ข้อมูลรายบุคคล ม.ต้น

เลขประจําตัว ขอมูลนกั เรยี นรายบุคคล โรงเรียนเทพศิรินทร งานระบบการดแู ลชวยเหลือนกั เรียน สาํ นักงานเขตพ้ืนท่กี ารศึกษามัธยมศกึ ษา กรุงเทพมหานคร เขต 1 สาํ นกั งานคณะกรรมการการศึกษาขน้ั พน้ื ฐาน ช่อื -สกุล หมโู ลหติ รปู ถาย วนั /เดือน/ปเกิด - -- เลขประจําตวั ประชาชน - ปการศึกษา ชั้น ม.1/ เลขท่ี ครูที่ปรกึ ษา ปการศกึ ษา ช้ัน ม.1 / เลขที่ ครทู ป่ี รึกษา ปการศกึ ษา ชั้น ม.1 / เลขที่ ครทู ปี่ รกึ ษา ปการศึกษา ชั้น ม.2/ เลขที่ ครูทปี่ รกึ ษา ปการศกึ ษา ชั้น ม.1 / เลขท่ี ครูทป่ี รกึ ษา ปการศึกษา ชั้น ม.1 / เลขท่ี ครทู ี่ปรกึ ษา ปการศึกษา ชั้น ม.3/ เลขท่ี ครทู ป่ี รึกษา ปการศึกษา ช้ัน ม.1 / เลขท่ี ครูที่ปรกึ ษา ปการศึกษา ช้ัน ม.1 / เลขท่ี ครูที่ปรึกษา (เริม่ ใชระเบียน เมอื่ วนั ท่ี เดือน พ.ศ. ) เจาของขอมลู / ผูบนั ทกึ ) ลงชื่อ (

ระเบียนสะสมรายบคุ ค ชือ่ นามสกลุ ชือ่ เลน วนั เลขบัตรประชาชน - - - - เชือ้ ชาติ สญั ชาติ ท่อี ยูปจจบุ นั เลขที่ หมทู ่ี ซอย ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต ที่อยูตามทะเบยี นบาน เลขท่ี หมูที่ ซอย ตาํ บล/แขวง อําเภอ/เข ปจจบุ นั อาศยั อยกู ับ บดิ ามารดา บิดา มารดา อนื่ ๆ เกย่ี วของเปน ลกั ษณะ เดินทางมาโรงเรียนโดย รถสวนตวั รถเมล รถจกั รยานยนต รถจกั รยาน รถรับสง เดิน ไดรับคาใชจายจาก เปนเงิน บาท/วนั /สปั ดาห/เดอื น คาอาหารเชา+กลางวัน บ บิดา มารดา ผปู กครอง ชอ่ื -นามสกุล วัน เดือน ปเกิด สัญชาติ เชอ้ื ชาติ ศาสนา การศึกษาสูงสุด อาชีพ รายได/เดอื น ทีอ่ ยู (อยูดวยกัน,แยก) เบอรโทรศพั ท สถานภาพของบิดามารดา อยูดวยกัน แยกกนั อยู หยาราง บดิ า/มารดาเสยี ชีวิต เสียชีวิตท้ังคู บิดา/มารดาแตงงานใหม แตงงานใหมทง้ั คู ครอบครัวมสี มาชกิ คน ประกอบดวย มีพน่ี อง คน นักเรยี นเปนคนที่ พ่ีนองทก่ี าํ ลงั เรียน ทาํ งานแลว ไมไดทํางาน คน บุคคลในครอบครัวทีไ่ วใจมากทส่ี ดุ คือ บุคคลในครอบครัวมกี ารใชบุหร/่ี สรุ า/ยาบา/อื่นๆ มี ไมมี สภาพเศรษฐกิจของครอบครวั มหี นี้สนิ ไมมีหนส้ี ิน มเี หลือเก็บ พอใชแตไมเหลือ ตองใชจายอยางระวงั ตองการอาชพี เสรมิ ตองการชวยเหลือทนุ การศกึ ษา วิชาท่ชี อบ 1. 2. 3. วชิ าที่ไมถนดั 1. 2. 3. วชิ าที่ทาํ ไดดี 1. 2. 3.

เลขประจําตัวนักเรยี น คล โรงเรยี นเทพศิรนิ ทร นเดอื นปเกิด / / หมูเลอื ด ศาสนา เบอรโทรศพั ท - - จังหวัด รหัสไปรษณยี ขต จงั หวดั รหสั ไปรษณยี ะของทอ่ี ยู บานตนเอง บานเชา หอพกั หองเชา วดั อืน่ ๆระบุ อ่นื ๆ ใชเวลาเดินทาง คาเดินทางไปกลับ บาท/วนั บาท/วนั การอานเขียน อานเขยี นคลอง อานเขยี นไมคลอง อานเขยี นได อานเขียนไมได ไมชอบการอาน ไมชอบการเขียน เบ่ือเรยี นบางวชิ า เรยี นไมทนั เพือ่ น ปจจุบนั นกั เรยี น เรยี นไมเขาใจ ตองการใหเพื่อนชวย ตองการครูท่เี ขาใจ เปนที่ปรึกษาได อยากเลกิ เรียน นักเรียนคิดวามีปญหาทางการเรียน เพราะ ความสามารถพเิ ศษ อาชีพทไ่ี ผฝน ชอ่ื -นามสกุล ชน้ั เบอรโทรศัพท เพ่อื นสนิทในโรงเรียน 1. 2. เพอ่ื นบานใกล หรือ 1. รูจกั บานของนักเรียน 2. นักเรยี นเขากับเพ่อื นได งาย คอนขางงาย ยาก เมอ่ื อยูในกลมุ เพือ่ น นักเรียนมักเปน ผนู าํ ผูตาม ผนู าํ บางโอกาสผตู ามบางโอกาส เมื่อผใู หญใชงาน นกั เรยี นมักจะ ทําดวยความกระตือรือรน ทําเพราะเล่ยี งไมได พยายามหลกี เลย่ี ง เมอ่ื มีกจิ กรรมกลุม นักเรยี นมักจะ ทาํ งานมากกวาเพ่อื น ทาํ งานเทากับเพอ่ื น ทาํ งานนอยกวาเพอ่ื น นักเรยี นรสู ึกวาโลกน้ี นาอยู ไมนาอยู นกั เรียนรสู กึ วาตัวเอง มคี า ไมมคี า นา้ํ หนกั กิโลกรมั สวนสูง เซนตเิ มตร โรคประจาํ ตวั วธิ แี กไขเม่อื เกิดอาการ โรคทเี่ คยเปน เมอ่ื ปพ.ศ. การรักษา ประวตั อิ บุ ตั เิ หตุ เมอ่ื ปพ.ศ. สถานทเี่ ขารักษา ประวัตกิ ารเขาโรงพยาบาล เมอ่ื ปพ.ศ. สถานท่เี ขารกั ษา นน.ทศ.1

ปวยเปนโรครายแรง หรือเรื้อรงั ใช ไมใช นกั เรียนมสี ายตา ปกติ สายตาส้นั สายตาเอยี ง อนื่ ๆระบุ นกั เรยี นสวมแวนตา ใช ไมใช นกั เรียนมีความบกพรองทางการไดยนิ ใช ไมใช นักเรียนมีความบกพรองทางรางกาย ใช ไมใช นักเรยี นมคี วามบกพรองทางการควบคุมตนเอง ใช ไมใช โรงเรียนของขาพเจา นาเรียนมาก นาเรยี นพอควร ไมนาเรยี นเลย บรรยากาศในโรงเรยี น อบอนุ มาก อบอนุ พอควร หางเหินกัน สามัคคีกนั ตางคนตางอยู แยกกนั หลายหมู บรรยากาศของ อบอุนมาก อบอุนพอควร หางเหินกัน บานนกั เรียน สามัคคีกนั ตางคนตางอยู ไมลงรอยกนั ทัง้ บาน เงียบเหงานาเบื่อ สิง่ ท่ีขาพเจาอยากใหครอบครวั ของขาพเจาปรับปรงุ คอื 1) 2) 3) นกั เรยี นคดิ วาคนทด่ี ีควรมลี กั ษณะ นักเรียนคดิ วาสงั คมที่ดคี วรมลี กั ษณะ ปญหาทขี่ าพเจากําลังประสบอยูในขณะนี้ เรอ่ื งครอบครวั เร่ืองการเรยี น เรือ่ งสุขภาพ เร่อื งการคบเพ่อื น เรอ่ื งการวางตัวในสังคม เรอื่ งการเลือกศกึ ษาตอ เร่อื งการเลือกอาชีพ เรอ่ื งเศรษฐกิจ เร่ืองการใชเวลาวาง เรือ่ งการปรบั ตัวเขากบั คร-ู อาจารยในโรงเรียน ถาตองการความชวยเหลือ/ปรกึ ษา นกั เรียนตองการความชวยเหลอื /ปรึกษา จาก บิดา มารดา ครแู นะแนว ครทู ป่ี รกึ ษา เพอ่ื น อน่ื ๆระบุ ปการศึกษา 256 ม.1 หอง เลขที่ ปการศึกษา 256 ม.2 หอง เลขที่ ปการศึกษา 256 ม.3 หอง เลขที่ ลงชอื่ ชอ่ื ผูกรอกขอมลู ( ) วันท่ี เดือน พ.ศ.

นน.ทศ.1

บนั ทกึ การเยีย่ มบาน โรงเรยี นเทพศริ ินทร เลขประจาํ ตวั นกั เรยี น 1. ขอมูลนักเรยี น ช่อื -นามสกลุ นกั เรยี น ช่อื เลน อายุ สถานภาพครอบครัว บิดามารดาอยดู วยกัน บดิ ามารดาแยกกันอยู หยาราง บดิ า/มารดาเสียชีวิต เสียชีวิตทงั้ คู บิดา/มารดาทอดทิ้ง นักเรยี นอาศัยอยูกับ บดิ าและมารดา บดิ า มารดา อยูลําพัง ญาติ ผูอปุ การะ/นายจาง หอพักโรงเรยี น/วัด 2. ผูปกครองนกั เรยี น ชื่อ-นามสกลุ ผปู กครองนกั เรียน ความสัมพนั ธกับนกั เรียน การศกึ ษาสงู สุด อาชีพ เบอรโทรศัพท 3. จาํ นวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม คน รายไดเฉล่ียตอปแยกตามประเภท (บาท) คน ความสัมพันธกบั อาชพี สวัสดิการจากรัฐ รายไดจาก ท่ี นักเรยี น เกษตกรรม (บาํ นาญ/เบ้ยี อายุ เงนิ เดอื น (หลกั หกั ธุรกจิ สวนตวั ผสู งู อาย/ุ เงนิ แหลงอนื่ ๆ รายไดรวมเฉลยี่ ตอป คาใชจาย) (หลักหัก อดุ หนนุ อนื่ ๆ จาก (เงนิ โอน คาใชจาย) รัฐบาล) ครอบครวั / คาเชา/อืน่ ๆ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 รายไดรวมเฉลย่ี ตอป นอยกวา 100,000 บาท 100,001–300,000 บาท 300,001-600,000 600,000 บาทขนึ้ ไป 4. ทต่ี ้ังที่พกั อาศยั นกั เรียนในปจจบุ นั ลกั ษณะท่ีพัก บานเลขท่ี ตรอก/ซอย ถนน แขวง เขต จังหวัด รหัสไปรษณยี 5. ภาพถายทพี่ ักอาศัยของนักเรียนในปจจุบัน รูปที่ 1 ภาพถายนอกท่ีพักอาศัยนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถายภายในที่พักอาศัยนกั เรียน กรณุ าถายใหเหน็ กรณุ าถายใหเหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของท่พี กั อาศัย พ้ืนและบริเวณภายในของท่ีพักอาศัย นน.ทศ.2.1

6. ขอมลู สถานะของครัวเรือน (ใสเครอื่ งหมาย หนาขอทต่ี รงกบั ความเปนจริง เลือกไดมากกวา 1 คาํ ตอบ) 6.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พงิ ครัวเรือนไมมภี าระพึ่งพิง เปนพอ/แมเลย้ี งเดย่ี ว มีคนพกิ าร/เจบ็ ปวยเรอ้ื รัง ผูสงู อายุเกินกวา 60 ป มีคนอายุ 15-65 ปท่ีวางงาน (ที่ไมใชนกั เรยี น) 6.2 การอยูอาศยั อยูบานตนเอง อยบู านเชา/หอง เดอื นละ บาท อยกู บั ผอู น่ื /อยฟู รี หอพักโรงเรยี น 6.3 ลกั ษณะทอ่ี ยูอาศยั (บันทึกส่ิงทเี่ ห็น) วัสดุที่ใชทาํ พื้นบาน (ที่ไมใชใตถนุ บาน) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก/ไมขดั เงา ซเี มนตเปลอื ย ไมกระดาน ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสือ่ นํ้ามนั ไมไผ ดิน/ทราย อ่นื ๆ วสั ดทุ ใ่ี ชทําฝาบาน ฉาบซเี มนต อฐิ /กอนปนู /อฐิ บล็อก สังกะสี ไมกระดาน ไมอัด สมารทบอรด/ไฟเบอร/ซเี มนตบอรด ไมไผ/ทอนไม/เศษไม ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ วสั ดทุ ใ่ี ชทาํ หลังคา โลหะ (เชน สังกะส/ี เหล็ก/อะลมู เิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมกระดาน ใบไม/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผนพลาสติก อน่ื ๆ 6.4 สภาพภายในบาน สะอาดมีระเบยี บ ไมคอยสะอาดมรี ะเบยี บ สกปรกไมมรี ะเบยี บ อน่ื ๆ 6.5 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ีใชงานได) รถยนตน่ังสวนบคุ คล [ อายเุ กิน 15 ป ไมเกนิ 15 ป ] รถปกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู [ อายเุ กนิ 15 ป ไมเกนิ 15 ป ] รถไถ/รถเกีย่ วขาว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุเกนิ 15 ป ไมเกิน 15 ป ] รถมอเตอรไซต/เรือประมงพนื้ บาน (ขนาดเลก็ ) ไมมียานพาหนะในครัวเรือน 7. การเดนิ ทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง กิโลเมตร เมตร ใชเวลา คาใชจายในการเดนิ ทางไป-กลบั บาท/เดือน วธิ เี ดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถสวนตัวทกุ ประเภท รถรับจางทกุ ประเภท เรอื /รถไฟ/รถประจาํ ทาง รถต/ู รถไฟฟา 8. ขอสอบถาม ขอสอบถาม คาํ ตอบ ขอเสนอแนะ/รายละเอยี เพ่ิมเติม 1.สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยูรวมกันก่ีชวั่ โมงตอวัน บดิ า 2.ความสมั พันธระหวางนักเรยี นกบั สมาชกิ ใน มารดา ครอบครัว (สนทิ สนม/เฉย ๆ/หางเหิน/ขัดแยง,ฯลฯ) พีช่ าย/นองชาย พีส่ าว/นองสาว ป/ู ยา/ตา/ยาย 3.กรณีผปู กครองไมอยูบาน นกั เรยี นอยบู านกบั ใคร 4.ภาระงานในบานท่ีนกั เรยี นรบั ผดิ ชอบ (อาน หนงั สอื /ทําการบาน/ชวยงานผูปกครอง/ทาํ งาน บาน/ไมชวยงานเลย) 5.นกั เรียนไดรับคาใชจายจากใคร 6.ไดรบั คาใชจายมาโรงเรยี นเทาใด 7.สุขภาพรางกายนกั เรยี นเปนอยางไร พอแมแยกทางกัน หรอื แตงงานใหม ที่พกั อาศยั อยูในชุมชนแออัด/แหลงมว่ั สมุ บุคคลในครอบครัวเจบ็ ปวย 8.สวัสดิการหรือความปลอดภยั บุคคลในครอบครวั /นักเรียนตดิ สารเสพติด บุคคลในครอบครัว/นกั เรยี นเลนการพนัน มคี วามขดั แยง/ใชความรุนแรงในครอบครัว ถกู ทารณุ /ทาํ ราย/ลวงละเมดิ ทางเพศ 9.นกั เรียนเขานอน เวลา 10.นักเรยี นต่ืนนอน เวลา 11.นกั เรียนนอนคางคนื บานเพื่อน/คนอ่ืน (ไมเคย/ครง้ั คราว/บอยครงั้ /ประจํา) 12.นักเรียนเท่ียวกลางคืนหรอื ไม (ไมเคย/ครัง้ คราว/บอยครงั้ /ประจาํ ) นน.ทศ.2.1

13.นักเรียนมพี ฤติกรรมตดิ โทรทัศนหรือไม 14.นกั เรยี นพฤตกิ รรมตดิ การเลนโทรศพั ทหรือไม 15.นักเรียนพฤตกิ รรมตดิ การเลนคอมพิวเตอรหรือไม 16.นกั เรียนพฤตกิ รรมตดิ การเลนเกมสหรอื ไม 17.ส่งิ ท่ีผูปกครองตองการใหโรงเรยี นชวยเหลอื 18.ทศั นคติ/ความรูสึกของผูปกครองที่มตี อโรงเรยี น ดานพฤติกรรมนกั เรยี น 19.ขอเสนอแนะของผูปกครองท่ี ดานการจดั การเรียนการสอน มตี อโรงเรยี น ดานบรรยากาศและอาคารสถานที่ ดานการบริหารงานโรงเรยี น ดานอ่นื ๆ ลงชอื่ ผูปกครองนักเรยี น ลงช่ือ นกั เรยี น วนั ที่ เดอื น พ.ศ. วันที่ เดือน พ.ศ. ครูผเู ยยี่ มบาน/สาํ รวจขอมลู ลงชอื่ พ.ศ. วันท่ี เดอื น นน.ทศ.2.1

บนั ทึกการเยี่ยมบาน โรงเรยี นเทพศริ นิ ทร (นักเรียน ม.ตน ที่ขอทนุ ) เลขประจาํ ตัวนักเรียน คาํ ชแี้ จง : แบบบนั ทึกการเยี่ยมบานฉบบั นี้รวมการคัดกรองนักเรยี นกองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) 1. ขอมลู นักเรียน ชือ่ -นามสกุล นักเรยี น ชื่อเลน อายุ เลขประจาํ ตัวประชาชน - - -- สถานภาพครอบครวั บิดามารดาอยูดวยกัน บิดามารดาแยกกนั อยู หยาราง บดิ า/มารดาเสียชีวติ เสยี ชีวิตทงั้ คู บดิ า/มารดาทอดทิง้ นักเรียนอาศัยอยูกับ บดิ าและมารดา บิดา มารดา อยูลําพัง ญาติ ผูอุปการะ/นายจาง หอพักโรงเรยี น/วดั 2. ผูปกครองนกั เรยี น ช่อื -นามสกลุ ผูปกครองนกั เรียน ความสมั พนั ธกับนักเรียน การศึกษาสูงสุด อาชีพ เบอรโทรศัพท เลขประจาํ ตัวประชาชน - - -- ไมมบี ัตรประชาชน เคยลงทะเบยี นเพือ่ สวัสดิการแหงรัฐ (ลงทะเบียนคนจน) 3. จาํ นวนสมาชกิ (รวมตัวนกั เรยี น) รวม คน (*หากอาศยั อยใู นครวั เรือนสถาบัน (โรงเรียน/วดั ) ใหขามไปตอบขอท่ี 5) มีความ รายไดเฉลย่ี ตอเดือนแยกตามประเภท (บาท) พกิ ารทาง สวสั ดิการ รายไดจาก จากรฐั แหลงอน่ื ๆ คน ช่ือ – นามสกุล ความสมั เลขบัตร อายุ รางกาย/ เงิน อาชพี ธุรกจิ (บาํ นาญ/เบย้ี (เงนิ โอน รายไดรวม ท่ี สติปญญา/ เดอื น เกษตกรรม สวนตวั ผสู งู อายุ/เงิน ครอบครวั / พันธกับ ประชาชน/เลข มโี รคเรอ้ื รงั (หลกั หกั (หลกั หัก อดุ หนนุ อน่ื ๆ คาเชา/ เฉลี่ยตอ นักเรียน บัตรทร่ี าชการออก (หากมีใส คาใชจาย) คาใชจาย) จากรฐั บาล) เดอื น อน่ื ๆ) ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดครัวเรอื น (รายการที่ 1 – 10) รายไดครัวเรือนเฉลี่ยตอคน (รวมรายไดครัวเรอื น หารดวยจํานวนสมาชิกท้ังหมด จากขอ 3) 4. ขอมลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเคร่ืองหมาย หนาขอที่ตรงกบั ความเปนจริง เลือกไดมากกวา 1 คาํ ตอบ) 4.1 ครัวเรอื นมีภาระพ่งึ พงิ ครัวเรือนไมมภี าระพง่ึ พิง เปนพอ/แมเล้ยี งเดย่ี ว มคี นพิการ/เจบ็ ปวยเรื้อรงั ผูสงู อายเุ กินกวา 60 ป มคี นอายุ 15-65 ปท่วี างงาน (ท่ีไมใชนักเรยี น) 4.2 การอยูอาศยั อยบู านตนเอง/เจาของบาน อยูบานเชา เดอื นละ บาท อยกู บั ผอู น่ื /อยูฟรี เชาหอ หอพกั โรงเรยี น 4.3 ลักษณะทอี่ ยอู าศัย (บันทกึ ส่งิ ที่เห็น) วสั ดทุ ใี่ ชทําพื้นบาน (ทีไ่ มใชใตถนุ บาน) กระเบอ้ื ง/เซรามคิ ปาเก/ไมขดั เงา ซีเมนตเปลือย ไมกระดาน ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เส่อื นา้ํ มนั ไมไผ ดนิ /ทราย อื่น ๆ วสั ดทุ ีใ่ ชทําฝาบาน ฉาบซเี มนต อฐิ /กอนปูน/อิฐบล็อก สังกะสี ไมกระดาน ไมอัด สมารทบอรด/ไฟเบอร/ซเี มนตบอรด ไมไผ/ทอนไม/เศษไม ดิน ไวนลิ และอ่ืน ๆ วสั ดุท่ใี ชทําหลังคา โลหะ (เชน สงั กะสี/เหลก็ /อะลูมิเนยี ม) กระเบอื้ ง/เซรามคิ ไมกระดาน ใบไม/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผนพลาสตกิ อนื่ ๆ มหี องสวมในทอ่ี ยูอาศัย/บรเิ วณบาน มี ไมมี นน.ทศ.2.2

4.4 ท่ีดนิ ทาํ การเกษตรได (รวมเชา) ไมทําเกษตร ทําเกษตร [ มีทีด่ นิ นอยกวา 1 ไร มีทด่ี ิน 1-5 ไร มีทีด่ นิ เกนิ 5 ไร] 4.5 แหลงน้าํ ด่มื น้ําดื่มบรรจุขวด/ตหู ยอดนํา้ นํ้าประปา นํ้าบอ/นา้ํ บาดาล น้ําฝน 4.6 แหลงไฟฟา ไมมไี ฟฟา/ไมมเี คร่อื งกาํ เนดิ ไฟฟาชนดิ อนื่ ๆ มไี ฟฟา [ เคร่อื งปนไฟ/โซลาเซลล ไฟตอพวง/แบตเตอรี่ ไฟมิเตอร] 4.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทใ่ี ชงานได) รถยนตน่งั สวนบคุ คล [ อายเุ กิน 15 ป ไมเกิน 15 ป ] รถปกอพั /รถบรรทกุ เลก็ /รถตู [ อายุเกนิ 15 ป ไมเกนิ 15 ป ] รถไถ/รถเกีย่ วขาว/รถประเภทเดียวกัน [ อายเุ กิน 15 ป ไมเกิน 15 ป ] รถมอเตอรไซต/เรอื ประมงพื้นบาน (ขนาดเลก็ ) ไมมียานพาหนะในครัวเรือน 4.8 ของใชในครวั เรอื น (ที่ใชงานได) คอมพิวเตอร/โนตบคุ /แทบ็ เลต็ แอร ทวี ีจอแบน เครื่องซกั ผา ไมมขี องใชดังกลาว 5. ขอมูลทว่ั ไปของสถาบนั *ตอบสวนน้เี ฉพาะกรณนี กั เรยี นอาศยั อยใู นครวั เรอื นสถาบนั (โรงเรยี น/วดั ) ชอ่ื สถาบนั เบอรโทรศัพท นกั เรียนอยูกับสถาบนั ต้งั แตเดือน พ.ศ. พักอาศยั ในสถาบันแบบ ประจํา ไปกลบั บานเสาร-อาทติ ย/ชวงปดภาคเรียน สถาบันใหความชวยเหลือแกนักเรียนรายนี้ดวยวธิ ี (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ใหเงนิ สด ใหส่ิงของ ใหทพ่ี ักอาศยั ใหอาหาร ใหการเดินทาง ดแู ลดานการศึกษา ดแู ลดานสขุ ภาพ สถาบันมีรายจายเฉล่ยี ในการดแู ลนกั เรยี นรายนี้ บาท/คน/ปการศึกษา สถาบนั มีนักเรยี นในความดูแล ณ ปจจบันจํานวน คน สถาบันมีรายรบั จากการสนับสนนุ /รบั บรจิ าคในรปู เงนิ และสิ่งของ คิดเปนมูลคารวมท้งั ส้ิน บาท/ป สถาบนั มที ่ีดนิ ไร งาน อาคาร หลงั ยานพาหนะท่ใี ชงานได คนั สถาบันมคี วามประสงครับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ติ ามเงื่อนไขการรับทุนสาํ หรบั นักเรยี นรายนี้หรือไม ตองการ ไมตองการ 6. การเดนิ ทางจากท่ีพักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง กโิ ลเมตร เมตร ใชเวลา คาใชจายในการเดนิ ทางไป-กลับ บาท/เดอื น วิธีเดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถสวนตวั ทุกประเภท รถรบั จางทกุ ประเภท เรอื /รถไฟ/รถประจาํ ทาง รถต/ู รถไฟฟา 7. ที่ตงั้ ท่พี ักอาศยั นกั เรยี นในปจจบุ ัน ลักษณะที่พกั บานเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน แขวง เขต จังหวัด รหัสไปรษณยี 8. ภาพถายท่พี กั อาศัยของนักเรียนในปจจบุ นั รปู ที่ 1 ภาพถายนอกทพี่ ักอาศัยนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถายภายในที่พักอาศัยนกั เรยี น กรณุ าถายใหเห็น กรุณาถายใหเหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของทพี่ ักอาศยั พื้นและบรเิ วณภายในของที่พกั อาศยั 9. ขอสอบถามผูปกครอง คําตอบ ขอเสนอแนะ/รายละเอียเพ่ิมเติม ขอสอบถาม นน.ทศ.2.2 1.สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอยูรวมกนั กช่ี ั่วโมงตอวัน

บิดา 2.ความสมั พันธระหวางนักเรยี นกบั สมาชกิ ใน มารดา ครอบครัว (สนทิ สนม / เฉย ๆ / หางเหิน / ขดั แยง พ่ชี าย/นองชาย เปนตน) พสี่ าว/นองสาว ปู/ยา/ตา/ยาย 3.กรณผี ปู กครองไมอยบู าน นกั เรยี นอยบู านกับใคร 4.ภาระงานในบานทนี่ ักเรยี นรับผดิ ชอบ 5.นกั เรียนไดรับคาใชจายจากใคร 6.ไดรบั คาใชจายมาโรงเรียนเทาใด 7.ส่งิ ทีผ่ ูปกครองตองการใหโรงเรยี นชวยเหลอื 8.สขุ ภาพรางกายนกั เรยี นเปนอยางไร พอแมแยกทางกนั หรือแตงงานใหม ท่พี ักอาศยั อยใู นชมุ ชนแออัด/แหลงม่วั สุม บุคคลในครอบครวั เจบ็ ปวย 9.สวัสดกิ ารหรือความปลอดภยั บุคคลในครอบครวั /นักเรียนตดิ สารเสพติด บุคคลในครอบครวั /นักเรยี นเลนการพนนั มีความขดั แยง/ใชความรนุ แรงในครอบครวั ถกู ทารณุ /ทาํ ราย/ลวงละเมดิ ทางเพศ 10.การใชเครื่องมอื สอ่ื สาร เลนเกมวันละกชี่ วั่ โมง อเิ ล็กทรอนิกส ใชโทรศพั ทมอื ถอื ในระหวางเรียน ใช Line/Facebook/IG/แชท วันละกช่ี ัว่ โมง ครผู เู ย่ยี มบาน/สาํ รวจขอมลู ลงชือ่ พ.ศ. ลงช่ือ นักเรียน วนั ที่ เดอื น วนั ท่ี เดอื น พ.ศ. **สาํ หรบั นกั เรยี นชนั้ มัธยมศกึ ษาตอนตน ทีต่ องการขอทุนจากกองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.)** การรบั รองขอมลู และการใหความยนิ ยอมในการเกบ็ รวบรวม/ใช/หรือเปดเผยขอมูลสวนบุคคล ขาพเจาขอรับรองวาขอมูลดังกลาวเปนความจรงิ และยินยอมใหกองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศึกษา (กสศ.) เก็บรวบรวม/ใช/หรอื เปดเผย ขอมลู สวนบคุ คลนี้ เพอื่ วตั ถปุ ระสงคในการสรางความเสมอภาคทางการศกึ ษา การชวยเหลือ หรอื สนับสนุนเงินและคาใชจายใหแกผขู าดแคลนทุนทรพั ย หรือดอยโอกาส หรือเพ่ือการศกึ ษาวิจยั และพัฒนาองคความรู เพ่ือใชในการลดความเหลือ่ มล้ําทางการศึกษารวมถึงเพื่อการดําเนินงานอ่ืน ๆ ใหบรรลุ วัตถุประสงคตามมาตรา 5 แหง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให กสศ. ใชหรือเปดเผยขอมูลนแ้ี กภาครี วมดาํ เนนิ งานท้ังภาครฐั ภาคเอกชน ภาคประชา สังคม ไดดวย ทงั้ นี้ เปนไปตามนโยบายการคมุ ครองขอมูลสวนบคุ คลของ กสศ. ลงชอื่ นักเรียน ลงชอื่ ผูปกครอง ( )( ) การรับรองขอมูลโดยเจาหนาท่ีของรัฐ ขาพเจา เลขประจําตวั ประชาชน ตําแหนง ขอรบั รองวานักเรยี นอาศยั อยูในครวั เรือนท่ีขาดแคลนทนุ ทรัพยหรือดอยโอกาสจริง ไมขอรับรอง เนอ่ื งจาก ลงช่อื เจาหนาที่ของรฐั () ขาพเจาผอู ํานวยการโรงเรยี นเทพศริ ินทรขอรับรองวาขอมลู ขางตนเปนขอมลู ของนักเรียนจริง ลงชอื่ ผูอํานวยการสถานศกึ ษา () นน.ทศ.2.2

( ) (Strengths and Difficulties Questionnaire: SDQ) ( / . . ).................................................................................... ....................................... .......................... / / ................................................................................. 6 12345 1. 2. 3. 4. ( ) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ) 21. 22. 23. 24. 25. 1 – 4 .................................... ............................................................ 5 ........................................................ (4-10) ( ) ( 0-3) ( / )

() 1. : ““ 1-5 ““ 1 2. 1 6 – 12 *3. *4. 5. ...................................................... .......................................................................... ....................... ....................................... . ........................ ......................................................................

( ) (Strengths and Difficulties Questionnaire: SDQ) ( / . . ).................................................................................... ....................................... .......................... / / ................................................................................. 6 12345 1. 2. 3. 4. ( ) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ) 21. 22. 23. 24. 25. 1 – 4 .................................... ............................................................ 5 ........................................................ (4-10) ( ) ( 0-3) ( / )

() 1. : ““ 1-5 ““ 1 2. 1 6 – 12 *3. *4. 5. ...................................................... / /( ) ................................. ....................... ....................................... . ........................ ......................................................................

( ) (Strengths and Difficulties Questionnaire: SDQ) ( / . . ).................................................................................... ....................................... .......................... / / ................................................................................. 6 12345 1. 2. 3. 4. ( ) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ) 21. 22. 23. 24. 25. 1 – 4 .................................... ............................................................ 5 ........................................................ (4-10) ( ) ( 0-3) ( / )

() 1. : ““ 1-5 ““ 1 2. 1 6 – 12 *3. *4. 5. ...................................................... // ( ) ................................. ....................... ....................................... . ........................ ......................................................................