49 การดูคลื่นไปฟ้าหวั ใจ 1.sinus Rhythm 1.1 Normal Sinus Rhythmคือ rate = 60-100/min , regular,PR interval=0.12-0.20 sec ,Pwaveหวั ต้งั ใน Lead I ,IIand AVF 1.2 Sinus Bradycardiaคือ same Normal sinus rhythm แต่ rate < 60/min 1.3 Sinus tachycardia คือ same Normal sinus rhythm แต่ rate >100/min 1.4 sinus Arrhythmia คือ rate 60-100/min irregular ,same NSR ส่วนมากไมก่ ่อใหเ้ กิดปัญหา ปัญหาท่ีเกิดข้ึนส่วนมากเกิดจาก ท่ีหวั ใจเตน้ ชา้ ทาให้ Cardiac output ลดลง การแกป้ ัญหาคือทาให้ หวั ใจเตน้ มากข้ึน โดยอาจจะใหย้ า Atropine 2.Atrium Rhythm 2.1 Atrial Flutter คือ EKG จะพบ Flutter wave ลกั ษณะเป็ นฟันเลื่อย ความเร็วของ Atrial rate 250-450/min การดูแลรักษา Atrial flutter คือควบคุมไม่ใหเ้ กิดการเตน้ ไวของหวั ใจ ในหวั ใจท่ี cardiac function ปกติ อาจใชพ้ วก calcium channel blocker หรือ beta blocker ในผปู้ ่ วยท่ี cardiac function ไมป่ กติ อาจใหพ้ วก Digoxin , Amiodaroneหรืออาจตอ้ ง synchronized cardioversion 2.2 Atrial fibrillation (AF) คือ จะไม่พบ P wave แต่จะพบ fibrillation เป็นการเตน้ ส่นั พลิ้วของหวั ใจห้องบน หยกั ไป หยกั มา ไม่สม่าเสมอ แต่ QRS Complex ปกติ Atrial rate 350-700/min 3.AV Block 3.1 First degree AV blockคือ regular, PR interval นานมากกวา่ 0.02 sec ไมจ่ าเป็นตอ้ งรักษา แต่ตอ้ งป้องกนั ไม่ให้ block ใน ระดบั ท่ีสูงข้ึน 3.2 second degree AV block Mobitz I จะพบ PR interval ยาวนาข้ึนๆ จนพบวา่ มี P wave แต่ไม่มี QRS complex ตามมา 3.3 second degree AV block Mobitz II จะพบ PR interval จะเทา่ กนั สม่าเสมอ ระยะห่างจาก P ถึง P เทา่ กนั เกิด 2P ตามดว้ ย QRS complex 3.3 Third degree AV block or complete heart block จะเห็น P wave ไมส่ ัมพนั ธ์ QRS ต่างคนต่างเกิด 4.Ventricle Rhythm 4.1 Premature ventricular complex คือ QRS complex ที่เกิดจากไฟฟ้าท่ีมาจาก ventricular และเกิดก่อนกาหนด กวา้ งมากกวา่ 00.12 sec 4.2 Polymorphic VT from multiple focus/Torsades pointes คือ ไฟฟ้าหลายๆแหล่งในหวั ใจหอ้ งขา้ งล่าง ทาให้ QRS มีรูปร่าง แตกตา่ งกนั จนดูเป็ นรูปบิดเป็นเกลียว อตั ราความเร็วของ QRS complex 200-250 คร้ังตอ่ นาที พบในผปู้ ่ วยท่ีมีโพแทสเซียม และแมกนีเซียมต่า 5.Myocardial Infarction การวนิ ิจฉัยจากข้อมูล 3 อย่างคือ ประวตั ิ ,EKG12lead และผลเลือด(Trop-T,CPK-MB) 5.1 STEMI จะพบ ST elevated ใน lead I II III aVFaVLมากกวา่ 1 mm และ lead V1-6 มากกวา่ 2 mm 5.2 NSTEMI จะพบ ST depreesionคือ isoelectric line
50 ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หมายถึง ภาวะที่การกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ และ/หรือการนากระแสไฟฟ้าหวั ใจผดิ ไปจากภาวะ หวั ใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm : NSR) ความผดิ ปกติของกระแสไฟฟ้าเกิดที่บริเวณใดกไ็ ด้ สาเหตุ โรคหรือปัจจยั ท่ีก่อใหเ้ กิดภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ - โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด - ภาวะท่ีไม่เกี่ยวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ - สารหรือยาท่ีมีผลตอ่ หวั ใจ 1. โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด - ภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย - โรคกลา้ มเน้ือหวั ใจผดิ ปกติและอกั เสบ - โรคลิ้นไมตรัลพกิ าร - โรคเยอ่ื หุม้ หวั ใจ - ภาวะความดนั โลหิตสูง - โรคหวั ใจอนั เน่ืองมาจากปอด - WPW (Wolf-Pakinson-white syndrome) , SSS (Sick Sinus Syndrome) 2. ภาวะที่ไม่เก่ียวขอ้ งกบั โรคหวั ใจ - โรคคอพอกเป็นพิษ (thyrotoxicosis) - Electrolyte imbalance ex. Hyper-hypokalemia, hypomagnesemia - ภาวะเลือดเป็ นกรดหรือด่าง - โรคของ connective tissue เช่น SLE, Scleroderma
51 ชนิดของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. แบ่งตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจได้ 2 กลุ่มคือ Tachyarrhythmia - Supraventricular Atrial fibrillation Atrial flutter - Ventricular Ventricular tachycardia (Monomorphic,polymorphic) Ventricular fibrillation Bradyarrhythmia - Supraventricular Sinus node dysfunction - AV-Nodal dysfunction Heart Block -Second Degree type I - Second Degree type II - Third degree Ventricular - Ventricular Asystole แบ่งตามพืน้ ท่ี (Anatomical areas) หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกาเนิดจาก SA node Supraventricular หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจุดกาเนิดจาก Atrium หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก AV node หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจุดกาเนิดจาก Ventricle หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีการปิ ดก้นั การนาสัญญาณ AV node (AVB
52 Sinus bradycardia Sinus tachycardia Sinus arrhythmia Atrial fibrillation: AF Junctional rhythm Premature Ventricular Contraction: PVC
53 Multifocal PVC Ventricular tachycardia: VT Ventricular fibrillation: VF Pulseless Electrical Activity; PEA Asystole ECG
54 การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. ลดสง่ิ กระตนุ้ ระบบประสาทซมิ พาเทตคิ 2. ใหย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผดิ จงั หวะ 3. การช็อคดว้ ยไฟฟา้ (Cardioversion or Defibrillation) 4. การใสเ่ ครอื่ งกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟา้ (pace maker) Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) เพ่ิมแรงบบี ตวั ของหวั ใจ ทาใหเ้ ลอื ดไปเลยี้ งรา่ งกายไดด้ ขี นึ้ ใชบ้ รรเทาอาการของโรคหวั ใจวาย เช่น เทา้ และขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหนื่อย เป็นยาทใ่ี ชร้ กั ษาภาวะหวั ใจวาย และ AF ผลขา้ งเคยี ง ผลตอ่ หวั ใจ : ทาใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะไดเ้ ช่น PVC, PA with AVB, VF ปฏกิ ิรยิ าการแพ้ : คนั ผืน่ หนา้ บวม มไี ข้ ปวดขอ้ เกรด็ เลอื ดตา่ การพยาบาล 1. อา่ นฉลากยาอยา่ งรอบคอบก่อนเตรยี มยา 2. ประเมนิ สภาพผปู้ ่ วยเชน่ V/S, ผลตรวจ electrolyte เพือ่ เป็นขอ้ มลู เปรยี บเทยี บ 3. นบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจกอ่ นใหย้ าเต็ม 1 นาที ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ 60 ครงั้ ตอ่ นาที รายงานแพทย์ 4. ใหร้ บั ประทานยาหลงั อาหารเพ่ือลดอาการขา้ งเคยี ง 5. บนั ทกึ I/O, body weight 6. สงั เกตอาการ hypokalemia เพราะ โปแตสเซยี มในเลอื ดต่าจะทาใหเ้ กิดพษิ จากยาดจิ ิทาลสิ ไดง้ า่ ย 7. สอนใหผ้ ปู้ ่ วยสงั เกตและรายงานอาการของ digitalis intoxication
55 การช็อคดว้ ยไฟฟา้ ชนิดของการช็อคดว้ ยไฟฟา้ มี 2 วธิ ี คือ 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายท่มี ี VF, VT การใสเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟา้ ใสใ่ นผปู้ ่ วยทหี่ วั ใจเตน้ ชา้ มาก และไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยา เชน่ CAVB เครอื่ งกระตนุ้ หวั ใจมอี งคป์ ระกอบ 2 สว่ นคอื 1. ตวั เครอ่ื งกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) 2. สายสอ่ื (Electrode) วิธีการใสเ่ ครอ่ื งกระตนุ้ หวั ใจ ทาไดท้ งั้ ทหี่ อ้ งผา่ ตดั หรอื หอ้ งสวนหวั ใจ ท่มี เี ครอื่ งเอก็ ซเรยพ์ เิ ศษ ( Fluoroscope )เพราะเป็นการผา่ ตดั เลก็ - ใชเ้ พยี งยาชาเฉพาะท่ี - มกั ใสส่ ายเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาบรเิ วณใตก้ ระดกู ไหปลารา้ ฝ่ังของแขนขา้ งทีไ่ มถ่ นดั เช่น แขนซา้ ย - ตวั เครอื่ งฝังไวใ้ ตช้ นั้ ไขมนั ฝ่ังเดยี วกนั การพยาบาล 1. Monitor EKG ใน 24 ชม.แรก 2. จดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงายหรอื นอนตะแคงขา้ งซา้ ย หา้ มยกแขนขา้ งที่ทา อาจทาใหส้ ายสอื่ หลดุ จากตาแหนง่ ทฝี่ ังไวไ้ ด้ 3. ติดตามวดั สญั ญาณชีพโดยเฉพาะการจบั ชีพจร หรอื การฟังอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเทยี บกบั อตั ราของเครอื่ งทตี่ งั้ ไว้ โดยปกตจิ ะไมต่ า่ กวา่ เครอื่ งท่ตี งั้ ไว้ 4. ถา้ เป็นเครอื่ งกระตนุ้ หวั ใจชนดิ ช่วั คราว เครอื่ งจะอยขู่ า้ งนอก ระวงั เรอ่ื งการตดิ เชือ้ การทาแผล การเลอื่ นหลดุ ของสาย 5. ถา้ เป็นชนดิ ถาวร ควรใหค้ วามรูเ้ ก่ียวกบั การดแู ลตนเอง - หลกี เลย่ี งอนั ตรายจากกระแสไฟฟา้ แรงสงู - ถา้ ไปพบทนั ตแพทยต์ อ้ งบอกวา่ ใสเ่ ครอื่ งกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ - มาพบแพทยต์ ามนดั เพื่อประเมินสภาพเป็นระยะ - ตอ้ งมีบตั รประจาตวั ที่ระบโุ รค เครอ่ื งกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟา้ วนั ท่ีทา รายละเอยี ดอ่นื ๆ - สอนการจบั ชีพจร ถา้ จบั ไดต้ ่ากวา่ ทเี่ ครอื่ งตงั้ ไว้ หรือหวั ใจเตน้ เรว็ ผิดปกติ ใจส่นั หนา้ มืด เป็นลม ใหร้ บี มาพบแพทย์ - เมอ่ื จะเดินทางผา่ นเครอื่ งตรวจจบั โลหะในสนามบิน ตอ้ งแสดงบตั รประจาตวั ผใู้ สเ่ ครอื่ งกระตนุ้ หวั ใจ - ไมอ่ นญุ าตใหใ้ ชเ้ ครอ่ื งตรวจสมองแบบ MRI เพราะเครอื่ งจะถกู แรงแมเ่ หลก็ เหนี่ยวนา ทาใหเ้ สยี หายได้
56 ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาลและหลกั การพยาบาล 1. เสยี่ ง/มภี าวะช็อคจาก CO ลดลง 2. เสยี่ ง/มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ 3. เสย่ี ง/มภี าวะหวั ใจลม้ เหลว 4. เสย่ี ง/มภี าวะพรอ่ งออกซเิ จน 5. วติ กกงั วล 6. ความทนตอ่ กจิ กรรมลดลง 7. แบบแผนการนอนหลบั เปลย่ี นแปลง 8. มีความพรอ่ งในการดแู ลตนเองเน่อื งจากถกู จากดั กิจกรรม 9. ญาติผปู้ ่ วยมคี วามวติ กกงั วล หลกั การพยาบาล 1. เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ - จากดั กิจกรรม - ดแู ลใหพ้ กั ผอ่ น - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ออกซเิ จนตามแผนการรกั ษา - สง่ เสรมิ ใหม้ ีการแลกเปลย่ี นก๊าซอยา่ งเพยี งพอ เช่น การจดั ทา่ การดแู ลทางเดนิ หายใจ 2. สง่ เสรมิ การทางานของหวั ใจ และเฝา้ ระวงั การเกิดภาวะวิกฤตจากหวั ใจ - เฝา้ ระวงั การเปลย่ี นแปลงอยา่ งใกลช้ ิด วดั สญั ญาณชีพ ทกุ 1 ชม. - เฝา้ ระวงั การเปลยี่ นของคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจอยา่ งใกลช้ ิด - เฝา้ ระวงั การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวียนในผปู้ ่ วยทม่ี ี invasive monitoring - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยา antiarrythmic, inotropic drug ตามแผนการรกั ษา รวมทงั้ ติดตามอาการขา้ งเคยี ง 3. รกั ษาความสมดลุ ของนา้ และ อิเลค็ โตรลยั ท์ โดยเฉพาะในรายท่ีไดร้ บั ยาขบั ปัสสาวะ 4. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารอาหารอยา่ งเพยี งพอ 5. ลดความวติ กกงั วลของผปู้ ่ วยและญาติ 6. กรณีทผ่ี ปู้ ่ วยจาเป็นตอ้ งไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยการช็อคไฟฟา้ และผปู้ ่ วยรูส้ กึ ตวั ดี พยาบาลควรใหค้ วามม่นั ใจ และดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยากลอ่ ม ประสาทตามแผนการรกั ษา หลงั การช็อคไฟฟา้ ตอ้ งเฝา้ ระวงั การเปลย่ี นแปลงของคลน่ื ไฟฟา้ อยา่ งใกลช้ ิด
VentriculostomyเGอระบาย CSF การCกษาˆวยการ¢าEด Craniectomy เGอลดdepression Babiturate ; pentobarbital เGอ ลด brain matabolism,cerebral oxygen consumption &cerebral blood flow เเละ ลดICP Sedative เGอลด cellular การAกษาCวยยา metabolic demands การAกษา Dopamine, phynylephrine เGอ เ?ม CPP เเละลด ICP Osmotic diuretic : mannitol เGอ£ง free water จากเ]อสมอง Steroid : decadron เGอลด brain edema, ลดการส¤าง CSF ‡เเลเ•องการหายใจ โดย¥จารณา ใ<•อaวยหายใจ เเละใŒเค•องaวย หายใจ Temperature control : ยาลดไ~ เเละใŒ¦า§มเ¨น “ดตามdณหfg hางกาย [งเกตอาการ©น สวนQาง กระเพาะอาหารˆวยxเ¨น Restrict fluids นอนศ|ษะTง 30 องศาศ|ษะไj}ม หZอไงมากเKนไปเWยงการง~อ สะโพก0มากเKนไปเWยงการนอน•า ค€หZอ&รษะ•ก‚าปลายเbา V/S ,N/S,GCS ƒก 15-30 นา„ In หZอ 1 hr.ตามสภาพ…†วย in pres ‡แลใPไˆCบออกsเจนตามแผนการ Cกษาและ‡ดเสมหะตามความ7เ*น เWยงŠง0จะOใPเ?มความSนใน aองอกเaนการไอการเ‹งการใŒ เค•องaวยหายใจ0เ?ม PEEP ‡แลใPไˆCบยา การพยาบาล antyhypertensives,osmotic diuretic IV fluid ประเgน intake & output ความŽงEวของ•วห•งและ เ‘อ’ lางๆ“ดตาม”า serum & urine osmolality นอน&รษะTง 15 •ง 30 องศา ขวดหZอ–ง ventriculostomy Ventriculostomy drain เห—อi˜ 10 cm. หZอCraiectomy ‡แลไjใP•อระบาย™กšบงอใน กร›เ\\อนหœดใP|บ™กšบ<วนสาย <วน0อ•ใกQ&รษะ…†วยžน„เGอ Ÿอง8นการไหล อนก¡บ ไjmขสบายเnองจากdณหfg hางกายTง เเรงoซาบเ]อเqอสมอง ;อ<=จ?ยทางการพยาบาล เปWยนแปลง พhองออกsเจนเnองจากความ ประtทvภาพในหายใจลดลง เwยงlอภาวะไjสมNลของสารx yเลคโตรไลz และสารอาหาร
_57นางสาวกมลชนก ลมพัด เลขที่ 4 รหัส 6117701001006 sec2 พยา$สภาพ กะโหลก&รษะเ*นอ-ยวะ01ป3มาตร 78ดหาก1ป3มาตรของ<วนใด<วน >งเ?ม@นสมองจะ1การปCบEวโดย หลอดเFอด1การขยายEวเGอเ?ม การไหลเIยนเFอดไปสมอง. Jา ป3มาตรเ?ม@นตลอดเวลาเKนความ สามารถในการCกษาความสมNล OใPกดไกการปCบEว Qมเหลว เเละเKดภาวะความSนในกะโหลก &รษะTง ระSบความUVกEวเปWยนแปลง(Yม ลงหZอ[บสน) Cushing’s triad : hypertension, bradycardia,irregular,respirati on อาการและอาการเเสดง ความสามารถในการเค\\อนไหวลด ลง 1 decorticate,decerebrate เเละกQามเ]อ^อนเเรง ncreased อาการ_น ๆ เaน ปวด&รษะมาก ntracranial อาเ0ยน2ง 34านตาบวม ssure : IICP (papilledema) อาการระยะbาย : coma หcด หายใจหZอหายใจเเบบ Cheyne- strokes dณหfghางกายจะเ?ม@น ijานตาขยายหZอไj1ปkK3ยาlอ เเสง Head injuly Increased in brain volume Stroke Reactive edema Tumor Hematoma สาเห: Vasodilation Hypoventilation Increased in blood Hypercarbia/hypoxia Venouse outflow obstructions CSF path way obstruction Increased in CSF Increased CSF production Decrease CSF absorbtion
นา พยาธิสภาพ schemic stroke >>Neurotoxin>> Lactic acid>> sodium และ calciumทะลักเข้าสู่เซลล์>>Brain edema>>IICP>>Brain infarction Hemorrhagic stroke>> เลือดออกในชั้นsubarachnoid และventricle>> กดเนื้อเยื่อสมองหลอดเลือดและ เส้นประสาท>>IICP>>Braininfarction ← ฉึ้ การพย โรคหลอ การรักษา การพยาบาล การกำซ Ischemic stroke >> ระยะแรกให้ยาละลายลิ่มเลือด เรียกว่า Thrombolytic เนื่องจากกา โดยใช้ยา Recombinant tissue activator (rt-PA) ระยะ ถูกขัดขวาง หลังให้ยาต้านเกล็ดเลือด การพยา การพยา หรือยาละลายลิ่มเลือดชนิดกิน เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ การพยา การพยา Hemorrhagic stroke >>การรักษาระดับความดัน โลหิต ในกรณีที่เลือดออกมาก พิจารณาการผ่าตัด (เลือดออก>10 มม. หรือ ก้อนเลือดที่ออกเนื้อสมองอย่างมากจน Midline shift หรือ GCSลดลงจากเดิม >2ค่าคะแนน)
ณึางสาวกมลชนก ลมพัด เลขที่4 sec2 รหัสนักศึกษา 611770100105086 อาการสาคัญที่สุด. 4 อาการ >>> FAST Facialweakness(ใบหน้าเบี้ยวปากเบี้ยว) Arm weakness (แขนอ่อนแรง ไมมีแรง) Speechdifficult(พดูไม่ชัดพดูไมไ่ด้ Time to act (ทุกอาการเกิดพร้อมกันทันที) ทางด่วนโรค หลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track) ยาบาลผู้ป่วย อดเลือดสมอง CVD;CVA;Stroke(โรคอัมพฤกษ์ อัมพาต) หลอดเลือดแดงสมองอุดตัน(Ischemicstroke)จานวน 83% >>> โรคหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) หรือ Deep vein thrombsis หรือ ลิ่มเลือดจาก Atrial fibrillation (AF) หลอดเลือดแดงสมองแตก (Hemorrhagic stroke) จานวน17%>>> โรคความดันหิตสูงและในโรค หลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm) ลวัตถุปุระสงค์เพื่อ ซาบเลือดของเนื้อเยื่อสมองไม่มีประสิทธิภาพ ารไหลเวียนของเลือดในสมอง าบาลก่อนขณะและหลังให้ยาละลายลิ่มเลือด าบาลก่อนและหลังการผ่าตัด าบาลในระยะฟื้นฟู าบาลเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
59 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขที่ 4 หอ้ ง 2 รหสั นกั ศกึ ษา 6117701001006 สรุปหน่วยท่ี 11 การพยาบาลผปู้ ่วยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวกิ ฤต เรนินเขา้ กระแสเลือดทาใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจน เป็น แองจิโอเทนซิน แลว้ เปลี่ยนเป็น 2 ทาให้ หลอดเลือดหดตวั เลือดเล้ียงไตลดลง เกิดการไหลลดั ของเลือดจากผวิ ไตเขา้ สู่แกนไต เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด การลดการทางานที่ไต การอุดก้นั ของหลอดฝอยไต ระยะปัสสาวะนอ้ ย คือหลอดฝอยไตเส่ือมสมรรถภาพปัสสาวะไมเ่ กิน 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ shock แคททีโคลามีนหลงั่ เขา้ กระแสเลือดมากข้ึน หลอดเลือดแดงหดรัดตวั ทาให้เลือดเล้ียงไต ลดลง ระยะที่ 1 ปัสสาวะน้อย (oliguria) การเสียสมดุลของน้าและโซเดียมความดนั ต่า ชีพจรเบาเร็วขบั น้าออกลดลง สบั สน ซึม เสียสมดุลกรดด่าง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจเร็ว เกร็งกระตุก เสียสมดุลโปแตสเซียม ทาให้ K ในเลือดสูง เกิดอาการอ่อนแรง หายใจลาบาก เสียสมดุล Ca, P, Mg สูญเสียการขบั อิเลค็ โทรไลต์ P, Mg ในเลือดสูง Ca ตกตะกอนในเน้ือเยอ่ื ต่างๆทาให้ Ca ในเลือกต่า การคง่ั ของยเู รียคลื่นไส้อาเจียน การติดเช้ือ ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก (Diuresis) ปัสสาวะมากกวา่ 400 cc จนมากกวา่ 1500 cc ไตเร่ิมฝ้ื นตวั กลไก ระยะเร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพมิ่ ขบั น้าแตไ่ มข่ บั ของเสีย หลอดฝอยไตอยใู่ นระยะ ซ่อมแซม ระยะปัสสาวะมาก มากกวา่ 1500 cc/วนั กการกรองเกือบปกติ
60 หลอดฝอยไตทาหนา้ ที่ได้ แตส้ ่วนตน้ ยงั ไม่สมบูรณ์ ปัสสาวะมากสูญเสีย NA,K•ขาดน้า Na ในเลือดต่า ผวิ แหง้ เป็ นตะคริว K ต่า กลา้ มเน้ืออ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก โรคแทรกซอ้ น •ของเสียคงั่ น้าเกิน ความดนั โลหิตสูง เลือดเป็น กรด สมดุลกรดด่าง โลหิตจาง หวั ใจลม้ เหลว ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตวั (Recovery) ระยะท่ไี ตฟื้นตวั หลอดเลอื ดอยใู่ นเกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไมส่ มบรู ณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็นกรดใชเ้ วลา 6-12 เดือน การดแู ลรักษา 1.การควบคมุ ใหเ้ ลอื ดมาเลยี้ งไต MAP สงู กวา่ 80 mmHg 2.หลกี เลย่ี งการใชย้ าที่เป็นพษิ ตอ่ ไต เช่น Aminoglycoside 3.. ใหส้ ารอาหารทเ่ี พยี งพอ (25-30 kcaVKg / d) โปรตีน 40 • g / day 4. ปอ้ งกนั volume overload ไตวายเรือ้ รงั (CHRONIC KIDNEY DISEASE / CHRONIC RENAL FAILURE) สาเหตุ พยาธิสภาพท่ีไต Chronic Glomerulonephritis โรคของหลอดเลอื ด (rena ARTERY STENOSIS) ความดนั โลหติ สงู การตดิ เชือ้ กรวยไตอกั เสบ ความผิดปกติ แตก่ าเนิดโรคอ่นื ๆ เบาหวาน SLE ขาด K เรอื้ รงั ผลกระทบจากไตวายเรอื้ รงั 1. ระบบและหลอดเลอื ดหวั ใจภาวะความดนั โลหติ สงู ภาวะหวั ใจลม้ เหลวภาวะเยื่อหมุ้ หวั ใจอกั เสบ 2. ระบบทางเดินหายใจนา้ ทว่ มปอดรว่ มกบั หวั ใจลม้ เหลว 3. ระบบประสาทอาการค่งั ของเสยี สง่ ผลตอ่ อาการทางระบบประสาท 4. ระบบทางเดนิ อาหารภาวะยรู เี มียสง่ ผลใหค้ ลนื่ ไสอ้ าเจียนเบอ่ื อาหาร 5. ระบบเลอื ดโลหิตจากผลจากการสรา้ ง Erythropoietin 6. ภาวะภมู ิตา้ นทานต่า 7. ระบบกลา้ มเนอื้ กระดกู
61 อาการทเี่ ก่ียวขอ้ งซมึ แมนึ งง อาการเตอื นท่ีสาคญั คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร 1. ปัสสาวะบอ่ ยกลางคนื หรอื คลนื่ ไส้ อาเจียนนา้ หนกั ลด ปัสสาวะนอ้ ย 2. ปัสสาวะขดั สะดดุ 3. ปัสสาวะมเี ลอื ดปน 4. บวมใบหนา้ หลงั เทา้ 5. ปวดบนั้ เอวหรอื หลงั Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis: CAPD ขอ้ บง่ ชใี้ นการทา CAPD ขอ้ หา้ มในการทา CAPD 1. มีรอยโรคบรเิ วณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ งท่ไี มส่ ามารถวางสาย ผปู้ ่ วย CKD ระยะที่ 5 ได้ - มีอาการของ Uremia 2. มผี งั ผืดภายในช่องทอ้ งไมส่ ามารถวางสายได้ 3. มีสภาพจิตบกพรอ่ งอยา่ งรุนแรง ซง่ึ อาจกระทบตอ่ การ - ภาวะนา้ เป็นที่รกั ษาไมไ่ ดด้ ว้ ยการ รกั ษาดว้ ยวธิ ี CAPD - กาจดั นา้ และเกลอื หรอื ยาขบั ปัสสาวะ 4. มีสง่ิ แปลกปลอมในชอ่ งทอ้ ง เช่น Vascular graft , - ทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g / dl) Ventriculos Peritoneal shunt (รอ 4เดือน) 5. ไสเ้ ลอื่ น (รอ 6 สปั ดาห์ ช่องตดิ ตอ่ ระหวา่ งช่องทอ้ งกบั ตอ้ งการทา CAPD 0 ไมส่ ามารถทาทางออกของเลอื ดเพื่อทา HD ได้ อวยั วะนอกชอ่ งทอ้ ง ผปู้ ่ วยทีท่ นการทา HD ไมไ่ ดเ้ ช่น CHF, CAD 6. นา้ หนกั มากกวา่ 90 กก. หรอื BMI>35 ผปู้ ่ วยเดก็ 7. มีขอ้ จากดั ดา้ นรูปรา่ ง 8. โรคลาไสอ้ กั เสบเรอื้ รงั - Gastrostomy การใหอ้ าหารทางสายทใี่ สผ่ า่ นหนา้ 9. การตดิ เชือ้ ท่ีผนงั ช่องทอ้ งและผิวหนงั บรเิ วณต่าแหนง่ ท่ี ทอ้ ง,Colostomy เป็นทวารชนดิ ลาไสใ้ หญ่ , Ileostomy เป็นทวารเทยี มลาไสเ้ ลก็ จะทาการวางสาย Tenckhoff 10. Recurrent diverticulitis (ลาไสใ้ หญ่ทะลซุ า้ ) - ภาวะทพุ โภชนาการรุนแรง - ไมส่ ามารถทนารใสน่ า้ ยาในชอ่ งทอ้ งได้
62
63 นางสาวกมลชนก ลมพดั เลขที่4 หอ้ ง 2 รหสั นกั ศึกษา 6117701001006 สรุปการพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะช็อกและอวยั วะล้มเหลวหลายระบบ ช็อก (Shock) คือ ภาวะของร่างกายที่มีการไหลเวยี นเลือดลดลงต่าผดิ ปกติ ส่งผลใหก้ ารสูบฉีดเลือดไปเล้ียงส่วนต่าง ๆ ในร่างกายไม่เพียงพอ ทา ใหเ้ ซลลแ์ ละอวยั วะเสียหายจากการขาดเลือดที่เป็นตวั นาออกซิเจนและสารอาหาร เม่ือเกิดกบั อวยั วะสาคญั และรักษาไม่ ทนั เวลาอาจเป็นอนั ตรายถึงชีวติ ปัจจัยทเ่ี กย่ี วข้องกบั ภาวะช็อก 1. หวั ใจ ภาวะปกติตอ้ งมีแรงบีบตวั ของหวั ใจดี ปริมาตรเลือดท่ีถูกบีบออกจากหวั ใจใน หน่ึงนาที (Cardiac output ) = SV X HR คือคา นวณจากผลคณูของ ปริมาณเลือดที่บีบออกจาหวั ใจแต่ละคร้ัง (Stroke volume)กบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาที ซ่ึงปริมาณเลือดท่ีบีบออกจากหวั ใจแต่ละคร้ัง จะถูกก าหนดโดย ปัจจยั 3 ประการไดแ้ ก่ - แรงดนั ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเมื่อหวั ใจคลายตวั เตม็ ท่ี (preload) หรือปริมาณ เลือดท่ีไหลกลบั เขา้ หวั ใจ - การบีบตวั ของหวั ใจ (Contractivity ) - แรงตา้ นของหลอดเลือดท่ีเกิดขณะท่ีมีการบีบตวั ของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย (afterload) 2. ความตึงตวั ของหลอดเลือด (Vascular tone) หรือแรงตา้ นภายในหลอดเลือด 3. ปริมาณเลือดที่ไหลเวยี นในร่างกาย (Blood volume ) เฉล่ียประมาณ 5 ลิตร ชนิดของช็อก ( Classification of shock ) การแบง่ ชนิดของช็อกแบง่ ตามสาเหตุ 1. ช็อกจากการเสียเลือดและน้า(Hypovolemic shock) 2. ช็อกท่ีเกิดจากความผดิ ปกติของหวั ใจ (cardiogenic shock) 3. ช็อกจากการกระจายของเลือด (Distributive shock ช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock) ช็อกจากภูมิแพอ้ ยา่ งฉบั พลนั (anaphylactic shock ) ช็อกจากภาวะการติดเช้ือในกระแสเลือด (septic shock ชอ็ กจากการเสียเลอื ดและนา้ (Hypovolemic shock)
64 ระดับความรุนแรงของช็อกจากการเสยี เลอื ด ระดับที่ 1 มีการสญู เสียเลือดรอ้ ยละ 15 ของปรมิ าณเลือดไหลเวียนทงั้ หมด หรอื 750 มล. การสญู เสียเลือดในระดบั นีร้ า่ งกายสามารถปรบั ชดเชยรกั ษา ปรมิ าณ cardiac output ไวไ้ ด้ ผปู้ ่ วยจะไมแ่ สดงอาการผิดปกติ ถา้ การชดเชยปรมิ าณเลือดท่ี สญู เสียไดท้ นั ระดบั ท่ี 2 มีการสญู เสียเลือดรอ้ ยละ 15-30 ของปรมิ าณเลือดไหลเวียน ทงั้ หมด หรือ 750-1,500 มล. กระสบั กระสา่ ย ความดนั โลหิตยงั คงปกติ แต่ pulse pressure แคบ หวั ใจเตน้ 100-120 ครงั้ /นาที การหายใจยงั คงปกติ capillary refill นานเกิน 3 วินาที ระดบั ท่ี 3 มีการสญู เสียเลือดรอ้ ยละ 30-40 ของปรมิ าณเลือดไหลเวียน ทงั้ หมด หรือ 1,500-2,000 มล. ผปู้ ่วยจะกระสบั กระสา่ ย สบั สน ความดนั โลหิตต่า pulse pressure แคบ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกวา่ 120 ครงั้ /นาที หายใจเรว็ 30-40 ครงั้ /นาที ปัสสาวะออกนอ้ ย 5-15 มล./ชม capillary refill นานเกิน 3 วินาที
65 รดบั ท่ี 4 มีการสญู เสียเลือดอยา่ งรุนแรงมากกวา่ รอ้ ยละ 40 ของปริมาณ เลือดท่ีไหลเวียนทงั้ หมด หรือเสียเลือด มากกวา่ 2000 มิลลลิ ติ ร ผปู้ ่วยจะสบั สนมาก หรือไมร่ ูส้ กึ ตวั ความดนั โลหิตต่ามาก pulse pressure แคบ อราการเตน้ ของหวั ใจมากกวา่ 140 ครง/ั้ นาที หายใจมากกวา่ 40 ครงั้ /นาที ปัสสาวะออกนอ้ ย หรือไมม่ ีปัสสาวะเลย capillary refill prolonged นานเกิน 3 วินาที ช็อกทเี่ กดิ จากความผิดปกตขิ องหัวใจ (cardiogenic shock) cardiogenic shock เป็นภาวะท่ีระบบไหลเวียน เลือดท างานไมเ่ พียงพอ เน่ืองจากการบีบตวั ของกลา้ มเนือ้ หวั ใจ ผดิ ปกติ ท าใหค้ วามดนั โลหิต ต่าอวยั วะตา่ ง ๆไดร้ บั เลือดไปเลีย้ ง ไมเ่ พียงพอ สาเหตุ หวั ใจและหลอดเลือดขนาด ใหญ่ไดร้ บั ความเสียหายหรือ เกิดความผิดปกติ จงึ ท าใหเ้ ลือดสบู ฉีดไปเลีย้ งท่วั รา่ งกายได้ นอ้ ยลง ซ่งึ อาจเป็นผลมาจาก กลา้ มเนือ้ หวั ใจถกทู า ลาย หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะหรือเตน้ ชา้ ผิดปกติ กลา้ มเนือ้ หวั ใจตาย เฉียบพลนั สาเหตใุ หญ่ ๆของช็อกทเ่ี กิดจากความผิดปกตขิ องหวั ใจ 1. การบีบตวั ของหวั ใจไมม่ ีประสิทธิภาพ - ภาวะกลา้ มเนือ้ หวั ใจตายอยา่ งเฉียบพลนั (acute myocardial infarction: AMI) - กลา้ มเนือ้ หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยหรอื หอ้ งลา่ งขวาวาย - หวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยโป่งพอง(LV aneurysm) - ภาวะกลา้ มเนือ้ หวั ใจเส่ือมในระยะสดทุ า้ ย - กลา้ มเนือ้ หวั ใจอกั เสบเฉียบพลนั - หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 2. กลไกของระบบการไหลเวียนเลือดบกพร่อง สาเหตใุ หญ่ ๆของช็อกท่ีเกิดจากความผดิ ปกตขิ องหวั ใจ 2. กลไกของระบบการไหลเวียนเลือดบกพรอ่ ง 2.1 การ ไหลเวียนของเลือดท่ีออกจากเวนตรเิ คลิ ซา้ ยไปสสู่ ว่ น ตา่ ง ๆของรา่ งกายบกพรอ่ ง เชน่ ลนิ้ หวั ใจไมตรลั ร่วั เฉียบพลนั (Acute Mitral Regurgitation) และท าใหเ้ กิดการ ฉีกขาดของ papillary muscle 2.2 การไหลเวียน
66 ของเลือดท่ีเขา้ สเู่ วนตรเิ คลิ ซา้ ยบกพรอ่ ง เชน่ ลนิ้ หวั ใจไมตรลั ตีบ, โรคเนือ้ งอกของหวั ใจหอ้ งบน, ภาวะล่มิ เลือด อดุ ตนั ใน ปอดอย่างรุนแรง, ผนงั หวั ใจกนั้ ดา้ นลา่ งร่วั , ภาวะหวั ใจ บบี รดจั ากผนงั หวั ใจรว่แั ละการฉีกเซาะของหลอดเลือดเอออรตา้ การประเมินสภาพ 1. อาการและอาการแสดงทางคลินกิ 1.1 ลกั ษณะอาการทางคลนิ ิกคือ มีการลดลงของ cardiac output และมีการลดลงของ tissue perfusion ไดแ้ ก่ หวั ใจเตน้ เรว็ ขนึ้ มากกวา่ 100 / นาที หายใจเรว็ และลกึ ผวิ หนงั เยนช็ ืน้ ระดบั ความ รูส้ กึ ตวั เปล่ียนไป 1.2 systolic blood pressure นอ้ ยกวา่ 80-90 มลิ ลิเมตรปรอท หรือ mean arterial blood pressure ลดลงกวา่ เดมิ มากกวา่ หรือเท่ากบั 30 มลิ ลิเมตรปรอท pulse pressure แคบ การประเมินสภาพ 2. คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ จะพบลกษั ณะของ MI, Myocardial injury New left bundle branch block และ/หรือ arrhythmia 1. ST segment ลดต่ากวา่ ระดบั มาตรฐานเรียก ST depression T wave หวั กลลบั ลงลา่ ง ( inverted T) หรอื ST ยกสงู ขนึ้ เรยี ก ST elevation 2. ถา้ กลา้ มเนือ้ หวั ใจตายไประยะหนง่ึ อาจพบ Q wave ผิดปกติ โดยมี ลกั ษณะเป็นลบมากขนึ้ เรียก deep Q 3. ST depression > 0.1 mV และ ST elevation > 0.2 mV ถือ วา่ มีนยั สาคญั ช็อกจากการกระจายของเลือด (Distributive shock ) ภ าวะช็อกจากปริมาณเลือดลดลง ( Distributive Shock หรือ Vasogenic shock ) เกิดข้ึนเมื่อหลอดเลือดขยายตวั ใหญข่ ้ึน แต่ ยงั มีปริมาณ เลือดเท่าเดิม จึงท าใหห้ ลอดเลือดสญูเสียการตึงตวั มีแรง ตา้ นทานลดลง มีการขยายตวขั องหลอดเลือด ทา ให้ ปริมาตร เลือดไหลเวยี นไม่เพียงพอ หรือเรียกอีกอยา่ งหน่ึงวา่ Vasogenic shock ภาวะช็อกจากปริมาณเลือดลดลง (Distributive shock ) ได้แก่ 1. ชอก็ จากระบบประสาท (neurogenic shock) จากได้ สารพิษ หรือบาดเจบ็ ของสมอง และไขสันหลงั
67 2. ช็อกจากภูมิแพอ้ ยา่ งฉบั พลนั (anaphylactic shock ) เน่ืองจากภูมิตา้ นทานไวตอ่ ส่ิงกระตุน้ มากกวา่ ปกติ 3. ชอก็ จากภาวะการติดเช้ือในกระแสเลือด (septic shock) ช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock) สาเหตุ 1. การไดร้ ับบาดเจบข็ องไขสนั หลงั ส่วนบนคือกระดูกสันหลงั ส่วนคอ ( c - spine) 2. ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกทางไขสันหลงั ในระดบั ท่ีสูง (high block) 3. ภาวะเครียดทางอารมณ์ 4. ปวดอยา่ งรุนแรง 5. ไดร้ ับยาเกนิขนาด 6. ไดร้ ับยานอนหลบั เช่น พวกบาร์บิทูเรต 7. ภาวะน้าตาลในเลือดต่า ช็อกจากภูมิแพ้ (anaphylactic shock) เป็นปฏิกิริยาองร่างกายตอ่ การแพท้ ่ีเกิดข้ึนอยา่ งเฉียบพลนั มสีาเหตุมาจาก การไดร้ ับการกระตุน้ สารกระตุน้ ท่ีเปรียบเสมือน antigen ที่ทาใหเ้ กิดปฎิกิริยาภูมิไวเกิน (hypersensitivity reaction) ท่ีสาคญั ไดแ้ ก่การไดร้ ับภูมิไวเ้ กินจากการกระตุน้ จากยาปฏิ ชิวนี ะ อาการแสดงทางคลนิ ิก ผวิ หนงั มีผน่ื แดงเป็ นลมพษิ หายใจลาบาก เสียงหายใจมี wheezing และมี cyanosis มีการบวม บริเวณกล่องเสียง ท าใหเ้ สียงแหบ และหายใจมี เสียง stridor ความดนั โลหิตต่ากระสับกระส่ายร่วมกบั หวั ใจเตน้ เร็วและหายใจเร็วข้ึน อาจเกิดอาการอาเจียน ทอ้ งเสีย เป็นตะคริว ปวดทอ้ ง กล้นั ปัสสาวะไมไ่ ด้ และมีเลือดออกทางช่องคลอด ซ่ึงเป็ นผลจากการหดรัด ตวั ของกลา้ มเน้ือเรียบของระบบทางเดิน อาหาร ระบบทางเดินปัสสาวะและ อวยวั ะสืบพนั ธุ์ ช็อกจากภาวะการตดิ เชื้อ (septic shock) ค่าทคี่ วรรู้ ภาวะติดเช้ือ (sepsis) คือ ภาวะท่ีมีการติดเช้ือหรือสงสัยวา่ มีการติดเช้ือ
68 ภาวะติดเช้ือรุนแรง (Severe sepsis) คือภาวการณ์ติดเช้ือที่เกิดข้ึน ร่วมกบั มีการทางานของอวยั วะ ผดิ ปกติ อยา่ งนอ้ ย 1 อวยวั ะ การอกั เสบกระจายทวั่ ร่างกาย (systemic Inflammatory Response Syndrome : SIRS) systemic Inflammatory Response Syndrome : SIRS SIRS คือ กลุ่มอาการแสดงของการตอบสนองทาง ร่างกายต่อการติดเช้ือ ประกอบดว้ ยภาวะตอ่ ไปน้ีอยา่ งนอ้ ย 2 ภาวะข้ึน ไปไดแ้ ก่ 1. อุณหภูมิมากกวา่ 38.3 องศาเซลเซียส หรือนอ้ ยกวา่ 36.0 องศาเซลเซียส 2. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกวา่ 90 ครง้/ั นาที 3. อตั ราการหายใจมากกวา่ 20 ครง้/ั นาที หรือ PaCO2 นอ้ ยกวา่ 32 มิลลิเมตรปรอท 4. เมด็ เลือดขาวมากกวา่ 12,000เซลล/์ ลูกบาศกม์ ิลลิเมตร หรือนอ้ ยกวา่ 4,000 เซลล/์ ลูกบาศกม์ ิลลิเมตรหรือมีเม็ดเลือดขาว ชนิด bands form มากกวา่ ร้อยละ 10 อาการและอาการแสดงทางคลนิ ิก เช่น มีไข้ อาการหายใจเร็ว อาการทางระบบประสาท เช่น ซึม สบั สน อาการจะมากข้ึนเม่ือเขา้ สู่ภาวะชอก็ ภาวะตดิ เชื้อรุนแรง มกั เกดิ ร่วมกบั มีการท างานผดิ ปกตขิ องอวยั วะ ระบบหวั ใจและหลอดเลือด พบค่าความดนั โลหิตซิสโตลิกนอ้ ยกวา่ หรือเทา่ กบั 90 มิลลิเมตรปรอท หรือค่า MAP นอ้ ยกวา่ หรือเท่ากบั 70 มิลลิเมตรปรอท ระบบไต มีปริมาณปัสสาวะออกนอ้ ยกวา่ 0.5 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1 ชวโั่ มง ระบบการหายใจ มีค่า PaO2/FiO2 นอ้ ยกวา่ หรือเท่ากบั 250 หรือ นอ้ ย กวา่ 200 ในกรณีท่ีปอดเป็ นอวยั วะเดียวที่มี ความผดิ ปกติ ระบบโลหิต พบเกลด็ เลือดนอ้ ยกวา่ 80,000/ลบ.มิลลิเมตร หรือมีปริมาณ เกล็ดเลือดลดลงมากกวา่ หรือเทา่ กบั ร้อยละ 50 จากระดบเั กลด็เลือดที่มาก ที่สุดในช่วงระยะเวลา 3 วนั ท่ีผา่ นมา ภาวะ metabolic acidosis ที่ไมส่ ามารถอธิบายได้ มีค่า pH นอ้ ย กวา่ หรือเท่ากบั 7.3 หรือ มีปริมาณด่างในร่างกาย ลดลง มากกวา่ หรือเทา่ กบั 5 mEq/L จากผล blood gas ของเลือดแดง และมีค่าแลคเตทในเลือด มากกวา่ 1.5 เท่า ของ คา่ สูงสุดปกติ
69 การเปลยี่ นแปลงระบบไหลเวียนเลือดในร่างกายจากภาวะ ติดเชื้อ แบ่งเป็ น 3 ข้ันตอนดงนั ี้ 1. Pre shock (warm shock หรือcompensated shock) เป็นช่วงท่ีร่างกายมีการปรับตวั กบั ภาวะผดิ ปกติที่เกิดข้ึนกบั ระบบไหลเวยี น ผปู้ ่ วยอาจยงั ไมแ่ สดงอาการช็อก 2. Shock เมื่อมีการเปล่ียนแปลงของระบบไหลเวยี นโลหิตมากกวา่ ร้อยละ 20-25 จะเกิดการกระตุน้ inflammatory mediators ของ SIRS กลไกการปรับตวั ในร่างกายไม่สามารถแกไ้ ข หรือหยดุ ภาวะผดิ ปกติของระบบ ไหลเวยี นได้ ผปู้ ่ วยจะมีอาการของภาวะช็อกอยา่ งชดั เจน 3. End-organ dysfunction พบอวยั วะต่าง ๆท างานผดิ ปกติ ลม้ เหลว จนไมส่ ามารถกลบั คืนมาเป็นปกติได้ ซ่ึงเป็ นสาเหตุของการเสียชีวติ ภาวะช็อกจะท าให้มีผลกระทบต่ออวยั วะ 1. ต่อมหมวกไต มีการกระตุน้ ตอ่ มหมวกไตส่วน medulla ทา ใหห้ ลงสั่ าร catecholamines และส่งสัญญาณไปที่ ประสาท sympathetic ไปกระตุน้ การทา งานของหวใั จโดยตรง 2. หวั ใจ บีบตวั แรงและถ่ี แต่ปริมาตรเลือดออกจากหวั ใจลดลง ชีพจรจึงเตน้ เร็วและเบา 3. ปอด หายใจเร็วข้ึน เพือ่ เพิ่มออกซิเจนมากข้ึน แต่จะไม่สามารถชดเชยได้ 4. การไหลเวยี นของเลือดลดลง จึงไหลผา่ นไตนอ้ ยและเกิดการหดตวั ของหลอดเลือด จากการกระตุน้ ของ sympathetic มีการหลงั่ renin ท าปฏิกิริยากบั angiotensinogen ท่ีผลิตจากตบั เป็ น angiotensin I เอนไซมจา์ กปอดจะ เปลี่ยน angiotensin I เป็น angiotensin II ซ่ึงเป็ นสารที่มีฤทธ์ิท าใหห้ ลอด เลือดส่วนปลายหด การรักษาระบบไหลเวยี นโลหติในร่างกายเพยีงพอ 1 .รักษาค่าความดนั หลอดเลือดด าส่วนกลาง ใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 8-12 มิลลิเมตรปรอท 2. รักษาค่า MAP มากกวา่ หรือเท่ากบั 65 มิลลิเมตรปรอท 3. ปัสสาวะออกมากกวา่ หรือเท่ากบั 0.5 มิลลิมิตร/กิโลกรัม/ชวโ่ั มง 4. มีคา่ ความอิ่มตวั ของออกซิเจนในหลอดเลือดด าส่วนกลาง เทา่ กบั 70% 5. ในผปู้ ่ วยท่ีมีระดบั แลคเตทสูง ใหก้ ารรักษาโดยทา ใหแ้ ลคเตทกลบั สู่ระดบั ปกติ กลุ่มยาทนี่ ิยมใช้ได้แก่ 1. กลุ่มยาท่ีทา ใหห้ ลอดเลือดหดตวั (Vasoconstricting drugs) จะออกฤทธ์ิท าใหเ้ ลือดไหลเวยี น กลบสั ู่หวั ใจดีข้ึนโดยการท าใหห้ ลอดเลือด ส่วนปลายหดตวั และลดการคง่ั ของเลือดส่วนปลาย นอกจากน้ียงั ช่วย เพ่ิม cardiac output เช่น Dopamine, Norepinephrine (Levophed) 2. กลุ่มยาท่ีช่วยในการบีบตวั ของหวั ใจ (Enhancing myocardial contraction) ยาจะออกฤทธ์ิโดย กระตุน้ adrenergic receptor (Bata 1 receptors ) ทา ให้ เซลลก์ ลา้ มเน้ือหวั ใจเพ่มิ การบีบตวั เช่น Dobutamine ( Dobutrex) , Milrinal (Primacor) 3. กลุ่มยาเพ่ิมการไหลเวยี นเลือดสู่กลา้ มเน้ือหวั ใจ (Enhancing myocardial perfusion) ดงั น้นั กลุ่มยาน้ีจะมีฤทธ์ิขยายหลอด เลือด หวั ใจ ไดแ้ ก่
70 - Sodium nitroprusside - Nitroglecerine ระยะไม่สามารถฟื้ นคืน (Irreversible stage) เกดิ ภาวะเลือดออก ผดิ ปกติ disseminated intravasucular coagulation (DIC) อวยั วะต่างๆลม้ เหลว เมื่อถึงระยะน้ีจะไม่ สามารถแกไ้ ขได้ ผปู้ ่ วย จะเสียชีวติ ในท่ีสุด หลกั การพยาบาลทส่ี าคัญของภาวะช็อกคือ 1.การประเมินสภาพผปู้ ่ วย 2.การพยาบาลเพื่อการป้องกนั ไม่ใหเ้ กิดระยะสุดทา้ ยของช็อกจะกล่าวถึงการพยาบาลที่ส าคญั ไดแ้ ก่ - การพยาบาลผปู้ ่ วย Cardiogenic shock - การพยาบาลผปู้ ่ วย Septic shock การพยาบาลผู้ป่ วย Cardiogenic shock 1. การดูแลใหม้ ีการคงไวซ้ ่ึงสภาวะออกซิเจน ระบบไหลเวยี นเลือดที่เพียงพอกบั ความ ตอ้ งการของร่างกาย เพ่อื ป้องกนั และ ลดอนั ตรายที่อาจเกิดข้ึนจากภาวะแทรกซอ้ น ของภาวะ shock 2. การบรรเทา ความกลวั ความวติ กกงั วล จากภาวการณ์เจบ็ ป่ วยของผปู้ ่ วยและญาติ กจิ กรรมพยาบาล ประเมิน ตรวจวดั บนั ทึกสัญญาณชีพอยา่ งต่อเนื่อง รวมท้งั การเฝ้าระวงั Invasive hemodynamic pressure monitoring ประเมินสภาวะการก าซาบของเลือดไปยงั เน้ือเยอื่ อวยั วะต่างๆ โดยอาการและ อาการแสดงที่บ่งช้ีวา่ เน้ือเยอื่ มีการก าซาบของเลือดลดลง ประเมินติดตามคา่ ความเขม้ ขน้ ของออกซิเจนในเลือดอยา่ งต่อเนื่อง และดูแล ใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนโดยใหค้ า่ SpO2 มากกวา่ 90%, PaO2 มากกวา่ 60 มิลลิเมตรปรอท หรือตามแผนการรักษาของแพทย์ ดูแลระบบหายใจ จดั ให้ผปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง หรือในท่าท่ีทางเดินหายใจเปิ ดโล่ง และปอดมีการขยายอยา่ งเตม็ ที่ ดูแลให้ absolute bed rest ช่วยเหลือในการท ากิจกรรมต่าง ๆ เกี่ยวกบั กิจวตั รประจ าวนั ของผปู้ ่ วย ดูแลใหส้ ารน้าและยากระตุน้ ความดนั โลหิตตามแผนการรักษา เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์และดูแลช่วยแพทยท์ าหตั ถการต่าง ๆ เพือ่ ประเมินระบบการไหลเวยี นโลหิตอยา่ ง ต่อเนื่อง ไดแ้ ก่ การใส่สายสวนเพื่อวดั ความดนั โลหิตอยา่ งต่อเนื่อง เช่น CVP , A – line ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
71 การเฝ้าระวงั arrhythmia ท่ีอาจเกิดข้ึน เช่น PCV, VT, heart block เป็ นตน้ โดยการติดตามบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ ตอ่ เนื่องและ เตรียมพร้อมให้การช่วยเหลือไดท้ นั ที การเฝ้าระวงั อาการขา้ งเคียงที่อาจเกิดข้ึนในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยากระตุน้ ความดนั ท้งั ในกลุ่ม inotropic และ vasopressor ผปู้ ่ วยท่ีใส่ IABP ตอ้ งมีการสังเกตแผลบริเวณที่ใส่วา่ มี bleeding, hematoma, sign infection หรือไม่ ร่วมกบั การ ประเมินบนั ทึกและ สงเั กตการณ์ไหลเวยี นของเลือดของขาท้งั 2 ขา้ งโดยการประเมินความแรงของ dorsalispedis pulse เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยชีวิตและรถฉุกเฉินใหพ้ ร้อมใช้ หลกั การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ีภาวะช็อกจากติดเชื้อ /กจิ กรรมการพยาบาล 1.ประเมินความรุนแรงและความเสี่ยงของการเกิดภาวะช็อกจากการติดเช้ือ ใน ผปู้ ่ วยที่ยงั ไมเ่ ขา้ สู่ภาวะช็อก เพื่อใชใ้ น การวางแผนการพยาบาลไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง และทนั ทว่ งที 2. เฝ้าระวงั ติดตามดูแลอยา่ งใกลช้ ิดในผปู้ ่ วยที่เกิดภาวะช็อก เพือ่ ป้องกนั อนั ตราย ที่อาจเกิดจากภาวะแทรกซอ้ นของช็อกต่ออวยั วะที่ส าคญั ของร่างกาย 3. การช่วยแพทยค์ วบคุม หรือก าจดั แหล่งการติดเช้ืออยา่ งมีประสิทธิภาพ 4. การส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบตั ิการอยา่ งถูกตอ้ งและเหมาะสม 5. การดูแลช่วยแพทยใ์ ส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง หรือสายสวนในหลอด เลือดแดงปอดเพื่อประเมินปริมาณ สารน้าในร่างกาย และการบนั ทึกคา่ CVP, PCWP อยา่ งถูกตอ้ ง 6. การใหย้ าเพิม่ ระดบั ความดนั โลหิตเพือ่ ให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตวั โดยการ บริหารยาผา่ นหลอดเลือดด าโดย ใช้ infusion pump ในระหวา่ งการให้ ยาที่มีความเส่ียงสงู 7. การดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอตามแผนการรักษา รวมท้งั การ ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 8. การดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับความสุขสบาย เม่ือมีไขด้ ูแลใหไ้ ดร้ ับยาลดไข้ 9. การดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอตามแผนการรักษา รวมท้งั การ ใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 10. การดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับความสุขสบาย เมื่อมีไขด้ ูแลใหไ้ ดร้ ับยาลดไข้ 11. การเฝ้าระวงั การติดเช้ือในโรงพยาบาล ส่งเสริมการลา้ งมือก่อนหลงั การสมั ผสั ผปู้ ่ วย ติดตามอาการและอาการ แสดงของภาวะการติดเช้ืออยา่ งตอ่ เน่ือง โดยเฉพาะกลุ่มผูป้ ่ วยท่ีมีความเสี่ยง เพ่อื ป้องกนกั ารติดเช้ือแทรกซอ้ น 12. ร่วมมือกบั แพทยใ์ นการรักษาภาวะช็อก โดยการใหย้ าที่มีผลตอ่ หลอดเลือด ยา เพ่ิมแรงบีบตวั ชองหวั ใจ ยาท่ีช่วย เพิม่ ปริมาณเลือดท่ีไปเล้ียงหวั ใจ และยา ปฏิชีวนะ 13. ป้องกนั ภาวะโภชนาการและเสียสมดลุไนโตรเจน 14. ลดความรู้สึกกลวั และวติ กกงั วลของผปู้ ่ วยและครอบครัว 15. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาปฏิชีวนะและสังเกตผลขา้ งเคียงของยา 16. ส่งตรวจและติดตามผลเพาะเช้ือของเลือด ปัสสาวะ เสมหะ และสารคดั หลง่ั ตา่ ง ๆ 17. ใชห้ ลกั aseptic technique เม่ือมีการสอดใส่สายต่าง ๆ เช่น central line หรือ PA catheter, urinary catheter ภาวะอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ Multiple organs dysfunction syndrome (MODS)
72 ภาวะลม้ เหลวหลายระบบหมายถึง กลุ่มอาการที่มี อวยั วะท างานผดิ ปกติถึงข้นั ลม้ เหลวต้งั แต่ 2 ระบบข้ึนไป และอวยั วะท่ีท า งานผดิ ปกติหรือลม้ เหลวอาจเกิดข้ึนพร้อม กนั หรือเกิดข้ึนตามมากไ็ ด้ การพยาบาล 1.กิจกรรมการพยาบาลเป็นการส่งเสริมใหม้ ีการไหลเวยี นเลือดอยา่ งเพยี งพอ 1.1 เฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ิดถึงความเพียงพอของเลือดที่ไดถ้ ูกส่งไปเล้ียงส่วน ต่าง ๆของร่างกาย 1.2 ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารน้าดว้ ยเคร่ืองควบคุมการไหล ระวงั ภาวะน้าเกิน 1.3 ดูแลใหไ้ ดร้ บยั า vasopressor และ inotropic drug ในการให้ ยาท้งั สองชนิดอาจมีผลตอ่ ภาวะการเตน้ ของหวั ใจท่ีผดิ จงั หวะ 1.4 ดูแลลการไดร้ บั sodium bicarbonate เพ่อื รักษาภาวะความเป็น กรดของร่างกาย 2.กิจกรรมพยาบาลเพื่อช่วยใหเ้ น้ือเยอื่ ไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ 2.1 ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจน ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ล่ง ฟังเสียงปอดทุก 2 ชวโั่ มง เพอื่ เฝ้าระวงั ความผดิ ปกติทางเดิน หายใจ 2.2 ติดตามผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกเพ่ือประเมินความผดิ ปกติ 2.3 ดูแลใหไ้ ดร้ บยั าขยายหลอดเลือด
������ 73 CARDIAC LIFE SUPPORT นางสาวกมลชนก ลมพัด เลขที่ 4 ห้อง 2 รหัสนักศึกษา 6117701001006
������⚕ ➡ ภาวะหัวใจหยุดทำงานที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล IHCA Automatic ExternalA : Airway. need protect the airway Obstrution 74 ภาวะหัวใจหยุดทำงานที่เกิดขึ้นนอกโรงพยาบาล OHCA Defibrillator. : AEDopen airway : remove foreign body C>A>B 5 ป = เปิด - แปะ - แปล - เปรี้ยง - ปั๊มNon-Trauma :Trauma : ทันทีที่ AED มาถึงให้เริ่มเปิดสวิชต์ทันทีHead tilt chin lift.Jaw thrust นั่งคุกเข่าข้างผู้ป่วย ติดเเผ่นกระตุกหัวใจที่หน้าอกผู้ป่วย เครื่องเเนะนำช็อค กดปุ่มช็อคB : Breathilng C : circulation เครื่องไม่เเนะนำให้ช็อคให้กดหน้าอกต่อ คลำ carotid pulse 10 sec ( ยกเว้น ห้ามเเตะตัวผู้ป้วยเมื่อกดปุ่มช็อคเป่าลมเข้าปอดทั้งสองข้างมองจากการเคลื่อน ขึ้นลงของหน้าอกใช้เวลา 1 วินาทีต่อครั้ง Hypothermia 30-60 sec ) tป้องกัน Airway obtruction Start CPR อัตราการกดหน้าอก : การช่วยหายใจ 30 : 2 วางสันมือข้างหนึ่งตรงกลางหน้าอกผู้ป่วย บริเวณครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก ห้ามนอนหงาย ต้องจัดท่าให้clear airway แขน 2 ข้างเหยียดตรงในเเนวดิ่ง กดหน้าอกลึก 5-6 ซม. กดด้วยอัตราเร็ว 100-120 ครั้ง/นาที สลับคนปั๊มตอนที่ครบ 5 cycle ให้สัญญาณ/ประเมินชีพจร ทุกครั้งที่กด เมื่อปล่อยเเรงกด อย่าให้มือลอยจากกระดูก กรณี Cardiac arrest in pregnancy ถ้าเเม่หายใจไม่สะดวก >> ให้นอนตะเเคงซ้าย โกยทารกจากขวาไปด้านซ้าย >>กดนวดหัวใจ
������ 75 Shockable Un- Shockable \" t ใช้ AED ทำการ shock ใช้ AED ไม่ได้ ไม่มีสัญญาณชีพ เป็นกลุ่มun-shock ให้ทำการ chest compressions+ยา อย่างเดียว - Drug for resuscitations 1. Adrenaline กลไกออกฤทธิ์ : กระตุ้น a-adrenergic receptor มีผลเพิ่มความดันโลหิตจากการหดตัวของหลอดเลือด กระตุ้นมีผลกระตุ้นการบีบตัวของหัวใจและกระตุ้นอัตราการเต้นของหัวใจ SE : Hypertension Tachycardia 2.Cordarone Aminodarone Supraventricular tachycardia กลไกออกฤทธิ์ : antiaarrhymic dug ลด automaticity ของ sinus node ทำให้ เต้นช้าลง ข้อบ่งใช้ : cardiac arrest and recurrent VF\\VF ที่ไม่ตอบสนองต่อ deficrillation และยา adrenaline ข้อห้ามใช้ : severe hypotension pregnancy Heart block SE : Hypotension Bradycardia Prolong QT interval Heart block CHF Phlebitis ข้อควรระวัง 1. ขณะ drip ไม่ควรให้ยา 2. Betablocker ,digoxin ,diltiazem : เพิ่ม risk bradycardia ,AV block 3.Warfarin : เพิ่ม risk bleeding 4. ให้ยาไม่เกิน 2,200 mg in 24 hr. 5.ระดับ k เเละ Mg ต้อง normal เนื่องจากอาจเกิด arrhythmia
������ ������ ������ ❗ รูปแบบยา HCO3 8.92 mEq/50 ml 76 เป็นสารละลายมีฤทธิ์เป็นด่างมีส่วนประกอบคือโซเดียมและใบคาร์บอเนต เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะทำหน้าที่เพิ่มความเป็นด่างในร่างกายเพิ่มปริมาณโซเดียมและใบคาร์บอเนต เสริมกับใบคาร์บอเนตซึ่งร่างกายสร้างขึ้นที่ไต 7โ.ซ5เ%ดียsมoไบdคiuารm์บอbเนicตaมีrกbาoรขnับaอteอกทางปัสสาวะทำให้ปัสสาวะมีความเป็นด่างมากขึ้น nไม่ผสม ข้อบ่งใช้ Severe metabolic acidosis PH <7.15 50 ml IV push ซ้ำได้ q 3 นาที continuous drip septic shock : rate 20-50 ml/hr DKA : 100 ml + 5 %D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr หยุดให้ PH > 7.2 A>B>C>D Start ยา Pt. arrest sodium Adrenaline 1mg/ 2 cycle 1.คลื่นหัวใจ ถ้าshock ให้ cordarone 2.Open airway นวดหัวใจนานๆ acidosis 3. EKG 4. AED > Tachycardia > รีบช็อก AED > chest compressions
77 Supra-ventricular Tachycardia อาจพิจารณา AED shock เเต่ให้ คลื่นไฟฟ้าต่ำ เพื่อให้กระเเสไฟฟ้า ต่ำลง Regular narrow QRS ให้ adenosine dose เเรก 6 mg dose 2 ให้ 12 mg -
������⚕������ ���������❗���������❗ ������������������ ❗ ������ ������ ������ กดลึก 5-6 cm. Rate. 100-120 per minute 78 Pump เร็ว ๆ หยุด เสียชีวิต Pump สม่ำเสมอ save life End tidal CO2 ใช้ใน ER Pt. arrest → - ประเมินตำเเหน่ง ETT เข้า Trachea - วัด Quality CPR - บอกภาวะ ROSC End tidal >12 โอกาสรอดชีวิต CO คั่ง เป็นกรด โอกาสรอดชีวิต Non invasive Cardiac support Pump ส่วนมากใช้บนรถ →
Search
