Go-On - Manual de Capacitación (2020)

MANUAL DE CAPACITACIÓN

PRESENTACIÓN El presente Manual de Capacitación consta de La SEGUNDA SECCIÓN se enfoque en los efectos tres secciones. de GO-ON® (Hialuronato sódico) en pacientes con osteoartritis. La SECCIÓN INICIAL se encuentra organizada en torno a dos ejes temáticos: Se desglosa la estructura química y el mecanismo de acción de hialuronato de sodio, así como, su • En el primer eje, se analizan aspectos de interés comportamiento farmacológico, sus indicaciones en relación con la enfermedad de osteoartritis, terapéuticas y los efectos secundarios más su presentación anatómica frecuentes y la sobresalientes, además, se expone el esquema de clasificación de la enfermedad. administración de dicho medicamento Debido a la problemática que representa en la La TERCERA SECCIÓN concluye con la evidencia salud pública a nivel mundial y en México se clínica relacionada con la administración de da un panorama general de lo que representa GO-ON® en pacientes con osteoartritis. la enfermedad, así como, las consecuencias sociales y económicas que conlleva. También Las páginas finales están dedicadas a la se destaca la importancia de los factores de enumeración de las conclusiones y los puntos riesgo y la fisiopatología de la osteoartritis, al destacados referentes a los contenidos expuestos igual que las manifestaciones clínicas de la en este Manual de Capacitación. enfermedad y como realizar un diagnóstico certero. • En el segundo eje se describe el manejo convencional para pacientes con osteoartritis desde el manejo no farmacológico hasta el tratamiento farmacológico como paracetamol, antiinflamatorios no-esteroideos (AINE), opioides y otras medidas. 01 l Manual de Capacitación

PANORAMA GENERAL DE LA OSTEOARTRITIS ¿Qué es la osteoartritis? Presentaciones anatómicas frecuentes Sintomatología y manifestaciones clínicas OA de rodilla (gonartritis) La osteoartritis (OA) es un grupo heterogéneo de patologías con manifestaciones clínicas De entre las presentaciones clínicas de la OA, similares con cambios anatómicos y radiológicos la gonartritis contribuye con hasta 80% del total de las articulaciones. La Sociedad Internacional de casos. Las manifestaciones clínicas son los de Investigación en Osteoartritis (OARSI, por primeros indicios de OA en rodillas debido a las las siglas sus siglas en inglés) define a la OA lesiones de los tejidos blandos adyacentes que como un trastorno que afecta las articulaciones son causa de dolor.2,4 móviles caracterizado por el estrés celular y la degradación de la matriz extracelular iniciada por OA de manos micro y macrolesiones que activan respuestas proinflamatorias que son parte importante en el A diferencia de la OA de rodillas, se estima que desarrollo de la enfermedad.1 entre 70 a 90% de los mayores de 75 años tienen algún signo radiológico de OA de las manos, siendo Las primeras alteraciones de la OA son la alteración sintomático sólo en 10% de estos pacientes. Se ha en el metabolismo del tejido articular, seguido por observado que es más discapacitante en mujeres alteraciones anatómicas, fisiológicas o ambas que en varones.4,5 (degradación del cartílago, la remodelación ósea, la formación de osteofitos, inflamación OA de cadera (coxartritis) de la articulaciones y pérdida de la función de las articulaciones) causando dolor, deformidad La prevalencia de OA de cadera está entre 0.9 a e incapacidad funcional, principalmente de 19.2% en diferentes regiones geográficas.2 las articulaciones que tienen gran movilidad o que soportan mayor peso o tienen “carga Clasificación de trabajo” (rodillas, cadera, manos, tobillos y columna vertebral). La destrucción gradual y La osteoartritis se puede clasificar con base en su progresiva del cartílago que recubre la superficie origen:1,6 de las articulaciones ocasiona inflamación de la membrana sinovial, por lo tanto, también daña 1. Primarias o idiopáticas los meniscos, los tendones, los músculos y los nervios relacionados con la articulación afectada, Ocurren en ausencia de algún factor por lo que afecta significativamente la calidad de predisponente conocido vida de los pacientes con OA.1,2,3 Manual de Capacitación I 02

2. Secundarias La osteoartritis también se puede clasificar con base en su distribución o localización.6 Es la que tiene una causa predisponente • Traumáticas: 1. L ocalizada (afecta sólo una articulación o grupo articular)   Factor biomecánico • Congénitas y del desarrollo • Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, rizartrosis del pulgar  Luxación congénita de cadera  Hallux valgus • Pies: hallux valgus  Escoliosis  Displasias óseas • Rodillas (gonartritis): compartimento medial, • Alteraciones metabólicas lateral, patelofemoral  Hemocromatosis  Enfermedad de Wilson • Cadera (coxartrosis): excéntrica, concéntrica,  Enfermedad de Gaucher difusa • Alteraciones endocrinas  Acromegalia • Columna vertebral (espondiloartritis):  Diabetes mellitus tipo 2 interapofisaria, intervertebral. Los segmentos  Hipotiroidismo más frecuentemente afectados son a nivel  Hiperparatiroidismo cervical y lumbar • Enfermedades por depósito de cristales   Artropatía por depósito de hidroxiapatita • Otros: hombros, codos, muñecas y tobillos  A rtropatía por depósito de pirofosfato de son afectados con menor frecuencia calcio (condrocalcinosis) 2. Generalizada • Enfermedades articulares inflamatorias Incluye tres o más áreas de las mencionadas.  Artritis reumatoide  Espondiloartropatías Epidemiología   Artritis séptica La osteoartritis es considerada un problema de salud pública debido a su alta incidencia y prevalencia a nivel mundial, afectando a aproximadamente 302 millones de personas en todo el mundo.3 Se ha visto que dentro de las enfermedades reumáticas la osteoartritis es la afección articular con mayor frecuencia en la población adulta, incluso de 10 a 12 veces más ‘‘ La osteoartritis es considerada un ‘‘ problema de salud pública debido a su alta incidencia y prevalencia a nivel mundial. 03 l Manual de Capacitación

común que la artritis reumatoide, por lo tanto tiene 60.5% mayor probabilidad de desarrollar la OA se ubica entre las primeras 10 causas de osteoartritis, mientras que una persona con peso atención hospitalaria, además se ha convertido normal sólo 45%. Existen varias teorías que tratan en una de las principales causas de discapacidad de explicar la relación entre OA y obesidad: en el mundo debido al deterioro en el rendimiento laboral ocasionado por la limitación funcional que 1. El sobrepeso aumentaría la presión sobre la tienen la mayoría de los pacientes con OA (se articulación de carga.4 estima a 80% de población con OA).1,3,4,5,7 2. L a obesidad actúa indirectamente induciendo Factores cambios metabólicos tales como intolerancia predisponentes y a la glucosa, dislipidemia o cambios en la desencadenantes densidad ósea.4 Existen factores que están relacionados 3. Determinados elementos de la dieta que estrechamente con el desarrollo de osteoartritis. favorecen la obesidad producen daño en Los factores de riesgo pueden ser modificables y el cartílago, el hueso y otras estructuras no modificables. articulares. •  No modificables La población con un índice de masa corporal (IMC) elevado presenta más frecuentemente cambios Dentro de los factores de riesgo no modificables radiológicos sugestivos de OA de rodilla. Existen se encuentra la edad, debido a la combinación de estudios que demuestra que por cada unidad cambios en la capacidad de los tejidos articulares que aumenta el IMC, el riesgo de desarrollar OA para adaptarse al daño biomecánico, por lo que aumenta 16% sobre todo en las mujeres. Además tiene una prevalencia tres veces mayor en ancianos de esta relación entre obesidad y OA, datos del que en jóvenes. También se ha observado que es estudio Framingham avalan la teoría de que la más predominante en las mujeres en quienes se pérdida de peso en pacientes obesos disminuye asocia con mayor severidad, mientras que se ha el riesgo de OA.4 observado que el factor genético está presente en la gran mayoría de las formas de OA, demostrando La obesidad no es el único factor que influye en la que 40 a 65% de los pacientes con OA tienen el osteoartritis, también se relaciona con los factores antecedente heredofamiliar de la enfermedad, con hormonales debido a que en las mujeres hay un predominio de OA en la mano y cadera.1,2,4 déficit estrogénico a cierta edad. Por otro lado, la debilidad muscular se ha visto que es un síntoma • Modificables previo a la aparición de OA y no es parte del cuadro clínico de la enfermedad, por lo tanto, se Por otro lado, dentro de aquellos factores puede considera a la debilidad muscular como un modificables que representan un riesgo para indicador de riesgo de OA.1,5,7,8 desarrollar osteoartritis está principalmente la obesidad, debido que una persona con obesidad Existen otros tipos de factores que igualmente participan en el desarrollo de osteoartritis que se deben a problemas estructurales de la articulación, como los defectos de la alineación articular, la morfología ósea, antecedentes de traumatismo y hasta la actividad física de la persona.1 Manual de Capacitación I 04

Fisiopatología de ligamentos y meniscos, hipertrofia de la cápsula articular, remodelación ósea subcondral, La presencia de los diferentes factores de riesgo, así como, sinovitis (Figura 1).1,5,9 así como, las actividades diarias o la mala alimentación, desencadenan un desequilibrio Los condrocitos son las únicas células presentes fisiológico en el cartílago articular. El cartílago en el cartílago articular, tienen poca capacidad articular está compuesto principalmente de de regeneración y baja actividad metabólica, sin colágeno tipo II, proteoglicanos y agua, es embargo, en un intento de compensar el deterioro avascular y tienen bajas concentraciones de hay una respuesta proliferativa transitoria. Dicha oxígeno. Yodo inicia cuando se desencadena un respuesta se caracteriza por la formación de grupos desequilibrio fisiológico en el cartílago articular, de condrocitos con un fenotipo hipertrófico que el cual se caracteriza por la disminución en la da lugar a la producción de colágeno tipo X, por lo síntesis y un aumento en la degradación de la tanto, hay enzimas degradantes del colágeno tipo matriz extracelular debidos a señales inflamatorias II y especies reactivas de oxígeno (ROS, por sus y un aumento en el catabolismo que da como resultado degradación del cartílago, degeneración Figura 1. Desarrollo y progresión de la osteoartritis.1 Factores de riesgo Reacción inflamatoria Intento de reparación y degradación del cartílago Susceptibilidad Degradación del Modificaciones del para OA colágeno tipo I, II, IX, XI hueso subcondral y de los proteoglicanos y reacción de de la matriz hiperostosis Desequilibrio fisiológico Aumento del Progresión del 05 l Manual de Capacitación catabolismo celular daño articular

siglas en inglés) como el óxido nítrico (NO, por sus al catabolismo de los proteoglicanos y de las siglas en inglés).1 proteínas de unión. Las encargadas en mediar los efectos proinflamatorios son las prostaglandinas Los cambios en la concentración de oxígeno en el E-2 (Figura 2).1,5 líquido sinovial provocan un proceso inflamatorio que favorece la síntesis de NO, citoquinas, El cartílago sano inicia un mecanismo de defensa proteasas y radicales libres, los que a su vez contra el ataque de NO, radicales libres y especies activan las metaloproteasas (MMP) e inducen reactivas de oxígeno, pero en la osteoartritis su la liberación de factor de necrosis tumoral alfa capacidad antioxidante es insuficiente y ocurre (TNF-α) e interleucina 1 (IL1). Esta última al ser una degradación progresiva de los componentes de la citocina inflamatoria participa en el catabolismo matriz del cartílago articular llevándolo a la pérdida del condrocito estimulando la síntesis de las MMP completa. Aunque la destrucción y la pérdida del (principalmente MMP 2,3 y 13) que condicionan cartílago son un componente central de la OA, a la degradación de la membrana extracelular del medida que avanza la enfermedad afecta a toda cartílago articular y la muerte de los condrocitos, la articulación, lo que causa en deterioro de todos a su vez, las MMP y la agrecanasas contribuyen los componentes de manera irreversible.1,5 Figura 2. Fisiopatología de la osteoartritis. (Espinoza) ADAMT: desintegrin and a metalloproteinase with thrombospondin motif; IL: interleucina; MMP: metaloproteinasas; NO: óxido nítrico; OA: osteoartritis; PGE2: prostaglandina E-2; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa. DEGRADACIÓN *Favorece la resorción sea y degradación de la membrana extracelular del cartílago RODILLA RODILLA DEL CARTÍLAGO NORMAL MEMBRANA CON OA HUESO SINOVIAL CARTÍLAGO SUBCONDRAL LÍQUIDO SINOVIAL FEMÚR COLAGENA TIPO 2 CITOCINAS PROTEASAS MEMBRANA DEGRADACIÓN DE LA MEMBRANA EXTRACELULAR DEL CARTÍLAGO AGRECANO CONDROITÍN SULFATO ÁCIDO HIALURÓNICO PROTEOGLICANO QUERATÁN SULFATO PROTEÍNA DE UNIÓN Manual de Capacitación I 06

Diagnóstico y estadificación El diagnóstico de la osteoartritis es clínico, por lo que la exploración física es fundamental, por lo que se debe evaluar el dolor a través de la escala visual análoga (EVA) (Figura 3).1,5,6 Figura 3. Escala visual análoga que permite medir la intensidad del dolor 1 2345 67 8 9 o Dolor Dolor Dolor Dolor muy 10 Sin leve moderado severo severo Máximo dolor dolor • Manifestaciones clínicas1,2,6,9 • Criterios diagnósticos según el Colegio Los signos característicos de la osteoartritis son el Americano de dolor y la limitación funcional, sin embargo, existen Reumatología (ACR, por otras manifestaciones clínicas. sus siglas en inglés). 1. Dolor: se caracteriza por ser intermitente, Los criterios diagnósticos según el ACR dependen generalmente empeora durante y después de de la articulación afectada, permiten diferenciar al realizar actividades. paciente con osteoartritis de pacientes con otros padecimientos que cursan con síntomas similares 2. Rigidez articular: los pacientes experimentan y ayudan a establecer de manera uniforme el rigidez por la mañana o después de un periodo diagnóstico clínico o radiológico en la mayoría de de inactividad y dura menos de 30 minutos. los casos (Cuadro 1).1,3 3. Crepitación: es la sensación de crujido percibido en la articulación al realizar movimientos que pueden ser activos o pasivos 4. Limitación de la función: existen algunos síntomas que limitan la actividad diaria a lo que se denomina limitación funcional. El movimiento pasivo restringido puede ser el primero y el único signo físico de la enfermedad sintomática. 07 l Manual de Capacitación

Cuadro 1. Criterios para la clasificación de la OA dependiendo de la articulación afectada.1 Articulación Clínico, radiológico y de laboratorio Rodilla •  Edad mayor de 50 años •  Rigidez matutina de menos de 30 min • Crepitación •  Dolor a la palpación de los márgenes articulares •  Engrosamiento óseo de la rodilla •  Sin aumento de temperatura local •  Radiografía con osteofito •  VSG < 40 mm/h, •  FR < 1:40 •  Signos de osteoartritis en líquido sinovial. Cadera Dolor en la cadera y al menos dos de los siguientes: •  VSG < 20 mm/h •  Osteofitos en la radiografía •  Estrechamiento del espacio articular en la radiografía Mano Dolor en la mano o rigidez y al menos 3 o 4 de los siguientes: • Reacción hipertrófica de 2 o más de las 10 articulaciones interfalángicas indicadas* •  Reacción hipertrófica de 2 o más interfalángicas distales. • M enos de tres articulaciones metacarpofalángicas con datos de inflamación • Deformidad en al menos una de las 10 articulaciones seleccionadas indicadas* *Las 10 articulaciones indicadas son: 2ª a 5ª interfalángicas distales, 2ª a 5ª interfalángicas proximales, la interfalángica única del pulgar y la trapecio-metacarpiana de ambas manos. VSG: velocidad de sedimentación glomerular; FR: factor reumatoide. Manual de Capacitación I 08

• Evaluación de los pacientes (5 preguntas), rigidez (2 preguntas) y capacidad con OA funcional (17 preguntas). El puntaje final de cada apartado es útil para evaluar los cambios clínicos Existen escalas que son de utilidad en la percibidos en el seguimiento de pacientes con evaluación y el seguimiento de los pacientes con osteoartritis, entre mayor sea el puntaje peor es el osteoartritis, como el índice de WOMAC (Western pronóstico para dicho grupo de pacientes (Cuadro Ontario and McMaster Universities Arthritis 2).5,10 Index) que específicamente se usa para OA en rodilla y cadera. Es un cuestionario que consta de 24 reactivos que exploran tres aspectos: dolor Cuadro 2. Índice de Western Ontario and McMaster (WOMAC, por sus siglas en inglés) para medir dolor, rigidez y capacidad funcional en los pacientes con osteoartritis.10 Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo Apartado A: Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto dolor tiene en las caderas y/o rodillas como consecuencia de la osteoartritis. Para cada situación indicar cuánto dolor ha notado en los últimos dos días. ¿Cuánto dolor tiene… 1. …al andar por un 0 1 2 3 4 terreno plano? 2. …al subir y bajar 0 1 2 3 4 escaleras? 3. …por la noche en la 0 1 2 3 4 cama? 4. …al estar sentado o 0 1 2 3 4 acostado? 5. …al estar de pie? 0 1 2 3 4 Apartado B. Las siguientes preguntas sirven para conocer cuánta rigidez ha notado en las caderas y/o rodillas en los últimos dos días. 09 l Manual de Capacitación

¿Cuánta rigidez nota…… 1. …después de despertarse 0 1 2 34 por la mañana? …durante el resto del día 0 1 2 34 2. después de estar sentado, acostado o descansado? Apartado C. Las siguientes preguntas sirven para conocer la capacidad funcional, es decir, la capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indicar cuánta dificultad ha notado en los últimos dos días al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de la osteoartritis de cadera y/o rodillas. ¿Qué grado de dificultad tiene al…? 1. …bajar las escaleras 0 1 2 34 0 1 2 34 2. …subir las escaleras 0 1 2 34 3. …levantarse después de 0 1 2 34 estar sentado 0 1 2 34 0 1 2 34 4. … estar de pie 0 1 2 34 5. …agacharse para tomar algo 0 1 2 34 0 1 2 34 6. …caminar por un terreno plano 0 1 2 34 0 1 2 34 7. …entrar y salir de un coche 0 1 2 34 8. …ir de compras 9. …ponerse las medias o los calcetines 10. …levantarse de la cama 11. …quitarse los calcetines? 12. …estar acostado en la cama Manual de Capacitación I 10

¿Qué grado de dificultad tiene al…? 13. …entrar y salir de la ducha o 0 1 2 34 bañera 0 1 2 34 0 1 2 34 14. …estar sentado 0 1 2 34 0 1 2 34 15. …sentarse y levantarse del retrete 16. …hacer tareas domésticas pesadas 17. …hacer tareas domésticas ligeras • Estudios de imagen y de valor aumentado.1,5 laboratorio La radiografía simple es el patrón de referencia Aunque la exploración física y el interrogatorio en la obtención de imágenes de las articulaciones detallados son lo más importante para el con OA. En general, los cambios clínicamente diagnóstico, en ocasiones se requiere confirmar la significativos toman al menos uno o dos años en enfermedad o el grado de evolución de la misma aparecer. Los principales hallazgos radiográficos mediante estudios auxiliares de diagnóstico. Se ha son:1 encontrado una relación entre algunos marcadores inflamatorios y los hallazgos radiográficos, como 1. Disminución asimétrica del espacio articular la proteína sérica oligomérica de la matriz del 2.  Formación de osteofitos cartílago, que es un biomarcador de degradación 3.  Esclerosis subcondral de cartílago que se encuentra elevado en pacientes 4.  Existencia de quistes subcondrales (geodas) con osteoartritis. También dentro de las pruebas de laboratorio se hace un perfil bioquímico La clasificación de Kellgren y Lawrence es la escala completo, biometría hemática con velocidad de radiológica más utilizada que permite la valoración sedimentación globular (VSG), factor reumatoide, del daño estructural de la osteoartritis en varias proteína C relativa y examen general de orina articulaciones como las rodillas, la cadera y las para realizar diagnóstico diferencial. El factor manos. Esta escala asigna un grado del 0 al 4, que reumatoide no está recomendado en pacientes de se correlaciona con el aumento de la severidad edad avanzada porque suele estar presente o con de la OA, con el Grado 0 que indica que no hay presencia de OA y el Grado 4 que significa OA grave (Cuadro 3).2,5 11 l Manual de Capacitación

Cuadro 3. Estadificación radiográfica de la osteoartritis (OA) en la Escala de Kellgren y Lawrence. 2,5 Grado Apariencia radiográfica 0 I •  Radiografía normal. II •  Posible pinzamiento del espacio articular. III •  Sin presencia ostensible de osteofitos. IV •  Osteofitos pequeños. •  Posible disminución del espacio articular. •  Múltiples osteofitos (de tamaño moderado). •  Reducción del espacio articular. •  Esclerosis subcondral moderada. •  Posible deformidad de los extremos óseos. •  Osteofitos de gran tamaño. •  Notable disminución del espacio articular. •  Esclerosis severa. •  Deformidad prominente de los extremos óseos. Además de la radiografía simple, existen otras y los sistemas de puntuación permiten análisis técnicas de imagen para pacientes con OA.1 sensibles de los tejidos blandos periarticulares, además del cartílago y del hueso. 1. Tomografía computada: es útil para obtener una imagen tridimensional y la opción de Manejo convencional utilizar contraste con el objetivo de visualizar el cartílago además del hueso. El ACR, la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y la European League Against 2. Ultrasonido: no se usa comúnmente, sin Rheumatism (EULAR) consideran que el embargo, la ventaja es que permite observar tratamiento óptimo de la osteoartritis consiste en las estructuras de tejidos blandos (como el la combinación de estrategias no farmacológicas tejido sinovial o tendones) en varios planos. y farmacológicas, puesto que las primeras ofrecen beneficios adicionales a las segundas.2 3. Resonancia magnética: proporciona una evaluación más objetiva de la morfología (volumen, área y grosor) y la integridad del cartílago articular. La amplia gama de secuencias Manual de Capacitación I 12

• Estrategias no que sugieren que el paracetamol tiene poca farmacológicas eficacia con dudosa relevancia clínica.1,2,5 Las estrategias no farmacológicas que cuentan 2.  Antiinflamatorio no-esteroideo (AINE) con un mayor nivel de evidencia de recomendación son:1,2 La AAOS considera que como primera línea de tratamiento se debe indicar AINE. Se ha 1. Logro y mantenimiento de un peso corporal demostrado que estos fármacos influyen en ideal (IMC ≤ 25 kg/m2) el metabolismo de las citocinas en el líquido sinovial de los pacientes con osteoartritis 2. Fisioterapia que instruya sobre los ejercicios dando alivio del dolor. El diclofenaco e apropiados frente al dolor y en la mejora de la ibuprofeno disminuyen la IL-6, TNF-α y el capacidad funcional, así como en el consejo factor de crecimiento endotelial vascular en el sobre instrumentos apropiados de descarga líquido sinovial de la articulación osteoartrítica, articular con alivio del dolor articular y mejoría de la funcionalidad de los pacientes, demostrada 3. Ejercicios aeróbicos de bajo impacto por la mejoría en la puntuación de la escala WOMAC.1,2 4.  Ejercicios acuáticos o de resistencia Por otro lado, es importante considerar las 5. Educación relativa al automanejo de la contraindicaciones para este grupo de fármacos: enfermedad  Enfermedad ácido-péptica 6.  Uso de dispositivos ortopédicos y de soporte  Sangrado gastrointestinal Las recomendaciones de ejercicio en pacientes con osteoartritis tienen como objetivo reducir el  Administración concomitante de dolor en las articulaciones y mejorar la función anticoagulantes o pacientes que se hayan física. La mayor parte de los estudios apoyan sometido de manera reciente a cirugía de un programa de ejercicios como parte integral revascularización o bypass coronario del manejo óptimo y multidisciplinario de la osteoartritis.1  Pacientes geriátricos o con múltiples enfermedades Por otra parte, la educación de los pacientes debe incluir información sobre la enfermedad, las Por otra parte, la ACR recomienda el tratamiento limitaciones físicas, las opciones terapéuticas, así con AINE tópico en osteoartritis de mano y rodilla, como, los riesgos y beneficios de los diferentes igualmente se puede usar como alternativa en enfoques terapéuticos.2 personas mayores de 75 años con OA de rodilla que tenga comorbilidades o riesgo cardiovascular, •  Tratamiento farmacológico gastrointestinal o renal, debido a que el AINE tópico tienen un efecto moderado en el alivio 1. Paracetamol del dolor, pero con un perfil de seguridad mucho mayor a los AINE orales.2 El tratamiento farmacológico de la ACR y la EULAR recomienda el uso de paracetamol como Cuando el paciente con OA tiene riesgo de sangrado tratamiento inicial del dolor leve a moderado de tubo digestivo o indicios de enfermedad renal asociado a OA, sin embargo, hay estudios crónica, se recomienda el uso de los Inhibidores disponibles en poblaciones con osteoartritis selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Una revisión sistemática y un metaanálisis que comparó 13 l Manual de Capacitación

33 diferentes intervenciones farmacológicas para lubricación y amortiguación adicional, sin afección el tratamiento de la osteoartritis de rodilla con de la articulación; además, se ha demostrado la intención de analizar su efecto en el dolor, la que genera un efecto antiinflamatorio directo, funcionalidad y la estructura articular, concluyó condroprotector y analgésico.11 que celecoxib fue el único tratamiento dentro del Figura 4. Estructura química del hialuronato de grupo de los COX-2 asociado con alivio del dolor y sodio. tolerabilidad gastrointestinal a largo plazo.1 El ácido hialurónico (AH) es un polisacárido de 3.Opioides elevado peso molecular formado por una larga cadena de disacáridos. Es un componente mayor La EULAR recomienda su administración en del líquido sinovial y del cartílago que desempeña pacientes en quienes los AINE o los inhibidores un papel esencial en el funcionamiento de la COX-2 están contraindicados, han sido inefectivos articulación (Figura 4). El AH es responsable de o no son bien tolerados; debe recordarse que la viscoelasticidad del líquido sinovial y actúa su administración generalmente tiene efectos como lubricante articular ayudando a absorber los secundarios y el riesgo de una potencial diferentes impactos recibidos por la articulación. dependencia, por tal motivo, el ACR recomienda Sin embargo, en cuanto a polisacáridos se refiere, únicamente la administración de tramadol.1,2 el líquido sinovial de las rodillas artrósicas posee características distintas del de las rodillas sanas. •  Esteroides intraarticulares De hecho, en la OA las concentraciones de AH y glucosaminoglucanos del líquido sinovial son La inyección intraarticular de esteroides es un menores que en condiciones normales.12 tratamiento efectivo, ampliamente prescrito y La viscosuplementación como concepto recomendado, para personas con osteoartritis es la aplicación intraarticular de sustancias sintomática de la rodilla con alivio del dolor a corto viscoelásticas para mejorar la calidad del líquido plazo que dura de 3 a 4 semanas en comparación sinovial nativo o sustituirlo por otro de mejor con placebo.1 calidad.11 La administración de ácido hialurónico El esteroide intraarticular es eficaz en brotes inflamatorios agudos sobre todo en afección monoarticular, por lo tanto, se considera una opción apropiada para el control del dolor a corto plazo.2 Hialuronato de sodio en pacientes con osteoartritis • Hialuronato de sodio: estructura química y mecanismo de acción La viscosuplementación se ha usado como tratamiento para la OA desde 1997, provee una Manual de Capacitación I 14

exógeno (viscosuplementación) directamente en GO-ON® es una solución de hialuronato de la articulación está disponible como tratamiento sodio al 1% obtenida a partir de Streptococcus para los síntomas de la OA.13 Se ha establecido equi mediante un proceso de fermentación y la que se produce una mejora en la calidad del fluido subsecuente purificación.14 sinovial tras la administración intraarticular de hialuronato de sodio mejorando sus propiedades Técnicas de viscosuplementación en viscoelásticas. Esto aumenta la lubricación, gonartritis:15 así como la acción absorbente de golpes y reduce el estrés mecánico de la articulación. 1. Firmar carta de consentimiento informado. Esto proporciona como resultado el alivio del Dentro del marco ético-jurídico de la praxis dolor y la mejoría de la movilidad articular que, médica,antesderealizarlaviscosuplementación, tras un tratamiento simple de un ciclo de cinco el paciente debe otorgar su autorización para inyecciones intraarticulares, permanece durante al ésta por medio de una carta de consentimiento menos seis meses.14 informado en los términos dispuestos por la Norma Oficial Mexicana NOM004SSA32012. El hialuronato de sodio es un polisacárido natural de elevado peso molecular formado por una 2. Material y equipo. Antes del inicio de cadena lineal de unidades de los disacáridos la viscosuplementación, el médico debe glucuronato sódico y N-acetilglucosamina. El cerciorase de tener al alcance los siguientes hialuronato de sodio se encuentra ampliamente materiales: distribuido en los tejidos del cuerpo humano y está presente en elevadas concentraciones en el líquido • Solución de lidocaína a 5%, gasas estériles, sinovial, siendo el constituyente mayoritario. El campos estériles, solución de yodopovidona hialuronato de sodio juega un importante papel en antiséptica, alcohol (70°), jeringa con aguja la modulación de la interacción física y mecánica de media pulgada (calibres 18 a 21), jeringas entre tejidos adyacentes actuando como un esterilizadas de 10 cm3, guantes de látex, tejido lubricante; actúa también como soporte banditas, cloruro de etilo en atomizador y el viscoelástico manteniendo la separación entre viscosuplemento. tejidos. Diferentes preparaciones de hialuronato de sodio pueden tener diferente peso molecular, 3. V ías de abordaje: tener siempre como base pero tienen la misma estructura química.14 la valoración anatómica y vasculonerviosa de la vía que pretende emplearse para ejecutar la punción (Figura 5.) ‘‘ El hialuronato de sodio juega un importante ‘‘ papel en la modulación de la interacción física y mecánica entre tejidos adyacentes actuando como un tejido lubricante; actúa también como soporte viscoelástico manteniendo la seperación entre tejidos. 15 l Manual de Capacitación

Figura 5. Vías de abordaje para realizar la viscosuplementación 1 Suprarrotuliana, lateral o medial Dado que atraviesa el musculo,puede ser dolorosa y debe tenerse especial cuidado para no lesia nar tendon del cuadriceps 2 Infrarrotuliana lateral,medioalate-ral o Puede ser causa de dolor en la zona anterior de la rodilla,por lo que debe superolateral tenerse cuidado para no puncionar la synovial o la almohadilla grasa 3 Infrarrotuliana medial,medio o Presenta las mismas caracteristicas de la via 2 superomedial Es la menos utilizada debido a su complejidad,por la cercania de los meniscos, 4 Anterior,lateral o medial los ligamentos cruzados y el tendon rotuliano 4. Fases de la técnica de viscosuplementación  De acuerdo con la vía de abordaje elegida (independientemente de cuál sea la y el punto para la punción más adecuado, vía de abordaje elegida, la técnica de situar al paciente en la posición más cómoda viscosuplementación debe ajustarse a las para él y para el médico que aplicará la siguientes fases): viscosuplementación. •   Fase 1 (preparación): Figura 6. Preparación de la jeringa.  E xplicar el procedimiento al paciente y recabar su carta de consentimiento informado.  Revisar que se cuente con todo el material necesario para la realización del procedimiento.  Extraer la jeringa del envase de burbuja. En caso de que el producto se haya conservado en la nevera esperar veinte o treinta minutos antes de su empleo, eliminar el tapón de caucho con un pequeño giro, colocar una aguja de 18 o 21 G (no apriete excesivamente ni haga palanca al fijar la aguja o al extraer su protector, ya que podría romperse la punta de la jeringa) y la jeringa está preparada para su uso (Figura 6). Manual de Capacitación I 16

•   Fase 2 (antisepsia): la aguja y reconsiderarse la técnica).  Lavado de manos.  Aspirar suavemente para cerciorarse de que la aguja no está introducida en una vía vascular  M anipulación antiséptica de la zona; uso de y para aspirar el fluido sinovial (si lo hubiera); guantes y paños estériles. para este paso puede utilizarse la técnica del retroflujo.  Limpieza del campo de punción en cuatro pasos (lavado con gasa empapada en alcohol,  Debe haber salida de líquido sinovial y se debe pintado con gasa empapada en yodopovidona, extraer la mayor cantidad posible del mismo. del centro a la periferia, secado del pintado Para el régimen de aplicación semanal, sólo durante por lo menos cinco minutos) se extrae el líquido en la primera aplicación de viscosuplemento, no se retira en las  N o utilizar junto a desinfectantes que contengan subsecuentes. sales amónicas cuaternarias como el cloruro de benzalconio.  Dejando insertada la aguja, retirar la jeringa. •   Fase 3 (punción):  C onectar la jeringa que contiene el viscosuplemento a la aguja inserta.  No tocar el punto de punción.  Infiltrar lentamente. La aplicación del  Elegir la aguja adecuada para la infiltración viscosuplemento debe ser siempre sin intraarticular resistencia y sin dolor. En caso de haber resistencia o dolor existe la posibilidad de que  Utilizar una aguja de calibre 20 para inyectar en no se esté aplicando dentro de la articulación la forma usual 0.5 mL de lidocaína a 1 o 2% y Dependiendo del sitio de aplicación retirar la aguja tras la inyección. seleccionado, en el momento de la aplicación se puede palpar «el fluir» del viscosuplemento  Introducir gentilmente la aguja mediante la dentro de la articulación de la rodilla. Retirar que se infiltrará el viscosuplemento (Figura cuidadosamente la jeringa y la aguja y proteger 7), sin brusquedad, sin vencer resistencias el punto de punción con gasa estéril o con una inesperadas, preguntando al paciente si bandita. siente o no molestia, parestesias o dolor (si experimentara estos síntomas, debe retirarse Figura 7. Región donde se realiza la viscosuplementación Via suprarrotuliana para la infiltracion Via infrarrotuliana para la infiltracion Via anterior para la infiltracion articular de viscosuplemento en intraarticular de viscosuplementos en intraarticular de viscosuplementos en gonartritis gonartritis gonartritis 17 l Manual de Capacitación

•   Fase 4 (seguimiento):  Indicar reposo relativo de la articulación durante 24 a 48 horas y recomendar evitar la práctica  Inmediatamente después de concluir el de ejercicios y deportes durante por lo menos procedimiento, indicar al paciente que mueva cinco días. la articulación suavemente durante algunos minutos.  Después de que desaparece el efecto anestésico, puede recomendarse el uso  P uede retirarse el apósito una hora después de de analgésicos durante las primeras horas la inyección para lavar la zona de punción. posteriores a la inyección. •  Comportamiento farmacológico (Cuadro 4) Cuadro 4. Hialuronato de sodio: comportamiento farmacológico.6 Conservación <25°C por tres años. Volumen de concentración por unidad 2.5 mL al 1% Unión a proteínas plasmáticas No se ha demostrado unión a proteínas. Vida media Seis meses. Peso molecular 800,000 a 1,500,000 Da Manual de Capacitación I 18

• Indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios (Cuadro 5)14 Cuadro 5. Hialuronato de sodio: indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios.14 Indicaciones terapéuticas • Está indicado como suplemento viscoelástico del líquido sinovial de las articulaciones de la rodilla y del hombro, así como en otras articulaciones sinoviales. Efectos fisiológicos • Las acciones del producto son la lubricación, el soporte mecánico y es adecuado para el tratamiento de los síntomas de la artrosis. Principales • Raramente algunos pacientes desarrollan rash cutáneo, como efectos secundarios urticaria o prurito. En estos casos se debe interrumpir la administración del producto y dar al paciente un tratamiento adecuado. • En el lugar de inyección raramente se ha descrito dolor (transitorio, generalmente tras la administración), inflamación y derrame, así como infección. Muy raramente los pacientes sufren enrojecimiento, sensación de calor y pesadez en el lugar de la inyección. Estos efectos adversos pueden reducirse con la aplicación de una bolsa de hielo durante 5 a 10 minutos en la articulación tratada. • Muy raramente ha aparecido choque. Pueden producirse reacciones anafilácticas. Si esto ocurre, interrumpir la administración, monitorear cuidadosamente al paciente y proporcionar un tratamiento adecuado. •  Esquemas posológicos aplicaciones pueden manifestarse durante más de seis meses. Si es necesario pueden repetirse GO-ON® se presenta en una jeringa estéril los ciclos de tratamiento. En el caso de derrame desechable precargada con 2.5 mL de solución al en la articulación, inmovilizarla, aplicar una 1% de hialuronato de sodio (25 mg). Cada jeringa bolsa de hielo y/o administrar corticoesteroides se dispone en envase de burbuja estéril. Las cajas por inyección intraarticular. El tratamiento con contienen 1 o 3 jeringas.14 GO-ON® puede repetirse 2 a 3 días después.14 GO-ON® debe inyectarse en la articulación Mientras no se abra el envase de burbuja estéril, el afectada al menos cinco veces a intervalos contenido y la superficie de la jeringa precargada semanales. Se pueden tratar muchas articulaciones permanecen estériles.14 al mismo tiempo. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad articular, los efectos tras cinco 19 l Manual de Capacitación

No apretar excesivamente ni hacer palanca al fijar GO-ON® debe administrarse solo y no mezclarse la aguja o al extraer su protector. Eliminar, en su con otras sustancias antes de usarse.14 caso, las burbujas de aire antes de la inyección. Cuadro 6. Cuadro comparativo de eficacia/seguridad respecto de los competidores de interés para el patrocinador.15 Nombre Principio activo Laboratorio DESVENTAJAS VENTAJAS respecto comercial Hilano G-F 20 productor o respecto de de GO-ON® distribuidor GO-ON® SYNVISC® SANOFI • Tiene un costo • Mayor peso molecular. SYNVISC Hilano G-F 20 SANOFI más elevado ONE® • Mayor efectividad ASOFARMA • Tiene un costo en el alivio del Expanscience más elevado dolor y mejora del movimiento hasta • Sólo para por 12 meses artrosis de rodilla • No necesita refrigeración • Mayor peso molecular. • Mayor efectividad en el alivio del dolor y mejora del movimiento hasta por 12 meses • Dosis única • No necesita refrigeración SUPRAHYAL® Hialuronato de • Menor peso sodio molecular. • Menor eficacia •  Mayor costo Euflexxa Hialuronato de • Indicado sólo sodio para artrosis de rodilla • Mayor costo Manual de Capacitación I 20

Evidencia clínica  K olarz y colaboradores, realizaron un relacionada con la seguimiento de 12 meses en 108 pacientes administración de afectados de OA de rodilla tratados con AH. hialuronato de sodio Dos tercios de los pacientes que completaron en pacientes con el estudio obtuvieron una mejoría del dolor osteoartritis a la deambulación y en reposo, en la rodilla afectada, con un solo ciclo de tratamiento.12 • Efectos de hialuronato de sodio en pacientes con osteoartritis12,14  E n un estudio aleatorizado doble ciego se demostró que GO-ON® es efectivo en los  Se ha demostrado que las inyecciones síntomas de osteoartritis de rodilla durante intraarticulares de ácido hialurónico son tan seis meses después de un ciclo de inyección efectivas como los AINE con menos eventos de tres semanas, y puede ser más efectiva adversos sistémicos. Esta terapia tiene un que la formulación de referencia de bajo peso inicio de acción retardado en comparación molecular.17 con los corticosteroides intraarticulares, pero un beneficio más duradero. Los pacientes más • C ombinación de hialuronato de sodio con jóvenes y los pacientes en una etapa temprana otros fármacos13,14,16 de la enfermedad tienen más probabilidades de beneficiarse de la viscosuplementación.12  Se ha demostrado en varios estudios que las inyecciones intraarticulares de hialuronato de  B ellamy y colaboradores, realizaron una revisión sodio con sulfato de condroitina en pacientes Cochrane que incluyó diferentes productos de con osteoartritis de rodilla permiten un control AH y 76 ensayos. En esa revisión, se comparó seguro y efectivo del dolor.13 el AH con el placebo, las inyecciones de corticosteroides intraarticulares y los AINE.  Los ensayos que compararon los AINE Los análisis agrupados mostraron un beneficio continuos directamente con el AH no mostraron asociado con AH en términos de dolor y diferencias significativas a corto plazo en función, y el beneficio se mantuvo durante 5 a términos de dolor o rigidez; sin embargo, se 13 semanas después de la inyección.16 observó un mayor perfil de efectos secundarios y resultados adversos en asociación con el uso  B annuru y colaboradores, realizaron un continuo de AINE.16 metaanálisis de 137 estudios que compararon intervenciones de tratamiento conservador  S e detectó una incompatibilidad entre el para la artrosis de rodilla y encontraron que hialuronato de sodio y las sales amónicas el AH tenía un efecto superior al placebo y al cuaternarias, tales como el cloruro de paracetamol, resultando en un mayor efecto benzalconio que pueden utilizarse como sostenido sobre el dolor durante tres meses.16 desinfectantes para la piel. En consecuencia, GO-ON® no deberá entrar en contacto con dichos productos, ni con equipos médicos o quirúrgicos tratados con estos tipos de productos, ya que el ácido hialurónico puede precipitarse en su presencia.14 21 l Manual de Capacitación

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MANUAL DE CAPACITACIÓN PARA FUERZA VENTAS Este Manual para Fuerza de Ventas fue elaborado en exclusiva por Paracelsus, S. A. de C. V. Dr. Jorge Aldrete Velasco. Director general Médico internista Colegiado Dr. Benjamín Camacho Guzmán. Editor médico Dra. Mercedes Scarlett Enriquez Ramos