CathLab Club

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Capítulo 4 Eventos quimiotóxicos associados ao uso de meios de contraste iodados Bruna Garbugio Dutra - CRM-SP 146956 Neurorradiologista e Radiologista de Cabeça e Pescoço pela Santa Casa de São Paulo, do Grupo Fleury e da UDI. Adonis Manzella, MSc - CRM-PE 7588 Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) Coordenadora do Curso de Assistência à Vida em Radiologia (AVR) do CBR. Mestrado pela Universidade Federal de Pernambuco. Supervisora do Programa de Residência de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital da Restauração - Recife-PE. Médica Radiologista do Centro Diagnóstico Lucilo Avila Jr. e do Hospital da Restauração - Recife-PE. Eventos quimiotóxicos (também denominados de não-anafilactoides, quimiotóxicos ou fisiológicos) são aqueles desencadeados por certas propriedades e atri- butos moleculares do meio de contraste (MC), dentre eles: (1) osmotoxicidade (toxicidade relacionada a os- molalidade do MC), (2) toxicidade direita (p.ex. nefroto- xicidade, neurotoxicidade e cardiotoxicidade), (3) visco- sidade e (4) capacidade de ligação do MC a substân- cias ativadoras1. Uma vez relacionados às propriedades dos MCs, esses eventos conseguem ser previsíveis e são depen- dentes da dose e concentração do MC. Apesar da maioria dos sinais e sintomas relacionados a tais even- tos ocorrerem de forma aguda e autolimitada, casos graves podem raramente ser observados (Quadro 1)1,3. 52

Quadro 1 Principais sinais e sintomas dos eventos quimiotóxicos de acordo com a gravidade. SINAIS E SINTOMAS Leves (autolimitados) ✓ Náuseas e vômitos limitados ✓ Calor e rubor ✓ Ansiedade ✓ Cefaleia ✓ Ansiedade ✓ Alteração do paladar ✓ Reação vasovagal leve ✓ Dor e queimação local Moderados (geralmente requerem tratamento) ✓ Urgência hipertensiva ✓ Hipotensão e bradicardia (reação vasovagal) ✓ Náuseas e vômitos prolongados Graves (com risco de morte) ✓ Crise convulsiva ✓ Arritmia ✓ Emergência hipertensiva ✓ Reação vasovagal resistente ao tratamento De acordo com cada propriedade do MC, uma cascata de eventos pode ser desencadeada após a sua exposição, como alterações cardiovasculares, hematológicas, pulmonares, neurológicas e tireoidianas (Quadro 2)2,4. Ter o conhecimento dos possíveis meca- nismos que os MC podem desencadear em cada órgão pode facilitar o entendimento e previsão desses eventos. Vale ressaltar que tais eventos são mais frequentes após o uso de MC de alta osmolalidade quando comparados aos de baixa osmolalidade5. 53

Quadro 2 Efeitos tóxicos e/ou fisiológicos que podem ser desencadeados pelo MC em cada órgão-alvo. EFEITOS EFEITOS PULMONARES CARDIOVASCULARES E HEMATOLÓGICOS Edema agudo pulmonar EFEITOS NEUROLÓGICOS Aumento da volemia Crise convulsiva Vasodilatação periférica Encefalopatia Variação da pressão Cegueira transitória arterial EFEITOS TIREOIDIANOS Reação vasovagal Alteração da Tireotoxicose contratilidade cardíaca Dor e queimação local Tromboflebite Alteração morfológica das hemácias 1. Efeitos cardiovasculares e hematológicos a. Aumento da volemia Pode estar relacionado ao próprio volume adminis- trado do MC, ao poder osmótico do MC ou mesmo a outros constituintes do MC (p.ex. concentração de Na2+). A maioria dos MCs apresenta osmolalidade maior que a do plasma, levando a um desloca- mento dos fluidos dos compartimentos intersticial e intracelular para o compartimento intravascular4,5. Consequente ao aumento da volemia, haverá um aumento do volume sistólico, redução do hematócri- to e alteração do potencial de membrana celular3,4. 54

b. Vasodilatação periférica Pode ocorrer por meio da ação do MC no (1) au- mento da atividade da bomba Na+/H+ decorrente da osmotoxicidade do agente, (2) na modulação na liberação de mediadores vasoativos endógenos (histamina, prostaglandinas, bradicinina, serotoni- na, oxido nítrico) de mastócitos, basófilos e/ou di- retamente do endotélio e (3) no efeito direto sobre a musculatura lisa vascular, por provável efeito da bomba Na+/K+-ATPase, sequestro intracelular de Ca2+ e/ou troca Na+/H+. c. Variação da pressão arterial Há um padrão trifásico após a injeção do MC: (1) dis- creto aumento da pressão arterial relacionado ao au- mento da volemia e do volume sistólico, (2) redução da pressão arterial relacionada a vasodilatação periférica e (3) normalização da pressão arterial. d. Alteração da contratilidade cardíaca Pode ser secundária às seguintes características dos MC: (1) osmolalidade (responsável pelo aumento da volemia e aumento do volume sistólico, com redução da contratilidade cardíaca), (2) concen- tração de Na+ (MC com concentração de Na+ mais baixa que a do plasma apresenta efeito inotrópi- co positivo, provavelmente devido a troca Na+/ Ca+ através da membrana celular miocárdica) - soluções hipertônicas têm efeito inotrópico negativo e (3) propriedade cálcio-ligadora - soluções que têm 55

propriedade ligadora com Ca2+ têm efeito inotrópi- co negativo, provavelmente devido à extração do cálcio intracelular6. e. Reação vasovagal Caracterizada por hipotensão e bradicardia após a injeção do MC. Seu mecanismo é incerto, mas acredita-se que a bradicardia possa ocorrer por depressão da atividade dos nós sinoatrial e atrioventricular, e a hipotensão seja ocasionada pela vasodilatação periférica1. f. Dor e queimação local Vasodilatação periférica e alteração do potencial de membrana podem ser responsáveis pela sen- sação de calor e dor reportada durante a injeção de MC5,7. g. Tromboflebite Pode ocorrer pela quimiotoxicidade direta do MC. Uma vez lesado o endotélio, é desencadeado um estado pró-inflamatório, pró-adesivo e pró- trombótico, podendo haver desregulação dos mecanismos de homeostase8. h. Alteração morfológica das hemácias Exposição a MC altamente concentrados e principalmente de alta osmolalidade podem transformar as hemácias em formato de foice (drepanócitos). Efeitos quimiotóxicos do MC (pH, carga elétrica ou concentração salina) e não 56

a osmotoxicidade podem tornar as hemácias crenadas (equinócitos). A presença de drepanócitos e equinócitos irá reduzir a plasticidade das hemácias, podendo ocasionar redução do fluxo sanguíneo9. O Quadro 3 resume os efeitos cardiovasculares e hematológicos. 2. Efeitos pulmonares Quimiotoxicidade e osmotoxicidade do MC no en- dotélio capilar pulmonar podem levar a edema agudo pulmonar devido ao aumento da permeabilidade ca- pilar e aumento da volemia10. 3. Efeitos neurológicos Crises convulsivas e encefalopatia induzida pelo MC são geralmente autolimitados e incomuns, podendo estar relacionados ao mecanismo quebra de barreira hematoencefálica, com extravasamento do MC e possível efeito tóxico direito no parênquima encefálico. Paresia e/ou parestesia dos membros, alteração do nível de consciência, cegueira cortical transitória, afasia global e catatonia são alguns dos sintomas11. 4. Efeitos tireoidianos (tireotoxicose) Em indivíduos susceptíveis, como aqueles com de- ficiência de iodo e/ou aqueles com autonomia tireoi- diana (p. ex. bócio multinodular, doença de Graves e nódulo tireoidiano autônomo), a exposição da glându- la tireoide a uma grande quantidade de iodo, como ocorre após a injeção do MC iodado, poderá determi- nar o fenômeno de Jöd-Basedow e consequentemente 57

desencadear hipertireoidismo12. Entretanto, como é um evento muito raro, não recomentado contraindicar o uso do MC iodado nesses pacientes, com exceção de paciente portador de crise tireotóxica no momento do exame1,3. FATORES DE RISCO PARA OS EVENTOS QUIMIOTÓXICOS Algumas condições podem predispor a maior ocorrência de eventos não-anafilactoides ou quimo- tóxicos (não relacionados a hipersensibilidade). Essas condições se encontram listadas no Quadro 31,2. Quadro 3 Fatores de risco para os eventos adversos quimiotóxicos ✓ Anemia falciforme ✓ Feocromocitoma ✓ Desordens tireoidianas (p. ex. bócio multinodular, doença de Graves e nódulo tireoidiano autônomo) ✓ Miastenia gravis 58

Dicas das Autoras Apesar de as reações adversas aos meios de contraste (MC) não serem muito comuns, os médicos radiologistas/intervencionistas devem estar sempre preparados para o diagnóstico e tratamento imedi- ato dessas reações. Como as reações quimiotóxicas são dependentes de propriedades físico-químicas dos MC, conhecer os potenciais mecanismos que os MC podem desencadear em cada órgão pode facilitar o entendimento e previsão desses eventos. Além disso, é importante tentarmos diferenciar os ti- pos de reações adversas (anafilactoide versus qui- miotóxica), visto que pacientes com antecedente de reação do tipo quimiotóxica ao MC apresentam um risco menos elevado para uma futura reação anafilactoide quando comparado aos pacientes com reação prévia ao MC do tipo anafilactoide. 59

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N, Markus R, Muller DWM, Kathir K. Contrast-induced encephalopathy following cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90(2):257-68. (12) Hudzik B, Zubelewicz-Szkodzinska B. Radiocontrast- induced thyroid dysfunction: is it common and what should we do about it? Clin Endocrinol (Oxf). 2014;80(3):322-7. 61

Capítulo 5 Lesão renal aguda após exposição ao meio de contraste iodado Silvio Gioppato CRM-SP 64192 Membro titular da SBHCI. Mestre em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina. Diretor do laboratório de cardiologia intervencionista da UNICAMP. Vitória Gascòn CRM-SP 64814 Nefrologista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Tania Leme da Rocha Martinez CRM-SP 14211 Professora Livre Docente em Medicina pela UNIFESP. Médica assistente do Hospital Beneficência Portuguesa de SP INTRODUÇÃO A lesão renal aguda após a exposição a um Meio de Contraste Iodado (MCI), ou simplesmente Lesão Re- nal Aguda Pós Contraste (LRA-PC) é uma das formas de Lesão Renal Aguda (LRA), onde o MCI ocupa papel de destaque na fisiopatologia e representa um marcador de mau prognóstico, estando associada a eventos adversos graves como morte, infarto, diálise bem como maiores permanência e custo hospitalar. Por ser uma forma de deterioração renal com fatores de risco bem conhecidos e previsíveis, sua prevenção assume papel de destaque. Assim, o conhecimento pleno da doença, dos fatores de risco e evolução representam elementos fundamentais para a prevenção, diagnóstico precoce, redução da incidência e otimização do tratamento1-5. 62

TERMINOLOGIA Nefropatia Induzida por Contraste (NIC) é a termino- logia mais utilizada. Contudo, evidências mostram que muitos indivíduos que desenvolvem LRA-PC também exibem outros fatores potencialmente capazes de fa- cilitar ou induzir a lesão renal. Desta forma, o meio de contraste não seria o único agente causal como o ter- mo NIC pode erroneamente sugerir. Com base nessas evidências, a Diretriz de 2011 do Comitê de Segurança dos Meios de Contraste da Socie- dade Europeia de Radiologia Urogenital (ESUR) propôs que o termo LRA-PC fosse preferido em relação ao termo NIC, colocando assim o MCI como um potencial agente causal e não o principal responsável pela lesão renal6. EPIDEMIOLOGIA E DEFINIÇÃO A LRA-PC é uma preocupação constante para in- tervencionistas e radiologistas, com uma ocorrência que varia de 3% a 19% dos procedimentos contrasta- dos. Essa ampla variabilidade na incidência é reflexo de diferenças nos desenhos dos estudos no que tange a via de administração do MCI, do tipo de população, do tipo de procedimento e, por fim e mais importante, pelos critérios que definem LRA-PC. Os critérios mais frequentemente utilizados para caracterizar a LRA-PC se baseiam na elevação absoluta da creatinina séri- ca (Cr S) basal >0,5 mg/dL ou aumento relativo >25% dentro de 48h-72h após a exposição7,8. Contudo nunca houve um consenso em relação a esses valores. 63

Buscando uniformizar a nomenclatura e refinar as sensibilidades diagnóstica e prognóstica foram desenvolvidos dois critérios de ampla aceitação. O primeiro deles, o critério RIFLE (Risk, Injury and Failure, Loss of kidney function, and End-stage kidney disease) de 2004 hierarquizou a definição em três estágios de dano renal (risco [Risk], lesão [Injury] and insuficiência [Failure]) e dois estágios de evolução (perda de função – [Loss] e estágio final de evolução [End-stage]) tendo como base alterações da creatinina sérica (Cr S) e do débito urinário num intervalo de tempo de sete dias. Posteriormente, em 2007, o critério acute Kidney injury (AKIN), partindo da premissa de que mesmo pequenas alterações da Cr S podem impactar de forma significativa na mortalidade, buscou tornar o critério RIFLE mais rigoroso e assim alcançar melhores níveis de sensibilidade e reprodutibilidade. Na nova proposta, o critério AKIN propôs que al- terações mínimas da Cr S, como aumento ≥0,3 mg/ dL dentro de 48 h ou elevação relativa ≥50% do valor basal dentro de sete dias já configuram LRA9. Apesar de boas sensibilidade e reprodutibilidade, os critérios RIFLE e AKIN refletem a realidade de pacientes interna- dos em ambiente de terapia intensiva que acumulam múltiplos agravos à saúde, o que torna difícil separar os casos de fato relacionados aos MCI daqueles em que a LRA tenha origem de outras causas. Mais recentemente, em 2012, o grupo de trabalho KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) buscou ampliar o alcance dos critérios RIFLE e AKIN para englobar tanto adultos como crianças sob risco de LRA, 64

incluindo pela primeira vez num critério de lesão renal, a LRA-PC. O critério KDIGO classifica a LRA em estágios 1, 2 e 3 (Tabela 1) definindo-a como elevação da Cr S ≥0,3 mg/dL dentro de 48 horas, ou elevação dos níveis séricos em pelo menos 50% do valor de referência em sete dias, ou volume urinário menor que 0,5 mL/Kg/h por seis horas consecutivas10. Tabela 1 - Critério KDIGO para LRA ESTÁGIO CREATININA DÉBITO URINÁRIO SÉRICA (Cr S) 1,5 – 1,9 vezes a basal 1,5 – 1,9 vezes a basal 1 Ou Ou Aumento ≥0,3 mg/dL Aumento ≥0,3 mg/dL (≥26,5 µmol/L) (≥26,5 µmol/L) 2 2,0 – 2,9 vezes a <0,5 mL/Kg/h basal por mais de 12h 3,0 vezes a basal Ou ≥4,0 mg/dL (≥353,6 µmol/L) Ou <0,3 mL/Kg/h por ≥24 Início de terapia horas renal substitutiva 3 Ou Ou Em pacientes < 18 Anúria por ≥ 12 horas anos, queda no ritmo de filtração glomerular estimado para < 35 mL/min por 1,73 m2 FONTE: KDIGO, 2012. 65

FISIOPATOLOGIA E EVOLUÇÃO A LRA exibe fisiopatologia complexa, com várias vias de agressão ao endotélio e à célula tubular. O principal fator de risco é a disfunção renal prévia, acompanhada de outros como diabetes, anemia, hiperglicemia, insuficiência cardíaca, depleção de volume e instabilidade hemodinâmica6. Clinicamente ela cursa com elevação da Cr S com início entre o 2º e o 3º dias, pico entre o 7º e o 10º dias e resolução completa ou quase completa entre a 2ª e a 3ª semanas após a exposição ao MCI. Contudo, em alguns casos (0,06% a 0,3%) pode evoluir para doença renal crônica com necessidade de diálise11. PREVENÇÃO Predição de Risco A avaliação de risco tem sido um elemento-chave no esforço para definir quais fatores impactam na chance de desenvolver um determinado desfecho e assim identificar novos marcadores, identificar e acessar potenciais alvos e otimizar a custo efetividade de uma determinada terapia ou a implantação de intervenções. Esses modelos ganham maior relevância na prática médica contemporânea, onde a visão de uma medicina mais custo-efetiva e centrada no paciente, exige das instituições e dos profissionais da saúde uma preocupação ainda maior com a qualidade do atendimento e a segurança do paciente12-14. 66

RACIONAL PARA PREDIÇÃO DE RISCO LRA-PC A LRA-PC é uma forma de lesão renal potencial- mente evitável, cujo comportamento clínico e fatores de risco bem caracterizados, permitem a construção de um algoritmo para estimativa de risco e assim de- terminar cuidados específicos de proteção para um determinado indivíduo sob maior risco de desenvolver LRA-PC15. O modelo mais largamente utilizado é o Escore de Meh- ran16 (Tabela 2, 3) que foi desenvolvido para pacientes sub- metidos à angiografia coronária ou intervenção coronária percutânea, testado em grandes amostras populacionais e com validação externa por vários estudos. Entretan- to, apesar da ampla aceitação e acurácia deste mo- delo, ele inclui dados intraprocedimento, além dos dados pré-procedimento, o que é um limitante para o seu uso na predição de risco pré-procedimento17, 18. Tabela 2 - Escore de Mehran RISCO PONTOS PROBABILIDADE Baixo ≤5 7,5% Médio 6 - 10 14% Alto 11 - 16 26,1% 57,3% Muito Alto >16 FONTE: Tziakas D, et al., 2013 67

Tabela 3 - Escore de Mehran FATOR DE RISCO PONTOS Hipotensão 5 5 Balão Intra-aórtico 5 Insuficiência cardíaca 4 3 >75 anos 3 Anemia Diabetes Volume de contraste 1 para cada 100 mL Creatinina sérica > 1,5 mg/dL 4 ClCr <60 mL/min/m2 - 2 ClCr 40-60 mL/min/1,73 m2 4 ClCr 20 – 40 mL/min/1,73 m2 g ClCr < 20 mL/min/1,73 m2 CICr=clearance de creatinina FONTE: Tziakas D, et al., 2013. Um modelo mais recente, utilizando apenas dados pré-procedimentos e um critério de definição de LRA mais contemporâneo foi desenvolvido a partir do re- gistro americano de intervenção percutânea (National Cardiovascular Data Registry Cath-PCI Registry-NCDR)19. Neste modelo, dados de registro de quase 1 milhão de pacientes consecutivos submetidos a intervenção coronária em 1253 centros no período de junho de 2009 a julho de 2011 foram utilizados para construir o modelo. 68

A incidência de LRA foi 7,33%, sendo identificados onze fatores de risco: idade avançada, déficit da função renal categorizada em acentuada, moderada e dis- creta, acidente vascular cerebral prévio, descompen- sação cardíaca recente (< 2 semanas), forma de apre- sentação - síndrome coronariana aguda (SCA) com ou sem supradesnivelamento de ST, anemia, diabetes, cho- que cardiogênico e parada cardíaca na apresentação. Com essas variáveis foi construído uma escala de pon- tos de risco para desenvolver lesão renal aguda (LRA) ou LRA com necessidade de diálise (LRA-D), (Tabela 4). O critério utilizado foi: elevação absoluta ≥0,3 mg/ dL da Cr S ou um aumento absoluto de 50% da Cr S (Estágio 1 ou maior do critério AKIN). O valor preditivo c-estatístico foi de 0,77 para o modelo de construção e de 0,71 para o de validação. O modelo de LRA-D teve melhor valor preditivo (c-estatístico = 0,89). Tabela 4 - lesão renal aguda (LRA) ou LRA com necessidade de diálise (LRA-D) PONTOS CONVERSÃO DE PONTOS LRA LRA-D EM RISCO 0 LRA RISCO LRA–D RISCO 2 (%) (%) 4 IDADE 6 0 1,9 0 0,03 <50 5 2,6 1 0,05 10 3,6 2 0,09 50 – 59 15 4,9 3 0,15 60 – 69 70 – 79 69

80 – 89 8 20 6,7 4 0,27 10 25 9,2 5 0,48 >90 18 2 30 12,4 6 0,84 ICC 11 descompensado 5 35 16,5 7 1,5 8 (<2 semanas) 3 3 40 21,7 8 2,6 7 Redução 4 1 45 27,9 9 4,4 acentuada da 4 1 50 35,1 10 7,6 função renal 6 55 43 11 12,6 Redução moderada da 15 >60 51,4 12 20,3 função renal 1 13 31 Redução discreta 2 da função renal 3 Diabetes Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) Acidente vascular cerebral (AVC) Síndrome coronariana aguda sem supra desnivelamento de ST (SCASSST) IAM Cirurgia cardíaca 16 PCR 8 10 Anemia 11 Balão intra-aórtico (BIA) FONTE: Tsai TT, et al., 2014 70

DOSAGEM DE CREATININA SÉRICA PRÉ-EXAME – QUANDO INDICAR? Como previamente mencionado, a maioria dos modelos de predição de risco de LRA pede a função renal prévia ao procedimento, pois este é o fator de risco de maior poder preditivo. Contudo, não raramente os pacientes encaminhados para procedimentos diagnósticos contrastados não dispõem de exame de Cr S no momento da admissão o que compromete a utilização de qualquer escore de risco. Deveríamos então, solicitar a dosagem de creatinina para todos ou haveria algum modelo preditivo que pudesse selecionar melhor os candidatos de maior risco? Neste cenário, o questionário Choyke (Tabela 5), baseado numa lista de seis fatores de risco (doença renal pré-existente, proteinúria, diabetes, hipertensão, cirurgia renal prévia e gota) pode ser bastante útil. Quando completamente negativo, o protocolo Choyke permite identificar pacientes com função renal normal com grande precisão (94%) e assim reduzir em 67% a necessidade de dosagem da Cr S na rotina diária. Estudos observacionais mostram que este protocolo pode identificar pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 45 mL/min/1,73 m2 com adequada sensibilidade, especialmente em pacientes abaixo de 70 anos20. 71

Tabela 5- Questionário Choyke QUESTIONÁRIO CHOYKE Você sabe se SIM NÃO tem ou já foi informado que tem doença nos rins? Você já foi SIM NÃO operado dos rins? Tem pressão SIM NÃO alta? Tem diabetes? SIM NÃO Tem gota? SIM NÃO Sabe se tem ou SIM NÃO já foi informado que sai proteína na sua urina? FONTE: Choyke P et al., 1998. Existem mais de dez modelos de risco de LRA, mas infe- lizmente nenhum deles é de uso amigável e disponível em plataformas digitais para computadores e celulares, com alto valor preditivo (C-estatístico maior que 0,80) e que tenham sido testados com robusta validação externa. 72

Enquanto, o modelo ideal não está disponível é recomendado que o serviço de radiologia e/ou inter- venção escolha aquele que mais se adequa ao fluxo de trabalho de modo a garantir a segurança do paciente e a fluidez do processo. Prevenção Etapa crucial na prevenção é identificar qual grupo de pacientes é de maior risco. Para tal, conhecer os fa- tores de risco é condição básica. Existem fatores de risco relacionados ao paciente (Quadro 1) e fatores relacio- nados ao procedimento (Quadro 2)1,21. Fatores relacionados ao paciente 1. Déficit de função renal pré-existente 2. Idade > 70 anos 3. Diabetes mellitus 4. Anemia 5. Insuficiência cardíaca 6. Infarto do miocárdio (<24h) 7. Desidratação 8. Uso de drogas nefrotóxicas 9. Instabilidade hemodinâmica a. Uso de balão intra-aórtico b. Hipotensão Quadro 1 – Fatores relacionados ao paciente. FONTE: van der Molen AJ et al., 2018 73

Fatores relacionados ao procedimento 1. Tipo de contraste a. Alta osmolalidade b. Baixa osmolalidade c. Iso-osmolar d. Ionicidade(Iônico x Não Iônico) 2. Volume de contraste 3. Via de administração do MCI a. Intra-arterial b. Intravenoso 4. Múltiplos procedimentos em curto intervalo de tempo Quadro 2 – Fatores relacionados ao procedimento. FONTE: van der Molen AJ et al., 2018 DÉFICIT DA FUNÇÃO RENAL Dos fatores de risco relacionados ao paciente o déficit da função renal é o mais importante e a com- binação de mais dois fatores aumenta sensivelmente o risco de LRA-PC. COMO AVALIAR A FUNÇÃO RENAL A determinação direta do clearance de creatini- na é demorada e onerosa o que torna inviável sua utilização na prática clínica. A dosagem isolada da Cr S é um marcador fraco por sua flutuação e por 74

não representar a real função renal, já que reduções significativas da taxa de filtração glomerular (TFG) podem ocorrer sem que qualquer aumento da Cr S seja observado10. Equação de Cockcroft-Gault Publicada em 1973 a equação de Cockcroft-Gault relaciona quatro variáveis (Idade, Peso, Sexo e Creati- nina sérica). Por ser de fácil memorização e aplicação com reprodutibilidade e acurácia satisfatórias, ela foi por muito tempo a mais largamente utilizada.22 Fórmula da equação de Cockcroft-Gault TFG = [(140 - Idade) x Peso/(72xCreatinina) x 0,85 (se mulher)]. Contudo, apesar de todo apelo prático da equação, ela exibe limitações como por exemplo não ser corrigida pela superfície corporal, que a faz perd- er acurácia em alguns contextos clínicos e de popu- lações específicas, especialmente os obesos e idosos23. Por esses motivos ela foi posteriormente substituída por outras equações. Equação MDRD A equação MDRD foi publicada em 1999 a partir de dados do estudo Modification of Diet in Renal Diseases (MDRD), a fórmula relacionava seis variáveis que incluía a uréia e a albumina séricas que a tornava muito com- plexa. Posteriormente foi simplificada e passou a relacio- nar apenas quatro variáveis (Creatinina sérica, Idade, Raça e Gênero) e estimando a TFG em mL/min/1,73m2 com acurácia tão boa quanto a fórmula original. 75

Apesar de ser baseada no clearance de iotalam- ato marcado com iodo 125, considerado o padrão ouro, ao invés do clearance de creatinina, ela foi baseada numa coorte de pacientes essencialmente caucasianos (88%) com doença renal crônica esta- belecida com TFG < 40mL/min/1,73m2, o que também trás limitações de interpretação para pacientes com TFG real medida, maior que 60mL/min e aqueles no cenário da lesão renal aguda24,25. Outro aspecto im- portante a ser levado em consideração é que a pop- ulação negra brasileira tem origem genética diferente dos negros afro-americanos e, somando-se a isso, te- mos na nossa população um grande componente de miscigenação. Fatores que podem trazer limitações aos resultados encontrados. Fórmula da Equação MDRD TFG = 175 x (Cr)– 1,154 x (idade)– 0,203 x 0,742 (se mulher) x 1.210 (se afro-americano) Equação CKD/EPI Diante das limitações da equação MDRD, em 2009 Levey et al. descreveram uma nova equação derivada da MDRD, mas que se baseou num estudo de coorte envolvendo pacientes com e sem doença renal crônica. A equação proposta pelo grupo de trabalho Chronic Kidney Disease Epidemiology Col- laboration, cunhada como CKD-EPI utiliza as mesmas quatro variáveis da equação do MDRD, mas demon- strou melhor performance e acurácia em estimar 76

a TFG em comparação com as fórmulas de Cock- croft-Gault e MDRD, especialmente quando a TFG é maior que 60 mL/min/1,73 m2 .26,27 Equação CKD/EPI TFG = 141 x min (Cr S/k, 1) a x max (Cr S/k, 1) - 1,209 x 0,993 Idade x 1,018 (se mulher) x 1,159 (se negro). Onde: Cr S = Creatinina sérica (mg/dl) k = 0,7 para mulheres / 0,9 para homens a = -0,329 para mulheres / -0,411 para homens min = mínimo de Cr S/k ou 1 max = máximo de Cr S/k ou 1 Como aplicar as fórmulas e seu tempo de validade A exceção da equação de Cockcroft-Gault, todas as outras são cálculos de difícil execução na prática diária. Contudo, isso já é não mais um problema uma vez que hoje podemos encontrar facilmente na internet plataformas gratuitas que excutam os cálculos bastan- do apenas fornecer os valores das variáveis solicitadas. O prazo de validade da taxa de filtração glomerular não está bem definido nos estudos, por isso assume-se que para pacientes estáveis é aceitável uma validade de até 3 meses. Nos pacientes hospitalizados ou com deterioração recente da função renal ou outro agravo que influencie a função renal a medida não deve ser superior a 7 dias1. 77

MEDIDAS DE PROTEÇÃO RENAL Suspensão de drogas nefrotóxicas Anti-inflamatórios não hormonais, inibidores seletivos da cicloxigenase-2 (CoX 2), várias classes de antibióti- cos como os aminoglicosídeos e quimioterápicos pos- suem potencial nefrotóxico e a boa prática requer que sejam suspensas antes de procedimentos contrastados, desde que clinicamente possível. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) parecem oferecer um baixo risco de LRA-PC, en- tretanto as evidências são fracas e contraditórias, não sendo recomendada a retirada dessas medicações naqueles usuários crônicos. A metformina é absorvida no intestino delgado com pico plasmático em 2h, não é metabolizada, sendo excretada na urina. Sua descontinuação após exame radiocontrastado é controversa. Estudos atuais sugerem que o risco de acidose lática é baixo e está mais correlacionado com doença subjacente e a pos- síveis co-morbidades do que propriamente seu uso28. Diante da falta de evidência, os guidelines recentes tem sido menos rigorosos com sua retirada29. A Sociedade Européia de Radiologia Urogenital (ESUR) recomenda suspender a metformina nas seguintes situações: - Toda injeção intra-arterial com primeira passagem renal (independente da função renal). 78

- Para injeção intra-arterial de segunda passagem renal ou para injeção intravenosa, caso TFG< 30. - Qualquer tipo de injeção (arterial ou venosa) se paciente com IRA. Uso da N-acetilcisteína As evidências mais recentes oriundas de estudos ran- domizados como o ACT Trial (Acetylcisteine for Contrast Nephropathy) e o PRESERVE Trial (The Prevention of Se- riuos Adverse Events following Angiography), bem como de grandes metanálises mostram que a acetilcisteína falhou em conferir proteção contra a LRA-PC, mesmo em pacientes diabéticos30,21,32. Desta forma, enquanto não houver evidências que justifiquem a sua indicação, o uso da N-acetilcisteína não deve ser indicado apesar do seu baixo custo e baixo risco de evento adverso. Hidratação Muitas medicações e diferentes abordagens fo- ram testadas no sentido de aumentar a proteção renal dos pacientes submetidos a procedimentos contrastados, mas a única estratégia que se mostrou efetiva em reduzir a incidência de LRA-PC foi a ex- pansão volêmica (hidratação)32. Solução Salina versus Bicarbonato de Sódio Baseado na hipótese de que a alcalinização do fluido tubular com bicarbonato diminuiria a produção de radicais livres, vários estudos sugeriram que a hidratação intravenosa com bicarbonato seria superior 79

à solução salina na prevenção da LRA-PC. Entretanto, as evidências recentes mostram que solução salina e bicarbonato têm eficácia similar32. Protocolo de hidratação Pacientes com função ventricular esquerda preservada32. 1. SF 0.9% 1 mL/Kg/h 3 – 4h antes e 4 – 6h após. Ou 2. Bicarbonato de Sódio 1,4% 3mL/Kg/h 1h antes e 4 – 6h após. *Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva severa (Classes 3 e 4) ou em estágio final de insuficiência renal (Grau 5) devem ser internados e o protocolo de hidratação individualizado para cada caso. **A hidratação oral isolada em substituição à hidratação endovenosa não deve ser recomendada em pacientes com alto risco para IRA-PC. Administração de contraste e diálise Os agentes de contraste com base em iodo (contraste iodado) são removíveis pela hemodiálise. Porém não há evidência de que a hemodiálise proteja da lesão renal aguda pós contraste, portanto não deve ser indicada para esse fim. Em pacientes em hemodiálise (portadores de DRC- categoria 5) não há necessidade de correlacionar as sessões de hemodiálise com a injeção de contraste ou de sessões extras para remover o contraste29,33. 80

Dicas dos Autores A relação entre lesão renal e meios de contrastes iodados é um capítulo árido para a maioria das pes- soas, por englobar uma grande variedade de termos, conceitos, definições, regras e interpretações que tor- nam a leitura nem sempre atraente. Buscamos aqui, compilar o que há de mais atual sobre o assunto e dis- por de uma forma estruturada e didática para facilitar a leitura e o entendimento. Para colaborar neste processo, deixamos aqui algu- mas dicas que refletem os pontos centrais debatidos neste texto. 1. A lesão renal aguda pós-contraste (LRA-PC) é um marcador de mau prognóstico associado a even- tos adversos graves (morte, infarto, diálise, maior per- manência hospitalar) e maior custo. 2. Diferente da antiga terminologia Nefropatia In- duzida por Contraste (NIC) o termo LRA-PC coloca o meio de contrate iodado (MCI) como um potencial causador do dano renal, mas não o único. 3. A ampla variabilidade na incidência (3% a 19%) reflete diferenças marcantes nos protocolos de inves- tigação e nos critérios de definição do que é lesão renal aguda. 4. Os critérios RIFLE e AKIN refletem a realidade de pacientes em ambiente de terapia intensiva onde se sobrepõem diferentes cenários clínicos e a asso- ciação de diferentes comorbidades dificultando 81

determinar qual(is) fatores contribuíram para a insta- lação da lesão renal. 5. O critério mais recente KDIGO amplia os critérios RIFLE e AKIN incluindo a lesão renal pós-contraste. 6. Disfunção renal, diabetes, anemia, hiperglicemia, insuficiência cardíaca, desidratação, instabilidade hemodinâmica e tipo e volume de contraste são fortes preditores de LRA-PC. 7. Predizer o risco de cada paciente antes e depois de procedimentos contrastados é de fundamental importância para traçar estratégias de proteção renal. 8. MCI não iônicos de baixa osmolalidade ou iso- osmolares devem ser a primeira escolha para qualquer procedimento contrastado. 9. A hidratação endovenosa é a única intervenção farmacológica comprovadamente eficaz na pre- venção da LRA-PC. 10. A decisão sobre qual tipo de fluído (bicarbonato de sódio X sol. fisiológica 0,9%) não está completamente definida. Mais importante é garantir o melhor estado volêmico do paciente, respeitando os limites da função ventricular esquerda. 11. Não há nenhuma evidência, até o momento, que sustente o uso da N-acetilcesteína na prevenção da LRA-PC. 12. É fortemente recomendado a suspensão de drogas de potencial nefrotóxico (antibióticos e AINH) para a realização de procedimentos contrastados. 82

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Capítulo 6 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para exame com injeção de meio contraste iodado Rainer Guilherme Haetinger - CRM-SP 60.893 Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo. Radiologista responsável pela Radiologia de Cabeça e Pescoço do Hospital BP de São Paulo. Membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Paulista de Radiologia, da European Society of Radiology e Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology. Professor da Pós-graduação no Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo. A critério do médico executante ou do médico solicitante poderá ser administrado um meio de contraste iodado por via intravenosa ou intra-arterial. Geralmente o contraste iodado é bem tolerado, porém em casos muito raros podem acontecer reações adversas, entre elas náuseas, vômitos, dor de cabeça ou alergia de pele. Reações mais severas envolvendo a circulação sanguínea, rins ou outros órgãos que necessitem de hospitalização são ainda mais raras. Entretanto, caso ocorram, dispomos de estrutura e de profissionais capacitados para o atendimento adequado. Situações fatais são extremamente raras (1:170.000).1-6 Para pacientes do sexo feminino, em caso de gravidez confirmada ou de dúvida, comunique a equipe médica. 88

Por favor, leia com atenção e preencha o questionário a seguir: QUESTIONÁRIO: Peso: ______ kg Altura: ______ m Existe a possibilidade de estar grávida? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei Você já utilizou contraste iodado (tomografia com- putadorizada, cateterismo cardíaco, angiografia ou urografia excretora)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei Apresentou algum tipo de reação ao contraste iodado? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei Que tipo de reação? _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Já apresentou alergia a um medicamento? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei Qual?_______________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Você possui algum problema de saúde diagnosticado, como mieloma múltiplo, insuficiência renal, asma, dia- betes, hipertensão arterial, problema cardíaco ou algu- ma outra doença? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei Qual? _______________________________________________ _____________________________________________________ 89

Avise o médico caso apresente alguma destas situações. Faz o uso de medicação a base de Metformina (Diaformin®, Dimefor®, Glifage®, Glucoformin®, Metformin®, Risidon®, outro: __________________________________________________________)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei Faz uso de betabloqueador? ( ) Não ( ) Sim qual?__________________ ( ) Não sei Declaro ter ciência do conteúdo deste formulário e dos eventuais riscos. ( ) Sim, concordo com a utilização de contraste iodado. ( ) Não concordo com a utilização de contraste iodado. ___________________________________________ Assinatura do(a) paciente/ responsável _____________________________________________ Assinatura pelo médico ou profissional de saúde: Atesto que expliquei todo o procedimento ao paciente e/ou seu responsável, informando sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas. Entendo que o paciente e/ou seu responsável compreenderam as informações. 90

Referências (1) American College of Radiology. ACR manual on contrast media. Version 10.3. Reston:American Col- lege of Radiology; 2020. (2) Berlin L. Informed consent for contrast media and gadolinium injections. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197(2):W359. (3) Cochran ST, Bom- yea K, Sayre JW. Trends in adverse events after IV ad- ministration of contrast media. AJR Am J Roentgenol. 2001; 176(6):1385-8. (4) Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA warns that gadolini- um-based contrast agents (GBCAs) are retained in the body; requires new class warnings. Maryland: FDA; 2017. (5) Brockow K. Immediate and delayed cutaneous re- actions to radiocontrast media. Chem Immunol Allergy. 2012; 97:180-90. (6) Vionnet J, Petitpierre S, Fumeaux A, Meuli R, Spertini F, Comte D. Allergies aux produits de contraste radiologiques. Rev Med Suisse. 2013;9: 812-8. 91

INDICAÇÕES: Iomeron 300: Urografia intravenosa (em pacientes adultos e pediátricos), uretrografia e epielouretrografia retrógradas, flebografia periférica, arteriografia coronária seletiva convencional, arteriografia coronária de intervenção, tomografia computadorizada (crânio e corpo), cavernosografia, histerosalpingografia, colangiografia e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, artrografia, fistulografia, galactografia, dacriocistografia, sialografia, angiografia de subtração digital intravenosa e intra-arterial, angiografia convencional, angiocardiografia (em pacientes adultos e pediátricos), discografia e mielografia. Iomeron 400: Urografia intravenosa (em pacientes adultos, incluindo indivíduos com insuficiência renal e diabéticos), tomografia computadorizada (corpo), angiografia convencional, angiografia de subtração digital intravenosa, angiocardiografia (em pacientes adultos e pediátricos), arteriografia coronária seletiva convencional, arteriografia coronária de intervenção, fistulografia, galactografia, dacriocistografia e sialografia. Este medicamento é apenas para uso em diagnóstico. CONTRAINDICAÇÕES: A utilização de contrastes uroangiográficos não apresenta contraindicações precisas e absolutas, no entanto, sua utilização deve ser evitada em casos de macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiplo e em doenças graves do fígado e dos rins. Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes que tem hipersensibilidade ao iomeprol, a qualquer outro meio de contraste que contenha iodo ou a qualquer um dos seus componentes. Este medicamento também é contraindicado em exames dos órgãos genitais femininos durante o período de gravidez, confirmada ou não, e em casos de inflamação aguda. Advertências e Precauções: Considerando os possíveis efeitos indesejáveis graves, a utilização de meios de contraste iodados deveria limitar-se aos casos em que existam necessidades específicas de exames com uso de contraste. Esta necessidade deve ser avaliada segundo o quadro clínico do paciente, principalmente no que diz respeito às patologias do sistema cardiovascular, urinário e hepatobiliar. Os meios de contraste que se destinam a técnicas de angiocardiografia devem ser utilizados em hospitais ou em clínicas que disponham de equipamento e pessoal especializado em cuidados intensivos para situações de emergência. Em relação a outras técnicas de diagnóstico mais comuns que necessitam de meios de contraste iodados, os centros que realizam estas técnicas devem ter sempre à disposição, para utilização imediata, equipamentos e medidas terapêuticas de reanimação. Quanto aos lactantes com idade inferior a 1 ano e em especial os recém-nascidos, deve-se tomar cuidado especial em relação à dosagem a ser utilizada, aos procedimentos da técnica de administração e ao estado do paciente. Nos indivíduos idosos, é particularmente elevado o risco de reações devido à utilização de uma dosagem excessivamente elevada do meio de contraste. Esses pacientes têm maior probabilidade de apresentar isquemia do miocárdio, arritmias graves e extra-sístoles. A associação frequente de alterações neurológicas e patologias vasculares constitui um fator agravante. Nesses indivíduos, é grande também a probabilidade de insuficiência renal aguda. A hipersensibilidade ou a existência de reações anteriores a meios de contraste iodados aumenta também

o risco de ocorrência de uma reação grave com a utilização de meios de contraste não iônicos. As reações adversas a meios de contraste iodados são mais comuns em pacientes com histórico de alergia, particularmente febre do feno, urticária e alergias alimentares. O risco de ocorrência de reações indutoras de broncoespasmo em pacientes asmáticos é mais elevado após a administração de meios de contraste. É normalmente contraindicado no mieloma múltiplo e para proteinemias. Gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Não é recomendado dirigir ou operar máquinas nas 24 horas seguintes ao exame com meios de contraste, uma vez que, embora raramente, podem ocorrer reações tardias após a administração de meios de contraste iodados. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Agentes vasopressores não devem ser administrados antes de iomeprol. A presença de dano renal em pacientes diabéticos é um dos fatores de predisposição ao comprometimento renal após administração de meios de contraste. Isso pode precipitar a acidose lática em pacientes que recebem metformina. Corticosteroides epidurais e intratecais nunca devem ser administrados concomitantemente quando meios de contraste iodados são utilizados, pois os corticosteroides podem promover e afetar os sinais e sintomas de aracnoidite. Os seguintes medicamentos podem interagir com o Iomeron®: - analgésicos; - antieméticos; - antiepilépticos. Provas da função tireoidiana. O uso de iomeprol pode interferir nas provas da função tireoidiana. Após a administração de um meio de contraste iodado, a capacidade do tecido da tireoide de captar radioisótopos para o diagnóstico de patologias da tireoide permanece reduzida durante um período de até duas semanas ou mesmo em períodos mais longos em casos individuais. Exames laboratoriais. A presença de concentrações elevadas de meios de contraste no plasma e na urina pode interferir nos resultados dos exames de bilirrubina, proteínas e substâncias inorgânicas (p. ex.: ferro, cobre, cálcio e fosfato). Interações com meios de contraste orais utilizados para colecistografia. As pesquisas bibliográficas não revelaram evidência de interações de meios de contraste de excreção renal com meios de contraste orais utilizados para colecistografia. Reações adversas: A utilização de compostos iodados pode dar origem a reações anafilactóides, que podem levar à morte. Reações de natureza leve a moderada incluem sensação de calor e dor (no local da injeção e/ou na região anterior e posterior do tórax), calafrios, febre, astenia, tontura, perda de consciência, náusea, vômito, sudorese, palidez, dispneia, hipotensão moderada, eritema generalizado e edema. Adicionalmente foram descritos casos de agitação, cefaleia, edema laríngeo ou congestão nasal. Podem ocorrer reações cutâneas sob a forma de diferentes tipos de rash ou formação difusa de pápulas e por vezes prurido. As reações mais graves podem envolver o sistema cardiovascular, com vasodilatação periférica com acentuada hipotensão, hipertensão, taquicardia ou bradicardia, cianose, dispneia e colapso circulatório. A administração intravenosa ou intra-arterial pode induzir reações relacionadas com alterações no Sistema Nervoso Central, tais como tremor, espasmos musculares, confusão mental, perda de consciência, distúrbios visuais, paralisias musculares, afasia, convulsões e coma. Entretanto, as reações são de natureza leve, de curta duração e autolimitadas. Podem ocorrer insuficiência renal transitória com oligúria e proteinúria e um

aumento do nível de creatinina sérica, em particular em pacientes com insuficiência renal pré-existente. No caso de extravasamento pode ainda ocorrer uma reação tecidual, por mais rara que seja essa ocorrência. Posologia e Modo de Usar: Os frascos de Iomeron® são de uso único, não sendo prescritas doses múltiplas. A tampa de borracha não deve ser perfurada mais do que uma vez. Recomenda-se o emprego de agulhas adequadas na perfuração da tampa e extração do meio de contraste. O meio de contraste só deve ser retirado do frasco imediatamente antes de seu uso. Após aberto, o produto deve ser utilizado imediatamente e volumes residuais devem ser descartados. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA MS - 1.8037.0003 Fabricado por: Patheon Italia S.p.A. Ferentino - Itália Importado por: Bracco Imaging do Brasil Importação e Distribuição de Medicamentos Ltda. Av OL 3 200 Galpão Módulo 03 Galpão 01 Bairro: Parque Duque CEP: 25085375 - Duque de Caxias/RJ CNPJ: 10.742.412/0004-01 Farmacêutica Responsável: Dra. Fabiana de Almeida Arouche - CRF-RJ nº 14.936 “Material técnico científico de distribuição exclusiva à classe médica. Para maiores informações, acesse a bula na íntegra em http://www.anvisa.gov.br/datavisa/ fila_bula/index.asp.” Data: 11/09/2019 Cód.: IOM.00 (17/07/19)



INDICAÇÕES: Este medicamento é apenas para uso em diagnóstico. Iopamiron® (iopamidol) é indicado para mielografia, cisternografia e ventriculografia, para todas as explorações angiográficas, incluindo angiografia por subtração digital (DSA) e angiocardiografia, todas as explorações urográficas e para realce de contraste em tomografia computadorizada. Suas propriedades também permitem a visualização de cavidades corporais (por exemplo, artrografia, fistulografia, vesiculografia, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada - ERCP, histerossalpingografia). CONTRAINDICAÇÕES: Hipertireoidismo manifesto. Durante a gravidez ou na presença de processos inflamatórios pélvicos agudos não se deve realizar histerossalpingografia. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é contraindicada em pancreatite aguda. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Para todas as indicações. As precauções e advertências indicadas a seguir aplicam-se a qualquer modo de administração, entretanto, os riscos mencionados são maiores na administração intravascular. Hipersensibilidade: Ocasionalmente, reações de hipersensibilidade do tipo alérgica têm sido observadas após o uso de meios de contraste não iônicos para raios-X, tais como Iopamiron® (iopamidol) (vide “Reações adversas”). Estas reações geralmente manifestam-se como sintomas respiratórios ou cutâneos não graves, como angústia respiratória leve, eritema (ruborização da pele), urticária, prurido ou edema facial. Eventos graves tais como angioedema, edema subglótico, broncoespasmo e choque alérgico são raros. Geralmente, estas reações ocorrem no período de 1 hora após a administração do meio de contraste. Entretanto, em casos raros, reações tardias podem ocorrer (após horas e até dias). Pacientes com hipersensibilidade ou reação prévia a meios de contraste iodados apresentam maior risco de ocorrência de uma reação grave. Antes da administração de qualquer meio de contraste, o paciente deve ser questionado sobre história de alergia (por exemplo, a frutos do mar, febre do feno, urticária), sensibilidade a iodo ou a meios de contraste radiográficos e asma brônquica, uma vez que a incidência relatada de reações adversas a meios de contraste é mais elevada em pacientes que apresentam estas condições. Nestes casos, deve-se considerar a administração profilática de um anti- histamínico e/ou glicocorticoide. Pacientes com asma brônquica possuem risco especial de apresentarem broncoespasmos ou reação de hipersensibilidade. Reações de hipersensibilidade podem ser agravadas em pacientes que utilizam betabloqueadores, especialmente na presença de asma brônquica. Além disso, deve-se considerar que pacientes que estejam em tratamento com betabloqueadores podem ser refratários ao tratamento padrão de reações de hipersensibilidade com beta-agonistas. Se ocorrerem reações de hipersensibilidade (vide “Reações adversas”), deve-se interromper imediatamente a administração do meio de contraste e, se necessário, instituir terapia específica por meio de acesso venoso. Portanto, é aconselhável utilizar uma cânula flexível de acesso para a administração do meio de contraste. Para permitir a adoção de providências imediatas no caso de ocorrência de emergência, deve-se ter à disposição medicamentos apropriados, um tubo endotraqueal e um respirador. Disfunção tireoidiana. A pequena quantidade de iodeto inorgânico livre do meio de contraste iodado interfere na função tireoidiana. Portanto, a necessidade de exame deve ser avaliada com critério especialmente rigoroso em pacientes com hipertireoidismo latente

ou bócio. Doença cardiovascular. Observa-se um risco aumentado em pacientes portadores de cardiopatia grave e, em especial, naqueles com insuficiência cardíaca e coronariopatia. Pacientes idosos. Distúrbios neurológicos e patologia vascular subjacente, frequentemente observados em idosos, constituem um risco aumentado de reações adversas a meios de contraste iodados. Estado de saúde bastante debilitado. A necessidade de exame deve ser avaliada com critério rigoroso em pacientes com estado geral de saúde bastante debilitado. Uso intravascular. Insuficiência renal. Em casos raros pode ocorrer insuficiência renal temporária. Medidas preventivas contra insuficiência renal aguda após administração de meio de contraste incluem: – identificar pacientes de alto risco, por exemplo, pacientes com história de doença renal, insuficiência renal pré-existente, história de distúrbio renal após administração de meio de contraste, diabetes mellitus com nefropatia, depleção de volume, mieloma múltiplo, idade superior a 60 anos, doença vascular avançada, paraproteinemia, hipertensão crônica e grave, gota, pacientes que recebem doses elevadas ou repetidas; – garantir hidratação adequada em pacientes de risco, antes da administração de meio de contraste, preferentemente através de infusão intravascular antes e após o procedimento e até a depuração do meio de contraste pelos rins; – evitar esforço adicional sobre os rins por administração de drogas nefrotóxicas, agentes colecistográficos orais, “clamping” arterial, angioplastia arterial renal, cirurgia de grande porte, etc., até que o meio de contraste tenha sido depurado; – adiar novo exame com meio de contraste até que a função renal retorne aos níveis anteriores aos do exame. Pacientes que estejam se submetendo à diálise podem receber meios de contraste para procedimentos radiológicos, uma vez que meios de contraste iodados são depurados pelo processo de diálise. Terapia com metformina: O uso de meios de contraste para raios-X, administrados por via intravascular e excretados por via renal, podem promover diminuição transitória da função renal. Isto pode resultar em acidose láctica em pacientes que estejam usando biguanidas. Como medida preventiva, deve-se interromper o uso de biguanidas 48 horas antes e até pelo menos 48 horas após a administração do meio de contraste e reinstituir o tratamento somente após adequada recuperação da função renal. Doença cardiovascular: Em pacientes com valvopatia e hipertensão pulmonar, a administração de meio de contraste pode levar a alterações hemodinâmicas acentuadas. Reações envolvendo alterações isquêmicas em eletrocardiograma e arritmias acentuadas são mais frequentes em pacientes idosos e naqueles com cardiopatias pré-existentes. A injeção intravascular de meios de contraste pode precipitar edema pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca. Distúrbios do Sistema Nervoso Centra:Na administração intravascular de meios de contraste deve-se adotar cuidado especial em pacientes com infarto cerebral agudo, hemorragia intracraniana aguda, outras condições que envolvam dano da barreira hematoencefálica, edema cerebral ou desmielinização aguda. Tumores intracranianos ou metástases e história de epilepsia podem aumentar a incidência de crises convulsivas após administração de meios de contraste iodados. Sintomas neurológicos decorrentes de doenças cerebrovasculares, tumores intracranianos ou metástases, patologias degenerativas ou inflamatórias podem ser exacerbados por administração de meio de contraste. Vasoespasmo e fenômeno isquêmico cerebral subsequente podem ser causados por injeções intra-arteriais de meios de contraste. Pacientes com doenças cerebrovasculares sintomáticas, acidente vascular cerebral recente ou ataques isquêmicos transitórios frequentes têm um risco aumentado de complicações neurológicas. Disfunção hepática grave: No caso de insuficiência renal

grave, a coexistência de disfunção hepática grave pode retardar severamente a excreção de meios de contraste, sendo possível a necessidade de hemodiálise. Mieloma e paraproteinemia: Mieloma ou paraproteinemia podem predispor à disfunção renal após administração de meios de contraste. Hidratação adequada é obrigatória. Feocromocitoma: Pacientes com feocromocitoma podem desenvolver grave (ocasionalmente incontrolável) crise hipertensiva após administração intravascular de meios de contraste. Nestes casos recomenda-se medicação prévia com alfabloqueadores. Pacientes com distúrbios autoimunes: Casos de vasculite grave ou síndrome do tipo Stevens-Johnson têm sido relatados em pacientes com distúrbios autoimunes pré- existentes. Miastenia grave: A administração de meio de contraste iodado pode agravar os sintomas de miastenia grave. Alcoolismo: Alcoolismo agudo ou crônico pode aumentar a permeabilidade da barreira hematoencefálica. Isto facilita a passagem do meio de contraste para o tecido cerebral, possivelmente levando a reações do SNC. Também se recomenda precaução no caso de alcoólatras e adictos de drogas devido à possibilidade do limiar de excitabilidade estar diminuído. Coagulação: Uma propriedade de meios de contraste não iônicos é a pequena interferência nas funções fisiológicas normais. Como consequência disto, os meios de contraste não iônicos apresentam atividade anticoagulante in vitro menos pronunciada do que os meios iônicos. Vários fatores, além do meio de contraste, incluindo duração do procedimento, número de injeções, material do cateter e da seringa, estado subjacente à doença e medicamento administrado concomitantemente podem contribuir para o desenvolvimento de eventos tromboembólicos. Portanto, quando realizar procedimento de cateterização vascular deve-se estar ciente disto, adotando minuciosa atenção à técnica angiográfica, lavando frequentemente o cateter com soro fisiológico (se possível, heparinizado) e minimizando a duração do procedimento de forma a reduzir o risco de trombose e embolia relacionadas ao procedimento. Tem sido relatado que o uso de seringas plásticas, em lugar de seringas de vidro diminui, mas não elimina, a probabilidade de coagulação in vitro. Recomenda-se precaução em pacientes com homocistinúria devido ao risco de indução de trombose e embolia. Uso intratecal: Convulsões de origem cerebral representam uma contraindicação relativa para uso intratecal de meios de contraste. Entretanto, após cuidadosa avaliação, se for considerado necessário realizar estes exames, devem-se ter à disposição os meios necessários (equipamentos e medicamentos) a fim de poder controlar qualquer quadro convulsivo que possa ocorrer. Pacientes com história de epilepsia que estejam recebendo terapia anticonvulsivante devem ser mantidos nesta terapia enquanto receberem meio de contraste por via intratecal. Recomenda-se precaução no caso de alcoólatras e adictos de drogas devido à possibilidade do limiar de excitabilidade estar diminuído. Uso em cavidades corporais: A possibilidade de gravidez deve ser excluída antes da realização de histerossalpingografia. Inflamação dos ductos biliares ou salpinges pode aumentar o risco de reações após procedimentos de ERCP ou histerossalpingografia. Meios de contraste hidrossolúveis de baixa osmolaridade devem ser usados rotineiramente em estudos gastrintestinais em recém-nascidos, lactentes e crianças porque estes pacientes apresentam um risco especial de aspiração, oclusão intestinal ou extravasamento extraluminal para a cavidade peritonial. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar máquinas: Como acontece com todos os meios de contraste iodados, em casos raros, existe uma possibilidade de ocorrência de reações tardias após a administração de meios de contraste que pode prejudicar a habilidade de

dirigir e operar máquinas. Gravidez e lactação: A segurança do uso de meios de contraste não iônicos durante a gestação não foi suficientemente demonstrada. Uma vez que se deve evitar exposição à radiação durante a gravidez sempre que possível, os benefícios de qualquer exame de raios-X, com ou sem meios de contraste, devem ser cuidadosamente avaliados contra o possível risco. Estudos toxicológicos de reprodução não indicaram qualquer potencial teratogênico ou embriotóxico após administração do produto durante a gestação. Meios de contraste são excretados com o leite materno em uma quantidade muito pequena. Considerando-se o conhecimento obtido até o momento, é pouco provável que ocorra dano ao lactente. Estudos de reprodução foram feitos em ratos e coelhos em doses de até 2,7 e 1,4 vezes o máximo recomendado para humanos (1,48 gI/ kg), respectivamente, e não revelou nenhuma evidência de fertilidade debilitada ou prejuízo ao feto devido ao iopamidol. Não há, entretanto, estudos em mulheres grávidas. Portanto iopamidol injeção deveria ser somente administrado a mulheres grávidas se o procedimento for considerado essencial pelo médico. Exames de raios-X em mulheres grávidas devem ser levados a diante somente se o médico considerar absolutamente necessário. Categoria B: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião- dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de neurolépticos e antidepressivos pode reduzir o limiar de excitabilidade aumentando, desta forma, o risco de reação relacionada aos meios de contraste. A prevalência de reações tardias (por exemplo, febre, eritema, sintomas do tipo gripe, dor articular e prurido) após o uso de meios de contraste é mais elevada em pacientes que tenham sido tratados com interleucina. Interferência em exames diagnósticos: Após administração intravascular de meios de contraste iodados, a capacidade do tecido tireoidiano para a captação de isótopos radioativos empregados no diagnóstico de afecções tireoidianas fica reduzida por até duas semanas e, em casos isolados, até mesmo por períodos maiores Reações adversas: Com a finalidade de fornecer uma indicação aproximada de incidência, as definições a seguir são aplicadas quando os termos “muito comum”, “incomum” e “raro”, aparecerem no texto: muito comum: incidência > 1/10; comum: incidência > 1/100 e ≤ 1/10; incomum: incidência > 1/1.000 e ≤ 1/100; rara: incidência > 1/10.000 e ≤ 1/1.000; muito rara: incidência ≤ 1/10.000. - Uso intravascular: Reações adversas associadas ao uso de meio de contraste iodado administrado por via intravascular geralmente são de intensidade leve a moderada e de natureza transitória. Entretanto, também têm sido observadas reações graves envolvendo risco de morte, incluindo casos fatais. As reações muito comuns relatadas são: náusea, vômito, sensação de dor e sensação geral de calor. Reações do tipo anafilaxia/hipersensibilidade: Angioedema leve, conjuntivite, tosse, prurido, rinite, espirros e urticária têm sido relatados comumente. Estas reações, que podem ocorrer independentemente da quantidade administrada e modo de administração, podem ser os sinais prodrômicos de estado de choque. A administração do meio de contraste deve ser interrompida imediatamente e, se necessário, instituída terapia específica através de um acesso venoso (vide “Advertências e Precauções”). Reações graves, que requerem tratamento de emergência, podem ocorrer na forma de uma reação circulatória acompanhada por vasodilatação periférica e subsequente hipotensão,

taquicardia reflexa, dispneia, agitação, confusão e cianose, possivelmente levando a inconsciência. Broncoespasmo, espasmo laríngeo ou edema e hipotensão podem ocorrer em casos raros. Reações tardias ao meio de contraste são raras (vide “Advertências e Precauções”). Cardiovascular: Distúrbios transitórios clinicamente relevantes da frequência cardíaca, pressão arterial, assim como, distúrbios da função ou ritmo cardíacos e parada cardíaca são raros. Reações graves que requerem tratamento de emergência são raras e podem ocorrer na forma de reação circulatória acompanhada por vasodilatação periférica e subsequente hipotensão, taquicardia reflexa, dispneia, agitação, confusão e cianose, possivelmente levando a inconsciência. Eventos tromboembólicos graves, em casos isolados até fatais, causando infarto do miocárdio têm sido relatados em casos raros. Cerebrovascular: Angiografia cerebral e outros procedimentos nos quais o meio de contraste atinge o cérebro em altas concentrações com o sangue arterial podem ser acompanhados por complicações neurológicas transitórias tais como tontura e cefaleia (incomum); agitação ou confusão, amnésia, distúrbio da fala, visão e audição, convulsões, tremor, paresia/paralisia, fotofobia, cegueira temporária, coma, sonolência (raros). Eventos tromboembólicos graves, em casos isolados até fatais, causando acidente vascular cerebral têm sido relatados em raras ocasiões. Respiratório: Distúrbio transitório na frequência respiratória, dispneia, angústia respiratória e tosse são comuns. Parada respiratória e edema pulmonar são reações raras. Gastrintestinal: Náusea e vômito são reações comuns. Alteração na sensação de sabor é incomum. Dor abdominal tem sido relatada como rara. Pele: Angioedema leve, reação de rubor com vasodilatação, urticária, prurido e eritema têm sido observados comumente. Reações cutâneas tóxicas, tais como síndrome mucocutânea (por exemplo, síndromes de Stevens-Johnson ou Lyell) podem desenvolver-se em casos raros. Renal: Em casos raros, tem sido relatados insuficiência renal ou distúrbio renal agudo. Distúrbios gerais e condições do local de administração: Sensações de calor e cefaléia têm sido relatadas comumente. Mal-estar, calafrio ou sudorese e reações vasovagais são incomuns. Em casos raros, alterações na temperatura corporal e inchaço de glândulas salivares são possíveis. Dor local ocorre principalmente em angiografia periférica. Extravasamento de meio de contraste origina dor local e edema, mas geralmente retrocede sem sequela. Entretanto, inflamação e mesmo necrose tecidual têm sido observadas em ocasiões muito raras. Tromboflebite e trombose venosa são raras. - Uso intratecal: Devido à via de administração, a maioria das reações após mielografia ocorre várias horas após a injeção, em razão da lenta absorção a partir da área de aplicação e da distribuição no corpo inteiro primariamente através de processos controlados de difusão. Reações do tipo anafilaxia/hipersensibilidade: Reações do tipo anafilaxia com distúrbio circulatório, tais como diminuição grave da pressão arterial, levando à perda de consciência ou parada cardíaca e choque com risco de morte são raros, mas casos fatais têm sido relatados. Reações de hipersensibilidade como urticária, angioedema cutâneo, outras reações cutâneas, dispneia ou angústia respiratória na forma de broncoespasmo ou edema laríngeo são raros. Sistema Nervoso Central: Cefaleia, náusea, enrijecimento do pescoço e vômito têm sido observados comumente. Cefaleias graves perdurando por vários dias podem ocorrer. Estas reações podem ser amplamente atribuídas à perda de pressão no espaço