การพยาบาลทารกที่มีภาวะลำไส้เน่าอักเสบ

Neonatal nursing NAKHON PHATHOM RAJABHAT UNIVERSITY Necrotizing enterocolitis NUTTAYA ANGKHAPRASRETKUL

การพยาบาลทารกท่ีมีภาวะลาไส้เน่าอกั เสบ ภาวะลาไสเ้ น่าอกั เสบ (Necrotizing Enterocolitis: NEC) เป็นการตดิ เชอ้ื ทส่ี าคญั ในทารกเกดิ ก่อนกาหนด มภี าวะเน้ือตายของลาไสจ้ ากการขาดเลอื ดของทางเดนิ อาหาร ซ่งึ ทาใหเ้ กดิ การทะลุขน้ึ พบ ไดบ้ อ่ ยและมอี ตั ราการตายสงู ในทารกเกดิ กอ่ นกาหนด ทารกทร่ี อดชวี ติ อาจมภี าวะแทรกซอ้ น เช่น ลาไส้ สนั้ การดูดซมึ อาหารบกพร่องและภาวะน้าดคี งั่ จากการไดร้ บั สารอาหารทางหลอดเลอื ดดาเป็นเวลานาน เป็นตน้ (โสภาพรรณ เงนิ ฉ่า, 2551) 1. สาเหตุ ยงั ไมท่ ราบสาเหตทุ ช่ี ดั เจน เชอ่ื ว่าเกดิ จาก 1.1 มกี ารติดเชือ้ ในลาไส้ ทารกเกดิ ก่อนกาหนดจะมภี ูมติ า้ นทานต่า ทาใหเ้ ชอ้ื โรคแทรก เขา้ สผู่ นงั ลาไสเ้ กดิ เป็นถุงลมและแก๊ส ทาใหเ้ กดิ การเน่าตายของเน้อื เยอ่ื และลาไสท้ ะลุ 1.2 ภาวะขาดออกซิเจน ทาใหล้ าไสข้ าดเลอื ดไปเลย้ี ง 1.3 ทารกได้รบั นมเรว็ เกินไป เพิ่มปริมาณนมเรว็ เกินไป ได้นมที่มีความเข้มข้นสูง ทาใหค้ ารโ์ บไฮเดรตในนมยอ่ ยไมห่ มด ทาใหแ้ บคทเี รยี เจรญิ เตบิ โต 2. พยาธิสภาพ ตาแหน่งทพ่ี บบ่อยท่ีสุด คอื ลาไสเ้ ลก็ ส่วนปลาย รองลงมา คอื ลาไสใ้ หญ่ เป็นผลจากการ เปลย่ี นแปลงเม่อื การไหลเวยี นของเลอื ดทไ่ี ปเลย้ี งผนังลาไสล้ ดลง เป็นชอ่ งทางใหแ้ บคทเี รยี ในลาไสร้ ุกล้า เขา้ ผนังลาไสก้ ่อให้เกดิ พยาธสิ ภาพขน้ึ ทาใหผ้ นังลาไสบ้ วม มแี ผลเลอื ดออก มผี ลทาใหล้ าไส้ เน่าตาย ได้ ทารกมอี าการท้องอืดมาก ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด เช้ือโรคจะลุกลามเข้าไปสู่เย่อื บุชนั้ ในและ กลา้ มเน้ือของลาไส้ ทาใหม้ กี ๊าซเขา้ ไปแทรกซมึ อย่ใู นชนั้ ใต้เย่อื บุลาไส้ ถา้ รุนแรงมากอาจแทรกซมึ ไปถงึ ท่อน้าดใี นตบั ได้ การเน่าตายของลาไสเ้ พิ่มขน้ึ มผี ลทาใหล้ าไสท้ ะลุ มอี ากาศเขา้ ภายในช่องทอ้ งและมกั พบอาการแทรกซ้อน คอื การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ดและภาวะชอ็ กร่วมดว้ ย (ไพบูลย์ สุทธวิ รรณ, 2536; กรรณิการ์ วจิ ติ รสคุ นธ์, 2555) 3. อาการและอาการแสดง อาการของเอน็ อซี มี กั เรมิ่ ดว้ ยอาการ ทอ้ งอดื ซมึ ไมย่ อมกนิ นม ในรายทใ่ี หน้ มผ่านสายให้ อาหารจะพบมนี มเหลอื ค้างในกระเพาะอาหารมากกว่ารอ้ ยละ 20 อาเจยี นปนน้าดี ถ่ายอุจจาระเป็นมูก เลอื ด หรอื ตรวจพบเลอื ดในอุจจาระ (ผล stool occult blood = positive) อาจมอี าการหยุดหายใจร่วม ด้วย ฟังเสยี ง Bowel sound ลดลงหรอื ไม่ได้ยนิ รายท่เี ป็นรุนแรงลาไส้อาจทะลุได้ เม็ดเลือดขาวและ เกลด็ เลอื ดต่า และโดยทวั่ ไปมกั พบทารกทเ่ี กดิ ก่อนกาหนด (ไพบูลย์ สุทธวิ รรณ, 2536) การแบ่งอาการ เป็น ระดบั ตามเกณฑข์ อง Bell จงึ นยิ มใชก้ นั มมาก ซง่ึ แบง่ ไดด้ งั น้ี

3.1 ขนั้ ที่ 1 สงสยั ว่า เป็ น NEC (Susected NEC) อาการทวั่ ไป เช่น หยุดหายใจ ซึม อุณหภูมริ ่างกายไม่คงท่ี หวั ใจเต้นช้า อาการทางระบบทางเดนิ อาหาร เช่น ไม่ค่อยดูดนม มนี มค้างใน กระเพาะอาหาร อาเจยี น ทอ้ งอดื ตรวจอุจจาระพบ Occult blood ภาพถ่ายรงั สชี ่องทอ้ ง พบลาไส้ พอง (Bowel dilate) 3.2 ขนั้ ท่ี 2 เป็น NEC (Definite NEC) อาการแสดงเหมอื นขนั้ ท่ี 1 แตท่ อ้ งอดื มาก ไม่ได้ ยนิ Bowel sound อาจมถี ่ายอุจจาระเป็นเลอื ด ทารกเจบ็ เม่อื มกี ารกดทอ้ ง เรมิ่ มเี กลด็ เลอื ดต่า และเลอื ด เป็นกรด ภาพถ่ายรงั สชี อ่ งทอ้ ง พบลาไสพ้ องชดั เจน พบลมอย่ใู นผนงั ลาไส้ พบแก๊สใน Portal vein 3.3 ขนั้ ท่ี 3 เป็ น NEC รุนแรง (Advanced NEC) อาการแสดงเหมอื นขนั้ ท่ี 2 แต่มผี นัง หน้าท้องบวม แดง และนูน มนี ้าในช่องท้อง สญั ญาณชีพเลวลง มีอาการแสดงของช็อก พบภาวะ Respiratory และ Metabolic acidosis มอี าการแสดงของลาไสท้ ะลุ ทอ้ งกดเจบ็ มากและอดื ภาพถ่ายรงั สี ช่องทอ้ ง พบมลี มในช่องทอ้ ง (Pneumoperitoneum) 4. การวินิจฉัย 4.1 อาการทางคลินิก 4.2 การตรวจทางรงั สีวิทยา มลี าไสพ้ องขยาย มลี มในชนั้ ผนงั ของลาไส้ (Pneumatosis intestinalis) 4.3 การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ท่พี บบ่อยคอื เกล็ดเลอื ดต่า จานวนเมด็ เลือดขาวสูง หรอื ต่า อาจมคี วามผดิ ปกติของการแขง็ ตวั ของเลอื ด เช่น Prothrombin time นานกว่าปกติ อาจมี C- reactive protein ในเลอื ด 5. การรกั ษา แบ่งเป็น 2 กลมุ่ คอื กลุม่ ทส่ี งสยั และกลมุ่ ทเ่ี ป็นภาวะลาไสเ้ น่าอกั เสบอย่างชดั เจน 5.1 การรกั ษากลุ่มท่ีสงสยั ว่าเป็นภาวะลาไส้เน่าอกั เสบ 5.1.1 งดน้าและนมทางปาก 5.1.2 ใหส้ ารน้าและสารอาหารทางหลอดเลอื ดดา 5.1.3 ใส่ OG tube เพอ่ื ระบายอากาศและ Gastric content ออกจากกระเพาะอาหาร 5.1.4 ใหย้ าปฏชิ วี นะ 5.1.5 เฝ้าระวงั อาการทารกอย่างใกลช้ ดิ เพอ่ื สงั เกตอาการเปลย่ี นแปลง สง่ x-ray ช่องทอ้ งของทารกเป็นระยะ ๆ 5.2 การรกั ษากลุ่มที่แน่ใจว่าเป็ นภาวะลาไส้เน่าอกั เสบ ใหก้ ารรกั ษาเหมอื นกลุ่มแรก และมเี พม่ิ เตมิ ดงั น้ี 5.2.1 งดน้าและนมทางปากนานประมาณ 2 สปั ดาห์ เป็นอยา่ งน้อย 5.2.2 ใหก้ ารรกั ษาตามอาการทพ่ี บรว่ มดว้ ย เช่น ชอ็ ก เกลด็ เลอื ดต่า

ในรายทอ่ี าการรุนแรงมากตอ้ งรกั ษาโดยการผา่ ตดั ตามขอ้ บ่งช้ี เช่น ภาพถ่ายรงั สชี ่อง ทอ้ งแสดงว่ามลี มในช่องทอ้ ง (ลาไสท้ ะลุ) เยอ่ื บชุ ่องทอ้ งอกั เสบ เป็นตน้ 6. การป้องกนั วธิ ที ่ไี ด้ผลดีท่สี ุด คอื การเลอื กให้นมมารดาและการให้ทารกรบั ประทาน probiotic มี รายละเอยี ด ดงั น้ี 6.1 การเลือกให้นมแม่ กระเพาะอาหารมโี อกาสเกดิ ภาวะลาไสอ้ กั เสบเน่าตายได้น้อย กว่าทารกทก่ี นิ นมผสมถงึ 6 เท่า เพราะว่านมแมม่ ี Osmolarity ต่า และมสี ารอาหารทช่ี ว่ ยเสรมิ ภูมคิ ุ้มกนั โรคและปกป้องเย่อื บสุ าไส้ จากการศกึ ษาพบว่าการใหน้ มมารดาสามารถลดอุบตั กิ ารณ์การเกดิ ภาวะน้ีได้ อยา่ งมนี ยั สาคญั (ฉตั รฉาย เปรมพนั ธพ์ งษ์, 2552:177 อา้ งใน Yu VY & Simmer K. 2005) 6.2 การให้ทารกรบั ประทาน probiotic หมายถึง การให้เช้อื แบคทเี รยี แลคโตบาซิลัส หรอื ไบฟิโดแบคทเี รยี ม เขา้ สู่ทางเดนิ อาหารของทารก จะช่วยป้องกนั เย่อื บุผวิ ของลาไส้ ควบคุมสมดุล ของการสรา้ งและการตายของเย่อื บุผวิ จากการศกึ ษาพบว่าการใช้ probiotic ช่วยลดอุบตั กิ ารณ์ของการ การเกดิ ภาวะลาไสอ้ กั เสบเน่าตายได้ (Patel & Denning, 2013) 7. การพยาบาล การพยาบาลท่ีสาคญั คอื การป้องกนั การเกิดภาวะลาไส้อักเสบเน่าตาย ซ่ึงพยาบาล จะต้องทราบอาการเรมิ่ ต้นของภาวะลาไสอ้ กั เสบเน่าตาย ได้แก่ ท้องอืด อาเจยี น รบั นมไม่ได้ cotent มากกว่าร้อยละ 20 ของนมท่รี บั ประทาน หรอื เป็นสเี ขยี วปน เพ่อื ให้การช่วยเหลอื ได้ทนั ท่วงที แต่ถ้า ทารกมอี าการแลว้ ตอ้ งใหก้ ารพยาบาลดงั น้ี 7.1 ดูแลทารกให้ได้รบั การงดน้าและงดอาหารตามแผนการรกั ษาของแพทย์ (14-21 วนั ) และดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารน้าใหเ้ พยี งพอ เน่อื งจากทารกงดน้าและงดอาหาร 7.2 ใส่ OG tube เพอ่ื ระบายอากาศและ Gastric content ออกจากกระเพาะอาหาร บนั ทกึ ปรมิ าณ content ท่อี อกจาก OG tube ทุก 4 ชวั่ โมง พรอ้ มทงั้ ประเมนิ ภาวะสมดุลของสารน้าและอเี ลค โทรลยั ตใ์ นทารกทไ่ี ดร้ บั การดดู Gastric content และมปี รมิ าณของ Gastric content มาก 7.3 ดแู ลให้ได้รบั ยาปฏิชีวนะตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 7.4 ดแู ลให้ได้รบั สารอาหาร (TPN) เมอ่ื อาการดขี น้ึ ดแู ลใหไ้ ดร้ บั นมทางปาก โดยใหเ้ ป็น น้านมมารดาเรมิ่ ในปรมิ าณครงั้ ละน้อยๆ 2-5 cc. OG drip in 1-2 hr. และตรวจดู content ก่อนใหน้ มทุก ครงั้ 7.5 ประเมินความรนุ แรงของโรคด้วยการสงั เกตอาการเป็ นระยะ ๆ ได้แก่ ทอ้ งอดื เสยี ง bowel sound ลดลงหรอื ไม่ไดย้ นิ สารอกเพมิ่ ขน้ึ ถ่ายอุจจาระมเี ลอื ดเพมิ่ มากขน้ึ หรอื มอี าการของ Peritonitis ตอ้ งรบี รายงานแพทยท์ ราบ เพอ่ื ใหท้ ารกไดร้ บั การรกั ษาทเ่ี หมาะสมตอ่ ไป 7.6 ให้ทารกนอนหงายหรือตะแคง ศีรษะสูง เพ่อื ใหส้ ามารถหายใจไดด้ ขี ้นึ ไม่ควรให้ ทารกนอนคว่า เพราะอาการทอ้ งอดื จะทาใหท้ ารกหายใจลาบากได้

7.7 หลีกเล่ียงการวดั อณุ หภมู ิทางทวารหนัก เพราะจะเสย่ี งตอ่ การเกดิ ลาไสท้ ะลไุ ด้ 7.8ตรวจวดั สญั ญาณชีพทุก 4 ชวั่ โมง และสงั เกตอาการของภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจ เกิดขึ้น ไดแ้ ก่ ภาวะช๊อค ชอ่ งทอ้ งอกั เสบ ภาวะเลอื ดออกในระบบทางเดนิ อาหาร 7.9 บนั ทึกน้าเข้าออก และชงั่ น้าหนักทุกวนั โดยเฉพาะจาก gastric content ถ้ามี ปรมิ าณมาก อาจตอ้ ง replace ดว้ ย NSS ทุก 8 ชวั่ โมง 7.10 ลดภาวะเครียดของทารก ทารกทต่ี ้องงดน้าและงดนมทางปากเป็นเวลานาน ควร ลดภาวะเครยี ดของทารกและตอบสนองความตอ้ งการการดดู ของทารกโดยการใหด้ ดู จุกนมหลอก แบบฝึ กหดั ท้ายบท 1. จงบอกอาการทารกทม่ี ภี าวะลาไสเ้ น่าอกั เสบ 2. จงบอกการพยาบาลในทารกทม่ี ภี าวะลาไสเ้ น่าอกั เสบ