2011_documento di consenso Aneu - Sno

GRUPPO INTERSOCIETARIO SIN-SNO LA NEUROLOGIA D’URGENZA IN ITALIA Documento di consenso intersocietario Sin-Sno >• Giuseppe Micieli, Fabrizio A. de Falco, ci, benché meno del 10 per cento di que- Domenico Consoli, Domenico Inzitari, sti sia poi indirizzato a un ospedale Roberto Sterzi, Gioacchino Tedeschi, Danilo Toni, [7,8]. Inoltre, sempre nel Regno Unito, per il Gruppo Intersocietario (SIN-SNO) solo raramente i pazienti con patologia neurologica acuta vengono visitati da sull’Emergenza-Urgenza in Neurologia un neurologo [9]. In Italia i ricoveri per patologia neuro- Premesse alle specifiche problematiche di singole logica (ovvero appartenenti alla MDC patologie neurologiche, sono carenti 1) rappresentano il 7,5 per cento del to- Una grande parte delle affezioni neuro- dati aggiornati su ampia scala che de- tale, con 578.850 ricoveri su logiche esordisce in maniera acuta o si scrivano la realtà delle urgenze neurolo- 7.735.053, secondo i dati del Ministero presenta con le caratteristiche dell’ur- giche negli ospedali. Il National Insti- della Salute relativi all’anno 2008 (so- genza e di converso la patologia neuro- tute of Neurological Disorders and stanzialmente invariati rispetto al 7,6 logica costituisce una considerevole Stroke (NINDS) ha proposto nel 2004 per cento del totale, con 639.000 rico- quota nell’ambito delle urgenze mediche la costituzione di una rete multicentrica veri su 8.433.471 nell’anno 2003). I in ogni realtà ospedaliera [1]. focalizzata sulle emergenze neurologi- DRG relativi a patologie dell’emergen- Le urgenze neurologiche, inoltre, sono che piuttosto che sulle specifiche pato- za-urgenza neurologica non chirurgica, spesso rappresentate da patologie seve- logie allo scopo di favorire la ricerca ictus cerebrale (DRG 14), attacco ische- re, gravate da elevata mortalità e da no- clinica e conseguentemente migliorare mico transitorio (DRG 15) e “convul- tevoli costi, non solo relativi all’assi- l’efficacia del trattamento nelle condi- sioni e cefalea” (DRGs 24-26) coprono stenza in acuto, ma ancor più agli esiti zioni neurologiche acute e l’outcome da soli il 42,3 per cento dei dimessi con spesso invalidanti. La letalità a 30 gior- dei pazienti [3]. diagnosi neurologiche, raggiungendo il ni raggiunge il 50 per cento per l’emor- 49,8 per cento se si aggiunge la patolo- ragia intraparenchimale, il 29 per cento Impatto delle patologie gia traumatica cranica non chirurgica per il trauma cranico, il 20 per cento per neurologiche (DRGs 27-30). i casi di stato di male epilettico, il 50 in Emergenza-Urgenza Al contrario molte patologie acute che per cento dei casi di emorragia subarac- ricadono in MDC non neurologiche, co- noidea [2]. Si tratta di patologie che Di certo la frequenza e l’impatto delle me la sincope/collasso, i disturbi dell’e- hanno rilevante frequenza nella popola- prestazioni del neurologo in Pronto quilibrio (44.217 dimissioni nel 2003) zione come l’ictus cerebrale, il trauma Soccorso (PS) sono largamente sotto- e alcune patologie psicorganiche, sono cranico, le convulsioni, e per le quali stimate, e non solo in Italia [4,5]. Nel frequentemente oggetto di consulenza l’approccio assistenziale nelle prime ore Regno Unito circa 1 paziente su 10 ac- neurologica in PS o vengono ricoverate appare determinante per la vita dei pa- cede a un Dipartimento di Emergenza in UO di Neurologia. Vale la pena di zienti e per gli esiti. In altri casi la loro per un problema neurologico [6], le sottolineare che, sempre dai dati del Mi- frequenza è minore (la patologia spinale malattie neurologiche costituiscono il nistero della Salute per il 2008 [10], nei acuta), ma altrettanto rilevanti ne sono 10-20 per cento dei ricoveri in acuto e primi 50 aggregati clinici di codici dia- la mortalità, la morbilità e i costi. il 10 per cento della popolazione adulta gnostici, le vasculopatie cerebrali acute Mentre sufficienti dati epidemiologici e consulta almeno una volta all’anno il ricadono al settimo posto per numero- clinici sono disponibili relativamente proprio medico per sintomi neurologi- sità di dimissioni (130.111), mentre l’infarto miocardico acuto è all’undice- simo (120.281), pur ricevendo questo ultimo un’attenzione in termini di PL 10 NUMERO 2 • 2011 la NEUROLOGIA italiana

dedicati, di tecnologie e finanziamenti CONSULENZE: quadri clinici enormemente superiore rispetto all’ic- di maggior frequenza in PS tus cerebrale. Se così elevato è il numero dei ricoveri 13% Vertigini per affezioni neurologiche acute per an- 12% Traumi no, è evidente che gli accessi in PS per 12% Disturbo della coscienza patologia neurologica o supposta tale 1% Ansia/Depressione saranno ancora più numerosi, essendo 3% Altro seguiti da ricovero ospedaliero solo in 23% Cefalea una percentuale non precisabile di casi. 27% Vasculopatie La richiesta di prestazioni neurologiche nell’emergenza è in realtà molto alta, in logie neurologiche acute, i progressi co, dal disturbo acuto dello stato di co- forma di consulenza per diagnosi diffe- della diagnostica per immagini e nuove scienza, dall’epilessia (Figura). La pa- renziale, inquadramento diagnostico o possibilità di intervento terapeutico [18] tologia cerebrovascolare acuta è il qua- filtro ai ricoveri. Accanto a condizioni hanno completamente modificato l’ap- dro clinico che con maggiore frequenza che possono mettere a rischio la vita del proccio diagnostico-terapeutico nelle ur- richiede l’intervento del neurologo in paziente, quali l’ictus cerebrale, lo stato genze neurologiche e conferito al neuro- PS, costituendo il 27 per cento del tota- di male epilettico, l’encefalite, i motivi logo un ruolo di primo piano nei DEA le delle consulenze effettuate in urgenza. del ricorso alla consulenza neurologica [13]. Di fatto la Neurologia rientra in- Il “riconoscimento” dei sintomi clinici sono costituiti spesso da quadri sinto- vece nelle specialità a media assistenza, della patologia vascolare, il precoce in- matologici che richiedono un’attenta pur ricoverando frequentemente patolo- quadramento diagnostico relativamente valutazione, anche se nella maggior par- gia acuta di elevato carico assistenziale. alla sede e natura del danno e il rapido te dei casi non hanno gravi implicazio- Inoltre il personale medico è spesso in- processo decisionale in merito alla tera- ni prognostiche, come nel caso della sufficiente per assicurare la copertura pia, con particolare riferimento alla sintomatologia vertiginosa o delle lipo- delle 24 ore. L’apporto del neurologo trombolisi nell’ictus ischemico, condi- timie. È una prestazione gravata da for- nel DEA appare fondamentale nella defi- zionano il decorso e l’esito clinico del ti responsabilità e rischi medico-legali, nizione diagnostica, contribuendo a mo- paziente. se si pensa all’elevata incidenza di ricor- dificare l’ipotesi diagnostica iniziale in so al PS per cefalea, sintomo notoria- un’elevata percentuale, fino al 52,5 per La cefalea è la causa dell’accesso in PS mente “insidioso” [11,12], per trauma- cento dei casi [4]; nell’inquadramento in una percentuale compresa tra 1,2 e tologia cranica minore [13] specie nelle clinico e nell’impostazione terapeutica 4,5 per cento di tutti i pazienti adulti strutture ospedaliere prive di una UO di nei pazienti con patologia cerebrovasco- che accedono a un Dipartimento di NCH, per “episodio di perdita di co- lare acuta ed epilettica; nel filtrare i ri- Emergenza [11] e il 4,3-6,4 per cento di scienza” [14] ecc. Tra le urgenze neuro- coveri consentendo il ritorno al domici- questi risultano affetti da cefalee secon- logiche, l’ictus cerebrale rappresenta lio del paziente dopo la consulenza, in darie, nello 0,5 per cento di natura va- certamente la patologia di maggiore ri- una gran parte degli accessi in PS per scolare [20]. Dai dati del NEU risulta levanza, sia per la sua frequenza “cefalea”, “vertigini”, “disturbo della co- che il 23 per cento delle consulenze neu- [4,5,15] che per l’esigenza di applicare scienza”. Negli ospedali in cui manca la rologiche in PS in Italia è determinato con immediatezza protocolli diagnosti- NCH, l’attività del neurologo è gravata dal quadro clinico di cefalea. Sebbene co-terapeutici finalizzati alla riduzione in modo assai rilevante anche dalle con- meno di 1 su 1.000 pazienti che presen- della mortalità e al miglioramento del- sulenze per traumatologia cranica. tano cefalea in PS sia affetto da un’e- l’outcome, in accordo con i dati della Dai dati dello studio NEU [19], che ha morragia subaracnoidea [21], la tempe- medicina basata sull’evidenza [16,17]. indagato l’attività delle Neurologie ita- stiva diagnosi è di grande importanza A fronte dell’importanza epidemiologica liane in relazione all’emergenza-urgen- considerata la severità della patologia. delle urgenze neurologiche si registra za, il quadro clinico che richiede con In un ampio studio prospettico osserva- un’ingiustificata disattenzione nei con- maggior frequenza la consulenza neuro- zionale su 455 pazienti giunti in un Di- fronti dell’impegno dello specialista logica in PS è rappresentato dalla va- partimento di Emergenza per cefalea, neurologo nella gestione dell’emergen- sculopatia cerebrale acuta, seguito dalla 107 presentavano una cefalea intensa a za. Tradizionalmente la Neurologia è cefalea, dalle vertigini, dal trauma crani- esordio acuto e il 19 per cento di questi stata considerata come una disciplina con scarsa connotazione di urgenza, mentre allo stato attuale la migliore co- noscenza della fisiopatologia delle pato- la NEUROLOGIA italiana NUMERO 2 • 2011 11

GRUPPO INTERSOCIETARIO SIN-SNO aveva un’emorragia subaracnoidea, dia- re in cui non è presente un Dipartimen- si di formazione per medici, specialisti gnosticata con una TC del cranio in 18 to di Scienze Neurologiche. e studenti. La prima scadenza per la cer- pazienti e con la puntura lombare in due tificazione nella subspecializazzione in con TC negativa [22]. La competenza Il disturbo dello stato di coscienza è un critical care and emergency neurology dello specialista neurologo in PS è na- altro quadro clinico che frequentemente era prevista nel 2010 [2]. turalmente fondamentale per un corretto richiede l’intervento del neurologo e co- approccio clinico anamnestico che con- stituisce nel 12 per cento dei casi il mo- La Neurologia d’Urgenza senta la tempestiva diagnosi differenzia- tivo della consulenza neurologica in PS nel contesto del modello le tra una cefalea primaria e una patolo- negli ospedali italiani. assistenziale dell’ospedale gia di tipo secondario ad esempio me- È un quadro clinico che comprende le per intensità di cura ningoencefalitica, neoplastica o vasco- patologie più diverse, dalla crisi epilet- lare acuta. Secondo uno studio spagno- tica alla sincope, all’intossicazione acu- Il concetto di Neurologia d’Urgenza de- lo, la percentuale di cefalee secondarie ta, allo squilibrio metabolico e necessi- rivante dall’opportunità epidemiologica, che vengono diagnosticate grazie alla ta dunque della particolare specifica funzionale, di specificità professionale, presenza del consulente neurologo è competenza del neurologo. In uno stu- di trattamento in fase acuta dei disturbi molto elevata, pari al 13,4 per cento, e dio scandinavo l’1,2 per cento di tutti neurologici che così frequentemente so- inoltre la presenza del neurologo riduce gli accessi in un Dipartimento di Emer- no rappresentate in Pronto Soccorso, è del 50 per cento il numero dei ricoveri genza è dovuto a un disturbo transitorio anche funzionale al modello organizzati- per tale patologia [23]. dello stato di coscienza [14]. vo dell’ospedale per intensità di cura, re- centemente proposto e particolarmente Analogamente la crisi epilettica in PS Se questo è l’impatto delle patologie apprezzato (almeno in linea teorica) nel rappresenta un ulteriore esempio di pa- neurologiche nell’emergenza-urgenza, nostro Paese. tologia neurologica acuta da affrontare non è sufficientemente dimostrato il Cardine dell’organizzazione ospedaliera con competenza e tempestività, dal pun- vantaggio derivante dalla presenza del suddetta è la suddivisione delle attività to di vista diagnostico e terapeutico. Lo neurologo in PS nel trattamento del pa- assistenziali ospedaliere secondo 3 diffe- stato di male epilettico rappresenta ziente con patologia neurologica acuta. renti livelli di intensità di cura: il livel- un’emergenza medica non infrequente, Come già accennato, secondo lo studio lo 1, unificato, comprenderebbe la tera- con un’incidenza di 18-28 casi/100.000 di Moulin et al. [4], la percentuale di pia intensiva e sub intensiva; il livello persone per anno e una mortalità del 5- diagnosi errate in PS in assenza del neu- 2, articolato almeno per area funzionale, 10 per cento. Lo stato di male di tipo rologo è elevata, con false positive nel il ricovero ordinario e il ricovero a ciclo convulsivo tonico-clonico è general- 37,3 per cento e false negative nel 36,6 breve; il livello 3, unificato, sarà inve- mente riconoscibile con facilità mentre per cento. Nel 52 per cento dei pazienti ce dedicato alla cura della post-acuzie o le forme non-convulsive possono esse- la valutazione del neurologo ha modifi- low care. re difficilmente riconoscibili e lo stato cato la diagnosi. In tale ambito organizzativo, alcune di coma con deterioramento clinico ge- Risultati simili vengono riportati in un problematiche appaiono rilevanti per la nerale e rarefazione delle manifestazioni lavoro irlandese, con un significativo disciplina neurologica. Una simile orga- motorie, possono ritardare la diagnosi. cambiamento nella diagnosi nel 55 per nizzazione infatti: Anche manifestazioni funzionali posso- cento, e nel trattamento in quasi il 70 • non tiene conto dell’esigenza di pre- no richiedere diagnosi differenziale. per cento. La consultazione neurologica La neurotraumatologia costituisce un facilitava la dimissione precoce nel 65 parazione del corpo infermieristico carico di lavoro assai rilevante per le per cento dei pazienti [24]. nei riguardi dell’ictus acuto, dato che Neurologie e in particolare per quelle In un altro studio pubblicato nel 2008, gli infermieri dovrebbero badare an- che sono collocate in presidi ospedalieri la diagnosi iniziale posta dal medico in che ad altre urgenze mediche; privi di NCH. Mediamente il trauma PS concordava con la diagnosi finale • non favorisce lo sviluppo di una cranico rappresenta per frequenza il quar- nel 60,4 per cento (298/493) dei casi, stroke pathway dato che i pazienti to quadro clinico (12 per cento) che il mentre era in disaccordo o incerta nel sono trasferiti dapprima a una strut- neurologo si trova ad affrontare in con- 35,7 per cento (19,1 e 16,6 per cento ri- tura di media intensità assistenziale e sulenza in PS, dopo la vasculopatia ce- spettivamente) [25]. quindi a una struttura riabilitativa; rebrale acuta, la cefalea, le vertigini. In quest’ottica, l’American Academy of • affida il disease management a un nu- Nelle strutture sanitarie ove manca la Neurology (AAN) ha ritenuto di inve- cleo di operatori medici che proba- NCH la maggiore frequenza delle con- stire tempo e risorse per sviluppare un bilmente si differenzieranno a secon- sulenze per trauma cranico in PS è alta- insieme di conoscenze relative al tratta- da della struttura in cui sono impe- mente significativa, così come tale qua- mento dei pazienti con patologie neuro- gnati prevalentemente (in una stessa dro clinico è più frequente nelle struttu- logiche acute e sta sviluppando dei cor- unità esisteranno neurologi dedicati all’alta intensità e neurologi attivi 12 NUMERO 2 • 2011 la NEUROLOGIA italiana

sulla media intensità assistenziale e è imprescindibile per gli ospedali di ter- dotti in altri Paesi, si dimostrano molto altri specialisti dedicati alla fase ria- zo livello o di alta specializzazione, i efficaci non solo nel ridurre i ricoveri bilitativa e di lungo degenza) perden- quali devono garantire il massimo della incongrui, ma anche nel fornire percor- do gran parte dell’integrazione multi- qualità clinica oltre che le loro specifi- si assistenziali più efficaci e a minori disciplinare e multiprofessionale che che e ineludibili funzioni di formazione costi in termini di indagini strumentali si era rivelata efficace. e ricerca avanzata. e consulenze, le quali risultano essere Appare, poi, opportuno distinguere i più correttamente definite e quindi ri- Alcune peculiarità di modelli assisten- due livelli operativi in cui la Neurolo- condotte a quelle realmente necessarie. ziali per i quali ci sono evidenze con- gia si può trovare a operare: quello di Da queste considerazioni deriva un altro clamate di beneficio rispetto all’assi- elezione e quello più squisitamente di concetto di assoluta rilevanza: il neuro- stenza “non dedicata” (es. Stroke Unit), urgenza. logo deve porsi come il professionista oltre che specificità evidenti nelle pato- In proposito, le vere criticità emergono in grado di gestire tutta la patologia logie di interesse neurologico anche in allorché si considerino le problematiche neurologica in urgenza, ictus compreso, Emergenza-Urgenza, sollecitano le no- dell’Urgenza-Emergenza. Infatti in que- affinando la conoscenza e la gestione di stre Società scientifiche a ipotesi di la- sto ambito, per alcune patologie come tecniche diagnostiche particolari come voro e proposte formulabili per il mi- lo stroke si sono evidenziate negli anni ad esempio, l’EEG, la neurosonologia glioramento dell’assistenza ai pazienti certezze in merito ai migliori modelli (Ecocolor Doppler TSA e Transcranico), affetti da patologie neurologiche acute. assistenziali (Stroke Unit) che sono in attualmente più spesso confinate a un Appare intanto categorica la necessità di grado di ridurre disabilità e mortalità in ambito di elezione (specie il primo), ma prevedere una netta differenziazione fra modo assolutamente significativo (ridu- la cui applicazione in urgenza elevereb- ospedali di diverso livello e diversa zione del rischio assoluto del 9 per cen- be enormemente le “capacità” diagnosti- complessità organizzativa. to nello studio PROSIT) anche nella che del neurologo in numerosi contesti Il letto “indifferenziato” può e deve ri- realtà assistenziale italiana che pure non clinici. manere l’hallmark dell’ospedale picco- ne vede attualmente una presenza ade- Con queste premesse, appare logico lo, di primo livello. Nel secondo livel- guata e/o capillare. considerare una parte consistente della lo non si può prescindere dall’area e dal La realizzazione di un numero adeguato Neurologia dei prossimi anni come la team dedicato per tutti i motivi legati di Stroke Unit dovrebbe rappresentare Neurologia d’Urgenza, che si collochi all’expertise e alla formazione continua, un punto fermo della programmazione nell’area a elevata intensità di cura, si ri- i quali sono fondamentali per garantire sanitaria italiana in relazione a questa volga al trattamento dello stroke, ma la qualità (forse l’elemento cardine non consolidata esperienza scientifica, oltre anche di patologie “minoritarie” caratte- solo della Stroke Unit, ma anche della che alla definizione di linee guida na- rizzate da una minore frequenza, ma an- gestione clinico-diagnostica, e del mo- zionali e internazionali, alle indicazioni che da un elevato impatto assistenziale nitoraggio clinico specifico di qualsivo- della Conferenza Stato-Regioni del (e non si pensi solo alla Guillain-Barrè glia patologia neurologica acuta), ma 2005, al decreto AIFA sulla trombolisi, o alla crisi miastenica, ma anche agli soprattutto anche per la funzione di alla legislazione sanitaria attuata o pro- stati confusionali acuti, alle crisi e allo HUB che queste unità situate in ospeda- grammata in molte Regioni italiane stato di male epilettico, alle cefalee “ur- le a maggiore specializzazione e com- (vedi anche il recente decreto della Re- genti”, alle sindromi vertiginose, alle plessità devono svolgere, garantendo ca- gione Lombardia: 18.9.2008), a un ade- sincopi e in generale, ai disturbi transi- pacità di presa in carico in tempo reale guato rapporto costi-benefici, da corre- tori di coscienza), e che infine riesca a alle richieste (ancora di più consideran- lare al reale risparmio conseguente alla “demarcare” un’area (semintensiva) defi- do il contesto dell’emergenza-urgenza) riduzione dell’invalidità derivante dal- nita con un percorso clinico, medico e provenienti dal territorio e da ospedali l’assistenza in Stroke Unit dell’ictus infermieristico specialistico, sviluppa- più piccoli. acuto. bile nelle modalità operative di discus- Questa visione moderna di funzione o D’altra parte, puntare esclusivamente sione e condivisione che sono la carat- HUB-SPOKE specialistica non può es- sulla Stroke Unit quale momento assi- teristica peculiare delle Stroke Unit. sere trascurata (o delegata al DEA indif- stenziale neurologico nel contesto del- Di conseguenza, nell’area “critica” biso- ferenziato) in una visione qualitativa in- l’area intensiva o sub-intensiva appare gnerebbe individuare una specifica Neu- tegrata e moderna di interazione ospeda- fortemente riduttivo e al contempo li- rologia d’Urgenza e Stroke Unit al cui le/territorio. La strutturazione e il di- mitativo delle reali possibilità che la livello operatori specializzati nella dia- mensionamento di queste unità speciali- nostra disciplina possiede. I dati dello gnosi e cura delle urgenze neurologiche stiche devono tenere conto dell’epide- studio NEU dimostrano chiaramente siano anche in grado di esprimere il miologia del territorio per le patologie come essa sia fortemente coinvolta nel- massimo delle competenze acquisite nel acute in questione. La specializzazione l’attività dell’Emergenza-Urgenza se- campo dello stroke. e destinazione funzionale dell’area/team condo modalità che, anche da studi con- Questo in analogia con quanto già acca- la NEUROLOGIA italiana NUMERO 2 • 2011 13

GRUPPO INTERSOCIETARIO SIN-SNO de per le Unità Coronariche, la cui uni- dal livello della finezza semeiologica e una UO di Neurologia: tarietà non è messa in discussione anche culturale, passino a un ambito assisten- • I pazienti con patologia neurologica per l’evidente “disponibilità” che esse ziale stretto e valorizzino tutta la spe- hanno da sempre mostrato nel non ri- cialità aprendole campi ancora poco urgente, definita come da protocolli fiutare approcci anche “intensivi” al esplorati. condivisi con il 118, vadano inviati trattamento del paziente coronaropatico. La proposizione di un simile disegno direttamente all’ospedale di riferi- In questa ottica potrebbero essere consi- tuttavia, non ha valore se non è accom- mento per la neurologia. derati anche approcci di tipo neurointen- pagnata da un reale impegno nel campo • I pazienti in autopresentazione con sivo (sul modello delle NICU statuni- dei rapporti con gli amministratori re- analoghe caratteristiche andrebbero tensi), in una direzione di sviluppo nel- gionali e in quello della formazione spe- indirizzati dal PS direttamente all’o- la quale le competenze del neurologo, cialistica. spedale di riferimento per la neurolo- gia. Raccomandazioni del Gruppo • Questi ospedali devono comunque Intersocietario SIN-SNO essere dotati di connessione operati- va sia convenzionale (telefonica e di Sulla base dei dati esposti il Gruppo Intersocietario consulenza) che telematica con l’o- SIN-SNO, riunitosi a Castiglioncello (Livorno) spedale di riferimento. il 12 Settembre 2009, ha ritenuto fornire Nell’ospedale con PS dotato di Neuro- le seguenti raccomandazioni logia/Stroke Unit: • La degenza neurologica deputata al- Q Linee generali di indirizzo disponibilità nei tempi più rapidi pos- l’Emergenza-Urgenza deve essere sibili di appropriate tecniche di neurora- collocata possibilmente in un’area Le Emergenze-Urgenze neurologiche, diologia per la gestione dell’urgenza definita, dotata di personale e letti de- incluso l’ictus, devono essere valutate e neurologica. dicati (già previsti per le Stroke gestite in un contesto assistenziale a I modelli organizzativi proposti devono Unit) o, in alternativa, deve essere gestione neurologica. essere supportati da un coerente adegua- collocata nell’UOC di Neurologia, Gli aspetti organizzativi vanno modula- mento qualitativo e quantitativo della con le stesse caratteristiche di cui so- ti in base alle realtà locali prevedendo dotazione del personale. pra e comunque prevedere la guardia comunque la presa in carico rapida del Nell’ambito delle Emergenze-Urgenze attiva neurologica h 24. paziente e garantendo la continuità nel- neurologiche è altamente raccomandata Nell’ospedale con PS e Dipartimento di la gestione assistenziale da parte dello la predisposizione e la validazione di Neuroscienze comprendente NCH e specialista neurologo. percorsi diagnostici e terapeutici con- NRD: Peraltro, data la rilevanza epidemiologi- cordati tra le varie componenti profes- • La degenza dedicata all’Emergenza- ca della malattia cerebrovascolare acuta sionali e specialistiche coinvolte, in Urgenza neurologica/Stroke Unit va e sulla base della documentata evidenza primo luogo neurochirurgiche e neuro- preferibilmente collocata nel DNS, scientifica di efficacia, la Stroke Unit a radiologiche e, a livello territoriale, con salvo diversa opportunità o neces- conduzione neurologica resta il modello le varie funzioni organizzative e strut- sità. organizzativo ottimale per l’assistenza turali dell’Emergenza-Urgenza. Nell’ospedale organizzato per intensità dei pazienti con ictus in tutto il loro di cura, la degenza neurologica andrà percorso e va realizzata ovunque sia Q Collocazione strutturale collocata nell’area semintensiva e dovrà possibile. e funzionale mantenere la gestione neurologica. Nell’ambito dell’Emergenza-Urgenza neurologica è indispensabile la disponi- Relativamente alla presa in carico dei Q Formazione e riqualificazione bilità della diagnostica neurofisiologica pazienti con patologie neurologiche del neurologo per la gestione e neurosonologica. dell’emergenza-urgenza è indicato che delle Emergenze-Urgenze Si riafferma l’assoluta necessità della nell’ospedale con DEA non dotato di L’Emergenza-Urgenza in Neurologia rappresenta una sfida e al contempo un’opportunità di crescita culturale e professionale per gli specialisti neuro- logi. Attualmente la formazione degli specialisti appare carente su questo fronte, anche in riferimento a quelle condizioni cliniche, spesso di natura in- ternistica e quindi non primitivamente 14 NUMERO 2 • 2011 la NEUROLOGIA italiana

neurologiche, che possono complicarsi 1. Garantire una valutazione e una pre- e intracranico acutamente con segni e/o sintomi neu- sa in carico di alto livello dei pazienti S TC multislice rologici a carattere di urgenza. con patologie neurologiche in regime di S RM multimodale Pertanto è ormai divenuta irrinunciabi- urgenza, oltre che dei pazienti con pato- S Angiografo le e non ulteriormente rinviabile la ne- logie critiche con complicazioni neuro- S EEG cessità di perfezionare la formazione dei logiche, che includano la valutazione S EMG/ENG. neurologi nell’ambito della gestione diagnostica, la terapia e il management delle emergenze-urgenze neurologiche. generale. Q Principi generali di gestione A tale scopo si ritiene prioritario esplo- 2. Lavorare in maniera efficace con del paziente neurologico critico rare la possibilità di realizzare un indi- team multidisciplinari. rizzo formativo specifico per la Neuro- 3. Sviluppare la capacità di insegnare ad S Gestione di agitazione e dolore logia di Urgenza, nell’ambito dell’attua- altri metodi e concetti delle emergenze- S Gestione delle vie aeree le regolamentazione che disciplina l’or- urgenze neurologiche. ganizzazione delle Scuole di Specialità. e della respirazione spontanea In subordine, sono tre i modelli forma- Q Possibili argomenti S Gestione della nutrizione tivi proposti: di Emergenze-Urgenze S Gestione della volemia 1. Inserimento nella programmazione neurologiche dei Corsi di Specializzazione in Neuro- (validi per tutti e tre i modelli formativi) e della pressione arteriosa logia di crediti formativi indispensabili S Gestione della terapia anticoagulante per la gestione delle Emergenze-Urgen- 1. Emorragie intracraniche S Gestione della terapia trombolitica ze. In questo si dovrebbe ulteriormente 2. Ictus ischemico S Gestione della pressione intracranica prevedere una formazione opzionale al- 3. Sincopi S Gestione delle complicazioni neurolo la Neurologia interventistica; 4. Cefalee a esordio acuto 2. Creazione di un Master professiona- 5. Vertigini giche del paziente critico lizzante di terzo livello in Neurologia 6. Stato epilettico S Gestione delle complicazioni delle emergenze-urgenze; 7. Edema cerebrale 3. Realizzazione di una Scuola estiva, 8. Encefalopatie e delirium sistemiche del paziente neurologico come espressione ECM, che approfon- 9. Sindromi da erniazione critico disca la formazione sui temi di Emer- 10. Idrocefalo S Gestione delle complicazioni genze-Urgenze neurologiche, con il ri- 11. Trombosi venose cerebrali respiratorie corso prevalente alla gestione interatti- 12. Sindromi midollari acute S Gestione delle complicazioni va di casi clinici, eventualmente utiliz- 13. Ascessi cerebrali cardiache zando anche tecniche avanzate di simu- 14. Encefaliti: batteriche e virali S Gestione degli squilibri acido-base lazione. Ciascuna Regione dovrà garan- 15. Meningiti: batteriche e virali e degli stati ipertonici e ipotonici tire nell’arco di un quinquennio specifi- 16. Encefalopatie S Gestione delle complicazioni ci corsi dedicati alle tematiche che ca- gastrointestinali ratterizzano le emergenze-urgenze in tossico-dismetaboliche S Gestione delle infezioni nosocomiali neurologia. 17. Traumi cerebrali S Gestione della terapia antiepilettica 18. Polineuriti acute S Decisioni relative al termine di vita Q Scopi e obiettivi della 19. Miastenia gravis S Gestione dei trapianti programmazione specifica 20. Complicanze acute delle malattie e della donazione d’organi. della Scuola di Specializzazione in Neurologia neurodegenerative Q Procedure diagnostiche 21. Comi, stati vegetativi e altri e terapeutiche La formazione dello specialista in Neu- rologia con riferimento all’Emergenza- disturbi accessuali dello stato S Eco (color) Doppler extra- Urgenza va ottimizzata attraverso la di coscienza e intracranico messa a punto di un programma didatti- 22. Morte cerebrale. co che prepari i neurologi alla presa in S TC cerebrale carico competente di pazienti con pato- Q Strumentazioni S RM multimodale logie neurologiche in Emergenza-Ur- e dotazioni tecniche S Angiografia per trattamenti genza. Obiettivo del programma forma- (quando necessario in collaborazione tivo è quello di fornire le conoscenze e con le altre discipline) endovascolari (per chi scelga le abilità necessarie a: la formazione di neurologia S Monitor cardiovascolari e respiratori interventistica) S Monitor per la misurazione della PIC S Puntura lombare S Eco (color) Doppler extra- S EEG S EMG/ENG S Somministrazione di t-PA i.v. (stroke ischemico) la NEUROLOGIA italiana NUMERO 2 • 2011 15

GRUPPO INTERSOCIETARIO SIN-SNO S Altre terapie in emergenza-urgenza GRUPPO INTERSOCIETARIO S Introduzione di monitor della PIC S Sedazione i.v. SULL’EMERGENZA-URGENZA IN NEUROLOGIA S Procedure generali di gestione critica COORDINATORE: (comprendenti esecuzione e interpreta- • Micieli Giuseppe zione di emogasanalisi, inserimenti di vie arteriose, inserimento di catetere ([email protected], 0382.380204, 3358069262) venoso centrale). COMITATO SCIENTIFICO: Q Considerazioni finali • Consoli Domenico ([email protected], 3386031919) • De Falco Fabrizio Antonio Il documento elaborato dal presente Gruppo Intersocietario sull’Emergenza- ([email protected], 081-2542727, 337947078) Urgenza neurologica va avviato verso • Inzitari Domenico una strada che lo renda il più possibile condiviso ed efficace. ([email protected], 055-4298460, 3356645814) In particolare: • Sterzi Roberto • va portato all’attenzione del Collegio ([email protected], 3471645475) degli Ordinari, con particolare riferi- mento alla riprogrammazione dei PARTECIPANTI: percorsi formativi delle Scuole di • Agostoni Elio ([email protected], 3386342445) Specializzazione; • Bassi Pietro ([email protected], 3358057988) • va portato all’attenzione delle So- • Bottacchi Edo ([email protected], 0165-543326) cietà Scientifiche SIN e SNO, da • Carolei Antonio ([email protected], 0862-368786) queste presumibilmente fatto proprio • Comi Giancarlo ([email protected], 02-26432990) e con l’indicazione per ciascuna dei • Cornelio Ferdinando ([email protected], nominativi dei colleghi che a nome del Gruppo Intersocietario NEU [email protected], 02-23941/-2335, 3356788651) prenderanno contatti con i Ministeri, • Cortelli Pietro ([email protected], 051-2092929) le Regioni, gli IRCCS, i media. • Costanzo Erminio ([email protected], Sin da ora vengono suggeriti come Re- ferenti alcuni nominativi già facenti 095-7264355, 3395605014) parte del Gruppo Intersocietario. • Di Piero Vittorio ([email protected], 335315481) Nell’obiettivo di rendere il documento il • Gandolfo Carlo ([email protected], 010-3537066 /-7040) più possibile condiviso ed efficace, si ri- • Guidetti Donata ([email protected], 0523-303310) tiene opportuno individuare possibili • Lenzi Gian Luigi ([email protected], 3352183769) alleati e specificatamente da subito: • Melis Maurizio ([email protected], 3291131975) • le associazioni laiche (ALICe); • Minicucci Fabio ([email protected], 3385885768) e dopo l’endorsement delle Società: • Neri Giuseppe ([email protected], 3398613924) • le discipline affini (Neurofisiologia • Ottonello Gianandrea ([email protected], Clinica, Neuroradiologia, Neurochi- rurgia, Neuroriabilitazione); [email protected]) • le Sezioni Regionali. • Padovani Alessandro ([email protected], 3486043191) • Provinciali Leandro ([email protected], [email protected], 071-887262) • Ricci Stefano ([email protected], 3477036401) • Sacchetti Maria Luisa ([email protected], 06-49914847) • Serrati Carlo ([email protected], 3356918161) • Stanzione Paolo ([email protected], 3381226150) • Tedeschi Gioacchino ([email protected], 081-5665004/-95) • Toni Danilo ([email protected], 3354995717) • Toso Vito ([email protected], 0444-753675) 16 NUMERO 2 • 2011 la NEUROLOGIA italiana

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