Measurement Template Query Condition การค�ำนวณ KPI (พิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่วันได้รับการคัดกรองเกิดก่อนวันที่ได้รับการวินิจฉัย วา่ เปน็ CKD) ดังนี้ รอ้ ยละของผู้ป่วย DM และ/หรอื HT ในสถานบริการทกุ ระดับทไี่ ม่เคยถูกวินจิ ฉัยว่าเปน็ CKD และ ไดร้ บั การคัดกรอง CKD สตู รคำ� นวณ ได้แก่ - ตัวหาร = ผู้ป่วยทม่ี รี หัสโรคเป็น (((E10*, E11*, E12*, E13*, E14*)-(E102, E112, E122, E132, E142 หรือ N083)) และ/หรือ มีรหัสโรคเป็น (I1*-I12*, I13*, I151))) และไม่มีรหัสโรค N181-N189 กอ่ นหนา้ นั้น Typearea 1, 3 สัญชาติไทย (File PERSON : สัญชาติไทยรหัส 099) เทา่ น้นั - ตัวตงั้ = {[(ผปู้ ่วยของตวั หารท่มี ี E* ทตี่ รวจท้ัง 2 ข้อ คอื (1) ตรวจข้อใดข้อหนึง่ (microalbumin (LABTEST12 หรอื 0440204) หรือ macro albumin (LABTEST14 หรอื 0440203) หรอื UPCR (LABTEST17 หรอื 0440205) และ ACR (รหัส 0440206) และ (2) ตรวจข้อใดข้อหน่ึงของ (creatinine (LABTEST11) หรือ eGFR (LABTEST15) ใน File : LABFU))]+[(ผู้ป่วยของตัวหารท่ีมี l* ที่ตรวจข้อใดข้อหน่ึงของ (creatinine (LABTEST11) หรือ eGFR (LABTEST15) ใน File : LABFU))]x100 48 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562
ตวั ช้ีวัดท่ี 9 รอ้ ยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหติ สงู ทม่ี ี CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Riskลดลงเปน็ < 20% ในไตรมาส 3, 4 ตัวชวี้ ดั รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทมี่ ี CVD Risk ≥ 20% ในชว่ งไตรมาส 1, 2 และมผี ล CVD Riskลดลงเปน็ < 20% ในไตรมาส 3, 4 ค�ำนยิ าม ผู้ท่ีได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) หมายถึง ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดนั โลหติ สงู (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทข่ี นึ้ ทะเบยี น ไดร้ บั การประเมินโอกาสเส่ยี งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปขี า้ งหน้า หมายเหตุ : รหสั ICD10 ท่ีจะนำ� มาประเมิน CVD Risk ไดแ้ ก่ 1. รหัสโรคเบาหวาน E10.-E14. (นับทกุ จุดทต่ี ามหลงั รหสั ) ยกเว้น รหสั E10.-E14. รว่ มกบั I60-I69 ในทุกประเภทการวินจิ ฉยั (Dx type) 2. รหสั โรคความดนั โลหิตสูง I10-I15 ยกเวน้ รหัส I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9 และ รหสั I10-I15 รว่ มกับ I60-I69 ในทกุ ประเภทการวนิ ิจฉยั (Dx type) เกณฑเ์ ป้าหมาย มากกวา่ หรอื เท่ากับรอ้ ยละ 40 ประชากรกลุ่มเปา้ หมาย จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดนั โลหติ สงู (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทข่ี นึ้ ทะเบยี นและอยใู่ นพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ (Type area 1 และ 3) Type area 1 หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทม่ี ที อี่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตรบั ผดิ ชอบและอาศยั อยจู่ รงิ Type area 3 หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทอี่ าศยั อยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบแตไ่ มม่ ที ะเบยี นบา้ นอยเู่ ขต รบั ผดิ ชอบ วธิ ีการจัดเก็บขอ้ มลู บันทึกผ่านโปรแกรมพ้ืนฐานของหน่วยบริการ และส่งออกข้อมูลตามมาตรฐานข้อมูล 43 แฟม้ แหล่งข้อมลู ฐานขอ้ มลู 43 แฟม้ รายการขอ้ มลู A : จำ� นวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนั โลหติ สูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทข่ี นึ้ ทะเบยี นและอยใู่ นพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบ ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ การเกดิ โรค หัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปขี า้ งหน้า ทมี่ ีระดับความเสย่ี ง CVD Risk ≥ 20% ในชว่ งไตรมาส 1,2 และมรี ะดบั ความเส่ยี ง CVD Risk ลดลง < 20% ในชว่ ง ไตรมาส 3,4 B : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนั โลหติ สงู (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ท่ีข้ึนทะเบียนและอยู่ในพ้ืนที่รับผิดชอบ ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหนา้ ทีม่ ีระดับความเส่ียง CVD Risk ≥ 20% ในชว่ งไตรมาส 1,2 สูตรค�ำนวณตวั ช้ีวดั A/B x 100 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 49 N C D Clinic Plus ปี 2562
วิธกี ารประมวลผล A : จ�ำนวนผูป้ ่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดนั โลหติ สงู (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ข้ึนทะเบียนและอยู่ในพ้ืนท่ีรับผิดชอบ ได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า ทีม่ รี ะดับความเสี่ยง CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมรี ะดับความเส่ยี ง CVD Risk ลดลง < 20% ในชว่ ง ไตรมาส 3, 4 ห่างกนั อย่างน้อย 90 วัน โดยใช้ค่าประมวลผลจากเงื่อนไขตอ่ ไปน้ี - การสบู บหุ ร่ี จากแฟม้ SPECIALPP/NCDSCREEN - คา่ ความดนั ตวั บน SBP ล่าสุด จากแฟม้ CHRONICFU/NCDSCREEN - คา่ Total Cholesterolจากแฟ้ม LABFU - ค่าส่วนสูง/รอบเอวล่าสดุ จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - การปว่ ยเปน็ เบาหวาน/ความดันโลหติ สงู จากแฟม้ CHRONIC/DIAGNOSIS - อายุและเพศ จากแฟ้ม PERSON โดยที่อยู่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยูใ่ นเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรับผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B : จ�ำนวนผปู้ ่วยโรคเบาหวาน (E10-E14) ความดันโลหิตสูง (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ที่ข้ึนทะเบียนและอยู่ในพ้ืนที่รับผิดชอบ ได้รับการประเมินโอกาสเส่ียงต่อการเกิดโรค หัวใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) ใน 10 ปขี ้างหนา้ ที่มีระดับความเสีย่ ง CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 โดยใชค้ ่าประมวลผลจากเง่อื นไขต่อไปน้ี - การสบู บหุ ร่ี จากแฟ้ม SPECIALPP/NCDSCREEN - คา่ ความดันตัวบน SBP ล่าสุด จากแฟม้ CHRONICFU/NCDSCREEN - คา่ Total Cholesterol จากแฟม้ LABFU - คา่ สว่ นสูง/รอบเอวล่าสดุ จากแฟ้ม CHRONICFU/NCDSCREEN - การปว่ ยเปน็ เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟม้ CHRONIC/DIAGNOSIS - อายุและเพศ จากแฟ้ม PERSON โดยที่อยู่อาศัยในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศยั อยู่ในเขตรับผิดชอบ แตท่ ะเบียนบ้านอยนู่ อกเขตรับผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) 50 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562
ตัวชี้วัดท่ี 10 ร้อยละของผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสงู ท่ีเป็น CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ไดต้ ามเปา้ หมาย ตัวช้ีวดั รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทเ่ี ปน็ CKD 3-4 ชะลอการ ลดลงของ eGFR ไดต้ ามเปา้ หมาย คำ� นยิ าม ผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหิตสงู หมายถงึ ผู้ป่วยท่ไี ดร้ บั การวินจิ ฉัยว่าเป็น โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหติ สงู โรคเบาหวานรว่ มกับความดนั โลหติ สงู โดยไดร้ ับ การขน้ึ ทะเบียนในเขตพ้นื ทีร่ บั ผิดชอบ ผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่เป็น CKD 3-4 หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได ้ รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับ ความดนั โลหติ สงู โดยไดร้ บั การขน้ึ ทะเบยี นในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ แลว้ เปน็ โรคไตเรอ้ื รงั stage 3-4 eGFR (estimated glomerular filtration rate) หมายถงึ อัตราการกรองของไต ทีไ่ ดจ้ ากการค�ำนวณจากค่า serum creatinine ของผู้ปว่ ยตามสมาการ CKD-EPI เกณฑ์เปา้ หมาย มากกว่าร้อยละ 50 ประชากรกลมุ่ เปา้ หมาย ผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทข่ี น้ึ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทเ่ี ปน็ CKD stage 3-4 วธิ กี ารจัดเก็บข้อมูล บนั ทึกขอ้ มูลผ่านโปรแกรมของหนว่ ยบริการ แหล่งข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟม้ รายการข้อมูล 1 A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง สัญชาติไทยท่ีมารับบริการ ท่โี รงพยาบาลท่ีเป็น CKD 3-4 ตอนเร่ิมประเมินไดร้ ับการตรวจ creatinine และมผี ล eGFR ≥2 ค่า และมีคา่ เฉล่ียการเปลี่ยนแปลง <4 รายการข้อมลู 2 B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงสัญชาติไทยที่มารับบริการ ทโ่ี รงพยาบาล ทเี่ ป็น CKD 3-4 ตอนเร่มิ ประเมิน สตู รคำ� นวณตวั ชี้วดั A/B x 100 วธิ กี ารประมวลผล A : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสัญชาติไทยท่ีมารับบริการ ทโ่ี รงพยาบาล ทเ่ี ป็น CKD 3-4 ตอนเรม่ิ ประเมนิ ไดร้ บั การตรวจ creatinine และมผี ล eGFR ≥2 ค่า และมีคา่ เฉลยี่ การเปลยี่ นแปลง <4 ประมวลผลจากแฟ้ม - ป่วยเป็นเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟม้ CHRONIC/DIAGNOSIS - ค่า eGFR จากแฟ้ม LABFU - เป็นผู้ป่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซง่ึ ทุกแฟ้มจะต้องเชอื่ มโยงขอ้ มูลกบั แฟ้ม PERSON ได้ B : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สัญชาติไทยที่มารับบริการ ทโ่ี รงพยาบาล ท่ีเป็น CKD 3-4 ตอนเร่ิมประเมินประมวลผลจากแฟม้ - ป่วยเปน็ เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - คา่ eGFR จากแฟม้ LABFU - เป็นผ้ปู ่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซงึ่ ทุกแฟม้ จะต้องเช่อื มโยงขอ้ มูลกับแฟ้ม PERSON ได้ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 51 N C D Clinic Plus ปี 2562
ตวั ชี้วัดที่ 11 รอ้ ยละของผ้ปู ่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดนั โลหติ สูงท่ีเปน็ CKD 1-4 และไดร้ ับยา ACEi/ARB ตวั ชว้ี ัด รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดนั โลหิตสูงทเ่ี ปน็ CKD 1-4 และ ไดร้ บั ยา ACEi/ARB ค�ำนยิ าม ผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหิตสูง หมายถงึ ผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ บั การวนิ ิจฉัยว่าเป็น โรคเบาหวาน, โรคความดนั โลหติ สงู โรคเบาหวานรว่ มกบั ความดนั โลหติ สงู โดยได้รบั การขึ้นทะเบียนในเขตพืน้ ท่ีรบั ผิดชอบ ผ้ปู ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดันโลหติ สงู ทเี่ ปน็ CKD 1-4 หมายถึง ผ้ปู ว่ ยทไ่ี ดร้ ับ การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวานร่วมกับความดัน โลหติ สงู โดยไดร้ บั การขน้ึ ทะเบยี นในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ แลว้ เปน็ โรคไตเรอ้ื รงั stage 1-4 การไดร้ บั ยา ACEi/ARB หมายถึง ผู้ป่วยได้รบั ยาในกลมุ่ ACEi หรอื ARB อย่างน้อย 1 ครงั้ ของการรับบริการ เกณฑ์เป้าหมาย มากกวา่ ร้อยละ 60 ประชากรกลุม่ เปา้ หมาย ผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทขี่ น้ึ ทะเบยี นและมารบั บรกิ ารทเ่ี ปน็ CKD stage 1-4 วิธกี ารจัดเกบ็ ขอ้ มูล บันทกึ ข้อมูลผา่ นโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร แหลง่ ข้อมูล ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ รายการขอ้ มลู 1 A : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทป่ี ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะท่ี 1-4 ท่ีได้รับยา ACEi/ARB อยา่ งนอ้ ย 1 ครั้งของการรับบริการ รายการขอ้ มลู 2 B : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดนั โลหติ สงู ทป่ี ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ระยะท่ี 1-4 สตู รค�ำนวณตวั ชว้ี ดั A/Bx100 วธิ ีการประมวลผล A : จ�ำนวนผู้ปว่ ยเบาหวาน และ/หรอื ความดันโลหิตสูงในเขตรับผิดชอบ ที่เป็น CKD 1-4 ได้รับยา ACEi/ARB อย่างน้อย 1 คร้งั ของการรบั บรกิ ารประมวลผลจาก - ปว่ ยเปน็ เบาหวาน/ความดนั โลหิตสูง จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - การได้รับยา ACEi/ARBจากแฟม้ DRUG - เป็นผปู้ ่วย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซ่งึ ทกุ แฟ้มจะตอ้ งเช่ือมโยงข้อมูลกบั แฟม้ PERSON ได้ B : จำ� นวนผูป้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ ทเ่ี ป็น CKD 1-4 ทง้ั หมดประมวลผลจาก - ป่วยเปน็ เบาหวาน/ความดันโลหติ สงู จากแฟ้ม CHRONIC/DIAGNOSIS - การได้รบั ยา ACEi/ARB จากแฟ้ม DRUG - เปน็ ผ้ปู ว่ ย CKD STAGE จากแฟ้ม DIAGNOSIS และ LABFU ซ่ึงทกุ แฟม้ จะต้องเชอ่ื มโยงขอ้ มลู กับแฟ้ม PERSON ได้ 52 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562
5 ภาคผนวก 5.1 แนวทางการวัดความดนั โลหิตท่บี า้ น 1. ใช้เครื่องวัดความดันโลหิต เป็นเครื่องเดิมทุกครั้งและผู้วัดความดันโลหิต ต้องเป็นบคุ คลเดิมทุกคร้งั 2. สง่ิ แวดลอ้ มในการวัดความดนั โลหติ 2.1 วดั ความดันโลหิตในทีท่ ีส่ งบเงียบ 2.2 นง่ั วดั บนเก้าอีท้ ี่มีพนักพิงหลงั และไม่นั่งไขวห่ า้ ง และนัง่ พกั 1-2 นาที กอ่ นวัดความดนั โลหติ 2.3 ระหวา่ งวัดความดันโลหิต ไม่พูดหรอื ออกเสยี งใดๆ 2.4 งดสูบบุหรี่ ด่ืมแอลกอฮอล์ หรือเครื่องดื่มที่คาเฟอีน ก่อนมาวัด ความดนั โลหติ ไมน่ ้อยกวา่ 1 ชว่ั โมง 2.5 แผน่ ผา้ ที่พันตน้ แขน (Upper-arm cuff) ให้วางอยู่ในระดบั เดยี วกับ หวั ใจ 2.6 ผทู้ ใ่ี สแ่ ขนเสอื้ ทหี่ นา ควรถอดเสอ้ื ใหแ้ ผน่ ผา้ พนั ตน้ แขนตดิ กบั ผวิ หนงั ตน้ แขนโดยไมม่ แี ขนเสื้อคั่นกลาง 3. การวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน หลังตื่นนอนตอนเช้าให้วัดภายใน 1 ชวั่ โมง (หลงั จากอจุ จาระปสั สาวะแลว้ ไมว่ ดั ความดนั โลหติ ขณะกลนั้ อจุ จาระปสั สาวะ โดยวัดก่อนกินยา และกินอาหารเช้า) ส่วนการวัดความดันโลหิตก่อนนอนเวลา กลางคืน ใหป้ ฏบิ ตั เิ ช่นเดยี วกบั การวัดความดนั โลหติ หลังตน่ื นอนตอนเชา้ คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 53 N C D Clinic Plus ปี 2562
แบบบนั ทึกคา่ ความดนั โลหติ ท่บี า้ น เชา้ เช้า ก่อนนอน ก่อนนอน คร้งั ที่ 1 ครงั้ ท่ี 2 ครงั้ ท่ี 1 ครัง้ ที่ 2 วันที่ วนั /เดือน/ปี ตัวบน/ HR ตัวบน/ HR ตัวบน/ HR ตัวบน/ HR ตัวลา่ ง (ครัง้ ตอ่ ตัวล่าง (ครัง้ ต่อ ตัวล่าง (ครง้ั ตอ่ ตัวลา่ ง (ครงั้ ต่อ mmHg นาท)ี mmHg นาที) mmHg นาที) mmHg นาท)ี 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ความดันโลหิต เฉล่ีย 7 วัน = ......................... mmHg ท่ีมา : รูปแบบการบริการป้องกันควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ส�ำหรับสนับสนุนการด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2560 หน้า 84-86 แนวทางจดั เก็บข้อมลู ประชากรกลุม่ สงสยั ป่วยความดันโลหิตสงู ในเขตรบั ผิดชอบท่ีไดร้ ับการวัดความดนั โลหติ ที่บา้ น ลงในระบบรายงาน HDC สถานบริการฯ Export กลุ่ม สถานบริการฯ ลงชื่อเข้าใช้งานในระบบ สงสัยป่วยความดันโลหิตสูง รายงาน HDC (โดยใช้ Username และ เพ่ือน�ำมาวัดความดันโลหิต Password ของสถานบริการฯ) เพ่ือดู ท่ีบ้าน ตามแนวทางการวัด ข้อมูลกลุ่มสงสยั ปว่ ยความดนั โลหิตสูง ความดนั โลหติ ทีบ่ ้าน HDC จังหวัด บันทึกผลค่าความดันโลหิต เฉล่ีย 7 วัน ในระบบ HDC กระทรวง รอบ 6 เดอื น, 9 เดอื น และ 12 เดอื น 54 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562
5.2 คำ� สงั่ แตง่ ตงั้ คณะทป่ี รกึ ษา และคณะทำ� งานเพอ่ื พฒั นาแนวทางการดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus ปี 2562 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 55 N C D Clinic Plus ปี 2562
56 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562
คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน 57 N C D Clinic Plus ปี 2562
58 คู่มือแนวทางการด�ำเนินงาน N C D Clinic Plus ปี 2562
Search
