Thioctacid - Manejo Actual de la PND (Dr. Dan Ziegler)

MANEJO ACTUAL DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA DOCTOR DAN ZIEGLER Reseña de la conferencia impartida el 23 de noviembre de 2018 en el Centro Internacional de Congresos de Yucatán en el marco del XLI Congreso Nacional de Medicina Interna Mérida, Yucatán.

Manejo actual de la neuropatía diabética. Reseña. © 2019 Lettr@ G, SA de CV. Todos los derechos reservados. Edición y producción: Lettr@ G, SA de CV Retorno 55, número 2, interior C. Col. Avante. Delegación Coyoacán. Ciudad de México. CP. 04460 [email protected] 56 32 86 40 Edición: Mario Aburto Castellanos Diseño y formación: Ma. Elena Gómez Álvarez. Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento, sea cual fuere el medio, sin la anuencia por escrito de la editorial. Impreso en Peché Impresiones, SA de CV. Quetzalcóatl no. 48, Col. Tlaxpana. Del. Miguel Hidalgo. Ciudad de México. CP. 11320.

MANEJO ACTUAL DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA 3 Manejo actual de la neuropatía diabética Dr. Dan Ziegler1 En el marco del cuadragésimo primer Congreso Nacional de Medicina Interna, organizado por el Colegio de Medicina Interna de México, A. C., en la ciudad de Mérida, Yucatán, México, entre el 21 y el 24 de noviembre de 2018, el doctor Dan Ziegler presentó la conferencia “Manejo actual de la neuropatía diabética”; la inició diciendo que la neuropatía diabética ha sido un reto para la práctica clínica desde siempre, y que existe evidencia de que las decisiones diagnósticas no han sido del todo correctas, ni tampoco los tratamientos prescritos; de hecho, en el Reino Unido 40% de quienes sufren el padecimiento no recibe tratamiento alguno. La polineuropatía distal simétrica crónica es la más importante entre las manifestaciones del padecimiento, con hasta 75% de todas las neuropatías en los casos de diabetes. El más reciente consenso de la Asociación Estadounidense para la Diabetes ha definido, en la clínica práctica, a la polineuropatía diabética simétrica distal (PNDSD) como la presencia de síntomas o signos de disfunción de los nervios periféricos en pacientes con diabetes luego de excluir otras causas. Como cerca del 50% puede ser asintomático, es decir, aunque tienen la neuropatía no manifiestan síntomas, no puede diagnosticarse apropiadamente, y el dolor neuropático está presente hasta en 25% de diabéticos, comentó el doctor. El efecto clínico de la PNDSD es en dos vertientes: 1) se asocia con síntomas neuropáticos como dolor (aunque puede no estar presente), y 2) se asocia con déficit o trastorno neuropático que sólo puede observarse con un estudio neurológico a los pacientes. Ambas vertientes pueden ocasionar deficiencias graves o discapacidad que reducen la calidad de vida, impiden trabajar a los pacientes (principalmente por el dolor), que en ocasiones conducen a úlceras en los pies, pie de Charcot, cirugía e incluso amputación. Como el padecimiento se relaciona con un diagnóstico deficiente y elevación de los costos del tratamiento y de la mortalidad; la intervención, prevención o el tratamiento ideal dependen de un diagnóstico certero, para reducir los síntomas (dolor), conservar el desempeño físico en los pacientes y reducir o detener la progresión de la polineuropatía. Sin embargo la realidad es muy diferente, pues el estudio PROTECT, comentó el doctor Ziegler, reveló que casi 60% de los pacientes con PNDSD dolorosa no había sido diagnosticado, para la variante no dolorosa, hasta 80% desconocía su condición y entre los no diabéticos las cifras fueron similares. Existe una evidente incomunicación entre médico y paciente que debe ser mejorada. Los principales síntomas del padecimiento, apuntó el doctor, son ardor persistente o sordo, dolor paroxístico, eléctrico y extenso, disestesia (parestesia dolorosa), evocación del dolor (alodinia, hiperalgesia), entumecimiento, hipoalgesia y analgesia. El principal instrumento para establecer de 1. Adscrito al Centro Alemán de Diabetes, Departamento de enfermedades metabólicas. Hospital Universitario. Universidad Heinrich Heine de Düsseldorf, Alemania. (Favor de indicar qué hacer en este caso)

4 MANEJO ACTUAL DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA manera estándar la neuropatía diabética es el MSNI o Michigan Neuropathy Screening Instrument, que evalúa la apariencia, la presencia de úlceras, el arco reflejo, la percepción de la vibración en el dedo gordo, la sensación térmica y la de presión (monofilamentos) en ambos pies de los pacientes explorados. De hecho, existen datos que sustentan la prevalencia de polineuropatía, dolor neuropático y disfunción autonómica cardiaca en prediabéticos y diabéticos, sobre todo datos del umbral de la percepción de la vibración y reducción en la variabilidad de la frecuencia cardiaca, que en México se agrava por la prevalencia de obesidad; en todo caso, sostuvo el doctor, prediabéticos y obesos, al igual que diabéticos, pueden desarrollar polineuropatía. Si mediante clínica no es posible establecer el diagnóstico, se requiere de otra vía para confirmarlo, como la técnica que mide la velocidad de conducción de los nervios (motriz y sensitiva), cuyas ventajas son que es objetiva, sensitiva, estandarizada y reproducible, aunque sólo detecta trastornos en las fibras de los nervios mayores. En el caso de los pacientes que desarrollan neuropatía de fibras pequeñas (en piel) puede emplearse la biopsia de piel (inmunohistoquímica PGP9.5, en punción de 3 mm de diámetro distal y lateral en la pantorrilla) para medir la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas, que está muy reducida en quienes tienen el padecimiento (hasta 20% en los que recién se han diagnosticado como diabéticos). Existe una tercera técnica diagnóstica, no invasiva, llamada microscopía conofocal corneal de escaneo láser in vivo, que se enfoca en los nervios de la córnea y puede establecer el diagnóstico si las fibras nerviosas están muy reducidas (también en 20%). Lo que es evidente, prosiguió el doctor Ziegler, por el tipo de técnicas presentadas, es que la neuropatía diabética no es un padecimiento tardío sino temprano, incluso en pacientes que controlan adecuadamente la enfermedad. El diagnóstico diferencial debe excluir abuso de alcohol, insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica, hipotiroidismo, neuropatía inflamatoria, metales o toxinas en sangre, otros fármacos y, sobre todo, deficiencia de la vitamina B12. El tratamiento de la diabetes, sostuvo el doctor, consiste en el control de la glucemia, intervención en el estilo de vida, control de los eventos cardiometabólicos multifactoriales (obesidad, presión arterial, lípidos), revisión y cuidados de los pies. Debe preguntarse por la evidencia de estos parámetros, sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Dado que puede haber neuropatías inducidas por el tratamiento a la diabetes, las opciones terapéuticas derivan de los mecanismos mediante los que se desarrolla tal neuropatía. Aunque existe reducción en su incidencia si el tratamiento se modifica de estándar a intensivo, conviene emplear otras opciones. También hay cierto beneficio con la intervención en el estilo de vida, pero su efecto no es significativo en los síntomas a largo plazo (estudio Look AHEAD). De hecho, existe la neuritis insulínica, un padecimiento poco conocido y ocasionado por el tratamiento de la diabetes y en específico por un nivel muy estricto y bajo de glucosa; en estos casos, destacó el doctor, se recomienda no reducir el HbA1c en tres meses. Los estudios muestran que el daño hiperglucémico se establece a través de cuatro vías: polioles, hexosamina, proteincinasa C y productos de glucosilación avanzada (AGE, por sus siglas en inglés), y que existen fármacos específicos dirigidos a estas vías; por ejemplo, la reducción en la producción de aniones superóxido mediante ácido α-lipoico (ácido tióctico), y la benfotiamina (derivado de la vitamina B1) que activa la vía transcetolasa destoxificándola.

MANEJO ACTUAL DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA 5 El ácido α-lipoico regenera los antioxidantes endógenos (vitaminas C y E, y glutatión), ya sea por vía intravenosa, oral o secuencial; su versión oral tiene biodisponibilidad predecible, lo que lo convierte en una opción terapéutica muy valiosa. El tratamiento de ácido α-lipoico (600 mg tres veces al día, dosis menores no tienen efecto terapéutico importante) durante tres semanas, redujo significativamente los síntomas neuropáticos (puntuación total, dolor, ardor [mejor efecto], parestesias y entumecimiento) respecto del grupo placebo, lo que fue comprobado por varios metanálisis, con efectos benéficos tanto para la forma leve como para la moderada de neuropatía. También la benfotiamina, comentó Ziegler, ha tenido efectos benéficos en el tratamiento de las neuropatías diabéticas (200 y 100 mg tres veces al día, durante seis semanas), aunque para este fármaco no existen estudios de largo plazo. Los puntos en que el médico debe enfocarse para medir adecuadamente el efecto del tratamiento sobre el dolor neuropático son: intensidad y alivio del dolor, humor, funcionalidad y calidad del sueño. Para ello se emplea la escala análoga numérica que va del 0 (sin dolor) al 10 (dolor insoportable), y en la que el 4 indica necesidad del medicamento. Los metanálisis sobre las farmacoterapias en neuropatía diabética periférica han mostrado que el ácido α-lipoico tiene eficacia comparable con los anticonvulsionantes (zonisamida, lacosamida), anestésicos locales (lidocaína), antidepresivos (venlafaxina, duloxetina), agonistas parciales de los receptores nicotínicos de la acetilcolina (tebaniciclina o ABT-594), opioides (oxicodona, tramadol, tapentadol), antiepilépticos (oxcarbazepina, pregabalina [cuyo efecto depende de la dosis], topiramato, lamotrigina) y cannabinoides (sativex). Sólo 50% de pacientes emplea la monoterapia. Para una elección correcta del tratamiento al dolor por neuropatía diabética, aclaró el doctor, deben tenerse en cuenta las comorbilidades como depresión, obesidad, cardiopatía coronaria, neuropatía autonómica y tratamiento etiopatogénico (véase el cuadro 1). Cuadro 1. Tratamiento al dolor según las comorbilidades. Depresión Duloxetina Amitriptilina Pregabalina/ Opioides Ácido Obesidad (SNRI) (TCA) gabapentina α-lipoico Cardiopatía + + ↔ coronaria ↔ ↓ ↔ ↔ ↔ Neuropatía ↔ ↓ ↓ ↔ ↔ autonómica ↔ ↔ Tratamiento ¿? ↓ etiopatogénico (+) + No No No No Sí + favorable; ↓ no favorable; ↔ neutral. Por supuesto que también existen tratamientos no farmacológicos para el dolor, como la estimulación nerviosa y muscular (que muchos pacientes prefieren porque no hay efectos secundarios), la acupuntura y el apoyo psicológico, que es muy importante en estos pacientes, como en todos los

6 MANEJO ACTUAL DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA que sufren dolor y molestias. De cualquier forma, la evidencia para este tipo de tratamientos es menor que para los fármacos. La figura 1 muestra un árbol de decisiones (algoritmo) para el tratamiento de la PNDSD I, y la figura 2 para la PNDSD II. Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la polineuropatía diabética simétrica distal I (PNDSD I) Diagnóstico clínico de PNDSD con o sin síntomas neuropáticos Modificaciones al estilo de vida, control de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo Evaluación de las comorbilidades, potencial de interacción de fármacos PNDSD asintomática PNDSD sintomática sin dolor PNDSD dolorosa* Tratamiento etiopatogénico Tratamiento analgésico Ácido α-lipoico Ácido α-lipoico/ Benfotiamina * El dolor interfiere con la calidad de vida. Figura 1. Algoritmo para el tratamiento de la polineuropatía diabética simétrica distal II (PNDSD II) Tratamiento analgésico para el dolor por PNDSD* Farmacoterapia Tratamiento no farmacológico 1. Dulexitina, tricíclicos, TENS, FREMS pregabalina, gabapentina 2. Parche de capsaicina a 8%, Tratamiento de tono alto tramadol Acupuntura 3. Opioides fuertes, bloqueadores del canal de Medidas fisiológicas sodio Apoyo psicológico Tratamiento combinado Estimulación eléctrica de la médula ósea (ESCS) Si es refractario * El dolor interfiere con la calidad de vida.

MANEJO ACTUAL DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA 7 El doctor Ziegler concluyó su exposición con los siguientes conceptos clave: • La polineuropatía es una complicación temprana de la diabetes y no tardía, y es prevalente incluso en la prediabetes. • Los efectos protectores de la normoglucemia cercana sobre la función nerviosa están probados para la diabetes mellitus tipo 1 pero no para la tipo 2. • Como los tratamientos sintomáticos sólo alivian el dolor sin dirigirse a la neuropatía de base, se prefiere el tratamiento etiopatogénico, como el ácido α-lipoico. • El tratamiento multimodal para la PNDSD debe considerar el perfil de riesgo individual, el tratamiento etiopatogénico y el control del dolor mediante farmacoterapia (combinada si es necesario), así como las opciones no farmacológicas.

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