Metotrop - Manual de Capacitación (2020)-min

MANUAL DE CAPACITACIÓN

PRESENTACIÓN El presente Manual de Capacitación consta de La SEGUNDA SECCIÓN se enfoca en los efectos tres secciones. de Metotrop® (etofenamato, para administración tópica o por vía intramuscular) en pacientes con La SECCIÓN INICIAL se encuentra organizada en enfermedades reumáticas. torno a dos ejes temáticos: En ella, se desglosan la estructura química y • En el primer eje, se analizan aspectos de interés el mecanismo de acción del etofenamato; su relativos a cadauna de las enfermedades comportamiento farmacológico; sus indicaciones reumáticas más frecuentes. terapéuticas, junto con sus efectos fisiológicos y sus efectos secundarios más sobresalientes; Estas enfermedades son —respectivamente— también se exponen sus esquemas de la artritis reumatoide, los diferentes procesos administración. osteoartríticos, la hiperuricemia/gota, la espondilitis anquilosante, la lumbalgia, y el dolor La TERCERA SECCIÓN se encuentra constituida reumático. por una revisión de la evidencia recabada hasta el momento, en estudios clínicos de calidad, acerca En relación con ellas, los aspectos que de los efectos del etofenamato en dicha población se destacan incluyen: descripciones de la de pacientes. sintomatología y las manifestaciones clínicas de tales enfermedades; su impacto epidemiológico Esta tercera sección concluye con un Sumario y sobre la calidad de vida relacionada con la de Desventajas de los fármacos empleados salud; los factores que predisponen a ellas, para el manejo convencional de los pacientes o que las desencadenan y perpetúan; los con enfermedades reumáticas al comparar con procedimientos diagnósticos y de estadificación Metotrop®. de dichas patologías. Las páginas finales están dedicadas a la • En el segundo eje, se describen las enumeración de las conclusiones y los puntos características de los agentes empleados con destacados referentes a los contenidos expuestos mayor frecuencia para su manejo convencional: en este Manual de Capacitación. paracetamol, antiinflamatorios no-esteroideos (AINE) convencionales, opioides, y fármacos inmunomoduladores. 01 l Manual de Capacitación

PANORAMA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS Artritis reumatoide Sintomatología y manifestaciones clínicas Estas manifestaciones se acompañan de limitación al movimiento articular, producto tanto La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad del derrame y el edema propios de la sinovitis autoinmunitaria, inflamatoria, sistémica, crónica aguda como de alteraciones estructurales en la y con distribución universal cuyo principal órgano AR de larga evolución.2 blanco son las membranas sinoviales de diferentes articulaciones, grandes y pequeñas, con posible En la AR cronificada, son evidentes las alteraciones compromiso sistémico en cualquier momento de estructurales y el compromiso poliarticular, a evolución de la patología.1,2 menudo acompañado por pérdida del cartílago, y siempre por una importante carga de inflamación Si bien la AR suele iniciar en forma insidiosa, genera y dolor (Figura 1).2 como manifestaciones dolor e inflamación, con distribución articular simétrica, y rigidez matutina que —aunque es éste un signo común a diferentes patologías articulares— en la AR activa suele tener una duración de >1 h.2 Figura 1. Afectación articular en artritis reumatoide ARTICULACIÓN DE RODILLA NORMAL MEMBRANA FÉMUR SINOVIAL CÁPSULA SINOVIOCITOS TIBIA CARTÍLAGO ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA ARTRITIS REUMATOIDE ESTABLECIDA FORMACIONES VELLOSIDADES CAPILARES SINOVIALES CÉLULA MEMBRANA SINVIAL DE PLASMA HIPERPLÁSTICA SINOVIOCITOS ANGIOGÉNESIS HIPERTRÓTICOS EXTENSIVAS Manual de Capacitación I 02

Impacto epidemiológico y sobre la calidad El tabaquismo no sólo aumenta el riesgo para de vida relacionada con la salud AR seropositiva, sino que además influye en la expresión clínica de la enfermedad, determina una La AR afecta a ~2% de la población mundial, con evolución y una destrucción articular más severas, una incidencia anual de entre 6 y 10 casos por cada y dificulta el tratamiento antirreumático.3 100,000 habitantes.1,2 Aun cuando la patología puede manifestarse en cualquier edad, la mayoría Otros factores involucrados son el de tipo hormonal de los casos inicia hacia los 40±10 años de edad, (el cual explicaría la mayor prevalencia de AR en durante una etapa de alta capacidad laboral y mujeres en edad fértil), un estatus académico y productiva.1 socioeconómico bajos, la deficiencia de ácidos grasos omega 3, y la exposición a los cristales de La incidencia de AR es mayor en mujeres de sílice.3 mediana edad respecto de los hombres de edad semejante, con una relación 3:1, pero esta Procedimientos diagnósticos y estadificación diferencia disminuye gradualmente conforme los pacientes envejecen.1 A pesar de que la presencia en suero de FR — un conjunto de anticuerpos dirigidos contra la La mayor parte de los pacientes afectados (80 a fracción Fc de la inmunoglobulina de tipo G 95%) desarrolla un curso patológico policíclico y (IgG)— suele considerarse patognómica de AR, progresivo en el que las remisiones parciales o estos anticuerpos pueden detectarse en otras completas alternan con las exacerbaciones; en la patologías, e incluso en personas sanas.2 AR insuficientemente controlada, dicho curso se relaciona a menudo con daño articular irreversible, Aun con lo anterior, una elevación de hasta 5% creciente limitación funcional, discapacidad en las concentraciones de FR se detecta en 70 y deterioro significativo de la calidad de vida a 80% de los pacientes con AR: concentraciones relacionada con la salud.1 todavía mayores son usuales en pacientes con enfermedad severa y nódulos reumatoideos, Factores predisponentes, desencadenantes además de que apuntan hacia un peor pronóstico.2 y perpetuadores En 25 a 35% de pacientes con AR, la biometría La susceptibilidad genética para AR oscila entre hemática revela anemia leve a moderada de tipo 50 y 60%, y depende de la presencia de diferentes crónico (normocítica o normocrómica), además alelos de tipo HLADRB, los cuales codifican para de elevación de reactantes de fase aguda tales una determinada secuencia de aminoácidos en la como velocidad de sedimentación globular (VSG) molécula HLA (epítopo reumatoide) e incrementan y proteína C reactiva (PCR).2 el riesgo para AR seropositiva, caracterizada por la presencia de factor reumatoide (FR) y anticuerpos La prueba de anticuerpos antinucleares es contra péptidos citrulinados (ACPA).2,3 positiva en hasta 25% de los pacientes con AR 03 l Manual de Capacitación

(sobre todo, en aquellos con FR elevado), y su de la elevación ostensible del FR y predicen el presencia es pronóstica de dolor más intenso, desarrollo de enfermedad erosiva.2 riesgo aumentado de vasculitis y desarrollo de una mayor carga de efectos secundarios al emplear Los criterios diagnósticos y de clasificación de fármacos antirreumáticos modificadores de la la AR se resumen en el Cuadro 1; el diagnóstico enfermedad (FARME).² de AR se confirma cuando la suma total es >6 al aplicar estos criterios, y cifras mayores indican La determinación de ACPA es crucial porque mayor severidad.4 estos anticuerpos pueden detectarse años antes Cuadro 1. Criterios diagnósticos y clasificatorios de artritis reumatoide (AR): el diagnóstico se confirma cuando la suma total es >6; cifras mayores indican mayor severidad.4 Aspecto evaluado Puntaje Afectación articular: 0 Una articulación grande afectada 1 2 a 10 articulaciones grandes afectadas 2 1 a 3 articulaciones pequeñas afectadas 3 4 a 10 articulaciones pequeñas afectadas 5 >10 articulaciones pequeñas afectadas Serología: 0 FR y ACPA negativos 2 FR y/o ACPA positivos bajos (<3 VN) 3 FR y/o ACPA positivos altos (>3 VN) Reactantes de fase aguda: 0 VSG y PCR normales 1 VSG y/o PCR elevadas Duración: 0 <6 semanas 1 ≥6 semanas ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados. FR: factor reumatoide. PCR: proteína C reactiva. VN: valor normal. VSG: velocidad de sedimentación globular. Manual de Capacitación I 04

Procesos osteoartríticos Sintomatología y manifestaciones clínicas. La El mecanismo fisiopatológico subyacente al osteoartritis (OA) es una patología articular — desarrollo de OA consiste en el desbalance entre la crónica y degenerativa— en la que la acumulación síntesis y la degradación de la matriz del cartílago del estrés mecánico en las articulaciones degrada (Figura 2); en el nivel molecular, tal alteración se el cartílago articular e induce inflamación o sinovitis, traduce en incremento en la degradación de la y formación de osteofitos.5,6 Tales alteraciones matriz extracelular (MEC) y, simultáneamente, promueven el desarrollo de las manifestaciones disminución en la síntesis de MEC, acompañada clínicas características de la OA: el dolor y la por la degradación o el aumento en la síntesis de limitación funcional.7 las moléculas citadas en la Figura 2.5,7 Figura 2. Mecanismo fisiopatológico subyacente al desarrollo de osteoartritis (OA); este mecanismo condiciona la pérdida progresiva del cartílago articular.5,7 05 l Manual de Capacitación

Figura 3. Comparación de la afectación articular en osteoartritis y artritis reumatoide. SANO OSTEOARTRITIS ARTRITIS REUMATOIDE Impacto epidemiológico y sobre la calidad La coxartritris (OA en cadera) es menos frecuente de vida relacionada con la salud que la gonartritis (su incidencia anual es de 88 por cada 100,000 habitantes), pero suele ser más En pacientes con OA, el dolor y la limitación severa y producir mayor discapacidad; entre los 65 funcional producen discapacidad, pérdida laboral y los 74 años de edad, la coxartritis sintomática se y un importante deterioro de la calidad de vida manifiesta en 16% de hombres y 6% de mujeres, relacionada con la salud, además de que están aunque estas prevalencias se incrementan con asociados con elevación en los costos de atención el envejecimiento; si bien la patología es más médica tanto en la esfera personal y familiar como frecuente en hombres, son las mujeres quienes en los sistemas generales de salud.7-9 a menudo desarrollan las formas más severas de coxartritis.9 La gonartritis (OA en rodilla) es la variante más frecuente de OA, con una incidencia anual de La OA en manos es también muy frecuente (su 240 por cada 100,000 personas; aunque rara vez incidencia anual es de 100 por cada 100,000); pese ocurre antes de los 50 años de edad, después de a que prácticamente no se manifieste antes de los esta etapa hasta 3.1% de las mujeres muestra 30 años de edad, en personas de entre 70 y 79 reducción gradual del espacio articular; hacia los años su frecuencia aumenta drásticamente (para ≥75 años, 30% de las personas de la población una incidencia anual de 520 por cada 100,000).9 general padece gonartritis, sobre todo las del sexo femenino.9 Manual de Capacitación I 06

Factores predisponentes, desencadenantes microtraumatismos repetitivos) y otros más tienen y perpetuadores que ver con el estilo cotidiano de vida (alcoholismo y hábito tabáquico).6 Estos factores son de tipo endógeno (cambios propios de la posmenopausia, edad, historia Procedimientos diagnósticos y estadificación familiar, origen étnico —con mayor frecuencia en descendientes de poblaciones europeas—, la estadificación radiográfica de la OA (según la y sexo —con frecuencia más significativa entre Escala de Kellgren y Lawrence) se presenta en los adultos mayores—) o exógeno (resección el Cuadro 2; los algoritmos diagnósticos para articular, obesidad, macrotraumatismos o gonartritis y coxartritis se muestran en la Figura 4.7 Cuadro 2. Estadificación radiográfica de la osteoartritis (OA) en la Escala de Kellgren y Lawrence.7 Grado Apariencia radiográfica 0 I Radiografía normal. II Posible pinzamiento del espacio articular. Sin presencia ostensible de osteofitos. III Osteofitos pequeños. Posible disminución del espacio articular. IV Múltiples osteofitos (de tamaño moderado). Reducción del espacio articular. Esclerosis subcondral moderada. Posible deformidad de los extremos óseos. Osteofitos de gran tamaño. Notable disminución del espacio articular. Esclerosis severa. Deformidad prominente de los extremos óseos. 07 l Manual de Capacitación

Figura 4. Algoritmos diagnósticos DIAGNÓSTICO DE para gonartrtis y coxartritis.5,7 GONARTRITIS Dolor focalizado en rodilla y... Clínica Clínica y radiografía Clínica y laboatorio ... por lo menos tres de los ... por lo menos tres de los ... por lo menos tres de los siguientes: siguientes: siguientes: a) Edad > 50 años a) Edad > 50 años a) Edad > 50 años b) Rigidez < 30 minutos b) Rigidez < 30 min b) Rigidez < 30 minutos c) Crepitación c) Crepitaciones más osteofitos c) Crepitación d) Sensibilidad ósea d) Ensanchamiento óseo e) Ensanchamiento óseo DIAGNÓSTICO DE e) Sin aumento de la temperatura f) Sin aumento de la temperatura COXARTRITIS local local f) VSG <40 mm/h g) FR <1:40 h) Signos de OA en líquido sinvial Dolor focalizado en cadera y... Clínica y laboratorio Clínica, laboratorio y radiografía a) Rotación intera <15º ... por lo menos tres de los b) VSG <45 mm/h siguientes: 2: a) Rotación intera <15º a) VSG <40 mm/h b) Rigidez matutiina <60 min b) Osteofittos en radiografía c) Edad >50 años c) Evidencia radiográfica de d) Dolor secundario a rotación estrechamiento del espacio interna articular OA: osteoartritis VSG: velocidad de sedimentación globular FR: factor reumatoide Manual de Capacitación I 08

Hiperuricemia y gota Sintomatología y manifestaciones clínicas La gota se caracteriza por episodios agudos particularmente dolorosos de artritis, La gota es producto de la hiperuricemia prolongada principalmente en los ortejos mayores de los y persistente; en el transcurso del proceso pies, aunque en algunos casos pueden afectar hiperuricémico, el líquido sinovial se sobresatura a otras articulaciones; estos signos pueden con urato, y (simultáneamente) inicia la formación acompañarse de la presencia de tofos (nódulos gradual de cristales de urato monosódico que —al duros) en codo, hélices de las orejas, olécranon depositarse en la membrana sinovial y la superficie y tendones de Aquiles; en algunos pacientes, el del cartílago— producen a su vez la formación urato monosódico se deposita en los riñones y de microtofos detectables desde años antes del producenenfermedad renal, la más severa de las primer episodio clínico de gota (Figura 5).10 complicaciones asociadas con gota.11 Figura 5. Afectación articular por hiperuricemia EFECTOS DE LOS ALTOS NIVELES DE ÁCIDO ÚRICO Hombro Cadera CRISTALES DE Code Muńeca ÁCIDO ÚRICO Mano Tobillo CÁPSULA SINOVIAL Rodilla (LUBRICANTE) Pie TOFO EROSIONES FALANGES ÓSEAS (UESOS DEL PIE) 09 l Manual de Capacitación

Impacto epidemiológico y sobre la calidad La evolución clínica de la gota incluye las siguientes de vida relacionada con la salud etapas:10 La gota y sus complicaciones y comorbilidades • Periodo inicial, prolongado y por lo regular (véase el siguiente apartado, referente a factores asintomático; en él, se acumulan cristales de de riesgo) involucran una importante carga de dolor urato monosódico en los espacios articulares y y discapacidad, además de que incrementan la periarticulares. morbimortalidad metabólica y cardiovascular.12,13 • Fase aguda de enfermedad activa; durante ésta, Aunque tradicionalmente se consideró a la gota ocurren episodios hiperalgésicos, intermitentes como una “enfermedad masculina”, durante la y autolimitados de monoartritis u oligoartritis. última década se ha visto que su prevalencia se ha duplicado entre la población femenina, más aún • Fase crónica; se caracteriza por poliartritis en la de mayor edad (3.5% entre mujeres de 60 a hiperalgésica, deformante y debilitante, 69 años, 4.6% entre las de 70 a 79 años, y 5.6% secundaria al desarrollo de tofos en tejidos entre aquellas con >80 años de edad).14 blandos. Factores predisponentes, desencadenantes La duración de cada una de estas etapas es y perpetuadores ampliamente variable, aunque depende de numerosos factores: el grado de hiperuricemia es Los factores que incrementan el riesgo para el principal de ellos.10 hiperuricemia/gota son la dieta rica en purinas, el alcoholismo intenso, el sexo masculino (y, en Espondilitis mujeres, la menopausia), la enfermedad renal anquilosante crónica, la hipertensión arterial, la obesidad, y la pertenencia al grupo de adultos mayores; más Sintomatología y manifestaciones clínicas aún, la hiperuricemia —el precursor bioquímico de la gota— constituye por sí sola una alteración La espondilitis anquilosante (EA) es una patología asociada con aumento en la morbimortalidad autoinmunitaria, inflamatoria, crónica, rogresiva cardiovascular y en la incidencia de evento y sistémica que afecta, sobre todo, a las vascular cerebral (EVC).12,13 articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí; dicha fusión reduce la Procedimientos diagnósticos y estadificación flexibilidad de la columna, con lo que la rigidez de ésta reduce en forma drástica su movilidad.17,18 Son altamente sugestivos de gota los resultados de laboratorio consistentes en hiperuricemia En la EA, las primeras articulaciones en exhibir —>7 mg/dL en hombres, y >6 mg/dL en mujeres, inflamación son a menudo las sacroiliacas; debido en estas últimas al efecto uricosúrico de conforme el proceso inflamatorio se extiende a los estrógenos— y la evidencia imagenológica otras vértebras, éstas van fusionándose entre sí; o por artroscopia de afectación articular — finalmente, la anquilosis de la columna induce monoarticular (una articulación), oligoarticular (2 a 3 rigidez en cuello, espalda y caja torácica.18 articulaciones) o poliarticular (≥3 articulaciones)— representada por la presencia de tofo gotoso y cristales de urato en el líquido sinovial.10,15,16 Manual de Capacitación I 10

El curso de la enfermedad es variable; en las fases la actividad física —y no con el reposo—; sin iniciales, se alternan periodos de exacerbaciones y embargo, a medida que la enfermedad progresa remisiones espontáneas, pero ya desde entonces la rigidez es mayor, y el dolor (de predominio el paciente experimenta rigidez lumbar matutina nocturno) adopta una intensidad creciente (Figura con duración de >30 minutos, que mejora con 6).17 Figura 6. Afectación articular por espondilitis anquilosante. 11 l Manual de Capacitación

Impacto epidemiológico y sobre la calidad Se ha planteado que la conjunción de la transmisión de vida relacionada con la salud genética del antígeno HLA-27 y la infección por agentes tales como Campylobacter, Chlamydia, La EA afecta a ~1% de la población general, Salmonella, Shigella o Yersinia promueve principalmente a los hombres (en una relación la producción de “péptidos artritogénicos” 5:1 respecto de las mujeres), con picos de derivados de estas bacterias que desencadenan presentación en personas de entre 15 y 40 años la enfermedad; aun cuando hasta el momento de edad.17 no se ha identificado el péptido artritogénico relacionado específicamente con la EA, se piensa Si bien el curso clínico de la EA es muy variable, que es homólogo del HLA-27 y que sus acciones 30% de los pacientes desarrolla un deterioro desencadenan las respuestas autoinmunitarias funcional particularmente severo, en el cual asociadas con la EA.17,18 existe total discapacidad para el desarrollo de las actividades cotidianas, escolares y laborales, Procedimientos diagnósticos y estadificación junto con reducción importante de la calidad de vida relacionada con la salud e incremento en los Las bases para el diagnóstico de la EA son la índices de mortalidad.17 sintomatología y la exploración física; son útiles las pruebas de laboratorio tendientes a la detección Factores predisponentes, desencadenantes de la presencia del HLA-B27 o el aumento en y perpetuadores la proteína C reactiva (PCR) indicativo de una inflamación activa.18 En 80 a 90% de casos, la EA se origina a partir de factores genéticos; de hecho, una historia con Mediante imágenes por resonancia magnética familiares en primer grado con EA incrementa (IRM) pueden identificarse lesiones agudas —en en 20% el riesgo para el desarrollo de la pelvis y columna vertebral— incluso antes de que enfermedad.17,18 éstas sean visibles en la evaluación radiográfica, dado que los cambios radiológicos suelen El núcleo del origen genético de la EA es el aparecer mucho después de la manifestación de antígeno leucocitario humano de tipo B27 la sintomatología.18 (HLA-B27: human leucocyte antigen, type B27); en personas susceptibles, el haber heredado Sin embargo, continúa siendo útil la estadificación este antígeno induce respuestas anormales por de cambios asociados tomando como parámetro parte del sistema inmunitario ante las infecciones la evaluación radiológica (Cuadro 3).17 producidas por determinados gérmenes.17,18 Manual de Capacitación I 12

Cuadro 3. Espondilitis anquilosante (EA): gradación basada en la evaluación radiológica.17 Grado Apariencia radiográfica 0 1 Radiografía normal. 2 Sospecha: borramiento dudoso del borde articular. 3 4 Sacroileítis mínima: borramiento de bordes articulares, esclerosis yuxtaarticular. Sacroileítis moderada: estrechamiento del espacio articular, puentes óseos. Sacroileítis severa: articulación anquilosada. 13 l Manual de Capacitación

Lumbalgia Sintomatología y manifestaciones clínicas diaria y es causa frecuente de ausentismo laboral o escolar, además de constituir la principal causa Dado que la lumbalgia es una manifestación de gasto público por conceptos asistenciales y de diferentes patologías, suele definírsele —no laborales.19,20 en términos fisiopatológicos, sino meramente descriptivos— como un dolor lumbar localizado La lumbalgia muestra una distribución universal en entre el límite inferior de las últimas costillas y la todas las edades y en los dos sexos; en tanto que zona glútea, con o sin irradiación a ambas piernas, 80% de la población general desarrollará por lo cuya intensidad varía en función de las posturas menos un episodio de lumbalgia en el transcurso y la actividad física, que compromete estructuras de su vida (autolimitado, en el transcurso de días osteomusculares y ligamentarias, y que suele o semanas), 7% de los casos tiende hacia la acompañarse de limitación al movimiento.19,20 cronicidad, principalmente en personas de entre 45 y 65 años de edad, más en las mujeres respecto Dado lo anterior, en la actualidad se define a la de los varones con una proporción cercana a 2:1.20 lumbalgia inespecífica como “todo aquel dolor localizado en la zona de referencia y no causado por Factores predisponentes, desencadenantes fracturas, traumatismos directos o enfermedades y perpetuadores sistémicas, y en el que no existe una compresión radicular demostrada y subsidiaria de tratamiento Se han reconocido en tanto factores de riesgo quirúrgico”.20 para el desarrollo de lumbalgia (Figura 7): sobrepeso u obesidad, sedentarismo asociado Impacto epidemiológico y sobre la calidad con posturas viciosas, actividades físicas que de vida relacionada conla salud involucran vibración, carga de objetos pesados y flexión-torsión reiterativas del tronco, y La limitación funcional relacionada con lumbalgia algunas alteraciones psicosociales (depresión, dificulta la ejecución de las actividades de la vida estrés laboral, fatiga, hiperactividad, insomnio, violencia).19 Manual de Capacitación I 14

Figura 7. Factores que predisponen a presentar lumbalgia. 15 l Manual de Capacitación

Procedimientos diagnósticos y estadificación enfermedades es insoslayable la presencia del dolor. En el momento de la consulta, ~95% de los casos de dolor en espalda baja son procesos Tradicionalmente, se supuso que el dolor reumático musculoesqueléticos benignos (lumbalgia era de tipo nociceptivo, y que en muy pocos casos inespecífica) ante los cuales la historia clínica, la (por ejemplo, en relación con las neuropatías por anamnesis y la exploración física serían suficientes atrapamiento) podía hablarse de un dolor de tipo para el establecimiento del diagnóstico.21 neuropático.22 A pesar de que en el nivel de Atención Primaria En la actualidad, atendiendo a la tendencia la indicación de radiografías se encuentra a la cronicidad usual del dolor reumático en ampliamente extendida, ante la lumbalgia enfermedades como las mencionadas, más allá inespecífica no se recomienda el uso rutinario de de la distinción entre nociceptivo y neuropático se métodos imagenológicos —radiografías simples, prefiere considerar al dolor que aqueja al paciente y mucho menos IRM o tomografía reumatológico como un “dolor inflamatorio o neuroplástico” en el que la perpetuación de la axial computarizada (TAC)—, dada su escasa hiperalgesia obedece a la constante liberación validez diagnóstica.21 de mediadores desde los tejidos y las estructuras afectados que —a su vez—aumenta la excitabilidad Sin embargo, el clínico debe mantenerse alerta en de la vía nociceptiva y favorece la irradiación del la medida en que ~5% de los casos de lumbalgia dolor hasta tejidos no enfermos, todo lo cual enmascara a otras patologías que requerirían de conjuntamente dificulta las actividades cotidianas un tratamiento oportuno y eficaz.21 e induce grados diversos de limitación funcional y discapacidad.21 Para la diferenciación entre estos casos y la lumbalgia inespecífica, es útil tomar en Manejo convencional cuenta signos de alarma tales como dolor en reposo, edad >50 años, falta de mejoría con Tal y como se ha comentado en los apartados los tratamientos habituales, fiebre, historial de previos, las enfermedades reumáticas producen neoplasia, inmunodepresión, osteoporosis, inflamación, dolor, limitaciones funcionales, síndrome constitucional (compuesto por astenia, deterioro en la calidad de vida relacionado con la anorexia, y pérdida inexplicable e involuntaria de salud y distintos grados de discapacidad laboral, peso), síndrome de cauda equina, traumatismo escolar y para la realización de las actividades de previo, o uso de corticoides.21 la vida cotidiana. A esta morbilidad no le es ajeno, en muchos de los casos, el incremento en los Dolor reumático índices de mortalidad. Al mismo tiempo que la lumbalgia no comparte A continuación, se puntualizan las limitaciones el componente inflamatorio con el resto de las de los fármacos más frecuentemente empleados patologías reumáticas comentadas anteriormente para el manejo convencional del paciente (artritis reumatoide, osteoartritis, hiperuricemia/ reumatológico. gota, espondilitis anquilosante), tanto en la lumbalgia inespecífica como en estas otras Manual de Capacitación I 16

Paracetamol El paracetamol es un recurso útil para el manejo del paciente reumático, siempre y cuando las dosis Aún se desconocen muchos aspectos acerca totales diarias no excedan los 3 g, puesto que del mecanismo de acción del paracetamol; hasta dosis mayores a ésta elevan el riesgo para efectos donde se sabe, este fármaco inhibe la actividad de secundarios cardiovasculares, gastrointestinales las ciclooxigenasas que participan en la síntesis y renales semejantes a los producidos por los de prostaglandinas, pero desarrolla este efecto AINE.24 únicamente en el sistema nervioso central, y no en los tejidos periféricos, por lo que —a diferencia Para limitar los efectos secundarios de tipo de los antiinflamatorios no-esteroideos (AINE)— el hepático, en pacientes con enfermedad hepática, paracetamol carece de actividad antiinflamatoria.23 cirrosis o historial de abuso de alcohol se recomienda utilizar como dosis máxima diaria de Sin embargo, el paracetamol comparte con los paracetamol la de 2 a 3 g (cuando se prevé que el AINE otros dos efectos de importancia clínica: tratamiento pudiera durar más de 14 días), o bien analgésico (bloqueando la síntesis y la actividad 4 g al día (en esquemas de tratamiento de menos de diversos mediadores químicos que intervienen de dos semanas).24 en el reflejo algésico al sensibilizar a los receptores del dolor ante estímulos potencialmente nocivos) y Antiinflamatorios no-esteroideos (AINE) antipirético (al inhibir la síntesis de prostaglandinas convencionales y los efectos del pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura).23 Al inhibir a la ciclooxigenasa y —en consecuencia— la síntesis de prostaglandinas, los AINE En las guías de manejo, se considera al desarrollan efectos antiinflamatorios, analgésicos paracetamol como agente de primera línea para y antipiréticos.22 el manejo inicial del dolor leve a moderado, e incluso para el mantenimiento en el largo plazo, Los AINE más frecuentemente utilizados en la pese a que la monoterapia con paracetamol actualidad son los de primera generación (AINE (independientemente de la dosis) no muestra un tradicionales) y los inhibidores selectivos de efecto analgésico particularmente importante, la ciclooxigenasa de tipo 2 (Coxib), o AINE de motivo por el cual suele administrársele en segunda generación (Cuadro 4).22 combinación con otros analgésicos.24 17 l Manual de Capacitación

Cuadro 4. Antiinflamatorios no-esteroideos (AINE) más frecuentemente utilizados en la actualidad.22 AINE de primera generación (tradicionales) AINE de segunda generación (inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa de tipo 2: Salicilato: ácido acetilsalicílico. Coxib) Derivados del ácido acético: diclofenaco, Celecoxib. indometacina. Etoricoxib. Derivado del ácido pirrolacético: ketorolaco. Lumiracoxib. Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno. Derivados oxicam: meloxicam, piroxicam. Parecoxib. Todos los AINE, en dosis equivalentes, poseen En vista de ello, se recomienda ante cuadros eficacia semejante para un alivio de 50% en la agudos emplear la mínima dosis eficaz y tolerada de intensidad del dolor; sin embargo, el número AINE durante el menor tiempo posible; en cuadros necesario de pacientes por tratar varía entre 2 y crónicos, resulta recomendable emplear la dosis 4; además, todos muestran un límite analgésico, mínima necesaria, reevaluando periódicamente el puesto que después de utilizar las dosis tratamiento, en previsión de la posible aparición máximas ninguno ofrece beneficios analgésicos de acontecimientos adversos severos.26 adicionales.25 También es un aspecto de buena praxis ponderar Los AINE cuentan con un considerable potencial la necesidad de uso de AINE dependiendo de la para la producción de efectos secundarios respuesta clínica del paciente y de los factores que potencialmente severos, principalmente en pudieran elevar en él el riesgo para el desarrollo de cuanto respecta a los eventos gastrointestinales y nefropatía, gastropatía y/o coronariopatía de tipo cardiovasculares.22,26 trombótico (Cuadro 5).22,26 Manual de Capacitación I 18

Cuadro 5. Factores que incrementan el riesgo para nefropatía, gastropatía y/o coronariopatía de tipo trombótico en pacientes que utilizan AINE.22,26 Factores de riesgo para Factores de riesgo para Factores de riesgo para gastropatía nefropatía coronariopatía de tipo Edad ≥65 años. trombótico Antecedentes de perforación Edad y sexo: hombres ≥45 gastroduodenal, hemorragia años, mujeres ≥55 años. gastrointestinal o úlcera gastroduodenal. Presencia de insuficiencia renal Diabetes mellitus. o de enfermedad renal de tipo aterosclerótico. Hipertensión arterial o uso regular de antihipertensivos. Uso concomitante de Edad >60 años. Marcadores bioquímicos corticoides o anticoagulantes. elevados: colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), fibrinógeno, homocisteína, proteína C reactiva (PCR), triglicéridos. Probable necesidad de uso Depleción de volumen. Concentraciones de colesterol prolongado de AINE en dosis unido a lipoproteínas de alta altas. densidad (cHDL) <40 mg/dL. Padecimientos sistémicos Diabetes mellitus. Hipertrofia ventricular izquierda. tales como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o hepática, o hipertensión arterial. Infección por Helicobacter Uso concomitante de Tabaquismo. pylori. diuréticos. Alcoholismo y/o tabaquismo. Cirrosis hepática. Historia familiar de enfermedad coronaria precoz: familiar de primer grado varón <55 años, y mujer <65 años. 19 l Manual de Capacitación

Opioides Unión a receptores kappa (K) Los representantes de este grupo farmacológico analgesia espinal, depresión respiratoria leve, se unen a receptores específicos ubicados en la miosis, sedación. médula espinal y el cerebro; dependiendo de cuál sea el receptor al que se unen, producen distintos Unión a receptores delta (δ) efectos:22,27 analgesia espinal, con actividad sobre el músculo Unión a receptores mu (μ) liso gastrointestinal. analgesia supraespinal (principalmente, al unirse Los diferentes opioides pueden clasificarse a receptores μ-1), dependencia física y euforia, conforme con los criterios expuestos en el Cuadro depresión respiratoria (sobre todo, con la unión a 6.22,27 receptores μ-2), miosis. Cuadro 6. Clasificación de los opioides actualmente disponibles.22,27 De acuerdo con su origen En función de su actividad, Dependiendo de su potencia dependiente de la unión a los analgésica receptores mencionados en el texto Alcaloides naturales del opio: Agonistas totales: morfina y codeína, morfina. derivados. Opioides “débiles”: codeína, dihidrocodeína, tramadol Semisintéticos: heroína, Agonistas parciales: oxicodona. buprenorfina. Sintéticos: metadona, petidina, Agonistas-antagonistas: Opioides “potentes”: tramadol. butorfanol, dezocina, buprenorfina, fentanilo, nalbufina, pentazocina. metadona, morfina, oxicodona, oxicodona/naloxona, Antagonistas: naloxona, tapentadol. naltrexona. Manual de Capacitación I 20

En las guías de manejo vigentes, no se recomienda Sin embargo, su perfil de seguridad/tolerabilidad el uso de opioides en pacientes cuyo dolor tenga limita su uso; el estreñimiento —por ejemplo— es una intensidad <5 en la Escala Visual Análoga un efecto secundario crónico en pacientes que (EVA).27,28 emplean opioides.28 Otros efectos secundarios de importancia, relacionados con la administración de El momento para el inicio del tratamiento con opioides, incluyen: adicción/potencial de abuso/ opioides es aún controversial: en algunas guías, síndrome de abstinencia (40% en tratamientos se recomienda iniciarlos sólo hasta después cortos, y 3% en tratamientos largos), cefalea, de que ha fracasado el intento de analgesia depresión respiratoria, mareo/náuseas/vómito, mediante paracetamol y/o AINE; en otras, el inicio prurito, y somnolencia.27,28 se prescribe en pacientes intolerantes a dichos agentes o en aquellos con factores de riesgo Fármacos antirreumáticos modificadores de cardiovascular y/o gastrointestinal, sobre todo si la enfermedad (FARME) son adultos mayores.22,28 Estos agentes disponen de capacidad para La contraindicación para el uso de opioides modificar (modular) la respuesta inmunitaria incluye a los pacientes portadores de trastornos natural o adaptativa (con el fin de que el organismo de la personalidad, o que abusan del consumo de “se ayude a sí mismo”), sea ejerciendo efectos alcohol y/o de “drogas recreativas”.28 inmunoestimulantes o inmunosupresores.29 En elcontextodelasenfermedadesreumatológicas, Si bien sus efectos inmunomoduladores, los opioides han demostrado eficacia para el control antiinflamatorios y antiproliferativos han hecho de del dolor, sea en monoterapia o (más comúnmente) estos fármacos un recurso útil en reumatología, combinados con paracetamol, AINE tradicionales su perfil de seguridad/tolerabilidad —asociado o Coxib, o como coadyuvantes.27,28 En esta con una gran cantidad de efectos secundarios, población de pacientes, los opioides producen un principalmente durante los primeros meses de efecto sedante y pueden mejorar la funcionalidad, tratamiento (Cuadro 7)— fuerza al clínico a una reducir la ansiedad asociada con dolor crónico y reflexión acuciosa antes de iniciar el manejo disminuir las dosis de otros analgésicos.28 de un paciente reumatológico por medio de inmunomoduladores.30,31 21 l Manual de Capacitación

Cuadro 7. Perfil de seguridad/tolerabilidad de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) empleados con frecuencia para el manejo del paciente reumatológico.30,31 Agente Principales efectos secundarios Glucocorticoides Cutáneos: acné, alteración de la cicatrización, atrofia y estrías (betametasona, cutáneas, síndrome de Cushing. metilprednisolona, prednisona) Incremento en la sensibilidad para infecciones bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias. Metotrexato Metabólicos: favorecen el desarrollo de dislipidemia, Sulfasalazina hiperglucemia, hipertensión arterial, y obesidad. Psicológicos: alteraciones del estado de ánimo y (en algunos casos) psicosis. Su uso crónico se relaciona con desarrollo de cataratas y glaucoma. (En algunos casos) toxicidad medular (citopenias). Elevación transitoria de transaminasas y (en algunos casos) fibrosis hepática. Elevado efecto teratogénico. Gastrointestinales: náuseas, diarrea. Posible incremento en el riesgo para patologías pulmonares: derrame pleural, edema pulmonar, fibrosis intersticial, neumonitis por hipersensibilidad, nódulos pulmonares. Gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea, a menudo acompañados por mareo y cefalea que obligan a suspender el tratamiento. Otros: elevación transitoria de transaminasas, neumonía eosinofílica, rash cutáneo. Manual de Capacitación I 22

Agente Principales efectos secundarios Cutáneos: alopecia reversible, erupción cutánea, prurito. Elevación de enzimas hepáticas. Neumonitis (tos o disnea). Leflunomida Por su bajo potencial para leucopenia, mucositis o trombocitopenia, su uso se relaciona con un índice de abandonos de 15%. Sin embargo (también en 15%), incrementa la susceptibilidad para infecciones respiratorias oportunistas. Otros: acúfenos, cefalea, debilidad, hipertensión arterial, lumbalgia, parestesias, pérdida de peso, tenosinovitis. Gastrointestinales: anorexia, calambres abdominales, diarrea, epigastralgia, náuseas y vómito. Mucocutáneos: alopecia, hiperpigmentación de piel y mucosas, prurito, rash cutáneo. Neuromusculares: debilidad muscular proximal, neuromiopatías. Cloroquina e hidroxicloroquina Oculares (dependientes de la dosis): defectos del campo visual por escotomas centrales o pericentrales, depósitos corneales reversibles, maculopatía pigmentaria retiniana irreversible, visión borrosa por acomodación del cuerpo ciliar. Sistema nervioso central: cefalea, insomnio, mareo, nerviosismo. Otros: agranulocitosis, alteraciones de la conducción cardiaca, citopenias, exacerbación de porfiria y de psoriasis, fototoxicidad, laxitud, pérdida de peso. 23 l Manual de Capacitación

Agente Principales efectos secundarios Azatioprina Riesgo de neoplasia (cáncer cervicouterino, linfoma, melanoma, Ciclosporina A sarcoma). Tacrolimus Hematológicos: anemia, leucopenia, trombopenia. Gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea. Fertilidad: disminución de la espermatogénesis. Otros (sobre todo, durante las primeras semanas de tratamiento): alteraciones renales, artralgia, erupción cutánea, fiebre, hipotensión arterial, mialgia, neumonitis, pancreatitis. Aumento en el riesgo de infecciones bacterianas, fúngicas o virales. Hipertensión arterial con hipernatremia. Hipertricosis e hiperplasia gingival. Riesgo de neoplasia. Toxicidad renal leve; aumento reversible (~20%) de la creatinina sérica. Otros: cefalea, temblor, parestesias, hiperglucemia, hiperpotasemia, hiperuricemia, hipofosfatemia, elevación de fosfatasa alcalina, hipomagnesemia, náuseas, vómitos, diarrea, osteoporosis, prurito. Múltiples: hipertensión arterial, miocardiopatía hipertrófica, taquicardia, mareos, somnolencia, depresión, agitación, ansiedad, hiporreflexia, migraña, fotofobia, ambliopía, tinnitus o sordera, diarrea, náuseas, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones renales, cataratas, asma, disnea, derrame pleural, hiperglucemia y aumento en el riesgo para diabetes mellitus, hiperpotasemia. Manual de Capacitación I 24

Etofenamato en Sin embargo —a diferencia del resto de los AINE— pacientes con , el etofenamato dispone de un mecanismo de enfermedades acción dual, puesto que no sólo inhibe a la COX- reumáticas 2, sino que en dosis terapéuticas usuales inhibe también, con alta potencia, la actividad de la Etofenamato: estructura química y lipooxigenasa (LOX), con lo que bloquea aún más mecanismo de acción la síntesis de prostaglandinas.37 El etofenamato (Figura 8) es un antiinflamatorio Los efectos antiinflamatorios del etofenamato noesteroideo (AINE) derivado del ácido flufenámico —superiores a los de los otros AINE— son el (antranílico) que dispone de propiedades resultado de la conjunción de diversos efectos antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas.32-36 individuales: la inhibición de la LOX ya mencionada Figura 8. Estructura química del etofenamato.36 y las respectivas inhibiciones en la actividad del complemento total y en la síntesis de mediadores Estas propiedades son producto de la capacidad potencialmente inflamatorios (bradicinina, común a todos los AINE para limitar la síntesis hialuronidasa, histamina, serotonina); asimismo, de prostaglandinas mediante la inhibición de las el etofenamato contribuye con la estabilización acciones de la enzima ciclooxigenasa de tipo 2 de las membranas lisosomales (para impedir la (COX-2).32-35 liberación de enzimas proteolíticas) y disminuye las reacciones ante cuerpos extraños.33-35 Este cúmulo de efectos limita los procesos inflamatorios exudativos y proliferativos, y reduce el potencial para reacciones anafilácticas, hecho que ubica al etofenamato como un aliado terapéutico particularmente útil para el manejo eficaz de los procesos inflamatorios agudos.33,34 Adicionalmente, la estructura alcohol-éster-éster en la molécula de etofenamato confiere a éste una destacada capacidad lipofílica que facilita una importante penetración a través de la piel y hasta los tejidos conjuntivos; estas características constituyen una base fisicoquímica ideal para la formulación de preparaciones de etofenamato en gel, destinadas a la administración tópica (transdérmica) compatibles en forma segura con otros agentes orales para el control de la sintomatología en diferentes patologías reumáticas.35,38 25 l Manual de Capacitación

Comportamiento farmacológico (Cuadro 8, Figura 9)34,35,37 Cuadro 8. Etofenamato: comportamiento farmacológico.34,35,37 Absorción y biodisponibilidad La absorción de etofenamato transdérmico es rápida, pero muestra importantes fluctuaciones Volumen de distribución relacionadas con el sitio de administración, la Unión a proteínas plasmáticas humedad de la piel y otros factores. Metabolismo La biodisponibilidad relativa de las formulaciones Depuración tópicas es de ~20%, en un tiempo máximo Eliminación (Tmáx) de 12 a 24 h. Vida media terapéutica útil La de las formulaciones para administración intramuscular es de 91% en un Tmáx de 6 h. El inicio de acción posterior a la administración intramuscular es de entre 64 y 82 minutos; este efecto tiene una duración de ≥24 h. A las 2 h de la administración transdérmica, el fármaco se distribuye ampliamente en el plasma y en el líquido sinovial de las articulaciones inflamadas, en concentraciones 20 veces mayores a las detectadas en tejidos no inflamados (Figura 4). ~99%. Formación de numerosos metabolitos por hidroxilación (escisión) de grupos éter y éster. Probable circulación enterohepática. Pese a las altas concentraciones en tejidos inflamados, es baja la probabilidad de que el fármaco se acumule. En 35% por vía renal; gran parte del resto (65%) se elimina con la bilis y las heces fecales. 1.6 a 3.3 h (formulaciones tópicas). 7 a 9 h (formulaciones para administración intramuscular). Manual de Capacitación I 26

Figura 9. Concentraciones de etofenamato, en tejidos inflamados, durante las primeras 12 a 24 h posteriores a la administración transdérmica.37 27 l Manual de Capacitación

Indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios (Cuadro 9)32-35,37,38 Cuadro 9. Etofenamato: indicaciones terapéuticas, efectos fisiológicos y principales efectos secundarios.32-35,37,38 Indicaciones terapéuticas Efectos fisiológicos Principales efectos ecundarios Padecimientos que cursan con Efectos analgésicos y dolor, inflamación y limitación antiinflamatorios derivados de de la movilidad. la inhibición en la síntesis de prostaglandinas. Espondilitis anquilosante. Gota. Inflamación y edema Potente inhibición de Ocasionales y normalmente secundarios a cirugía y la lipooxigenasa y de la leves y transitorios: traumatismos. liberación de histamina. enrojecimiento cutáneo, sensación de quemadura. Lumbalgia y lumbociática. Muy raros: edema, eritema, Osteoartritis o erupción bulosa, reacciones espondiloartritis. fotoalérgicas, prurito intenso, rash cutáneo. Poliartritis crónica y artritis reumatoide. Reumatismos articulares y no Mayor potencia articulares (bursitis, fascitis, antiinflamatoria que la del miositis, tendosinovitis). resto de los AINE. Útil también en contusiones (distensión muscular, esguinces, equimosis), cólicos renales, dolor odontológico, y durante el posoperatorio. Manual de Capacitación I 28

Esquemas posológicos • Metotrop® por vía intramuscular se administra en dosis de 1 g/día, durante tres días. A menos que el médico —después de valorar la naturaleza y la severidad del padecimiento, y En pacientes con peso corporal <50 kg, es las características específicas del paciente— recomendable la dosis de 15 mg/kg de peso prescriba conforme con un esquema distinto:34,35,37 corporal al día. • Metotrop® en gel para administración cutánea De acuerdo con el criterio del médico tratante, se aplica 3 a 4 veces al día sobre el área pueden administrarse dosis adicionales, inflamada/dolorida —cubriendo el área lo más dependiendo de la severidad del caso y de la amplia posible, incluida la situada en derredor de respuesta individual del paciente. la lesión—, frotando hasta que el medicamento se haya absorbido. Puede aplicarse en forma continua durante días o meses, según sea necesario. Son suficientes 3 a 4 semanas para el tratamiento de alteraciones reumatológicas. En lesiones deportivas, son suficientes tres semanas de tratamiento. 29 l Manual de Capacitación

Evidencia clínica • De esta investigación fueron excluidos relacionada con previamente los pacientes con lumbalgia de la administración origen traumático; es decir, sólo se incluyó a 40 de etofenamato pacientes con lumbalgia inespecífica.33 a pacientes con enfermedades • A todos los participantes se les administró reumáticas una dosis única de 1 g de etofenamato por vía intramuscular, para a continuación evaluar la Efectos del etofenamato en pacientes con intensidad del dolor cada 5 minutos, durante 30 lumbalgia minutos, empleando la Escala Visual Análoga (EVA).33 • Tal y como se mencionó previamente, la alta potencia antiinflamatoria del etofenamato lo • Se utilizaron como parámetros de referencia ubican como el agente ideal para el tratamiento para la descripción de los resultados, en función eficaz de los procesos inflamatorios agudos.32,34 de las puntuaciones en la EVA:33 • En el contexto del tratamiento de la lumbalgia • Sin alivio (reducción en la EVA de 1). aguda en el Servicio de Urgencias, un estudio efectuado por especialistas del Instituto • Alivio leve (reducción en la EVA de 3 a 5). Mexicano del Seguro Social (IMSS) adscrito al Hospital de Urgencias No. 46 de Villahermosa • Alivio moderado (reducción en la EVA de (Tabasco) incluyó a 40 pacientes (22 mujeres y 5 a 7). 18 hombres) afectados por esta patología.33 • Mejoría completa o dolor leve (reducción en la EVA de 8 a 10). • A los 25 minutos de la administración del etofenamato, 87.5% de los participantes obtuvo un alivio completo para su dolor (P<0.05 respecto de cinco pacientes que no obtuvieron un alivio analgésico significativo) (Figura 10).33 • De ellos, 95.45% eran mujeres y 77.77% hombres (Figura 11).33 • En este estudio, la incidencia de efectos secundarios asociados con el tratamiento fue de prácticamente 0%.33 Manual de Capacitación I 30

Figura 10. Reducción en la intensidad del dolor en pacientes con lumbalgia aguda (n=40) atendidos en el Servicio de Urgencias, durante los 30 minutos posdosis subsiguientes a la administración de una dosis única de etofenamato (1 g) por vía intramuscular.33 No Mejoró a los 30 min Mejoría del dolor a los 25 min 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Total de pacientes Mejoría del dolor a los 25 min No Mejoró a lo 30 min 35 5 Figura 11. Reducción en la intensidad del dolor en pacientes con lumbalgia aguda tratados en el Servicio de Urgencias con etofenamato: distribución por sexo.33 25 Mujeres 20 15 10 5 0 Hombres No Mejoría a los 25 min No Mejoró a los 30 min 31 l Manual de Capacitación

Efectos del etofenamato en pacientes con • Antes de la administración de los dos fármacos osteoartritis (OA) en estudio, todos los pacientes se hallaban aquejados por dolor intenso: en el Grupo • En pacientes con OA refractarios al manejo con Etofenamato el puntaje promedio en la EVA era agentes orales convencionales, es frecuente el 8.67, y en el Grupo AH el puntaje promedio era manejo mediante la infiltración intraarticular con 9.15.39 ácido hialurónico (AH), reservando el uso de la cirugía para pacientes que no responden al • A los seis meses de la intervención:39 manejo mediante los agentes tradicionales, con el fin de aminorar su carga de dolor, limitación • En el Grupo Etofenamato, la puntuación en la funcional y discapacidad.39 EVA se redujo a 1.93, para una disminución neta en la intensidad del dolor de - 6.74. • En un estudio llevado a cabo por especialistas en traumatología y cirugía ortopédica de la • En el Grupo AH, la reducción neta en la Universidad Yuzuncu Yil (Turquía), participaron intensidad del dolor fue de -7.41, hasta lograr 59 pacientes con gonartrtis, los cuales fueron una puntuación promedio en la EVA de 1.74 distribuidos al azar en dos grupos para recibir (Figura 12). tratamiento con:39 • A los 12 meses de la intervención:39 • Etofenamato (n=29; siete dosis, de 100 mg cada una, administradas por vía intramuscular cada • En el Grupo Etofenamato, los pacientes lograron tercer día al inicio del estudio); en este grupo, a una puntuación promedio en la EVA de 2.30. los pacientes que contaban con antecedentes de susceptibilidad gastrointestinal se les • En el Grupo AH, la puntuación promedio en la suministró inhibidor de la bomba de protones EVA fue de 2.26 (Figura 13). (IBP). • Ninguno de los participantes en cualquiera • AH (n=30; tres inyecciones intraarticulares, de de los dos grupos en estudio desarrolló 30 mg cada una, con intervalos de una semana efectos secundarios o complicaciones clínicas entre una y otra aplicación, también en la fase relacionados con los tratamientos evaluados.39 inicial de la investigación). • Los autores concluyeron que, en el largo plazo, • Después de la intervención inicial mediante tanto el tratamiento con etofenamato como con etofenamato o AH, seinstituyó un monitoreo de AH es eficaz en pacientes con OA para el control 12 meses y los participantes fueron evaluadosal del dolor y la inflamación, y la recuperación término de 6 y de 12 meses utilizando:39 funcional.39 • La EVA, para determinar la intensidad del dolor. • La Escala WOMAC (Western Ontario and McMaster OA Index), para ponderar conjuntamente la carga de dolor —y otras características de éste, más allá de su intensidad—, rigidez matutina y durante el resto del día, y la capacidad funcional del paciente. Manual de Capacitación I 32

Figura 12. Reducción en la intensidad del dolor en pacientes con osteoartritis tratados con etofenamato o ácido hialurónico.39 10 Puntuación promedio 9 en la EVA 8 7 Antes de lainyección A los 6 meses A los 12 meses 6 8.67 1.93 2.3 5 9.15 1.74 2.26 4 3 2 1 0 Grupo Etofenamato Grupo AH Figura 13. Reducción del dolor y de la rigidez, y recuperación funcional en pacientes con osteoartritis tratados con etofenamato o ácido hialurónico.39 Puntuación promedio 100 en la Escala WOMAC 90 80 70 Antes de la inyección A los 6 meses A los 12 meses 60 82.89 15.07 18.59 50 86.61 15.71 18.07 40 30 20 10 0 Grupo Etofenamato Grupo AH 33 l Manual de Capacitación

Efectos del etofenamato en pacientes con • Los cambios en la funcionalidad relacionados dolor secundario a diversas patologías con el tratamiento activo se ponderaron reumáticas mediante el autorreporte de los pacientes y el examen físico aplicado por sus médicos. • El dolor es no sólo uno de los signos cardinales, sino además uno de los principales criterios • Se registraron los tipos y las incidencias diagnósticos de las enfermedades reumáticas; de efectos secundarios asociados con el el dolor tiende a perpetuarse en estos pacientes tratamiento. debido, en gran medida, a la incesante liberación de mediadores inflamatorios/algésicos desde • Los médicos tratantes calificaron globalmente al los tejidos enfermos hacia los tejidos sanos.21,22 tratamiento conforme con criterios tales como “Muy bueno” (MB), “Bueno” (B), “Regular” (R), • Un amplio estudio realizado en México (n=1,465 “Sin Mejoría” (SM) y “Malo” (M). participantes de entre 30 y 59 años de edad, 51.6% de ellos varones) se enfocó en evaluar los • Los resultados concernientes a seguridad/ efectos de la administración intramuscular de tolerabilidad del tratamiento con etofenamato etofenamato (1 g/día) en pacientes aquejados indicaron que:40 por episodios agudos o por dolor articular crónico relacionados con la actividad de • El tratamiento fue bien tolerado (con calificación diferentes patologías (AR, esguince/contusión, de MB a B) por 93% de los pacientes. lumbalgia/ciática, OA).40 • Se registró una incidencia total de efectos • En este estudio, se efectuaron cuatro series de secundarios de 6.1%; de ellos, 4.1% consistió evaluaciones, antes y después del tratamiento en molestia o dolor en el sitio de inyección y 0.6% con etofenamato:40 en efectos gastrointestinales (principalmente náuseas, en 0.34% de casos). • Los cambios objetivos en la intensidad del dolor (en reposo y en movimiento) se cuantificaron • Los resultados de eficacia del etofenamato utilizando la EVA como método. para el control del dolor y la recuperación de la capacidad funcional, junto con las calificaciones del tratamiento por parte de los médicos tratantes, se exponen en el Cuadro10.40 Manual de Capacitación I 34

Cuadro 10. Eficacia del etofenamato (1 g/día, por vía intramuscular) para el control del dolor —agudo o crónico, en reposo o en movimiento— y la recuperación de la capacidad funcional en pacientes aquejados por dolor articular asociado con diferentes patologías (n=1,465), y calificación global del tratamiento por parte de los médicos tratantes.40 Eficacia del etofenamato para el control del dolor y la recuperación de la capacidad funcional Dolor en reposo: Dolor en Grado de recuperación de la EVA (porcentaje movimiento: EVA capacidad funcional (porcentaje de de pacientes: %) (porcentaje de pacientes: %) pacientes: %) Pretratamiento 5 a 10 (82.9) 6 a 10 (86.7) 1 a 5 (59.3) Postratamiento 0 a 3 (85.5) 0 a 4 (89.5) 8 a 10 (44.1) EVA: Escala Visual Análoga. Calificación global del tratamiento por parte de los médicos tratantes Calificación del En osteoartritis En artritis En esguince- En lumbalgia- médico (OA): % reumatoide (AR): contusión: % ciática: % Muy bueno 45.2 % 56.5 45.0 48.4 41.1 49.0 Bueno 40.0 93.6 97.6 94 TOTAL (muy 53.7 bueno a bueno): 93.7 Sumario de desventajas de los fármacos Sumario de desventajas de los fármacos empleados para el manejo convencional empleados para el manejo convencional de los pacientes con enfermedades de los pacientes con enfermedades reumáticas al comparar con Metotrop® para reumáticas al comparar con Metotrop® administración tópica (Cuadro 11)37,41 para administración por vía intramuscular (Cuadro 12)37,41 35 l Manual de Capacitación

Cuadro 11. Sumario de desventajas de los fármacos empleados para el manejo convencional de los pacientes con enfermedades reumáticas al comparar con Metotrop® para administración por vía tópica.37,41 Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto de comercial activo productor o Metotrop® distribuidor Bristaflam® Aceclofenaco Bristol Unión a proteínas y eliminación renal altas (99 y 75%): requiere de precauciones especiales en adultos Cataflam® Diclofenaco Novartis mayores. Facicam® Piroxicam Pfizer Escasa lipofilia. Precio elevado. Producto muy conocido. El vendaje oclusivo, triplica su absorción. Produce fotosensibilidad y alta incidencia de reacciones locales o sistémicas. No es selectivo para la COX-2. Riesgo de acumulación derivado de una prolongada vida media (40 h). Requiere de precauciones especiales en adultos mayores y en pacientes con enfermedad renal. Produce fotosensibilidad. Baja tolerabilidad. Aplicación limitada a zonas pequeñas y durante periodos prolongados. Mancha la ropa. No permite el uso de vendaje oclusivo. Manual de Capacitación I 36

Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto de comercial activo productor o Metotrop® distribuidor Naxen® Naproxeno Syntex Producto muy conocido. Profenid® Ketoprofeno Aventis No es selectivo para COX-2. Voltarén® Diclofenaco Novartis Interfiere con pruebas urinarias (cetoesteroides). Efectos secundarios frecuentes: alteraciones renales, ictericia, rash cutáneo. Interacción con propanolol y con antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Requiere de 2 a 6 aplicaciones al día. No es selectivo para la COX-2. Produce fotosensibilidad. Producto muy conocido. El vendaje oclusivo triplica su absorción. Produce fotosensibilidad y alta incidencia de reacciones locales o sistémicas. 37 l Manual de Capacitación

Cuadro 12. Sumario de desventajas de los fármacos empleados para el manejo convencional de los pacientes con enfermedades reumáticas al comparar con Metotrop® para administración por vía intramuscular.37,41 Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto de comercial activo productor o Metotrop® distribuidor Dolac® Ketorolaco Inhibe preferentemente a la COX-1: mayor Syntex incidencia y severidad de efectos secundarios Facicam® Piroxicam (alucinaciones, afectación renal, convulsiones, Pfizer elevación de la presión arterial). Mobicox® Meloxicam Boehringer- Baja potencia antiinflamatoria. Promeco Alta incidencia de interacciones con furosemida e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Debido a prolongada vida media, necesidad de ajuste de dosis en adultos mayores y en pacientes con enfermedad renal. Mayor costo diario por aplicación. No es selectivo para la COX-2. Riesgo de acumulación derivado de una prolongada vida media (40 h). Requiere de precauciones especiales en adultos mayores y en pacientes con enfermedad renal. Produce fotosensibilidad. Baja tolerabilidad (mayor incidencia de efectos secundarios potencialmente severos). Alta incidencia de necrosis/abscesos en el sitio de aplicación. Poco selectivo para la COX-2. Riesgo de acumulación por vida media prolongada (20 h). Solución oleosa, con absorción disminuida. Administración limitada a sólo dos días. Manual de Capacitación I 38

Nombre Principio Laboratorio DESVENTAJAS respecto de comercial activo productor o Metotrop® distribuidor Profenid® Ketoprofeno Aventis No es selectivo para la COX-2. Surgam® Ácido Sanofi Alta eliminación renal (75 a 90%) que impide su uso tiaprofénico Aventis en pacientes con nefropatía/enfermedad renal. Voltarén® Diclofenaco Novartis Precauciones especiales en hepatopatía e insuficiencia cardiaca. Baja tolerabilidad. Produce fotosensibilidad. Alta interacción con diuréticos, fenobarbital e hidantoína. Interfiere con pruebas urinarias (albúmina, cetoesteroides). Aplicación cada 12 h. Alta incidencia de episodios de edema e hipotensión. Interfiere con diuréticos, fenitoína y antihiperglucemiantes. Interfiere con pruebas urinarias (cetoesteroides). Aplicación cada 12 h. Producto muy conocido. Es una solución acuosa. Produce fotosensibilidad y alta incidencia de reacciones locales o sistémicas (incidencia importante de reacciones de hipersensibilidad, y deabsceso/necrosis en el sitio de aplicación). Inhibición completa de COX-1 y COX-2 (mayor incidencia y severidad deefectos secundarios). Interactúa con digoxina, diuréticos y antihiperglucemiantes. 39 l Manual de Capacitación

CONCLUSIONES Y PUNTOS DESTACADOS • Las patologías reumáticas deterioran • Dispone de un mecanismo de acción dual que le significativamente la calidad de vida relacionada confiere una superior potencia antiinflamatoria con la salud del paciente, en la medida en respecto de los otros AINE. que sus manifestaciones fisiopatológicas — dolor, inflamación, limitación funcional y (en • Cuenta con una alta distribución en el plasma muchos casos) alteraciones irreversibles en y en el líquido sinovial de las articulaciones la arquitectura articular y periarticular— son inflamadas. fuente de distintas formas de discapacidad, altos costos relacionados con el tratamiento y • Es un aliado terapéutico particularmente útil repercusiones cardiacas, metabólicas, renales y para el manejo eficaz y seguro de los procesos psicológicas. inflamatorios agudos. • Aun cuando los fármacos empleados • Reduce sustancialmente los marcadores de convencionalmente para el manejo de dichas inflamación y la intensidad del dolor en altas patologías disponen de grados diversos de proporciones de enfermos. eficacia, su uso suele relacionarse con una alta carga de efectos secundarios que limitan su uso, • Mejora de modo significativo la funcionalidad principalmente en poblaciones especiales tales articular para el mejor desempeño en las como la de adultos mayores y la de pacientes actividades de la vida cotidiana. con comorbilidades de base. • Ofrece un adecuado perfil de seguridad • El antiinflamatorio no-esteroideo (AINE) no- y tolerabilidad para la mayor parte de los convencional etofenamato, en las dosis pacientes. recomendadas, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad y de las características específicas del paciente reumatológico: Manual de Capacitación I 40

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MANUAL DE CAPACITACIÓN PARA FUERZA VENTAS Este Manual para Fuerza de Ventas fue elaborado en exclusiva por Paracelsus, S. A. de C. V. Dr. Jorge Aldrete Velasco. Director general Médico internista Colegiado Dr. Benjamín Camacho Guzmán. Editor médico Dra. Mercedes Scarlett Enriquez Ramos