ข้อมูลรายบุคคล ม.ปลาย

เลขประจําตัว ขอมูลนักเรียนรายบุคคล โรงเรียนเทพศิรินทร งานระบบการดแู ลชวยเหลือนักเรียน สํานักงานเขตพนื้ ทีก่ ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษา กรุงเทพมหานคร เขต 1 สํานกั งานคณะกรรมการการศึกษาข้ันพืน้ ฐาน ชือ่ -สกุล หมโู ลหติ รปู ถาย วัน/เดอื น/ปเกดิ - -- เลขประจําตัวประชาชน - ปการศึกษา ชน้ั ม.4/ เลขท่ี ครูท่ีปรกึ ษา ปการศกึ ษา ชั้น ม.5/ เลขที่ ครูที่ปรึกษา ปการศกึ ษา ชัน้ ม.6/ เลขท่ี ครทู ี่ปรกึ ษา ครทู ่ีปรึกษา ครทู ี่ปรึกษา ครทู ี่ปรึกษา ครทู ีป่ รกึ ษา ครทู ่ีปรึกษา ครูที่ปรกึ ษา (เรม่ิ ใชระเบียน เมอื่ วันท่ี เดอื น พ.ศ. ) เจาของขอมลู / ผูบนั ทกึ ) ลงชอื่ (

แบบนน.ทศ.1 ระเบียนสะสมรายบุคค ช่ือ นามสกลุ ช่อื เลน วัน เลขบัตรประชาชน - - - - เชื้อชาติ สัญชาติ ที่อยปู จจุบนั เลขที่ หมูท่ี ซอย ตาํ บล/แขวง อําเภอ/เขต ท่อี ยตู ามทะเบียนบาน เลขที่ หมทู ี่ ซอย ตาํ บล/แขวง อาํ เภอ/เข ปจจบุ นั อาศยั อยูกบั บดิ ามารดา บดิ า มารดา อืน่ ๆ เกยี่ วของเปน ลักษณะ เดินทางมาโรงเรียนโดย รถสวนตัว รถเมล รถจักรยานยนต รถจักรยาน รถรบั สง เดิน ไดรบั คาใชจายจาก เปนเงิน บาท/วัน/สปั ดาห/เดอื น คาอาหารเชา+กลางวัน บ บิดา มารดา ผปู กครอง ชอ่ื -นามสกุล วัน เดอื น ปเกิด สัญชาติ เช้ือชาติ ศาสนา การศึกษาสูงสุด อาชีพ รายได/เดอื น ท่อี ยู (อยดู วยกัน,แยก) เบอรโทรศัพท สถานภาพของบดิ ามารดา อยดู วยกนั แยกกันอยู หยาราง บดิ า/มารดาเสยี ชวี ิต เสยี ชวี ิตทงั้ คู บิดา/มารดาแตงงานใหม แตงงานใหมทัง้ คู ครอบครัวมสี มาชิก คน ประกอบดวย มีพีน่ อง คน นกั เรียนเปนคนท่ี พ่ีนองท่ีกาํ ลงั เรยี น ทาํ งานแลว ไมไดทาํ งาน คน บคุ คลในครอบครวั ที่ไวใจมากทสี่ ุดคอื บุคคลในครอบครัวมกี ารใชบหุ ร่ี/สรุ า/ยาบา/อน่ื ๆ มี ไมมี สภาพเศรษฐกิจของครอบครวั มหี นสี้ นิ ไมมหี นส้ี นิ มเี หลือเก็บ พอใชแตไมเหลอื ตองใชจายอยางระวงั ตองการอาชีพเสรมิ ตองการชวยเหลือทุนการศึกษา วิชาทีช่ อบ 1. 2. 3. วิชาที่ไมถนดั 1. 2. 3. วิชาท่ีทาํ ไดดี 1. 2. 3.

เลขประจําตวั นักเรียน คล โรงเรียนเทพศริ ินทร นเดือนปเกดิ / / หมูเลอื ด ศาสนา เบอรโทรศพั ท - - จงั หวดั รหสั ไปรษณีย ขต จงั หวดั รหัสไปรษณยี ะของที่อยู บานตนเอง บานเชา หอพกั หองเชา วดั อ่นื ๆระบุ อื่นๆ ใชเวลาเดินทาง คาเดินทางไปกลบั บาท/วนั บาท/วัน การอานเขยี น อานเขียนคลอง อานเขยี นไมคลอง อานเขียนได อานเขียนไมได ไมชอบการอาน ไมชอบการเขยี น เบ่ือเรยี นบางวชิ า เรยี นไมทันเพอ่ื น ปจจุบันนักเรียน เรียนไมเขาใจ ตองการใหเพือ่ นชวย ตองการครทู เ่ี ขาใจ เปนทป่ี รึกษาได อยากเลกิ เรยี น นักเรยี นคิดวามีปญหาทางการเรียน เพราะ ความสามารถพเิ ศษ อาชพี ทไ่ี ผฝน ชอ่ื -นามสกุล ชน้ั เบอรโทรศพั ท เพื่อนสนิทในโรงเรยี น 1. 2. เพ่อื นบานใกล หรอื 1. รูจกั บานของนักเรยี น 2. นักเรยี นเขากับเพ่ือนได งาย คอนขางงาย ยาก เมือ่ อยูในกลมุ เพอ่ื น นักเรยี นมักเปน ผูนํา ผูตาม ผนู าํ บางโอกาสผตู ามบางโอกาส เม่ือผใู หญใชงาน นักเรยี นมกั จะ ทาํ ดวยความกระตือรือรน ทาํ เพราะเล่ยี งไมได พยายามหลีกเลยี่ ง เมื่อมกี จิ กรรมกลุม นักเรียนมักจะ ทํางานมากกวาเพือ่ น ทาํ งานเทากับเพ่ือน ทาํ งานนอยกวาเพอ่ื น นกั เรยี นรูสึกวาโลกน้ี นาอยู ไมนาอยู นกั เรียนรูสกึ วาตัวเอง มคี า ไมมีคา น้ําหนัก กิโลกรมั สวนสูง เซนตเิ มตร โรคประจําตวั วธิ แี กไขเมอ่ื เกิดอาการ โรคทีเ่ คยเปน เมือ่ ปพ.ศ. การรักษา ประวตั อิ บุ ตั เิ หตุ เม่อื ปพ.ศ. สถานท่เี ขารักษา ประวัตกิ ารเขาโรงพยาบาล เมื่อปพ.ศ. สถานท่ีเขารักษา นน.ทศ.1

แบบนน.ทศ.1 ปวยเปนโรครายแรง หรอื เร้ือรงั ใช ไมใช นกั เรียนมสี ายตา ปกติ สายตาส้นั สายตาเอยี ง อนื่ ๆระบุ นกั เรยี นสวมแวนตา ใช ไมใช นักเรียนมคี วามบกพรองทางการไดยนิ ใช ไมใช นักเรียนมีความบกพรองทางรางกาย ใช ไมใช นกั เรียนมคี วามบกพรองทางการควบคุมตนเอง ใช ไมใช โรงเรยี นของขาพเจา นาเรียนมาก นาเรยี นพอควร ไมนาเรียนเลย บรรยากาศในโรงเรยี น อบอนุ มาก อบอนุ พอควร หางเหินกัน สามัคคีกนั ตางคนตางอยู แยกกนั หลายหมู บรรยากาศของ อบอนุ มาก อบอนุ พอควร หางเหนิ กนั บานนกั เรยี น สามัคคกี นั ตางคนตางอยู ไมลงรอยกันทง้ั บาน เงยี บเหงานาเบ่ือ สิง่ ที่ขาพเจาอยากใหครอบครวั ของขาพเจาปรับปรงุ คือ 1) 2) 3) นกั เรียนคดิ วาคนทีด่ ีควรมีลกั ษณะ นักเรยี นคดิ วาสงั คมทดี่ คี วรมลี กั ษณะ ปญหาทข่ี าพเจากาํ ลงั ประสบอยใู นขณะน้ี เรอื่ งครอบครวั เร่ืองการเรียน เรอ่ื งสุขภาพ เร่ืองการคบเพื่อน เร่อื งการวางตวั ในสงั คม เรอื่ งการเลอื กศกึ ษาตอ เรื่องการเลอื กอาชพี เรื่องเศรษฐกิจ เรอื่ งการใชเวลาวาง เรือ่ งการปรับตวั เขากบั คร-ู อาจารยในโรงเรยี น ถาตองการความชวยเหลือ/ปรกึ ษา นกั เรยี นตองการความชวยเหลอื /ปรกึ ษา จาก บิดา มารดา ครูแนะแนว ครูท่ีปรกึ ษา เพ่อื น อ่ืนๆระบุ ปการศึกษา 256 ม.4 หอง เลขท่ี ปการศกึ ษา 256 ม.5 หอง เลขท่ี ปการศึกษา 256 ม.6 หอง เลขท่ี ลงชอื่ ช่อื ผกู รอกขอมูล ( ) วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

นน.ทศ.1

บนั ทกึ การเยีย่ มบาน โรงเรยี นเทพศริ ินทร เลขประจาํ ตวั นกั เรยี น 1. ขอมูลนักเรยี น ช่อื -นามสกลุ นกั เรยี น ช่อื เลน อายุ สถานภาพครอบครัว บิดามารดาอยดู วยกัน บดิ ามารดาแยกกันอยู หยาราง บดิ า/มารดาเสียชีวิต เสียชีวิตทงั้ คู บิดา/มารดาทอดทิ้ง นักเรยี นอาศัยอยูกับ บดิ าและมารดา บดิ า มารดา อยูลําพัง ญาติ ผูอปุ การะ/นายจาง หอพักโรงเรยี น/วัด 2. ผูปกครองนกั เรยี น ชื่อ-นามสกลุ ผปู กครองนกั เรียน ความสัมพนั ธกับนกั เรียน การศกึ ษาสงู สุด อาชีพ เบอรโทรศัพท 3. จาํ นวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม คน รายไดเฉล่ียตอปแยกตามประเภท (บาท) คน ความสัมพันธกบั อาชพี สวัสดิการจากรัฐ รายไดจาก ท่ี นักเรยี น เกษตกรรม (บาํ นาญ/เบ้ยี อายุ เงนิ เดอื น (หลกั หกั ธุรกจิ สวนตวั ผสู งู อาย/ุ เงนิ แหลงอนื่ ๆ รายไดรวมเฉลยี่ ตอป คาใชจาย) (หลักหัก อดุ หนนุ อนื่ ๆ จาก (เงนิ โอน คาใชจาย) รัฐบาล) ครอบครวั / คาเชา/อืน่ ๆ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 รายไดรวมเฉลย่ี ตอป นอยกวา 100,000 บาท 100,001–300,000 บาท 300,001-600,000 600,000 บาทขนึ้ ไป 4. ทต่ี ้ังที่พกั อาศยั นกั เรียนในปจจบุ นั ลกั ษณะท่ีพัก บานเลขท่ี ตรอก/ซอย ถนน แขวง เขต จังหวัด รหัสไปรษณยี 5. ภาพถายทพี่ ักอาศัยของนักเรียนในปจจุบัน รูปที่ 1 ภาพถายนอกท่ีพักอาศัยนักเรยี น รปู ท่ี 2 ภาพถายภายในที่พักอาศัยนกั เรียน กรณุ าถายใหเหน็ กรณุ าถายใหเหน็ หลงั คาและฝาผนงั ของท่พี กั อาศัย พ้ืนและบริเวณภายในของท่ีพักอาศัย นน.ทศ.2.1

6. ขอมลู สถานะของครัวเรือน (ใสเครอื่ งหมาย หนาขอทต่ี รงกบั ความเปนจริง เลือกไดมากกวา 1 คาํ ตอบ) 6.1 ครัวเรือนมีภาระพึง่ พงิ ครัวเรือนไมมภี าระพึ่งพิง เปนพอ/แมเลย้ี งเดย่ี ว มีคนพกิ าร/เจบ็ ปวยเรอ้ื รัง ผูสงู อายุเกินกวา 60 ป มีคนอายุ 15-65 ปท่ีวางงาน (ที่ไมใชนกั เรยี น) 6.2 การอยูอาศยั อยูบานตนเอง อยบู านเชา/หอง เดอื นละ บาท อยกู บั ผอู น่ื /อยฟู รี หอพักโรงเรยี น 6.3 ลกั ษณะทอ่ี ยูอาศยั (บันทึกส่ิงทเี่ ห็น) วัสดุที่ใชทาํ พื้นบาน (ที่ไมใชใตถนุ บาน) กระเบอ้ื ง/เซรามิค ปาเก/ไมขดั เงา ซเี มนตเปลอื ย ไมกระดาน ไวนิล/กระเบอื้ งยาง/เสือ่ นํ้ามนั ไมไผ ดิน/ทราย อ่นื ๆ วสั ดทุ ใ่ี ชทําฝาบาน ฉาบซเี มนต อฐิ /กอนปนู /อฐิ บล็อก สังกะสี ไมกระดาน ไมอัด สมารทบอรด/ไฟเบอร/ซเี มนตบอรด ไมไผ/ทอนไม/เศษไม ดิน ไวนลิ และอนื่ ๆ วสั ดทุ ใ่ี ชทาํ หลังคา โลหะ (เชน สังกะส/ี เหล็ก/อะลมู เิ นยี ม) กระเบื้อง/เซรามิค ไมกระดาน ใบไม/วสั ดธุ รรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผนพลาสติก อน่ื ๆ 6.4 สภาพภายในบาน สะอาดมีระเบยี บ ไมคอยสะอาดมรี ะเบยี บ สกปรกไมมรี ะเบยี บ อน่ื ๆ 6.5 ยานพาหนะในครวั เรือน (ท่ีใชงานได) รถยนตน่ังสวนบคุ คล [ อายเุ กิน 15 ป ไมเกนิ 15 ป ] รถปกอพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู [ อายเุ กนิ 15 ป ไมเกนิ 15 ป ] รถไถ/รถเกีย่ วขาว/รถประเภทเดียวกนั [ อายุเกนิ 15 ป ไมเกิน 15 ป ] รถมอเตอรไซต/เรือประมงพนื้ บาน (ขนาดเลก็ ) ไมมียานพาหนะในครัวเรือน 7. การเดนิ ทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรยี น ระยะทาง กิโลเมตร เมตร ใชเวลา คาใชจายในการเดนิ ทางไป-กลบั บาท/เดือน วธิ เี ดนิ ทางหลัก เดิน จักรยาน รถสวนตัวทกุ ประเภท รถรับจางทกุ ประเภท เรอื /รถไฟ/รถประจาํ ทาง รถต/ู รถไฟฟา 8. ขอสอบถาม ขอสอบถาม คาํ ตอบ ขอเสนอแนะ/รายละเอยี เพ่ิมเติม 1.สมาชกิ ในครอบครัวมเี วลาอยูรวมกันก่ีชวั่ โมงตอวัน บดิ า 2.ความสมั พันธระหวางนักเรยี นกบั สมาชกิ ใน มารดา ครอบครัว (สนทิ สนม/เฉย ๆ/หางเหิน/ขัดแยง,ฯลฯ) พีช่ าย/นองชาย พีส่ าว/นองสาว ป/ู ยา/ตา/ยาย 3.กรณีผปู กครองไมอยูบาน นกั เรยี นอยบู านกบั ใคร 4.ภาระงานในบานท่ีนกั เรยี นรบั ผดิ ชอบ (อาน หนงั สอื /ทําการบาน/ชวยงานผูปกครอง/ทาํ งาน บาน/ไมชวยงานเลย) 5.นกั เรียนไดรับคาใชจายจากใคร 6.ไดรบั คาใชจายมาโรงเรยี นเทาใด 7.สุขภาพรางกายนกั เรยี นเปนอยางไร พอแมแยกทางกัน หรอื แตงงานใหม ที่พกั อาศยั อยูในชุมชนแออัด/แหลงมว่ั สมุ บุคคลในครอบครัวเจบ็ ปวย 8.สวัสดิการหรือความปลอดภยั บุคคลในครอบครวั /นักเรียนตดิ สารเสพติด บุคคลในครอบครัว/นกั เรยี นเลนการพนัน มคี วามขดั แยง/ใชความรุนแรงในครอบครัว ถกู ทารณุ /ทาํ ราย/ลวงละเมดิ ทางเพศ 9.นกั เรียนเขานอน เวลา 10.นักเรยี นต่ืนนอน เวลา 11.นกั เรียนนอนคางคนื บานเพื่อน/คนอ่ืน (ไมเคย/ครง้ั คราว/บอยครงั้ /ประจํา) 12.นักเรียนเท่ียวกลางคืนหรอื ไม (ไมเคย/ครัง้ คราว/บอยครงั้ /ประจาํ ) นน.ทศ.2.1

13.นักเรียนมพี ฤติกรรมตดิ โทรทัศนหรือไม 14.นกั เรยี นพฤตกิ รรมตดิ การเลนโทรศพั ทหรือไม 15.นักเรียนพฤตกิ รรมตดิ การเลนคอมพิวเตอรหรือไม 16.นกั เรียนพฤตกิ รรมตดิ การเลนเกมสหรอื ไม 17.ส่งิ ท่ีผูปกครองตองการใหโรงเรยี นชวยเหลอื 18.ทศั นคติ/ความรูสึกของผูปกครองที่มตี อโรงเรยี น ดานพฤติกรรมนกั เรยี น 19.ขอเสนอแนะของผูปกครองท่ี ดานการจดั การเรียนการสอน มตี อโรงเรยี น ดานบรรยากาศและอาคารสถานที่ ดานการบริหารงานโรงเรยี น ดานอ่นื ๆ ลงชอื่ ผูปกครองนักเรยี น ลงช่ือ นกั เรยี น วนั ที่ เดอื น พ.ศ. วันที่ เดือน พ.ศ. ครูผเู ยยี่ มบาน/สาํ รวจขอมลู ลงชอื่ พ.ศ. วันท่ี เดอื น นน.ทศ.2.1

( ) (Strengths and Difficulties Questionnaire: SDQ) ( / . . ).................................................................................... ....................................... .......................... / / ................................................................................. 6 12345 1. 2. 3. 4. ( ) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ) 21. 22. 23. 24. 25. 1 – 4 .................................... ............................................................ 5 ........................................................ (4-10) ( ) ( 0-3) ( / )

() 1. : ““ 1-5 ““ 1 2. 1 6 – 12 *3. *4. 5. ...................................................... .......................................................................... ....................... ....................................... . ........................ ......................................................................

( ) (Strengths and Difficulties Questionnaire: SDQ) ( / . . ).................................................................................... ....................................... .......................... / / ................................................................................. 6 12345 1. 2. 3. 4. ( ) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ) 21. 22. 23. 24. 25. 1 – 4 .................................... ............................................................ 5 ........................................................ (4-10) ( ) ( 0-3) ( / )

() 1. : ““ 1-5 ““ 1 2. 1 6 – 12 *3. *4. 5. ...................................................... // ( ) ................................. ....................... ....................................... . ........................ ......................................................................

( ) (Strengths and Difficulties Questionnaire: SDQ) ( / . . ).................................................................................... ....................................... .......................... / / ................................................................................. 6 12345 1. 2. 3. 4. ( ) 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ) 21. 22. 23. 24. 25. 1 – 4 .................................... ............................................................ 5 ........................................................ (4-10) ( ) ( 0-3) ( / )

() 1. : ““ 1-5 ““ 1 2. 1 6 – 12 *3. *4. 5. ...................................................... / /( ) ................................. ....................... ....................................... . ........................ ......................................................................