Pastoral_system_r

กราวรมอสภมบิ ัยาล นายแพทยอ ำพล จินดาวฒั นะ เลขาธกิ ารคณะกรรมการสุขภาพแหง ชาติ

ชื่อหนังสอื การอภิบาลรว มสมัย พิมพค ร้ังแรก จำนวน ตุลาคม ๒๕๕๗ จดั พิมพโ ดย ๓,๐๐๐ เลม สำนกั งานคณะกรรมการสุขภาพแหง ชาติ บรรณาธกิ าร ช้นั ๓ อาคารสขุ ภาพแหง ชาติ ๘๘/๓๙ หมู ๔ ต.ตลาดขวญั อ.เมอื ง จ.นนทบรุ ี ๑๑๐๐๐ ผเู ขยี น โทรศพั ท ๐ ๒๘๓๒๙๐๐๐ ออกแบบ โทรสาร ๐ ๒๘๓๒ ๙๐๐๑ จดั พมิ พ จารึก ไชยรักษ เตชติ ชาวบางพรหม วันเพ็ญ ทินนา อำพล จินดาวัฒนะ วฒั นสนิ ธุ สุวรตั นานนท บรษิ ัท สามดีพร้นิ ติง้ อคี วิปเมนท จำกดั โทรศพั ท 02-2916749-50

คำนำ ผมไดยินคำวา “การอภิบาล” (Governance) ก็เมื่อมาทำงาน ขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพ และการปฏิรูปประเทศไทย ในชวง ๑๐ กวาปหลงั มานี้ สมยั เรียนแพทย และทำงานดา นสาธารณสขุ ไมคุนเคยกับคำน้ี จะมีท่ีผานหูผานตามาบางก็คือคำวา “บริบาล” (Care) ซึ่งหมายถึงการ ดแู ลผปู ว ย เชน การบรบิ าลทารก ก็คอื การดแู ลทารก อีกคำหนึ่งท่ีเคยเห็นคือคำวา “หออภิบาลผูปวยหนัก” (Intensive Care Unit) แตก็ผานคำน้ีไปเฉยๆ ไมไดเขาใจความหมาย อะไรท่ีลึกซ้ึง เพิ่งมาทราบภายหลังวา บริบาล หมายถึงการดูแลท่ัวๆไป แตอภิบาล หมายถึง การดูแลขนาดใหญ หรือการดูแลเร่ืองท่ียุงยากซับ ซอน ซึง่ จำเปน ตองมรี ะบบการดแู ลทซี่ บั ซอ นตามไปดวย ตรงกับภาษาอังกฤษ คอื Governance ศัพทคำนี้ ใชกันมากในทางรัฐศาสตรเพราะเก่ียวของกับการ ดูแลหรือการบริหารจัดการขนาดใหญ คือการบริหารจัดการสังคม ประเทศชาติ รวมไปถึงการดูแลหรือการบริหารจัดการระบบตางๆ (systems) สาขาตางๆ (Sectors) ท่ีมีความยุงยากซบั ซอน ระบบประเทศเปนระบบที่ใหญมาก ระบบโลกก็เปนระบบที่ ใหญยิ่งกวา ก็ตองมีการอภิบาลซึ่งมีการปรับเปล่ียนไปตามบริบทที่ เปล่ียนแปลงไปตลอดเวลา เชนเดยี วกบั ระบบของประเทศตา งๆ

ระบบสุขภาพ เปนระบบยอยของประเทศ ก็ตองมีการอภิบาล ท่ีดี เพราะเปนระบบที่สลับซับซอนเชนกัน และมีเปล่ียนแปลงไปไมเคย หยดุ น่ิง การอภิบาลแบบหน่ึง ณ ชว งเวลาหน่งึ อาจเหมาะสม แตเ ม่อื วนั เวลาเปล่ียนไป การอภิบาลก็ตองปรับปรุงเปลี่ยนแปลงใหเหมาะสมตาม ไปดวย จึงจะดูแลหรือบริหารจัดการระบบไดดี เกิดประโยชนสูงสุดแก ประชาชนและสงั คมโดยรวม เราจึงควรเรยี นรแู ละทำความเขา ใจเรือ่ ง “การอภบิ าล” เพ่อื เปน ฐานทุนทางปญ ญาสำหรับการทำงานทเ่ี กย่ี วขอ งตอ ไป ผมไมใชนักวิชาการท่ีรอบรูเร่ืองนี้อยางลึกซึ้ง แตอาศัยการ เรียนรูจากการทำงานที่เขาไปยุงเกี่ยวกับการอภิบาลระบบสุขภาพ จึง เขียนหนังสือเลมน้ีขึ้นโดยเรียบเรียงจากการบรรยายเรื่อง “การอภิบาล” แกทีมงานสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแหงชาติ เมื่อวันท่ี ๔ กรกฎาคม ๒๕๕๗ เปน เคาโครงหลัก ความรูนี้ ยังตองการคำช้ีแนะเพ่ือการปรับปรุงแกไข เติมเต็ม จากนักวิชาการและจากทุกทานอยูอีกมาก ผมขอนอมรับดวยความ เคารพเสมอ อำพล จนิ ดาวัฒนะ เลขาธกิ ารคณะกรรมการสุขภาพแหง ชาติ กันยายน ๒๕๕๗

สารบญั หนา คำนำ ๗ การอภิบาล (Governance) ๑๐ ประวตั ศิ าสตรก ารอภบิ าล ๑๔ ความแตกตา งระหวา งการอภิบาล ๓ รูปแบบ ๑๖ รูปแบบของการอภิบาล ๒๑ คุณลกั ษณะของการอภบิ าล ๓ รปู แบบ ๒๒ ความแตกตา งระหวางการอภิบาล ๓ รูปแบบ ๒๓ จุดออ นของการอภบิ าลแตล ะรูปแบบ ๒๘ ตัวแบบอดุ มคตขิ องการอภบิ าล ๓ รูปแบบ ๓๐ สรุปภาพความคิดรวบยอด ๓๕ การพฒั นานโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพแบบมีสวนรวม ๓๗ บทสงทาย ๓๙ บรรณานุกรม

ก า ร อ ภิ บ า ล (Governance) ผมไดมีโอกาสทบทวนความรูเร่ืองน้ีในเวลาอันจำกัด ประมวล เขากับประสบการณการทำงานในชวงหลายสิบปท่ีผานมา นาจะเปน ประโยชนกับการทำงานของพวกเราอยางมาก เม่ือวันกอนผมนำเสนอ เรือ่ งนี้กับทีมงานจากหนว ยงาน ๑๔ แหงท่มี พี ระราชบญั ญตั จิ ดั ต้ังเฉพาะ ซ่ึงประชุมกันที่ สช. หลายคนสะทอนวา ไมเคยรูเรื่องการอภิบาลมากอน บางคนบอกวารแู บบไมคอยเขา ใจ การอภิบาล คืออะไร? การอภิบาล ตามความหมายในพจนานุกรม หมายถึง “การปกครองท่ีเต็มไปดวยความเอ้ือเฟอเผื่อแผ ความเอ้ืออาทร ซ่ึงกันและกัน โดยเล็งเห็นคุณคาและศักดิ์ศรีแหงความเปนมนุษย เปนการปกครองท่ีมุงหวังใหทุกคน ทั้งผูปกครองและผูถูกปกครอง ไดรับประโยชนส ูงสดุ และมีความสุข” (1) การอภิบาลรว มสมัย |

นยั ยะน้ี ชดั เจนวา คำจำกดั ความของคำวา อภบิ าลใชอ ยกู บั เรอ่ื ง ของการปกครองโดยรัฐ โดยมองวารัฐเปนผูปกครอง ประชาชนเปนผูถูก ปกครอง คำจำกัดความน้ีเปนกรอบคิดแนวดิ่ง คือรัฐเปนคนปกครอง ซ่ึง รัฐไทยเปนแบบน้ีมานานกวารอยปแลว เคยไดยินคนเปรียบเทียบวา เหมือนอังกฤษปกครองเมืองขึ้น รัฐไทยมีราชการบริหารสวนกลางเปน ใหญ ทำหนาท่ีปกครองจังหวัดและพ้ืนท่ีตางๆ ในฐานะคลายเปนเมือง ข้ึน เรียกวา สว นภูมิภาค สง ผวู า ไปกนิ เมอื ง เดีย๋ วน้วี าทกรรมปรบั ใหมเ ปน วาไปรับใชประชาชน แตกรอบการอภิบาลหรือการดูแลบริหารจัดการยัง เปนแบบแนวดง่ิ (vertical) บนลงลาง (top down) เหมอื นเดิม สำหรับกระแสสากลเขาคิดเรือ่ งการอภิบาลกนั อยา งไร การอภิบาล หมายถึง การดูแล การบริหาร ตองมีการกำกับ มีพลังอำนาจ มีการถวงดุลของสังคม(๓) แนวคิดน้ี ถาจะวาไปแนวคิดที่ ทนั สมัยกวา ความหมายในพจนานกุ รมของไทยเรา อีกความหมายหนงึ่

การอภิบาล หมายถึง “ปฏิสัมพันธกันของภาครัฐ องคกร สาธารณะตางๆ ภาคธุรกิจ ภาคประชาสังคม เพ่ือรวมกัน แกปญหา ความทาทายตางๆ ในสังคม และสรางสรรคโอกาส ใหมๆ ” (เพ่ือใหเกิดสขุ ภาวะ”)(๔ ) ความหมายนี้วางอยูบนแนวคิดท่ีกาวหนามากข้ึน มีนัยยะของ ความเทา เทียม นยั ยะของการมสี วนรว มมากขึ้นชดั เจน เปนฐานความคดิ ของ “การอภบิ าลแบบเครอื ขา ย” (governance by network) และ “การ อภิบาลโดยตลาด” (governance by market) ซ่ึงจะเลาถึงตอไป คือให ความสำคัญกับภาครัฐ และองคกรทุกภาคสวนใหเขามาบริหารจัดการ สังคม รวมแกไขปญหาสาธารณะ ความทาทายตางๆ และสรางสรรค โอกาสใหมๆ ใหสังคม ไมไดมองวารัฐเปนผูปกครอง หรือรัฐเปนผูดูแล บรหิ ารจดั การหรอื ปกครองอยา งเบด็ เสร็จเดด็ ขาดอกี ตอ ไป ถาสังเกตใหดีจะเห็นวา แนวทางการอภิบาล นาจะเปนเร่ืองที่ สัมพันธกับวิถีประชาธิปไตยอยางแยกกันไมได ประเทศที่เปนเผด็จการ หรือประชาธิปไตยแบบตัวแทน การอภิบาลก็จะไปทางอภิบาลโดยรัฐ เปนหลัก ถาเปนประชาธิปไตยแบบมีสวนรวม การอภิบาลก็จะไปใน แนวทางการมีสว นรว มมากข้ึน การอภบิ าลรว มสมยั |

ประวัติศาสตรการอภบิ าล ࠸ࡩ࡚ࡓࡡࡘࡓࡡࡩࡐ ࠹ࡤ࠾ࡤࡗࡑ࡫ ࡩ࡜ ࢆ ࡚ࡒࡰ ࡴࡑࡑ ࡕ࡟ ࢅࢇࢌࢆ ࢅ࢈ࢃࢆ ࢅ࢈ࢃࢆ ࢅ࢈ࢄࢆ ࢅ࢈ࢅࢆ ࢅ࢈ࢆࢆ ࢅ࢈ࢇࢆ ࢅ࢈࢈ࢆ ࠸ࡩ࡚ࡤࡗ࡫ࡑࡩ࡜ࡵࡋ࡙࡚ࡇࡨ ࠸ࡩ࡚ࡤࡗࡑ࡫ ࡩ࡜ࡵࡋ࡙ࡌ࡜ࡩࡋ ࠸ࡩ࡚ࡤࡗࡑ࡫ ࡩ࡜ࡵࡋ࡙ࡳ࠻࡚ࡤ࡮ ࠹ࡩᕍ ࡙ ที่มา: http://workpace.unpan.org(๕) การอภิบาลโดยรัฐ ถายอนประวัติศาสตร มีการวิเคราะหไววา ในอดีตมีการปกครองโดยรัฐ ที่เรียกวา Governance by government หรือ Hierarchical governance คือ มีการจัดการ การปกครองดูแล บริหารจัดการสังคมเปนชั้นๆ มีการบังคับและบัญชา ในบานเราระบบรัฐ ก็มีการบังคับบัญชาเปนช้ันยาวๆ คำส่ังบนลงลางคือความถูกตอง ชอบธรรม บางชวงก็มีการรวมศูนยบังคับบัญชา มีอำนาจเบ็ดเสร็จ

เด็ดขาด บางชวงก็ผอนลงหนอย อยางชวงที่เปนประชาธิปไตยแบบ เลือกตั้งหรือประชาธปิ ไตยแบบตัวแทน เขาก็ยังคิดอยางนั้นทำอยางน้ัน อาจมีการฟงเสียงประชาชนมากข้ึนหนอยหรือฟงบางไมฟงบาง การอภิบาลโดยรัฐนี้มีมาแตด งั้ เดมิ ชา นานแลว การอภบิ าลโดยตลาด ในชว ง ๓๐-๔๐ ปท ผ่ี า นมา ระบบตลาด เติบโตมาก จึงเกิดการอภิบาลโดยตลาดข้ึน เน่ืองจากภาคธุรกิจเติบโต มาก การอภิบาลโดยการตลาดทุกวันนี้ใหญมาก มีอิทธิพลขามประเทศ ขามโลกทีเดียว ไมใชการอภิบาลแคในประเทศแลว การอภิบาลโดย ตลาดสามารถกำหนดกฎเกณฑ กตกิ า ทศิ ทางการเปลยี่ นแปลงมากมาย ยกตวั อยา ง เชน วนั ดีคนื ดีมกี ารเปลี่ยนสกุลเงนิ ในโลก กจ็ ะกระทบกนั ท้ัง โลก หรือมีแนวคิดแนวทางการผลิตการคาขายท่ีเปลี่ยนไป ก็กระทบไป ทั่วโลก ตลาดคาน้ำมัน ตลาดเงิน ตลาดทุนสงผลกระทบตอระบบตางๆ ทั่วโลกได น่คี ือ การอภบิ าลโดยตลาดทเ่ี ขามาตีคกู ับการอภิบาลโดยรฐั มี อำนาจกำหนดทศิ ทางสังคมไดไมนอ ย การอภบิ าลรว มสมัย |

การอภิบาลโดยเครือขาย เพิ่งเริ่มไดประมาณสัก ๒๐-๓๐ ป ตามหลังการอภิบาลโดยตลาด ถาจะวาไปบานเรา ภาคประชาสังคมก็ เติบโตในชวงนี้ การอภิบาลโดยเครือขายมาทีหลัง ฉะนั้นไมแปลกเลยที่ พวกเราเขามาทำงานนี้ประมาณ ๑๐-๒๐ ป เราไมคอยรูจักเรื่องการ อภิบาลโดยเครือขาย แตเราทำไปแลวมารูจักทีหลัง เหมือนเรื่องการ จัดการความรู (KM) เราทำกันมานานกวารูวาเขาเรียกวา “การจัดการ ความร”ู การขับเคล่ือนการปฏิรูประบบสุขภาพ การทำงานตาม พ.ร.บ. สุขภาพแหงชาติ คือการจัดระบบการอภิบาลระบบสุขภาพกันใหม เปนการอภิบาลโดยเครือขายนั่นเอง ผมเพิ่งเขาใจมากข้ึนหลังจากไดมี โอกาสทบทวนงานวิชาการเรื่องน้ี เมื่อกอนอยูในระบบรัฐไมคอยรูจัก ครับ และเพ่ือนเราท่ีทำงานดวยกันก็อาจรูจักบาง ไมรูจักบาง เน่ืองจาก สังคมไทยเราชินกันการ “อภิบาลโดยรัฐ” มานาน ซ่ึงนิยมใชอำนาจสั่ง การ บังคับบัญชาแนวด่ิง ใชอำนาจแข็ง (Hard Power) หวังทำทุกเรื่อง ใหส ำเรจ็ โดยรัฐ โดยราชการ เราพบวา เม่ือสังคมยุงยากสลับซับซอนมากขึ้น การอภิบาล โดยรฐั ไดผ ลจำกดั ลง ไดผ ลกับภารกจิ บางอยา ง ไมไดผ ลกับภารกจิ หลาย อยา ง จึงตอ งคิดถึงการอภิบาลแนวใหมเขามาเสรมิ มากข้ึน

อยางการพัฒนานโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพโดยใช กระบวนการสมัชชาสุขภาพ เนนการมีสวนรวมจากทุกภาคสวน เม่ือได ฉันทมตติ อ เร่อื งใดๆ การขบั เคลอื่ นก็ตอ งใชกระบวนการทำงานรว มกนั ตอ ไป คือใชพลังสังคม หรืออำนาจออน (Soft power) บางคนเขาใจผิด ก็ อยากเอามติไปบังคับหนวยงาน องคกรตางๆ ใหทำตาม คืออยากใช อำนาจแขง็ อยากใชก ารอภิบาลโดยรัฐตามท่ีเคยชิน บางเรอื่ งก็ไดผล แต บางเร่ืองก็ไมไดผล เพราะการอภิบาลโดยรัฐเองก็ไมสามารถทำงานให สำเร็จไดทุกเรอื่ งไป การอภบิ าลรว มสมยั |

ความแตกตา งระหวางการอภบิ าล ๓ รปู แบบ ทีม่ า: http://workpace.unpan.org(๕) การอภิบาลโดยรัฐ เหมาะสมกับกรณีการแกไขวิกฤตการณ ตา งๆ และเร่อื งเกย่ี วกับความม่นั คงตอ งมกี ารใชอำนาจสง่ั การ เชน กรณี เกิดโรคระบาด เกิดแผน ดินไหว ภัยพิบตั ิ เปน ตน

การอภิบาลโดยตลาด เหมาะสำหรับงานพื้นฐาน งานจัด บรกิ าร งานที่ไมมีประเด็นออนไหว ไมซับซอ นมากนัก เชน การจัดบรกิ าร คมนาคม การขนสง การคา ขาย การทอ งเที่ยว ธรุ กจิ การเงิน เปน ตน การอภิบาลโดยเครือขาย เปนอะไรท่ีสลับซับซอน มีผู เกี่ยวของหลายสาขา หลายภาคสวน น่ีมาเก่ียวกับงานที่พวกเราทำอยู ชัดเจน เพราะแตละเรื่อง เปนเรื่องสลับซับซอนทั้งน้ัน เปนเรื่องที่จัดการ ยาก อภิบาลโดยรัฐอยางเดียวเอาไมอยู อภิบาลโดยตลาดก็ไมมีใคร สนใจทำกัน เชน การแกปญหาการบาดเจ็บลมตายจากอุบัติเหตุบน ทองถนน หรือโรคภัยไขเจ็บแบบไมติดตอ เร้ือรัง หรือการเสียสุขภาพ/ สุขภาวะมาจากหลายปจจัย หรือจากนโยบายสาธารณะของรัฐเอง มีหนวยงานและองคกรเกี่ยวของมาก ภาคประชาชนก็เก่ียวของมาก บางเรื่องไมมีโครงสราง การอภิบาลโดยรัฐแกปญหาพวกน้ีไมได ก็มาลง ท่ีการอภิบาลโดยเครอื ขาย ซงึ่ กำลงั มีบทบาทเพม่ิ ขึ้นอยา งเหน็ ไดช ัด การอภบิ าลรว มสมยั |

รปู แบบของการอภบิ าล ๑. การอภิบาลโดยรัฐ (Hierarchical governance หรอื Governance by government) ทีม่ า: http://workpace.unpan.org(๕)

การอภิบาลโดยรัฐ เปนรูปแบบการอภิบาลแบบพื้นฐาน มีการ ใชอำนาจสั่งการจากผูบังคับบัญชา มีระบบและโครงสรางชัดเจน มี ความไววางใจและความเขาอกเขาใจ เห็นคุณคากันและกันนอย เกิด นวัตกรรมยาก การอภิบาลโดยรัฐไมไดอยูแตในราชการเทานั้น อยูใน องคกรอะไรก็เปนได องคกรธุรกิจก็เปนได ตองระวัง ท้ังหมดเปน คณุ ลักษณะทเี่ ขาวิเคราะหใ ห คอนขา งชัดเจนนะครบั ถาเปนกระทรวงสาธารณสุข มีรัฐมนตรีอยูขางบนสุด ไลเรียง กันไปเปนชั้นๆ ทายสุดคือหมออนามัย และเด๋ียวนี้หมออนามัยบางคน เผลอไปจัดช้ันตออีก เอา อสม. มาตอแถวดวย ท้ังๆ ท่ีจริง อสม.เปน อาสาสมัครภาคประชาชน เปนประชาสังคม ไมใชภาครัฐ แตก็มีโอกาส เผลอเขาใจผิด เพราะเราคุนเคยกับการอภิบาลโดยรัฐ โดยระบบ โครงสรา งอำนาจ ผมเคยถาม อสม. วาคิดวาตัวเองอยูตรงไหน ระหวางภาครัฐ ภาควิชาการ ภาคเอกชน ภาคประชาสังคม สวนหน่ึงตอบวาอยูภาครัฐ อยูกระทรวงสาธารณสขุ เปน คนของกระทรวงสาธารณสขุ ไป นกี่ เ็ ผลอไป ครบั การอภบิ าลรว มสมยั |

๒. การอภบิ าลโดยตลาด ท่มี า: http://workpace.unpan.org(๕) การอภิบาลโดยตลาด เขามาทดแทนการอภิบาลแบบรัฐบาง สวน ใชการจัดแบบการตลาด ใชการจัดการแบบธุรกิจ ทำใหสามารถ เพิ่มประสิทธิภาพ ยืดหยุนไดมากกวา แตก็เกิดความไมแนนอนไดมาก เพราะฉะนั้นจึงแทนกันไดไมหมด ถาใครติดตามจะเห็นวาสมัยนายก รัฐมนตรีอังกฤษ (มากาแรต แท็ตเชอร) ไดนำเอาการอภิบาลแบบตลาด

มาใชแยะ มีในการแปรรูปรัฐวิสาหกิจ ใชการอภิบาลโดยตลาดเพ่ิมข้ึน ตอนน้ีรัฐไทย โดยคณะรักษาความสงบแหงชาติ (คสช.) กำลังเอา รฐั วสิ าหกจิ กลบั มาเปน ใหญ หลายอยางกำลังเคลือ่ นไปสกู ารอภิบาลโดย รัฐมากขึ้น แตเช่ือวาทิ้งการอภิบาลโดยตลาดไมได เพราะภาคธุรกิจ เตบิ โตมีบทบาทในสังคมมากมายแลว ๓. การอภบิ าลโดยเครือขาย การอภิบาลโดยเครือขาย อันน้ีตรงกับงานของพวกเรามาก เปนการอภิบาลรูปแบบที่สาม (Third style) มีการทำงานเปนเครือขาย ตองมีความเปน หนุ สว นหรอื เจา ของรว ม (Partnership) มีความเคารพกนั ไววางใจกนั (Trust) เขา อกเขา ใจกัน (Empathy) ซึ่งตรงกบั งานของพวก เรามาก คือตองหา “ฉันทมติ” ท้ังหมดคือ ความไววางใจครับ และก็ เช่ือมโยงกันไปหมด นี่เปนงานยากแบบของพวกเราเลย เราตองมีความ เปนเจาของรว ม สรา งความไวว างใจ เคารพในคุณคา สานพลัง เชอ่ื มโยง หนุนเสรมิ เตมิ เตม็ วนๆ อยตู รงนีแ้ หละครับ การอภบิ าลรว มสมยั |

ทีม่ า: http://workpace.unpan.org(๕) ท่มี า: http://workpace.unpan.org(๕)

คณุ ลกั ษณะของการอภบิ าล ๓ รูปแบบ การอภิบาลโดยรัฐ การอภบิ าลโดย การอภบิ าลโดย ตลาด เครือขาย “ทำแบบคณุ พอรดู ี “คดิ เอง ทำเอง “เรามาทำดว ยกัน” ประชาชนไมตอง ประชาชนทำเอาเอง” (Think together, มาๆ ฉันทำใหเอง” (Do it yourself style) Do together, (I will do it for you style) Happy together) (ผเู ขยี นคดิ เอง) การอภบิ าลรวมสมยั |

ความแตกตางระหวา งการอภิบาล ๓ ระบบ ที่มา: http://workpace.unpan.org(๕) การอภบิ าลโดยรัฐ การอภิบาลโดย การอภิบาลโดย ตลาด เครอื ขา ย ใชก ฎ กติกา เนนบรกิ าร ผลติ ภณั ฑ ปรึกษาหารอื ระเบยี บคูมอื เปน หลกั มกี ารบงั คับ การทำสัญญา เพือ่ หาฉันทมติ ตรวจสอบ การวาจา ง หาขอสรปุ ผแู ทนการคา ที่ยอมรับรว มกนั และการตกลง ทางการคา

จุดออ นของการอภิบาลแตละระบบ ท่มี า: http://workpace.unpan.org(๕) การอภิบาลรวมสมัย |

จุดออนขอแรก คือ “การอภิบาลโดยรัฐ” เปนรูปแบบท่ีไมมี ประสิทธิภาพ เกิดความเปนราชการ (bureaucracy) มีโอกาสท่ีจะมีการ ใชอำนาจไมชอบ คอรัปช่ันตามมา สวน “การอภิบาลโดยตลาด” บางกรณีกลไกการตลาดลมเหลว หรือมกี ารใชก ลไกตลาดเทยี ม มีโอกาส ในการทุจริตคอรัปช่ัน และ “การอภิบาลโดยเครือขาย” มีการคุยปรึกษา หารือกัน ยืดยาว จบไมลง หาขอสรุปไมไดและอาจมีการแทรกแซง ปลกุ ปน ทม่ี า: http://workpace.unpan.org(๕)

ปญ หาทส่ี อง คือ ๔ คขู ัดแยง อภิบาลโดยรฐั อภบิ าลโดยเครอื ขา ย อภิบาลโดยตลาด • เนนการตกลงดวย • เนนความเปนหุนสวน ขอกฎหมายตายตวั ความเปนพหุลกั ษณ • ใชก ฎกติกาของรัฐ • รฐั เปนเพียงหุน สวนหนึ่ง เทา นนั้ • เนนความถกู ตอ ง • ยืดหยนุ ได เท่ียงตรง • รณรงค, ใชการตลาดนำ • ใชความไวว างใจ การอภบิ าลรว มสมยั |

การอภบิ าล ประเดน็ ทม่ี า: http://workpace.unpan.org(๕)

ปญ หาที่ ๓ ดจู ากภาพจะเขาใจไดไมย าก การอภบิ าลโดยรัฐ การอภิบาลโดย การอภิบาล เครือขา ย โดยตลาด บงั คับเสนทางวกวน เอาทุกอยางเขามาคิด มที างเลือก ยดื ยาว หลายขน้ั ตอน คำนงึ ถึงเคารพคุณคา หลายทาง (เยอรมัน และฝรงั่ เศส) ทุกเรอื่ ง (เนเธอรแ ลนด (องั กฤษ, และประเทศแถบ เครือจักรภพ, สแกนดเิ นเวีย) สหรัฐอเมริกา) การอภบิ าลรว มสมยั |

ตวั แบบอุดมคติของการอภบิ าล ๓ รูปแบบ (๒) ผมไดมีโอกาสอานงานวิจัยเร่ือง “พัฒนาสมรรถนะการเรียนรู ระบบอภิบาลสุขภาพ” ของศูนยศึกษาสันติภาพและความขัดแยง จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย มีการทบทวนวรรณกรรมเก่ียวกับเรื่องการ อภิบาลไวดีมาก ผมไดขอมูลตารางสรุปตัวแบบอุดมคติของการอภิบาล ๓ รูปแบบมา มีสาระสำคัญนาสนใจมาก สอดคลองกับท่ีผมเลามา ขางตน ดังนี้ การอภบิ าลโดยรฐั การอภิบายโดย การอภบิ าย เครือขาย โดยตลาด รูปแบบของ การบงั คับบญั ชา การสานเสวนา การแลกเปลย่ี น การใชอำนาจ รากฐาน ความเปน ทางการ มุง เนนกระบวนการ มุง เนนผลลพั ธ ของเหตผุ ล และกระบวนการ และการสะทอน ความคดิ เกณฑวดั การจัดสรรทรัพยากร ความยนิ ยอม การบรรลเุ ปาหมาย ความสำเรจ็ อยา งมีประสทิ ธภิ าพ จากการเจรจาตอรอง อยางมีประสิทธิผล เกณฑว ัด ความไรป ระสทิ ธิภาพ การไดแตถกเถียง ความไรประสิทธิภาพ ความลม เหลว ความลา ชา โดยไมไดขอ สรุป ทางเศรษฐศาสตร

การอภิบาลโดยรฐั การอภิบายโดย การอภิบาย เครือขาย โดยตลาด ขอบเขตพื้นที่ พรมแดนประเทศ พยายามปรบั ระบบทุนนิยมโลก ขอบเขตแตข น้ึ อยู กับเสน ทาง เหน็ แกผลประโยชน ในอดตี และมงุ หวัง ผลประโยชนส งู สุด มมุ มองตอ ชอบอยใู นระบบและ ชอบถกเถียง มนษุ ย ระเบยี บท่ชี ัดเจน มีสว นรว ม ตายตัว ในกิจสาธารณะ แนวคดิ ท่ี การบริหารจดั กา การอภิบาลแบบ อภมิ หาอภิบาล ตอ ยอด รภาครฐั แนวใหม เครือขา ย การอภบิ าล การอภบิ าลของ จากตวั แบบ ธรรมภิบาล แบบประชาธิปไตย อภบิ าล อุดมคติ (ท่ีมา: การวิจัยเพ่ือพัฒนาสมรรถนะการเรียนรูของระบบอภิบาลสุขภาพ ศูนยศึกษา สันตภิ าพและความขัดแยง จฬุ าลงกรณมหาวทิ ยาลยั ๒๕๕๖) ผมสรุปจากงานวิจัยขางตนไดวา การอภิบาล ๓ ระบบมีหลัก คดิ ท่ีแตกตางกัน ดงั น้ี การอภบิ าลโดยรัฐ การอภิบาลโดยเครือขา ย การอภิบาลโดยตลาด “ธรรมรฐั อำนาจนิยม” “ธรรมรัฐชมุ ชนนิยม” “ธรรมรฐั เสรนี ิยม” การอภิบาลรว มสมัย |

สรุปภาพความคิดรวบยอด ผมลองสรุปภาพความคิดรวบยอดของการอภิบาล ๓ รูปแบบ ออกมาได ดังนี้ รฐั ผูป้ ระกอบการ การอภิบาล โดยเครือข่าย การอภิบาล การอภิบาล โดยรฐั โดยตลาด ประชาชน ผูบ้ ริโภค การอภิบาลโดยรัฐ ท่ีนักวิชาการเลือก เรียกวา Hierarchical governance ช่ือบอกอยูแลววาเปนการอภิบาลแนวด่ิง บนลงลาง แต การอภิบาลโดยตลาดอาจไมใ ชแ นวดง่ิ เสียทเี ดียว แตม ีคสู มั พนั ธ ๒ ดาน หลกั คือผปู ระกอบการและผูบรโิ ภค

กรณีการอภิบาลโดยเครือขาย มีลักษณะความสัมพันธ แนวราบของคูสัมพันธท่ีหลากหลาย ทุกภาคสวนในสังคม ไมมีอำนาจ เหนือกัน ผมสรุปวาเปนการอภิบาลแบบเสนดายแนวนอน ถักทอ เสน ดา ยแนวตง้ั ใหเปน ผนื ผา การอภิบาลโดยเครอื ขาย เน่ืองจากการท่ีทำอยูตาม พ.ร.บ.สุขภาพแหงชาติ เปนการ ทำงานอภิบาลระบบสุขภาพโดยเครือขายอยางชัดเจน ผมจึงใหความ สำคัญกับการวิเคราะหการอภิบาลแบบเครือขายใหลึกลงไป โดยได ความรูมาจากงานวิจัยเพื่อพัฒนาสมรรถนะการเรียนรูของระบบอภิบาล สุขภาพ ซ่ึงระบุไววาทบทวนวรรณกรรมมาจาก Bob Jessop “Governance and meta-governance: On Reflexivity, requisite Variety and Requisite Irony” in Bang(ed.), Governance as Social and Political Communication, p.102. ผมไดสรุปคุณลักษณะเฉพาะของการอภิบาลโดยเครือขาย ไว เพ่ือจดจำไดงายๆ เปน A, B, C, D, E ดังน้ี การอภบิ าลรว มสมัย |

อธบิ ายขยายความคณุ ลกั ษณะของการอภิบาลโดยเครอื ขา ย A (Actor) คือ มีภาคีผูเก่ียวของหลายภาคสวน มีความ หลากหลาย เชน สมาชิกสมัชชาสุขภาพแหงชาติ มีมากถึง ๒๓๔ กลุม เครอื ขาย จากทั้งภาครฐั ภาควชิ าการ ภาคเอกชน และภาคประชาสงั คม วันประชุมสมัชชาสุขภาพเพ่ือพิจารณาหาฉันทมติขอเสนอเชิงนโยบาย มีตัวแทนจากทุกภาคสวนมารวมกันเปนจำนวนมาก มีท้ังชาวบาน นกั วิชาการ ขาราชการ อาจารยแพทย ผูประกอบธรุ กิจ เปน ตน

B (Broad Spectrum of Interest) คือ ผูเขารวมจากแตละ ภาคสวน มีความสนใจและทำงานเก่ียวกับเร่ืองและประเด็นที่หลาก หลาย เชน เกษตรอินทรีย ผูพิการ การเจรจาการคา ผลกระทบดาน สุขภาพจากนโยบายสาธารณะ การควบคุมโรค การจัดบริการสุขภาพ เปน ตน C (Common) คือ การมลี ักษณะรวมกนั ๑. คานิยมรวม (Common Value) การทำงานดวยกันตองมี คานิยมรวมกัน คนของรัฐก็ตองมีคานิยมบางอยางรวมกัน เห็นคุณคา ของกันและกันไวว างใจกนั เขาถึงมารว ม ถาไมม คี า นยิ มรว ม กไ็ มม ารวม ภาคสวนอื่นๆ ก็เชนกัน ถาไมไววางใจกัน ไมเห็นคุณคากัน ไมเห็น ประโยชนรว มกัน เขากไ็ มม ารวม บงั คบั กนั ไมไดด วย ๒. หลักการรวม (Common Principle) ตองมีหลักการรวมกัน ถงึ จะทำงานดว ยกนั ได อนั นีช้ ดั เจน บางภาคีเครอื ขา ย ไมเอาภาคสว นอน่ื แบงเขาแบงเรา มองหลักการไมตรงกันกร็ ว มกนั ยาก ๓. เปาหมายรวมกัน (Common Goal) คือ เมื่อรวมกันแลว ตอ งกำหนดหรือมองเปาหมายปลายทางรว มกัน เชน ทำเรอื่ งการสรา งสุข ภาวะเหมือนกนั ก็ไปดว ยกนั ได การอภบิ าลรวมสมัย |

๔. กติการว มกัน (Common Rule) การทำงานรว มกันได ตอ งมี การออกแบบ กฎเกณฑกติการวมกัน จึงจะทำงานรวมกันไดอยางย่ังยืน เชน การจัดสมัชชาสุขภาพก็ตองมีหลักเกณฑการทำงาน การสนับสนุน ตา งๆ ไมฟรีสไตล ถา ไมม กี ตกิ ารวมกัน ก็บรหิ ารจดั การรว มกนั ไมไ ด ๕. ทรัพยากรรวม (Common Resource) ตองมีการทุมเท รว มกัน (effort) ทำงานดวยกัน ใชท รพั ยากร เงิน คน เวลารว มกนั เพราะ เหน็ เปา หมายเดียวกนั ไดประโยชนรวมกัน ไมใชใหฝ ายหนึ่งฝา ยใดทำให หรือใหทรัพยากรถึงจะทำ ๖. ผลงานรว มกนั (Common result) ทำแลวไดผลงานรวมกนั ผลลพั ธรว มกนั ความภาคภมู ิใจรวมกนั ประโยชนร ว มกัน จึงจะยัง่ ยนื D (Dialogue/Deliberate) คือ ตองทำใหมีการสานเสวนา การ ถกแถลง พดู คยุ เจรจาตอ รอง มสี ว นรวมในทุกๆขน้ั ตอน บงั คบั กันไมได E (Engagement) หมายถึง การเขา รวมตอ งเปนแบบแนวนอน (horizontal) แบบไมมีอำนาจบังคับกัน แตมีพันธะสัญญาทางสังคม รวมกนั

การพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมี สว นรวมการอภิบาลโดยเครอื ขา ย พ.ร.บ.สุขภาพแหงชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ออกแบบเครื่องมือ นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพไวหลายช้ินลวนเนนการมีสวนรวม ตามวิถีประชาธิปไตยแบบมีสวนรวม เปนการเพิ่มทางเลือกสำหรับ การอภิบาลระบบสุขภาพจากเดิม ที่มีรูปแบบการอภิบาลโดยรัฐ มา ใชรูปแบบการอภิบาลโดยเครือขาย เพ่ือถักทอหนุนเสริมการอภิบาล โดยรัฐ และการอภิบาลโดยตลาด แตไมใชการใชเพ่ือทดแทนการ อภิบาลทงั้ ๒ รปู แบบทีม่ อี ยูกอนแลว การทำงานพัฒนานโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพแบบมี สวนรวมดวยเครื่องมือ “สมัชชาสุขภาพ” “การประเมินผลกระทบ ทางดานสุขภาพ” “ธรรมนูญสุขภาพ” หรืออ่ืนๆ จึงเปนการทำงาน ท่ีตองเนนความเปนหุนสวน ความเปนเจาของรวม ความไววางใจ การเห็นคุณคาของกันและกัน การเสริมสานประโยชนกันและกัน เพอื่ เปาหมายเดยี วกัน คือ การสรา งสุขภาพของคนและสงั คมไทย การอภบิ าลรวมสมยั |

ไมมีการใชอำนาจเหนือกัน คือ ไมเนนการใชอำนาจบังคับ บัญชาส่ังการ แตทำงานรวมกันเพ่ือใหเกิด “พลังทางสังคม” หรือ ท่ีเรียกวา “อำนาจออน” ขับเคลื่อนนโยบายสูการปฏิบัติแบบคิดไป ดวยกัน ทำไปดวยกัน ไดผลไปดวยกัน เดินไปดวยกัน เรียนรูไป ดวยกันเพือ่ ผลดีในระยะยาวรวมกนั ในขณะเดียวกันเร่ืองใดที่จำเปนหรือสมควรใชการอภิบาล โดยรัฐ หรือการอภิบาลโดยตลาดก็เลือกไปใชการอภิบาลแบบน้ัน เพอ่ื ใหเ กิดประโยชนส ูงสุดแกป ระชาชนและสังคม

บทสง ทา ย การอภิบาล (Governance) มีพัฒนาการไปตามพัฒนาการ ของสังคม และบริบทของสังคมท่ีเปล่ียนไป ประเทศไทยก็เปนสังคมหนึ่ง ทีส่ รรพสิง่ เปลยี่ นแปลงไปตลอดเวลา และเปลยี่ นแปลงไปเร็วการอภบิ าล โดยรัฐอยางเดียว ซึ่งจัดการบานเมืองไดในระดับหน่ึง จำเปนตองอาศัย การอภิบาลโดยตลาด และการอภิบาลโดยเครือขาย เขามาเสริมมากขึ้น ตามลำดบั อยางไรก็ตาม มีงานวิจัยตางประเทศ (๒๐๐๘) พบวาความ สำเรจ็ ของการใชก ารอภบิ าล ๓ รูปแบบอยทู ี่ (๑) ตอ งเชอื่ มการอภบิ าลทง้ั ๓รปู แบบเขา เสรมิ กนั (comprising governance styles and managing linkages) (๒) ตองสลับการใชอภิบาลรูปแบบตางๆ อยางเหมาะสม (switching to another style) (๓) ตองรักษาสวนผสมของการอภิบาลทั้ง ๓ รูปแบบใหดี (maintenance of governance style miretures ) ในสวนของ “ระบบสุขภาพ” ท่ีไมใชแคเร่ืองการแพทยและ สาธารณสุขเทานั้น แตหมายถึง “ระบบสุขภาวะ” หรือ “ระบบความ สัมพันธทั้งมวลที่เก่ียวของกับสุขภาพ” ก็มีการพัฒนาการและใชการ การอภิบาลรวมสมัย |

อภิบาลทั้ง ๓ รูปแบบ การอภิบาลโดยตลาดและการอภิบาลโดยเครือ ขายเขามามีสวนรวมมากขึ้นตามลำดับ ซึ่งเปนพัฒนาการท่ีนาสนใจ ตดิ ตามเรียนรแู ละตอยอด ถาเรารูจักเลือกใชการอภิบาลรูปแบบตางๆ ใหเหมาะสม สอดคลองกับประเด็นปญหาหรือเร่ืองตางๆ ในระดับตางๆ ท้ังสวนกลาง ภูมิภาค พ้ืนที่ ชุมชน ทองถ่ิน โดยเลือกเอาดานดีของการอภิบาลแตละ รูปแบบมาใช กน็ าจะเปนประโยชนม ากยงิ่ ข้นึ อยางไรก็ตาม เช่ือวาสังคมไทยจะเจริญเติบโตไปในวิถี ประชาธิปไตย แบบมีสว นรวม (Participatory Democracy) ทุกภาคสว น จะมีบทบาทหนาที่ในกิจการงานบานงานเมืองเพิ่มมากขึ้น บทบาทรัฐจะ ตองลดลงเหลอื เทา ท่สี ำคญั และจำเปน ดังน้ันรูปแบบการอภิบาลโดยเครือขายจำเปนตองไดรับการ พัฒนาใหเขมแข็ง ตองสรางความเขาใจและสนับสนุนใหมีการใชกัน อยางแพรหลาย ขยายมากยิ่งข้ึน เพื่อเขามาหนุนชวยและสานเสริมและ ทดแทนการอภิบาลโดยรัฐและโดยตลาดในสวนท่ีจำเปนและเหมาะสม ยิง่ ข้นึ ตอไป

บรรณานุกรม (๑) ราชบัณฑิตยสถาน(๒๕๔๒). พจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ.๒๕๔๒ (๒) ศูนยศึกษาสันติภาพและความขัดแยง จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย (๒๕๔๖). โครงการวิจัยเพ่ือพัฒนาสมรรถนะการเรียนรูของระบบ สขุ ภาพ. สนบั สนุนโดยสถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสุข (๓) Roeland J.in’t veld(2012). Transgovernance: Sustainability governance in knowledge democracies. http://www.afes- press.de/html/pdf/STSP_ 10_Presentation_intveld_3.9.2012.pdf. Accessed August 2014 (๔) Louismeuleman(2008). Public Management and the Metagovernance of Hierarchies, Networks and Markets The feasibility. http://bilder.buecher. de/zusatz/23/23582/23582822_ lese_1.pdf. Accessed August 2014 (๕) Ingeborg Niestroy(2013). Between worlds and levels Findings and observations on governance for SD. http://workspace. unpan.org/sites/Internet/Documents/UNPAN90558.pdf. Accessed August 2014