada por la presencia de alimento en el tubo digestivo, aunque colon ascendente y válvula ileocecal pueden condicionar su identificación. Muchos pacientes con patología pancreática presentarán un dolor agudo en abdomen craneal y por tanto presentarán una defensa abdominal marcada que puede impedir su exploración adecuada, es en estos casos en los que la sedación se requerirá como imprescindible para poder realizar un estudio ecográfico pormenorizado de la totalidad del páncreas. Están descritas en la literatura técnicas complementarias que intentan favorecer la visualización ecográfica del páncreas: la ecografía hidroperitoneal (inyección de suero atemperado en paracondrio derecho) que persigue aumentar la definición del páncreas, este procedimiento no es utilizado de forma rutinaria, en gran medida, debido a la mejora técnica de los ecógrafos de última generación que proporcionan imágenes más contrastadas y de mejor definición. La técnica de ecografía hidrogástrica (aumentando el volumen de líquido en estómago mediante sondaje) también es estudiada aunque no produce una mejora significativa en la calidad de las imágenes obtenidas. La presencia de gas o de bario en el tracto gastrointestinal producirá grandes interferencias (debido a su gran reflectividad) que dificultarán la identificación del

páncreas. Así, las exploraciones ecográficas deberían realizarse siempre antes de cualquier procedimiento que produzca un aumento del volumen de aire en el tubo digestivo (fibroendoscopia) y antes también de los estudios que requieran contraste de bario. La preparación del paciente incluye la depilación de todo el abdomen ventral, hasta el apéndice xifoides. Se recomienda depilar también el área correspondiente a los tres últimos espacios intercostales derechos. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN. El examen se inicia con el paciente en decúbito dorsal aunque la exploración del paciente en decúbito lateral izquierdo con una aproximación por el flanco derecho y en decúbito lateral derecho con aproximación por el mismo lado también están indicadas. Los cambios en la posición del paciente intentan conseguir un desplazamiento del gas incluido en las asas intestinales y estómago, proporcionando así una ventana acústica adecuada. La manipulación del abdomen también debe ser correcta, la presión que se realice con el transductor debe ser en todo momento progresiva, no brusca, evitando en lo posible producir dolor al paciente que se traducirá en un abdomen poco manipulable (abdomen en tabla) y en un paciente poco colaborador, en estas ocasiones la sedación del paciente estará indicada. Comenzando el examen en el abdomen caudal con una presión muy tenue con el transductor se intenta conseguir que el animal se relaje, continuando el estudio del abdomen lateral izquierdo y finalmente completarlo con la exploración del abdomen craneal derecho, siempre ejerciendo una presión progresiva, con movimientos suaves, podrá obtenerse una mayor colaboración del paciente. Para el estudio anatómico del páncreas este se divide en tres porciones: lóbulos derecho e izquierdo y cuerpo pancreáticos. • El lóbulo derecho toma como principal referencia anatómica al duodeno descendente, encontrándose este en el abdomen craneal derecho más lateral. En la porción dorsal o dorso-medial del duodeno descendente puede explorarse la porción que corresponde al lóbulo pancreático derecho; la vena pancreático-duodenal lo recorre longitudinalmente con un recorrido típicamente sinuoso. Su cara dorsal se relaciona con la superficie visceral del lóbulo caudado del hígado y, caudalmente a éste, con la superficie ventral del riñón derecho. Continuando cranealmente se relaciona con la flexura duodenal craneal donde se continúa con el cuerpo del páncreas. Medialmente se relaciona con la vena porta y colon ascendente. En algunos perros puede identificarse el conducto pancreático en este lóbulo que podrá diferenciarse de las estructuras vasculares mediante el modo Doppler. Para identificarlo ecográficamente se obtiene un corte transversal del duodeno descendente, en su aspecto ventro medial se identificará el páncreas como una estructura triangular iso o moderadamente hipoecogénica respecto a la grasa circundante, la vena pancreático duodenal deberá también ser identificada, posteriormente se realiza un giro de 90 º para obtener un corte sagital del lóbulo derecho. • El cuerpo pancreático discurre inmediatamente ventral a la vena porta, separa los dos lóbulos pancreáticos. También se relaciona con la flexura

duodenal craneal y el píloro. Esta porción del páncreas es más difícil de evaluar en pacientes sanos debido a la mayor presencia de gas y la profundidad a la que se sitúa, la manipulación con el transductor deberá ser más firme para poder alcanzar la zona anatómica y desplazar las estructuras que presenten gas que se interpongan entre el transductor y el cuerpo pancreático. Lóbulo derecho del páncreas normal. Corte transversal del duodeno descendente y lóbulo pancreático situado en su aspecto medial • El lóbulo pancreático izquierdo discurre desde el canal del píloro situándose inmediatamente caudal a la curvatura mayor del estómago. En un corte longitudinal del paciente, debe estudiarse el espacio comprendido entre la curvatura mayor del estómago y el colon transverso, prolongándose el recorrido con el transductor hasta el polo craneal del riñón izquierdo. Otra marca anatómica válida es la vena esplénica, que discurre caudo dorsal al lóbulo izquierdo del páncreas. En la especie felina este lóbulo es de mayor volumen y se encuentra recorrido longitudinalmente por el conducto Lóbulo izquierdo del páncreas normal. Caudal a la curvatura del estómago se identifica el páncreas, ventral a la vena gastroesplénica y craneal al colon transverso. pancreático que presenta un recorrido más rectilíneo. Puede realizarse un corte sagital de este lóbulo más fácilmente en la especie felina, rotando el transductor 90º y obteniendo un eje corto del paciente. En ocasiones, y dependiendo del grado de repleción del estómago, será preciso realizar una mayor presión con el transductor cuándo se posiciona el transductor sobre la curvatura mayor del estómago, con esta manipulación se conseguirá el

desplazamiento ventro caudal del colon transverso y una ventana acústica adecuada para la visualización del lóbulo pancreático izquierdo. En la especie felina el cuerpo pancreático está situado más cerca de la línea media (así como también lo está el antro pilórico). El lóbulo pancreático derecho es más fino que el izquierdo y, por tanto, y al contrario que en el perro, más difícil de valorar. El lóbulo pancreático izquierdo, más sencillo de identificar que el derecho, está más desplazado hacia la izquierda que en el perro, llegando a contactar en casi todos los casos con el polo craneal del riñón izquierdo y se encuentra recorrido por el conducto pancreático. Este conducto se une al conducto biliar común y desembocan conjuntamente en la papila duodenal mayor, que se localiza en la pared dorsal del duodeno, a unos 3 centímetros del píloro. En el 20% de los gatos existe un segundo conducto, el conducto accesorio, que termina en la papila duodenal menor, situada a unos 2 centímetros caudal a la mayor. (Etue SM Et al 2001). Corte longitudinal del lóbulo pancreático izquierdo en un gato senior. El conducto pancreático se identifica como un conducto anecoico que lo recorre longitudinalmente. IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL. El patrón ecográfico normal del páncreas presenta una ecogenicidad moderadamente inferior a la grasa del meso que la rodea, estableciéndose su ecogenicidad similar a la del parénquima hepático e hipoecoica respecto al parénquima esplénico (Boroffka SA Et al 1998). La dificultad de la visualización de la glándula se debe precisamente a la difícil diferenciación de la grasa circundante, su forma irregular y su cápsula mal definida. Debe señalarse que debido a la mejora técnica de los equipos de ecografía y a la mayor utilización de transductores de frecuencias altas se ha conseguido una mejor estandarización y diferenciación del páncreas fisiológico tanto en el perro como en el gato (Saunders HM 1991). Se recomienda evitar el uso de ganancias altas al examinar el páncreas, ya que la reflectividad aumentada en esta región puede conducir a resultados falsamente negativos al enmascarar algunas alteraciones. Así mismo, cuando se utilicen sondas multifrecuencia, el observador deberá tener presentes que las frecuencias más altas que permitan el transductor proporcionarán imágenes más adecuadas cuando el páncreas se sitúe en los campos más proximales al transductor. Se identifica como una estructura delgada moderadamente hipoecoica que discurre dorsal (o dorsomedial) al duodeno descendente, ventral a la vena porta y caudal a la

curvatura mayor del estómago, el ecografista, deberá en algunos casos evaluar exhaustivamente la denominada “área pancreática” sin identificar en su totalidad toda la anatomía pancreática. Se debe considerar como una guía anatómica fundamental la vena pancreático- duodenal que recorre el páncreas en un sentido longitudinal en su lóbulo derecho, su visualización indica la inclusión del lóbulo pancreático en el plano ecotomográfico. La vena pancreático-duodenal junto con la gastroepiploica formarán la vena gastroduodenal que se inserta en el tronco portal por su aspecto derecho. En múltiples ocasiones la primera referencia se encuentra en el duodeno descendente que se identifica como un asa intestinal de mayor calibre (que generalmente supera los 5 milímetros de grosor de pared) que suele incluir cantidad moderada de gas intraluminal y que se sitúa en un eje longitudinal en el flanco derecho del paciente (frecuentemente es el asa intestinal más lateral), una vez identificado, se debe confirmar su identificación intentando prolongar cranealmente el asa intestinal con la flexura duodenal craneal (situada a nivel de los 3 últimos espacios intercostales). La referencia fundamental para identificar el lóbulo derecho es la curvatura mayor del estómago, la presión con el transductor en este punto conseguirá en aquellos pacientes que no se ha identificado el colon transverso desplazarlo en sentido caudo ventral situándose claramente en la posición caudal a la curvatura mayor del estómago. La vena esplénica discurre caudo dorsal al lóbulo derecho y ayuda a su localización. El conducto pancreático del gato se visualiza más fácilmente como un conducto anecoico con un recorrido rectilíneo, discurriendo a través del lóbulo izquierdo, su diámetro tiene un rango de 0,5 a 2,5 milímetros, presentando un mayor diámetro en gatos de edad avanzada. La papila duodenal se localiza en el duodeno proximal, en su pared dorsal, como un pequeño foco hipoecogénico que puede medir hasta 5mm de diámetro que interrumpe la capa serosa para alcanzar la luz intestinal. Se ha descrito, en ambas especies, la presencia en algunos pacientes de un aumento difuso de la ecogenicidad del páncreas sin un cambio significativo de su volumen, sin corresponderse con ninguna alteración analítica ni presencia de signos clínicos. Esta imagen aún no siendo significativa de patología pancreática debe ser reflejada en el estudio y descripción ecográfica. PATOLOGÍAS PANCREÁTICAS. Los hallazgos ecográficos referentes al páncreas deben siempre ser contrastados clínicamente. La presencia de múltiples lesiones pancreáticas (tanto difusas como focales) pueden ser considerados como hallazgos patológicos, simplemente ser el reflejo de lesiones asintomáticas (hiperplasia nodular o secuela de algún proceso antiguo) o incluso cambios fisiológicos en pacientes de edad más avanzada (Larson MM Et al 2005). Es por ello la ecografía pancreática un método de diagnóstico por imagen adecuado, sensible, pero altamente inespecífico, será el clínico, al recoger los datos procedentes de las evidencias laboratoriales, clínicas y estudio de imagen, el que establezca los posibles diagnósticos y defina métodos de diagnóstico definitivo, entre los que se deberá incluir la punción ecoguiada de las lesiones evidenciadas. Las patologías pancreáticas estudiadas ecográficamente se incluyen en lesiones de tipo inflamatorio (pancreatitis agudas o crónicas), lesiones de origen neoplásico, hiperplasia nodular benigna y lesiones cavitarias (abscesos o lesiones quísticas).

PANCREATITIS: Las lesiones pancreáticas agudas pueden pasar en su primer estadío pudiendo bajar la sensibilidad de la técnica ecográfica en su diagnóstico entorno al 68% (Hess et al, 1998), es por ello que un examen seriado de estos pacientes (tras 24-48 horas) puede ser definitivo para la obtención de un diagnóstico más aproximado. El hallazgo ecográfico predominante es un aumento de moderado a severo del volumen pancreático asociado a una disminución difusa de la ecogenicidad de la glándula debido a los procesos de edema y necrosis, estos procesos producirán una mejor definición del páncreas al contrastar más nítidamente de la grasa circundante (Hess RS Et al 1998). Generalmente en los procesos más agudos se podrá evidenciar uno de los principales signos asociados: la presencia de dolor a la exploración y presión con el transductor en el abdomen craneal (ecopalpación) (Maier W 1990). Pancreatitis aguda: aumento del volumen pancreático con disminución de su ecogenicidad, reacción peritoneal evidente. El estudio de los procesos inflamatorios del páncreas suele asociarse a otros hallazgos ecográficos que pueden ayudar a un mejor diagnóstico, entre estos deben de incluirse: - presencia de una pequeña cantidad de líquido libre en el paracondrio derecho. - evidencia de una reacción de la grasa peripancreática que se define como una peritonitis focal con saponificación de la grasa (autodigestión por la liberación de enzimas pancreáticas). - inflamación de la pared duodenal, con aun aumento del grosor de la pared que puede adquirir un contorno fruncido así como una disminución del peristaltismo en la porción del duodeno proximal, la fluctuación del líquido contenido en la luz del duodeno que incluye pequeñas partículas en suspensión más ecogénicas es debida en estos casos a la presión ejercida con el transductor y no a movimientos peristálticos digestivos. - imagen de gastritis, con inflamación y aumento del grosor de la pared gástrica y un acumulo de líquido en el fundus gástrico - la evaluación de las vías biliares extra-hepáticas en ocasiones revela una dilatación del conducto biliar común, colecistitis secundaria u obstrucción biliar extrahepática (con dilatación de la vesícula biliar, conducto cístico y conducto biliar común) (Akol Kg Et al. 1993).

- la exploración mediante modo Doppler color o potenciado puede manifestar la existencia de una hipervascularización asociada. En aquellos pacientes con lesiones que corresponden a pancreatitis hemorrágicas o necrotizantes pueden aparecer lesiones más evolucionadas, de mayor volumen y patrón heterogéneo, siendo estos casos en los que será imposible establecer una diferenciación clara con otros procesos de origen neoplásico. La inflamación prolongada de la glándula o la recidiva de varios procesos agudos producirán la aparición de una pancreatitis crónica que coincide en múltiples ocasiones con la aparición de un patrón más heterogéneo en el que se suelen mezclar las zonas de inflamación (hipoecoicas) con áreas de fibrosis o mineralización (ecogénicas) junto generalmente a lesiones de tipo quístico que confieren a todo el páncreas un aspecto muy irregular y evolucionado, con un contorno irregular debido a la retracción del parénquima (áreas de fibrosis y cicatrización); en muchos de estos pacientes los hallazgos laboratoriales y signos clínicos del paciente no se corresponden con la imagen ecográfica descrita (Steiner JM 2000). Pancreatitis crónica. La heterogenicidad del parénquima se acentúa y se asocia a una reacción del peritoneo y grasa circundante. En el gato, aunque los hallazgos ecográficos referidos son similares a los expuestos anteriormente, los signos ecográficos no son tan evidenciables. En numerosos casos, el único hallazgo ecográfico en los gatos con pancreatitis es un moderado descenso de la ecogenicidad pancreática con presencia de múltiples y pequeños focos ecogénicos. En ocasiones la pancreatitis felina se asocia con derrame peritoneal moderado y presencia de íleo funcional, la afectación de las vías biliares es menos constante. Se ha descrito como un hallazgo secundario en pacientes con esteatosis hepática. Estudios realizados sitúan la sensibilidad de la ecografía en la detección de pancreatitis felina entre un 11 y 67% (Gerhardt et al, 2001). TUMORES PANCREÁTICOS: Los tumores pancreáticos exocrinos son raros en pequeños animales (y suelen afectar a animales de edad más avanzada), siendo el adenocarcinoma el de presentación más frecuente. Los signos clínicos y laboratoriales no son específicos. Aparecen ecográficamente como nódulos o masas de tamaño y ecogenicidad variables (Lamb et al,

1995). Se puede encontrar, además, un aumento de tamaño del páncreas, líquido libre abdominal y signos de obstrucción biliar extrahepática. No podrán diferenciarse de la pancreatitis únicamente basándose en los hallazgos ecográficos. Siempre deberán considerarse la edad del animal, historia clínica, los signos clínicos y las pruebas de laboratorio. La pancreatitis, cuando es tratada adecuadamente, tiene a resolverse en los exámenes consecutivos, mientras que la neoplasia presentará una evolución desfavorable. Si hay sospecha de neoplasia pancreática, se deberá examinar al paciente en busca de signos de linfadenopatía y metástasis en los órganos abdominales (principalmente en el hígado) o en el peritoneo (carcinomatosis), la afectación de un segmento intestinal (duodeno) y estómago también está descrita. La aspiración ecoguiada con aguja fina para estudio citológico o la biopsia pueden ser necesarias. Sospecha neoplasia pancreática. Aumento del volumen y consistencia pancreática, con bordes mejor definidos y reacción peritoneal moderada. El insulinoma es el tumor endocrino más frecuente que afecta al páncreas. Niveles de insulina sérica elevados asociados a hipoglucemias mantenidas son signos evidentes de esta patología. El estudio ecográfico del páncreas podrá evidenciar nódulos aislados generalmente de un diámetro inferior a 2cm, en ocasiones muy difíciles de diferenciar del parénquima que lo rodea. La alta probabilidad de metástasis de estas neoplasias hace que la ecografía pueda evidenciar afectación secundaria en otras vísceras (hígado, linfonodos regionales). Hay descritos otras neoplasias endocrinas menos frecuentes (glucagonomas, gastrónomas) cuya caracterización ecográfica no está definida. Insulinoma en cuerpo pancreático. Una lesión hipoecoica, redondeada de 8mm de diámetro es localizada en el cuerpo pancreático (entre cursores).

La evidencian de nódulos pancreáticos ha aumentado su incidencia en los últimos años, esto es debido la mejora de los equipos ecográficos, a la disponibilidad de sondas de mayor frecuencia y definición y la mayor experiencia y habilidad de los ecografistas, no debiéndose concluir únicamente con la imagen ecográfica la existencia de un proceso neoplásico pancreático (Hecht S Et al 2007). HIPERPLASIA NODULAR BENIGNA. La hiperplasia nodular benigna ha sido descrita como uno de los hallazgos más frecuentes en perros de edad avanzada (Newman SJ Et al 2005). En un estudio realizado sobre perros mayores se estableció una incidencia de nódulos hiperplásicos pancreáticos del 80,2% (Newman et al. 2005). Aunque estos nódulos suelen presentarse bien delimitados, en ocasiones deforman la superficie de la glándula, suelen adquirir predominantemente un patrón hipoecoico sin refuerzo posterior. Su patrón ecográfico es indistinguible de otro procesos (entre los que se debe incluir los procesos neoplásicos), por lo que se deberá establecer el adecuado plan diagnóstico. Las citologías pancreáticas pueden realizarse con agujas espinales de 20 – 22g, observando siempre evitar dañar el tejido glandular sano. OTRAS ALTERACIONES FOCALES PANCREATICAS. Están descritas, asociadas o no a otras lesiones pancreáticas, alteraciones focales de tipo cavitario, estas son: quistes, pseudoquistes, abscesos pancreáticos. En algunas ocasiones puede evidenciarse la presencia de quistes pancreáticos, su patrón anecoico de paredes finas y morfología redondeada los identifica, generalmente no superan los pocos centímetros de diámetro y su localización dentro del páncreas es variable, generalmente se asocian a procesos inflamatorios y corresponden a quistes de retención en el que se suelen identificar enzimas pancreáticas. Los pseudoquistes pancreáticos normalmente se asocian también a procesos pancreáticos cronificados y aunque la lesión es fácilmente identificable en muchas ocasiones debido al volumen que adquieren son difíciles de vincular al páncreas, se deberán identificar otras lesiones pancreáticas que confirmen una patología primaria que se relaciones con el pseudoquiste. Quistes pancreáticos múltiples. Una lesión quística y compleja con un patrón anecoico con múltiples y finos tabiques se identifica en el lóbulo derecho en un gato de edad avanzada.

Los abscesos pancreáticos aún en muchos casos no diferenciables de las otras lesiones quísticas por su patrón ecográfico, sí pueden presentar algunas características diferenciables: una pared más gruesa y ecogénica, un contenido más ecogénico o que presenta una línea de sedimentación y un patrón multiseptado, aunque en muchas ocasiones será la punción con aguja fina la que diferenciará estas lesiones. Su identificación suele asociarse a un pronóstico desfavorable y presentan una mortalidad elevada. Las punciones de las lesiones cavitarias para la obtención de muestra está establecida en los planes diagnósticos. La litiasis pancreática en infrecuente, aunque descrita en la literatura en dos gatos, asociada a procesos inflamatorios crónicos puede producir una obstrucción del conducto pancreático. BIBLIOGRAFIA. 1. Akol KG, Washabau RJ, Saunders HM, Hendrick MJ. Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. J Vet Intern Med. 1993 Jul-Aug;7(4):205-9. 2. Boroffka SA. Ultrasonography of the cranial abdomen: liver, spleen, pancreas, and gastrointestinal tract. Vet Q. 1998;20 Suppl 1:S81-2 3. Etue SM, Penninck DG, Labato MA, Pearson S, Tidwell A. Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomic landmarks: a prospective study of 20 cats. Vet Radiol Ultrasound. 2001 Jul-Aug;42(4):330-6. 4. Hecht S, Penninck DG, Keating JH. Imaging findings in pancreatic neoplasia and nodular hyperplasia in 19 cats. Vet Radiol Ultrasound. 2007 Jan-Feb;48(1):45-50 5. Hess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ, Shofer FS, Washabau RJ. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in dogs with fatal acute pancreatitis: 70 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc. 1998 Sep 1;213(5): 665-70 6. Lamb CR, Simpson KW, Boswood A, Matthewman LA. Ultrasonography of pancreatic neoplasia in the dog: a retrospective review of 16 cases. Vet Rec. 1995 Jul 15;137(3): 65-8. 7. Larson MM, Panciera DL, Ward DL, Steiner JM, Williams DA. Age-relatedchanges in the ultrasound appearance of the normal feline pancreas. Vet Radiol Ultrasound. 2005 May-Jun;46(3):238-42 8. Maier W. Echographic patterns of just evolving acute pancreatitis: an experimental study. Eur J Radiol. 1990 Sep-Oct;11(2):145-9. 9. Newman SJ, Steiner JM, Woosley K, Barton L, Williams DA. Correlation of age and incidence of pancreatic exocrine nodular hyperplasia in the dog. Vet Pathol. 2005 Jul; 42(4):510-3. 10.Saunders HM. Ultrasonography of the pancreas. Probl Vet Med. 1991 Dec;3(4): 583-603. Review. 11. Steiner JM, Williams DA. Disagrees with criteria for diagnosing pancreatitis in cats. J Am Vet Med Assoc. 2000 Sep 15;217(6):816-8.