Mylreg - Manual de Capacitación (2020)-min

MANUAL DE CAPACITACIÓN

PRESENTACIÓN El presente Manual de Capacitación consta de La segunda sección se enfoca en los efectos de tres secciones. Mylreg® (sulfato de glucosamina) en pacientes con osteoartritis La sección inicial se encuentra organizada en torno a dos ejes temáticos: Se desglosa la estructura química y el mecanismo de acción del sulfato de glucosamina, así como, su • En el primer eje, se analizan aspectos de interés comportamiento farmacológico, sus indicaciones en relación con la enfermedad de osteoartritis, terapéuticas y los efectos secundarios más su presentación anatómica frecuente y la sobresalientes, además, se expone l esquema de clasificación de la enfermedad. administración de dicho medicamento Debido a la problemática que representa en La tercera sección concluye con la evidencia la salud pública en México y en el mundo se clínica relacionada con la administración de da un panorama general de lo que representa Mylreg® en pacientes con osteoartritis. la enfermedad, así como, las consecuencias sociales y económicas que conlleva. También se Las páginas finales están dedicadas a la destaca la importancia de los factores de riesgo enumeración de las conclusiones y los puntos y la fisiopatología de la osteoartritis, al igual que destacados referentes a los contenidos expuestos las manifestaciones clínicas de la enfermedad y en este Manual de Capacitación. la forma de realizar un diagnóstico certero. • En el segundo eje se describe el manejo convencional para pacientes con osteoartritis desde el manejo no farmacológico hasta el tratamiento farmacológico como paracetamol, antiinflamatorios no-esteroideos (AINE), opioides y otras medidas. 01 l Manual de Capacitación

PANORAMA GENERAL DE LA OTEOARTRITIS ¿Qué es la osteoartritis? de casos. Las manifestaciones clínicas son los primeros indicios de OA en rodillas debido a las La osteoartritis (OA) es un grupo heterogéneo lesiones de los tejidos blandos adyacentes que de patologías con manifestaciones clínicas son causa de dolor.2,4 similares y con presencia de cambios anatómicos y radiológicos de las articulaciones. La Sociedad OA de manos Internacional de Investigación en Osteoartritis (OARSI, por las siglas sus siglas en inglés) A diferencia de la OA de rodillas, se estima que define a la OA como un trastorno que afecta las entre 70 a 90% de los mayores de 75 años tienen articulaciones móviles caracterizado por el estrés algún signo radiológico de OA de las manos, siendo celular y la degradación de la matriz extracelular sintomático sólo en 10% de estos pacientes. Se ha iniciada por micro y macrolesiones que activan observado que es más discapacitarte en mujeres respuestas proinflamatorias que son parte que en varones.4,5 importante en el desarrollo de la enfermedad.1 OA de cadera (coxartritis) Las primeras alteraciones de la OA son la alteración en el metabolismo del tejido articular, La prevalencia de OA de cadera está entre 0.9 a seguido por lesiones anatómicas, fisiológicas o 19.2% en diferentes regiones geográficas.2 ambas (degradación del cartílago, la remodelación ósea, la formación de osteofitos, inflamación Clasificación de la articulaciones y pérdida de la función de las articulaciones) causando dolor, deformidad La osteoartritis se puede clasificar con base en su e incapacidad funcional, principalmente de origen:1,6 las articulaciones que tienen gran movilidad o que soportan mayor peso o tienen “carga Primarias o idiopáticas de trabajo” (rodillas, cadera, manos, tobillos y columna vertebral). La destrucción gradual y Ocurren en ausencia de algún factor predisponente progresiva del cartílago que recubre la superficie conocido de las articulaciones ocasiona inflamación de la membrana sinovial, por lo tanto, también daña Secundarias los meniscos, los tendones, los músculos y los nervios relacionados con la articulación afectada, Es la que tiene una causa predisponente por lo que afecta gnificativamente la calidad de vida de los pacientes con OA.1,2,3 • Traumáticas: Presentaciones — Factor biomecánico anatómicas frecuentes • Congénitas y del desarrollo OA de rodilla (gonartritis) — Luxación congénita de cadera De entre las presentaciones clínicas de la OA, la gonartritis contribuye hasta con 80% del total — Hallux valgus — Escoliosis — Displasias óseas Manual de Capacitación I 02

• Alteraciones metabólicas • Otros: hombros, codos, muñecas y tobillos son afectados con menor frecuencia — Hemocromatosis 2. Generalizada — Enfermedad de Wilson Incluye tres o más áreas de las mencionadas. — Enfermedad de Gaucher Epidemiología • Alteraciones endocrinas La osteoartritis es considerada un problema — Acromegalia de salud pública debido a su alta incidencia y prevalencia a nivel mundial, afectando a — Diabetes mellitus tipo 2 aproximadamente 302 millones de personas en todo el mundo.3 Se ha visto que dentro de las — Hipotiroidismo enfermedades reumáticas la osteoartritis es la afección articular con mayor frecuencia en la — Hiperparatiroidismo. población adulta, incluso de 10 a 12 veces más común que la artritis reumatoide, por lo tanto • Enfermedades por depósito de cristales la OA se ubica entre las primeras 10 causas de atención hospitalaria, además se ha convertido — Artropatía por depósito de hidroxiapatita en una de las principales causas de discapacidad en el mundo debido al deterioro en el rendimiento — Artropatía por depósito de pirofosfato de laboral ocasionado por la limitación funcional que calcio (condrocalcinosis) tienen la mayoría de los pacientes con OA (se estima a 80% de población con OA).1,3,4,5,7 • Enfermedades articulares inflamatorias En México la prevalencia de osteoartritis es — Artritis reumatoide 10.5% con predominio en las mujeres (11.7%) en comparación con los hombres (8.7%); sin — Espondiloartropatías embargo, la OA se encuentra dentro de las primeras 10 causas de invalidez total y como consecuencia — Artritis séptica representa una importante carga a la economía del país debido al aumento de la esperanza de vida en La osteoartritis también se puede clasificar con estos últimos años y a los hábitos poco saludables base en su distribución o localización.6 de la población mexicana. En un estudio de cohorte en mexicoamericanos se observó que 1. Localizada (afecta sólo una articulación o las limitaciones o impedimentos para realizar las grupo articular) actividades diarias en personas con osteoartritis es de 1.1 a 1.3 veces mayor comparado con las • Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, personas sin OA.1,5,7 rizartrosis del pulgar • Pies: hallux valgus • Rodillas (gonartritis): compartimento medial, lateral, patelofemoral • Cadera (coxartrosis): excéntrica, concéntrica, difusa • Columna vertebral (espondiloartritis): interapofisaria, intervertebral. Los segmentos más frecuentemente afectados son a nivel cervical y lumbar 03 l Manual de Capacitación

Factores predisponentes y desencadenantes La población con un índice de masa corporal (IMC) elevado presenta con mayor frecuencia cambios Existen factores que están relacionados radiológicos sugestivos de OA de rodilla. Existen estrechamente con el desarrollo de osteoartritis. estudios que demuestra que por cada unidad Los factores de riesgo pueden ser modificables y que aumenta el IMC, el riesgo de desarrollar OA no modificables. aumenta 16% sobre todo en las mujeres. Esta relación entre obesidad y OA, está avalada en el No modificables estudio Framingham, el cual concluye en la teoría de que la pérdida de peso en pacientes obesos Dentro de los factores de riesgo no modificables disminuye el riesgo de OA.4 se encuentra la edad, debido a la combinación de cambios en la capacidad de los tejidos articulares La obesidad no es el único factor que influye en la para adaptarse al daño biomecánico, por lo que osteoartritis, también se relaciona con los factores tiene una prevalencia tres veces mayor en ancianos hormonales debido a que en las mujeres hay un que en jóvenes. También se ha observado que es déficit estrogénico a determinada edad. Por otro más predominante en las mujeres en quienes se lado, la debilidad muscular se ha visto que es un asocia con mayor severidad, mientras que se ha síntoma previo a la aparición de OA y no es parte observado que el factor genético está presente en del cuadro clínico de la enfermedad, por lo tanto, la gran mayoría de las formas de OA, demostrando se puede considera a la debilidad muscular como que 40 a 65% de los pacientes con OA tienen el un indicador de riesgo de OA.1,5,7,8 antecedente heredofamiliar de la enfermedad, con predominio de OA en la mano y cadera.1,2,4 Existen otros tipos de factores que igualmente participan en el desarrollo de osteoartritis los Modificables cuales se deben a problemas estructurales de la articulación, como los defectos de la alineación Por otro lado, dentro de aquellos factores articular, la morfología ósea, antecedentes de modificables que representan un riesgo para traumatismo y hasta la actividad física de la desarrollar osteoartritis está principalmente la persona.1 obesidad, debido que una persona con obesidad tiene 60.5% mayor probabilidad de desarrollar osteoartritis, mientras que una persona con peso normal sólo 45%. Existen varias teorías que tratan de explicar la relación entre OA y obesidad:4 • El sobrepeso aumenta la presión sobre la articulación de carga. • La obesidad actúa indirectamente induciendo cambios metabólicos tales como intolerancia a la glucosa, dislipidemia o cambios en la densidad ósea. • Determinados elementos en la dieta favorecen la obesidad produciendo daño en el cartílago, el hueso y otras estructuras articulares. Manual de Capacitación I 04

Fisiopatología Los condrocitos son las únicas células presentes en el cartílago articular, tienen poca capacidad La presencia de los diferentes factores de riesgo, de regeneración y baja actividad metabólica; sin así como, las actividades diarias o la mala embargo, en un intento por compensar el deterioro, alimentación, desencadenan un desequilibrio se presenta una respuesta proliferativa transitoria. fisiológico en el cartílago articular. Este último Dicha respuesta se caracteriza por la formación de está compuesto principalmente de colágeno tipo grupos de condrocitos con un fenotipo hipertrófico II, proteoglicanos y agua, tiene la característica que da lugar a la producción de colágeno tipo X, de que carece de vasos sanguíneos y posee por lo tanto, hay enzimas degradantes del colágeno bajas concentraciones de oxígeno. Todo el daño tipo II y especies reactivas de oxígeno (ROS, por inicia cuando se desencadena un desequilibrio sus siglas en inglés) como el óxido nítrico (NO, por fisiológico en el cartílago articular, el cual se sus siglas en inglés).1 caracteriza por la disminución en la síntesis y un aumento en la degradación de la matriz extracelular debido a señales inflamatorias y un aumento en el catabolismo, ando como resultado degradación del cartílago, degeneración de ligamentos y meniscos, hipertrofia (aumento del grosor) de la cápsula articular, remodelación ósea subcondral, así como, sinovitis (Figura 1).1,5,9 05 l Manual de Capacitación

Figura 1. Desarrollo y progresión de la osteoartritis.1 Factores de Reacción Intento de riesgo inflamatoria y reparación degradación del cartílago Susceptilidad Degradación del Modificaciones del para OA colágeno hueso subcondral tipo I,II, IX, XI y de y reacción de los hiperostosis proteoglicanos de la matriz Desequilibrio Aumento del Progresión del fisiológico catabolismo celular daño articular Manual de Capacitación I 06

Los cambios en la concentración de oxígeno en el proteínas de unión. Las encargadas en mediar los líquido sinovial provocan un proceso inflamatorio efectos proinflamatorios son las prostaglandinas que favorece la síntesis de NO, citoquinas, E-2 (Figura 2).1,5 proteasas y radicales libres, los que a su vez activan las metaloproteasas (MMP) e inducen El cartílago sano inicia un mecanismo de defensa la liberación del factor de necrosis tumoral alfa contra el ataque de NO, radicales libres y especies (TNF-α) e interleucina 1 (IL1). Esta última al ser una reactivas de oxígeno, pero en la osteoartritis su citocina inflamatoria participa en el catabolismo capacidad antioxidante es insuficiente y ocurre una del condrocito estimulando la síntesis de las MMP degradación progresiva de los componentes de la (principalmente MMP 2, 3 y 13) que condicionan matriz del cartílago articular llevándolo a la pérdida la degradación de la membrana extracelular del completa. Aunque la destrucción y la pérdida del cartílago articular y la muerte de los condrocitos, cartílago son un componente central de la OA, a a su vez, las MMP y la agrecanasas contribuyen medida que avanza la enfermedad afecta a toda al catabolismo de los proteoglicanos y de las la articulación, lo que causa en deterioro de todos los componentes de manera irreversible.1,5 Figura 2. Fisiopatología de la osteoartritis. (Espinoza) ADAMT: desintegrin and a metalloproteinase with thrombospondin motif; IL: interleucina; MMP: metaloproteinasas; NO: óxido nítrico; OA: osteoartritis; PGE2: prostaglandina E-2; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa DEGRADACIÓN *Favorece la resorción sea y degradación DEL CARTÍLAGO de la membrana extracelular del cartílago MEMBRANA RODILLA RODILLA HUESO SINOVIAL NORMAL CON OA SUBCONDRAL CARTÍLAGO FEMÚR LÍQUIDO MEMBRANA SINOVIAL DEGRADACIÓN DE LA MEMBRANA EXTRACELULAR DEL CARTÍLAGO CITOCINAS PROTEASAS COLAGENA TIPO 2 AGRECANO CONDROITÍN SULFATO ÁCIDO HIALURÓNICO PROTEOGLICANO PROTEÍNA QUERATÁN SULFATO DE UNIÓN 07 l Manual de Capacitación

Diagnóstico y estadificación que se debe evaluar el dolor a través de la escala visual análoga (EVA) (Figura 3).1,5,6 El diagnóstico de la osteoartritis es clínico, por lo que la exploración física es fundamental, por lo Figura 3. Escala visual análoga que permite medir la intensidad del dolor Manifestaciones clínicas1,2,6,9 Criterios diagnósticos según el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus Los signos característicos de la osteoartritis son siglas en inglés). el dolor y la limitación funcional, sin embargo, existen otras manifestaciones clínicas: Los criterios diagnósticos según el ACR dependen de la articulación afectada, permiten diferenciar al • Dolor: se caracteriza por ser intermitente, paciente con osteoartritis de otros pacientes con generalmente empeora durante y después de padecimientos que cursan con síntomas similares realizar actividades. y ayudan a establecer de manera uniforme el diagnóstico clínico o radiológico en la mayoría de • Rigidez articular: los pacientes experimentan los casos (Cuadro 1).1,3 rigidez por la mañana o después de un periodo de inactividad y dura menos de 30 minutos. • Crepitación: es la sensación de crujido percibido en la articulación al realizar movimientos que pueden ser activos o pasivos • Limitación de la función: a lo que las personas con OA refieren como síntomas que limitan su actividad diaria se le llama limitación funcional. El movimiento pasivo restringido puede ser el primero y el único signo físico de la enfermedad sintomática. Manual de Capacitación I 08

Cuadro 1. Criterios para la clasificación de la OA dependiendo de la articulación afectada.1 Articulación Clínico, radiológico y de laboratorio Edad mayor de 50 años Rigidez matutina de menos de 30 min Crepitación Dolor a la palpación de los márgenes articulares Rodilla Engrosamiento óseo de la rodilla Sin aumento de temperatura local Radiografía con osteofito VSG < 40 mm/h, FR < 1:40 Signos de osteoartritis en líquido sinovial. Dolor en la cadera y al menos dos de los siguientes: Cadera VSG < 20 mm/h Osteofitos en la radiografía Estrechamiento del espacio articular en la radiografía Dolor en la mano o rigidez y al menos 3 o 4 de los siguientes: Reacción hipertrófica de 2 o más de las 10 articulaciones interfalángicas indicadas* Mano Reacción hipertrófica de 2 o más interfalángicas distales Menos de tres articulaciones metacarpofalángicas con datos de inflamación Deformidad en al menos una de las 10 articulaciones seleccionadas indicadas* *Las 10 articulaciones indicadas son: 2ª a 5ª interfalángicas distales, 2ª a 5ª interfalángicas proximales, la interfalángica única del pulgar y la trapecio-metacarpiana de ambas manos. VSG: velocidad de sedimentación glomerular; FR: factor reumatoide. 09 l Manual de Capacitación

Evaluación de los pacientes con OA (5 preguntas), rigidez (2 preguntas) y capacidad funcional (17 preguntas). El puntaje final de cada Existen escalas que son de utilidad en la apartado es útil para evaluar los cambios clínicos evaluación y el seguimiento de los pacientes con percibidos en el seguimiento de pacientes con osteoartritis, como el índice de WOMAC (Western osteoartritis, entre mayor sea el puntaje peor es el Ontario and McMaster Universities Arthritis pronóstico para dicho grupo de pacientes (Cuadro Index) que específicamente se usa para OA en 2).5,10 rodilla y cadera. Es un cuestionario que consta de 24 reactivos que explora tres aspectos: dolor Cuadro 2. Índice de Western Ontario and McMaster (WOMAC, por sus siglas en inglés) para medir dolor, rigidez y capacidad funcional en los pacientes con osteoartritis.10 Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo Apartado A: Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto dolor tiene en las caderas y/o rodillas como consecuencia de la osteoartritis. Para cada situación indicar cuánto dolor ha notado en los últimos dos días. ¿Cuánto dolor tiene… 1 …al andar por un 01234 terreno plano? 2 …al subir y bajar 01234 escaleras? 3 …por la noche en la 0 1 2 3 4 cama? 4 …al estar sentado o 0 1 2 3 4 acostado? 5 …al estar de pie? 01234 Manual de Capacitación I 10

Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo Apartado B. Las siguientes preguntas sirven para conocer cuánta rigidez ha notado en las caderas y/o rodillas en los últimos dos días. ¿Cuánta rigidez nota…… …después de 01234 1 despertarse por la mañana? …durante el resto del 2 día después de estar 0 1 2 3 4 sentado, acostado o descansado? Apartado C. Las siguientes preguntas sirven para conocer la capacidad funcional, es decir, la capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indicar cuánta dificultad ha notado en los últimos dos días al realizar cada una de las siguientes actividades, como consecuencia de la osteoartritis de cadera y/o rodillas. ¿Qué grado de dificultad tiene al…? 1 …bajar las escaleras 0 1 2 3 4 2 …subir las escaleras 0 1 2 3 4 3 …levantarse después 0 1 2 3 4 de estar sentado 4 … estar de pie 01234 5 …agacharse parab 01234 tomar algo 6 …caminar por un 01234 terreno plano 7 …entrar y salir de un 0 1 2 3 4 coche 11 l Manual de Capacitación

Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo 1 2 34 8 …ir de compras 0 1 2 34 0 1 2 34 9 …ponerse las medias o 0 1 2 34 los calcetines 0 1 0 1 10 …levantarse de la cama 0 1 0 1 11 …quitarse los 0 1 calcetines? 0 1 0 12 …estar acostado en la 234 cama 13 …entrar y salir de la 234 ducha o bañera 234 234 14 …estar sentado 15 …sentarse y levantarse del retrete 16 …hacer tareas 234 domésticas pesadas 17 …hacer tareas 234 domésticas ligeras Manual de Capacitación I 12

Estudios de imagen y de laboratorio La radiografía simple es el patrón de referencia en la obtención de imágenes de las articulaciones Aunque la exploración física y el interrogatorio con OA. En general, los cambios clínicamente detallado son lo más importante para el significativos toman al menos uno o dos años en diagnóstico, en ocasiones se requiere confirmar la aparecer. Los principales hallazgos radiográficos enfermedad o el grado de evolución de la misma son:1 mediante estudios auxiliares de diagnóstico. Se ha encontrado una relación entre algunos marcadores • Disminución asimétrica del espacio articular inflamatorios y los hallazgos radiográficos, como la proteína sérica oligomérica de la matriz del • Formación de osteofitos cartílago, que es un biomarcador de degradación de cartílago que se encuentra elevado en pacientes • Esclerosis subcondral con osteoartritis. También dentro de las pruebas de laboratorio se hace un perfil bioquímico • Existencia de quistes subcondrales (geodas) completo, biometría hemática con velocidad de sedimentación globular (VSG), factor reumatoide, La clasificación de Kellgren y Lawrence es la escala proteína C relativa y examen general de orina radiológica más utilizada que permite la valoración para realizar diagnóstico diferencial. El factor del daño estructural de la osteoartritis en varias reumatoide no está recomendado en pacientes de articulaciones como las rodillas, la cadera y las edad avanzada porque suele estar presente o con manos. Esta escala asigna un grado del 0 al 4, que un valor aumentado.1,5 se correlaciona con el aumento de la severidad de la OA, con el Grado 0 que indica que no hay presencia de OA y el Grado 4 que significa OA grave (Cuadro 3).2,5 13 l Manual de Capacitación

Cuadro 3. Estadificación radiográfica de la osteoartritis (OA) en la Escala de Kellgren y Lawrence.2,5 Grado Apariencia radiográfica 0 I Radiografía normal. II Posible pinzamiento del espacio articular. Sin presencia ostensible de osteofitos. III Osteofitos pequeños. Posible disminución del espacio articular. IV Múltiples osteofitos (de tamaño moderado). Reducción del espacio articular. Esclerosis subcondral moderada. Posible deformidad de los extremos óseos. Osteofitos de gran tamaño. Notable disminución del espacio articular. Esclerosis severa. Deformidad prominente de los extremos óseos. Además de la radiografía simple, existen otras sinovial o tendones) en varios planos. Además, técnicas de imagen para pacientes con OA.1 es necesario que sea realizado por un médico especialista en ultrasonido musculoesquelético. • Tomografía computada: es útil para obtener una imagen tridimensional y la opción de utilizar • Resonancia magnética: proporciona una material de contraste tienen el objetivo de evaluación más objetiva de la morfología visualizar el cartílago además del hueso. (volumen, área y grosor) y la integridad del cartílago articular. La amplia gama de secuencias • Ultrasonido: no se usa comúnmente; sin y los sistemas de puntuación permiten análisis embargo, la ventaja es que permite observar las sensibles de los tejidos blandos periarticulares, estructuras de tejidos blandos (como el tejido además del cartílago y del hueso. Manual de Capacitación I 14

Manejo convencional Por otra parte, la educación de los pacientes debe incluir información sobre la enfermedad, las El ACR, la American Academy of Orthopaedic limitaciones físicas, las opciones terapéuticas, así Surgeons (AAOS) y la European League Against como, los riesgos y beneficios de los diferentes Rheumatism (EULAR) consideran que el enfoques terapéuticos.2 tratamiento óptimo de la osteoartritis consiste en la combinación de estrategias no farmacológicas Tratamiento y farmacológicas, puesto que las primeras ofrecen farmacológico beneficios adicionales a las segundas.2 Paracetamol Estrategias no farmacológicas El tratamiento farmacológico de la ACR y la EULAR recomienda el uso de paracetamol como Las estrategias no farmacológicas que cuentan tratamiento inicial del dolor leve a moderado con un mayor nivel de evidencia de recomendación asociado a OA, sin embargo, hay estudios son:1,2 disponibles en poblaciones con osteoartritis que sugieren que el paracetamol tiene poca eficacia • Logro y mantenimiento de un peso corporal con dudosa relevancia clínica.1,2,5 ideal (IMC ≤ 25 kg/m2 ) Antiinflamatorio no-esteroideo (AINE) • Fisioterapia que instruya sobre los ejercicios apropiados frente al dolor y en la mejora de la La AAOS considera que como primera línea capacidad funcional, así como en el consejo de tratamiento se debe indicar AINE. Se ha sobre instrumentos apropiados de descarga demostrado que estos fármacos influyen en el articular metabolismo de las citocinas en el líquido sinovial de los pacientes con osteoartritis dando alivio del • Ejercicios aeróbicos de bajo impacto dolor. El diclofenaco e ibuprofeno disminuyen la IL-6, TNF-α y el factor de crecimiento endotelial • Ejercicios acuáticos o de resistencia vascular en el líquido sinovial de la articulación osteoartrítica, con alivio del dolor articular y • Educación relativa al automanejo de la mejoría de la funcionalidad de los pacientes, enfermedad demostrada por la mejoría en la puntuación de la escala WOMAC.1,2 • Uso de dispositivos ortopédicos y de soporte Las recomendaciones de ejercicio en pacientes con osteoartritis tienen como objetivo reducir el dolor en las articulaciones y mejorar la función mecánica articular. La mayor parte de los estudios apoyan un programa de ejercicios como parte integral del manejo óptimo y multidisciplinario de la osteoartritis.1 15 l Manual de Capacitación

Por otro lado, es importante considerar las secundarios y el riesgo de una potencial contraindicaciones para este grupo de fármacos: dependencia, por tal motivo, el ACR recomienda únicamente la administración de tramadol.1,2 • Enfermedad ácido-péptica Esteroides intraarticulares • Sangrado gastrointestinal La inyección intraarticular de esteroides es un • Administraciónconcomitantedeanticoagulantes tratamiento efectivo, ampliamente prescrito y pacientes que se hayan sometido de manera recomendado, para personas con osteoartritis reciente a cirugía de revascularización o bypass sintomática de la rodilla con alivio del dolor a corto coronario plazo que dura de 3 a 4 semanas en comparación con placebo.1 • Pacientes geriátricos o con múltiples enfermedades El esteroide intraarticular es eficaz en brotes inflamatorios agudos sobre todo en afección Por otra parte, la ACR recomienda el tratamiento monoarticular, por lo tanto, se considera una con AINE tópico en osteoartritis de mano y rodilla, opción apropiada para el control del dolor a corto igualmente se puede usar como alternativa en plazo.2 personas mayores de 75 años con OA de rodilla que tenga comorbilidades o riesgo cardiovascular, Sulfato de glucosamina gastrointestinal o renal, debido a que el AINE tópico en pacientes con tienen un efecto moderado en el alivio del dolor, osteoartritis pero con un perfil de seguridad mucho mayor a los AINE orales; sin embargo, no quiere decir que Sulfato de glucosamina: estructura química no tiene efectos secundarios sobre estos últimos y mecanismo de acción tres sistemas.2 El sulfato de glucosamina es uno de los Cuando el paciente con OA tiene riesgo de sangrado medicamentos sintomáticos de acción lenta para de tubo digestivo o indicios de enfermedad renal la osteoartritis; actúa como un protector en los crónica, se recomienda el uso de los inhibidores condrocitos o los tejidos sinoviales expuestos selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Una a las citocinas proinflamatorias como la IL-1.11 revisión sistemática y un metaanálisis que comparó Existen muchas inconsistencias para su uso; sin 33 diferentes intervenciones farmacológicas para embargo, existen amplias razones para sospechar el tratamiento de la osteoartritis de rodilla con de la buena eficacia ante esta enfermedad. Una la intención de analizar su efecto en el dolor, la consideración clave es que el inicio del alivio de funcionalidad y la estructura articular, concluyó dolor es gradual, tardando unas semanas en ser que celecoxib fue el único tratamiento dentro del notable la mejoría.11,12 grupo de los COX-2 asociado con alivio del dolor y tolerabilidad gastrointestinal a largo plazo.1 Opioides La EULAR recomienda su administración en pacientes en quienes los AINE o los inhibidores COX-2 están contraindicados, han sido inefectivos o no son bien tolerados; debe recordarse que su administración generalmente tiene efectos Manual de Capacitación I 16

Figura 4. Estructura química del sulfato de 1. IL-1β es una potente citocina proinflamatoria glucosamina. producida en grandes cantidades en los tejidos de la articulación OA, donde desencadena la Actualmente, el manejo de la OA consiste expresión de factores inflamatorios como la principalmente en el manejo de los síntomas, COX-2, forma inducible de NO, IL-6 y factor de es decir, la reducción del dolor y la mejora de la necrosis tumoral alfa (TNFα). La IL-1β también función articular con métodos de tratamiento induce a las células a producir más IL-1β, así convencionales como el uso de analgésicos o AINE. como factores de degradación de la matriz, como Recientemente, el fracaso de estos tratamientos las MMP, ladesintegrina y MMP con un motivo de convencionales ha dado lugar al uso creciente trombospondina tipo 1, miembros TS (ADAM-TS). de medicamentos sintomáticos de acción lenta La mayoría de estos genes están bajo el control para terapias basadas en OA (SYSADOA). Uno de transcripcional de la vía de señalización del los SYSADOA de uso común es la glucosamina. factor nuclear NFκB. El sulfato de glucosamina a El cual es aminomonosacárido, componente concentraciones clínicamente relevantes reduce indispensable del sulfato de condroitina y el sulfato la expresión génica de la prostaglandina E de queratina (principales glucosaminoglicanos sintasa-1 (mPGES-1) microscópica y COX-2, NO (GAG)) en el cartílago. La glucosamina se ha y la síntesis de PGE2 después de la estimulación utilizado en el tratamiento complementario de la con IL-1β, lo que sugiere que la glucosamina OA, aunque sus efectos sobre el metabolismo de puede controlar la cascada desencadenada por la matriz extracelular (ECM) en los condrocitos estímulos inflamatorios.13,15 siguen siendo controvertidos. Sin embargo, ha demostrado ser un regulador de los mediadores Los estudios en modelos de células de condrocitos inflamatorios y degenerativos que dan como humanos demuestran que el sulfato de resultado una atenuación del cartílago con una glucosamina inhibe la expresión génica estimulada reducción de la progresión de la enfermedad.13,15 por IL-1 de mediadores de degeneración articular a concentraciones en el rango de 10 μM, similares Se demostró mediante un cultivo in vitro que el a los encontrados en plasma o líquido sinovial de sulfato de glucosamina reduce la producción de pacientes con artrosis de rodilla después de recibir prostaglandina E2 (PGE2) e inhibe la activación de sulfato de glucosamina a la dosis recetada (1500 la vía del factor nuclear kappa B (NFκB), inhibiendo mg). El sulfato de glucosamina exhibió un efecto así la cascada de señalización intracelular de dependiente de la dosis sobre la expresión génica citocinas en condrocitos y células sinoviales. En inducida por IL-1β de los factores de degradación la OA, la glucosamina induce la reversión de los de la matriz MMP-3 (estromelisina-1) y ADAM-TS5 efectos proinflamatorios y degenerativos de la IL- (agrecanasa 2).15 La administración de glucosamina aumenta de la matriz del cartílago, da protección de la superficie articular, activaba la autofagia al inhibir el objetivo AKT / FoxO3.13 17 l Manual de Capacitación

Comportamiento farmacológico (Cuadro 4) Cuadro 3. Estadificación radiográfica de la osteoartritis (OA) en la Escala de Kellgren y Lawrence.2,5 La absorción de sulfato de glucosamina es rápida y casi completa (90%). Absorción y biodisponibilidad La biodisponibilidad absoluta en el ser humano es desconocida; sin embargo, los cálculos alométricos sugieren que es de 20 a 30%. Las concentraciones plasmáticas máximas en estado estacionario se alcanzaron 1.5 a 4 h después de la administración. Volumen de distribución Se distribuye de manera significativa en los compartimentos extravasculares (incluyendo el líquido sinovial), con un volumen aparente de distribución 37 veces mayor que el total de agua corporal Unión a proteínas plasmáticas No se une a proteínas. Metabolismo No ha sido estudiado ya que se utiliza como un bloque de construcción para la biosíntesis de los componentes del cartílago articular. Eliminación La excreción urinaria es de 10 ± 9% y la excreción fecal fue 11.3 ± 0.1%. Vida media 15 h Manual de Capacitación I 18

Indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios (Cuadro 5)14 Cuadro 5. Sulfato de glucosamina: indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios.14 Indicaciones terapéuticas Para el tratamiento de la osteoartritis Efectos fisiológicos Efectos analgésicos mejorando la limitación de los movimientos Principales efectos secundarios Ocasionales y normalmente leves y transitorios: Dolor de cabeza (cefalea), somnolencia, cansancio, diarrea, estreñimiento, náuseas, dolor abdominal y flatulencias. Muy raros: eritema, erupción y prurito. Esquemas posológicos (Cuadro 6) El esquema será valorado por el médico — Mylreg® polvo para administración vía oral se después de valorar la naturaleza, la severidad del disuelve el contenido de un sobre al día en un vaso padecimiento y las características específicas del con agua, tomar de preferencia en las comidas.14 paciente.14 19 l Manual de Capacitación

Cuadro 6. Cuadro comparativo de eficacia/seguridad respecto de los competidores de interés para el patrocinador.16 Nombre comercial Principio Laboratorio DESVENTAJAS VENTAJAS activo productor o respecto de Mylreg® respecto de distribuidor Mylreg® VARTALON® Glucosami na Tiene un costo más Presenta las elevado mismas ventajas Indicado sólo en artrosis de rodilla VARTALON Glucosami ASOFARMA Tiene un costo más Contiene dos COMPOSITUM® nacondroitin elevado SYSADOA ambos con un elevado perfil de eguridad y tratamiento efectivo de la OA moderada NOVOVARTALON ® Glucosami ASOFARMA Tiene un costo más Contiene na- elevado meloxicam que meloxicam actúa como antiinflamatori o, acortando el tiempo de molestias. CONDROSULF® Condroitín IBSA Tiene un mayor costo Presenta las sulfato mismas ventajas Manual de Capacitación I 20

Nombre comercial Principio Laboratorio DESVENTAJAS VENTAJAS CARTIGEN® activo productor o respecto de Mylreg® respecto de distribuidor Diacereína Mylreg® Inicio de acción más lento que los anteriores (4 Menor costo a 6 semanas) TEVA Efecto moderado en la mejoría de los síntomas de la artrosis, especialmente en cuanto al dolor. No se ha demostrado buena eficacia El principal problema son los efectos adversos gastrointestinal es (diarrea), de 30 a 40%, que no favorecen su administración continua. 21 l Manual de Capacitación

Evidencia clínica • En un estudio muy grande con 4,963 pacientes relacionada con la con osteoartritis, se demostró una disminución administración de significativa del dolor al usar sulfato de sulfato de glucosamina glucosamina. a pacientes con osteoartritis • La administración a largo plazo de sulfato de glucosamina puede retrasar los cambios Efectos de sulfato de glucosamina en estructurales, lo que sugiere un beneficio pacientes con osteoartritis12,15 potencial, más allá del control de los síntomas, cuando se utiliza con anticipación en el manejo • A pesar de que existen muchas inconsistencias de la OA. en la literatura, existe evidencia para sospechar que, en dosis suficientemente potente, es útil en Efectos de sulfato de glucosamina en otros la osteoartritis. padecimientos12 • Se dice que el inicio del alivio del dolor es gradual • Existen estudios epidemiológicos que sugieren y puede llevar semanas hasta ser notable. que el sulfato de glucosamina puede tener un potencial clínico más amplio de lo que se • A pesar de los estudios con resultados sospechaba. El análisis VITAL demostró que el negativos, hay personas que realmente obtienen uso de sulfato de glucosamina presentaba una un beneficio clínico genuino en la osteoartritis. menor tasa de mortalidad en comparación con complementos nutricionales y cambios en el • Existen muchos estudios que han reportado un estilo de vida. impacto favorable estimulando la expresión de la proteína del núcleo agrecano mientras inhibe • Brasky y colaboradores, demostraron que la expresión de la MMP-3 en concentraciones al usar sulfato de glucosamina disminuye la bajas. probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón o colorrectal y menores niveles de proteína C reactiva. • Yomogida y colaboradores, demostraron que alivia los síntomas y mejora los marcadores de inflamación en el modelo de colitis inducido por sulfato de sodio dextrano en ratones • En otro estudio se concluyó que ayuda en la desaceleración de la ateroesclerosis en conejos con dieta saturada de grasa y desgaste articular. Manual de Capacitación I 22

CONCLUSIONES • La OA es una enfermedad donde existe una • El tratamiento farmacológico se debe de basar lesión y posterior destrucción del cartílago en una terapia escalonada comenzando con articular (principalmente manos, rodillas, cadera, paracetamol, AINE, esteroides y opioides. hombro) debido a factores inflamatorios. • Se ha demostrado que el uso de sulfato • El diagnóstico de la OA siempre debe ser clínico de glucosamina retrasa la evolución de la y se puede apoyar con estudios de imagen o enfermedad, mejorando el movimiento articular laboratorio sólo en casos que se necesite y disminuyendo los factores inflamatorios. confirmar la enfermedad. • Existen muchas propuestas para el tratamiento de OA; sin embargo, las guías ACR y EULAR indican que se debe acompañar el tratamiento farmacológico con cambios en la dieta, disminución de peso corporal y ejercicio. 23 l Manual de Capacitación

REFERENCIAS 1. Díaz A, d’Hyver C, Espinosa R, et al. Consenso 13. Kang YH, Park S, Ahn C, Song J, Kim D, Jin EJ. Beneficial multidisciplinario de diagnóstico, manejo farmacológico y reward-to-risk action of glucosamine during pathogenesis no farmacológico de la osteoartritis y el papel del sulfato of osteoarthritis [published correction appears in Eur de glucosamina cristalino de prescripción como una J Med Res. 2016;21:3]. Eur J Med Res. 2015;20:89. nueva opción terapéutica. Med Int Méx. 2020;36(3):365- Published 2015 Oct 31. doi:10.1186/s40001-015-0176-7 389 14. IPP: MEDA (Pharma). Información para preescribir (IPP). 2. Meza G, Velasco J, Espinosa R, et al. Osteoartrosis: MYLREG (sulfato de glucosamina). Num. Reg. 126M2018, implementación de los algoritmos de diagnóstico y SSA IV 15.Bruyère O, Altman RD, Reginster JY. Efficacy terapéutico vigentes. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. and safety of glucosamine sulfate in the management 2017;55(1):67-75 of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4 3. Kolasinski S, Neogi T, Hochberg M, et al. 2019 American Suppl):S12-S17. doi:10.1016/j.semarthrit.2015.11.011 College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, 16. Giménez Basallote S. Terapéutica en Atención Primaria: and Knee. ACR. 2019:72(2):149-162 Tratamiento de la artrosis en Atención Primaria: revisión de los fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA). 4. Peña A, Fernández J. Prevalencia y factores de riesgo de SEMERGEN. 2008; 34(8): 400-406. DOI: 10.1016/S1138- la osteoartritis.Reumatol Clin. 2007;3:6-12 3593(08)72348-7 5. Espinosa R, Alcántar J, Arce C, et al. Reunión multidisciplinaria de expertos para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Actualización basada en evidencias. Med Int Méx. 2018;34(3):443-476 6. Cajigas J, Ariza R, Espinosa R, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la osteroartritis. Med Int Mex 2011;27(6):552-572 7. Vina E, Kwoh C. Epidemiology of osteoarthritis: literature update. Co.Rheuma. 2018;30(2).160-167 8. Wieland H, Michaelis M, Kirschbaum B, et al. Osteoarthritis — a untreatable disease?. NPG.2005;4:331-344 9. Visser A, Mutsert R, Cessie S, et al. The relative contribution of mechanical stress and systemic processes in different types of osteoarthritis: the NEO study. Ann Rheum Dis. 2014;0:1-6 10. López S, Martínez C, Romero A, et al. Propiedades métricas del cuestionario WOMAC y de una versión reducida para medir la sintomatología y la discapacidad física. Aten Primaria.2009;41(11):613-620 11. Yuenyongviwat V, Kiddee W, Tangtrakulwanich B. Effect of glucosamine sulfate on intraocular pressure in patients with knee osteoarthritis: A prospective randomized controlled trial. J Fr Ophtalmol. 2019;42(7):711-715. doi:10.1016/j.jfo.2019.03.005 12. McCarty MF, O'Keefe JH, DiNicolantonio JJ. Glucosamine for the Treatment of Osteoarthritis: The Time Has Come for Higher-Dose Trials. J Diet Suppl. 2019;16(2):179-192. doi:10.1080/19390211.2018.1448920 Manual de Capacitación I 24

MANUAL DE CAPACITACIÓN PARA FUERZA VENTAS Este Manual para Fuerza de Ventas fue elaborado en exclusiva por Paracelsus, S. A. de C. V. Dr. Jorge Aldrete Velasco. Director general Médico internista Colegiado Dr. Benjamín Camacho Guzmán. Editor médico Dra. Mercedes Scarlett Enriquez Ramos