ล้นิ หวั ใจเทียม (Valvular prostheses) ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ บั การผา่ ตดั เปลี่ยนล้นิ หวั ใจเทียมจาเป็ นตอ้ งรบั ประทานยาละลายลม่ิ เลือด คอื warfarin หรือ caumadinไปตลอดชีวิต ลิน้ หวั ใจเทียมท่ีทาจากสงิ่ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย -เกดิ ลิม่ เลือดบริเวณลิ้นหวั ใจเทียม -เม็ดเลือดแดงแตกทาใหเ้ กดิ โลหิตจาง (ผปู้ ่ วยที่ไดร้ บั การผา่ ตดั เปลี่ยนลิ้นหวั ใจเทียมจาเป็ นตอ้ งรบั ประทานยาละลายลิ่มเลือด คือ warfarin หรือ caumadinไปตลอดชีวิต) ล้นิ หวั ใจเทียมท่ีทำจำกเน้ือเยอ่ื คนหรอื สตั ว์ (Tissue prostheses)เช่น ล้นิ หวั ใจหมู ขอ้ ดีคอื ไมม่ ปี ัญหาเรื่องการเกิดล่ิมเลอื ด มกั ใชใ้ นผสู้ งู อายุ หรือผทู้ ่ีไมส่ ามารถใหย้ า ละลายล่ิมเลือดได้ แตอ่ าจตอ้ งรบั ประทานยากดภมู คิ มุ้ กนั ขอ้ เสยี คอื มีความคงทนนอ้ ยกว่าล้นิ หวั ใจเทียมสงั เคราะห์ ขอ้ วินจิ ฉยั ทางการพยาบาล 1. เสี่ยงตอ่ อนั ตรายจากภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะจากลนิ้ หวั ใจตบี หรือรวั่ 2. เสย่ี งตอ่ ภาวะปริมาณเลอื ดที่ออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลว 3. เสี่ยงตอ่ การเกดิ ลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ท่ีลิน้ หวั ใจเทียมและหลอดเลอื ดทวั่ รา่ งกาย 4. เสี่ยงตอ่ ภาวะเลอื ดออกงา่ ยจากการไดร้ บั ยาละลายลิม่ เลอื ด 5. ความทนตอ่ กิจกรรมลดลง
สรปุ หน่วยที่ 9 กำรพยำบำล ผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia)
กำรพยำบำลผปู้ ่ วยภำวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) คล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจปกติ กลา้ มเนอื้ หวั ใจมีเซลลท์ ่ีเป็ น Pacemaker cell อย่ทู ่ี SA node AV node, Atrium และ Ventricle โดย SA node จะเป็ น Primary pacemaker -SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าดว้ ยอตั รา 60-100 ครงั้ /นาที -Av node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าดว้ ยอตั รา 40-60 ครง้ั /นาที -Ventricle ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าดว้ ยอตั ราตา่ กว่า 40 ครงั้ /นาที การบนั ทึกคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) ภาพคล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจเป็ นภาพบนั ทึกการเปลย่ี นแปลงของคลืน่ ไฟฟ้ า (Electrical activity) ท่ีผิวของ รา่ งกายจากการทางานของกลา้ มเนอื้ หวั ใจ โดยทวั่ ไปมกั ทา 12 lead ลกั ษณะคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจปกต(ิ Normal waveform) -แกนตงั้ คือความดนั นบั เป็ นโวลท์ (Voltage) ถา้ คลน่ื ไฟฟ้ าสงู แสดงว่ากลา้ มเนอ้ื หวั ใจหนามาก หรือ บีบตวั มาก -แกนนอนคือเวลา (Time) กาหนดความเร็วการเคลือ่ นท่ี EKG 25 มม. ตอ่ วินาที ดงั นน้ั 1 ชอ่ งเล็ก ตามแนวนอนใชเ้ วลา 1/25= 0.04 วินาที *คานวณอตั ราการเตน้ ของหวั ใจใน 1 นาทีได้ โดยนบั คลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจ (QRS complex) ท่ีเกิดใน 30 ชอ่ งใหญ่ (30x0.2= 6 วินาที) แลว้ คณู ดว้ ย 10 (ใชไ้ ดใ้ นกรณีท่ี RR interval ไมส่ มา่ เสมอ) -คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจปกตปิ ระกอบดว้ ย คลน่ื P,Q,R,S และ T -P Wave :เป็ นคลื่นท่ีเกดิ เมอื่ มกี ารบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงเกดิ ในเวลา ใกลเ้ คียงกนั ปกตกิ วา้ งไมเ่ กนิ 2.5 มม. หรือ 0.10 วินาที - PR Interval ชว่ งระหว่างคลน่ื P และคลื่น R คอื ระยะจากจดุ เร่ิมตน้ ของคล่นื P ไปสจู่ ดุ เริ่มตน้ ของ คลน่ื QRS เป็ นการวัดระยะเวลาคลืน่ ไฟฟ้ าจากการเริ่มตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกตใิ ชเ้ วลาไมเ่ กนิ 0.20 วินาที คา่ ปกติ เท่ากบั 0.12-0.20 วินาที -QRS Complex :เป็ นคลืน่ ที่เกดิ เม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึง ปกตแิ ลว้ จะเกิดพรอ้ มหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทางขน้ึ หรือลงได้
ความกวา้ งของคลืน่ QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กนิ 0.12 วินาที (3 มม.) -คล่ืน T เป็ นคล่ืนท่ีตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ งู ไมเ่ กิน 5 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วินาที -U wave เป็ นคลน่ื บวกท่ีเกดิ ตามหลงั T wave ปกตไิ มค่ อ่ ยพบ คลนื่ นจ้ี ะสงู ขน้ึ ชดั เจนเม่ือภาวะโปแต สเซียมตา่ หรือเวนตริเคลิ ขยายโต -ST - T Wave (ST segment) เป็ นจดุ เชื่อมตอ่ ระหว่างจดุ ส้ินสดุ QRS complex จนถึงจดุ เริ่มตน้ ของ คล่นื T โดยจะบนั ทึกไดเ้ ป็ นแนวราบ (isoelectric line) สงู ขน้ึ หรือตา่ ลงไมเ่ กิน 1 มม. และความกวา้ งไม่ เกนิ 0.12 วินาที - QT interval :ระยะเวลาท่ีใชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ชอ่ งเล็ก) -RR Interval :ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็ นตวั วัดอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ หอ้ งลา่ ง (ventricular rate) คา่ ปกติ 60 - 100 ครง้ั /นาที การแปลผลคล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจ 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) -อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) คา่ ปกติ 60-100 ครง้ั ตอ่ นาที 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ (Rhythmicity) -นบั จงั หวะการเตน้ นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจทงั้ ของ atrium และ ventricle ว่าสมา่ เสมอหรือไม่ โดย วัด P-P interval 3. รปู ร่างและตาแหนง่ (Waveformm configuration and Location) -รปู ร่าง (configuration)ตรวจดใู นระยะ 6 วินาทีแรกของชอ่ งกระดาษ EKG (30 ชอ่ งใหญ)่ -ตาแหนง่ (Location) •คลน่ื ไฟฟ้ าทกุ ตวั อย่ใู นตาแหนง่ ถกู ตอ้ งหรือไม่ •คลนื่ P นาหนา้ คล่ืน QRS ทกุ ตวั หรือไม่ •คล่ืน T ตามหลงั QRS ทกุ ครง้ั -ระยะเวลาการนาสญั ญาณไฟฟ้ า (Interval) วดั ชว่ งระยะเวลาของการนาสญั ญาณไฟฟ้ าจาก SA node จนกระทงั่ atrium และ ventricle บีบตวั
ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ(Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) หมายถึง ภาวะท่ีการกาเนดิ กระแสไฟฟ้ าหวั ใจ และ/หรือการนากระแสไฟฟ้ าหวั ใจผดิ ไปจากภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผิดปกตขิ องกระแสไฟฟ้ าเกดิ ที่บริเวณใดก็ได้ สาเหตุ โรคหรือปัจจยั ที่กอ่ ใหเ้ กิดภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1.โรคระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด เชน่ ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจตาย ,โรคกลา้ มเนอ้ื หวั ใจผิดปกตแิ ละอกั เสบ , โรคลน้ิ ไมตรัลพิการ , โรคเยื่อหมุ้ หวั ใจ , ภาวะความดนั โลหิตสงู ,โรคหวั ใจอนั เนอ่ื งมาจากปอด 2.ภาวะท่ีไมเ่ ก่ียวขอ้ งกบั โรคหัวใจ เชน่ โรคคอพอกเป็ นพิษ (thyrotoxicosis) , Electrolyte imbalance ex. Hyper-hypokalemia, hypomagnesemia , ภาวะเลือดเป็ นกรดหรือดา่ ง โรคของ connective tissue เชน่ SLE, Scleroderma 3.สารหรือยาท่ีมีผลตอ่ หวั ใจ ไดแ้ กภ่ าวะเครียด โกรธจัด โมโหจดั บหุ รี่ เหลา้ คาเฟอีน ยารกั ษาโรคหอบหืด, ยา digitalis, ยารกั ษาโรคจิตและภาวะซึมเศรา้ ชนดิ ของภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่ีมีจดุ กาเนดิ จาก SA -หวั ใจเตน้ ชา้ กว่าปกติ (Sinus bradycardia) •เกดิ จาก SA node ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้ าชา้ กว่า 60 ครงั้ •อาจพบในคนปกติ เชน่ นกั กฬี า ผสู้ งู อายุ ขณะนอนหลบั •กลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย •ยาบางชนดิ เชน่ Beta-blocker, digitalis •ภาวะที่มีการกระตนุ้ ประสาท vagusเชน่ ดดู ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจพบ 1.อตั ราการเตน้ หวั ใจทง้ั atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 ครง้ั ตอ่ นาที 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ 3.P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ 4.PR interval ปกติ
5.QRS complex ปกติ -หวั ใจเตน้ เร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia) เกดิ จาก SA node ปลอ่ ยสญั ญาณในอตั ราเร็วกว่า 100 ครง้ั ตอ่ นาที แตไ่ มเ่ กนิ 150ครงั้ ตอ่ นาที ตรวจคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจพบ 1.อตั ราการเตน้ หวั ใจทงั้ atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 ครง้ั ตอ่ นาที 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ 3.P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ 4.PR interval ปกติ 5.QRS complex ปกติ -หวั ใจเตน้ ไม่สมา่ เสมอ (Sinus arrhythmia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าไมส่ มา่ เสมอ การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจทงั้ atrium และ ventricle จะเปล่ยี นแปลงตามกนั ในอตั รา 60-100 ครง้ั ตอ่ นาที 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ 3.P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ 4.PR interval ปกติ 5.QRS complex ปกติ 2.หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะที่มจี ดุ กาเนดิ จาก Atrium -เอเตรียมเตน้ กอ่ นจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกิดจากมจี ดุ กาเนดิ ไฟฟ้ าในเอเตรียม ทาหนา้ ที่แทน SA node ในบางจงั หวะทาใหป้ ลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้ ากอ่ นที่ SA node จะทางาน การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ
2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ 3.P wave ในชว่ ง PAC จะมรี ปู รา่ งแตกตา่ งจาก P wave ที่มาจาก SA node 4.PR interval อาจปกติ หรือไมเ่ หมอื นกบั PR interval ท่ีเกดิ จาก SA node -เอเตรียลฟลตั เตอร์ (Atrial flutter) เกดิ จากจดุ กาเนดิ ไฟฟ้ าภายในผนงั เอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node กระตนุ้ ใหเ้ อเตรียมบีบตวั 250- 300 ครงั้ ตอ่ นาที ซึ่ง AV node ไมส่ ามารถรบั สญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ ลกั ษณะ P wave เหมือนฟัน เลื่อย การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียม 250-350 ครง้ั ตอ่ นาที สว่ น ventricle ขน้ึ อย่กู บั ความรนุ แรงของ AV block โดยจะมีสดั สว่ นของ atrium:ventricle 2:1, 3:1 หรือ 4:1 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั สมา่ เสมอ 3.P wave มลี กั ษณะเป็ นฟันเลอื่ ย 4.PR interval วัดไมไ่ ด้ -เอเตรียลฟิ บริลเลชนั่ (Atrial fibrillation: AF) เกิดจากจดุ กาเนดิ ไฟฟ้ าในเอเตรียมทาหนา้ ท่ีแทน SA node โดยปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้ าในอตั รา 250- 600 ครงั้ ตอ่ นาที สญั ญาณไฟฟ้ าถกู ไปสง่ ไปยงั AV node ไมส่ มา่ เสมอ ทาให้ AV node ไมส่ ามารถรบั สญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียม 250-600 ครงั้ ตอ่ นาที เวนตริเคิลอาจปกติ เร็วหรือชา้ ขน้ึ อย่กู บั สญั ญาณไฟฟ้ า 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจเวนตริเคิลไม่สมา่ เสมอ 3.มองไมเ่ ห็น P wave 4.ไมส่ ามารถวัด PR interval ได้ 5.QRS complex ปกตแิ ตไ่ ม่สมา่ เสมอ - Supraventricular Tachycardia (AVNRT)
การตรวจคลืน่ ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบ 1.Rate เร็ว (150-250 ครงั้ /นาที) สมา่ เสมอ 2.P wave หวั ตง้ั หรือหวั กลบั บางครงั้ มองไมเ่ ห็น หรือตามหลงั QRS 3.QRS ตวั แคบปกติ 4.มกั เกิดทนั ทีและหยดุ ทนั ที อาจเร่ิมตน้ จาก PAC (Premature Atrium Contraction) 5.มกั พบในคนอายนุ อ้ ย 3.หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะที่มจี ดุ กาเนดิ จากบริเวณ AV node - หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มจี ดุ กาเนดิ จาก AV node การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ จะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 40-60 ครงั้ ตอ่ นาที 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ 3.P wave อาจไมม่ ี 4.PR interval สน้ั กว่าปกติ 5.QRS complex ปกติ 4.หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่มีจดุ กาเนดิ จากเวนตริเคิล -เวนตริเคลิ เตน้ กอ่ นจงั หวะ (PrematurVentricular Contraction: PVC) เกดิ จากจดุ กาเนดิ ไฟฟ้ าในเวนตริเคลิ ทาหนา้ ที่ปลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้ าแทน SA node ในบางจงั หวะ มกั พบร่วมกบั AMI , Digitalis intoxication , Hypokalemia ,Acidosis การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ 3.ไมม่ ี P wave กอ่ นจงั หวะที่ผดิ ปกติ 4.ไมม่ ี R-R interval
5.QRS complex มกั จะกวา้ งมากกว่าปกติ (มากกว่า 0.12 วินาที) -เวนตริเคลิ เตน้ เร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เป็ นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติท่ีมคี วามรนุ แรง เกดิ จากมจี ดุ กาเนดิ ไฟฟ้ าในเวนตริเคลิ ทาหนา้ ที่ปลอ่ ย สญั ญาณไฟฟ้ าแทน SA node ทาใหเ้ กดิ PVC อย่างนอ้ ย 3 ตวั ตดิ ตอ่ กนั ในแถว โดยมีอตั ราการเตน้ มากกว่า 100 ครง้ั ตอ่ นาที การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียมวัดไมไ่ ด้ สว่ นเวนตริเคิลมากกว่า 100 ครงั้ ตอ่ นาที 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั จะสมา่ เสมอ บางครงั้ อาจไมส่ มา่ เสมอเล็กนอ้ ยฃ 3.P wave อาจพบไดแ้ ตไ่ มส่ มั พนั ธก์ บั QRS complex -เวนตริคลู ารฟ์ ิ บริลเลชนั่ (Ventricular fibrillation: VF) เป็ นภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะท่ีรา้ ยแรงมาก เนอื่ งจากเวนตริเคิลจะไมบ่ ีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไมม่ ี CO การตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วมาก 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ 3.คลืน่ P,Q,R,S ไมม่ ี มีแตค่ ลน่ื ขยกุ ขยิกไมส่ มา่ เสมอ คล่ืนหยาบเรียก Coarse VF ซ่ึงตอบสนองตอ่ การทา Defibrillation คลืน่ ถ่ีเรียก Fine VF กอ่ นท่ีเวนตริเคิลจะหยดุ เตน้ Pulseless Electrical Activity; PEA “ มีคลน่ื ไมม่ ีชพี จร”หรือ \"คลนื่ เตน้ ไมม่ ชี พี จร\" หมายถึง ภาวะที่มคี ลืน่ ไฟฟ้ าหวั ใจแตไ่ มม่ ีชพี จร (pulseless electrical activity, PEA) นนั่ คือ คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจจะเตน้ ในจงั หวะ (rhythm) อะไรก็ไดท้ ่ีไมใ่ ช่ VF/VT แตก่ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจไมม่ ีแรงบีบเพียงพอที่จะสง่ เลือดออกจากหวั ใจไดพ้ อท่ีจะทาใหค้ ลาชพี จรได้ Asystole ECG 5. ความผิดปกตทิ ่ีขดั ขวางการนาสญั ญาณไฟฟ้ าจาก SA node ไป AV node -การขดั ขวางสญั ญาณจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 1 (First-degree AV block) จดุ กาเนดิ ไฟฟ้ ามาจาก SA node นาสญั ญาณไฟฟ้ าไปที่ AV node ชา้ กว่าปกติ โดยทวั่ ไปพบในผสู้ งู อายุ ผไู้ ดร้ บั ยา Quinidine, Procainamide
การตรวจคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ส่วนใหญป่ กติ 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ 3.P wave ปกติ นาหนา้ QRS ทกุ จงั หวะ 4.PR interval มากกว่า 0.20 วินาที และยาวสมา่ เสมอทกุ จงั หวะ -Second degree AV block จดุ กาเนดิ ไฟฟ้ ามาจาก SA node นาสญั ญาณไฟฟ้ าไปท่ี AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจงั หวะถกู ขดั ขวางทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของเวนตริเคิลนอ้ ยกว่าเอเตรียม ความผดิ ปกตอิ ย่ทู ่ี AV node 1. Second degree AV block type I (Mobitz type I or Wenckebach) การตรวจคล่ืนไฟฟ้ า จะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กว่าปกติ 2.จงั หวะการเตน้ เอเตรียมสมา่ เสมอ แตก่ ารเตน้ ของเวนตริคลู ารไ์ มส่ มา่ เสมอ 3.P wave ปกตจิ านวน P wave มากกว่า QRS complex 2. Second degree AV block type I (Mobitz type I I) รนุ แรงกว่าชนดิ ท่ี 1 มกั พบใน AMIและโรคหลอด เลอื ดหวั ใจอยา่ งรนุ แรง การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจจะพบว่า 1.อตั ราการเตน้ ของเอเตรียม 60-100 ครงั้ ตอ่ นาที สว่ นเวนตริเคลิ ขน้ึ อย่กู บั อตั ราการบีบตวั ของเอ เตรียม 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ บางจงั หวะ QRS complex หายไป 3.P wave ปกตจิ านวน P wave มากกว่า QRS complex 4.PR interval ปกตแิ ละคงที่ตลอด 5.QRS complex มกั จะปกติ -การขดั ขวางสญั ญาณไฟฟ้ าจาก SA node ไป AV node ระดบั ท่ี 3 การตรวจคลืน่ ไฟฟ้ า จะพบว่า
1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เอเตรียมและเวนตริเคลิ เป็ นอิสระตอ่ กนั โดยเอเตรียมจะเตน้ 60-100 ครง้ั ตอ่ นาที เวนตริเคลิ เตน้ ชา้ กว่า 40 ครง้ั ตอ่ นาที 2.จงั หวะการเตน้ สมา่ เสมอ ทง้ั ของเอเตรียมและเวนตริเคลิ และเป็ นอิสระตอ่ กนั 3.P wave ปกตจิ านวน P wave มากกว่า QRS ผลของภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะตอ่ ระบบไหลเวียน ในภาวะ arrhythmia เอเตรียมทางานไมส่ อดคลอ้ งกบั ventricle ทาให้ CO ลดลง -ผปู้ ่ วยท่ีหวั ใจปกตอิ าจมีอาการไมม่ าก -ผปู้ ่ วยท่ีมโี รคหวั ใจทาให้ CO ลดลงอย่างมากอาจทาใหเ้ กิดภาวะหัวใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ได้ ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาใหเ้ ลอื ดไปเลยี้ งสมองนอ้ ยลง -ผปู้ ่ วยท่ีไมม่ โี รคหลอดเลอื ดสมองมกั ไมม่ ีอาการ -ผปู้ ่ วยที่มีปัญหาโรคหลอดเลือดสมองอยแู่ ลว้ จะเกดิ อาการสมองขาดเลอื ด การรกั ษาภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ 1.ลดสิ่งกระตนุ้ ระบบประสาทซิมพาเทตคิ 2.ใหย้ าตา้ นการเตน้ ของหวั ใจผิดจงั หวะ -Class I; Na Channel Blockersไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine)ใชร้ กั ษาPVC,VT เนอ่ื งจาก AMIมกั นยิ ม ใหโ้ ดยการฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาชา้ ๆ -DigitalisDigitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin)เพ่ิมแรงบีบตวั ของหวั ใจ ทาใหเ้ ลือดไปเล้ยี งร่างกาย ไดด้ ขี น้ึ ใชบ้ รรเทาอาการของโรคหวั ใจวาย เชน่ เทา้ และขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหนอื่ ย เป็ นยาที่ใช้ รกั ษาภาวะหวั ใจวาย และ AF 3.การช็อคดว้ ยไฟฟ้ า (Cardioversion or Defibrillation) -เป็ นการปลอ่ ยกระแสไฟฟ้ าผา่ นเขา้ กลา้ มเนอื้ หวั ใจ มผี ลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ท่ีใหมไ่ ดอ้ ย่าง ปกติ โดยใชเ้ ครื่องกระตนุ้ หัวใจดว้ ยไฟฟ้ า (Defibrillator or Cardiovertor) ชนดิ ของการช็อคดว้ ยไฟฟ้ า มี 2 วิธี คอื 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายท่ีมี VF, VT 4.การใสเ่ คร่ืองกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ
-ใสใ่ นผปู้ ่ วยที่หวั ใจเตน้ ชา้ มาก และไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยา เชน่ CAVเคร่ืองกระตนุ้ หวั ใจมี องคป์ ระกอบ 2 สว่ นคอื 1. ตวั เครื่องกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) 2. สายสอื่ (Electrode) 5. การจี้ดว้ ยไฟฟ้ าผา่ นคล่ืนเสยี งความถี่สงู (Electro Physiologic Study and Radiofrequency Ablation: RFCA)
สรปุ หนว่ ยที่ 10 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยในภำวะ วิกฤตระบบประสำทและไขสนั หลงั
Increased intracranial อำกำร pressure; IICP -ระดบั ความรูส้ กึ ตวั เปลย่ี นแปลง ซมึ ลงหรอื สบั สน ภำวะควำมดันในกะโหลกศีรษะสูง --Cushing's triad; Increase systolic BP (widen pulse ปัจจัยทที่ ำใหเ้ กดิ ภำวะควำมดนั ในกะโหลกศรี ษะ pressure) , bradycardia, irregular respiration สงู - ความสามารถในการเคลอื่ นไหวลดลง มีdecorticate, - คาร์บอนไดออกไซดส์ ูงกวา่ ปกติ decerebrate และกลา้ มเนอื้ ออ่ นแรง (PCO2 > 45 มม.ปรอท = hypercapnia) -อาการอน่ื ๆ เชน่ ปวดศรี ษะมาก อาเจียนพงุ่ จอประสาทตา - ออกซิเจนในเลือดลดลง (PO2 < 50 มม.ปรอท = บวม (papilledema) hypoxemia) - อาการระยะทา้ ย; coma หยดุ หายใจหรอื หายใจแบบ - การดูดเสมหะบ่อยเกินไป Cheyne- strokes อณุ หภมู ริ า่ งกายจะเพม่ิ ขนึ้ รูมา่ นตา - ท่านอน ท่าศีรษะต่า งอส่วนคอและขอ้ สะโพก ขยายหรอื ไมม่ ปี ฏิกิรยิ าตอ่ แสง - การเกร็งกลา้ มเน้ือ เช่น ถีบตวั ข้ึนเพอ่ื ใหน้ อนในท่าท่ี สบาย อาการสนั่ การจาม การไอ พยำธิ : มสี ง่ิ กินท่ใี นสมองเกิดขนึ้ หรอื มกี ารเพ่ิมของปรมิ าตรเนอื้ สมอง นา้ ไขสนั หลงั หรอื เลอื ดจะมีการปรบั ตวั ของสว่ นประกอบ กำรพยำบำล : -จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู ไมเ่ กิน 30 เหลา่ นี้ ซง่ึ บรรจใุ นกะโหลกศีรษะ เพ่ือพยายามรกั ษาระดบั ของ องศา - จดั ศีรษะอยใู่ นแนวตรง หลกี เลย่ี ง ความดนั ในกะโหลกศีรษะใหค้ งที่ ระยะนี้ การหกั พบั งอหรอื ศีรษะบดิ เรยี กวา่ compensatory phase โดยการปรบั ชดเชยใน -หา้ มจดั ทา่ นอนคว่า /งอสะโพกมากกวา่ 90 องศา ระยะแรกสดุ จะเป็นการพยายามลดจานวนของ CSF คือ การ ไมน่ อนทบั บรเิ วณทผี่ า่ ตดั แบบ Craniectomy กระจายของนา้ ไขสนั หลงั ไปยงั ไขสนั หลงั เพมิ่ ขนึ้ ถา้ ความดนั ใน -ดแู ลทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ โดยการดดู เสมหะเม่อื มี กะโหลกศรี ษะยงั สงู ตอ่ ไปอีกก็จะการลดการสรา้ งนา้ ไขสนั หลงั ขอ้ บง่ ชี้ ท่ี choroid plexus ลง และการเพมิ่ การดดู กลบั ของนา้ ไขสนั -ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งนมุ่ นวล และลดการรบกวน หลงั ที่ arachnoid villi ระยะตอ่ มาจะมกี ารปรบั ชดเชยโดย ผปู้ ่ วย -ไมอ่ อกแรงเบง่ หรอื กจิ กรรมท่ีเพม่ิ ความ การลดปรมิ าตรเลอื ดในสมอง โดยการถา่ ยเทเลอื ดดาไปยงั ดนั ในชอ่ งทอ้ งและช่องอก บรเิ วณ venous sinus เพิ่มมากขนึ้ และลดปรมิ าณการ -ดแู ล Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ ง ไหลเวยี นเลอื ดมายงั สมอง มีประสทิ ธิภาพ ข้อวนิ ิจฉัย : 1.การกาซาบของเนอื้ เยอ่ื สมองเปลย่ี นแปลงเนื่องจาก ภาวะความดนั ในกะโหลกศีรษะสงู 2. เสยี่ งตอ่ การอดุ กนั้ ทางเดินหายใจและหายใจไมม่ ปี ระสทิ ธิภาพ เน่อื งจากระดบั ความรูส้ กึ ตวั ลดลง/ มีการเสยี หนา้ ที่ของระบบประสาท 3.ความสามารถในการปฏิบตั กิ ิจวตั รประจาวนั ลดลงเน่ืองจากมอี าการ ชา ออ่ นแรง เดนิ เซ หรอื การ รบั สมั ผสั บกพรอ่ ง
พยำธิ : เกิดจากการปลดปลอ่ ย สำเหตุ : – ชกั ไมท่ ราบสาเหตุ กำรวนิ ิจฉัย : -เสยี่ งตอ่ การสาลกั เนื่องจากการ คลน่ื ไฟฟา้ ออกมาจากเซลล์ -ความผิดปกตทิ างกรรมพนั ธุ์ สมองอยา่ งทนั ทีทนั ใด -รอยโรคของสมองโดยตรง เคลอ่ื นไหวทผี่ ดิ ปกต/ิ ระดบั ความรูส้ กึ ลดลง เปลยี่ นแปลงหนา้ ทีข่ องสมอง - ความผิดปกติทางชีวเคมี ไดแ้ ก่ นา้ ตาลในเลอื ดต่า สมองขาด - เสย่ี งตอ่ การไดร้ บั บาดเจ็บขณะชกั ความรูส้ ติการ ออกซเิ จน เคลอ่ื นไหว การรบั ความรูส้ กึ - ไดร้ บั พษิ ตะก่วั การขาดยา - การรบั ความรูส้ กึ และความเขา้ ใจ ระบบประสาทอตั โนมตั ิและดา้ น บางอยา่ ง (ยาระงบั ชกั หรอื เหลา้ ) จิตใจผดิ ปกติ (perceptual) เปลยี่ นแปลง - ปัญหาทางดา้ นจิตใจก่อใหเ้ กดิ ปัญหาหลาย อยา่ ง เชน่ ความกลวั ความวติ กกงั วลการสญู เสยี ภาพลกั ษณ์ - ภาวะชกั ทาใหม้ กี ารใช้ ATP เพ่มิ มากขนึ้ ตอ้ งการออกซเิ จนมากขนึ้ ดงั นนั้ หลงั ชกั ตอ้ งรบี ให้ ออกซเิ จนและ glucose แก่ ภาวะชกั (Seizure) ผปู้ ่ วย เพราะระหวา่ งชกั ความตอ้ งการเลอื ดไป เลยี้ งสมองมีมากขนึ้ แบ่งชนิดของอำกำรชกั ตำม International กำรรักษำ : -ขณะชกั ใหv้ aliam10 มก.เขา้ เสน้ ชา้ ๆ League Against Epilepsy (ILAE) 1981 โดย เน่อื งจากยากดการหายใจ ยดึ ลักษณะกำรชกั และคลนื่ ไฟฟ้ำสมองทพี่ บ -ให้ Phenytoin (Dilantin) 500 ม.ก. หยดใหท้ างเสน้ ขณะชกั เลอื ดดาชา้ ๆ นาทีละ 50 ม.ก. เพราะยานกี้ ดการเตน้ - การชกั เฉพาะที่ (Focal or Partial Seizure) ไม่ ของหวั ใจ มีอาการหมดสติ แตอ่ าการแสดงออกทางการ -ให้ Phenobarb ขนาด 15-50 ม.ก. (เดก็ ) และ 50- เคลอ่ื นไหวผิดปกติ 100 ม.ก. (ผใู้ หญ่) กินวนั ละ 2-3 ครงั้ เพอื่ ควบคมุ อาการชกั ในระยะยาว -ชกั ท่วั ๆไป (Generalized seizures)อาการชกั จะเกิดขนึ้ ทงั้ ตวั เชน่ โรคลมชกั (epilepsy) กำรพยำบำล Generalized seizures Grand mal พบ กอ่ นชกั : ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการเตือนก่อนชกั เตรยี มไมก้ ดลนิ้ เครอ่ื งปอ้ งกนั บ่อยทีส่ ดุ ระยะแรกเกดิ ก่อนไมก่ ่ีวนั นกั มอี าการ ลนิ้ ตก (air way) ลกู สบู ยาง ถงั ออกซเิ จนและใหผ้ ปู้ ่ วยนอนลง เตอื น ประสาทหลอน ไดก้ ลน่ิ แปลกๆ ระยะท่ี 2 Tonic phase หมดสติ ลม้ ลง มอี าการเกรง็ Colic ขณะชัก : -จบั ลงนอนกบั พนื้ หรอื เตยี ง เลอ่ื นสงิ่ ของทเี่ ป็นอนั ตรายออกไป phase กลา้ มเนอื้ กระตกุ เป็นจงั หวะทแ่ี ขนขา กลนั้ วางหมอนท่นี มุ่ ๆหนนุ ศรี ษะ จดั ใหต้ ะแคงหนา้ ใหน้ า้ ลายไหลออกสะดวก ไม่ ปัสสาวะ อจุ จาระไมอ่ ยู่ อาจกดั รมิ ฝี ปาก ลนิ้ ควรใสไ่ มก้ ดลนิ้ ขณะกาลงั ชกั ไมค่ วรกดหรอื ผกู มดั ผปู้ ่ วยจะทา ใหเ้ กิดแรง หายใจกระตกุ ระยะที่ 3 หลงั ชกั จะเหน่ือย และไม่ ตา้ น -สงั เกตอาการชกั เกิดขนึ้ เม่อื ใด นาน ตอบสนองตอ่ การกระตนุ้ ใดๆ จะหลบั ไปครงึ่ ช่วั โมง เทา่ ใด สว่ นใด ลกั ษณะการเคลอื่ นไหวเป็นแบบใด หรอื นานกวา่ นนั้ เมอ่ื ตืน่ ขนึ้ อาจไมร่ ูเ้ รอ่ื งการชกั -การหายใจ ระดบั ความรูส้ ติ รูมา่ นตา การขบั ถา่ ยปัสสาวะอจุ จาระ อาการชกั หากเกดิ ชา้ ระหวา่ งท่ผี ปู้ ่ วยยงั ไมท่ นั ฟื้น หลงั ชกั : เคลอ่ื นยา้ ยผปู้ ่ วยไปนอนในที่ปลอดภยั อาการถ่ายเทดี และเช็ด เป็นปกติดเี รยี กวา่ Status epilepticus ซง่ึ มกั กิน ตวั เปลยี่ นเสอื้ ผา้ และบนั ทกึ การชกั เวลานานกวา่ 30 นาที อาจเป็นอนั ตรายถงึ ชวี ิต
สรปุ หนว่ ยที่ 11 กำรพยำบำลผปู้ ่ วยระบบ ทำงเดินปัสสำวะในระยะ วิกฤต
กำรพยำบำลผปู้ ่ วยระบบทำงเดินปัสสำวะในระยะวิกฤต ไตวำยเฉียบพลนั (Acute kidney injury : AKI)คือไตวายเฉียบพลนั เกดิ ขนึ้ ภายในไมก่ ่ีชวั่ โมงหรือ 2- 3 วนั ทาใหเ้ กดิ การสะสมของเสียในเลือดและสง่ ใหไ้ ตรกั ษาสมดลุ ของเหลวภายในรา่ งกายไมไ่ ด้ อาการและอาการแสดง อำกำร : เริ่มจากปัสสาวะนอ้ ยลง หรือไมป่ ัสสาวะเลย มอี าการบวมที่ขาและเทา้ เบ่ืออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน หลอดเลือดดาที่คอโป่ ง รสู้ กึ มึนงง มีกอ้ นหรือนา้ ในชอ่ งทอ้ ง อ่อนเพลีย หรืองว่ งเหงา หาวนอนตลอดเวลา นอกจากนยี้ งั อาจมีอาการปวดหลงั บริเวณชายโครง หายใจถี่ ทงั้ นบ้ี างรายอาจ ไมแ่ สดงอาการใด ๆ เลย 1. Pre-Kidney: เลือดมาเลยี้ งไตลดลง เชน่ Congestive heart failure) 2. Post-Kidney: การอดุ ตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ 3. Intrinsic Kidney Injury: จากพยาธิสรีภาพที่ไตทาใหอ้ ตั ราการกรองลดลง - Acute tubular necrosis (ATN) พยาธิของ Renal tubular - Acute interstitial nephritis (AIN) การอกั เสบของเนอื้ ไตสว่ น interstitial - Acute glomerulonephritis (AGN) การอกั เสบของ glomeruli - Renal vascular diseases พยาธทิ ่ีหลอดเลือดไต - Intratubular crystal obstruction การอดุ ตนั ของ renal tubule สาเหต:ุ การไหลเวียนของเลอื ดลดลง กลไกการเกิดไตวายเฉียบพลนั ระยะปัสสำวะนอ้ ย คือหลอดฝอยไตเส่อื มสมรรถภาพปัสสาวะไมเ่ กนิ 400 cc/วนั พบไดใ้ นภาวะ Shockแคททีโคลามนี หลงั่ เขา้ กระแสเลอื ดมากขน้ึ หลอดเลอื ดแดงหดรดั ตวั ทาใหเ้ ลอื ดเลีย้ งไตลดลง กลไก เรนนิ เขา้ กระแสเลือดทาใหแ้ องจิโอเทนซิโนเจนเป็ นแองจิโอเทนซิน แลว้ เปลยี่ นเป็ น 2 ทาใหล้ อด เลอื ดหดตวั เลือดเลี้ยงไตลดลง เกิดการไหลลดั ของเลอื ดจากผิวไตเขา้ สแู่ กนไต เกดิ ลิ่มเลอื ดในหลอด เลอื ด การลดการทางานท่ีไต การอดุ กนั้ ของหลอดฝอยไต ปัจจัยที่สง่ ผลใหเ้ กิด AKI - ตดิ เชื้อในกระแสเลอื ด - มะเร็ง - การอกั เสบท่ีเนอื้ ไต
- มปี ัญหาเก่ยี วกบั เนอื้ เย่ือเก่ียวพนั - ความเสียหายตอ่ ทอ่ ไตที่สง่ ผลตอ่ หลอด เลือดในไตหรือหนว่ ยกรองของไตการอดุ กน้ั ของทางเดิน ปัสสาวะ - มะเร็งบริเวณกระเพาะปัสสาวะ ตอ่ มลกู หมากหรือปากมดลกู - ตอ่ มลกู หมากโต - ปัญหาที่ระบบประสาทสง่ ผลตอ่ กระเพาะปัสสาวะและทางเดินปัสสาวะ -นว่ิ ในไต -เลอื ดอดุ ตนั ในทางเดนิ ปัสสาวะ กำรทดสอบเพื่อหำสำเหตขุ องไตวำยเฉียบพลนั (AKI) - วดั ปริมาณของปัสสาวะ ดจู านวนของปัสสาวะรายวันเพื่อคน้ หาสาเหตกุ ารเกดิ โรค - Urine tests ทดสอบปัสสาวะหาสญั ญาณของโรค - Blood tests เพ่ือหาระดบั Creatinine ฟอสฟอรสั ยเู รีย ไนโตรเจนและโพแทสเซียมใน เลอื ดและยงั ตรวจหาโปรตีนเพื่อดกู ารทางานของไต GFR ตรวจดอู ตั ราการกรองของ ไต Imaging tests การดภู าพหรืออลั ตราซาวดด์ คู วามผิดปกตขิ งิ ไต Kidney biopsy การตรวจดชู ้นิ เนอื้ เย่ือของไต ไตวำยเฉียบพลนั มี 3 ระยะ ระยะท่ี 1 ปัสสำวะนอ้ ย (Oliguria) การเสยี สมดลุ ของนา้ และโซเดยี ม ความดนั ตา่ ชีพจรเบาเร็ว ขบั นา้ ออกลดลง สบั สน ซึม เสยี สมดลุ กรดดา่ ง เกิดภาวะกรดเกิน ไตดดู กลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จึงหายใจ เร็ว เกร็งกระตกุ เสียสมดลุ โปแตสเซียม ทาให้ K ในเลอื ดสงู เกดิ อาการอ่อนแรง หายใจลาบาก เสีย สมดลุ Ca, P, Mg สญู เสียการขบั อิเล็คโทรไลต์ P, Mg ในเลอื ดสงู Ca ตกตะกอนในเนอ้ื เยื่อตา่ งๆ ทาให้ Caในเลอื ดตา่ การคงั่ ของยเู รีย คล่ืนไสอ้ าเจียน การติดเชือ้ ระยะท่ี 2 ปัสสำวะมำก (DIURESIS)ปัสสาวะมากกว่าวันละ 400 cc จนมากกว่า 1,500 cc ไตเร่ิม ฝื้ นตวั โดยะเร่ิมปัสสาวะมาก อตั ราการกรองเพิ่มขึ้น ขบั นา้ แตไ่ มข่ บั ของเสยี หลอดฝอยไตอย่ใู นระยะ ซ่อมแซม ระยะปัสสาวะมาก มากกว่า 1500 CC/วัน การกรองเกือบปกติ หลอดฝอยไตทาหนา้ ท่ีได้ แตส่ ว่ นตน้ ยงั ไมส่ มบรู ณ์ ปัสสาวะมากสญู เสยี NA ,Kอำกำร คอื ขาดนา้ Na ในเลือดตา่ ผวิ แหง้ เป็ น ตะคริว K ตา่ กลา้ มเนอ้ื อ่อนแรง อาเจียน หายใจลาบาก ระยะท่ี 3 ระยะฟ้ื นตวั (RECOVERY) หลอดเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไมส่ มบรู ณ์ ปัสสาวะเขม้ ขน้ และเป็ นกรด ใชเ้ วลา 6-12 เดือน
ภำวะแทรกซอ้ น: ของเสียคงั่ นา้ เกนิ ความดนั โลหิตตา่ เลือดเป็ นกรด สมดลุ กรดดา่ ง โลหิตจาง หวั ใจลม้ เหลว กำรดแู ลรกั ษำ 1. การควบคมุ ใหเ้ ลอื ดมาเลี้ยงไต MAP สงู กว่า 80 mmHg 2. หลีกเลี่ยงการใชย้ าที่เป็ นพษิ ตอ่ ไต เชน่ Aminoglycoside 3. ใหส้ ารอาหารท่ีเพียงพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตนี 40 g/day 4. ป้ องกนั volume overload 5. ป้ องกนั hyperkalemia คมุ K นอ้ ยกว่า 2 g/day 6. ป้ องกนั hyponatremia คมุ นา้ ด่ืม ชงั่ นา้ หนกั 7. ป้ องกนั การเกดิ metabolic acidosis ให้ sodiumbicarbonate หรือ Sodamint 8. ป้ องกนั hyperphosphatemia คมุ ฟอสฟอรสั ในอาหารนอ้ ยกว่า 800 mg ใหย้ า เชน่ ca carbonate 9. การลา้ งไต ไตวำยเร้อื รงั (CHRONIC KIDNEY DISEASE/CHRONIC RENAL FAILURE)ภาวะท่ีไตถกู ทาลาย จนสว่ นที่เหลือไมส่ ามารถทางานชดเชยได้ สำเหตพุ ยาธสิ ภาพที่ไต Chronic Glomerulonephritis โรคของหลอดเลอื ด (renal ARTERY STENOSIS) ความดนั โลหิตสงู การตดิ เช้อื กรวยไตอกั เสบ ความผิดปกตแิ ตก่ าเนดิ โรคอ่ืนๆ เบาหวาน SLE ขาด K เรื้อรงั เกณฑก์ ำรวินิจฉยั 1. ไตผดิ ปกตินำนเกิน 3 เดือน พบ Albumin ใชค้ า่ Albumin excretion rate (AER) หรือ Albumin-to-creatinine ratio มากกว่า 30 มก/ 24 ชม. หรือ พบ Hematuria หรือ Electrolyte imbalance จากทอ่ ไตผิดปกติ หรือ มีประวตั กิ ารการผา่ ตดั ปลกู ถ่ายไต 2. eGFR นอ้ ยกว่ำ 60 มล/นำที/1.73ตร.เมตร นำน ติดต่อกนั เกิน 3 เดือน กำรแบ่งโรคไตเร้อื รงั ตำมแบบ GFR Categories 1. ระยะ G1 GFR>90ปกตหิ รือสงู 2. ระยะ G2GFR 60-89 ลดลงเล็กนอ้ ย 3. ระยะ G3aGFR 45-59 ลดลงเล็กนอ้ ยถึงปานกลาง 4. ระยะ G3bGFR 30-44 ลดลงปานกลางถึงมาก 5. ระยะ G4GFR 15-29 ลดลงมาก 6. ระยะ G5GFR <15 ไตวายระยะสดุ ทา้ ย สำเหต ุ พยาธสิ ภาพที่ไต Chronic Glomerulonephritis โรคหลอดเลือด Renal Artery Stenosis >ความดนั โลหิต สงู การตดิ เชื้อ >กรวยไตอักเสบความผิดปกตติ งั้ แตก่ าเนดิ
โรคอื่นๆ >เบาหวาน SLE ขาด K เร้ือรงั เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั 1.ไตผดิ ปกตินำน 3 เดือน - พบ Albumin >30 มก./24 ชม. - พบ Hematuria - Electrolvte imbalance จากทอ่ ไตผดิ ปกติ - มปี ระวตั ปิ ลกู ถา่ ยไต 2. eGFR <60 มล./นำที/1.73 ตร.เมตร นำนติดต่อกนั 3 เดือน อำกำรและ อำกำรแสดง ซึม มึนงง คนั ตามตวั เบ่ืออาหาร คลน่ื ไส้ อาเจียน นา้ หนกั ลด อำกำรสำคญั ปัสสาวะบอ่ ยกลางคืน หรือปัสสาวะ นอ้ ย ปัสสาวะขดั สะดดุ ปัสสาวะมีเลอื ดปน บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ ปวดบนั้ เอว หรือหลงั ความดนั โลหิตสงู ผลกระทบจำกไตวำยเร้อื รงั 1. ระบบและหลอดเลอื ดหวั ใจภาวะความดนั โลหิตสงู ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะเย่ือหมุ้ หวั ใจ อกั เสบ 2. ระบบทางเดนิ หายใจ นา้ ท่วมปอด ร่วมกบั หวั ใจ ลม้ เหลว 3. ระบบประสาท อาการคงั่ ของเสียสง่ ผลตอ่ อาการทาง ระบบประสาท 4. ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยรู ีเมีย สง่ ผลให้ คล่นื ไส้ อาเจียน เบ่ืออาหาร 5. ระบบเลอื ด โลหิตจาง จากการสรา้ ง Erythropoietin ลดลง เม็ดเลือดแดงอายสุ น้ั จากภาวะ กรดในร่างกาย และการหลงั่ พาราธยั รอยม์ ากจากการ ขาดแคลเซียม สง่ ผลใหไ้ ขกระดกู ฝ่ อ กระทบการสรา้ งเม็ดเลือดแดง 6. ภาวะภมู ิตา้ นทานตา่ 7. ระบบกลา้ มเนอื้ กระดกู การสงั เคราะห์ vit D ลดลง สง่ ผลตอ่ กระดกู 8. ระบบผวิ หนงั 9. ความไมส่ มดลุ ของอิเล็คโตรไลต์ 10.ตอ่ มไรท้ อ่ ธยั รอยพาราธยั รอยดผ์ ดิ ปกติ
Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD ขอ้ บ่งชี 1. ผปู้ ่ วย CKD ระยะที่ 5 - มอี าการของ Uremia - ภาวะนา้ เกินที่รกั ษาไมไ่ ดด้ ว้ ยการกาจดั นา้ และเกลอื หรือยาขบั ปัสสาวะ - ภาวะทพุ โภชนาการ (Serum albumin <3.5 g/dl) 2. ตอ้ งการทา CAPD 3. ไมส่ ามารถทาทางออกของเลือดเพื่อทา HD ได้ 4. ผปู้ ่ วยท่ีทนการทาHD ไมไ่ ด้ เชน่ CHF, CAD 5. ผปู้ ่ วยเด็ก ขอ้ หำ้ ม - รอยโรคบริเวณผิวหนงั หนา้ ทอ้ ง - มีพงั ผืดภายในชอ่ งทอ้ ง - จิตบกพร่องอย่างรนุ แรง - สิง่ แปลกปลอมในชอ่ งทอ้ ง เชน่ Vascular graft, Ventriculos Peritoneal shunt (รอ 4 เดือน) - ไสเ้ ล่ือน (รอ 6 สปั ดาห)์ ชอ่ งตดิ ตอ่ ระหว่าง ชอ่ งทอ้ งกบั อวยั วะนอกชอ่ งทอ้ ง - นา้ หนกั มากกว่า 90 กก. หรือ BMI >35 - มขี อ้ จากดั ดา้ นรปู รา่ ง - ลาไสอ้ กั เสบเรื้อรงั - การตดิ เชอ้ื ที่ผนงั ชอ่ งทอ้ งและผิวหนงั บริเวณตาแหนง่ ท่ีจะทาการวางสาย Tenckhoff - Recurrent diverticulitis (ลาไสใ้ หญท่ ะลซุ า้ ) - Gastrostomy การใหอ้ าหารทางสายท่ีใสผ่ า่ นหนา้ ทอ้ ง ,Colostomyเป็ นทวารเทียมชนดิ ลาไส้ ใหญ่, Ileostomy เป็ นทวารเทียมชนดิ ลาไสเ้ ล็ก - ภาวะทพุ โภชนาการรนุ แรง - ไมส่ ามารถทนการใสน่ า้ ยาในชอ่ งทอ้ งได้ หลกั กำรของ CAPDนา้ ยาเขา้ ชอ่ งทอ้ ง ใชเ้ วลาประมาณ 10 นาทีท้ิงนา้ ยาไวใ้ นชอ่ งทอ้ ง 4 – 6 ชวั่ โมง ปลอ่ ยนา้ ยาในชอ่ งทอ้ งออก ใชเ้ วลาประมาณ 20 นาที ของเสียและนา้ สว่ นเกินของเลือดเขา้ สู่ นา้ ยา
กลไกของ Solute Transport - Osmosis (กำรซึมผำ่ น) คือ การเคลือ่ นท่ีของตวั ทาละลายจากทาทหนา้ ที่มคี วามเขม้ ขน้ นอ้ ย ไปท่ีท่ีมคี วามเขม้ ขน้ มาก - Diffusion (กำรแพรผ่ ำ่ น) คือ การเคล่ือนที่ของสารละลายจากที่ท่ีมีความเขม้ ขน้ มากไปที่ที่ มคี วามเขม้ ขน้ นอ้ ย - Convection (กำรนำพำ) คอื การนาสารออกจากรา่ งกาย โดยอาศัยคณุ สมบตั ใิ นการ ละลายของสารนน้ั ในตวั ทาละลาย - Ultrafiltration (กำรกรองน้ำ) คอื การดึงนา้ สว่ นเกนิ ออกจากรา่ งกายผา่ นทางเย่ือบชุ อ่ ง ทอ้ งโดยอาศัยสารท่ีมีคณุ สมบตั ใิ นการดดู นา้ Peritoneal catheter สำหรบั CAPD:Tenckhoff catheter แบบตรง และแบบโคง้ กำรผำ่ ตดั วำงสำย Tenckhoff ขน้ั ตอนกำรลำ้ งไตทำงชอ่ งทอ้ งแบบต่อเน่ือง (CAPD) - ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวันละ 3-6 ครงั้ โดยการเปลี่ยนถ่ายนา้ ยา 3 ขน้ั ตอน ท า ตอ่ เนอื่ งเป็ น วงจร - ขน้ั ถา่ ยนา้ ยาออก (Drain) ถ่ายนา้ ยาคา้ งไวใ้ นชอ่ งทอ้ ง 20 นาที - ขนั้ เตมิ นา้ ยาใหม่ (fill) ขน้ั เตมิ นา้ ยาใหมแ่ ทนที่ของเดิม นาน 10-15 นาที - ขน้ั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งนา้ ยา เพื่อใหเ้ กดิ การฟอก 4-6 ชม กำรลำ้ งไตทำงชอ่ งทอ้ งโดยกำรใชเ้ ครอื่ งอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis:PAD)เป็ น การเปล่ยี นถ่ายนา้ ยา 3 ครง้ั โดยใชเ้ ครื่องอตั โนมตั แิ ทนผปู้ ่ วย กำรเปล่ยี นถงุ น้ำยำ - ปกตแิ พทยส์ งั่ ทา 4-5 ครง้ั ตอ่ วนั โดยเร่ิม 6.00น 12.00 น. 18.00 น. 22.00 น. หากทา เกิน 5 ครง้ั ให้ เริ่ม ท่ี 6.00 น. และทาจนครบตามแผนการรกั ษา สามารถทาทบ่ี า้ น ในพื้นที่ สะอาด ไมเ่ สยี่ งตอ่ การตดิ เชื้อ เปลี่ยนถงุ นา้ ยา ใชเ้ วลา 30 นาที /ครง้ั กำรพยำบำล ระยะพกั ทอ้ ง (1-2 สปั ดำห)์ - ไมใ่ หแ้ ผลโดนนา้ - หา้ มเปิ ดแผลเอง
- ลดกจิ กรรมที่ทาใหเ้ หงอ่ื ออก - งดใสเ่ สอ้ื ผา้ รกั เกนิ ไป - หาก ปวด บวม มีไข้ หรือ บวมสว่ นตา่ งๆ ของร่างกาย ใหไ้ ปพบแพทย์ - จากดั นา้ ดมื่ - เลีย่ งกจิ กรรมท่ีเพ่ิมแรงดนั ในชอ่ งทอ้ ง - ตดั ไหม 7-10 วนั - หากมเี ลอื ดออก นา้ รวั่ ซึม ใหพ้ บแพทย์ ระยะหลงั พกั ทอ้ ง - หมนั่ ตรวจสอบสาย ทาความสะอาด - ตอ้ งไดร้ บั การยืนยนั จากแพทยว์ ่าแผลแหง้ สนทิ ถึงจะอาบนา้ ได้ - หา้ มโดยแป้ งทาครีมบริเวณชอ่ งทางออกของสาย - ตดิ พลาสเตอรเ์ พื่อกนั การดงึ รงั้ เริ่มลา้ งในสปั ดาหท์ ่ี 4 - เนน้ การลา้ งมอื แบบ Medical hand washing - ประเมณิ นา้ ยาเขา้ ออกและจดบนั ทึก - รกั ษาความสะอาดและสิง่ แวดลอ้ ม - เฝ้ าระวงั อาการแทรกซอ้ น นา้ ออกนอ้ ย นา้ เกินตดิ เช้ือ ความดนั โลหิตตา่ บวม - ออกกาลงั กาย รบั ประทานอาหาร พกั ผอ่ น และพบแพทยต์ ามนดั - แนะนาใหช้ งั่ นา้ หนกั ทกุ วัน โดยไมค่ วรขน้ึ เกิน 0.5 กก./วนั - หา้ มยกของหนกั เกนิ 6 กก. กำรประเมินลกั ษณะแผล EXIT SITE Perfect exit siteสีเดียวกบั ผิวหนงั หรืออาจมีสีคลา้ ข้ึน อาจพบคราบนา้ เหลือง (crust) ปริมาณเล็กนอ้ ยหลดุ ลอกงา่ ย นอ้ ยกว่าสปั ดาหล์ ะครั้ง Good exit site Exit site มีสีเดียวกบั ผวิ หนงั หรือสีคลา้ หรือสชี มพอู อ่ นความกวา้ งประมาณ 1-2 มม.อาจพบคราบนา้ เหลืองเกิดขนึ้ ไมเ่ กิน 3 ครงั้ /สปั ดาห์ ไมม่ ี อาการปวด, บวม, แดง และไมม่ ี external exudates
Equivocal exit siteExit site มสี ชี มพเู ขม้ หรือสีแดง ความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แตไ่ มเ่ กนิ 13 มม. อาจพบคราบนา้ เหลอื งทกุ 1-2 วนั หรือมสี ะเก็ดนา้ เหลืองท่ีบางครงั้ ยากตอ่ การลอก ไมม่ ี อาการปวด, บวม, หรือหนองไหล ออกจากแผล Acute infection exit site มอี าการปวด บวม รอ้ น ผวิ หนงั มีสี แดงเสน้ ผา่ ศนู ยก์ ลาง มากกว่า 13 มม. ผิวหนงั คลมุ sinus นอ้ ยกว่า 25 % อาจพบคราบเลือดหรือหนองไหลออก มาเอง ตดิ บนผา้ กอ๊ ซ หรือกดออกมาได้ มีคราบนา้ เหลอื งตดิ แนน่ ลอกยาก อาจมีตง่ิ เนอ้ื ยื่นออกมานอก sinus ระยะเวลาในการตดิ เชอื้ นอ้ ยกว่า 4 สปั ดาห์ Chronic infection exit site ระยะเวลาเป็ นนานกว่า 4 สปั ดาห์ อาจจะมีอาการปวดหรือไม่ ปวดก็ได้ ผิวหนงั มีสแี ดงคลา้ ย acute exit site infection แตส่ จี างกว่า ถา้ มอี าการปวด, บวม, แดง แสดงว่า มีภาวะ acute infection รว่ มดว้ ย กำรฟอกเลอื ดดว้ ย เครอื่ งไตเทียม ขอ้ บ่งช้ี ทวั่ ไป : Cr มากกว่า mg/dl หรือ BUN มากกว่า mg/dl , นา้ เกินหรือนา้ ท่วมปอด , ความ ดนั โลหิตสงู ไมต่ อบสนองตอ่ ยา , มภี าวะเลอื ดออกผดิ ปกติ , ภาวะ Uremic pericarditis ,N/V ตลอดเวลา ขอ้ บ่งช้ี จำกกำรทำงำนของไต :Weekly renal Kt/V ureaต่ ากว่า 20 เนอื่ งจากเส่ยี งตอ่ ภาวะทพุ โภชนาการ การเริ่มทาในผปู้ ่ วยไตวายระยะสดุ ทา้ ยทพุ โภชนาการท่ีมีการปรบั ปรงุ การบริโภค โปรตนี และพลงั งานแลว้ เสน้ เลอื ดเพื่อกำรฟอกเลอื ด 1. เสน้ ฟอกชวั่ คราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลือดดาที่คอหรือขาหนบี 2. เสน้ ฟอกเลือดถาวร แบ่งเป็ น 3 ชนดิ - Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ีsubclavian vein - Arteriovenous Fistula (AVF) - Arteriovenous graft (AVG) **AVF และ AVG นิยมทำที่แขนท่อนบน ท่อนลำ่ ง และ ตน้ ขำ คณุ สมบตั ิของกำรปลกู ถ่ำยไต ผบู้ รจิ ำคไตที่มีชีวิต - ผบู้ ริจาคตอ้ งมีความสมั พันธท์ างเลอื ดดงั นี้ บดิ าหรือมารดา บตุ รธิดาพ่ีนอ้ งร่วมบิดามารดา เดียวกนั ที่สามารถพิสจู นไ์ ด้ ดว้ ย HLA จากบิดามารดาหรือทางกฎหมาย ลงุ ป้ า นา้ อา ลกู พ่ี ลกู นอ้ ง ในลาดบั แรกหรือญาตทิ ่ีมีความสมั พนั ธท์ าง สายเลือดครึ่งหนง่ึ เชน่ พี่นอ้ ง ตา่ งบิดา หรือมารดา
- ผบู้ ริจาคเป็ นคสู่ มรสโดยมีหลกั ฐานการจดทะเบียนสมรสมาแลว้ ไมน่ อ้ ย กว่า 3ปี จนถึงวันที่ ผา่ ตดั ปลกู ถ่ายไต คณุ สมบตั ิเฉพำะของผบู้ รจิ ำค - มีอายมุ ากกว่าหรือเทา่ กบั 18ปี บริบรู ณแ์ ละไมค่ วรเกิน 60 ปี บริบรู ณใ์ น วันที่บริจาค - ไมม่ โี รคความดนั โลหิตสงู Systolic BPไมเ่ กิน 140 มิลลิเมตรปรอท Diastolic BP ไมเ่ กนิ 90 มลิ ลเิ มตรปรอท - ไมเ่ ป็ นโรคเบาหวาน ไมม่ ปี ระวัตเิ ป็ นโรคไตเร้ือรงั มีคา่ โปรตนี ในปัสสาวะไมเ่ กิน 300 mg ใน 24ชวั่ โมง - มีคา่ อตั ราการกรองของไตมากกว่า 80มล./นาที/1.73 ตารางเมตร - ไมม่ ีภาวะอว้ นที่ BMI มากกว่า 35 ไมเ่ จ็บป่ วยดว้ ยโรครา้ ยแรงทางอายรุ กรรม COPD, IHD, Malinancy, Active infectious disease, Drug addiction - ไมม่ ีโรคทางจิตผา่ นการยินยอมบริจาคและไมม่ กี ารซ้ือขายไต คณุ สมบตั ิเฉพำะกรณีผบู้ รจิ ำคไตเสยี ชีวิต - ใหเ้ ป็ นไปตามขอ้ บงั คบั แพทยสภาว่าดว้ ยการรกั ษาจริยธรรมของผปู้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรม (ฉบบั ที่ 3) 2538 และ - ใหเ้ ป็ นไปตามหมวด 8 การประกอบวิชาชพี เวชกรรมเกีย่ วกบั การปลกู ถา่ ยอวยั วะของแพทย สภาเรื่องการวินจิ ฉยั สมองตาย พ.ศ 2532 และ พ. ศ. 2539 (ฉบบั ที่ 2) - ใหเ้ ป็ นไปตามหลกั เกณฑก์ ารบริจาคอวยั วะของสภากาชาดไทย คณุ สมบตั ิของผรู้ บั บรจิ ำคไต - ตอ้ งเป็ นผปู้ ่ วยไตวายเร้ือรงั ระยะสดุ ทา้ ยที่ไดร้ บั การฟอกเลอื ดตอ่ เนอื่ งทงั้ วิธี CAPD และ HD อยา่ งนอ้ ย 3เดือน - อายไุ มค่ วรเกนิ 60 ปี - ไมม่ ี Active infectious disease ไมเ่ ป็ นผตู้ ดิ เชอ้ื HIV - ไมเ่ ป็ นโรคตบั เร้ือรงั chronic liver disease ตามหลกั เกณฑ์ สมาคมผปู้ ลกู ถ่ายอวัยวะแหง่ ประเทศไทย - ตอ้ งไมเ่ ป็ นโรคมะเร็งกรณีท่ีเป็ นโรคมะเร็งท่ีรกั ษาหายขาดมาแลว้ มากกว่า 3ปี กอ่ นวันปลกู ถา่ ยไตสามารถผา่ ตดั ปลกู ถ่ายไต ได้
- เจ็บไมม่ ภี าวะเสยี่ งตอ่ การผา่ ตดั เชน่ IHD, CHF, COPD - ไมม่ โี รคจิตหรืออาการทางจิตที่ผิดปกติ ไมม่ ีภาวะการแข็งตวั ของเลือดที่ผดิ ปกติ ตดิ ไมต่ ดิ สารเสพตดิ
สรปุ หนว่ ยที่ 12 กำร พยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะช็อก และอวยั วะลม้ เหลวหลำย ระบบ Shock and Multiple organs dysfunction syndrome : MODS
กำรพยำบำลผปู้ ่ วยที่มีภำวะช็อกและอวยั วะลม้ เหลวหลำยระบบ Shock and Multiple organs dysfunction syndrome : MODS ควำมหมำยของภำวะช็อกและภำวะอวยั วะลม้ เหลวหลำย ภาวะที่เนอื้ เยื่อในร่างกายไดร้ บั เลือดไปเล้ียงไมเ่ พียงพอ อวยั วะตา่ งๆมกี ารกาซาบลดลงรวมทง้ั ขาด ออกซิเจนและสารอาหาร และเมื่อมีอวัยวะทางานผดิ ปกตถิ ึงขนั้ ลม้ เหลว 2 ระบบขนึ้ ไป อาจเกดิ ขน้ึ ตามกนั หรือเกิดขนึ้ พรอ้ มกนั ทาใหเ้ กดิ ภาวะอวัยวะลม้ เหลวหลายระบบ พยำธิสรรี วิทยำของภำวะช็อกชนิดต่ำงๆ พยำธิสรรี ภำพภำวะช็อกจำกกำรเสยี เลือดและน้ำ ( Hypovolomic shock ) การเสยี เลือดและนา้ ทาใหป้ ริมาณเลอื ดลดลง สง่ ผลให้ ความดนั โลหิตและอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เพ่ิมขนึ้ เนอ้ื เย่ือจึงขาดออกซิเจน เซลลอ์ าจจะตายได้ และทาใหไ้ ตตอ้ งปรบั ชดเชยโดยการจากดั นา้ มี ผลใหห้ วั ใจวาย เกิดภาวะกรด จึงเกดิ กระบวนการอกั เสบ ทาใหน้ า้ ซึมออกนอกเซลล์ สง่ ผลใหป้ ริมาณ เลอื ดลดลงอีกครงั้ ปริมาณเลือดที่กลบั เขา้ สหู่ วั ใจจึงลดลง จานวนคารบ์ อนไดออกไซดจ์ ึงลดลง เนอื้ เย่ือจึงมีการกาซาบลดลง ขาดออกซิเจน และจะกลบั เขา้ สกู่ ารจากดั นา้ ของไตอีกครง้ั พยำธิสรรี วิทยำของภำวะช็อกชนิดต่ำงๆ พยำธิสรรี ภำพวิทยำของภำวะช็อกที่เกิดจำกควำมผดิ ปกติของหวั ใจ ( Cardiogenic shock ) เมื่อกลา้ มเนอ้ื หวั ใจบาดเจ็บ ความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจจึงลดลง เลอื ดในหวั ใจหอ้ งลา่ งคงั่ ความดนั เลือดดาในปอดและแรงดนั ในปอดสงู ขนึ้ ทาใหก้ ารกาซาบเนอ้ื เยื่อไมเ่ พียงพอ เนอ้ื เยื่อจึงขาด ออกซิเจน เซลลแ์ ละเนอื้ เย่ือตายทกุ สว่ น ทาใหเ้ สียชีวิตได้ และจากความสามารถในการบีบตวั ลดลงยงั สง่ ผลใหป้ ริมาณเลอื ดที่ออกจากหวั ใจสหู่ วั ใจลดลง ทาใหค้ ารบ์ อนไดออกไซดล์ ดลง ความดนั โลหิต ลดลง การกาซาบของเนอื้ เยื่อไมเ่ พียง และเสียชีวิตไดเ้ ชน่ กนั พยำธิสรรี วิทยำของภำวะช็อกชนิดต่ำงๆ พยาธิสรีรวิทยาของภาวะช็อกจากระบบประสาท ( Neurogenic shock ) Sympathetic nervous ถกู รบกวนทาใหส้ ญู เสยี การควบคมุ หลอดเลือดขยาย ปริมาณเลือดที่กลบั เขา้ สู่ หวั ใจลดลง คารบ์ อนไดออกไซดจ์ ึงลดลง ทาใหเ้ นอ้ื เยื่อมกี ารกาซาบลดลงเกดิ การคงั่ ของ คารบ์ อนไดออกไซด์ จึงเสยี ชีวิต
พยำธิสรรี วิทยำของภำวะช็อกชนิดต่ำงๆ พยำธิสรรี ภำพของช็อกจำกภมู ิแพ้ ( anaphylactic shock ) เมอ่ื รา่ งกายไดร้ บั สารที่เปรยี บเสมอื น antigen ไปกระตนุ้ ใหเ้ กิดการสรา้ ง antibody ทาหห้ ลอดเลือด สว่ นปลายขยายตวั ปริมาตรเลือดไหลเวียนลดลง ปริมาณเลือดที่ไหลกลบั หวั ใจลดลง ทาให้ คารบ์ อนไดออกไซดล์ ดลง การกาซาบของเนอ้ื เย่ือจึงไมม่ ปี ระสทิ ธิภาพ เกิดภาะ Hypoxia จึงเสยี ชวี ิต นอกจากน้ี การตอบสนองใหม้ ีการกระตนุ้ จากปฏิกิริยาดงั กลา่ วสง่ ผลใหห้ ลอดเลือดฝอยเพ่ิมการซึม ผา่ นของเหลว ซึ่งไปเพ่ิมปริมาณการไหลกลบั ของเลือดเขา้ สหู่ วั ใจเชน่ รวมทง้ั ภาวะกลา้ มเนอ้ื เรียบหด ตวั จากปฏิกิริยาการตอบสนองทาใหห้ ลอดลมหดเกร็งและหลอดลมบวม สง่ ผลใหเ้ กดิ ภาวะหายใจไม่ ออกและขาดออกซิเจน เกิดภาวะ Hypoxia ซ่ึงทาใหเ้ สียชวี ิตไดเ้ ชน่ กนั พยำธิสรรี ภำพของภำวะช็อกจำกภำวะกำรติดเช้ือ ( septic shock ) เริ่มมาจากแบคทีเรียปลอ่ ย endotoxin เขา้ มาในกระแสเลอื ดมีผลตอ่ ร่างกายโดยเกิดการอกั เสบที่ เกิดขนึ้ เฉพาะจดุ โดยเกิดจากเนอื้ เย่ือบริเวณนนั้ ถกู ทาลาย ผลของการตอบสนองตอ่ การอกั เสบ เฉพาะที่นส้ี ง่ ผลใหเ้ กดิ การขยายตวั ของหลอดเลือดบริเวณนนั้ มีการเคล่ือนที่ของWBC ตา่ งๆไปยงั อวยั วะเป้ าหมายมีการเปลย่ี น แปลงของระบบ บmetabolism และ catabolism ของบางอวัยวะเกิดขนึ้ เชน่ ตบั , มา้ ม และlymphatic tissue และมกี ารกระตนุ้ ระบบภมู คิ มุ้ กนั เกดิ ขนึ้ ในร่างกายหลงั จากนนั้ จะ เขา้ สภู่ าวะ Acute phase reaction เนอ่ื งจากเซลลไ์ ดอ้ อกซิเจนนอ้ ยลงทาใหเ้ ซลลต์ อ้ งอาศัยกระบวนการ สรา้ งพลงั งานโดยไมใ่ ชอ้ อกซิเจนทาใหเ้ กดิ การคงั่ ของกรดแลคตกิ ตามมา เมื่อภาวะดงั กลา่ วนไ้ี มไ่ ดร้ บั การแกไ้ ขอาการของโรคจะลกุ ลามทาใหเ้ ซลลแ์ ละอวัยวะสาคญั ของร่างกายถกู ทาลายและเสยี ชวี ิต หลกั กำรพยำบำลผปู้ ่ วย Cardiogenic shock 1.การดแู ลใหม้ ีการคงไวซ้ ่ึงสภาวะออกซิเจน ระบบไหลเวียนเลอื ดท่ีเพียงพอกบั ความตอ้ งการของ รา่ งกาย เพ่ือป้ องกนั และลดอนั ตรายท่ีอาจเกิดขนึ้ จากภาวะแทรกซอ้ นของภาวะ shock 2.การบรรเทา ความกลวั ความวิตกกงั วล จากการเจ็บป่ วยของผปู้ ่ วยและญาติ หลกั กำรพยำบำลผปู้ ่ วยท่ีมีภำวะช็อกจำกกำรติดเช้ือ 1.ประเมนิ ความรนุ แรงและความเส่ียงของการเกดิ ภาวะช็อกจากการตดิ เชือ้ 2. เฝ้ าระวงั ตดิ ตามดแู ลอย่างใกลช้ ดิ ในผปู้ ่ วยที่เกิดภาวะช็อก 3. การชว่ ยแพทยค์ วบคมุ หรือกาจดั แหลง่ การตดิ เช้ืออย่างมปี ระสิทธิภาพ 4. การสง่ สิ่งสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารอยา่ งถกู ตอ้ งและเหมาะสม 5. การดแู ลชว่ ยแพทยใ์ สส่ ายสวนหลอดเลือดดาสว่ นกลาง 6. การใหย้ าเพ่ิมระดบั ความดนั โลหิตเพ่ือใหห้ ลอดเลอื ดสว่ นปลายหดตวั
7. การดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรกั ษา รวมทงั้ การใชเ้ ครื่องชว่ ย หายใจ 8. การดแู ลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ บั ความสขุ สบาย เมอื่ มไี ขด้ แู ลใหไ้ ดร้ บั ยาลดไข้ 9. การเฝ้ าระวงั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล 10. ร่วมมอื กบั แพทยใ์ นการรกั ษาภาวะช็อก โดยการใหย้ าท่ีมผี ลตอ่ หลอดเลือด 11. ป้ องกนั ภาวะโภชนาการและเสียสมดลุ ไนโตรเจน 12. ลดความรสู้ กึ กลวั และวิตกกงั วลของผปู้ ่ วยและครอบครวั ภำวะอวยั วะลม้ เหลวหลำยระบบ Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) คำนิยำมของภำวะลม้ เหลวในกำรทำงำนของระบบอวยั วะหน่ึงในรำ่ งกำย 1. ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด 2. ระบบหายใจ 3. ไต 4. 4. ตบั มีคา่ prothrombin time สงู ขนึ้ โดยไมเ่ กี่ยวขอ้ งกบั การขาดวิตามนิ K หรือ Disseminated 5. intravascular coagulation (DIC) รว่ มกบั มคี า่ total bilirubin เพิ่มขนึ้ อย่างนอ้ ย 2 เทา่ และคา่ ASTเพ่ิมขน้ึ 6. ระบบประสาท ระดบั Glasgow coma score ≤ 6 มี polyneuropathy มี encephalopathy 7. ระบบทางเดนิ อาหาร มีอาการหนงึ่ อาการหรือมากกว่าหนง่ึ อาการ มี stress ulceration มี acalculouscholecystitis กำรพยำบำล 1.กิจกรรมการพยาบาลเป็ นการสง่ เสริมใหม้ กี ารไหลเวียนเลือดอยา่ งเพียงพอไดแ้ ก่ เฝ้ าระวังอยา่ ง ใกลช้ ดิ ถึงความเพียงพอของเลอื ดท่ีไดถ้ กู สง่ ไปเล้ียงสว่ นตา่ งๆของร่างกาย ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารนา้ ดว้ ย เคร่ืองควบคมุ การไหล ระวังภาวะนา้ เกนิ ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยา vasopressor และ inotropic drug ในการใหย้ า ทงั้ สองชนดิ อาจมผี ลตอ่ ภาวะการเตน้ ของหวั ใจที่ผดิ จังหวะ ดแู ลการไดร้ บั sodium bicarbonate เพื่อ รกั ษาภาวะความเป็ นกรดของรา่ งกาย 2.กิจกรรมพยาบาลเพื่อชว่ ยใหเ้ นอื้ เยื่อไดร้ บั ออกซิเจนอยา่ งเพียงพอดแู ลใหไ้ ดร้ บั ออกซิเจน ดแู ล ทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ฟังเสยี งปอดทกุ 2 ชวั่ โมงเพื่อเฝ้ าระวังความผิดปกตทิ างเดนิ หายใจ ตดิ ตามผล ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอกเพ่ือประเมนิ ความผดิ ปกติ ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาขยายหลอดเลือด
สรปุ หนว่ ยที่ 13 ห่วงโซแ่ ห่งกำรรอดชีวิต(CHAIN OF SURVIVAL)
ห่วงโซแ่ ห่งกำรรอดชีวิต(CHAIN OF SURVIVAL) D > Dangerดวู ่ากอ่ นชว่ ยเราและผป.ปลอดภยั มยั้ R > Responseประเมนิ ผปู้ ่ วย C > Call for help & start Chest compressionขอความชว่ ยเหลอื และขอเครื่องAED Steps of BLS: C > A > B C : Circulation 1. นงั่ คกุ เขา่ ขา้ งผปู้ ่ วย 2. คลา carotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60sec) 3. start CPR โดยวางสนั มอื ขา้ งหนง่ึ ตรงกลางหนา้ อกผปู้ ่ วยบริเวณกึง่ ลา่ งของกระดกู หนา้ อก แขน 2 ขา้ งเหยียดตรง ในแนวดงิ่ กดหนา้ อกลกึ ประมาณ 5 cm แตไ่ ม่ เกนิ 6 cm กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100120 ครงั้ ตอ่ นาที สลบั คนปัม๊ ตอนท่ีครบ 5 cycle ตอ้ ง ใหส้ ญั ญาณ / ประเมนิ ชีพจร ทกุ ครง้ั ท่ีกดหนา้ อก เมอื่ ปลอ่ ยแรงกด อยา่ ใหม้ ือลอย จากกระดกู หนา้ อก Cardiac arrest in pregnancy คือ ภำวะหวั ใจหยดุ เตน้ ในหญิงตงั้ ครรภ์ Cardiac arrest in Paediatrics คือ A: AirwayOpen airway (เปิ ดทางเดินหายใจ) : Remove Foreign body (เอาสิ่งแปลกปลอม ออกมา) 1. Non-Trauma:Head tilt chin lift (วิธีดนั หนำ้ ผำกและดึงคำง) เหมาะสาหรบั ทาใน ผปู้ ่ วยท่ีมนั่ ใจว่าไมม่ กี ารบาดเจ็บของกระดกู สนั หลงั บริเวณคอ เนอ่ื งจากการจบั ผปู้ ่ วยเงยหนา้ ในผปู้ ่ วยที่มีการบาดเจ็บกระดกู ตน้ คออย่แู ลว้ จะมีการขยบั ของกระดกู ตน้ คอและเกดิ การบาดเจ็บเพิ่มขน้ึ ได้ โดยผชู้ ว่ ยเหลอื ใชม้ อื ขา้ งหนงึ่ จบั หนา้ ผากผปู้ ่ วย และมืออีกขา้ งประคองคอดา้ นหลงั ของผปู้ ่ วย จดั ใหศ้ ีรษะของผปู้ ่ วยอย่ใู นท่าเงยหนา้ เล็กนอ้ ย (Sniffing position) เม่อื อยใู่ นทา่ ท่ีเหมาะสมแลว้ มือขา้ งที่จบั หนา้ ผากกดศีรษะ ของผปู้ ่ วยไวเ้ บาๆเพ่ือใหไ้ มข่ ยบั จากนน้ั ใชม้ อื อีกขา้ งหนงึ่ จบั ใตป้ ลายคางผปู้ ่ วยยกขนึ้ ในแนวตง้ั ฉากกบั พื้นโดยระวงั ไมใ่ หก้ ดเนอื้ สว่ นใตค้ างมากเกินไป 2. Trauma : Jaw thrust (กำรดึงขำกรรไกรทง้ั สองขำ้ งข้ึนไปขำ้ งบน) กรณีท่ีมี กระดกู สนั หลงั สว่ นคอหกั หรือในรายที่สงสยั ผชู้ ว่ ยเหลือตอ้ งอย่ดู า้ นศีรษะของ ผปู้ ่ วย จากนนั้ ใชม้ อื ทง้ั สองขา้ งจบั บริเวณมมุ ของขากรรไกร (Angle of mandible) และยกขากรรไกรของผปู้ ่ วยขนึ้ พรอ้ มๆ กบั ใชน้ วิ้ นว้ิ หวั แมม่ อื อยบู่ ริเวณปลายคาง ของผปู้ ่ วยเพ่ือชว่ ยเปิ ดปากผปู้ ่ วย
3. Need Protect the Airway Obstruction คอื การป้ องกนั ภาวะทางเดนิ หายใจอดุ กนั้ 4. Position for Paediatrics ท่ำท่ีเหมำะสมสำหรบั เด็ก คอื ท่า Stiffing Position เงย หนา้ เล็กนอ้ ย B:Breathing 1. เป่ าลมเขา้ ปอดทง้ั สองขา้ ง มองจากการเคลื่อนขนึ้ ลงของหนา้ อก ใชเ้ วลำ 1 วินำที ต่อครง้ั อตั รำกำรกดหนำ้ อก : กำรชว่ ยหำยใจ 30:2 Automatic External Defibrillator : AED เครอ่ื งกระตกุ หวั ใจไฟฟ้ ำชนิดอตั โนมตั ิ *** 5 ป : เปิ ด – แปะ – แปล – เปร้ียง – ปัม๊ วิธีกำรใช้ • ทนั ทีที่ AED มาถึงใหเ้ ริ่มเปิ ดสวิชตท์ นั ที • ตดิ แผน่ กระตกุ หวั ใจท่ีหนา้ อกผปู้ ่ วย • เครื่องแนะนาใหช้ ็อก กดป่ ุม ช็อก ***แนใ่ จว่าไมม่ ีใครสมั ผสั ผปู้ ่ วย ขณะเคร่ืองทา การวิเคราะหห์ วั ใจ หรือกดป่ ุมช็อก • เคร่ืองไมแ่ นะนาใหช้ ็อก ให้ CPR ตอ่
ลกั ษณะคล่ืนไฟฟ้ ำหวั ใจ ยำสำหรบั ใชใ้ นระบบทำงเดินหำยใจ 1. Adrenaline:กระตนุ้ ß-adrenergic receptor มผี ลการ กระตนุ้ การบีบตวั ของหวั ใจ และกระตนุ้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ กระตนุ้ αadrenergic receptor มผี ลเพ่ิม ความดนั โลหิตจากการ หด ตวั ของหลอดเลือด ผลขา้ งเคียง คอื Hypertension , Tachycardia , Supraventricular tachycardia Cardiac arrest (asystole, PEA) • IV 1mg push ทกุ 3-5 นาที ( push NSS ตาม 10ml และยกแขนสงู ) • Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml Sympetomatic sinus bradycardia • ใชเ้ มือ่ ไมต่ อบสนองตอ่ atropine • 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr Anaphylaxis Angioedema • 0.5 mg IM +load IV NSS
• กรณีไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษาใหซ้ ้ า 0.5 mg IM ทกุ 10-15 นาที 2-3 ครง้ั หรือ อาจ พิจารณาcontinuous IV drip 2. Cordarone (Amiodarone) กลไกกำรออกฤทธิ์ : antiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ขอ้ บ่งใช้ : Cardiac arrest and Recurrent VT/VF ท่ีไมต่ อบสนองตอ่ defibrillation และยา adrenaline ขนาดยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพิจารณาใหซ้ า้ 150 mg อีก 5 นาทีตอ่ มา ขอ้ หำ้ มใช้ :Severe hypotension , Pregnancy , Heart block ผลขำ้ งเคียง: Hypotension, Bradycardia, Prolong QT interval, Heart block, CHF, Phlebitis ขอ้ ควรระวงั : 1. ขณะdripไมค่ วรไดร้ บั ยา Betablocker, digoxin, diltiazem: เพ่ิม risk bradycardia, AV block Warfarin :เพ่ิม risk bleeding 2. การใหย้ าตอ้ งไมเ่ กนิ 2,200 mg in 24 ชวั่ โมง 3. ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยใู่ นเกณฑป์ กติ เนอ่ื งจากอาจเกดิ arrhythymia 3. HCO3 8.92 mEq/50 ml เป็ นสารละลายมฤี ทธ์เิ ป็ นดา่ ง มสี ว่ นประกอบคอื โซเดยี ม และไบคารบ์ อเนต เมื่อเขา้ สรู่ ่างกายจะทา หนา้ ท่ีเพ่ิมความเป็ นดา่ งในร่างกายเพ่ิม ปริมาณโซเดยี มและไบ คารบ์ อเนต เสริมกบั ไบคารบ์ อเนตซ่ึงร่างกายสรา้ งขน้ึ ท่ีไต โซเดยี มไบคารบ์ อเนตมกี ารขบั ออกทางปัสสาวะ ทาใหป้ ัสสาวะมีความเป็ นดา่ งมาก ขน้ึ 4. 7.5% Sodium bicarbonate ขอ้ บ่งใช้ Severe metabolic acidosis (PH <7.15) 50 ml IV push ซา้ ไดท้ กุ 30 นาที หรือ Continuous drip โดยในSeptic shock : rate 20-50 ml/hrโดยไมต่ อ้ งผสมกบั สารนา้ อื่น DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr ***หยดุ ใหเ้ ม่ือ blood PH >7.2
Search
