conduct

พฤตกิ รรมเกเร

(conduct disorder)ตามเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรคฉบบั ท่ี(DSM-5) จดั อยใู่ นกลุ่มโรคท่ีมีความ ผิดปกติของพฤติกรรมในลกั ษณะกอ่ กวนเป็ นปัญหา ไมส่ ามารถควบคุม ตนเองเมอ่ื มสี ่ิงเรา้ มากระตุน้ และมีพฤติกรรมเกเร (disruptive, impulse-control, and conduct disorders) โรคในกลุ่มน้ ีจะมีลกั ษณะพเิ ศษคือ นอกจากจะไม่สามารถควบคุมอารมณแ์ ละ พฤติกรรมของตนเองไดแ้ ลว้ พฤติกรรมต่าง ๆ ดงั กล่าว ยงั ละเมิดสิทธ์ิของ ผอู้ ื่นดว้ ย (เช่น พฤติกรรมกา้ วรา้ ว ทาลายทรพั ยส์ ินของบุคคลอ่ืน) และ/หรือ มคี วามขดั แยง้ อยา่ งรุนแรงกบั มาตรฐานต่าง ๆ ของสงั คมหรือผทู้ ่ีมอี านาจ เหนือกวา่ โรคที่จดั รวมอยใู่ นกลุ่มน้ ี

การวนิ ิจฉัยโรคพฤตกิ รรมเกเร1. มีรปู แบบพฤติกรรมท่ีมีลกั ษณะถาวรและกระทาซ้า ๆ อนั เป็ นการ ลว่ งละเมดิ สิทธิพ้ ืนฐานของบุคคลอ่ืนหรือขดั ต่อกฎระเบียบหรือ มาตรฐานท่ีสาคญั ของสงั คม ซ่ึงเป็ นส่ิงที่บุคคลในวยั น้ัน ๆ พงึ ปฏบิ ตั ิ ดงั จะเห็นไดจ้ ากการที่เด็กมีพฤติกรรมอยา่ งนอ้ ย 3 ใน 15 ขอ้ ในชว่ งระยะเวลา 12 เดือนที่ผ่าน โดยที่มีพฤติกรรมอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ในชว่ งระยะเวลา 6 เดือนที่ผ่านมา ไดแ้ ก่

1) มกั จะทาตวั เป็ นอนั ธพาล ขม่ ขู่ หรือทาใหผ้ อู้ ่ืนหวาดกลวั2) มกั จะเป็ นคนที่เร่ิมการชกต่อยกอ่ น3) มกี รใชอ้ าวุธที่สามารถทาใหผ้ อู้ ื่นไดร้ บั บาดเจ็บอยา่ ง สาหสั (เช่น ไม้ กอ้ นอิฐ ขวดแกว้ แตก มดี ปื น)4) มีการทารา้ ยรา่ งกายบุคคลอ่ืน5) รงั แกสตั ว์6) มกี ารจ้ ชี ิงทรพั ย์ (เช่น การบุกรุก การกระชากกระเป๋ า การขกู่ รรโชกทรพั ย์ การปลน้ โดยมีอาวุธ)7) การใชก้ าลงั บงั คบั ใหบ้ ุคคลอ่ืนรว่ มเพศดว้ ย 8)จงใจวางเพลิงเพ่อื กอ่ ใหเ้ กดิ ความเสียหายอยา่ งรุนแรง

 9) จงใจทาลายทรพั ยส์ ินของบุคคลอ่ืน (นอกเหนือจากการวางเพลิง) การฉอ้ โกงหรอื การขโมย (deceitfulness or theft) 10)มกี ารงดั แงะเขา้ ไปในอาคาร บา้ นเรือนหรอื รถยนตข์ องบุคคลอ่ืน 11) มกั จะพดู โกหกเพอ่ื ใหไ้ ดม้ าซ่ึงสิ่งของ หรอื การเป็ นท่ีชืน่ ชอบ หรือเพ่อื หลีกเล่ียงภาระหนา้ ที่ต่าง ๆ (เชน่ การปล้ ินปลอ้ นหลอกลวง) 12) มีการขโมยของที่ไมไ่ ดม้ ีราคาคา่ งวดมากนัก โดยที่ไมไ่ ดม้ กี ารเผชิญหน้ากบั เหยอื่ (เชน่ การแอบหยบิ ของในรา้ นโดยไมไ่ ดม้ ีการงดั แงะเขา้ รา้ น, การปลอม แปลง) 13)มกั จะอยนู่ อกบา้ นเวลากลางคนื บ่อย ๆ แมว้ า่ พอ่ แมผ่ ปู้ กครองจะหา้ มปราม เหตุการณน์ ้ ีเกิดก่อนท่ีเด็กจะมอี ายุ 13 ปี 14) เคยหนีออกจากบา้ นไปคา้ งคืนที่อื่นอยา่ งนอ้ ย 2 คร้งั ในขณะท่ียงั อาศยั อยู่ กบั พอ่ แมผ่ ปู้ กครอง หรือบา้ นของผอู้ ุปถมั ภ์ ดแู ล หรอื หนีไปเพยี งครง้ั เดียวแตไ่ ป อยทู่ ่ีอื่นเป็ นเวลานาน ๆ 15) มกั หนีโรงเรียน เหตุการณน์ ้ ีเกิดกอ่ นที่เด็กจะมอี ายุ 13 ปี

ระดบั ความรุนแรงของโรคพฤตกิ รรมเกเร ตามอาการทเ่ี กดิ ขนึ้ ในปจั จุบนั - ระดบั เล็กนอ้ ย (Mild) มีพฤติกรรมท่ีเป็ นปัญหาเกินกวา่ ท่ีเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรค กาหนดไวไ้ มม่ ากนัก และพฤติกรรมเหลา่ น้ันกอ่ ใหเ้ กิดอนั ตราย ความเสียหายแกผ่ อู้ ่ืนไม่ รุนแรงนัก (ตวั อยา่ ง เชน่ การโกหก การหนีโรงเรียน) - ระดบั ปานกลาง (Moderate) จานวนพฤติกรรมที่เป็ นปัญหาและผลกระทบ ท่ีมีต่อผอู้ ่ืนอยรู่ ะหวา่ งระดบั เล็กนอ้ ยกบั ระดบั รุนแรง (ตวั อยา่ งเชน่ การขโมยของโดย ไมใ่ หเ้ จา้ ของรู้ การทาลายทรพั ยส์ ินของบุคคลอื่น) - ระดบั รุนแรง (Severe) มีพฤติกรรมท่ีเป็ นปัญหาเกินกวา่ ท่ีเกณฑก์ าร วนิ ิจฉยั โรคกาหนดไวม้ าก หรือกอ่ ใหเ้ กิดอนั ตราย ความเสียหายท่ีรุนแรงแกผ่ อู้ ื่น (ตวั อยา่ งเชน่ การใชก้ าลงั ขเู่ ข็ญใหบ้ ุคคลอ่ืนมีเพศสมั พนั ธด์ ว้ ย มีการกระทาท่ีป่ าเถ่ือน โหดรา้ ย มีการใชอ้ าวุธ การขเู่ ข็ญกรรโชกทรพั ย์ การงดั แงะและบุกรุก)

ความชุกของโรคพฤตกิ รรมเกเร ความชุกของโรคน้ ีอยรู่ ะหวา่ ง 2% ถึงต้งั แต่ 10% ข้ ึนไป โดยมี ค่าเฉล่ีย 4% อตั ราความชุกของโรคน้ ีในหลาย ๆ ประเทศพบวา่ ไมแ่ ตกต่างกนั ท้งั ๆ ท่ีมีเช้ ือชาติเผ่าพนั ธุต์ ่างกนั อตั ราความชุกเพิ่มสงู ข้ นึ จากวยั เด็กส่วู ยั รุ่น และพบในผชู้ ายมากกวา่ ผหู้ ญิง โดยพบเด็กผชู้ ายท่ีป่ วยดว้ ยโรคน้ ีอตั รา 6-16% ในขณะท่ีอตั ราของ เด็กผหู้ ญิงท่ีป่ วยดว้ ยโรคน้ ีมี 2-9% และจะพบในเมอื งมากกวา่ ในชนบท

สาเหตุของโรคพฤตกิ รรมเกเร สาเหตุทางชีวภาพ (Biological factors) ซ่ึงจากการศึกษาไมพ่ บยนี (gene) ที่ทา ใหเ้ กิดพฤติกรรมเกเรโดยตรงแต่มี gene ท่ีทาใหเ้ กดิ อาการ ADHD ซึ่งจะทาใหเ้ กิด พฤติกรรมเกเรในเวลาต่อมา นอกจากน้ ีพบวา่ เด็กที่เล้ ียงยาก คือ เป็ นเด็กท่ีซน มีอารมณร์ ุนแรง รบั ประทานอาหารไดย้ าก นอน หลบั ยาก มกั เป็ นจดุ เร่ิมตน้ ของการมพี ฤติกรรมเกเร ท้งั ยงั พบวา่ คนที่มีการตอบสนองของระบบประสาทอตั โนมตั ิ (autonomic nervous system) น้อย โดยอาจมชี ีพจรเตน้ ชา้ มกั เป็ นโรคพฤติกรรมเกเรไดง้ า่ ยกวา่ จากการศึกษาเกยี่ วกบั สารส่ือประสาทในสมอง (neurotransmitters) พบวา่ เด็กที่มี พฤติกรรมเกเรจะมีระดบั ของ dopamine และ serotonin สงู

ส่วนสาเหตุทางดา้ นจติ สังคม (Psychosocial factors) การมีสถานะทางเศรษฐกจิ และสงั คมอยใู่ นระดบั ตา่ การอยกู่ นั อยา่ งแออดั พอ่ แมม่ ีการหยา่ รา้ งกนั โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ มีการทะเลาะกนั กอ่ นหยา่ รา้ ง หรอื มีความขมขื่นในชว่ งหยา่ รา้ ง ซ่ึงสง่ ผลเสียต่อเด็กมากกวา่ การหยา่ รา้ ง การท่ีพอ่ แมต่ ิดสารเสพติดหรอื ใชส้ ารเสพติด การท่ีพอ่ แมถ่ กู ทารา้ ยในวยั เด็กมาก่อนแลว้ มาทารา้ ยเด็ก การท่ีเด็กไดร้ บั ความกระทบกระเทือนทาง จิตใจ เชน่ การถกู ทารา้ ยร่างกายหรือการถูกล่วงละเมดิ ทางเพศ หรอื การเผชิญกบั เหตุการณท์ ี่ทารุณ จิตใจทาใหเ้ กดิ posttraumatic stress disorder ซึ่งสิ่งต่าง ๆ เหล่าน้ ีอาจทาใหส้ มองส่วน hippocampus เล็กลง (ซึ่ง hippocampus ทาหนา้ ท่ีในการบนั ทึกความทรงจาและการกระตุน้ ใหเ้ กิดพฤติกรรม เชน่ การตื่นตวั การเรยี นรู้ และการหาทิศทาง ท้งั ชว่ ยในการดารงชีวติ และการอยรู่ อด โดยบุคคลจะอาศยั ความทรงจาและประสบการณท์ ่ีผ่านมาในการตดั สินพฤติกรรมหรือทางเลือกในปัจจบุ นั )

สาเหตุอนื่ ๆการท่ีพอ่ แม่มีพยาธิสภาพทางจิตและมีอาการต่าง ๆ ทางจิตทาใหว้ ิธีการเล้ ียงดขู องพอ่ แม่ท่ีมกี ารลงโทษอยา่ งรุนแรงหรือมี ลกั ษณะไม่คงเสน้ คงวารวมท้งั การท่ีเด็กไมด่ ี หรือมีความผิดปกติของการเรียนรู้ (learning disorders) หรือป่ วยเป็ นโรคสมาธิ ส้นั -ซนไมอ่ ยนู่ ิ่งหรือมกี ารเจ็บป่ วยเร้ ือรงั โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ มีโรคทางสมอง เช่น มกี ารชกั ลว้ นแลว้ แต่เป็ นสาเหตุของการมีพฤติกรรมเกเร

การรกั ษาทางจติ สังคมไดแ้ ก่ การใหค้ าปรึกษารายบุคคลโดยมุง่ เน้นในเรอ่ื งการฝึกใหเ้ ด็กมีทกั ษะในการแกไ้ ขปัญหาโดยใชส้ ติปัญญา (cognitive problem-solving skill training)ผ่านการเลียนแบบ (modeling)และการแสดงบทบาทสมมต (role playing)นอกจากน้ ียงั มีการบาบดั โดยการฝึกฝนพ่อแม่ (parenting trainingtherapy)เพอ่ื แกไ้ ขพอ่ แมใ่ นเรอ่ื งความไมส่ มา่ เสมอในการออกกฎและการปฏิบตั ิตามกฎตา่ ง ๆ ภายในบา้ น ซึ่งทาใหเ้ ด็กไมส่ ามารถคาดเดาผลท่ีจะเกดิ ข้ นึ จากการกระทาของตนเองได้รวมท้งั แกไ้ ขพอ่ แมใ่ นเรื่องการลงโทษท่ีรุนแรง ใหร้ จู้ กั ใชก้ ารเสริมแรงทางบวกนอกจากน้ ียงั มีการทาครอบครวั บาบดั

ยา antipsychotics เชน่ haloperidol (Haldol), risperidone (Risperdal) & olanzapine (Zyprexa) หากเด็กมคี วามกา้ วรา้ วโดยที่เด็กอาจจะมหี รือไมม่ ีโรครว่ มพวก bipolar disorders จะรกั ษาโดยการใหย้ า lithium (Eskalith) และในกรณีที่เด็กมภี าวะบกพรอ่ งทางสติปัญญารว่ มดว้ ย หรือมปี ัญหาทางสมอง (organic brain) จะรกั ษาโดยการให้ propranolol ส่วนกรณีท่ีเด็กมีอาการหุนหนั พนั แล่น หงุดหงดิ ฉุนเฉียวงา่ ย อารมณข์ ้ ึน ๆ ลง ๆ ควรใชพ้ วก selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) ในการรกั ษา อาทิเชน่ fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft)

การประเมนิ เด็กทป่ี ่ วยดว้ ยโรคพฤตกิ รรมเกเร-ควรมีการประเมินจากหลาย ๆ แหล่งท้งั จากตวั เด็กเอง พอ่ แมผ่ ปู้ กครองหรือผทู้ ี่ดแู ลเด็ก และคุณครูรวมท้งั ควรใชเ้ วลาหลาย ๆ ครง้ั ในการรวบรวมขอ้ มลู ไมค่ วรใชเ้ วลานานเกนิ ไปในแต่ละคร้งั-ที่สาคญั คือตอ้ งเป็ นไปในลกั ษณะของการที่ไม่ตดั สินเด็ก (nonjudgement) เช่น การกระทาแบบน้ ีถกู /ผิด ดี/เลวควรมกี ารประเมนิ ทุก ๆ มติ ิท้งั ทางกาย วาจา จติ ใจ อารมณ์ พฤติกรรม การรคู้ ิด และสงั คม รวมท้งั มีการประเมินครอบครวั ของเด็กดว้ ยเกี่ยวกบั ความขดั แยง้ ในชีวติ สมรสของพอ่ แม่ การใชส้ ารเสพติดของพอ่ แมผ่ ปู้ กครอง และการมพี ฤติกรรมต่อตา้ นสงั คมของพอ่ แมผ่ ปู้ กครอง-ในการประเมินน้ ีควรจะมีการแยกแยะดว้ ยวา่ เด็กมีอาการของโรค ADHD ภาวะบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ (LD) การติดสารเสพติด ภาวะซึมเศรา้ หรือมคี วามวติ กกงั วลทวั่ ๆ ไป(generalized anxiety disorder) หรอื ไม่-ประการสาคญั พยาบาลตอ้ งมีการสรา้ งสมั พนั ธภาพเพอ่ื การบาบดั ท้งั กบั ตวั เด็กเอง ครอบครวั หรือผู้ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั เด็ก เพอ่ื ใหไ้ ดร้ บั ความรว่ มมือในการใหข้ อ้ มลู การตรวจสภาพรา่ งกายและจิตใจ และการบาบดั รกั ษาต่าง ๆ

ตวั อยา่ งข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล ไดแ้ ก่ * มีภาวะเส่ียงต่อการใชค้ วามรุนแรง เนื่องจากมีกระบวนการแกป้ ัญหา ที่ไมเ่ หมาะสม * มีภาวะเสี่ยงต่อการทารา้ ยตนเอง เน่ืองจากไม่สามารถควบคุม อารมณโ์ กรธได้ * แกไ้ ขปัญหาไมม่ ปี ระสิทธิภาพ เน่ืองจากครอบครวั ซ่ึงเป็ นตวั แบบของ เด็กมีวธิ ีการแกไ้ ขปัญหาท่ีไมม่ ปี ระสิทธิภาพ * การติดต่อส่ือสารไมม่ ปี ระสิทธิภาพ เนื่องจากครอบครวั มีวิธีการ ติดต่อส่ือสารที่ไม่เหมาะสม * ปฏิสมั พนั ธท์ างสงั คมบกพร่อง เน่ืองจากขาดความมนั่ ใจในตนเอง และมองโลกในแง่ลบ

ผลลพั ธท์ างการพยาบาล ผลลพั ธท์ ่ีตอ้ งการในการใหก้ ารพยาบาลเด็กและวยั รุน่ ที่มีโรคพฤติกรรมเกเร เชน่ * เด็กไมท่ ารา้ ยร่างกายตนเองหรือผอู้ ่ืน * เด็กมีความถ่ีของการแสดงความกา้ วหนา้ ท้งั ทางวาจาและทางพฤติกรรม ลดลง * เด็กสามารถมคี วามรบั ผิดชอบต่อพฤติกรรมของตนเองเพิ่มข้ ึน * เด็กมีทกั ษะในการแกไ้ ขปัญหาเพิ่มข้ ึน โดยพจิ ารณาจากความขดั แยง้ กบั บุคคลอื่นลดลง * เด็กมีการละเมิดกฎต่าง ๆ ลดลงรวมท้งั มีความขดั แยง้ กบั ผทู้ ี่มีอานาจ เหนือกวา่ ลดลง

การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล พยาบาลตอ้ งสื่อสารกบั เด็กอยา่ งชดั เจนเกยี่ วกบั พฤติกรรมท่ี คาดหวงั ใหเ้ ด็ก ประพฤติปฏิบตั ิผลของการมคี วามประพฤติกรรมที่เหมาะสมและไมเ่ หมาะสมจะเป็ นเชน่ ไร (นัน่ ก็คือเด็กสามารถคาดเดาผลของการกระทาของตนขณะอยทู่ ่ีหอผปู้ ่ วยได้ รวมท้งั เป็ นการกาหนดกฎระเบียบในการอยรู่ ว่ มกนั )พยาบาลตอ้ งมีการสื่อสารกบั เด็กอยา่ งสมา่ เสมอ

การฝึ กสอนทกั ษะทางสังคม (socialskills training)เป็ นการสอนใหเ้ ด็กมีทกั ษะในการใชช้ ีวติ อยรู่ ว่ มกบั ผอู้ ื่นในสงั คม เชน่ การสอนใหเ้ ด็กมีความตระหนักเก่ยี วกบั ผลของการกระทาของ ตนเองท่ีมีต่อผอู้ ่ืนการสอนใหเ้ ด็กเรียนรทู้ ี่จะสงั เกตอารมณค์ วามรสู้ ึกของบุคคลอื่นเรียนรทู้ ่ีจะตอบสนองต่อเหตุการณต์ ่าง ๆ อยา่ งเหมาะสม เรียนรทู้ ่ีจะปฏเิ สธอยา่ งสุภาพ ฯลฯโดยใชก้ ารแสดงบทบาทสมมติ การเลียนแบบ ผบู้ าบดั และการ เสริมแรงทางบวกเพ่ือใหเ้ ด็กสามารถปรบั ปรุงการมีสมั พนั ธภาพที่มี กบั บุคคลอ่ืน

การบาบดัการฝึกสอนทกั ษะการแกไ้ ขปัญหา (problem solving skills training)การฝึกในเรื่องการควบคุมความโกรธ (anger management)การฝึกฝนพอ่ แม่ (parent training)

การประเมนิ ผลมีการทบทวนเป้ าหมาย และวตั ถุประสงคข์ องการพยาบาลเพอื่ ประเมินความกา้ วหนา้ ของเด็ก/วยั รุ่นเกี่ยวกบั เร่ืองความกา้ วหนา้ รุนแรงทางกายและทางวาจา วิธีการแกไ้ ขความขดั แยง้ ท่ีเกิดข้ ึน เหมาะสมหรือไม่เด็กใหค้ วามร่วมมือปฏบิ ตั ิตามกฎระเบียบ และความคาดหวงั ต่าง ๆ ไดม้ ากน้อยเพียงใดรวมท้งั เด็กมีความสามารถในการจดั การกบั ความคบั ขอ้ งใจได้ หรือไม่ ฯลฯ