RPC_Project_Pitching_Template_HealthcareManagement_VThai

การประเมินความเสยี่ งสาหรบั เด็กแรกคลอดจากการผา่ ตัดคลอดทางหนา้ ทอ้ ง Healthcare Management ทมี : Dekdocdac ผูเ้ ขา้ รว่ มการแข่งขนั 1. นางสาวธนพร ฉันท์ศริ เิ ดชา โรงเรยี นศึกษานารี อาจารยผ์ ูค้ วบคุมทมี อาจารยภ์ านุวฒั น์ ฉัตรวงศ์วิรยิ ะ อาจารยก์ ลุม่ สาระวิทยาศาสตรโ์ รงเรยี นศึกษานารี * สาหรับภาษาไทยและภาษาอังกฤษ กรุณาใช้ฟอนต์ TH Sarabun เท่านั้น (ขนาด 18 สาหรับหัวข้อ และขนาด 16 สาหรบั หัวข้อย่อยและรายละเอียดทวั่ ไป) * สาหรับภาษาอังกฤษสามารถใชฟ้ อนต์ Arial ได้ (กรุณาปรับขนาดใหเ้ หมาะสมกบั TH Sarabun)

1 2 4 สารบัญ 7 บทท่ี 1 สถานการณ์และขอบเขต (Situation and Scope) 9 บทที่ 2 ผู้มีสว่ นได้สว่ นเสยี อุปสรรค และ กล่มุ ปญั หา 11 (Stakeholders, Difficulties, and Problem areas) 12 บทที่ 3 การกาหนดปญั หาวิจัย (Issue Statement and Problem Statement) 13 บทที่ 4 รากสาเหตุและวิธีแก้ปัญหา (Root causes and Alternative solutions) บทที่ 5 การตดั สนิ ใจ (Decision) บทท่ี 6 ข้อสรุป (Conclusions) บรรณานุกรม/ อ้างองิ

2 บทท่ี 1 สถานการณแ์ ละขอบเขต (Situation and Scope) Cesarean Section การผ่าตัดคลอดทางหนา้ ทอ้ ง หรอื Cesarean Section เปน็ วธิ ีการคลอดแบบไมธ่ รรมชาติการผ่าตัดคลอดทาง หน้าท้องบริเวณด้านลา่ งของมดลูก การผ่าตดั นาเดก็ ออกจากหนา้ ทอ้ งมี 2 พวกใหญ่ คอื 1. การผา่ ท้องคลอดซา้ ในรายท่ีเคยได้รับการผ่าท้องคลอดมากอ่ น (Repeat Cesarean Section) 2. การผา่ ทอ้ งคลอดเปน็ ครง้ั แรกในการคลอดจะเปน็ ครรภแ์ รกหรือครรภ์หลงั ก็ตาม (Primary Cesarean Section) 2.1 ทารกอยู่ในท่าผิดปกติภายในมดลูก เช่น อยู่ในท่าก้นลง (Breech presentation) หรือเอาเท้า ลง ซงึ่ โดยทว่ั ไป ทารกจะตอ้ งเอาหวั ลงจึงจะถอื เปน็ ทา่ ปกติ 2.2 เดก็ ทา่ ขวาง (Transverse presentation) 2.3 แม่มคี วามดันเลอื ดสงู (ครรภเ์ ปน็ พิษ) หรอื เปน็ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ 2.4 ตัง้ ครรภแ์ ฝดมากกว่าสองคน 2.5 ไม่มคี วามคบื หนา้ ในการคลอด เน่อื งจากการกระต้นุ การคลอดไม่สาเรจ็ 2.6 สายสะดอื เคลอื่ นออกจากชอ่ งคลอด (Occult or prolapsed cord) 2.7 รกเกาะตวั ต่าจนครอบบรเิ วณปากมดลูก (Placenta previa) 2.8 มีการตกเลือดกอ่ นคลอด เน่อื งจากรกลอกตัวก่อนกาหนด (Abruptio placenta) 2.9 ทารกมีอัตราการเต้นของหัวใจผดิ ปกติ (Fetal distress) 2.10 เคยได้รบั การผ่าตดั มดลกู มากอ่ น เช่น การผา่ ตัดเน้ืองอกในมดลกู 2.11 ทารกมขี นาดตัวท่ีใหญ่ 2.12 ภาวะอ่ืนๆ เช่น ผปู้ ว่ ยเป็นมะเรง็ เคยผา่ ตัดตกแต่งชอ่ งคลอด มารดามีอายุมาก เปน็ ตน้ การจาแนกชนิดของการผ่าตัดคลอดเด็กออกทางหน้าท้อง จาแนกตามลักษณะของแผลผ่าตัดบนตัวมดลูกได้ ดังนี้ 1. Low Transverse Cesarean Section เป็นการผ่าทม่ี ดลกู สว่ นลา่ ง ตามแนวขวาง บริเวณน้มี ีเลือดมาเล้ียง น้อย ทาให้เสียเลือดน้อยขณะผา่ ตดั และภายหลงั ทีแ่ ผลติดดแี ล้ว โอกาสมีแผลแยกในครรภ์ต่อไปน้อย วิธีนี้นิยมทา กันมากทส่ี ดุ

3 2. Classical Cesarean Section เป็นการผ่าตามแนวตั้งที่มดลูกตอนบน เป็นการผ่าตัดที่ง่าย รวดเร็ว มี ขอ้ เสยี เป็นบรเิ วณทเ่ี นอื้ มดลูกหนา เลอื ดมาเล้ียงมาก ทาให้เสียเลือดมาก มดลูกส่วนบนหดรัดตัวตลอดเวลา ทาให้ แผลตดิ ยาก และอบุ ตั กิ ารณข์ องการแตกตามรอยแผลผา่ ตดั เก่ามีโอกาสเกิดมาก ในปัจจุบันมีการคลอดด้วยวิธี Cesarean Section เพ่ิมมากขึ้น จึงพบว่า ทารกที่คลอดออกมานั้นมี ความเสยี่ งและปัญหาในการปรับตัวมากข้ึน เช่น ทารกบางคนมีการหายใจลาบากในระยะเวลาหนึ่ง หรือทารกบาง คนหายใจเร็วต้ืน โดยมีผลมาจากส่ิงต่างๆที่อาจจะได้รับมาจากมารดาหรือจากสิ่งแวดล้อมท่ีเปล่ียนแปลงไป เช่น ยาท่ีใช้กับมารดาขณะผ่าตัด หรือ การที่น้าในปอดของทารกที่ยังมีอยู่มากกว่าเมื่อเทียบกับการคลอดเองทางช่อง คลอด ซ่ึงในช่วงระยะเวลาเจ็บท้องคลอดและเบ่งออกมาน้ัน น้าในปอดส่วนหน่ึงได้ถูกบีบออกมาก่อนแล้ว กลุ่ม ทารกนี้เป็นทารกท่ีมีความเส่ียงสูงและต้องการการดูแลรักษาในระดับ Newborn Intensive care หรือ Observation care นอกจากนี้ยังพบว่ามีทารกท่ีคลอดก่อนกาหนด(late preterm infant) ท่ีจะคลอดออกมาในช่วงอายุครรภ์ 34 - 36 สัปดาห์ และทารกที่คลอดก่อนกาหนดจะมีน้าหนักแรกคลอดประมาณ 2,500 - 3,000 กรัม และอาจทาให้ เข้าใจผดิ หรือทาใหก้ ารประเมินทารกผดิ พลาดได้ โดยจะประเมนิ เป็นทารกท่คี รบกาหนดได้ การศกึ ษาขา้ งตน้ มีวตั ถุประสงคด์ ังน้ี 1.) เพื่อนาข้อมลู ทไ่ี ด้มาใช้ในการแก้ปัญหาท่มี ีความเสี่ยง 2.) เพ่ือศึกษาความเส่ียงสาหรับเด็กแรกคลอดจาก Cesarean Section และลดอัตราความเส่ียงของทารกท่ีมี ความผิดปกติ รวมถึงเป็นความรู้ให้กับครอบครัวท่ีมีความประสงค์จะผ่าตัดคลอดทารก และเพื่อให้มารดาและ ทารกมคี วามปลอดภยั มากย่ิงข้ึน

4 บทที่ 2 ผูม้ ีส่วนได้สว่ นเสยี อุปสรรค และ กล่มุ ปญั หา (Stakeholders, Difficulties, and Problem areas) Stake Goals Perceived Perceived Root Suggested Additional Insights holde (เปา้ หมาย Difficulties Cause Alternative Provided (อปุ สรรคในมุมมอง Solutions rs ของการ ของผู้มีส่วนได้ส่วน (รากสาเหตุในมมุ มองของ (ขอ้ มูลเพ่ิมเติม) (ผ้มู ี แกไ้ ข) ผมู้ ีส่วนไดส้ ว่ นเสยี ) (ข้อชีแ้ นะเก่ยี วกับ ส่วนได้ เสยี ) วธิ ีแก้ไขปัญหา) สว่ น เสยี ) ทารกที่ เ พื่ อ ล ด การประเมินความเส่ียง การประเมินความเส่ียงใน วธิ ีการแกป้ ญั หาในเร่ือง 1 ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่าใน ค ล อ ด ความเสี่ยง สาหรบั ทารกแรกคลอด ทารกบางคนอาจประเมิน น้ี แ บ่ ง เ ป็ น 2 ร ะ ย ะ ท า ร ก แ ร ก เ กิ ด เ ป็ น ด้ ว ย ของทารก น้ันสามารถประเมิน ได้ตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์ ดงั นี้ วิ ธี ก า ร ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยได้ใน ผ่ า ตั ด ทาง ที่ มี ค ว า ม ความเสี่ยงของทารกได้ เ ช่ น เ ป็ น ค ร ร ภ์ แ ฝ ด 1 ในระยะส้ัน คือ ทารกแรกเกิด ถือเป็นภาวะ ผิ ด ป ก ติ ทันทีในห้องคลอด ถ้า มากกวา่ 3 คน ทารกอยู่ใน สามารถประเมินความ อยา่ งหนงึ่ ที่จะต้องตระหนักและ ห น้ า จ า ก ก า ร หากการประเมินนี้มี ท่าท่ีผิดปกติภายในมดลูก เ ส่ี ย ง ข อ ง ท า ร ก ที่ เฝา้ ระวังอย่างใกล้ชดิ ทอ้ ง คลอดโดย ความละเลยมากเกินไป เป็นต้น หรือ การที่มารดา ออกมาจากครรภ์แล้วมี 2 Routine neonatal care วิ ธี ก า ร และให้การดูแลทารกที่ ที่ต้ังครรภ์ทารกมีความ ค ว า ม เ สี่ ย ง ใ น ห้ อ ง : การประเมินเมอื่ ทารกคลอดว่า ผ่าตัดทาง มีความเส่ียงเหมือนกับ เสีย่ ง เช่น มีภาวะความดัน คลอดทันที หน้าท้อง ทารกปกติ ก็อาจทาให้ โลหิตสูงหรือต่ากว่าปกติ ต้องการการช่วยชีวิตหรือไม่ 3 ทารกมีความเส่ียงมาก มด ลูก บีบ ตั ว รุ นแ รง มี ขึ้นไปอีก เช่น ทารกท่ีมี ความอ่อนเพลียมาก เป็น 2 ใ น ร ะ ย ะ ย า ว น้ั น อย่าง ได้แก่ ทารกมีอายุครบ ภาวะทางการหายใจ ต้ น แ ล ะ ก า ร ท่ี มี ส า ม า ร ถ น า ก า ร ดู แ ล กาหนดหรือไม่ ทารกสามารถ ท า ร ก ที่ มี ภ า ว ะ ตั ว ภาวะแทรกซ้อนระหว่าง และเฝ้าระวังทารกท่ีมี ร้องได้ดีหรือไม่ Tone ของ เ ห ลื อ ง ม า ก ก ว่ า ป ก ติ การตั้งครรภ์หรือในขณะ ความเส่ียง ไปประยุกต์ ทารกดีหรือไม่ ถ้าดีทั้ง 3 อย่าง เปน็ ต้น ค ล อ ด ก็ ถื อ เ ป็ น อี ก ห นึ่ ง เ ป็ น เ ท ค โ น โ ล ยี คือ ทารกครบกาหนด ร้องเอง ความเส่ยี งได้เช่นกนั ปัญญาประดิษฐ์ เช่น ได้ดี มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อ แอพพลิเคชนั เป็นต้น ปกติ เคลื่อนไหวแขนขาได้ดี ให้ ส่งคืนแม่ ให้ทารกสัมผัสแนบ

5 เน้ือกับแม่ รอ > 30 วินาที (> 1-3 นาทีหลังคลอด) จึงค่อย clamp cord ทารกกลุ่มที่มีการคลอดด้วยวิธี Cesarean Section นี้มักจะมีปัญหาต่าง ๆ มากกว่าทารกท่ีคลอดโดยวิธี ธรรมชาติ เช่น ทารกมกี ารหายใจท่ตี ิดขดั หรือหายใจเร็ว ทารกดูดกินนมไม่ได้ดี ทารกมีภาวะตัวเหลืองมากกว่าปกติ เป็นต้น ซึง่ ถ้าหากเข้าใจและให้การดูแลรักษาทารกท่ีเหมาะสม จะช่วยให้กลับมาเป็นปกติได้เร็วข้ึน ถ้าหากละเลย และรกั ษาทารกกล่มุ นี้เหมือนกับทารกปกตทิ ่วั ไปในระดบั routine newborn care อาจจะเกิดปัญหาที่รุนแรงมาก ข้ึนได้ ทารกแรกเกิดที่มีปัญหาเร่ืองการหยุดหายใจหรือหายใจลาบาก จาเป็นต้องได้รับการดูแลและเฝ้าระวังอย่าง ต่อเนื่องในระดับ newborn intensive care ความรุนแรงของปัญหาขึ้นอยู่กับสาเหตุ อายุครรภ์ และ onset ถ้า ไม่นับช่วงระยะเวลาทันทภี ายหลังคลอด ภาวะหายใจลม้ เหลว (respiratory failure) ในทารกแรกเกิดอาจพบได้ใน รูปแบบของภาวะหายใจลาบากและการหยุดหายใจ หรือในทารกบางคนมีภาวะอุณหภูมิกายต่า การเฝ้าระวัง สังเกตการในระยะการปรับตัวภายหลังคลอด (transitional period ) จะช่วยให้วินิจฉัยปัญหาได้เร็วขึ้น เกณฑ์ใน การวินิจฉัย respiratory failure ในทารกแรกเกิดนั้นจะมีความแตกต่างจากทารกท่ัวไปและเด็กโต เน่ืองจากส่วน หน่ึง ปอดเพิ่งเร่ิมขยายตัวใหม่ จึงอาจมีความแตกต่างในเรื่องของค่าปกติของแก๊สในเลือด การท่ีมี continuous care และ monitoring รวมท้งั การเข้าใจพยาธิสภาพและสาเหตขุ องปญั หา จะช่วยให้การวินิจฉัยปัญหาน้ันมีความ แม่นยามากยงิ่ ข้นึ และสามารถใหก้ ารช่วยหายใจอยา่ งเหมาะสมและมคี วามถูกต้องได้ ภาวะตัวเย็นในทารกแรกเกิด หรือ ภาวะอุณหภูมิกายต่า (Hypothermia) หมายถึงอุณหภูมิทางทวารหนัก หรือ ทางรักแร้ ต่ากว่า 36.5 โดยวัดอย่างถูกวิธี ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่าในทารกแรกเกิด เป็นภาวะแทรกซ้อน ท่ีพบได้ บ่อยในทารกแรกเกิด ถือเป็นภาวะวิกฤติอย่างหน่ึงท่ีจะต้องตระหนักและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด และไม่ได้รับการ ดูแลรักษาจะทาให้ทารก มีอุณหภูมิกายต่ามาก (Cold stress) ทาให้ ทารกเหล่าน้ีก็มีโอกาสเสี่ยงท่ีจะเกิด ภาวะแทรกซ้อนหรือปัญหาต่าง ๆ ตามมาได้หลายอย่างเน่ืองจากถ้าร่างกายสูญเสียความร้อนออกจากร่างกาย มากกว่าความสามารถในการผลติ ความรอ้ น อาจทาใหม้ ผี ลกระทบต่อการปรับตัวและสุขภาพของทารก เช่น ภาวะ น้าตาลในกระแสเลือดต่า ภาวะกรดจากการเผาผลาญโดยไม่ใช้ออกซิเจน ภาวะหายใจลาบากอย่างรุนแรง เกิด ภาวะเป็นกรดในกระแสเลือด การติดเชื้อ ซึม ไม่ดูดนม ท้องอืด อาเจียน หยุดหายใจ หายใจเร็วอาจมีอาการ Grunting ถ่ายปัสสาวะน้อย ไตวาย ชัก เกล็ดเลือดต่า เลือดออกจากการขาดปัจจัยที่ทาให้เลือด กลายเป็นลิ่ม นา้ ตาลในเลือดต่า เลือดขาดออกซิเจน เลือดออกในปอด หรือในสมอง เป็นต้น และผลท่ีตามมาจากปัญหาเหล่านี้ คือผลเสียต่อพัฒนาการของเด็กโดยตรง การเจริญเติบโตล่าช้าและถ้าการดูแลไม่เหมาะสมจะทาให้ทารกเหล่านี้

6 เป็นอนั ตรายถึงชีวิตได้ ดังน้ันการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่า โดยการป้องกันการสูญเสียความร้อนของทารกจึง เปน็ สง่ิ สาคญั ของการดแู ล ทารกแรกเกดิ Routine neonatal care : การประเมินเมื่อทารกคลอดว่าต้องการการช่วยชีวิตหรือไม่ 3 อย่าง ได้แก่ ทารกมี อายุครบกาหนดหรือไม่ ทารกสามารถร้องได้ดีหรือไม่ Tone ของทารกดีหรือไม่ ถ้าดีท้ัง 3 อย่างคือ ทารกครบ กาหนด ร้องเองได้ดี มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อปกติ เคล่ือนไหวแขนขาได้ดี ให้ส่งคืนแม่ ให้ทารกสัมผัสแนบเน้ือ กบั แม่ รอ > 30 วนิ าที (> 1-3 นาทหี ลงั คลอด) จึงคอ่ ย clamp cord • ใน VLBW (< 1,500 g) และ GA < 29 wks. เพ่ือป้องกันภาวะ hypothermia อาจให้ทารกอยู่ใน polyethylene bags (หรอื ถงุ พลาสติกบรรจุอาหาร) ถงึ ระดบั คอ เฝา้ ระวังไม่ให้อุณหภูมิกาย > 380C • ประเมิน APGAR ที่ 1, 5 นาที และประเมนิ ทกุ 5 นาที จนกวา่ APGAR จะ > 7 NICU - ห้องอภิบาลทารกแรกเกิดพร้อมสรรพด้วยเจ้าหน้าที่ดูแล ระบบเฝ้าติดตามและสัญญาณเตือน อุปกรณ์ ในการช่วยหายใจและการก้ชู ีพ สามารถตดิ ตอ่ กุมารแพทย์เฉพาะทางได้ทกุ สาขา บรกิ ารห้อง lab ตลอด 24 ชั่วโมง และตัวคณุ พอ่ คณุ แม่เอง จานวนอปุ กรณท์ ่ซี ับซอ้ นในห้องอภิบาลทารกแรกเกิดอาจมีมากมายนับไม่ไหวและแลดูน่า หวน่ั กลัว หากคณุ พอ่ คณุ แมม่ ีความเขา้ ใจว่าเคร่ืองไม้เครื่องมือหลายๆ ชนิดทางานอย่างไรก็จะช่วยให้เบาใจและไม่ ต่ืนตระหนก ระบบเฝ้าติดตามและสัญญาณเตือน : เคร่ืองเฝ้าติดตามจะแตกต่างกันไปในแต่ละโรงพยาบาลและห้องอภิบาล แรกเกิด เคร่ืองเฝ้าติดตามทุกเครื่องจะบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจ อัตราหายใจ ความดันโลหิตและอุณหภูมิ รา่ งกายของทารก นอกจากน้ียังมีเคร่ืองวัดปริมาณออกซิเจนในเลือด คุณพ่อคุณแม่อาจสังเกตว่าลูกน้อยแรกเกิดมี แผ่นแปะเล็กๆ หรือปลอกสวมตามตัว เช่น บนอก ขา แขนและส่วนอ่ืนๆ ของร่างกาย แผ่นแปะและปลอกสวม เหลา่ นี้มีลวดเชอ่ื มตอ่ กบั เครอ่ื งเฝ้าตดิ ตามซง่ึ คล้ายจอโทรทัศน์และจะแสดงผลเป็นตัวเลขต่างๆ ในห้องอภิบาลทารกแรกเกิดมักมีสัญญาณเตือนดังเป็นระยะ สัญญาณเตือนน้ีไม่ได้หมายถึงเหตุฉุกเฉินเสมอไป แต่ส่วนใหญ่จะเป็นสญั ญาณท่ีดังเป็นกจิ วัตรประจาอยู่แลว้

7 บทที่ 3 การกาหนดปญั หาวิจยั (Issue Statement and Problem Statement) \"การผา่ คลอด ส่งผลตอ่ ภมู ติ า้ นทานและรากฐานสขุ ภาพของทารกจริงหรอื ไม่\" การผ่าคลอดส่งผลต่อภูมิต้านทานต้ังต้นของทารกแรกเกิด และพื้นฐานของสุขภาพท่ีดีของลูกในอนาคต เนื่องจาก เด็กที่คลอดธรรมชาติ จะได้รับจุลินทรีย์ Probiotic ผ่านทางช่องคลอดของคุณแม่ ต่างจากลูกน้อยที่ผ่า คลอดที่ไม่ได้รับ จุลินทรีย์ Probiotic ซ่ึงเป็นจุลินทรีย์ที่สาคัญต่อภูมิตั้งต้นหรือรากฐานของการพัฒนาระบบภูมิ ต้านทานท่ีดีไปตลอดชีวิต จึงอาจทาให้ลูกท่ีผ่าคลอดมีระบบภูมิต้านทานท่ีพัฒนาช้ากว่าเด็กคลอดธรรมชาติ และ ทาให้เด็กผ่าคลอดมีโอกาสเจ็บป่วย มากกว่าเด็กที่คลอดธรรมชาติ โดยจากงานวิจัยเด็ก 1.9 ล้านคน พบว่าเด็กผ่า คลอดมีความเสีย่ งต่างๆ เมื่อเทยี บกบั เดก็ ท่คี ลอดธรรมชาติ ซนิ ไบโอติก : ซินไบโอตกิ พบได้ในนมแม่ เพราะนมแม่มีท้ัง จุลินทรีย์สุขภาพโพรไบโอติก (Probiotic) และ ใย อาหารพรีไบโอติก (Prebiotic) ที่มีปริมาณมากในนมแม่ ซึ่งพรีไบโอติกจะช่วยให้จุลินทรีย์โพรไบโอติกเติบโตได้ ดี เม่อื พรีไบโอตกิ และ โพรไบโอตกิ ทางานรว่ มกันแบบซินไบโอติก จะทาให้จุลินทรีย์โพรไบโอติกเจริญเติบโตดี เอื้อ ต่อพัฒนาการของระบบ ภูมิต้านทานในลาไส้ ลดปริมาณจุลินทรีย์ก่อโรค ป้องกันการติดเชื้อ พัฒนาระบบภูมิ ต้านทานในร่างกายของทารกทผี่ ่าคลอด ให้แข็งแรงเทยี บเท่ากับเดก็ ท่ีคลอดธรรมชาติได้ ภาวะผิดปกติท่ีพบบ่อยในระยะคลอด : ภาวะผิดปกติในระยะคลอด หมายถึง ภาวะที่ทาให้มารดา ทารกใน ครรภ์ หรอื ทารกแรกเกดิ มี อันตราย หรอื มีโอกาสเสียชีวิตสูงขึ้นในระยะคลอด โดยปัจจัยท่ีมีผลต่อการคลอดมีดังนี้ (สภุ าพ ไทยแท,้ 2554) 1. หนทางคลอด (passage) เป็นช่องทางท่ี ทารกหรือผลิตผลจากการต้ังครรภ์จะผ่านออกมา หาก มีความ ผิดปกติของเชิงกราน หรือมีความไม่สมดุล ระหว่างศีรษะทารกและช่องเชิงกรานจะทาให้ทารก คลอดล่าช้าหรือ คลอดติดขดั ได้ 2. สิ่งทจ่ี ะผา่ นออกมา (passenger) ได้แก่ ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้าคร่า ซ่ึงส่วนที่มีความสาคัญมากท่ีสุดคือ ทารก ลักษณะของทารกต้องอยู่ใน ลกั ษณะทเี่ หมาะสมกับหนทางคลอด 3. แรงผลักดัน (power) ประกอบด้วย แรง หดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่ง ความผิดปกติในการ หดรัดตัว ได้แก่ การหดรัดตัวของมดลูกน้อยเกินไป แรงเกินไป หรือไม่สม่าเสมอ ส่วนแรงเบ่งมีความสาคัญ เก่ียวกับการก้มของ ศรี ษะทารก การหมนุ ของศีรษะ ทารกในช่องเชงิ กราน และการเคล่ือนต่าของทารก ผา่ นหนทางคลอด 4. สภาวะรา่ งกายของผคู้ ลอด (physical condition) ได้แก่ อายุ น้าหนัก ส่วนสูง ความพิการ และสภาวะสุขภาพ เช่น โรคหวั ใจ โรคเบาหวาน หรือ มภี าวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ 5. สภาวะจิตใจ (psychological) ถ้าผู้คลอดมีความวิตกกังวลสูงมาก กลัวต่อการ คลอด เจ็บปวดมาก และไม่ สามารถเผชญิ หรือควบคุม ความเจ็บปวดได้ จะส่งผลให้มดลูกมีการหดรัดตัว ผิดปกติและมีแรงเบ่งน้อย เกิดภาวะ ผดิ ปกติในระยะคลอด

8 การผ่าคลอดแบ่งเป็น 2 แบบ 1. แบบวางแผนมากอ่ น 2. แบบฉกุ เฉนิ 1. การผ่าคลอด แบบวางแผนมาก่อน การผ่าคลอดเปน็ ทางเลอื กที่แพทยแ์ นะนาเม่ือคุณแม่มีสภาวะความเสี่ยงท่ีไม่สามารถ คลอดเองไม่ได้ เช่น ความ ปลอดภัยของคุณแม่หรือเด็ก หรือ ลักษณะอาการผิดปกติของเด็กท่ีแพทย์ผู้ดูแลพบจากการอัลตร้าซาวด์และการ ตรวจอ่ืนๆ ในระหว่างตง้ั ครรภอ์ าจทาให้เกิดเหตุจาเป็นท่ีต้องกาหนดวันผ่าคลอด โดยปกติการผ่าคลอดจะมีสาเหตุ จากหลายข้อ มดี งั นี้ • ทารกอยใู่ นภาวะวิกฤต ตอ้ งผา่ คลอดออกมาใหเ้ รว็ ที่สดุ • คุณแม่มีความเสี่ยงสูง เช่น มดลูกบีบตัวรุนแรง หรือมดลูกลอกตัวเร็ว หรือ ป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ระหวา่ งคลอด เชน่ เช้ือไวรัส HIV โรคตับ อักเสบ หรือ โรคเรมิ ทอี่ วัยวะเพศ • คณุ แมม่ ีสุขภาพทีไ่ มด่ ี ไม่สามารถคลอดเองตามธรรมชาติ • ทารกอยู่ในทา่ ผิดปกติ เชน่ เอาส่วนเท้าออกมา หรือนอนขวางหันด้านข้าง ออกจนเด็กไม่สามารถหมุนตัวกลับ เองได้ จึงไมส่ ามารถคลอดโดยธรรมชาติได้ • เป็นท้องแฝดมากกว่า 3 คน หรือคุณแมเ่ คยท้องและคลอดแฝดสองมาก่อน กจ็ าเปน็ จะต้องผา่ คลอด • หากคณุ แม่เคยผา่ คลอดมาก่อน หรอื เคยผ่าตัดมดลกู การคลอดธรรมชาติ อาจเกิดอันตรายได้ 2. การผา่ คลอดแบบฉุกเฉนิ คณุ แม่บางคนตอ้ งผ่าตดั คลอดแบบฉกุ เฉนิ เม่ือเกิดภาวะแทรกซ้อนกะทันหัน จาเป็นต้องรีบผ่าคลอดออกมาเพ่ือ แก้ปัญหาเฉพาะหน้าอย่างเร่งด่วน รวมถึงไม่ให้คุณแม่และลูกน้อยได้รับอันตราย ข้อบ่งชี้ท่ีจาเป็นต้องผ่าคลอด ฉกุ เฉนิ มดี งั น้ี • ทารกมอี าการไมด่ ี เกดิ ความผิดปกตริ ะหว่างคลอดธรรมชาติ แพทย์จาเป็นต้องผา่ คลอดเรง่ ดว่ น • คุณแม่มีภาวะวิกฤตระหว่างคลอด เช่น ความดันโลหิตสูงมาก อ่อนเพลียมาก มีอาการเกร็งชักหรือความ ผิดปกติอืน่ ๆ ทาใหไ้ ม่สามารถคลอดเองตามธรรมชาตไิ ด้ • มีภาวะแทรกซอ้ น เช่น สายสะดือย้อย รกพันคอของทารก หรือมดลูกแตก พบได้น้อย แต่มีความอันตรายมาก กรณีนจี้ ะต้องผ่าคลอดเร่งด่วน •ทารกอยูใ่ นท่าผดิ ปกติทาให้คลอดแบบธรรมชาตไิ ด้ยาก มคี วามเส่ยี งตอ่ คุณแมแ่ ละทารกในครรภ์ • การคลอดใชร้ ะยะเวลานานเกนิ ไป มแี นวโน้มจะไม่สามารถคลอดเองตามธรรมชาติได้

9 บทที่ 4 รากสาเหตแุ ละวิธีแก้ปัญหา (Root causes and Alternative solutions) ช่วง 20 ปีที่ผ่านมา ทั่วโลกมีประชากรท่ีผ่าตัดหน้าท้องเพ่ือคลอดบุตรเพิ่มมากขึ้น ทาให้แสดงให้เห็นถึงความ แตกต่างในการคลอดบตุ รและการดแู ลหลงั จากการคลอด ระหว่างครอบครัวท่ีร่ารวยกับครอบครัวท่ีมีความยากจน จากข้อมูล แพทย์ได้แจ้งว่า ผู้หญิงหลายล้านคนท่ัวโลกต่อปี มีเปอร์เซ็นในการผ่าคลอดเพ่ิมมากข้ึน อาจทาให้ตัว มารดาและลกู มคี วามเส่ยี งโดยไม่จาเป็น ด้วยการผ่าตดั คลอดบุตร ทง้ั ๆท่ีไม่มเี หตุผลทางการแพทย์แต่อย่างใด เพียง เพราะไม่อยากเจบ็ ปวดมาก สามารถกาหนดวนั และเวลาท่ีจะคลอดได้ รวมถงึ มคี วามสะดวกรวดเร็ว รายงานท่ตี ีพิมพ์ในวารสาร The Lancet ชี้ว่า ในปี ค.ศ. 2015 ซ่ึงเป็นปีล่าสุดที่มีข้อมูลท่ีสมบูรณ์เก่ียวกับการผ่า คลอดลกู แพทยไ์ ด้ผ่าตัดหน้าทอ้ งมารดาเพอ่ื ทาการคลอดบตุ รถงึ 29 ลา้ น 7 แสนคนท่ัวโลก โดยคิดเป็นร้อยละ 21 ของการเกิดทั้งหมด ซ่ึงเพ่ิมขึ้นจาก 16 ล้าน ในปี ค.ศ. 2000 ซ่ึงถือเป็นร้อยละ 12 ของจานวนการเกิดทั้งหมดใน ตอนนน้ั โดยคาดวา่ การทาคลอดด้วยการผ่าตัดเพราะเกิดความผิดปกติระหว่างการคลอดธรรมชาติ มีความจาเป็น จริงๆ เพียง 10-15 % แต่การวิจัยน้ีพบว่า อัตราการใช้การผ่าตัดเพ่ือทาคลอดแตกต่างกันไปตามสถานะทาง เศรษฐกจิ ของครอบครัว โดยอย่างน้อย 15 ชาติ พบว่าการคลอดบุตร มากกว่า 40 % ใช้การผ่าตัดท่ีหน้าท้องและ มารดาเป็นผหู้ ญงิ ท่มี ฐี านะทางการเงินดี รวมถงึ ใชบ้ รกิ ารในโรงพยาบาลเอกชน ในบราซลิ อยี ิปต์ เเละตรุ กี มากกวา่ กง่ึ หน่ึงของการคลอดใช้วิธีผ่าตัดหน้าท้อง ส่วนท่ีสาธารณรัฐโดมินิกัน มีอัตรา การทาคลอดด้วยการผ่าตัดหน้าท้องสูงที่สุดในโลก โดยร้อยละ 58.1 ของทารกท้ังหมดคลอดด้วยการผ่าตัด แต่ใน เกอื บ 1 / 4 ของประเทศในการสารวจทัง้ หมด มกี ารใชว้ ธิ ผี ่าตดั คลอดลกู ตา่ กว่าระดับเฉล่ียอยา่ งมาก Ties Boerma ศาสตราจารย์ด้านสาธารณสุขท่ีมหาวิทยาลัย Manitoba ใน Winnipeg เเละหัวหน้าผู้ร่างผล การศกึ ษาน้ี กล่าวว่า ทีมงานไมค่ าดว่าจะพบความเเตกต่างเกี่ยวกับวธิ กี ารคลอดลูกในประเทศต่างๆ ระหว่างผู้หญิง ทตี่ ่างกนั ด้านสถานภาพทางการเงิน และระหว่างจังหวดั หรอื รัฐในประเทศเดียวกนั เจน แซนดาลล์ (Jane Sandall) ศาสตราจารย์ด้านสังคมศาสตร์เเละสุขภาพผู้หญิง ที่มหาวิทยาลัยคิงส์คอลเลจ ลอนดอน กล่าวกับสานักข่าว AFP ว่า มีเหตุผลหลายอย่างที่ทาให้ผู้หญิงเลือกการผ่าตัดหน้าท้องทาคลอด ซึ่ง รวมท้ังการขาดแคลนบริการด้านการผดุงครรภ์ท่ีช่วยป้องกันเเละตรวจหาปัญหาการต้ังครรภ์ การขาดแคลน ความสามารถทางการแพทย์ในการทาคลอดธรรมชาติได้อย่างมั่นใจเเละมีประสิทธิภาพ ตลอดจนประเด็นท่ี เก่ียวกบั กฏหมาย และศาสตราจารยแ์ ซนดาลลย์ ังกลา่ วด้วยว่า ยังมีประเด็นผลประโยชน์ด้านการเงินเก่ียวข้องด้วย ทั้งแก่ตัวแพทย์และโรงพยาบาลจากการผ่าตัดคลอด การศึกษานี้ยังระบุด้วยว่า มีช่องว่างในเรื่องบริการคลอดลูก ระหว่างพนื้ ท่ียากจนกบั พ้นื ท่รี ่ารวยภายในประเทศเดยี วกนั ในจีน อัตราการผา่ ตดั คลอดลูกเพม่ิ ขึน้ อย่างมากจาก 4 % เป็น 62 % และในอินเดียระดับการเพิ่มข้ึนอยู่ที่จาก 7 เป็น 49 %ในขณะท่ีสหรัฐอเมริกา มีการคลอดบุตรด้วยการผ่าตัดคลอดมากกว่า 1 / 4 ของการคลอดลูกท้ังหมด รฐั บางรฐั ใชก้ ารผา่ ตดั คลอดลูกมากกวา่ รัฐอน่ื เกอื บสองเทา่ ตัว

10 แม้โรงพยาบาลหลายแห่งอาจทาการตลาดด้วยการช้ีชวนลูกค้าว่า การทาคลอดด้วยการผ่าตัดเป็นวิธีคลอดลูกท่ี ง่าย เเต่การผ่าตัดคลอดลูกก็มีความเส่ียง การเสียชีวิตและความพิการจากการผ่าตัดคลอดลูกสูงกว่าการคลอดลูก ธรรมชาติ ศาสตราจารย์แซนดัลล์ กล่าวว่า การผ่าตัดคลอดลูกเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่มาพร้อมกับความเส่ียงหลาย อย่าง เเละจาเป็นตอ้ งพิจารณาอยา่ งถถี่ ้วนก่อนทีจ่ ะตัดสนิ ใจผ่าคลอดทางหนา้ ท้อง

11 บทท่ี 5 การตัดสนิ ใจ (Decision) การประเมนิ ความเส่ยี งสาหรบั เด็กแรกคลอดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องมผลประโยชน์เบ้ืองต้นท้ังในระยะสั้น และระยะยาว โดยผลประโยชน์ในระยะส้ัน คือ สามารถประเมินความเสี่ยงของทารกที่ออกมาจากครรภ์แล้วมี ความเสยี่ งในห้องคลอดทนั ที เช่น อุณหภมู ริ ่างกายของทารกมีอุณหภูมิท่ีต่ากว่าปกติ หรือ ในทารกบางคนมีอาการ หยุดหายใจ หายใจเร็วตื้น ทาให้สามารถรักษาได้ทันเวลาที่เหมาะสมเพื่อความปลอดภัยของทั้งมารดาและทารก หรอื อาจจะประเมินความเส่ียงได้ต้ังแต่ทารกท่ีอยู่ในครรภ์ เช่น เป็นครรภ์แฝดมากกว่า 3 คนข้ึนไป ทารกอยู่ในท่า ผิดปกติภายในมดลูก เป็นต้น ส่วนผลประโยชน์ในระยะยาวน้ันสามารถนาการดูแลและเฝ้าระวังทารกที่มีความ เสี่ยง นาไปทาเป็นเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ โดยทาเป็นแอพพลิเคชันที่เป็นระบบเฝ้าติดตามและสัญญาณเตือน ตลอด 24 ชั่วโมง โดยระบบนจ้ี ะทาการแจ้งเตือนบนอปุ กรณ์สื่อสารของ คุณพ่อคุณแม่ของทารก ห้องอภิบาลทารก แรกเกิด รวมถึงจะแจ้งความผิดปกติของทารกไปยังคุณหมอและพยาบาลที่ดูแลทารกคนนี้โดยเฉพาะ และถ้ามี สญั ญาณเตือนที่บ่งบอกวา่ ความเส่ยี งนีม้ ีความอนั ตรายต่อชีวิตของทารก แอพพลิเคชันน้ีก็จะไปแสดงท่ีกุมารแพทย์ เฉพาะทางท้ังในประเทศและนอกประเทศได้ด้วย ทาให้การรักษาทารกมีความรวดเร็วมากย่ิงขึ้น และยังสามารถ ประเมินอาการของทารก ณ ตอนนั้นได้เลยว่ามีอาการอย่างไร รวมถึงในบางโรงพยาบาลที่มีงบประมาณเพียงพอ สามารถเพิ่มกลอ้ งติดไว้กับ crib ของทารกที่มีความเส่ยี งไดเ้ ลย ผลกระทบของการประเมนิ ความเสย่ี งมีดังน้ี 1.) ผลดีของการประเมินความเสี่ยงสาหรับเด็กแรกคลอดจากการผ่าตัดทางหน้าท้อง : การประเมินความเสี่ยง สาหรับเด็กแรกคลอดน้ันสามารถประเมินความเส่ียงของทารกได้ทันทีในห้องคลอด ทาให้แพทย์และพยาบาล ชว่ ยเหลือทารกได้ทนั เวลา และลดความเส่ียงของทารกไดม้ ากย่งิ ขึ้น ส่วนในบางกรณีทสี่ ามารถประเมินได้เลยตั้งแต่ ทารกยังอยู่ในครรภ์ ก็ทาให้แพทย์ทราบความเสี่ยงน้ันๆได้ และสามารถกาหนดวันเวลาคลอดท่ีจะทาให้ท้ังมารดา และทารกมคี วามปลอดภัยมากยิง่ ขน้ึ 2.) ผลเสียของการประเมินความเสี่ยงสาหรับเด็กแรกคลอดจากการผ่าตัดทางหน้าท้อง : ถ้าหากการประเมินนี้มี ความละเลยมากเกินไปและใหก้ ารดูแลทารกท่ีมีความเส่ียงเหมือนกับทารกปกติ ก็อาจทาให้ทารกมีความเส่ียงมาก ข้ึนไปอกี เพราะทารกแรกเกดิ บางคนมปี ญั หาเรอื่ งการหยดุ หายใจหรอื หายใจลาบาก จาเป็นต้องได้รับการดูแลและ เฝ้าระวังอย่างสม่าเสมอ หรือในทารกแรกเกิดบางคนมีภาวะอุณหภูมิกายต่า ทารกกลุ่มน้ีต้องทาการป้องกันการ สูญเสียความรอ้ นของทารกและต้องปรบั ตวั ภายหลังการคลอด ทาให้ต้องเข้า Radiant warmer ทันทีหลังจากการ คลอด

12 บทท่ี 6 ข้อสรปุ (Conclusions) การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หรือ Cesarean Section เป็นวิธีการคลอดแบบไม่ธรรมชาติการผ่าตัดคลอดทาง หน้าท้องบริเวณด้านล่างของมดลูก ในปัจจุบันมีการคลอดด้วยวิธี Cesarean Section เพ่ิมมากข้ึน และพบว่า ทารกที่คลอดออกมาน้ันมีความเสี่ยงและปัญหาในการปรับตัวมากขึ้น เช่น ทารกบางคนมีการหายใจลาบากใน หรือทารกบางคนหายใจต้ืน โดยมีผลมาจากสิ่งต่าง ๆ ท่ีอาจจะได้รับมาจากมารดาหรือจากสิ่งแวดล้อมที่ เปลี่ยนแปลงไป เชน่ ยาท่ีใช้กับมารดาขณะทาการผ่าตัด การที่น้าในปอดของทารกที่ยังมีอยู่มากกว่าเม่ือเทียบกับ การคลอดเองทางช่องคลอด ซึ่งในช่วงระยะเวลาเจ็บท้องคลอดและเบ่งออกมาน้ัน น้าในปอดส่วนหนึ่งได้ถูกบีบ ออกมาก่อนแล้ว กลุ่มทารกน้ีเป็นทารกที่มีความเส่ียงสูงและต้องการการดูแลรักษาในระดับ Newborn Intensive care หรือ Observation care ทารกกลุ่มท่ีมีการคลอดด้วยวิธี Cesarean Section นี้มักจะมีปัญหาต่าง ๆ มากกว่าทารกที่คลอดโดยวิธี ธรรมชาติ เชน่ ทารกดดู กินนมไม่ไดด้ ี ทารกมภี าวะตัวเหลอื งมากกว่าปกติ เป็นตน้ ซ่งึ ถ้าหากเข้าใจและให้การดูแล รักษาทารกที่เหมาะสม จะช่วยให้กลับมาเป็นปกติได้เร็วขึ้น ถ้าหากละเลยและรักษาทารกกลุ่มนี้เหมือนกับทารก ปกติทั่วไป อาจจะเกิดปัญหาท่ีรุนแรงมากข้ึนได้ ทารกแรกเกิดที่มีปัญหาเรื่องการหยุดหายใจหรือหายใจลาบาก จาเป็นต้องได้รับการดูแลและเฝ้าระวังอย่างต่อเน่ืองในระดับ newborn intensive care ความรุนแรงของปัญหา ขึ้นอยู่กับสาเหตุ อายุครรภ์ และ onset ถ้าไม่นับช่วงระยะเวลาทันทีภายหลังคลอด ภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) ในทารกแรกเกิดอาจพบได้ในรูปแบบของภาวะหายใจลาบากและการหยุดหายใจ หรือใน ทารกบางคนมีภาวะอุณหภูมิกายต่า การเฝ้าระวังสังเกตการในระยะการปรับตัวภายหลังคลอด (transitional period ) จะช่วยให้วินิจฉัยปัญหาได้เร็วข้ึน เกณฑ์ในการวินิจฉัย respiratory failure ในทารกแรกเกิดนั้นจะมี ความแตกต่างจากทารกท่ัวไปและเด็กโต เนื่องจากส่วนหนึ่ง ปอดเพิ่งเริ่มขยายตัวใหม่ จึงอาจมีความแตกต่างใน เรื่องของค่าปกติของแก๊สในเลือด การท่ีมี continuous care และ monitoring รวมท้ังการเข้าใจปัญหาและ สาเหตุของปัญหา จะช่วยให้การวินิจฉัยปัญหาน้ันมีความแม่นยามากยิ่งขึ้น และสามารถให้การช่วยหายใจอย่าง เหมาะสมและมีความถูกตอ้ งได้ การผา่ คลอดสง่ ผลต่อภมู ติ ้านทานตง้ั ตน้ ของทารกแรกเกิด และพ้ืนฐานของสขุ ภาพที่ดขี องลูกในอนาคต เนื่องจาก เด็กทคี่ ลอดธรรมชาติ จะได้รับจุลินทรีย์โพรไบโอติกผ่านทางช่องคลอดของคุณแม่ ต่างจากทารกท่ีผ่าคลอดที่ไม่ได้ รบั จลุ ินทรีย์โพรไบโอตกิ ซ่ึงเป็นจุลินทรีย์ที่สาคัญต่อภูมิต้ังต้นหรือรากฐานของการพัฒนาระบบภูมิต้านทานท่ีดีไป ตลอดชีวิต จึงอาจทาให้ลูกที่ผ่าคลอดมีระบบภูมิต้านทานท่ีพัฒนาช้ากว่าเด็กคลอดธรรมชาติ และทาให้เด็กผ่า คลอดมีโอกาสเจ็บป่วย มากกว่าเด็กท่ีคลอดธรรมชาติ โดยทั่วโลกมีประชากรที่ผ่าตัดหน้าท้องเพื่อคลอดบุตรเพิ่ม มากข้ึน ทาให้แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างในการคลอดบุตรและการดูแลหลังจากการคลอด ระหว่างครอบครัวที่ รา่ รวยกับครอบครัวที่มคี วามยากจน จากขอ้ มลู แพทย์ไดแ้ จ้งวา่ ผูห้ ญิงหลายลา้ นคนทวั่ โลกต่อปีอาจทาให้ตัวมารดา และลูกมีความเสี่ยงโดยไม่จาเป็น ด้วยการผ่าตัดคลอดบุตร ท้ัง ๆ ท่ีไม่มีเหตุผลทางการแพทย์แต่อย่างใด เพียง เพราะไมอ่ ยากเจบ็ ปวดมาก สามารถกาหนดวันและเวลาที่จะคลอดไดร้ วมถงึ มีความสะดวกรวดเร็ว

13 วิธีการแก้ปัญหาเพ่ือลดความเสี่ยงของเด็กแรกคลอดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องน้ัน สามารถนาการดูแลและเฝ้า ระวังทารกท่ีมีความเสี่ยง โดยนาไปทาเป็นเทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ โดยทาเป็นแอพพลิเคชันท่ีเป็นระบบเฝ้า ติดตามและสัญญาณเตือนตลอด 24 ช่ัวโมง โดยระบบนี้จะทาการแจ้งเตือนบนอุปกรณ์ส่ือสารของ คุณพ่อคุณแม่ ของทารก หอ้ งอภิบาลทารกแรกเกิด รวมถึงจะแจ้งความผิดปกติของทารกไปยังคุณหมอและพยาบาลที่ดูแลทารก คนนโี้ ดยเฉพาะ และถ้ามีสญั ญาณเตอื นทบ่ี ง่ บอกวา่ ความเสยี่ งนี้มีความอันตรายต่อชีวิตของทารก แอพพลิเคชันน้ีก็ จะไปแสดงที่กมุ ารแพทย์เฉพาะทางทัง้ ในประเทศและนอกประเทศได้ดว้ ย ทาให้การรักษาทารกมีความรวดเร็วมาก ยง่ิ ขน้ึ และยงั สามารถประเมนิ อาการของทารก ณ ตอนน้นั ไดเ้ ลยวา่ มอี าการอยา่ งไร

14 อา้ งองิ /บรรณานุกรม https://www.statnews.com/2015/12/01/cesarean-section-childbirth/ https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1225:cesarea n-section&catid=141&Itemid=309 https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1177:2015- 11-16-03-22-09&catid=45&Itemid=561 https://bangkokhatyai.com/knowledge/view/470 https://www.bangkokhospital.com/content/cesarean-section-vs-normal-labor http://www.rtcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/05/IC-005 https://he02.tci-thaijo.org/index.php/ppkjournal/article/download/111735/108713/ https://www.skho.moph.go.th/journal305/7.%BC%C5%A1%D2%C3%BB%C3%D0%A1%C7%B4%B B%D52561/5.Poster%20%28%C7%D4%A8%D1%C2%29/%C3%BE%AA/2.%E1%B9%C7%BB%AF% D4%BA%D1%B5%D4%A1%D2%C3%B4%D9%E1%C5%B7%D2%C3%A1%E1%C3%A1%E0%A1%D4 %B4%20%E0%BE%D7%E8%CD%BB%E9%CD%A7%A1%D1%B9%C0%D2%C7%D0%CD%D8%B3% CB%C0%D9%C1%D4%A1%D2%C2%B5%E8%D3.pdf https://www.hospital.tu.ac.th/km/admin/new/010620_113931.pdf https://ergoldbook.blogspot.com/2012/07/neonatal-resuscitation.html https://sites.google.com/site/pediatricnote/newborn-care http://www.thaipediatrics.org/Media/media-20180817144242.pdf http://portal.nurse.cmu.ac.th/E-Learning/Lists/List/Attachments/113/4.%20ทารกแรกเกิดภาวะเสี่ยง. doc?Mobile=1&Source=%2FE- Learning%2F_layouts%2Fmobile%2Fdispform.aspx%3FList%3Dfc548192-e483-4489-af15- 45d6bf576cc5%26View%3Dc8f89bb5-7f36-4173-90ec-47ed0fcd2db9%26ID%3D113 http://www.skko.moph.go.th/dward/document_file/perdev/research_file_name/20121107101501 _16338486.doc https://th.theasianparent.com https://www.bangkokpattayahospital.com/th/healthcare-services/neonatal-intensive-care-nicu- th.html

15 https://www.chularat3.com/service_detail.php?lang=th&id=6 https://www.phakdeehos.org/sites/default/files/users/user16 https://th.yanhee.net/หัตถการ/การดแู ลทารกแรกเกิด/ https://he01.tci-thaijo.org/index.php/JRTAN/article/download/36165/30004/ https://dspace.lib.buu.ac.th/bitstream/1234567890/3894/3/2564_046.pdf https://www.sanook.com https://www.princuthaithani.com https://th.theasianparent.com https://www.pisitmedicalfactory.com http://www.thaipediatrics.org