Rantudil - Manual de Capacitación (2020)-min

MANUAL DE CAPACITACIÓN

PRESENTACIÓN El presente Manual de Capacitación consta de La SEGUNDA SECCIÓN se enfoca en los efectos tres secciones. de Rantudil® y Rantudil® RETARD (acemetacina) en pacientes con enfermedades reumáticas. La SECCIÓN INICIAL se encuentra organizada en torno a dos ejes temáticos: En ella, se desglosan la estructura química y el mecanismo de acción de la acemetacina; su • En el primer eje, se analizan aspectos de comportamiento farmacológico; sus indicaciones interés relativos a cada una de las terapéuticas, junto con sus efectos fisiológicos enfermedades reumáticas más frecuentes. y sus efectos secundarios más sobresalientes; también se exponen sus esquemas de Estas enfermedades son —respectivamente— administración. la artritis reumatoide, los diferentes procesos osteoartríticos, la hiperuricemia/gota, la La TERCERA SECCIÓN se encuentra constituida espondilitis anquilosante, la lumbalgia, y el por una revisión de la evidencia recabada hasta dolor reumático. el momento, en estudios clínicos de calidad, acerca de los efectos de la acemetacina en dicha En relación con ellas, los aspectos que población de pacientes. se destacan incluyen: descripciones de Esta tercera sección concluye con un Sumario de Ventajas y Desventajas de los fármacos empleados la sintomatología y las manifestaciones para el manejo convencional de los pacientes con enfermedades reumáticas al comparar con clínicas de tales enfermedades; su impacto Rantudil® y Rantudil® RETARD. epidemiológico y sobre la calidad Las páginas finales están dedicadas a la enumeración de las conclusiones y los puntos de vida relacionada con la salud; los factores que destacados referentes a los contenidos expuestos en este Manual de Capacitación. predisponen a ellas, o que las desencadenan y perpetúan; los procedimientos diagnósticos y de estadificación de dichas patologías. • En el segundo eje, se describen las características de los agentes empleados con mayor frecuencia para su manejo convencional: paracetamol, antiinflamatorios no-esteroideos (AINE) convencionales, opioides, y fármacos inmunomoduladores. ‘‘ La SEGUNDA SECCIÓN se enfoca en los ‘‘ efectos de Rantudil® y Rantudil® RETARD (acemetacina) en pacientes con enfermedades reumáticas. 01 l Manual de Capacitación

PANORAMA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Artritis reumatoide Sintomatología y manifestaciones clínicas Estas manifestaciones se acompañan de limitación al movimiento articular, producto tanto La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad del derrame y el edema propios de la sinovitis autoinmunitaria, inflamatoria, sistémica, crónica aguda como de alteraciones estructurales en la y con distribución universal cuyo principal órgano AR de larga evolución.2 blanco son las membranas sinoviales de diferentes articulaciones, grandes y pequeñas, con posible En la AR cronificada, son evidentes las alteraciones compromiso sistémico en cualquier momento de estructurales y el compromiso poliarticular, a evolución de la patología.1,2 menudo acompañado por pérdida del cartílago (Figura 1), y siempre por una importante carga de Si bien la AR suele iniciar en forma insidiosa, genera inflamación y dolor.2 como manifestaciones dolor e inflamación, con distribución articular simétrica, y rigidez matutina que —aunque es éste un signo común a diferentes patologías articulares— en la AR activa suele tener una duración mayor de una hora.2 Figura 1. Alteraciones estructurales y pérdida del cartílago articular en pacientes con artritis reumatoide (AR).2 MANO SANA MANO CON AR PERDIDA GRADUAL DEL CARTILAGO Manual de Capacitación I 02

Impacto epidemiológico y sobre la calidad El tabaquismo no sólo aumenta el riesgo para de vida relacionada con la salud AR seropositiva, sino que además influye en la expresión clínica de la enfermedad, determina una La AR afecta a ~2% de la población mundial, con evolución y una destrucción articular más severas, una incidencia anual de entre 6 y 10 casos por cada y dificulta el tratamiento antirreumático.3 100,000 habitantes.1,2 Aun cuando la patología puede manifestarse en cualquier edad, la mayoría Otros factores involucrados son el de tipo hormonal de los casos inicia hacia los 40±10 años de edad, (el cual explicaría la mayor prevalencia de AR en durante una etapa de alta capacidad laboral y mujeres en edad fértil), un estatus académico y productiva.1 socioeconómico bajos, la deficiencia de ácidos grasos omega 3, y la exposición a los cristales de La incidencia de AR es mayor en mujeres de sílice.3 mediana edad respecto de los hombres de edad semejante, con una relación 3:1, pero esta Procedimientos diagnósticos y estadificación diferencia disminuye gradualmente conforme los pacientes envejecen.1 A pesar de que la presencia en suero de FR — un conjunto de anticuerpos dirigidos contra la La mayor parte de los pacientes afectados (80 a fracción Fc de la inmunoglobulina de tipo G 95%) desarrolla un curso patológico policíclico y (IgG)— suele considerarse patognómica de AR, progresivo en el que las remisiones parciales o estos anticuerpos pueden detectarse en otras completas alternan con las exacerbaciones; en la patologías, e incluso en personas sanas.2 AR insuficientemente controlada, dicho curso se relaciona a menudo con daño articular irreversible, Aun con lo anterior, una elevación de hasta 5% creciente limitación funcional, discapacidad en las concentraciones de FR se detecta en 70 y deterioro significativo de la calidad de vida a 80% de los pacientes con AR: concentraciones relacionada con la salud.1 todavía mayores son usuales en pacientes con enfermedad severa y nódulos reumatoideos, Factores predisponentes, desencadenantes además de que apuntan hacia un peor pronóstico.2 y perpetuadores En 25 a 35% de pacientes con AR, la biometría La susceptibilidad genética para AR oscila entre hemática revela anemia leve a moderada de tipo 50 y 60%, y depende de la presencia de diferentes crónico (normocítica o normocrómica), además alelos de tipo HLADRB, los cuales codifican para de elevación de reactantes de fase aguda tales una determinada secuencia de aminoácidos en la como velocidad de sedimentación globular (VSG) molécula HLA (epítopo reumatoide) e incrementan y proteína C reactiva (PR).2 el riesgo para AR seropositiva, caracterizada por la presencia de factor reumatoide (FR) y anticuerpos La prueba de anticuerpos antinucleares es contra péptidos citrulinados (ACPA).2,3 positiva en hasta 25% de los pacientes con AR ‘‘ La AR afecta a ~2% de la población mundial, ‘‘ con una incidencia anual de entre 6 y 10 casos por cada 100,000 habitantes.1,2 03 l Manual de Capacitación

(sobre todo, en aquellos con FR elevado), y su de la elevación ostensible del FR y predicen el presencia es pronóstica de dolor más intenso, desarrollo de enfermedad erosiva.2 riesgo aumentado de vasculitis y desarrollo de una mayor carga de efectos secundarios al emplear Los criterios diagnósticos y de clasificación de la fármacos antirreumáticos modificadores de la AR se resumen en el Cuadro 1; el diagnóstico de enfermedad (FARME).2 AR se confirma cuando la suma total es mayor a 6 al aplicar estos criterios, y cifras mayores indican La determinación de ACPA es crucial porque mayor severidad.4 estos anticuerpos pueden detectarse años antes Cuadro 1. Criterios diagnósticos y clasificatorios de artritis reumatoide (AR): el diagnóstico se confirma cuando la suma total es mayor a 6; cifras mayores indican mayor severidad.4 Aspecto evaluado Puntaje Afectación articular: 0 1 1 articulación grande afectada 2 2 a 10 articulaciones grandes afectadas 3 1 a 3 articulaciones pequeñas afectadas 5 4 a 10 articulaciones pequeñas afectadas >10 articulaciones pequeñas afectadas 0 2 Serología: 3 FR y ACPA negativos 0 FR y/o ACPA positivos bajos (<3 VN) 1 FR y/o ACPA positivos altos (>3 VN) Reactantes de fase aguda: 0 VSG y PCR normales 1 VSG y/o PCR elevadas Duración: <6 semanas ≥6 semanas ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados. FR: factor reumatoide. PCR: proteína C reactiva. VN: valor normal. VSG: velocidad de sedimentación globular. Manual de Capacitación I 04

Procesos osteoartríticos Sintomatología y manifestaciones clínicas El mecanismo fisiopatológico subyacente al desarrollo de OA consiste en el desbalance entre la La osteoartritis (OA) es una patología articular — síntesis y la degradación de la matriz del cartílago crónica y degenerativa— en la que la acumulación (Figura 2); en el nivel molecular, tal alteración se del estrés mecánico en las articulaciones degrada traduce en incremento en la degradación de la el cartílago articular e induce inflamación o sinovitis, matriz extracelular (MEC) y, simultáneamente, y formación de osteofitos.5,6 Tales alteraciones disminución en la síntesis de MEC, acompañada promueven el desarrollo de las manifestaciones por la degradación o el aumento en la síntesis de clínicas características de la OA: el dolor y la las moléculas citadas en la Figura 2.5,7 limitación funcional.7 Figura 2. Mecanismo fisiopatológico subyacente al desarrollo de osteoartritis (OA); este mecanismo condiciona la pérdida progresiva del cartílago articular.5,7 DEGRADACIÓN *Favorece la resorción sea y degradación de la membrana extracelular del cartílago RODILLA RODILLA DEL CARTÍLAGO NORMAL MEMBRANA CON OA HUESO SINOVIAL CARTÍLAGO SUBCONDRAL LÍQUIDO SINOVIAL FEMÚR COLAGENA TIPO 2 CITOCINAS PROTEASAS MEMBRANA DEGRADACIÓN DE LA MEMBRANA EXTRACELULAR DEL CARTÍLAGO AGRECANO CONDROITÍN SULFATO ÁCIDO HIALURÓNICO PROTEOGLICANO QUERATÁN SULFATO PROTEÍNA DE UNIÓN 05 l Manual de Capacitación

Impacto epidemiológico y sobre la calidad La OA en manos es también muy frecuente (su de vida relacionada con la salud incidencia anual es de 100 por cada 100,000); pese a que prácticamente no se manifieste antes de los En pacientes con OA, el dolor y la limitación 30 años de edad, en personas de entre 70 y 79 funcional producen discapacidad, pérdida laboral años su frecuencia aumenta drásticamente (para y un importante deterioro de la calidad de vida una incidencia anual de 520 por cada 100,000).9 relacionada con la salud, además de que están asociados con elevación en los costos de atención Factores predisponentes, desencadenantes médica tanto en la esfera personal y familiar como y perpetuadores en los sistemas generales de salud.7-9 Estos factores son de tipo endógeno (cambios La gonartritis (OA en rodilla) es la variante más propios de la posmenopausia, edad, historia frecuente de OA, con una incidencia anual de familiar, origen étnico —con mayor frecuencia 240 por cada 100,000 personas; aunque rara vez en descendientes de poblaciones europeas—, ocurre antes de los 50 años de edad, después de y sexo —con frecuencia más significativa entre esta etapa hasta 3.1% de las mujeres muestra los adultos mayores—) o exógeno (resección reducción gradual del espacio articular; hacia los articular, obesidad, macrotraumatismos o ≥75 años, 30% de las personas de la población microtraumatismos repetitivos) y otros más general padece gonartritis, sobre todo las del sexo tienen que ver con el estilo cotidiano de vida femenino.9 (alcoholismo y hábito tabáquico).6 La coxartritris (OA en cadera) es menos frecuente Procedimientos diagnósticos y estadificación que la gonartritis (su incidencia anual es de 88 por cada 100,000 habitantes), pero suele ser más La estadificación radiográfica de la OA (según la severa y producir mayor discapacidad; entre los 65 Escala de Kellgren y Lawrence) se presenta en y los 74 años de edad, la coxartritis sintomática se el Cuadro 2; los algoritmos diagnósticos para manifiesta en 16% de hombres y 6% de mujeres, gonartritis y coxartritis se muestran en la Figura aunque estas prevalencias se incrementan con 3.7 el envejecimiento; si bien la patología es más frecuente en hombres, son las mujeres quienes a menudo desarrollan las formas más severas de coxartritis.9 ‘‘ Sintomatología y manifestaciones clínicas ‘‘ La osteoartritis (OA) es una patología articular — crónica y degenerativa— en la que la acumulación del estrés mecánico en las articulaciones degrada el cartílago articular e induce inflamación o sinovitis, y formación de osteofitos.5,6 Manual de Capacitación I 06

Cuadro 2. Estadificación radiográfica de la osteoartritis (OA) en la Escala de Kellgren y Lawrence.7 Grado Apariencia radiográfica 0 I Radiografía normal II Posible pinzamiento del espacio articular. Sin presencia ostensible de osteofitos. III Osteofitos pequeños. Posible disminución del espacio articular. IV Múltiples osteofitos (de tamaño moderado). Reducción del espacio articular. Esclerosis subcondral moderada. Posible deformidad de los extremos óseos. Osteofitos de gran tamaño. Notable disminución del espacio articular. Esclerosis severa. Deformidad prominente de los extremos óseos. ‘‘ La OA en manos es también muy frecuente (su ‘‘ incidencia anual es de 100 por cada 100,000); pese a que prácticamente no se manifieste antes de los 30 años de edad, en personas de entre 70 y 79 años su frecuencia aumenta drásticamente (para una incidencia anual de 520 por cada 100,000).9 07 l Manual de Capacitación

Figura 3. Algoritmos diagnósticos DIAGNÓSTICO DE para gonartritis y coxartritis.5,7 GONARTRITIS Dolor focalizado en rodilla y... Clínica Clínica y radiografía Clínica y laboatorio ... por lo menos tres de los ... por lo menos tres de los ... por lo menos tres de los siguientes: siguientes: siguientes: a) Edad > 50 años a) Edad > 50 años a) Edad > 50 años b) Rigidez < 30 minutos b) Rigidez < 30 min b) Rigidez < 30 minutos c) Crepitación c) Crepitaciones más osteofitos c) Crepitación d) Sensibilidad ósea d) Sensibilidad ósea e) Ensanchamiento óseo DIAGNÓSTICO DE e) Ensanchamiento óseo f) Sin aumento de la temperatura COXARTRITIS f) Sin aumento de la temperatura local local g) VSG <40 mm/h h) Signos de OA en líquido sinvial Dolor focalizado en cadera y... Clínica y laboratorio Clínica, laboratorio y radiografía a) Rotación intera <15º ... por lo menos tres de los b) VSG <45 mm/h siguientes: 2: a) Rotación intera <15º a) VSG <40 mm/h b) Rigidez matutiina <60 min b) Osteofittos en radiografía c) Edad >50 años c) Evidencia radiográfica de d) Dolor secundario a rotación estrechamiento del espacio interna articular OA: osteoartritis VSG: velocidad de sedimentación globular FR: factor reumatoide Manual de Capacitación I 08

Hiperuricemia y gota Sintomatología y manifestaciones clínicas La gota se caracteriza por episodios agudos de artritis particularmente dolorosos, principalmente La gota es producto de la hiperuricemia prolongada en los ortejos mayores de los pies, aunque y persistente; en el transcurso del proceso en algunos casos pueden afectar a otras hiperuricémico, el líquido sinovial se sobresatura articulaciones; estos signos pueden acompañarse con urato, y (simultáneamente) inicia la formación de la presencia de tofos (nódulos duros) en codo, gradual de cristales de urato monosódico (Figura hélices de las orejas, olécranon y tendones de 4) que —al depositarse en la membrana sinovial y Aquiles; en algunos pacientes, el urato monosódico la superficie del cartílago— producen a su vez la se deposita en los riñones y producen enfermedad formación de microtofos detectables desde años renal, la más severa de las complicaciones antes del primer episodio clínico de gota.10 asociadas con gota.11 Figura 4. Depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones inflamadas de pacientes con hiperuricemia/gota.10 Articulación inflamada Depósitio de cristales de urato monosódico 09 l Manual de Capacitación

Impacto epidemiológico y sobre la calidad La evolución clínica de la gota incluye las siguientes de vida relacionada con la salud etapas:10 La gota y sus complicaciones y comorbilidades • Periodo inicial, prolongado y por lo regular (véase el siguiente apartado, referente a factores asintomático; en él, se acumulan cristales de de riesgo) involucran una importante carga de dolor urato monosódico en los espacios articulares y y discapacidad, además de que incrementan la periarticulares. morbimortalidad metabólica y cardiovascular.12,13 • Fase aguda de enfermedad activa; durante ésta, Aunque tradicionalmente se consideró a la gota ocurren episodios hiperalgésicos, intermitentes como una “enfermedad masculina”, durante la y autolimitados de monoartritis u oligoartritis. última década se ha visto que su prevalencia se ha duplicado entre la población femenina, más aún • Fase crónica; se caracteriza por poliartritis en la de mayor edad (3.5% entre mujeres de 60 a hiperalgésica, deformante y debilitante, 69 años, 4.6% entre las de 70 a 79 años, y 5.6% secundaria al desarrollo de tofos en tejidos entre aquellas con >80 años de edad).14 blandos. Factores predisponentes, desencadenantes La duración de cada una de estas etapas es y perpetuadores ampliamente variable, aunque depende de numerosos factores: el grado de hiperuricemia es Los factores que incrementan el riesgo para el principal de ellos.10 hiperuricemia/gota son la dieta rica en purinas, el alcoholismo intenso, el sexo masculino (y, en Espondilitis mujeres, la menopausia), la enfermedad renal anquilosante crónica, la hipertensión arterial, la obesidad, y la pertenencia al grupo de adultos mayores; más Sintomatología y manifestaciones clínicas aún, la hiperuricemia —el precursor bioquímico de la gota— constituye por sí sola una alteración La espondilitis anquilosante (EA) es una patología asociada con aumento en la morbimortalidad autoinmunitaria, inflamatoria, crónica, progresiva cardiovascular y en la incidencia de evento y sistémica que afecta, sobre todo, a las vascular cerebral (EVC).12,13 articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí; dicha fusión reduce Procedimientos diagnósticos y estadificación la flexibilidad de la columna, con lo que la rigidez de ésta reduce en forma drástica su movilidad Son altamente sugestivos de gota los resultados (Figura 5).17,18 de laboratorio consistentes en hiperuricemia —>7 mg/dL en hombres, y >6mg/dL en mujeres, debido en estas últimas al efecto uricosúrico de los estrógenos— y la evidencia imagenológica o por artroscopia de afectación articular — monoarticular (una articulación), oligoarticular (2 a 3 articulaciones) o poliarticular (≥3 articulaciones)— representada por la presencia de tofo gotoso y cristales de urato en el líquido sinovial.10,15,16 Manual de Capacitación I 10

Figura 5. Fusión de las articulaciones de la columna vertebral en pacientes con espondilitis anquilosante (EA).17,18 En la EA, las primeras articulaciones en exhibir remisiones espontáneas, pero ya desde entonces inflamación son a menudo las sacroiliacas; el paciente experimenta rigidez lumbar matutina conforme el proceso inflamatorio se extiende a con duración de >30 minutos, que mejora con otras vértebras, éstas van fusionándose entre sí; la actividad física —y no con el reposo—; sin finalmente, la anquilosis de la columna induce embargo, a medida que la enfermedad progresa rigidez en cuello, espalda y caja torácica.18 la rigidez es mayor, y el dolor (de predominio nocturno) adopta una intensidad creciente.17 El curso de la enfermedad es variable; en las fases iniciales, se alternan periodos de exacerbaciones y 11 l Manual de Capacitación

Impacto epidemiológico y sobre la calidad Se ha planteado que la conjunción de la transmisión de vida relacionada con la salud genética del antígeno HLA-27 y la infección por agentes tales como Campylobacter, Chlamydia, La EA afecta a ~1% de la población general, Salmonella, Shigella o Yersinia promueve principalmente a los hombres (en una relación la producción de “péptidos artritogénicos” 5:1 respecto de las mujeres), con picos de derivados de estas bacterias que desencadenan presentación en personas de entre 15 y 40 años la enfermedad; aun cuando hasta el momento de edad.17 no se ha identificado el péptido artritogénico relacionado específicamente con la EA, se piensa Si bien el curso clínico de la EA es muy variable, que es homólogo del HLA-27 y que sus acciones 30% de los pacientes desarrolla un deterioro desencadenan las respuestas autoinmunitarias funcional particularmente severo, en el cual asociadas con la EA.17,18 existe total discapacidad para el desarrollo de las actividades cotidianas, escolares y laborales, Procedimientos diagnósticos y estadificación junto con reducción importante de la calidad de vida relacionada con la salud e incremento en los Las bases para el diagnóstico de la EA son la índices de mortalidad.17 sintomatología y la exploración física; son útiles las pruebas de laboratorio tendientes a la detección Factores predisponentes, desencadenantes de la presencia del HLA-B27 o el aumento en y perpetuadores la proteína C reactiva (PCR) indicativo de una inflamación activa.18 En 80 a 90% de casos, la EA se origina a partir de factores genéticos; de hecho, una historia con Mediante imágenes por resonancia magnética familiares en primer grado con EA incrementa en (IRM) pueden identificarse lesiones agudas —en 20% el riesgo para el desarrollo de la enfermedad.17,18 pelvis y columna vertebral— incluso antes de que éstas sean visibles en la evaluación radiográfica, El núcleo del origen genético de la EA es el antígeno dado que los cambios radiológicos suelen leucocitario humano de tipo B27 (HLA-B27: aparecer mucho después de la manifestación de human leucocyte antigen, type B27); en personas la sintomatología.18 susceptibles, el haber heredado este antígeno induce respuestas anormales por parte del sistema Sin embargo, continúa siendo útil la estadificación inmunitario ante las infecciones producidas por de cambios asociados tomando como parámetro determinados gérmenes.17,18 la evaluación radiológica (Cuadro 3).17 ‘‘ Factores predisponentes, desencadenantes y ‘‘ perpetuadores En 80 a 90% de casos, la EA se origina a partir de factores genéticos; de hecho, una historia con familiares en primer grado con EA incrementa en 20% el riesgo para el desarrollo de la enfermedad.17,18 Manual de Capacitación I 12

Cuadro 3. Espondilitis anquilosante (EA): gradación basada en la evaluación radiológica.17 Grado Apariencia radiográfica 0 1 Radiografía normal. 2 Sospecha: borramiento dudoso del borde articular 3 4 Sacroileítis mínima: borramiento de bordes articulares, esclerosis yuxtaarticular. Sacroileítis moderada: estrechamiento del espacio articular, puentes óseos. Sacroileítis severa: articulación anquilosada. Lumbalgia Dado lo anterior, en la actualidad se define a la lumbalgia inespecífica como “todo aquel dolor Sintomatología y manifestaciones clínicas localizado en la zona de referencia y no causado por fracturas, traumatismos directos o enfermedades Dado que la lumbalgia es una manifestación sistémicas, y en el que no existe una compresión de diferentes patologías, suele definírsele —no radicular demostrada y subsidiaria de tratamiento en términos fisiopatológicos, sino meramente quirúrgico”.20 descriptivos— como un dolor lumbar localizado entre el límite inferior de las últimas costillas y la zona glútea (Figura 6), con o sin irradiación a ambas piernas, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física, que compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, y que suele acompañarse de limitación al movimiento.19,20 ‘‘ Sintomatología y manifestaciones clínicas ‘‘ Dado que la lumbalgia es una manifestación de diferentes patologías, suele definírsele —no en términos fisiopatológicos, sino meramente descriptivos 13 l Manual de Capacitación

Figura 6. Localización del dolor en pacientes con lumbalgia.19,20 Impacto epidemiológico y sobre la calidad Factores predisponentes, desencadenantes de vida relacionada con la salud y perpetuadores La limitación funcional relacionada con lumbalgia Se han reconocido en tanto factores de riesgo para dificulta la ejecución de las actividades de la vida el desarrollo de lumbalgia: sobrepeso u obesidad, diaria y es causa frecuente de ausentismo laboral sedentarismo asociado con posturas viciosas, o escolar, además de constituir la principal causa actividades físicas que involucran vibración, carga de gasto público por conceptos asistenciales y de objetos pesados y flexión-torsión reiterativas laborales.19,20 del tronco, y algunas alteraciones psicosociales (depresión, estrés laboral, fatiga, hiperactividad, La lumbalgia muestra una distribución universal en insomnio, violencia).19 todas las edades y en los dos sexos; en tanto que 80% de la población general desarrollará por lo menos un episodio de lumbalgia en el transcurso de su vida (autolimitado, en el transcurso de días o semanas), 7% de los casos tiende hacia la cronicidad, principalmente en personas de entre 45 y 65 años de edad, más en las mujeres respecto de los varones con una proporción cercana a 2:1.20 Manual de Capacitación I 14

Procedimientos diagnósticos y estadificación Dolor reumático En el momento de la consulta, ~95% de los Al mismo tiempo que la lumbalgia no comparte casos de dolor en espalda baja son procesos el componente inflamatorio con el resto de las musculoesqueléticos benignos (lumbalgia patologías reumáticas comentadas anteriormente inespecífica) ante los cuales la historia clínica, la (artritis reumatoide, osteoartritis, hiperuricemia/ anamnesis y la exploración física serían suficientes gota, espondilitis anquilosante), tanto en la para el establecimiento del diagnóstico.21 lumbalgia inespecífica como en estas otras enfermedades es insoslayable la presencia del A pesar de que en el nivel de Atención Primaria dolor. la indicación de radiografías se encuentra ampliamente extendida, ante la lumbalgia Tradicionalmente, se supuso que el dolor reumático inespecífica no se recomienda el uso rutinario era de tipo nociceptivo, y que en muy pocos casos de métodos imagenológicos —radiografías (por ejemplo, en relación con las neuropatías por simples, y mucho menos IRM o tomografía axial atrapamiento) podía hablarse de un dolor de tipo computarizada (TAC)—, dada su escasa validez neuropático.22 diagnóstica.21 En la actualidad, atendiendo a la tendencia Sin embargo, el clínico debe mantenerse alerta en a la cronicidad usual del dolor reumático en la medida en que ~5% de los casos de lumbalgia enfermedades como las mencionadas, más allá enmascaran a otras patologías que requerirían de de la distinción entre nociceptivo y neuropático se un tratamiento oportuno y eficaz.21 prefiere considerar al dolor que aqueja al paciente reumatológico como un “dolor inflamatorio o Para la diferenciación entre estos casos y neuroplástico” en el que la perpetuación de la la lumbalgia inespecífica, es útil tomar en hiperalgesia obedece a la constante liberación cuenta signos de alarma tales como dolor en de mediadores desde los tejidos y las estructuras reposo, edad >50 años, falta de mejoría con afectados que —a su vez— aumenta la excitabilidad los tratamientos habituales, fiebre, historial de de la vía nociceptiva y favorece la irradiación del neoplasia, inmunodepresión, osteoporosis, dolor hasta tejidos no enfermos, todo lo cual síndrome constitucional (compuesto por astenia, conjuntamente dificulta las actividades cotidianas anorexia, y pérdida inexplicable e involuntaria de e induce grados diversos de limitación funcional y peso), síndrome de cauda equina, traumatismo discapacidad.21 previo, o uso de corticoides.21 ‘‘ Tradicionalmente, se supuso que el dolor ‘‘ reumático era de tipo nociceptivo, y que en muy pocos casos (por ejemplo, en relación con las neuropatías por atrapamiento) podía hablarse de un dolor de tipo neuropático.22 15 l Manual de Capacitación

Manejo convencional En las guías de manejo, se considera al paracetamol como agente de primera línea para Tal y como se ha comentado en los apartados el manejo inicial del dolor leve a moderado, e previos, las enfermedades reumáticas producen incluso para el mantenimiento en el largo plazo, inflamación, dolor, limitaciones funcionales, pese a que la monoterapia con paracetamol deterioro en la calidad de vida relacionado con la (independientemente de la dosis) no muestra un salud y distintos grados de discapacidad laboral, efecto analgésico particularmente importante, escolar y para la realización de las actividades de motivo por el cual suele administrársele en la vida cotidiana. A esta morbilidad no le es ajeno, combinación con otros analgésicos.24 en muchos de los casos, el incremento en los índices de mortalidad. El paracetamol es un recurso útil para el manejo del paciente reumático, siempre y cuando las dosis A continuación, se puntualizan las limitaciones totales diarias no excedan los 3 g, puesto que de los fármacos más frecuentemente empleados dosis mayores a ésta elevan el riesgo para efectos para el manejo convencional del paciente secundarios cardiovasculares, gastrointestinales reumatológico. y renales semejantes a los producidos por los AINE.24 Paracetamol Para limitar los efectos secundarios de tipo Aún se desconocen muchos aspectos acerca hepático, en pacientes con enfermedad hepática, del mecanismo de acción del paracetamol; hasta cirrosis o historial de abuso de alcohol se donde se sabe, este fármaco inhibe la actividad de recomienda utilizar como dosis máxima diaria de las ciclooxigenasas que participan en la síntesis paracetamol la de 2 a 3 g (cuando se prevé que el de prostaglandinas, pero desarrolla este efecto tratamiento pudiera durar más de 14 días), o bien únicamente en el sistema nervioso central, y no 4 g al día (en esquemas de tratamiento de menos en los tejidos periféricos, por lo que —a diferencia de dos semanas).24 de los antiinflamatorios no-esteroideos (AINE)— el paracetamol carece de actividad antiinflamatoria.23 Antiinflamatorios no-esteroideos (AINE) convencionales Sin embargo, el paracetamol comparte con los AINE otros dos efectos de importancia clínica: Al inhibir a la ciclooxigenasa y —en consecuencia— analgésico (bloqueando la síntesis y la actividad la síntesis de prostaglandinas, los AINE de diversos mediadores químicos que intervienen desarrollan efectos antiinflamatorios, analgésicos en el reflejo algésico al sensibilizar a los receptores y antipiréticos.22 del dolor ante estímulos potencialmente nocivos) y antipirético (al inhibir la síntesis de prostaglandinas Los AINE más frecuentemente utilizados en la y los efectos del pirógeno endógeno en el centro actualidad son los de primera generación (AINE hipotalámico regulador de la temperatura).23 tradicionales) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa de tipo 2 (Coxib), o AINE de segunda generación (Cuadro 4).22 Manual de Capacitación I 16

Cuadro 4. Antiinflamatorios no-esteroideos (AINE) más frecuentemente utilizados en la actualidad.22 AINE de primera generación (tradicionales) AINE de segunda generación (inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa de tipo 2: Salicilato: ácido acetilsalicílico. Derivados del ácido acético: diclofenaco, Coxib) indometacina. Celecoxib Derivado del ácido pirrolacético: ketorolaco. Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, Etoricoxib ketoprofeno, naproxeno. Derivados oxicam: meloxicam, piroxicam. Parecoxib Todos los AINE, en dosis equivalentes, poseen En vista de ello, se recomienda ante cuadros eficacia semejante para un alivio de 50% en la agudos emplear la mínima dosis eficaz y tolerada de intensidad del dolor; sin embargo, el número AINE durante el menor tiempo posible; en cuadros necesario de pacientes por tratar varía entre 2 y crónicos, resulta recomendable emplear la dosis 4; además, todos muestran un límite analgésico, mínima necesaria, reevaluando periódicamente el puesto que después de utilizar las dosis tratamiento, en previsión de la posible aparición máximas ninguno ofrece beneficios analgésicos de acontecimientos adversos severos.26 adicionales.25 También es un aspecto de buena praxis ponderar Los AINE cuentan con un considerable potencial la necesidad de uso de AINE dependiendo de la para la producción de efectos secundarios respuesta clínica del paciente y de los factores que potencialmente severos, principalmente en pudieran elevar en él el riesgo para el desarrollo de cuanto respecta a los eventos gastrointestinales y gastropatía, nefropatía y/o coronariopatía de tipo cardiovasculares.22,26 trombótico (Cuadro 5).22,26 ‘‘ Todos los AINE, en dosis equivalentes, poseen ‘‘ eficacia semejante para un alivio de 50% en la intensidad del dolor; sin embargo, el número necesario de pacientes por tratar varía entre 2 y 4. 17 l Manual de Capacitación

Cuadro 5. Factores que incrementan el riesgo para gastropatía, nefropatía, y/o coronariopatía de tipo trombótico en pacientes que utilizan AINE.22,26 Factores de riesgo para Factores de riesgo para Factores de riesgo para gastropatía nefropatía coronariopatía de tipo Edad ≥65 años. trombótico Antecedentes de perforación Edad y sexo: hombres ≥45 gastroduodenal, hemorragia años, mujeres ≥55 años. gastrointestinal o úlcera gastroduodenal. Presencia de insuficiencia renal Diabetes mellitus. o de enfermedad renal de tipo aterosclerótico. Hipertensión arterial o uso regular de antihipertensivos. Marcadores bioquímicos elevados: colesterol total, Uso concomitante de colesterol unido a lipoproteínas corticoides o anticoagulantes. Edad >60 años. de baja densidad (cLDL), fibrinógeno, homocisteína, proteína C reactiva (PCR), triglicéridos. Probable necesidad de uso Depleción de volumen. Concentraciones de colesterol prolongado de AINE en dosis unido a lipoproteínas de alta altas. densidad (cHDL) <40 mg/dL. Padecimientos sistémicos Diabetes mellitus. Hipertrofia ventricular izquierda. tales como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o hepática, o hipertensión arterial. Infección por Helicobacter Uso concomitante de Tabaquismo. pylori. diuréticos. Alcoholismo y/o tabaquismo. Cirrosis hepática. Historia familiar de enfermedad coronaria precoz: familiar de primer grado varón <55 años, y mujer <65 años. Manual de Capacitación I 18

Opioides Unión a receptores kappa (K) Los representantes de este grupo farmacológico analgesia espinal, depresión respiratoria leve, se unen a receptores específicos ubicados en la miosis, sedación. médula espinal y el cerebro; dependiendo de cuál sea el receptor al que se unen, producen distintos Unión a receptores delta (ᵟ): efectos:22,27 analgesia espinal, con actividad sobre el músculo Unión a receptores mu (μ) liso gastrointestinal. analgesia supraespinal (principalmente, al unirse Los diferentes opioides pueden clasificarse a receptores μ-1), dependencia física y euforia, conforme con los criterios expuestos en el Cuadro depresión respiratoria (sobre todo, con la unión a 6.22,27 receptores μ-2), miosis. Cuadro 6. Clasificación de los opioides actualmente disponibles.22,27 De acuerdo con su origen En función de su actividad, Dependiendo de su potencia dependiente de la unión a los analgésica receptores mencionados en el texto Alcaloides naturales del opio: Agonistas totales: morfina y codeína, morfina. derivados. Opioides “débiles”: codeína, dihidrocodeína, tramadol Semisintéticos: heroína, Agonistas parciales: oxicodona. buprenorfina. Sintéticos: metadona, petidina, Agonistas-antagonistas: Opioides “potentes”: tramadol. butorfanol, dezocina, nalbufina, Buprenorfina, fentanilo, pentazocina. metadona, morfina, oxicodona, oxicodona/naloxona, Antagonistas: naloxona, tapentadol naltrexona. 19 l Manual de Capacitación

En las guías de manejo vigentes, no se recomienda Sin embargo, su perfil de seguridad/tolerabilidad el uso de opioides en pacientes cuyo dolor tenga limita su uso; el estreñimiento —por ejemplo— es una intensidad <5 en la Escala Visual Análoga un efecto secundario crónico en pacientes que (EVA).27,28 emplean opioides.28 Otros efectos secundarios de importancia, relacionados con la administración de El momento para el inicio del tratamiento con opioides, incluyen: adicción/potencial de abuso/ opioides es aún controversial: en algunas guías, síndrome de abstinencia (40% en tratamientos se recomienda iniciarlos sólo hasta después cortos, y 3% en tratamientos largos), cefalea, de que ha fracasado el intento de analgesia depresión respiratoria, mareo/náuseas/vómito, mediante paracetamol y/o AINE; en otras, el inicio prurito, y somnolencia.27,28 se prescribe en pacientes intolerantes a dichos agentes o en aquellos con factores de riesgo Fármacos antirreumáticos modificadores de cardiovascular y/o gastrointestinal, sobre todo si la enfermedad (FARME) son adultos mayores.22,28 Estos agentes disponen de capacidad para La contraindicación para el uso de opioides modificar (modular) la respuesta inmunitaria incluye a los pacientes portadores de trastornos natural o adaptativa (con el fin de que el organismo de la personalidad, o que abusan del consumo de “se ayude a sí mismo”), sea ejerciendo efectos alcohol y/o de “drogas recreativas”.28 inmunoestimulantes o inmunosupresores.29 En el contexto de las enfermedades reumatológicas, Si bien sus efectos inmunomoduladores, los opioides han demostrado eficacia para el antiinflamatorios y antiproliferativos han hecho de control del dolor, sea en monoterapia o (más estos fármacos un recurso útil en reumatología, comúnmente) combinados con paracetamol, AINE su perfil de seguridad/tolerabilidad —asociado tradicionales o Coxib, o como coadyuvantes.27,28 con una gran cantidad de efectos secundarios, En esta población de pacientes, los opioides principalmente durante los primeros meses de producen un efecto sedante y pueden mejorar tratamiento (Cuadro 7)— fuerza al clínico a una la funcionalidad, reducir la ansiedad asociada reflexión acuciosa antes de iniciar el manejo con dolor crónico y disminuir las dosis de otros de un paciente reumatológico por medio de analgésicos.28 inmunomoduladores.30,31 ‘‘ En el contexto de las enfermedades reumatológicas, ‘‘ los opioides han demostrado eficacia para el control del dolor, sea en monoterapia o (más comúnmente) combinados con paracetamol, AINE tradicionales o Coxib, o como coadyuvantes.27,28 Manual de Capacitación I 20

Cuadro 7. Perfil de seguridad/tolerabilidad de los fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FARME) empleados con frecuencia para el manejo del paciente reumatológico.30,31 Agente Principales efectos secundarios Glucocorticoides Cutáneos: acné, alteración de la cicatrización, atrofia cutánea, (betametasona, estrías, síndrome de Cushing. metilprednisolona, prednisona) Incremento en la sensibilidad para infecciones bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias. Metotrexato Metabólicos: favorecen el desarrollo de dislipidemia, Sulfasalazina hiperglucemia, hipertensión arterial, y obesidad. Psicológicos: alteraciones del estado de ánimo y (en algunos casos) psicosis. Su uso crónico se relaciona con desarrollo de cataratas y glaucoma. (En algunos casos) toxicidad medular (citopenias). Elevación transitoria de transaminasas y (en algunos casos) fibrosis hepática. Elevado efecto teratogénico. Gastrointestinales: náuseas, diarrea. Posible incremento en el riesgo para patologías pulmonares: derrame pleural, edema pulmonar, fibrosis intersticial, neumonitis por hipersensibilidad, nódulos pulmonares. Gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea, a menudo acompañados por mareo y cefalea que obligan a suspender el tratamiento. Otros: elevación transitoria de transaminasas, neumonía eosinofílica, rash cutáneo. 21 l Manual de Capacitación

Agente Principales efectos secundarios Cutáneos: alopecia reversible, erupción cutánea, prurito. Leflunomida Elevación de enzimas hepáticas. Neumonitis (tos o disnea). Por su bajo potencial para leucopenia, mucositis o trombocitopenia, su uso se relaciona con un índice de abandonos de 15%. Leflunomida Sin embargo (también en 15%), incrementa la susceptibilidad para infecciones respiratorias oportunistas. Otros: acúfenos, cefalea, debilidad, hipertensión arterial, lumbalgia, parestesias, pérdida de peso, tenosinovitis. Gastrointestinales: anorexia, calambres abdominales, diarrea, epigastralgia, náuseas y vómito. Mucocutáneos: alopecia, hiperpigmentación de piel y mucosas, prurito, rash cutáneo. Neuromusculares: debilidad muscular proximal, neuromiopatías. Cloroquina e hidroxicloroquina Oculares (dependientes de la dosis): defectos del campo visual por escotomas centrales o pericentrales, depósitos corneales reversibles, maculopatía pigmentaria retiniana irreversible, visión borrosa por acomodación del cuerpo ciliar. Sistema nervioso central: cefalea, insomnio, mareo, nerviosismo. Otros: agranulocitosis, alteraciones de la conducción cardiaca, citopenias, exacerbación de porfiria y de psoriasis, fototoxicidad, laxitud, pérdida de peso Manual de Capacitación I 22

Agente Principales efectos secundarios Azatioprina Riesgo de neoplasia (cáncer cervicouterino, linfoma, melanoma, Ciclosporina A sarcoma). Ciclosporina A Tacrolimus Hematológicos: anemia, leucopenia, trombopenia. Gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea. Fertilidad: disminución de la espermatogénesis. Otros (sobre todo, durante las primeras semanas de tratamiento): alteraciones renales, artralgia, erupción cutánea, fiebre, hipotensión arterial, mialgia, neumonitis, pancreatitis. Aumento en el riesgo de infecciones bacterianas, fúngicas o virales. Hipertensión arterial con hipernatremia. Hipertricosis e hiperplasia gingival. Riesgo de neoplasia. Toxicidad renal leve; aumento reversible (~20%) de la creatinina sérica. Otros: cefalea, temblor, parestesias, hiperglucemia, hiperpotasemia, hiperuricemia, hipofosfatemia, elevación de fosfatasa alcalina, hipomagnesemia, náuseas, vómitos, diarrea, osteoporosis, prurito. Múltiples: hipertensión arterial, miocardiopatía hipertrófica, taquicardia, mareos, somnolencia, depresión, agitación, ansiedad, hiporreflexia, migraña, fotofobia, ambliopía, tinnitus o sordera, diarrea, náuseas, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones renales, cataratas, asma, disnea, derrame pleural, hiperglucemia y aumento en el riesgo para diabetes mellitus, hiperpotasemia. 23 l Manual de Capacitación

Acemetacina adicionalmente, la acemetacina inhibe la motilidad enpacientes con de los leucocitos polimorfonucleares y la actividad enfermedades de diferentes mediadores inflamatorios (bradicinina, reumáticas histamina, serotonina);32,34 también modula la vía del óxido nítrico y la vasoconstricción para reducir Acemetacina: estructura química y el flujo sanguíneo cerebral.32 mecanismo de acción Comportamiento farmacológico (Cuadro 8)32,34 La acemetacina es un potente AINE perteneciente al grupo de los derivados indolacéticos; se trata En relación con la farmacocinética y la del carboximetiléster de la indometacina, obtenido farmacodinamia de la acemetacina contenida como a partir de la alteración sistemática de la molécula sustancia activa en Rantudil® y Rantudil® RETARD de indometacina por medio de cambios en el son pertinentes las siguientes precisiones:34,36 grupo α-metilo del ácido indol-3-acético y en el grupo carboxilo, con sustitución en la estructura • Después de seis días de tratamiento con fundamental indol mediante anillos heterocíclicos Rantudil® (60 mg, dos o tres veces al día), las complementarios (Figura 7).32-35 máximas concentraciones terapéuticas de Figura 7. Estructura química de la acemetacina.35 acemetacina se registran en líquido y membrana sinoviales, músculo y hueso, es decir en los tejidos La actividad de la acemetacina se debe principalmente afectados por la patogénesis principalmente a los efectos de su metabolito inflamatoria de tipo osteomuscular. activo indometacina.32 • Los 90 mg de acemetacina contenidos en las La acemetacina reduce la síntesis —a partir del ácido cápsulas de liberación prolongada de Rantudil® araquidónico— de precursores de prostaglandinas RETARD se liberan en dos fases: 30 mg se y tromboxanos, mediante la inhibición no- liberan de inmediato, con inicio de acción rápida, selectiva de la enzima ciclooxigenasa (COX); mientras que los 60 mg restantes se formulan en otras palabras, la acemetacina se comporta como gránulos resistentes al jugo gástrico, lo como un inhibidor no-selectivo de la producción que asegura su liberación continua durante un de mediadores proinflamatorios derivados de la periodo aproximado de 12 h. actividad de la COX.32,33 • Por su parte, el microencapsulado para liberación Los efectos antiinflamatorios de la acemetacina derivan de su capacidad para la inhibición de la prolongada (retardada) permite la utilización COX-2 —y, en mucho menor grado, de la COX-1—; del tratamiento en enfermedades dolorosas inflamatorias de curso crónico en las que es necesario mantener concentraciones constantes de acemetacina por periodos de 24 h. • Los semiperiodos de eliminación de la indometacina (el metabolito activo de la acemetacina) oscilan entre 0.59 y 2.18 h (en promedio: 2 h), para un semiperiodo terminal de 5.84 h; estos índices de eliminación indican que es bajo el riesgo de acumulación de la indometacina, y mucho más bajo para el caso de la acemetacina. Manual de Capacitación I 24

Cuadro 8. Acemetacina: comportamiento farmacológico.32,34 Absorción y biodisponibilidad En un tiempo máximo (Tmáx) de 2.5 h, se Volumen de distribución obtienen concentraciones máximas (Cmáx) de 187 ng/mL (pacientes jóvenes) o 276.8 ng/mL Unión a proteínas plasmáticas (pacientes ancianos), correspondientes a un área bajo la curva (ABC) de 483 a 712 ng•h/mL. Metabolismo Depuración La administración de dosis repetidas se relaciona Vida media terapéutica útil con una biodisponibilidad de 66% (plasma) o 64% (orina). 0.5 a 0.7 L/kg. La acemetacina y su metabolito activo muestran una importante unión a proteínas plasmáticas (>90% de la dosis administrada). La fijación a la albúmina humana es de 81.5 a 93.7% (acemetacina) y de 89.1 a 96.3 (indometacina). La disponibilidad de 60% de la combinación libre apunta hacia un rápido inicio del fármaco. Metabolismo importante derivado de la degradación por escisión esterolítica para formar el metabolito principal y activo indometacina. Mediante reacción de O-desmetilación, N-desacilación y conjugación con ácido glucurónico se forman otros metabolitos inactivos. 4.59 mL•min/kg en voluntarios sanos. 40% de la dosis administrada se elimina en orina, y 60% en heces fecales. 4.5 h 25 l Manual de Capacitación

Indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios (Cuadro 9)32,34,36 Cuadro 9. Acemetacina: indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios.32,34,36 Indicaciones terapéuticas Efectos fisiológicos Principales efectos secundarios Padecimientos que cursan con Efectos analgésicos y dolor, inflamación y limitación antiinflamatorios derivados de Ocasionales y normalmente de la movilidad. la inhibición en la síntesis de leves y transitorios: náuseas, prostaglandinas. vómito, dolor abdominal, diarrea, pérdida del apetito, Espondilitis anquilosante. Respecto de otros AINE, cefalea, somnolencia, reducción significativa mareo, cansancio, tinnitus, Gota. del daño a mucosas hematoquecia, exacerbación gastrointestinales de úlcera gastrointestinal Inflamación y edema (acompañada en ocasiones de secundarios a cirugía y Potente inhibición en la hemorragia y perforación) traumatismos. liberación de histamina. Lumbalgia y lumbociática. Raros: estados de ansiedad, Osteoartritis o Efectos antihipertérmicos. confusión, psicosis y espondiloartritis. alucinaciones, depresión, Poliartritis crónica y artritis Cambios en la presión irritabilidad, debilidad reumatoide arterial y en la inhibición de la muscular, neuropatía Reumatismos articulares y no agregación plaquetaria. periférica, daño renal, articulares (bursitis, fascitis, edema, aumento de la miositis, tenosinovitis). presión arterial sistémica, Útil también en artritis hipersensibilidad acompañada psoriásica, tromboflebitis y de enrojecimiento de la vasculitis. piel, erupciones cutáneas, enantemas, edema angioneurótico, hiperhidrosis, urticaria y prurito, alopecia, reacciones anafilácticas. En tratamientos de largo plazo: aumento en el riesgo de degeneración pigmentaria de la retina y de opacidad corneal. Manual de Capacitación I 26

Esquemas posológicos • Rantudil® RETARD (90 mg) se recomienda para el tratamiento continuo de largo plazo, mediante A menos que el médico —después de valorar la administración de una cápsula cada 12 a 24 la naturaleza y la severidad del padecimiento, y h. las características específicas del paciente— prescriba conforme con un esquema distinto:36 En el Cuadro 10, se resumen los esquemas posológicos para Rantudil® y Rantudil® RETARD • Rantudil® (60 mg) se utiliza preferentemente recomendados en diferentes patologías.37 para el tratamiento de las exacerbaciones agudas, administrando una cápsula cada 8 a 12 h. Cuadro 10. Rantudil® y Rantudil® RETARD: esquemas posológicos recomendados en diferentes patologías.37 Patología Esquema posológico recomendado Artritis reumatoide Artritis psoriásica 60 mg, 2 o 3 veces al día. Osteoartritis Manifestaciones reumáticas en tejidos blandos 60 mg, 2 o 3 veces al día. Espondilitis anquilosante Posoperatorio y lesiones cerradas 60 o 90 mg, 1 vez al día. Ataque agudo de gota 60 o 90 mg, 1 vez al día. 60 mg, 2 a 3 veces al día. 60 mg, 3 veces al día. 60 mg, 6 veces al día, hasta que cedan los síntomas. En pacientes sin daño gástrico, puede administrarse una dosis inicial de 120 mg, cada 8 h, hasta un máximo de 300 mg en 24 h. En caso necesario, al día siguiente puede repetirse el mismo esquema. Si el paciente muestra mejoría al día siguiente de la dosis inicial, debe iniciarse la reducción de dosis. 27 l Manual de Capacitación

Evidencia clínica relacionada con la administración de acemetacina a pacientes con enfermedades reumáticas Un sumario de los datos recabados en torno a este particular se muestra en el Cuadro 11.38-43 Cuadro 11. Acemetacina: sumario de eficacia y seguridad/tolerabilidad, de acuerdo con la evidencia clínica disponible.38-43 Tanto en estudios abiertos como aleatorizados y doble ciegos, realizados con pacientes afectados por diferentes patologías reumáticas activas —hombres y mujeres de 32 a 78 años de edad—, en tratamientos agudos (3 días) y de corto y largo plazo (3 a 24 semanas), se han concluido los siguientes resultados, derivados de la administración de dosis terapéuticas del profármaco acemetacina de entre 90 y 180 mg/día, al comparar (en algunos de los estudios) con dosis del metabolito activo indometacina de 150 mg/día: Alta eficacia de acemetacina Superioridad del perfil de para: seguridad y tolerabilidad de acemetacina vs. indometacina: Superioridad de acemetacina Reducir la intensidad del dolor para reducir la inflamación y el en 47% de pacientes.37 dolor (70% con acemetacina vs. 51% con indometacina).36 Mejorar la funcionalidad en Los efectos de tipo 44%.37 gastrointestinal ocurrieron Acompañada por un adecuado perfil de tolerabilidad: en 25% de los pacientes Mayor tolerabilidad de Sólo 3% suspendió el manejados con indometacina acemetacina (83% con tratamiento por efectos de tipo acemetacina vs. 56% gastrointestinal.37 vs. 15% de los tratados con con indometacina).36 acemetacina.38 Manual de Capacitación I 28

Tanto en estudios abiertos como aleatorizados y doble ciegos, realizados con pacientes afectados por diferentes patologías reumáticas activas —hombres y mujeres de 32 a 78 años de edad—, en tratamientos agudos (3 días) y de corto y largo plazo (3 a 24 semanas), se han concluido los siguientes resultados, derivados de la administración de dosis terapéuticas del profármaco acemetacina de entre 90 y 180 mg/día, al comparar (en algunos de los estudios) con dosis del metabolito activo indometacina de 150 mg/día: Superioridad de acemetacina Altas calificaciones de los Acemetacina: para mejorar la funcionalidad: pacientes para acemetacina: Alta eficacia para reducir la En pacientes tratados con 55% manifestó que la intensidad del dolor, tanto en acemetacina, se redujeron el reducción de su sintomatología reposo como en movimiento.41 dolor y la inflamación, y mejoró fue “muy buena” al utilizar la funcionalidad.39 acemetacina.40 Entre los manejados con 28.5% calificó a la acemetacina Rápido inicio de acción y acemetacina, sólo se redujeron como un medicamento analgesia sostenida.41 el dolor y la inflamación.39 “bueno.40 Adecuado perfil de seguridad y tolerabilidad.41 Efectos de la acemetacina en pacientes con • También a partir de las semanas 2 a 4, mejoraron artritis reumatoide (AR)34 la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la fuerza de prensión en las articulaciones más • En un estudio en el que participaron 69 afectadas. pacientes con AR, se evaluaron los efectos de tres distintas dosis únicas diarias de • Se redujo por igual el edema y mejoraron las acemetacina, administradas durante seis puntuaciones en el Índice de Actividad de semanas: 60, 90 y 120 mg. Lansbury (diseñado para evaluar —entre otros parámetros— la dificultad para incorporarse, • Desde la primera semana de tratamiento y la duración de la rigidez matinal, la fuerza de hasta el final del estudio, la administración de prensión, el grado de fatiga, y la intensidad del acemetacina (más aún, en dosis de 90 dolor en reposo y en movimiento). mg/día) redujo la duración de la rigidez matutina. • Utilizando este método de evaluación, a partir • La reducción en la intensidad del dolor fue más de la segunda semana de tratamiento con significativa a partir de las semanas 2 a 4 de acemetacina, en forma dependiente de la dosis, tratamiento continuado. 60.6% de los pacientes reportó una mejoría global leve a moderada (o más), y 19.7% una mejoría moderada (o más) (Cuadro 12). 29 l Manual de Capacitación

Cuadro 12. Mejoría global en pacientes con artritis reumatoide (n=69) tratados durante seis semanas con acemetacina (60, 90 o 120 mg/día).34 Índice de mejoría global dependiente de la dosis ADosis diaria Mejoría Mejoría leve (n) Índice de mejoría (%) (mg) moderada (n) Moderada o más Leve o más Total: 13 27 19.7 60.6 60 3 5 21.4 57.1 90 10 16 26.3 68.4 120 0 6 0 42.9 Índice de mejoría global dependiente del tiempo de tratamiento 2 semanas 7 27 11.1 54.0 4 semanas 12 19 21.8 56.4 6 semanas 4 5 25.0 56.3 Del total de pacientes tratados con acemetacina, 15.9% desarrolló, como efectos secundarios: • Efectos gastrointestinales: 8.7%. • Edema: 4.3%. • Alteraciones del sistema nervioso central: 2.9%. ‘‘ La reducción en la intensidad del dolor ‘‘ fue más significativa a partir de las semanas 2 a 4 de tratamiento continuado. Manual de Capacitación I 30

Efectos de la acemetacina en pacientes con • En el Día 1 de tratamiento, 95% de los osteoartritis (OA)34 participantes experimentó 49% de reducción en la intensidad del dolor durante el reposo, y • Con la participación de 20 pacientes con OA 31% de disminución en la intensidad del dolor (gonartríticos o coxartríticos) y edad promedio durante el movimiento (Figura 8). de 53 años, en un estudio clínico abierto se evaluaron el tiempo para el inicio de la acción • Para el Día 3, se redujeron las intensidades hipoalgésica y la duración del efecto analgésico del dolor tanto en reposo (75%), como en relacionados con el tratamiento durante tres movimiento (57%) (Figura 8). días mediante acemetacina (120 mg/día). • La intensidad del binomio inflamación/dolor se • En 95% de los pacientes, el efecto analgésico redujo gradualmente en el transcurso de los tres de la acemetacina inició a las 2 h desde el primer días de tratamiento (Figura 9). día de tratamiento; este efecto se incrementó en los dos días subsiguientes. • No se registraron efectos secundarios de importancia clínica, y ningún paciente debió suspender el tratamiento debido a estos efectos. ‘‘ En 95% de los pacientes, el efecto analgésico de ‘‘ la acemetacina inició a las 2 h desde el primer día de tratamiento; este efecto se incrementó en los dos días subsiguientes. 31 l Manual de Capacitación

Figura 8. Reducción en la intensidad del dolor en pacientes con osteoartritis (n=20) tratados durante tres días con acemetacina (120 mg/día).34 Dolor al movimiento 100 Intensidad del dolor 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8:00 20:00 8:00 20:00 8:00 20:00 Día 1 Día 2 Día 3 Dolor en reposo 100 Intensidad del dolor 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8:00 20:00 8:00 20:00 8:00 20:00 Día 1 Día 2 Día 3 Manual de Capacitación I 32

Figura 9. Reducción en la intensidad del binomio inflamación/dolor en pacientes con osteoartritis (n=20) tratados durante tres días con acemetacina (120 mg/día).34 Intensidad del dolor 10 Dia 1 dolor 8 movimiento 6 4 Dia 1 dolor 2 reposo 0 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 33 l Manual de Capacitación

Figura 9. Reducción en la intensidad del binomio inflamación/dolor en pacientes con osteoartritis (n=20) tratados durante tres días con acemetacina (120 mg/día).34 Intensidad del dolor 10 Dia 2 dolor 8 movimiento 6 4 Dia 2 dolor 2 reposo 0 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 Manual de Capacitación I 34

Figura 9. Reducción en la intensidad del binomio inflamación/dolor en pacientes con osteoartritis (n=20) tratados durante tres días con acemetacina (120 mg/día).34 Intensidad del dolor 10 Dia 3 dolor 8 movimiento 6 4 Dia 3 dolor 2 reposo 0 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 35 l Manual de Capacitación

Efectos de la acemetacina en pacientes con • La acemetacina demostró mayor eficacia que la espondilitis anquilosante (EA)34 indometacina para reducir la intensidad del dolor (94% de los pacientes con acemetacina vs. • En un estudio abierto en el que 40 pacientes con 81% entre aquellos a los que se les administró EA recibieron durante tres semanas tratamiento indometacina). con acemetacina (90 a 120 mg/día), este fármaco redujo la intensidad del dolor en 82.5% • Al final del periodo de estudio, el uso de de participantes, y mejoró en 62.5% de ellos la acemetacina pudo relacionarse con mayor función articular. eficacia global respecto de indometacina (73 vs. 64%) (Figura 10). • Sólo 2.5% de los pacientes desarrolló cefalea o efectos secundarios gastrointestinales, aunque • La indometacina produjo el doble de efectos sin importancia clínica (los episodios fueron secundarios en comparación con la acemetacina leves, transitorios y autolimitados). (15 vs. 7.5%). • En un segundo estudio, se distribuyó • Significativamente, en este estudio el uso de aleatoriamente a 64 pacientes con EA de entre acemetacina no generó efectos secundarios de 29 y 79 años de edad para recibir, durante tres tipo gastrointestinal. semanas, manejo con indometacina (150 mg/ día) o tratamiento con acemetacina (180 mg/día). Figura 10. Superioridad de la acemetacina (180 mg/día) en comparación con indometacina (150 mg/día) para la mejoría global de 64 pacientes con espondilitis anquilosante (EA) a los que se les administraron estos fármacos durante tres semanas.34 % Acemetacina Indometacina 100 80 7 14 21 DÍaz 60 40 20 0 0 Manual de Capacitación I 36

Sumario de ventajas y desventajas de los fármacos empleados para el manejo convencional de los pacientes con enfermedades reumáticas al comparar con Rantudil® y Rantudil® RETARD (Cuadro 13)37,44,45 Cuadro 13. Sumario de ventajas y desventajas de los fármacos empleados para el manejo convencional de los pacientes con enfermedades reumáticas al comparar con Rantudil® y Rantudil® RETARD.37,44,45 Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto VENTAJAS comercial activo productor o de Rantudil® y Rantudil® respecto de distribuidor Rantudil® RETARD y Rantudil® RETARD Alto volumen de efectos secundarios, documentados en los estudios de farmacovigilancia posteriores al lanzamiento al mercado del producto: cardiacos, del Arcoxia® Etoricoxib MSD sistema nervioso, en piel y tejido subcutáneo, gastrointestinales, hepatobiliares, inmunitarios, metabólicos, oculares, psiquiátricos, renales, respiratorios, torácicos y mediastinales, sanguíneos y linfáticos, vasculares. Bristaflam® Aceclofenaco Bristol Unión a proteínas y eliminación renal altas (99 y 75%): requiere de precauciones especiales en adultos mayores. Celebrex® Celecoxib Pfizer Incidencia importante de efectos secundarios cardiovasculares, gastrointestinales, óseos, y renales, y de hipersensibilidad (anafilaxia, angioedema). Contraindicado en pacientes alérgicos a sulfonamidas. Interacciones con fluconazol, litio y warfarina. 37 l Manual de Capacitación

Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto de VENTAJAS comercial activo productor o Rantudil® y Rantudil® RETARD respecto de Dolac® distribuidor Rantudil® Ketorolaco y Rantudil® Facicam® Syntex Piroxicam RETARD Flaricel® Senosiain Acemetacina Inhibe preferentemente a la Más Italmex COX-1: mayor incidencia analgésico que Pharma y severidad de efectos antiinflamatorio. secundarios. Terapia Es 5 veces más gastrolesivo secuencial. que la acemetacina. Sólo cuenta con Baja potencia antiinflamatoria. la presentación en cápsulas de 90 Necesidad de ajuste de dosis en mg, a diferencia adultos mayores y en pacientes de Rantudil® con enfermedad renal RETARD, el cual (además de la No es selectivo para la COX-2. formulación de 90 mg) cuenta con la Riesgo de acumulación formulación en 60 derivado de una prolongada mg. vida media (40 h). Requiere de precauciones especiales en adultos mayores y en pacientes con enfermedad renal. Produce fotosensibilidad. Baja tolerabilidad sistémica. Formulación para liberación prolongada, efectos terapéuticos y secundarios semejantes a los de Rantudil® RETARD. Manual de Capacitación I 38

Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto de VENTAJAS comercial activo productor o Rantudil® y Rantudil® RETARD respecto de Mobicox® distribuidor Rantudil® y Meloxicam Naxen® Rantudil® Naproxeno RETARD Profenid® Voltarén® Ketoprofeno Boehringer- Poco selectivo para la COX-2. Baja incidencia Diclofenaco Ingelheim de eventos Riesgo de acumulación por vida probablemente Syntex media prolongada (20 h). relacionados con el tratamiento. Aventis Producto muy conocido. Terapia Novartis secuencial. No es selectivo para COX-2. Terapia Es 3 veces más gastrolesivo secuencial. que la acemetacina. Terapia Efectos secundarios frecuentes: secuencial. alteraciones renales, ictericia, rash cutáneo. Interacción con propranolol y con antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). No es selectivo para la COX-2. Baja tolerabilidad gástrica. Produce fotosensibilidad. Alta eliminación renal (75 a 90%). Inhibición completa de COX- 1 y COX-2 (mayor incidencia de efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal). 39 l Manual de Capacitación

CONCLUSIONES Y PUNTOS DESTACADOS • Las patologías reumáticas deterioran • El uso terapéutico del antiinflamatorio significativamente la calidad de vida relacionada no-esteroideo (AINE) no-convencional con la salud del paciente, en la medida en acemetacina, en las dosis recomendadas, que sus manifestaciones fisiopatológicas — dependiendo de la naturaleza de la enfermedad dolor, inflamación, limitación funcional y (en y de las características específicas del paciente muchos casos) alteraciones irreversibles en reumatológico: Cuenta con un rápido inicio de la arquitectura articular y periarticular— son acción y una analgesia sostenida. fuente de distintas formas de discapacidad, altos costos relacionados con el tratamiento y Reduce sustancialmente los marcadores de repercusiones cardiacas, metabólicas, renales y inflamación y la intensidad del dolor en altas psicológicas. proporciones de enfermos. • Aun cuando los fármacos empleados Mejora de modo significativo la funcionalidad convencionalmente para el manejo de dichas patologías disponen de grados diversos de articular para el mejor desempeño en las eficacia, su uso suele relacionarse con una alta carga de efectos secundarios que limitan su actividades de la vida cotidiana. uso, principalmente en poblaciones especiales tales como la de adultos mayores y la de Ofrece un adecuado perfil de seguridad pacientes con comorbilidades de base. y tolerabilidad para la mayor parte de los pacientes. ‘‘ El uso terapéutico del antiinflamatorio no-esteroideo ‘‘ (AINE) no-convencional acemetacina, en las dosis recomendadas, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad y de las características específicas del paciente reumatológico: Cuenta con un rápido inicio de acción y una analgesia sostenida. Manual de Capacitación I 40

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MANUAL DE CAPACITACIÓN PARA FUERZA VENTAS Este Manual para Fuerza de Ventas fue elaborado en exclusiva por Paracelsus, S. A. de C. V. Dr. Jorge Aldrete Velasco. Director general Médico internista Colegiado Dr. Benjamín Camacho Guzmán. Editor médico Dra. Mercedes Scarlett Enriquez Ramos