profil-desa-sungai-ulu-2018 (kabnatuna-kecbungurantimur)

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Jenis produk Jumlah Jumlah yang Tenaga Kerja (Unit) Jenis Usaha diperda- yang gangkan terserap (Jenis) (Orang) 1. Usaha Penyewaan Tenaga Listrik 2 listrik 2 0 2. SPBU 2 00 5 3. Pangkalan Minyak Tanah Minyak tanah 2 4. Pengecer Gas dan Bahan Bakar 1 Bensin/ solar 5 Minyak 5. Usaha air minum kemasan/isi Isi ulang 1 ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan Jenis produk Jumlah Jenis Usaha Jumlah yang Tenaga Kerja (Orang) 1. Tukang Kayu diperda- yang 2. Tukang Batu 2 3. Tukang Jahit/Bordir 0 gangkan terserap 4. Tukang Cukur 1 5. Tukang Service Elektronik 0 (Jenis) (Orang) 6. Tukang Besi 0 7. Tukang Gali Sumur 0 Jasa 5 8. Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan 0 9. 4 00 10. Jasa 1 00 00 00 00 Jasa 0 9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Jenis produk Jumlah Jumlah yang Tenaga Kerja (Unit) Jenis Usaha diperda- yang gangkan terserap (Jenis) (Orang) 1. Notaris 0 00 2. Pengacara/Advokat 0 3. Konsultan Manajemen 0 00 4. Konsultan Teknis 0 5. Pejabat Pembuat Akta Tanah 0 00 6. 00 00 62

10. Usaha Jasa Penginapan Jenis produk Jumlah Jenis Usaha Jumlah yang Tenaga Kerja (Unit) 1. Losmen diperda- yang 2. Wisma 0 3. Asrama 0 gangkan terserap 4. Persewaan Kamar 0 5. Kontrakan Rumah 0 (Jenis) (Orang) 6. Mess 0 7. Hotel 0 00 8. Home Stay 0 9. Villa 0 00 10. Town House 0 11. 0 00 12. 00 00 00 00 00 00 00 LEMBAGA PENDIDIKAN Pendidikan Formal Kepemilikan Jumlah Jumlah Tenaga siswa/ Nama Terakre Terda Peme Desa Pengajar Mahasis 1. Play Group ditasi ftar - Swasta /Kelu- wa rintah rahan - 1- -  6 12 2. TK c 2  - - 10 35 3. SD / c 1  - - 27 135 sederajat 4. SMP/sederaj b 00 - - 0 0 at 5. SMA/sederaj - 1 - - 13 20 at 6. PTN - -- - - - - 7. PTS - -- - - - - 8. SLB - -- - - - - 9. 10. Pendidikan Formal Keagamaan Kepemilikan Jumlah Jumlah Tenaga siswa/ Nama Terakre Terdafta Peme- Swast Dll Pengaja Mahasis ditasi r rintah a r wa Sekolah Islam - - - -- -- 1. Raudhatul Athfal 63

2. Ibtidayah - - - -- -- - - - -- -- 3. Tsanawiyah - - - -- -- - - - -- -- 4. Aliyah - - - -- -- 5. Ponpes 6. Perguruan - - - -- -- - - - -- -- Tinggi - - - -- -- 7. - - - -- -- 8. - - - -- -- - - - -- -- Sekolah Katholik - - - -- -- 1. Seminari - - - -- -- Menengah - - - -- -- 2. Seminari tinggi - - - -- -- 3. Biara - - - -- -- 4. TK/SD - - - -- -- - - - -- -- 5. SMP - - - -- -- 6. SMA - - - -- -- 7. Perguruan - - - -- -- Tinggi - - - -- -- 8. Kursus - - - -- -- Sekolah Budha - - - -- -- 1. - - - -- -- - - - -- -- 2. Jumlah 3. siswa/ Sekolah Protestan 1. TK/SD 2. SMP 3. SMA 4. Perguruan Tinggi 5. Kursus 6. Sekolah Hindu 1. 2. Sekolah Konghucu 1. 2. 3. Pendidikan Non Formal/Kursus Nama Terakreditasi Terdaftar Kepemilikan Jumlah (pemerintah, Tenaga 64

1. Komputer - yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa 2. Seni Musik - 3. Montir - - - -- 4. Menjahit - - - -- 5. Drafter - - - -- 6. Bahasa - - - -- 7. Mesin - - - -- 8. Satpam - - - -- 9. Beladiri - - - -- 10. Mengemudi - - - -- 11. Kecantikan - - - -- 12. - - -- 13. - - -- LEMBAGA ADAT - - - - 1. Keberadaan Lembaga Adat ( = Ada) -  Pemangku Adat -  Kepengurusan Adat - - - - 2. Simbol Adat ( = Ada) -  Rumah Adat -  Barang Pusaka - -  Naskah-naskah  -  - 3. Jenis Kegiatan Adat ( = Ada)  -  Musyawarah adat - -  Sanksi Adat - -  Upacara Adat Perkawinan - -  Upacara Adat Kematian - -  Upacara Adat Kelahiran -  Upacara Adat dalam bercocok tanam   Upacara Adat bidang perikanan/laut - -  Upacara Adat bidang kehutanan -  Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam  Upacara adat dalam Pembangunan rumah  Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas 65

 Keberadaan Hansip dan Linmas Ada / Tidak  Jumlah anggota Hansip 0 orang  Jumlah anggota Satgas Linmas 10 orang  Pelaksanaan SISKAMLING Ada / Tidak  Jumlah Pos Kamling 0 buah 2. Satpam Swakarsa  Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada / Tidak  Jumlah anggota 0 orang  Nama organisasi induk 0  Pemilik organisasi Pemerintah/Swasta/Peroranga n  Keberadaan organisasi keamanan Ada / Tidak lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS  Mitra Koramil / TNI Ada / Tidak  Jumlah anggota 1 Orang  Jumlah kegiatan jenis kegiatan  Babinkamtibmas / POLRI Ada / Tidak  Jumlah anggota 1 Orang  Jumlah kegiatan jenis kegiatan POTENSI PRASARANA DAN SARANA Baik Rusak (km atau (km atau unit) PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI Prasarana Transportasi Darat unit) Jenis Sarana dan Prasarana 1.1. Jalan Desa/Kelurahan  Panjang jalan aspal 00  Panjang jalan macadam 00  Panjang jalan tanah 01  Panjang jalan sirtu 11  Panjang jalan konblok/semen/beton 4 1 1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan  Panjang jalan aspal 00  Panjang jalan macadam 00  Panjang jalan tanah 00  Panjang jalan sirtu 00  Panjang jalan konblok/semen/beton 0 0 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan  Panjang jalan aspal 10 0  Panjang jalan macadam 00  Panjang jalan tanah 00  Panjang jalan sirtu 00 66

 Panjang jalan konblok/semen/beton 0 0 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan 1 1  Panjang jalan aspal 0 0  Panjang jalan macadam 0 0  Panjang jalan tanah 0 0  Panjang jalan Sirtu 0 0  Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Panjang Jalan Negara 0 0  Panjang jalan aspal 0 0  Panjang jalan macadam 0 0  Panjang jalan tanah 0 0  Panjang jalan Sirtu 0 0  Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan 3 0  Jumlah jembatan beton 0 0  Jumlah jembatan besi 1 1  Jumlah jembatan kayu 1.6. Prasarana Angkutan Darat 0 0  Jumlah pangkalan ojek 0 0  Jumlah stasiun KA 0 0  Terminal bis/angkutan 20 5 pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ Jumlah Total Sarana Transportasi Darat Keberadaan Jumlah ( = Ada) (Unit) Jenis Sarana 0  0 1. Bus umum 14 2. Truck umum 0 0 3. Angkutan Per-Desa/Kelurahanan  2 4. Ojek 0 5. Delman/bendi/cidomo 0 0 6. Becak 0 7. Kereta api 0 0 Prasarana Transportasi Laut/Sungai Jumlah (Unit) 2 Jenis Prasarana 0 1. Jumlah tambatan perahu 2. Jumlah pelabuhan kapal penumpang 67

3. Jumlah pelabuhan kapal barang 0 Sarana Transportasi Sungai/Laut Jumlah (Unit) Jenis Sarana 25 1. Perahu motor 0 2. Kapal antar pulau 0 3. Perahu tanpa motor 0 4. Jet Boat 0 5. Kapal Pesiar 1 6. Sampan Jumlah Prasarana Transportasi Udara (Unit) Jenis Prasarana 0 1. Lapangan terbang 0 0 nasional/internasional 0 2. Lapangan terbang perintis 0 3. Lapangan terbang domestic 4. Helipad 0 5. Lapangan terbang komersial 0 0 PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 0 1.200 1. Telepon 0 a. Telepon umum (Unit) 4 b. Wartel (Unit) c. Warnet (Unit) 0 d. Jumlah Pelanggan Telkom (KK) 0 e. Jumlah Pelanggan GSM (Orang) 0 f. Jumlah Pelanggan CDMA (Orang) g. Sinyal Telepon Seluler/Handphone 0 10 2. Kantor Pos 500 a. Kantor pos (Unit) 500 b. Kantor pos pembantu (Unit) c. Tukang pos (Orang) 1 3. Radio/TV a. TV umum (Unit) b. Jumlah radio (Unit) c. Jumlah TV (Unit) d. Jumlah parabola (Unit) 4. Koran/majalah/bulletin a. Koran/surat kabar 68

b. Majalah 0 c. Papan iklan/reklame 0 d. Papan pengumuman 1 PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI Prasarana air bersih Jenis Prasarana Jumlah (Unit) 1. Jumlah sumur pompa 0 2. Jumlah sumur gali 3. Jumlah hidran umum 142 4. Jumlah PAH 0 5. Jumlah tangki air bersih 0 6. Jumlah embung 9 7. Jumlah mata air 0 8. Jumlah bangunan pengolahan air bersih/air 0 minum 0 Sanitasi Sumur resapan air rumah tangga (Rumah) 0 Jumlah MCK Umum (Unit) 0 Pemilik jumlah jamban keluarga (KK) 236 Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Ada / Tidak Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan Baik 1 Unit /rusak 0 unit air limbah Unit/mampet 0Unit/ kurang memadai 0 Unit PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI DAN DRAINASE Jumlah Kondisi Prasarana Irigasi Rusak/Mampe 0 Uraian 0 t/Kurang 0 Memadai Panjang saluran primer (m) 0 Panjang saluran sekunder (m) 0 - Panjang saluran tersier (m) 1 Jumlah pintu sadap (unit) - Jumlah pintu pembagi air (unit) Saluran drainase/saluran pembuangan air - limbah - - - 69

PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN Ada / Tidak Baik /Rusak Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan 5 Ruang Gedung Kantor Ada / Tidak Kondisi Ada / Tidak Jumlah ruang kerja Ada / Tidak Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada / Tidak Listrik Ada / Tidak Air bersih Ada / Tidak Telepon Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan Inventaris dan alat tulis kantor 2 buah Jumlah mesin tik 9 buah Jumlah meja 10 buah Jumlah kursi 6 buah Jumlah almari arsip Komputer/PC 5 unit Mesin fax 0 unit Kendaraan dinas 1 unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku administrasi kependudukan Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku data inventaris Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku data aparat Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku agenda ekspedisi Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku profil desa/kelurahan Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku data induk penduduk Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku buku data mutasi penduduk Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku data penduduk sementara Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku anggaran penerimaan Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/Tidak, Terisi/Tidak pembangunan Ada/Tidak, Terisi/Tidak 70

Buku kas umum Ada/Tidak, Terisi/Tidak Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku kas pembantu penerimaan Ada/Tidak, Terisi/Tidak Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan Ada/Tidak, Terisi/Tidak pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ada / Tidak Ruangan Kerja 2 Ruang Balai BPD Kondisi Ada / Tidak Listrik Baik / Rusak Air bersih Telepon Ada / Tidak Inventaris dan Alat Tulis Kantor Ada / Tidak – Baik / Rusak Jumlah mesin tik Jumlah meja Ada / Tidak Jumlah kursi Jumlah almari arsip 0 Buah Komputer / FC 6 Buah Mesin fax 10 Buah Kendaraan Dinas 2 Buah 2 Unit 0 Unit 1 Unit Administrasi BPD Ada / Tidak Buku-buku administrasi keanggotaan BPD 15 Jenis Buku administrasi kegiatan BPD Ada / Tidak Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang Ada / Tidak ditetapkan BPD dan Kepala Desa Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada/Tidak Alat tulis kantor Ada/Tidak 71

Barang inventaris gedung pertemuan Ada/Tidak Buku administrasi 0 Jenis Jenis kegiatan Terisi/Tidak Jumlah pengurus 0 Jenis 0 Orang PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Ada / Tidak Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Ada / Tidak Mesin tik Ada / Tidak Kardek Ada / Tidak Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Jenis Unit LKMD/LPM atau sebutan lain Ada / Tidak Memiliki kantor sendiri Ada / Tidak Peralatan Kantor : komputer, fax Ada / Tidak Mesin tik Ada / Tidak Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jenis Jumlah meja dan kursi 0 Unit Buku administrasi 0 Jenis Jumlah kegiatan 0 Jenis PKK Ada/Tidak Gedung/kantor Ada/Tidak Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada/Tidak Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/Tidak Ada/Tidak Buku administrasi PKK Jika Ada, 12 Jenis Ada/Tidak Kegiatan Jumlah kegiatan 4 Jenis 72

Karang Taruna Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/Tidak Buku administrasi Jumlah kegiatan Jenis Jenis RT Kepengurusan Ada/Tidak Buku administrasi Aktif/Tidak Jumlah kegiatan 2 Jenis RW 4 Jenis Kepengurusan Buku administrasi Ada/Tidak Jumlah Kegiatan Aktif/Tidak Lembaga adat 2 Jenis Memiliki kantor/gedung/menumpang 4 Jenis Kepengurusan Buku Administrasi Ada / Tidak Jumlah Kegiatan Aktif/Tidak BUMDES 0 Jenis Memiliki kantor/gedung/menumpang 0 Jenis Kepengurusan Buku Administrasi Ada/Tidak Jumlah Kegiatan Menumpang Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Aktif/Tidak Kantor/gedung/menumpang 4 Jenis Kepengurusan 0 Jenis Buku administrasi Jumlah kegiatan Ada/Tidak Ada/Tidak Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan Aktif/Tidak lainnya Kantor/gedung/menumpang Jenis Kepengurusan 4 Jenis Jumlah kegiatan (membasmi hama) Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada Ada/Tidak Ada/Tidak 73 Aktif/Tidak 1 Jenis

PRASARANA PERIBADATAN Ada/Tidak Aktif/Tidak Jenis Prasarana 1. Jumlah Masjid Jumlah (Buah) 2. Jumlah Langgar/Surau/Mushola 3 3. Jumlah Gereja Kristen Protestan 2 4. Jumlah Gereja Katholik 0 5. Jumlah Wihara 0 6. Jumlah Pura 0 7. Jumlah Klenteng 0 8. 0 PRASARANA OLAH RAGA Jumlah (Buah) 3 Jenis Prasarana 1 1. Lapangan sepak bola 2 2. Lapangan bulu tangkis 0 3. Meja pingpong 7 4. Lapangan tenis 0 5. Lapangan voli 0 6. Lapangan golf 0 7. Pacuan kuda 0 8. Lapangan basket Ada/tidak 9. Pusat kebugaran Ada/tidak 10. Gelanggang Remaja 11. Arum jeram Jumlah (Unit) 12. ............................ 0 0 PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 0 0 Prasarana Kesehatan 0 2 Jenis Prasarana 0 1. Rumah sakit umum 0 2. Puskesmas 0 3. Puskesmas pembantu 0 4. Poliklinik/balai pengobatan 0 5. Apotik 0 6. Posyandu 0 7. Toko obat 8. Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta 9. Gudang menyimpan obat 10. Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter 11. Rumah Bersalin 12. Balai Kesehatan Ibu dan Anak 13. Rumah Sakit Mata 74

14. Pos Kesehatan Desa (POSKESDES) 1 15. Jumlah (Orang) Sarana Kesehatan 0 0 Jenis Sarana 0 1. Jumlah dokter umum 0 2. Jumlah dokter gigi 2 3. Jumlah dokter spesialis lainnya 1 4. Jumlah paramedic 0 5. Jumlah dukun bersalin terlatih 5 6. Bidan 0 7. Perawat 0 8. Dukun pengobatan alternative 9. Jumlah dokter praktek Sewa Milik Sendiri 10. Laboratorium kesehatan (Buah) (Buah) 0 PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN 0 0 0 1 Jenis 0 0 0 1 1. Gedung kampus PTN 0 2 2. Gedung Kampus PTS 0 0 3. Gedung SMA/sederajat 0 0 4. Gedung SMP/sederajat 0 0 5. Gedung SD/sederajat 0 1 6. Gedung TK 0 0 7. Gedung Tempat Bermain Anak 0 1 8. Jumlah Lembaga Pendidikan Agama 1 9. Jumlah perpustakaan keliling 10. Perpustakaan desa/kelurahan 358 unit 11. Taman bacaan - unit 12. Pendidikan Anak Usia Dini - unit 13. 0 Keluarga PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN 0 Keluarga 0 Keluarga Listrik PLN 0 Keluarga Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan 75

PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah (Buah) 0 Jenis 0 1. Jumlah Tempat Wisata 0 2. Hotel bintang 5 0 3. Hotel bintang 4 0 4. Hotel bintang 3 0 5. Hotel bintang 2 0 6. Hotel bintang 1 0 7. Hotel melati 0 8. Diskotik 0 9. Bilyar 0 10. Karaoke 0 11. Museum 0 12. Restoran 13. Bioskop 0 Lokasi 14. 1 Lokasi Ada / Tidak PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN 0 Unit Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 0 Unit Tempat Pembuangan Akhir (TPA) 0 Unit Alat penghancur sampah//incinerator 0 Kelompok Jumlah gerobak sampah 0 Orang Jumlah tong sampah 0 Orang Jumlah truck pengangkut sampah Ada / Tidak Jumlah Satgas Kebersihan Pemerintah/Swasta/Swada Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung ya Tempat pengelolaan sampah Ada / Tidak Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya KELOMPOK KERJA (POKJA) DESA SEHAT 1 Ruangan 7 Orang Jumlah Sekretariat Jumlah Pengurus 6 Kali Jumlah Kegiatan 6 Kali 1. Rapat Koordinasi 6 Kali 2. Gotong Royong 3. Senam Sehat 76

4. Kegiatan Lainnya 2 Kali - - - DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Laki-laki Perempuan (Orang) (Orang) Jumlah penduduk tahun ini 768 Jumlah penduduk tahun lalu 803 Persentase perkembangan 753 784 10,57 % 10,61 % B. Jumlah Keluarga 77

Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan Jumlah Total Jumlah Kepala Keluarga tahun ini 457 43 500 Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu 418 Persentase Perkembangan 377 41 5,75 % 4,9 % 0,85 % II. EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran Kelompok Usia Jumlah (Orang) 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 826 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 388 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 417 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 21 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja 0 B. Kesejahteraan Keluarga (Analisis DDK) 1. Jumlah keluarga prasejahtera 36 2. Jumlah keluarga sejahtera1 - 3. Jumlah keluarga sejahtera2 - 4. Jumlah keluarga sejahtera3 - 5. Jumlah keluarga sejahtera3 plus - 6. Total jumlah kepala keluarga 500 78

III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO Jumlah Jenis N Sektor Usaha Sektor (Jenis) A. Sektor Pertambangan dan Galian - B. Sub sector Kerajinan - C. Sektor Industri Pengolahan - 1. Subsektor Industri Pakaian - 2. Subsektor Industri Pangan - 3. Industri Pengolahan Migas - 4. Industri Pengolahan Non Migas - 5. Industri......................... - D. Subsektor Kehutanan Jumlah Jumlah Nil Ase Sektor Jenis Transaks (Rp Usaha i - - I. Sektor Perdagangan, Hotel Dan Restoran - I.1. Subsektor Perdagangan Besar I.2. Subsektor Perdagangan Eceran 20 I.3. SubsektorHotel - - - I.4. Subsektor Restoran - - J. Sektor Bangunan/Konstruksi K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1.Subsektor Bank - 79

Nilai Produksi Nilai Bahan Nilai Bahan Biaya Antara Tahun Ini Baku Penolong (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) - - - - - - - - - - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - -- lai Nilai Nilai Nilai Biaya Nilai Jumlah et Produksi Transaksi (Rp) BiayaLainn Pendapatan p) (Rp (Rp) ya (Rp) (Rp) - - - - - - - - - - - - - - - 9

K.2.Subsektor lembaga keuangan bukan - -- bank K.3. Subsektor Sewa Bangunan - -- - -- K.4.Subsektor Jasa Perusahaan L. Sektor Jasa-Jasa L.1. Subsektor Jasa Pemerintahan Umum L.2. Subsektor Jasa Swasta L.3. Subsektor Jasa Hiburan Dan Rekreasi L.4. Subsektor Jasa Perorangan Dan Rumah Tangga M. Sektor Angkutan Dan Komunikasi M.1. Sub sektor Angkutan M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan M.3.Subsektor Komunikasi N. Sektor Listrik, Gas & Air Minum N.1. Sub sektor Listrik N.2. Sub sector Gas N.3. Sub sector Air Minum NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRU DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap tot biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) 80

-- - - - -- - - - -- - - - UTO tal 0

IV.PENDAPATAN PERKAPITA A. PENDAPATAN PERKAPITA MENURUT SEKTOR USAHA Jumlah Rumah Ju Sektor Usaha Tangga R 1. Pertanian (Keluarga) 2. Perkebunan 3. Peternakan 4. Perikanan 5. Kerajinan 6. Pertambangan 7. Kehutanan 8. Industri Kecil,Menengah Dan Besar 9. Jasa Dan Perdagangan 81

umlah Anggota Jumlah Rumah Jumlah Anggota Jumlah Rumah Tangga Tangga Buruh Rumah Tangga Pendapatan Perkapita (Orang) (Keluarga) Buruh (Orang) (Rp) 58 50 35 0 0 0 0 20 1

B.PENDAPATAN RILL KELUARGA 500 1.572 1. Jumlah Kepala Keluarga (KK) 100.000 2. Jumlah Anggota Keluarga (Orang) 100.000 3. Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga (Rp) 200.000 4. Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang Bekerja (Rp) 147.000 5. Jumlah Total Pendapatan Keluarga (Rp) (3+4) 6. Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga (Rp) (5/(1+2)) V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR Sektor Mata Pencaharian Jumlah Pemilik Jumlah Pemilik Jumlah Buruh/ Usaha (Orang) Usaha Karyawan/ Pengumpul 1. Pertanian 0 Perorangan (Orang) 2. Perkebunan (Orang) 0 3. Peternakan 0 58 4. Perikanan 0 0 5. Kehutanan 0 50 0 6. Pertambangan dan Bahan Galian C 0 35 0 9. Perdagangan 0 0 0 0 0 20 Sektor Mata Pencaharian Jumlah (Orang) 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga  Montir 3  Tukang batu 0  Tukang kayu 1  Tukang sumur 0  Pemulung 0  Tukang jahit 1  Tukang kue 25  Tukang anyaman 1  Tukang rias 0  Pengrajin industry rumah tangga lainnya 0  ................................ 8. Sektor Industri Menengah dan Besar 0  Karyawan perusahaan swasta 0  Karyawan perusahaan pemerintah  Pemilik perusahaan 1

 ...................... 2 0  .......................... 10. Sektor Jasa  Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan  Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan  Pemilik usaha informasi dan komunikasi  Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi  Kontraktor  Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata  Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata  Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya  Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya  Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran  Pegawai Negeri Sipil  TNI  POLRI  Dokter swasta  Bidan swasta  Perawat swasta  Dukun / paranormal / supranatural  Jasa pengobatan alternative  Dosen swasta  Guru swasta  PensiunanTNI/POLRI  Pensiunan PNS  Pensiunan swasta  Pengacara  Notaris  Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis  Seniman / artis  Pembantu rumah tangga  Sopir  Buruh migrant perempuan  Buruh migrant laki-laki  Usaha jasa pengerah tenaga kerja  Wiraswasta lainnya  Tidak mempunyai mata pencaharian tetap  Jasa penyewaan peralatan pesta  .................................. 2

VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT Jumlah (Orang) 11 A. ASET TANAH 489  Tidak memiliki tanah  Memiliki tanah antara 0,10-0,2 ha Orang Unit  Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha 0 0  Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha 0 0  Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha 0 0  Memiliki tanah antara a0,51-0,6 ha  Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha 0 0  Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha  Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha 0 0  Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha  Memiliki tanah antara 1,00- 5,0 ha Jumlah (Orang)  Memiliki tanah antara 5,00- 10 ha  Memiliki tanah lebih dari 10 ha  Jumlah total penduduk B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM  Memiliki ojek  Memiliki becak  Meimliki cidemo/andong/dokar  Memiliki kapal motor  Memiliki bus  Memiliki minibus  Memiliki helicopter dan atau pesawat  ..................... C. ASETSARANA PRODUKSI  Memiliki penggilingan padi  Memiliki traktor  Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian  Memiliki kapal penangkap ikan  Memiliki alat pengolahan hasil perikanan  Memiliki alat pengolahan hasil peternakan  Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan  Memiliki alat pengolahan hasil hutan  Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan  Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata 3

 Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa Perdagangan  Memiliki alat produksi dan pengolahhasil Industri kerajinankeluarga skala kecil dan menengah  Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil Industry Migas D. ASET PERUMAHAN Jumlah (Rumah) Jenis Rumah 171 RUMAH MENURUT DINDING 226 Tembok 0 Kayu 0 Bambu 0 Tanah liat 0 Pelepah kelapa / lontar/ gebang Dedaunan 165 .................. 36 RUMAH MENURUT LANTAI 226 Keramik 0 Semen Kayu 0 Tanah 36 ........................ 397 0 RUMAH MENURUT ATAP 0 Genteng 0 Seng 0 Asbes 0 Beton 0 Bambu Kayu Jumlah Daun lontar / gebang / enau (Keluarga) Daun ilalang Daun Sagu 500 500 VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jenis Aset  Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya  Jumlah keluarga memiliki sepeda motor / sejenisnya 4

 Jumlah keluarga memiliki mobil dan sejenisnya 47  Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor 25  Jumlah keluarga memiliki kapal barang 0  Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang 0  Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar 0  Jumlah keluarga memiliki helicopter 0  Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang 0  Jumlah keluarga memiliki ternak besar 0  Jumlah keluarga memiliki ternak kecil 124  Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas / berlian 130  Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank  Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga  Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito  Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah  Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan  Jumlah keluarga memiliki perusahaan industi besar  Jumlah keluarga memiliki peruahaan industry menengah  Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil  Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan  Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan  Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan  Jumlah keluarga memiliki usaha pasarswalayan  Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan  Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional  Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa  Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi / pengangkutan  Jumlah keluarga yang memiliki asset telekomunikasi  Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan  ...................................  Jumlah Keluarga seluruhnya VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT Jumlah (Orang) A. Tingkat Pendidikan Penduduk 35  Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin 4  Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK danKelompok Bermain Anak 135  Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental 669  Jumlah penduduk sedang SD/sederajat 189  Jumlah penduduk tamat SD/sederajat  Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat 5

 Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat 272  Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 14  Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat  Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat 11  Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 33  Jumlah penduduk sedang D-1  Jumlah penduduk tamat D-1 135  Jumlah penduduk sedang D-2 8  Jumlah penduduk tamat D-2 35  Jumlah penduduk sedang D-3 9  Jumlah penduduk tamat D-3 135  Jumlah penduduk sedang S-1 2  Jumlah penduduk tamat S-1 87  Jumlah penduduk sedang S-2 13  Jumlah penduduk tamat S-2 20  Jumlah penduduk tamat S-3  Jumlah penduduk sedang SLBA  Jumlah penduduk tamat SLBA  Jumlah penduduk sedang SLBB  Jumlah penduduk tamat SLBB  Jumlah penduduk sedang SLBC  Jumlah penduduk tamat SLBC  Jumlah penduduk cacat fisik dan mental  % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100 %  % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3): jumlah penduduk] x 100 % B. Wajib Belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah guru SLTA / sederajat 8. Jumlah siswa SLTA / sederajat 9. Jumlah siswa SLB 6

10. Jumlah guru SLB 1 D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat 0 Jumlah perpustakaan desa/kelurahan (Unit) 0 Jumlah taman bacaan desa/kelurahan (Unit) 0 Jumlah perpustakaan keliling (Unit) 0 Jumlah sanggar belajar (Unit) 0 Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah (Kegiatan) 0 Jumlah kelompok belajar Paket A (Kelompok) 0 Jumlah peserta ujianPaket A (Orang) 0 Jumlah kelompok belajar Paket B (Kelompok) 1 Jumlah Peserta ujian Paket B (Orang) 0 Jumlah kelompok belajar Paket C (Kelompok) Jumlahpesertaujian PaketC (Orang) Jumlah (Orang) Jumlah lembaga kursus keterampilan (Unit) 35 Jumlahpeserta kursus keterampilan (Orang) 35 35 IX. KESEHATAN MASYARAKAT 35 0 A. Kualitas Ibu Hamil 0 Jumlah ibu hamil 0 Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu 0 Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas 26 Jumlah ibu hamil periksa di RumahSakit 26 Jumlah ibu hamil periksadi DokterPraktek 0 Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek 26 Jumlah ibu hamil periksadi DukunTerlatih Jumlah kematian ibu hamil 0 Jumlah ibu hamil melahirkan 26 Jumlah ibu nifas 0 Jumlah kematian ibu nifas 26 Jumlah ibu nifas hidup 0 B. Kualitas Bayi 0 Jumlah keguguran kandungan 0 Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati 0 Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 –1 bulan Jumlah bayi mati usia 1–12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari2,5kg Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh,fisik dan mental 7

C. Kualitas Persalinan Jumlah (unit) Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 26 Tempat persalinan Rumah Bersalin 0 Tempat persalinan Puskesmas 0 Tempat persalinan Polindes 0 Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak 0 Tempat persalinan rumah praktek bidan 0 Tempat praktek dokter 0 Rumah dukun 0 Rumah sendiri 0 Jumlah Pertolongan Persalinan (Tindakan) 26 Jumlah Persalinan ditolong Dokter 0 Jumlah persalinan ditolong bidan 0 Jumlah persalinan ditolong perawat 1 Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin 0 Jumlah persalinan ditolong keluarga Jumlah (Orang) D. Cakupan Imunisasi 3 Jumlah Bayi usia 2 bulan 3 Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio-1 3 Jumlah bayi usia 3 bulan 3 Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 3 Jumlah bayi usia 4 bulan 3 Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 4 Jumlah bayi 9 bulan 4 Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 0 Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB 3 Pasangan Usia Subur 100 Jumlah remaja putriusia12– 17tahun 6 Jumlah perempuan usia subur 15– 49 tahun 100 Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur (Pasangan) 100 Keluarga Berencana 54 Jumlah akseptor KB 0 Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik 0 Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral 30 Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metodekon trasepsi pil 8

Jumlah pengguna metode vasektomi 0 Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi 0 Jumlah pengguna metodeKB Kelender / KB Alamiah 0 Jumlah pengguna metode KB obat tradisional 0 Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode inplant 16 Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB 270 F. Wabah Penyakit Jumlah Jumlah Kejadian Meninggal Jenis Wabah Tahun Ini (Orang) 1. Muntaber 0 0 2. Demam Berdarah 0 0 3. Kolera 0 0 4. Polio 0 0 5. Cikungunya 0 0 6. Flu Burung 0 0 7. Busung Lapar 0 0 8. Kelaparan 0 0 0 0 G. Angka Harapan Hidup Jumlah (Tahun) Angka Harapan Hidup Penduduk Desa / Kelurahan Angka Harapan Hidup Penduduk Kabupaten / Kota Jumlah Angka Harapan Hidup Provinsi (Keluarga) Angka harapan Hidup Nasional 154 H.Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 280 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 5 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 9

11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber diatas 286 Total jumlah keluarga 72 I. Perilaku hidup bersih dan sehat 25 Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat (= Ada) Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan - Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan - Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum -  Pola Makan - Kebiasaan penduduk makan dlm sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali Kebiasaan Berobat Bila Sakit Tak ada / sedikit / banyak Dukun Terlatih Tak ada / sedikit / banyak Dokter/puskesmas/mantrikesehatan/perawat/bidan/posyandu Tak ada / sedikit / banyak Obat tradisional dari dukun pengobatan alternative Tak ada / sedikit / banyak Paranormal Tak ada / sedikit / banyak Obat tradisional dari keluarga sendiri Tak ada / sedikit / banyak Tidak diobati J. Status Gizi Balita Jumlah (Orang) Jumlah Balita 167 Jumlah Balita bergizi buruk 0 Jumlah Balita bergizi baik 150 Jumlah Balita bergizi kurang 9 Jumlah Balita bergizi lebih 8 K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah Rumah Dirawat di Puskesmas penderita Rumah 0 Jantung (Orang) 0 Sakit Lever 0 0 Paru-paru 0 0 Kanker 0 0 0 Stroke 0 1 0 12 1 10

Diabetes Melitus 1 01 0 Ginjal Malaria 00 Lepra / Kusta HIV/AIDS 0 Gila / stress TBC 0 ISPA Asma 0 1 00 81 0 0 2 00 L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat 3 Jumlah MCK umum (Unit) 2 Jumlah Posyandu (Unit) 15 Jumlah kader Posyandu aktif (Orang) 2 Jumlah Pembina Posyandu (Orang) 3 Jumlah Dasawisma 15 Jumlah pengurus DasaWisma aktif (Orang) 6 Jumlah kader bina keluarga balita aktif (Orang) 2 Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif (Orang) Diisi/ Tidak Buku rencana kegiatan Posyandu Diisi/ Tidak Buku data pengunjung Posyandu Diisi/ Tidak Buku kegiatan pelayanan Posyandu 0 Buku administrasi Posyandu lainnya (Jenis) 5 Jumlah kegiatan Posyandu (Jenis) 2 Jumlah kader kesehatan lainnya (Orang) 0 Jumlah kegiatan pengobatan gratis (Jenis) 0 Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN (Jenis) 1 Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan (Jenis) .................................................................. (Jenis) X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Jumlah Korban Korban Jumlah Jumlah Jumlah (Kasus) Luka Mening Kerugian Rumah Sarana/P Pelaku (Orang) Rusak rasarana Yang Kasus konflik pada tahun ini - gal Material Diadili Kasus konflik SARA pada tahun - - (Orang (Rp) - Rusak ini - - - - Jumlah kasus pertengkaran dan ) - - - -- - - -- - - -- 11

atau perkelahian antar tetangga - --- - -- - --- - Jumlah kasus pertengkaran dan -- atau perkelahian antar RT/RW - --- - Jumlah konflik antar masyarakat -- pendatang dengan penduduk asli - --- - Jumlah kasus antar kelompok - --- - -- masyarakat dalam desa/kelurahandengan kelompok -- masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah Jumlah konflik antara masyarakat (Kasus) dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat - konflik antara masyarakat dan - pemerintah (Rp) - - B. Perkelahian - Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini - Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa - Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah - Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugianmaterial - Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secarah ukum (Orang) - C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini - Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat - Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang) 0 D. Penjarahan dan PenyerobotanTanah 0 Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya Jumlah penduduk setempat (Orang) Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat 0 tetapi pelakunya bukan penduduk setempat 0 0 Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk 0 setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum (Orang) E. Perjudian, Penipuan danPenggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada diDesa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuandan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang 12

F. Pemakaian Miras dan Narkoba 0 buah Jumlah warung/took yang menyediakanMiras 0 orang Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras 0 kasus Jumlah kasus mabuk akibat Miras 0 orang Jumlah pengedar Narkoba 0 orang Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba 0 kasus Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba 0 kasus Jumlah kasus kematian akibat Narkoba 0 orang Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum 0 orang Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum 0 orang G. Prostitusi Ada/tidak Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat 0 buah Lokalisasi prostitusi 0 kasus Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramu nikmat secara terselubung 0 kali/........ (warung remang-remang, panti pijat, hotel,dll) 0 kali/........ Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi 0 orang Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi 0 kasus 0 kasus H.Pembunuhan 0 kasus Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini 0 kasus Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat 0 kasus Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat 0 kasus Jumlah kasus bunuh diri 0 kasus Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum 0 kasus I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelakupen duduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual 0 kasus Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini 0 kasus Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini 0 kasus Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hokum Negara 13

Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hokum adat 0 kasus Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks 0 unit K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah (Orang) Jumlah gelandangan 0 Jumlah pengemis jalanan 0 Jumlah anak jalanan dan terlantar 0 Jumlah manusia lanjut usia terlantar 0 Jumlah oranggila /stress/cacatmental 0 Jumlah orang cacat fisik 4 Jumlah orang kelainan kulit 1 Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan 0 Jumlah rumah dan kawasan kumuh (Unit) 0 Jumlah panti jompo (Unit) 0 Jumlah pantiasuhan anak (Unit) 0 Jumlah rumah singgah anak jalanan (Unit) 0 Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota 0 Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api 0 Jumlah penghuni liar dilahan dan fasilitas umum lainnya 0 Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar 0 dan primitive 14 Jumlah anak yatim usia 0–18 tahun Jumlah anak piatu 0–18 tahun 0 Jumlah anak yatim piatu 0–18 tahun 51 Jumlah janda 9 Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran 0 Jumlah anakusia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat 0 Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat 0 Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah diSLTA/sederajat 0 Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang 0 Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga 0 Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Jumlah penduduk tinggal di daerahr awan bencana.gunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana Tsunami Jumlah penduduk tinggal di daerahrawan bencana gempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Jumlah penduduk tinggal di daerahrawan bencana kekekeringan 14

Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor 0 Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan 0 Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan 0 Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih 0 Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus 0 Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh 0 Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk 0 Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman 0 L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah (Kasus) Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri 0 Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami 0 0 Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak 0 0 Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua 0 Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya 0 M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa 0 dan kelurahan 0 Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau 0 kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk 0 menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus terror dan intimidasi serta hasutan dimasyarakat baik secara adat maupun hukum formal N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Ada/tidak Organisasi Siskamling Ada/tidak Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat 0 RT Jumlah RTatau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/PosRonda 10 orang Jumlah anggota Hansip dan Linmas Ada/tidak Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda 1 jenis Buku anggota Hansip dan Linmas 0 unit Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta 1 kegiatan Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah 0 Pos Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara 15

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara 0 jenis 0 kegiatan Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara 0 jenis 0 kegiatan Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 0 jenis 0 kegiatan Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 0 kasus 0 orang Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 0 orang 0 kasus Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 0 kasus Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari keluar negeri 0 kasus Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke Negara tetangga secara resmi 0 orang Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi 0 kasus Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan 0 kasus diperbatasan Negara dengan warga/aparatdaridesa/kelurahan 0 kasus Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau didesa/kelurahan perbatasan Negara tetangga 0 kasus Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini 0 kasus Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan 0 kasus Jumlah masalah ketenagakerjaan diperbatasan antar Negara yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror 0 kasus yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara 0 kasus Jumlah sengketa perbatasan antar Negara yang terjadi di desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasanyang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar Negara yang dilaporkan KepalaDesa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan BhinnekaTunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh KepalaDesa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing diwilayah perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan diperairan dan daratan wilayah Negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi 1 jenis Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan 696 orang Jumlah Wajib Pajak Rp. 8.161.302,- Target PBB 20 % Realisasi PBB 0 tindakan Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB 0 jenis Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan 0 orang Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Rp. 0,- Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan 0% Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan 0 jenis Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan 16

Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Rp. 0,- Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan 0% Jumlah kasus pungutan liar 0 kasus Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar 0 kasus C. Partisipasi Politik 1.280 orang ...........orang 1. Jumlah Partai Politik danPemilihan Umum ...........orang Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih ...........partai Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislativ yang lalu 0 partai Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik ..........orang Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini 0 orang Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini 1.280 pemilih Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah 1.280 orang Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 1.280 pemilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu 1.280 pemilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu 3.Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala Desa 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat 3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas 4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat Penentuan Sekretaris Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan olehBupati/Walikota Penentuan Perangkat Desa termasuk 2.Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Kepala Dusun Bupati/Walikota 3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Masa jabatan Kepala Desa Ditetapkan oleh Bupati/Walikota 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/KepalaDistrik/Sebutan lain 6 tahun Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kelurahan termasuk Kepala Kewenangan dari Bupati/Walikota Lingkungan 2. Ditunjuk dan diangkat olehBupati/Walikota secara langsung 17

4. Pemilihan BPD 5 orang Jumlah anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung Penentuan anggota BPD 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh KepalaDesa/Camat danunsur lainnya 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 2. Dipilih oleh Kepala Desa dan disetujui Camat Pemilikan kantor/ruang kerja BPD 3. Ditunjuk Camat Anggaran untuk BPD 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD Ada/tidak Ada/tidak Produk keputusan BPD tahun ini 1. Peraturan Desa 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa1 kali 3. Rancangan PeraturanDesa 2 buah 4. Menyalurkanaspirasi masyarakat.....kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa 1 kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa 5 kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APBDesa1kali 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Ada/tidak Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan 1.Perdes Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD 2.Keputusan Kepala Desa 3.Keputusan Camat Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa 4. Belum diatur termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, KarangTaruna, 43 unit organisasi Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan 1.Keputusan Lurah Kelurahan/LKK 2.Keputusan Camat 3. Belum diatur Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan .......................unit organisasi 18

Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk 2.Ditunjuk dan diangkat oleh PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, KepalaDesa/Lurah Bumdes,Lembaga Adat, kelompok tani dan organisasi anggota 3.Ditunjuk dan Diangkat oleh LKD/LKK lainnya Camat 1. Dipilih oleh rakyat secara Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/ Lurah 4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat Aktif/tidak Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK 45 kegiatan Fungsi, tugas dankewajiban lembaga kemasyarakatan yang Aktif/tidak dijalankan organisasi anggota LKD/LKK 45 kegiatan Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan Ada/tidak organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk Ada/tidak PKK, LPM/LKMD/K, KarangTaruna, RT,RW,kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat Memadai/kurangmemadai LKD/LKK dari APB-Desa danAnggaran Kelurahan/APBD 80 % Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK 1.Ada dan terisi termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi 2.Tidak ada atau terisi semuanya tidaknya struktur organisasi anggotaLKD/LKK Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK Berfungsi/tidak C. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkatDesa/Kelurahan 4 kali yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat 70 % dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 50 % Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dankelurahan 20 % Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang 100 % dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang Ya/tidak digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forumMusrenbang Partisipatif 19

Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan Ya/tidak pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Ya/tidak Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan 70 % sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif 30 % Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana KerjaDesa dan 30 % Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana 0 kegiatan Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa Ada/tidak Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah Ada/tidak kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan Ada/tidak disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan ...............kegiatan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel ...............kegiatan Pemilikan dokumen Rencana KerjaPembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka MenengahDesa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yangdiusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dariAPBDKab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB- Daerah Kabupaten/Kotadan Provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang 2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil ……….% Pembangunan ..........% Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa …………...kegiatan dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh 0 kegiatan pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota 0% Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga 100 % kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB- 80 % Desa ……….% Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan Ada/tidak masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan diluar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsidan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan 20

melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Ada/tidak Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau 0 kasus menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang 0 kasus dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada KepalaDesa/Lurah 0 kasus Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan …… Jenis ditingkat desa/kelurahan 14 kegiatan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan …….……..kegiatan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum 2 kegiatan Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang 0. kegiatan dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di desa/kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBDaerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dariAPBD Provinsi Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN 3. Semangat Kegotong royongan Penduduk 3 buah Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh ...........orang Ada tidaknya dana sehat Ada/tidak Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam Ada/tidak pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan Ada/tidak tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan Ada/tidak pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam Ada/tidak pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian Ada/tidak modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan Ada/tidak sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam Ada/tidak penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga Ada/tidak ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa Ada/tidak kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada/tidak Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun Ada/tidak jalan/jembatan/saluranair/irigasi Ada/tidak Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya 21

Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada/tidak Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada/tidak Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap Ada/tidak desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada/tidak Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Ada/tidak Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Ada/tidak Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong Ada/tidak 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam upacara kematian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam tanah pertanian Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Aktif/tidak/pernah ada Adatisti adat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan Aktif/tidak/pernah ada manusia dan lingkungannya Aktif/tidak/pernah ada Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinan bagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat 0 jenis Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan 0 jenis Ada/tidak Jumlah jenis pungutan liar diterminal, pelabuhan dan pasar Ada/tidak Ya/tidak Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah kerumah 0 jenis 0 jenis Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah kerumah 0 jenis Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara 0 kasus gampang walau tidak halal 0 kasus Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga 0 kasus 0 kasus Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Ya/tidak Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang Ya/tidak dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan 22

Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan Ya/tidak kepada masyarakat Ya/tidak Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang di inisiatifi Ya/tidak masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Ya/tidak Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Ya/tidak Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Ya/tidak Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari Tinggi/rendah pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan Tinggi/rendah keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luardesa/kelurahan tetapi masih Ya/tidak dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Ya/tidak Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan Tinggi/sedang yang banyak Tinggi/sedang/rendah Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan Tinggi/sedang/rendah kebutuhan dasar Sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Tinggi/sedang/rendah Kebiasaan masyaraka tuntuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saatrawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Tinggi/sedang/rendah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan Sering/jarang Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai Tinggi/sedang/rendah persoalansosialkemasyarakatan Ya/tidak Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan Tinggi/sedang/rendah yang terjadi dilingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih ditingkat RT,RW,Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Ada/tidak A. LEMBAGA KE MASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Aktif/tidak Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan ........................Jenis Kelurahan/LKD/LK .....jenis-Terisi/tidak Kepengurusan ...............Organisasi Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA 23

KEMASYARAKATAN Ada/Tidak 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Aktif/tidak Kepengurusan 2 Jenis Buku administrasi 2 Jenis Jumlah kegiatan Ada/Tidak 2. PKK Aktif/tidak Kepengurusan 6 Jenis Buku administrasi 4 Jenis Jumlah kegiatan Lengkap/tidak Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap/tidak Kelengkapan organisasi Pokja Ada/Tidak 3. Karang Taruna Aktif/tidak Kepengurusan .......................Jenis Buku administrasi .......................Jenis Jumlah kegiatan Ada/Tidak 4. RT Aktif/tidak Kepengurusan ........................Jenis Buku administrasi ........................Jenis Jumlah kegiatan Ada/Tidak 5. RW Aktif/tidak Kepengurusan .......................Jenis Buku administrasi ......................Jenis Jumlah Kegiatan Ada/Tidak 6. Lembaga adat Aktif/tidak Kepengurusan ........................Jenis Buku administrasi .......................Jenis Jumlah Kegiatan Ada/Tidak 7. BUMDES Aktif/tidak Kepengurusan 3 Jenis Buku administrasi 1 Jenis Jumlah Kegiatan Ada/Tidak 8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat 24

Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi ........................Jenis Jumlah kegiatan ........................Jenis 9.Posyandu Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi 2 Jenis Jumlah kegiatan 5 Jenis 10. Kelompok Tani / Nelayan Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi ........................Jenis Jumlah kegiatan ........................Jenis 11. Organisasi Perempuan Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi 0 Jenis Jumlah kegiatan 1 Jenis 12. Organisasi Pemuda Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi .......................Jenis Jumlah kegiatan .......................Jenis 13.Organisasi Profesi Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Bukua dministrasi .......................Jenis Jumlah kegiatan .......................Jenis 14. Organisasi Bapak Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi 2 Jenis Jumlah kegiatan 1 Jenis 15. Kelompok Gotong Royong Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi 0 Jenis Jumlah kegiatan 2 Jenis 25

16. Posyantekdes Ada/tidak - Aktif/tidak 17. Organisasi Keagamaan Jumlah kegiatan Ada/tidak - Aktif/tidak 3 Jenis 18.................................................. Ada/Tidak Kepengurusan Aktif/tidak Buku administrasi ........................Jenis Jumlah kegiatan ........................Jenis Dasar hokum pembentukanLembaga Peraturan Kemasyarakatan Desa Desa/tidak Dasar hokum pembentukan lembaga kemasyarakatan Peraturan Kelurahan Daerah/tidak Dasar hokum pembentukan organisasi anggota PeraturanDesa/ Lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan PeraturanDaerah XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN Rp. 2.222.906.776,- A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Rp. 0,- Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Rp. 0,- Sumber Anggaran Rp. 0,- APBD Kabupaten / Kota Rp. 0,- Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. 0,- Bantuan Pemerintah Provinsi Rp. 0,- Bantuan Pemerintah Pusat Rp. 1.058.216.500,- Pendapatan Asli Desa Rp. 884.886.000,- Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp. 27.645.000,- Alokasi Dana Desa (ADD) Rp. 897.000,- Dana Desa (DD) Rp. 0,- Bagi Hasil Pajak Daerah (BHP) Rp. 0,- Bagi Hasil Retribusi Daerah (BHR) Rp. 1.528.034.743,- Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada didesa / kelurahan Rp. 654.872.033,- Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat Jumlah Belanja Publik / belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur / pegawai B. Pertanggung jawaban Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Penyampaian laporan keterangan pertanggunganjawaban Kepala Desa 1 jenis kepada BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan 26

penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan Diterima/ditolak lurah kepada masyarakat Diterima/direvisi 1 jenis Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa 0 kasus Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak 0 kasus kepala desa dan lurah kepadaBupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatanyang disampaika kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada/tidak-Kondisi baik/rusak Jumlah ruang kerja 7 Ruang Balai Desa / Kelurahan / sejenisnya Ada/tidak-Kondisibaik/rusak Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor 0 buah Jumlah mesin tik 15 buah Jumlah meja 12 buah Jumlah kursi 11 buah Jumlah almari arsip 7 unit Komputer / PC 0 unit Mesin fax 7 unit Printer 1 unit Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Ada/tidak-Terisi/tidak Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Lengkap/tidak Perangkat Desa/Kelurahan Ada/tidak Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ada/tidak Struktur organisasi Ada/tidak Kartu uraian tugas 1.B. Administrasi Pemerintahan Ada/tidak-Diolah/tidak Desa/Kelurahan Ada/tidak-Terisi/tidak Buku profil desa/kelurahan 27 Buku data Peraturan Desa/Peraturan Daerah