ฝังเข็มร่วมรักษาโรค เล่ม 1

ปวดหลงั สว่ นล่าง 83 องค์ความรตู้ ามศาสตร์การแพทย์แผนจีน อาการปวดเอวหรือปวดหลังส่วนล่างในศาสตร์การแพทย์แผนจีน เรียกว่า“ยาวท่ง”มี ความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับไต เพราะเป็นตาแหน่งที่อยู่ของไต(9) ส่วนใหญ่เกิดจากการสะสม ของเสียช่ีประเภทลม ความเย็น และความชื้น ในเส้นลมปราณ; เส้นลมปราณและเส้นเอ็นขาด การหล่อเล้ียงอันเนื่องมาจากไตพร่อง หรือมีการอุดกั้นการไหลเวียนของช่ีและเลือดในเส้น ลมปราณอนั เนื่องมาจากการเส่อื มและการใช้งานมากเกินไป(9-11) สาเหตแุ ละกลไกการเกดิ โรค(11-14) 1. ความเย็นชื้น เป็นสาเหตุท่ีพบบ่อย เช่น การตากฝนเป็นเวลานาน นั่งในที่ช้ืนแฉะ ถูก ลมโกรกใบหน้าขณะมีเหง่ือออก สวมใส่เสื้อผ้าที่เปียกช้ืน ทางานในที่เย็นชื้น หรือชอบนอนบน พื้นปูน ทาให้ชี่ติดขัดและเลือดคั่งในเส้นลมปราณ นาไปสู่อาการปวดหลังแบบเย็นช้ืน หากความ เยน็ ชนื้ สะสมอย่เู ปน็ เวลานาน จะแปรสภาพเป็นความรอ้ น เกดิ อาการปวดเอวแบบร้อนช้นื 2. ชี่ติดขัดและเลือดค่ัง สาเหตุจากได้รับบาดเจ็บบริเวณเส้นลมปราณและกล้ามเนื้อท่ี บั้นเอว ทาให้การไหลเวียนของช่ีและเลือดติดขัด เช่น อุบัติเหตุตกจากที่สูงหรือถูกกระแทก ใช้งานบั้นเอวหนกั มากเกินไป เคลอ่ื นไหวผิดทา่ ผิดจังหวะ เปน็ ต้น 3. ไตพร่อง สาเหตุจากร่างกายอ่อนแอแต่กาเนิด เจ็บปุวยเร้ือรัง สูงอายุ หรือมีกามกิจ มากเกินไป ทาให้จิงไตพร่อง ส่งผลให้กลา้ มเน้อื และเสน้ ลมปราณขาดสารอาหาร 4. ความผิดปกติของเส้นลมปราณท่ีเก่ียวข้องกับไต เมื่อเสียชี่ภายนอกรุกรานร่างกาย จะเกิดความผิดปกติบรเิ วณผวิ กายส่วนทเี่ สน้ ลมปราณผ่านและเช่ือมต่อกับเส้นไต และ/หรือผ่าน แนวกระดูกสันหลัง ความผิดปกติของกระดูกสันหลังและไต นอกจากทาให้ปวดหลังแล้ว ยังมี อาการผิดปกติของอวัยวะจ้างฝู่ รวมทั้งเนื้อเย่ือท่ีสัมพันธ์กับเส้นลมปราณที่ผิดปกติ อาการและ อาการแสดงของเส้นลมปราณท่ีผิดปกติมีความสาคัญอย่างมากในการวินิจฉัยและรักษาโรค เส้นลมปราณทีเ่ กย่ี วกบั การปวดบัน้ เอว ได้แก่(14)

84 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 4.1 เสน้ ตู แขนงของเสน้ ตวู ิ่งผ่านไต เขา้ ส่ไู ขสนั หลังแลว้ ออกไปเข้าไต อีกแขนงหนึ่งว่ิงลง ไปบริเวณบ้ันเอวท้งั 2 ข้างของแนวไขสันหลัง แล้วว่ิงเข้าสู่ไต ดังน้ัน เสียช่ีรุกรานเส้นตูอาจทาให้ เกดิ อาการปวดหลังและบ้ันเอว หลังแข็ง เนอื่ งจากมีการอุดกั้นของช่ีในเส้นลมปราณ 4.2 เส้นเรนิ่ เสน้ เรนิ่ และเส้นชงมีจุดกาเนิดที่มดลูก แขนงหนึ่งของเส้นเริ่นวิ่งไปด้านหลัง เข้าสู่ไตและวิ่งต่อตามแนวไขสันหลัง เส้นเร่ินเป็นทะเลแห่งยิน โดยควบคุมยินของร่างกาย ทั้งหมด เมื่อใดก็ตามท่ีการไหลเวียนช่ีในเส้นลมปราณเริ่นผิดปกติ จะทาให้เกิดไส้เล่ือนในชาย หรือก้อนบรเิ วณทอ้ งนอ้ ยในหญิง รว่ มกับอาการปวดบั้นเอว 4.3 เสน้ ชง เช่นเดยี วกับเส้นตแู ละเส้นเรน่ิ ท่ีมีจดุ กาเนิดจากมดลูก แล้วว่ิงขึ้นบนตามแนว ด้านในของไขสันหลัง เส้นชงเป็นทะเลแห่งเส้นจิง 12 เส้น และเป็นทะเลแห่งเลือด เพราะมี จุดกาเนิดดังกล่าวข้างต้น เมื่อมีพยาธิสภาพต่อเส้นชง จึงเกิดอาการปวดหลังเฉียบพลันจาก ชี่ย้อนกลบั 4.4 เส้นต้าย ว่ิงรอบบ้ันเอวและท้องน้อยเหมือนเข็มขัด มีหน้าท่ีเชื่อมเส้นลมปราณยิน เท้า 3 เสน้ และเส้นลมปราณหยางเท้า 3 เส้น แพทย์จีนสมัยโบราณกล่าวว่า “ถ้ามีความผิดปกติ ของเส้นต้าย ผู้ปุวยจะมีอาการท้องตึงแน่นและรู้สึกเหมือนบ้ันเอวจมอยู่ในน้า” เมื่อเส้นต้าย มีพยาธิสภาพ เท้าจะอ่อนแรง และมีปัญหาด้านนรีเวช เช่น ประจาเดือนมาไม่สม่าเสมอ ตกขาวมาก รว่ มกับปวดบน้ั เอว เป็นตน้ 4.5 เส้นไต เริ่มจากด้านในของนิ้วก้อยเท้า วิ่งเฉียงไปยังฝุาเท้า ขึ้นบนไปหลังขาและ ต้นขาด้านใน แล้วผ่านไปตามแนวไขสันหลังเข้าสู่ไต และมีแขนงเช่ือมต่อกับกระเพาะปัสสาวะ ถา้ เสียช่ีรกุ รานเส้นไต จะมีอาการปวดบนั้ เอวและปวดเย็นๆ บรเิ วณหลังตน้ ขาด้านใน 4.6 เสน้ กระเพาะปัสสาวะ เป็นเส้นลมปราณท่ีก่อให้เกิดอาการปวดบริเวณเอว หลัง และ หลังขาด้านนอกเป็นหลัก เส้นกระเพาะปัสสาวะเริ่มจากขอบในของเบ้าตา ว่ิงเข้าและเชื่อมต่อกับ สมองบริเวณกระหม่อม ว่ิงต่อเข้าด้านในแตกเป็น 2 แขนง วิ่งขนานลงตามแนวกระดูกสันหลัง ผา่ นตน้ คอ ด้านในขอบสะบกั เชอื่ มกบั ไตและกระเพาะปัสสาวะ ถ้าเส้นลมปราณน้ีมีพยาธิสภาพ ผู้ปุวยจะมีอาการปวดหนักๆ ศีรษะ ปวดเบ้าตาเหมือนนัยน์ตาจะถลนออก คอแข็ง ปวดหลัง เสมือนบั้นเอวขาดสะบ้ัน ต้นขาและข้อพับเข่าจะแข็งเกร็ง รู้สึกเหมือนกล้ามเนื้อบริเวณน่อง จะฉีกแยก

ปวดหลงั สว่ นลา่ ง 85 การวินจิ ฉยั แยกกลุ่มอาการ(11-14) 1. ปวดเอวจากความเย็นชื้น（寒湿腰痛）ผู้ปุวยจะรู้สึกปวดเอวหนักๆ กล้ามเนื้อเกร็ง แข็งเหมือนไม้กระดาน เป็นมานานไม่หาย อาการปวดมักไม่รุนแรง แต่รู้สึกหนักมากกว่า บดิ เอวลาบาก อาจมปี วดขา อาการเลวลงในวันท่ีมฝี นตกและอากาศเย็น ฝูาลิ้น ถ้าความเย็นเด่น ฝูาขาว ถ้าความช้ืนเด่น ฝาู เหนียวหรอื ขาวเหนียว ชีพจรจม (chen) และช้า (chi) กรณีเกิดจากความร้อนช้ืน ผู้ปุวยจะรู้สึกร้อนบริเวณที่ปวด อาการเลวลงในหน้าร้อน หรอื มฝี นตก อาการจะทุเลาถา้ มกี ารเคล่อื นไหวบัน้ เอว ฝูาลนิ้ เหลืองเหนียว ชีพจรล่ืน (hua) และ เร็ว (shuo) 2. ปวดเอวจากกล้ามเน้ือบาดเจ็บ（腰肌劳损）ผู้ปุวยจะปวดเอวเวลาบิดเอวไปมา ก้มหรือเงยหลังจะรู้สึกตึงหลัง ถ้าอาการรุนแรงจะบิดเอวซ้ายขวาลาบาก ปฏิเสธการกด บริเวณบั้นเอว บางครั้งจามหรือไอจะปวดมากขึ้น อาจปวดอยู่กับที่เหมือนเข็มท่ิมแทง ร่วมกับ มปี ระวตั ิดังกล่าวข้างตน้ ล้นิ คลา้ ออกม่วง ชพี จรตงึ (xian) และฝดื (se) 3. ปวดเอวจากไตพร่อง（肾虚腰痛）ผู้ปุวยจะปวดเม่ือยล้าบริเวณเอว อาการปวด ไม่มาก มีขาอ่อนแรงร่วมด้วยเสมอ ถ้าทางานมากหรือพักผ่อนน้อยจะปวดมากขึ้น การอยู่ใน อริ ิยาบถนงั่ เดิน ยนื นอน ทา่ ใดท่าหน่ึงนานหรือมากเกนิ ไปจะปวดหลงั มากขนึ้ กรณีมีอาการอ่อนเพลีย แขนขาเย็น ฝันเปียก เส่ือมสมรรถภาพทางเพศ เมื่อกดนวด หรือพักผ่อนอาการจะดีขึ้น ทางานหนักอาการจะมากขึ้น รู้สึกเกร็งท้องน้อย หน้าซีดขาว ล้ินซีด ชพี จรเล็ก (xi) และจม (chen) จดั เปน็ หยางไตพร่อง กรณีมีอาการหงุดหงิดง่าย นอนไม่หลับ ปากคอแห้ง โหนกแก้มแดง ร้อนฝุามือฝุาเท้า ปัสสาวะเหลือง ล้นิ แดง ชีพจรเลก็ (xi) และเรว็ (shuo) จดั เปน็ ยนิ ไตพร่อง 4. ความผดิ ปกติของเส้นลมปราณทเี่ ก่ียวข้องกบั ไต(12) 4.1 เส้นตู ถ้าผิดปกตจิ ะมอี าการเอวแข็งและปวด โดยเฉพาะตามแนวกระดูกสันหลังระดับ เอว ไม่สามารถกม้ หรอื เงยหลงั ได้ 4.2 เส้นเริ่น ถ้าผิดปกติจะมีอาการปวดเอวร่วมกับกล้ามเน้ือเกร็ง ปวดท้องน้อย ตกขาว มาก ปสั สาวะราด และปวดเหมือนเขม็ ทม่ิ แทงบริเวณฝีเย็บ 4.3 เส้นชง ถ้าผิดปกติจะมีอาการปวดเอวและท้องน้อย ประจาเดือนผิดปกติ และ ปวดระหว่างมปี ระจาเดือน

86 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 4.4 เส้นต้าย ถ้าผิดปกติจะมีอาการปวดเอว, ฝีเย็บ, และด้านในของต้นขา ขาอ่อนแรง ทอ้ งอืดและแน่นตึง ตกขาวปนเลอื ด 4.5 เส้นไต ถา้ ผิดปกตจิ ะมอี าการปวดเอว เย็นเทา้ และออ่ นแรง หรือปวดหลังต้นขาด้านใน และขอ้ พบั เขา่ ร่วมกบั ปวดบริเวณฝาุ เทา้ ปากคอแหง้ 4.6 เส้นกระเพาะปัสสาวะ ถ้าผิดปกติจะมีอาการปวดหลังและเอวเสมือนบ้ันเอว ขาดสะบั้น รว่ มกับปวดเย็นและชาขาส่วนลา่ งเสมือนขอ้ เทา้ หลุดหรอื เคลอ่ื น หลักการรักษา(11-13) 1. เกิดจากความเย็นชื้น ให้สลายความเย็น ระบายความช้ืน ทะลวงและอุ่นเส้นลมปราณ เกดิ จากความร้อนชน้ื ให้ขจดั ร้อน ระบายความช้นื คลายกล้ามเนื้อและเอน็ เพื่อระงบั ปวด 2. เกิดจากชี่ติดขัดและเลือดค่ัง ให้กระตุ้นการไหลเวียนเลือด เพื่อสลายเลือดคั่ง ปรับการไหลเวียนของชี่ เพอ่ื ระงบั ปวด 3. เกิดจากไตพร่อง กรณีหยางไตพร่อง ให้บารุงหยางไต เพื่อเสริมความแข็งแรงให้บั้นเอว กรณยี ินไตพรอ่ ง ให้หล่อเล้ียงยนิ ไตใหส้ มบูรณ์ 4. เกิดจากความผิดปกติของเส้นลมปราณท่ีเกี่ยวข้องกับไต ให้ทะลวงเส้นลมปราณ ปรบั การไหลเวียนของจิงชบ่ี ริเวณบ้นั เอว เพอ่ื ระงับปวด การรักษาดว้ ยการฝังเข็ม(11-13,15-16) 1. การฝงั เขม็ ระบบเส้นลมปราณ 1.1 สาเหตุจาก 1 - 3 จุดหลัก ใช้จุดเหมือนกัน คือ Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25), Yaoyan (EX-B 7), Weizhong (BL 40) และจดุ Ashi (ถา้ มี) - ถ้าปวดกระเบนเหนบ็ เพิ่ม Yaoyangguan (GV 3) จุดเสริม - เกิดจากความเย็นชื้น เพิ่มการลนยาหรอื ใช้เขม็ อ่นุ ที่ Dazhui (GV 14) - เกิดจากความรอ้ นชืน้ เพิม่ Yinlingquan (SP 9) และ Feiyang (BL 58) - เกิดจากชี่ติดขดั และเลือดคงั่ เพ่ิม Geshu (BL 17), Xuehai (SP 10), Sanyinjiao (SP 6) - เกิดจากหยางไตพร่อง เพ่ิม Qihai (CV 6), Guanyuan (CV 4), Mingmen (GV 4)

ปวดหลังสว่ นลา่ ง 87 - เกดิ จากยนิ ไตพรอ่ ง เพม่ิ Taixi (KI 3), Zhaohai (KI 6), Fuliu (KI 7) อธบิ าย กรณีเกิดจากความเย็นชื้น ใหใ้ ชเ้ ขม็ อุน่ หรือลนยาบริเวณท่ีฝงั เข็ม - Shenshu (BL 23), Yaoyangguan (GV 3) ใช้เขม็ อุ่นสลายความเย็นชน้ื - จุดใกล้ Dachangshu (BL 25), Yaoyan (EX-B 7) และจุดไกล Weizhong (BL 40) ใชท้ ะลวงเสน้ ลมปราณระงบั ปวด กรณเี กิดจากความรอ้ นช้ืน ใหป้ กั เขม็ ตามดว้ ยครอบกระปกุ - Shenshu (BL 23) ใช้ปรบั และบารงุ ช่ีไต รวมทั้งขจดั ความรอ้ นชื้นบริเวณเอวด้วยการกระตุ้น แบบระบาย - Dachangshu (BL 25), Yaoyangguan (GV 3) ใชป้ รับจงิ ช่ีเฉพาะทเี่ พือ่ ลดปวด - Yinlingquan (SP 9) กระตนุ้ แบบระบายเพื่อระบายความชนื้ ช่วยขจดั ความร้อนช้ืนบรเิ วณ เอว การปกั จุดเหล่านี้จะช่วยให้กลา้ มเนอื้ และเอ็นผ่อนคลาย กรณีเกิดจากชี่ตดิ ขดั เลอื ดคง่ั - Shenshu (BL 23) ใช้บารุงช่ีไต - Dachangshu (BL 25) และ จุด Ashi ใช้ทะลวงเส้นลมปราณ ปรับการไหลเวียนของช่ีและเลือด เพอื่ ลดปวด - Weizhong (BL 40), Geshu (BL 17) เจาะปล่อยเลือดเพื่อกระตุ้นให้เลือดไหลเวียน และทะลวงเส้นลมปราณ สลายเลือดค่งั ลดอาการปวด กรณเี กิดจากไตพร่อง ให้ลนยาคั่นด้วยขงิ บริเวณบ้ันเอวซง่ึ เปน็ ท่ีอยู่ของไต - Shenshu (BL 23) ใช้บารุงไตและเสริมความแขง็ แรงให้บัน้ เอว - Qihai (CV 6), Guanyuan (CV 4) เสริมไตและบารุงหยวนช่ี - Mingmen (GV 4) เป็นจุด Shu ของเส้นตแู ละเป็นไฟแหง่ ชีวติ ของหยางไต จึงใช้อุ่นไต และเสรมิ บารุงหยวนชี่ - Taixi (KI 3) เปน็ จดุ shu ของเส้นไต ใชบ้ ารงุ น้าไต - Zhaohai (KI 6), Fuliu (KI 7) ใชบ้ ารุงไต - Dachangshu (BL 25) เป็นจุดใกล้, Weizhong (BL 40) เป็นจุดไกล ใช้ทะลวงเส้นลมปราณ ระงบั ปวด

88 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลอื ก 1.2 สาเหตุจากความผิดปกติของเส้นลมปราณท่เี ก่ียวข้องกับไต 1.2.1 เสน้ ตู - จุดใกล้ ใช้ Yaoyangguan (GV 3) และจดุ Ashi - จุดไกล ใช้ Houxi (SI 3), Weizhong (BL 40), Renzhong (GV 26) อธิบาย - Renzhong (GV 26) เป็นจุดบนเส้นตทู ่วี ิ่งตามแนวดา้ นในของไขสันหลงั - Houxi (SI 3) เป็นจุดบนเสน้ ลาไส้เลก็ เช่ือมต่อกับเส้นตู การกระตุ้นแบบระบายท้ัง 2 จุด จะช่วยทะลวงจิงชี่ของเส้นลมปราณท้ัง 2 เส้น ทาให้ การทางานบริเวณเอวดีขึน้ - Weizhong (BL 40) เป็นจุดไกล ใชร้ กั ษาอาการปวดเอว - Yaoyangguan (GV 3) และจุด Ashi กระตุ้นแบบระบาย ช่วยปรับการไหลเวียน ของจงิ ช่ีรอบๆ เอว จุดทั้งหมดช่วยทะลวงเส้นลมปราณบริเวณบ้ันเอวและระงับปวด ทาให้การทางานบริเวณ เอวดีข้นึ 1.2.2 เส้นเร่ิน - จดุ ใกล้ ใช้ Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25) - จดุ ไกล ใช้ Guanyuan (CV 4), Lieque (LU 7) อธบิ าย - Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25) ใช้บารงุ ไตเพ่อื เสรมิ ความแขง็ แรงใหก้ บั เอว - Guanyuan (CV 4) เป็นประตูผ่านของหยวนช่ี เม่ือปักเข็มร่วมกับลนยาจะช่วยบารุง หยวนชี่ให้แข็งแรงและบารุงไต เสริมความแข็งแรงให้กับบนั้ เอว เปน็ การ “รกั ษาหยาง โดยบารงุ ยิน” - Lieque (LU 7) เป็นจุดเชื่อมต่อกับเส้นเริ่น ช่วยปรับการไหลของชี่ในเส้นเริ่น และ ทะลวงเส้นลมปราณ ลดอาการปวด 1.2.3 เสน้ ชง - จุดใกล้ ใช้ Shenshu (BL 23), Yaoyan (EX-B 7) - จุดไกล ใช้ Qihai (CV 6), Gongsun (SP 4)

ปวดหลงั สว่ นลา่ ง 89 อธิบาย - Shenshu (BL 23) เสรมิ ความแขง็ แรงใหก้ ับไตและบ้นั เอว - Qihai (CV 6) บารงุ ชี่ไต - Yaoyan (EX-B 7) เปน็ จดุ ใกล้ ใชท้ ะลวงและปรบั การไหลเวยี นช่ีทผ่ี ่านบ้นั เอว - Gongsun (SP 4) ชว่ ยปรบั การทางานของเสน้ ชง จดุ ทงั้ หมดชว่ ยเสรมิ การทางานของไตใหด้ ีขึ้น และทาใหก้ ลา้ มเน้ือแขง็ แรง 1.2.4 เสน้ ตา้ ย - จุดใกล้ ใช้ Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25) - จุดไกล ใช้ Daimai (GB 26), Zulinqi (GB 41) อธบิ าย - Shenshu (BL 23) ชว่ ยเสริมความแขง็ แรงให้ไตและเอว - Dachangshu (BL 25) ช่วยกระตุ้นการไหลเวียนของชี่บริเวณเอวใหค้ ลอ่ งขน้ึ - Daimai (GB 26) ควบคุมการทางานของเอวและชอ่ งท้อง - Zulinqi (GB 41) ทะลวงเส้นตา้ ย จดุ ท้ังหมดช่วยให้เสน้ ตา้ ยกลบั มาทาหน้าท่ีปกติ และยงั บารงุ ไต เสรมิ ความแขง็ แรงให้บั้นเอว 1.2.5 เสน้ ไต - จดุ ใกล้ ใช้ Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25), Mingmen (GV 4) - จุดไกล ใช้ Guanyuan (CV 4), Taixi (KI3), Fuliu (KI 7) อธบิ าย - เอวเปน็ ท่อี ยู่ของไต เลือกเส้นไตเพือ่ บารุงช่ีไต - Dachangshu (BL 25), Mingmen (GV 4) ใช้อ่นุ ไต ช่วยคลายกลา้ มเน้ือและเอ็น - Guanyuan (CV 4) ใช้บารุงหยวนช่ี เสรมิ ความแข็งแรงให้รา่ งกาย - Taixi (KI 3), Fuliu (KI 7) ใช้บารุงยนิ ไต จุดทั้งหมดชว่ ยบารุงไตและเพ่ิมจิง เสริมความแขง็ แรงให้บั้นเอว 1.2.6 เสน้ กระเพาะปสั สาวะ - จดุ ใกล้ ใช้ Yaoyangguan (GV 3), Dachangshu (BL 25) - จุดไกล ใช้ Yinmen (BL 37), Kunlun (BL 60), Weizhong (BL 40)

90 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลอื ก อธบิ าย - Yaoyangguan (GV 3), Dachangshu (BL 25) ใช้ร่วมกัน จะกระตุ้นการไหลเวียนชี่ ในเสน้ ตแู ละเส้นกระเพาะปสั สาวะ - Yinmen (BL 37), Kunlun (BL 60) เป็นจุดไกล ใช้ทะลวงเส้นลมปราณท่ีติดขัด ระงับอาการปวด - Weizhong (BL 40) เป็นจุด “เหอ” ของเส้นกระเพาะปัสสาวะ จึงใช้ทะลวงเส้น ลมปราณ คลายกล้ามเนอื้ และเอน็ ระงบั อาการปวด ภาวะไตพร่องเป็นจุดกาเนิดของการปวดหลัง โดยมีเสียชี่ภายนอกหรือการได้รับอุบัติเหตุ เป็นปัจจัยเสริม การรักษาอาการปวดหลังจึงต้องมีจุดเสริมบารุงไต เพื่อสร้างความแข็งแรง ให้กับบ้ันเอว และยังช่วยเพิ่มภูมิต้านทานให้ร่างกายเพื่อขจัดเสียช่ีออกไป นอกจากนี้ อาการปวดเอว อาจเป็นลกั ษณะผสมระหว่างพร่องและแกรง่ จึงควรรักษาทง้ั เปยี วและเปิ่นไปพรอ้ มๆ กัน ระยะเวลาฝังเข็ม การฝังเขม็ 10 คร้ังนับเป็น 1 รอบการรักษา ปักวันเว้นวัน หรือทุกวันถ้ามีอาการปวดมาก อาจใช้การลนยา ส่อง TDP เจาะปล่อยเลือด กระตุ้นไฟฟูา หรือเคลื่อนกระปุก (moving cupping) รว่ มดว้ ย ตามความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป เม่อื อาการดขี ้นึ นัดหา่ งออกได้ และพักระหว่างรอบการรักษา 3–5 วัน แนะนาผู้ปุวยให้ปรับเปล่ียนวิถีการใช้ชีวิตให้ถูกต้อง เพ่ือเป็นการรักษาและปูองกัน การปวดหลงั ในอนาคต หมายเหตุ 1. กรณีฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ น ใหป้ ักเขม็ ระงับปวดก่อน แลว้ คอ่ ยหาสาเหตุและรกั ษาในภายหลัง ดงั นี้ - กรณผี ้ปู วุ ยมีประวัติยกของหนักมากอ่ นแล้วปวดหลงั เฉยี บพลันอย่างมากจนนั่งหรือยืน เดินไม่ได้ หลังแข็ง แนะนาให้ใช้ Renzhong (GV 26) กระตุ้นจนผู้ปุวยสะดุ้งโน้มตัวลุกจากที่น่ัง แล้วให้ผู้ปุวยน่ังยืนๆ หลายๆ คร้ัง ต่อไปให้ลองเดินและบิดลาตัวไปมาจนคล่องข้ึน วิธีน้ีไม่ค่อย ได้ผลกรณีเป็นเกิน 3 วัน ก่อนใช้วิธีน้ีต้องแยกสาเหตุปวดหลังอื่นๆ ออกก่อน โดยเฉพาะจาก หมอนกระดูกสันหลังโปุงนนู

ปวดหลงั ส่วนล่าง 91 - กรณผี ปู้ วุ ยมปี ระวตั ปิ วดหลงั เป็นๆ หายๆ มานาน แล้วเกิดปวดหลังเฉียบพลัน ก้มหรือ เงยหลังลาบาก ผู้ปุวยยังพอเดินไปมาได้ ให้ใช้ Weizhong (BL 40) เจาะปล่อยเลือดทั้ง 2 ข้าง ในท่ายืนเขย่งเท้ามือยันโต๊ะหรือกาแพง ให้เลือดไหลออกจนหยุดเอง หลังจากน้ันให้ก้มเงย บิดเอว ไปมาจนคลอ่ ง - กรณีปวดก่ึงกลางหลังแนวเส้นเอ็นยึดข้อต่อกระดูกสันหลัง ซ่ึงมักเป็นข้อเดียว ให้ผู้ปุวย นอนคว่าใช้หมอนหนุนท้องเพ่ือขยายช่องระหว่างกระดูกสันหลังให้กว้างขึ้น ใช้เข็ม 1.5 ชุ่น ปัก ลึก 1 ชุ่น จนความรู้สึกเข็มกระจายรอบๆ ถ้าไม่รู้สึกให้ปักเข็มเพ่ิมอีก 2 เล่มชี้เข้าหาจุดเดิม หากยังไมม่ คี วามรู้สึกอีก ใหใ้ ช้เครอื่ งไฟฟาู หรอื มอื กระตนุ้ จนคนไข้ร้อนผ่าวจึงหยดุ กระตุ้น 2. วิธีฝงั เขม็ ที่กล่าวมาทง้ั หมดเหมาะสาหรับอาการปวดหลังที่มสี าเหตุจากกล้ามเน้ือและ เอน็ เปน็ สว่ นใหญ่ หากเกิดจากกระดกู จะใช้จดุ ฝงั เข็มอน่ื ๆ เช่น Jiaji (EX-B 2) เป็นตน้ 3. ผู้สูงอายุถ้าฝังเข็มแล้วไม่ได้ผล ในผู้ปุวยชายต้องคิดถึงปัญหาต่อมลูกหมากโต ส่วนผู้ปุวย หญงิ อาจมีปัญหาองุ้ เชงิ กรานอักเสบ ควรเพิม่ จดุ Baliao โดยเลือกจุดเปน็ คู่ๆ ปัก 2 ตาแหน่ง คือ ระดับ S1 กบั S3 หรือ S2 กับ S4 ทัง้ 2 ข้าง 4. การกระตุ้นไฟฟูา ควรใช้ความถ่ีต่า, ความแรงที่ผู้ปุวยทนได้ มิฉะน้ันอาจทาให้ กลา้ มเน้ือเกรง็ จนปวดมากขึ้น 5. อาจพิจารณาใช้การเคล่ือนกระปุกเสริมหลังจากถอนเข็มแล้ว หรือครอบกระปุกแทน ในกรณผี ู้ปุวยกลวั เขม็ 6. ผ้ทู ีผ่ า่ ตดั หลงั มาแลว้ ยังมีอาการปวดหลงั สามารถฝงั เขม็ และลนยาไดเ้ ช่นกนั 7. ไม่ควรฝังเข็มลนยาผู้ปุวยที่เป็นเนื้องอกหรือวัณโรคกระดูกสันหลัง หญิงกาลังมี ประจาเดือนหรืออยู่ระหว่างต้ังครรภ์ควรหลีกเล่ียงจุดฝังเข็มบริเวณบั้นเอวและกระเบนเหน็บ ระหว่างรักษาผู้ปุวยควรหลีกเลี่ยงมิให้ถูกลมเย็น ควรใช้ชีวิตประจาวันให้ถูกต้อง ทั้งการรับประทาน อาหาร การทางาน การพกั ผอ่ น และการออกกาลงั กายใหเ้ หมาะสม การฝงั เข็มตา (Eye acupuncture)(17) ใชไ้ ด้ทง้ั อาการเฉยี บพลันและเรื้อรัง โดยเลอื ก บรเิ วณ Xiajiao, ไต, และกระเพาะปัสสาวะท้ัง 2 ขา้ ง วิธีการ ใชเ้ ขม็ 0.5 ชนุ่ ขนาด 0.3 มม.กระตนุ้ เขม็ ด้วยวิธเี กาเขม็ เปน็ ระยะๆ ทุก 10-15 นาที แล้ว ให้ผูป้ ุวยเคล่ือนไหวหรือบดิ เอวไปมา อาจใช้ร่วมกับการฝงั เขม็ ร่างกาย

92 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลอื ก การฝังเขม็ หู (Ear acupuncture)(12) ใชจ้ ุด lumbosacral vertebrae (AH 9), ไต (CO 10), Shenmen (TF 4) , subcortex (AT 4) วธิ กี าร ใชเ้ พยี ง 2-3 จุดในแต่ละครั้ง ปักเข็มกระตุ้นปานกลางถึงแรง คาเข็ม 20-30 นาที อาจใช้ เมล็ด Wangbuliuxing หรือเมด็ แมเ่ หลก็ เพ่อื กดจดุ การฝงั เขม็ แบบ Master Tong(18) 1. ปวดหลังส่วนลา่ ง 1.1 ปักเข็มจุด Linggu (22.05) กับ Dabai (22.04) ได้ผลดมี าก 1.2 ปกั เขม็ จุด Erjiaoming (11.12) ชีไ้ ปทางนิ้วกอ้ ยไดผ้ ลดีมาก 1.3 ปลอ่ ยเลอื ดจุด Weizhong (BL 40) ไดผ้ ลดีมาก 1.4 ปักเข็มจุด Majinshui (1010.13) ได้ผลดีมาก 1.5 ปักเข็มจุด Shuijin (1010.20) กบั Shuitong (1010.19) ได้ผลดี 1.6 ปกั เข็มจุด Xiasanhuang (77.18,19,21) ได้ผลดี 2. ปวดหลงั ส่วนลา่ งจากไตพร่อง 2.1 ปกั เขม็ จดุ Zhongbai (22.06) กบั Wanshunyi (22.08) ไดผ้ ลดมี าก 2.2 ปกั เข็มจุด Shuijin (1010.20) กับ Shuitong (1010.19) ไดผ้ ลดี 2.3 ปกั เข็มจุด Shenguan (77.18) กบั Fuliu (KI 7) ได้ผลดมี าก 2.4 ปักเข็มจุด Majinshui (1010.13) หรอื Makuaishui (1010.14) ได้ผลดี 3. เอวเคลด็ เฉียบพลัน (Acute lumbar sprain) 3.1 ปักเข็มจดุ Majinshui (1010.13) กับ Shuitong (1010.19) ได้ผลดี 3.2 ปักเขม็ จุด Erjiaoming (11.12) ได้ผลดี 3.3 ปลอ่ ยเลอื ดจดุ Weizhong (BL40) ไดผ้ ลดีทสี่ ดุ กรณีเอวเคล็ด การปล่อยเลือดที่ Weizhong (BL 40) ดีที่สุด ถ้าปวดไม่มากเลือกปัก Erjiaoming (11.12) หรือ Majinshui (1010.13) กรณีปวดน้อย ฝังเข็มคร้ังเดียวหาย กรณีปวด รุนแรง ฝงั เข็มเพยี ง 2-3 คร้ัง

ปวดหลังสว่ นลา่ ง 93 การรักษาเอวเคล็ดดว้ ยจุดบนเส้นลมปราณ 14 เส้น ถ้าปวดแนวกลางหลัง ใช้ Renzhong (GV 26), ถ้าปวดด้านข้างกระดูกสันหลังท้ัง 2 ข้าง ใช้ Houxi (SI 3), ถ้าปวดด้านข้างเอวหรือปวดรอบเอว ใช้ Zhongzhu (TE 3) ไดผ้ ลดีมาก จุดอื่นๆ ท่ีใช้รักษาปวดหลังส่วนล่างได้ คือ Quchi (LI 11), Neiguan (PC 6), Cuanzhu (BL 2), Shugu (BL 65) ในทางคลินิกอาจเลือกใช้ Renzhong (GV 26) ร่วมกับ Linggu (22.05) ในการรักษา เอวเคลด็ เฉียบพลัน ซง่ึ ไดผ้ ลดี Linggu (22.05) มักใช้รกั ษาปวดหลงั ส่วนล่าง เมื่อใช้คู่กับ Dabai (22.04) เหมาะสาหรับ รักษาปวดเสน้ ประสาทไซแอติก (sciatica) กรณีปวดหลังจากไตพร่อง Master Tong เลือกใช้ Shuijin (1010.20) กับ Shuitong (1010.19) เป็นอนั ดับแรก รองลงมา คอื Erjiaoming (11.12) การปักจดุ Erjiaoming (11.12) ให้ปลายเข็มชี้ไปทางนิ้วก้อย ได้ผลท้ังปวดหลังส่วนล่าง เฉยี บพลันและเรอ้ื รงั จุดบนเส้นลมปราณ 14 เส้นที่ใช้รักษาปวดหลังส่วนล่างเร้ือรังได้ผลดี คือ Renzhong (GV 26), Houxi (SI 3) และ Zhongzhu (TE 3) Fuliu (KI 7) เป็นจุดหน่ึงท่ีได้ผลดีในการรักษาปวดหลังส่วนล่างเรื้อรัง เน่ืองจากเป็นจุดโลหะ ซ่งึ เปน็ จดุ แม่ของเสน้ ไต มีหนา้ ที่บารงุ ไต ซง่ึ ปวดหลงั สว่ นลา่ งเรื้อรังมักเปน็ กลมุ่ อาการพรอ่ ง ตาแหนง่ จุดฝงั เขม็ ของ Master Tong(19) 1. Dabai (22.04) อยู่ตรงรอยบุ๋ม ใต้ MCP joint ของนิ้วชี้ 0.5 ชุ่น ห่างจาก Linggu (22.05) 1.2 ช่นุ เป็นจดุ เดยี วกบั Sanjian (LI 3) ใช้เข็ม 1.5 ชุน่ ปกั ลกึ 0.5-1 ชนุ่ 2. Linggu (22.05) อยู่ตรงรอยต่อด้านหลังมือของกระดูก metacarpal ของน้ิวช้ีกับ นวิ้ หวั แมม่ ือ อยตู่ รงข้ามกับ Chongxian (22.02) ซึ่งอยดู่ า้ นฝาุ มอื ใช้เข็ม 1.5-2 ชุ่น ปักลึกจนถึง Chongxian (22.02) 3. Erjiaoming (11.12) มี 2 จุด อยูแ่ นวกึ่งกลางของนิ้วกลางข้อต้นด้านหลังมือ จุดแรก อยู่ห่างจากระดับเดียวกับรอยพับข้อ MCP ไปทางปลายนิ้ว 0.33 ชุ่น จุดที่สองอยู่ห่างจุดแรก ไปทางปลายน้วิ 0.33 ชนุ่ ใชเ้ ขม็ 0.5 ชุน่ ปกั เฉียงไปทางนิ้วกอ้ ย ลึก 0.2 ชุ่น

94 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 11.12 22.04 22.06 22.05 22.08 ภาพท่ี 3.1 ภาพท่ี 3.2 77.18 1010.13 77.19 1010.14 77.21 1010.19 1010.20 ภาพท่ี 3.3 ภาพที่ 3.4 4. Majinshui (1010.13) อยู่ตรงรอยบุ๋มใต้ขอบล่างของกระดูก zygoma แนวเดียวกับขอบตา ดา้ นนอก ปกั ลกึ 0.1-0.3 ชนุ่ 5. Makuaishui (1010.14) อยู่ใต้ Majinshui (1010.13) 0.4 ชนุ่ ปักลึก 0.1-0.3 ชุ่น 6. Shuitong (1010.19) อยู่ใต้มุมปาก 0.5 ชุ่น ปักเข็มเฉียงออกด้านข้าง ลึก 0.1-0.5 ชุ่น 7. Shuijin (1010.20) อยู่ห่าง 0.5 ชุ่น medial และ inferior ต่อ Shuitong (1010.19) ปัก เขม็ เฉียงออกด้านข้าง ลึก 0.1-0.5 ช่นุ

ปวดหลงั ส่วนลา่ ง 95 8. Xiasanhuang (3 จักรพรรดิล่าง) ประกอบด้วยจุดฝังเข็ม 3 จุด อยู่ด้าน medial ของขา แนวเดียวกับเส้นม้าม ได้แก่ Tianhuangfu หรือ Shenguan (77.18), Dihuang (77.19) และ Renhuang (77.21) - Tianhuangfu หรอื Shenguan (77.18) อยู่ใต้ Yinlingquan (SP 9) 1.5 ช่นุ ปกั ลึก 1-2 ชนุ่ - Dihuang (77.19) อยขู่ อบหลงั กระดูก tibia ด้าน medial, เหนือตาตมุ่ ใน 7 ชุ่น ปักลึก 1-1.8 ชนุ่ - Renhuang (77.21) อยู่ขอบหลังกระดูก tibia ด้าน medial, เหนือตาตุ่มใน 3 ชุ่น เป็นจุด เดยี วกบั Sanyinjiao (SP 6) 9. Zhongbai (22.06) อยู่ระหวา่ ง metacarpal bone ของนิ้วก้อยกับน้ิวนาง ห่างจาก MCP joint 0.5 ชุน่ ปักเขม็ ลกึ 0.3-0.5 ชุน่ 10. Wanshunyi (22.08) อยู่ด้านนอกของกระดูก metacarpal bone ของน้ิวก้อย ห่างจากเส้นขอ้ มือ 2.5 ช่นุ ปกั ลึก 1-1.5 ชุ่น ทบทวนวรรณกรรม ปี ค.ศ. 2005, Furlan AD. และคณะ(5) ทบทวนวรรณกรรมในช่วงปี ค.ศ.1996-2003 พบว่า การฝังเข็มสามารถลดอาการปวดหลังส่วนล่างชนิดเร้ือรังได้ในทันทีและหลังการรักษา ชว่ งส้นั ๆ แตผ่ ลการรกั ษาไม่ดกี ว่าการรักษาแบบด้ังเดิมหรือการแพทย์ทางเลือกอ่ืน ส่วนผลการรักษา ปวดหลังส่วนล่างชนิดเฉยี บพลนั ยังสรุปไมไ่ ด้ ปี ค.ศ. 2012, Hutchinson AJ. และคณะ(6) ทบทวนวรรณกรรมยอ้ นหลงั 10 ปี พบหลักฐาน สนับสนุนว่า การฝังเข็มสามารถลดอาการปวดในผู้ปุวยปวดหลังส่วนล่าง แต่ยังไม่มีข้อสรุปว่า ไดผ้ ลดีกวา่ การรักษาวธิ อี ่นื ปี ค.ศ. 2013 มีรายงานผลการศกึ ษาจากหลายคณะ ไดแ้ ก่ - Lee JH. และคณะ(7) ทบทวนวรรณกรรม 11 เรื่อง พบว่าการฝังเข็มบรรเทาอาการ ปวดได้ดีกว่าการรับประทานยาแก้ปวดกลุม่ NSAIDs ในผปู้ วุ ยปวดหลังสว่ นล่างชนดิ เฉยี บพลนั - Xu M. และคณะ(8) ทบทวนวรรณกรรม 13 เร่ือง พบว่าการฝังเข็มมีผลลดอาการปวด และทาให้คณุ ภาพชีวิตของผ้ปู วุ ยปวดหลังส่วนลา่ งชนดิ เรอื้ รังดีขึน้ เหนือกวา่ การรักษาแบบอ่ืน - Cho YJ. และคณะ(9) ศึกษาผปู้ ุวยปวดหลังส่วนล่างเรือ้ รังในประเทศเกาหลี จานวน 130 คน พบว่าการฝังเข็มสามารถลดความรนุ แรงของอาการปวดหลงั และทาให้คุณภาพชวี ิตดีขึ้น

96 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก - Wei J. และคณะ(10) ศึกษาผู้ปวุ ยปวดหลงั ส่วนลา่ งเรื้อรังในประเทศเยอรมัน จานวน 143 คน พบว่าการฝังเข็มได้รับการยอมรับจากผู้ปุวยเป็นอย่างสูง และการรักษาได้ผลดีโดยไม่พบ ผลข้างเคยี งทีร่ ุนแรง กรณศี กึ ษา ชายไทยคู่ อายุ 28 ปี อาชีพลูกจ้างส่งน้าแข็ง อาการสาคัญ คือ ปวดบ้ันเอว 2 ข้าง ตึงหลัง ก้มและเงยลาบาก ปกติต้องยกก้อนน้าแข็งหนักเป็นประจา ก่อนมาพบแพทย์ 1 วัน ผู้ปุวย ยกน้าแข็งผิดท่า จึงมีอาการปวดดังกล่าว ตรวจร่างกาย ให้ผู้ปุวยก้มหลังจะมีอาการตึงหลังต้นขา และกล้ามเนื้อหลังเกร็งทั้ง 2 ข้าง SLRT: negative ล้ินบวมคล้า ฝูาขาวบาง ชีพจรตึง (xian) แพทย์ ให้การวินิจฉัยเป็นปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลันจากการบาดเจ็บ (acute low back pain from sprain) ได้รับการฝังเข็มโดยปัก Shenshu (BL 23), Dachangshu (BL 25), Weizhong (BL 40) กระตุ้น แบบระบายท้ัง 2 ข้าง ตามด้วยจุด Ashi กระตุ้นเข็มทุก 10 นาที คาเข็ม 40 นาที ตามด้วยการ เคล่ือนกระปุกบริเวณแผ่นหลังทั้ง 2 ข้าง นัดฝังเข็มทุกวัน รักษา 3 ครั้ง ผู้ปุวยอาการทุเลา จนเกือบเปน็ ปกติ

ปวดหลงั ส่วนลา่ ง 97 เอกสารอา้ งองิ 1. ศิรภพ สุวรรณโรจน์. ปวดหลัง (back pain). ใน: สุรศักด์ิ นิลกานุวงศ์, สุรวุฒิ ปรีชานนท์. บรรณาธิการ. ตาราโรคขอ้ . พมิ พค์ ร้ังท่ี 2.กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั เอส.พี.เอน็ .การพิมพจ์ ากัด; 2548. 2. อานวย อุนนะนันท์. เร่ืองของกระดูกสันหลังท่ีควรรู้. กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์; 2542. บทท่ี7, ปวด หลงั ระดับบ้นั เอว (lower back pain); หนา้ 129-74. 3. Barr KP, Harrast MA. Low back pain. In: Braddom RL, editor. Physical medicine& rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: Suanders; 2011. 4. Stevans JM, Saper RB. Chronic low back pain. In: Rakel D, editor. Integrative medicine. 3rd ed. Philadelphia: Suanders; 2012. 5. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D, Tsukayama H, Lao L, Koes B, Berman B. Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2005Apr15; 30(8): 944-63. 6. Hutchinson AJ, Ball S, Andrew JC, Jones GG. The effectiveness of acupuncture in treating chronic non-specific low back pain: a systematic review of the literature. J OrthopSurg Res. 2012 Oct 30; 7: 36. 7. Lee JH, Choi TY, Lee MS, Lee H, Shin BC, Lee H. Acupuncture for acute low back pain : a systematic review. Clin J Pain. 2013 Feb; 29(2): 172-85. 8. Xu M, Yan S, Yin X, Li X, Gao S, Han R, Wei L, Luo W, Lei G. Acupuncture for chronic low back pain in long-term follow up: a meta-analysis of 13 randomized controlled trials. Am J Clin Med. 2013; 41(1): 1-19. 9. Cho YJ, Song YK, Cha YY, Shin BC, Shin IH, Park HJ, Lee HS, Kin KW, Cho JH, Chung WS, Lee JH, Song MY. Acupuncture for chronic low back pain: a multicenter, randomized, patient- assessor blind, sham-controlled clinical trial. Spine. 2013 Apr 1; 38(7): 549-57. 10. Wei J, Quante S, Xue F, Muche R, Reuss-Borst M. Effectiveness and acceptance of acupuncture in patients with chronic low back pain: results of a prospective, randmized controlled trials. J Altern Complement Med.2013 Jun 5 (Epub ahead of print)

98 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 11. Tang YX, Geng EG, Dong Y, Sun YL, editers. Acupuncture and moxibustion. 2nd ed. Beijing: Academy Press; 2005. 12. Zhao JS. Chinese acupuncture and moxibustion. Shanghai: Publishing House of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine. 2002. Chapter5.9, Disease of the locomotor system; p.320-3. 13. Cheng XN, editor. Chinese acupuncture and moxibustion. 2nd ed. Beijing: Foreign Languages Press; 1999. Chapter 17, Internal diseases; 471-3. 14. Chai KF, Wang YX, GuoXZ, editers. Fundamental theory of traditional Chinese medicine. 2nd ed. Beijing: People’s Medical Publishing House; 2007. Chapter 15, Meridian theory; p.218-38. 15. Jin GY, Jin JX, Jin LL, editers. Contemporary medical acupuncture- a systems approach. Beijing: Higher Education Press; 2007. Chapter 13, Disorder of musculoskeletal system; p.262-8. 16. Zong CG, Cheng LH, editors. English-Chinese prescriptions of Chinese acupuncture and moxibustion. Shanghai: Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Press; 2006. Chapter 5, Disease of orthopaedics and traumatology; p.460-71. 17. Zhao X. Eye acupuncture. Beijing: Academy Press; 1997. 18. Young WC. Lecture on Tung’s acupuncture: therapeutic system. 2nd ed. California: American Chinese Medical Culture Center; 2010. Chapter 2, The four limbs and trunk; p.128-31. 19. Young WC. Illustrated Tung’s acupuncture points 2nd ed. California: American Chinese Medical Culture Center; 2010.

4 ปวดประสาทไซแอติก Sciatica 4 坐骨神经痛 4 นพ.ธวัช บูรณถาวรสม สถาบนั การแพทย์ไทย-จีน

100 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ปวดประสาทไซแอติก Sciatica นพ.ธวัช บรู ณถาวรสม ปวดประสาทไซแอติก (sciatica) เป็นอาการปวดบริเวณหลังส่วนล่างและสะโพก, ปวดร้าว ไปตามแนวทางเดินของเส้นประสาทไซแอติก (sciatic nerve)(1) ความชุก (prevalence) ของ sciatica ที่มีสาเหตุจากหมอนรองกระดูกในประชากรท่ัวไปประมาณร้อยละ 2.2(2) ประมาณกันว่า ร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยปวดหลังส่วนล่างทั้งหมดมีอาการ sciatica(3)และมากกว่าร้อยละ 90 ของผปู้ ่วยกลุ่มนี้มีสาเหตุจากหมอนรองกระดูกสันหลังโป่งย่ืน (herniated disc) ไปกดทับรากประสาท(1) ส่วนที่เหลืออาจเกิดจากการตีบแคบของช่องไขสันหลัง (spinal stenosis), การติดเชื้อ เนื้องอก หรือกระดูกหัก บทความนี้จะกล่าวถึง sciatica เฉพาะที่มีสาเหตุสาคัญจากหมอนรองกระดูก สนั หลงั โปง่ ยื่นเทา่ นน้ั หมอนรองกระดูกสันหลังโปง่ ยน่ื (Disc Herniation) พบมากที่สุดในผ้ปู ว่ ยช่วงอายุ 45–64 ปี ปจั จัยเสย่ี งของการเกิดโรคนี้ คือ อายุ ความสูง (ผ้ทู ่มี รี ปู รา่ งสูงกว่า มีโอกาสเสี่ยงมากกว่า) ภาวะเครียด การสูบบุหรี่ การทางานหนัก โดยเฉพาะการ ยกของขณะกม้ และบิดตัว การทางานเกย่ี วกับเครือ่ งจกั รกลท่ีมกี ารสั่น(4) การโป่งย่ืนหรือฉีกขาดของหมอนรองกระดูกสันหลังอย่างเฉียบพลัน มักจะเกิดตรง ตาแหน่งถัดจากแนวกึ่งกลางด้านหลังของหมอนรองกระดูกไปทางด้านข้าง ซ่ึงเป็นบริเวณท่ี posterior longitudinal ligament มคี วามแข็งแรงนอ้ ยที่สดุ (5) มากกว่าร้อยละ 95 ของผู้ป่วยมี พยาธิสภาพท่ีหมอนกระดูกตาแหน่ง L4-L5 และ L5-S1(6-7) ตาแหน่งท่ีรองลงมา คือ ระดับ L3-L4 และ L2-L3 ตามลาดบั การวินจิ ฉัยอาการปวดหลังส่วนล่างว่าเกิดจากปัญหาของหมอนรองกระดูกหรือไม่ เป็นเรื่อง ต้องพิจารณารอบคอบ เพราะเป็นท่ีทราบกันดีว่า ผู้ท่ีไม่มีอาการใดๆ อาจตรวจพบหมอนรอง กระดูกสนั หลงั โป่งย่นื จากการตรวจ MRI (8-10)

ปวดประสาทไซแอติก 101 อาการและอาการแสดง(1) ลักษณะเฉพาะทางคลินิกของ sciatica คือ อาการปวดเส้นประสาทไซแอติกไปตาม dermatome ของรากประสาทที่ถูกกดทับ เป็นอาการปวดลึกๆ ที่รุนแรง เริ่มจากเอวข้างใดข้างหนึ่ง แล้วร้าวลงไป ท่ีก้นและขาตามทางเดินของเส้นประสาทเม่ือมีการเคล่ือนไหวบางท่า โดยมักมีอาการปวดมากขึ้น ในท่านั่งนาน ยืนนาน และก้มหลัง ผู้ป่วยบางรายจะรู้สึกปวดแหลมๆ เหมือนถูกไฟช็อตหรือ ถกู มีดบาด อาการปวดจะมากข้ึนเมอื่ ไอหรอื อยู่ในท่าท่ีมีการเพ่ิมความดันต่อรอบเสน้ ประสาท การตรวจร่างกายจะพบกระดูกสนั หลงั มีการเปล่ยี นแปลง มกี ารจากดั การเคล่อื นไหวในทา่ กม้ เอว กลา้ มเนอ้ื หลังมกี ารหดเกรง็ ส่วนอาการปวดหลังมักจะปวดแบบตือ้ ๆ กรณีเปน็ มากขึน้ อาจมีอาการอ่อนแรงของขาและเท้า เกิด neurogenic claudication ตามมา ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดและชารอบๆ ทวารหนัก, กระเพาะปัสสาวะทางานผิดปกติ (bladder dysfunction) ทาให้กลั้นปัสสาวะไม่ได้หรือมีปัสสาวะตกค้าง (urinary retention), ร่วมกับ ปวดขาและขาอ่อนแรงข้างหนงึ่ หรอื ทงั้ 2 ขา้ ง แสดงวา่ เกิด cauda equina syndrome. การวินิจฉยั การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นสาคัญ ผู้ป่วยจะบอกเล่าว่า มีอาการปวดร้าวลงไปขา อาจร่วมกับอาการผิดปกติของเส้นประสาทรับความรู้สึก ผู้ป่วยอาจ มีอาการปวดหลังส่วนล่างแต่เป็นไม่มาก การซักประวัติและตรวจร่างกายต้องแยกโรคอื่นๆ ที่สงสัยออกไป เช่น เนื้องอก การติดเช้ือ การบาดเจ็บ หรือพยาธิสภาพนอกกระดูกสันหลัง เป็นต้น ผปู้ ว่ ยท่มี ปี ัญหาทางระบบประสาท ไดแ้ ก่ ทา่ เดินผิดปกติ, มี severe guarding ในการเคลื่อนไหวหลัง ทุกอริ ยิ าบถ, มจี ดุ กดเจบ็ บริเวณแนวสันหลัง หรือหน้าท่ีของประสาทไขสันหลังผิดปกติ อาจต้อง นึกถงึ วา่ มีพยาธสิ ภาพอยา่ งอืน่ แฝงอยู่(11) การตรวจทางระบบประสาท เพื่อหาความผิดปกติของรากประสาท, เส้นประสาทส่วน ปลาย และประสาทไขสนั หลัง โดยตรวจประสาทรับความรู้สกึ กาลังและขนาดของมัดกล้ามเน้ือ, reflex และการตึงตัวของเส้นประสาทไซแอติก การตรวจประสาทรับความรู้สึก ทดสอบโดยการสัมผัสและกดด้าน medial, dorsal และ lateral ของเท้า เพ่ือทดสอบรากประสาท L4, L5 และ S1 ตามลาดับ(1) ในการทดสอบความแข็งแรง ของกลา้ มเนือ้ ใหผ้ ูป้ ่วยเดนิ ดว้ ยปลายนิ้วเท้าและเดินด้วยส้นเท้า เพ่ือดูหน้าท่ีของรากประสาท S1

102 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก และ L5 (รวมบางส่วนของ L4) ตามลาดับ ให้ผู้ป่วยนั่งยองแล้วลุกขึ้น เพื่อเน้นตรวจหน้าท่ีของราก ประสาท L4 การตรวจว่ากล้ามเนื้อลีบหรือไม่ ให้วัดเส้นรอบวงที่น่องหรือต้นขาระดับเดียวกัน เปรยี บเทียบกนั 2 ขา้ ง ถ้าแตกต่างกนั มากกวา่ 2 ซม. ถือวา่ ผดิ ปกติ ด้าน reflex ให้ตรวจ ankle jerk reflex เพื่อทดสอบรากประสาท S1, ตรวจ knee jerk reflex เพื่อทดสอบรากประสาท L4, กรณีพบ Babinski’s sign positive แสดงว่ามีความผิดปกติ ของ upper motor neuron เชน่ myelopathy หรอื demyelinating diseases เปน็ ตน้ (1) Straight leg raising test (SLRT) ใช้ตรวจการตึงตัวของเส้นประสาทไซแอติก โดยการ ยกขาขึ้นตรงๆ หากผู้ป่วยเกิดอาการปวดเมื่อยกขาสูงน้อยกว่า 70 องศา และปวดมากขึ้นเมื่อ ทา dorsiflexion ของข้อเท้า (Laseque’s sign), ขณะที่อาการทุเลาลงเมื่อทา plantar flexion แสดงถึงมีการตึงตัวของเส้นประสาทไซแอติก การทดสอบน้ี มี pooled sensitivity ที่ร้อยละ 91, pooled specificity ท่ีรอ้ ยละ 26(12) การซักประวัติท่ีเข้าได้กับโรค ร่วมกับการตรวจพบอาการแสดงทางระบบประสาทดังกล่าว ถอื ว่าเพยี งพอตอ่ การวินิจฉยั โรค(3) การตรวจทางรงั สวี ิทยา ปจั จุบันสามารถถ่ายภาพให้เห็นหมอนรองกระดูกด้วยวิธีตรวจ CT หรือ MRI, การถ่ายภาพรังสี x-ray ท่ัวไปไม่สามารถเห็นหมอนรองกระดูกได้ ความผิดปกติจากภาพถ่าย x-ray ท่ีแสดงถึงสภาพความ เสื่อมของหมอนรองกระดูก เช่น ความสูงของหมอนรองกระดูกเอวลดลง, มีการเคลื่อนของกระดูกเอวไป ด้านหน้า ด้านหลัง หรือด้านข้าง, lumbar lordosis ลดลง, พบเงาของก๊าซในช่องหมอนรอง กระดูกสันหลัง, พบกระดูกงอก หรือ vertebral sclerosis, facet joint โตขึ้น, ช่องระหว่าง lamina แคบลง ก็อาจพบได้ในผปู้ ่วยทไี่ ม่แสดงอาการปวดเอวหรือปวดขา(13) อย่างไรก็ดี การถ่ายภาพ รังสี x-ray อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคอ่ืนๆ เช่น กระดูกสันหลังเคลื่อน, ankylosing spondylosis, มะเร็งลกุ ลามกระดูกสนั หลัง, กระดกู สันหลงั ติดเชือ้ เปน็ ต้น ผู้ป่วยที่เป็น acute sciatica โดยทั่วไปไม่จาเป็นต้องส่งตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย นอกจากกรณีพิจารณาแล้วต้องรักษา เพิม่ เติม โดยมขี ้อบง่ ช้ใี นการสง่ ตรวจวินจิ ฉยั ดังนี้ 1) ผู้ปว่ ยทสี่ งสยั ว่ามีโรคอ่นื แฝง เช่น การติดเชอื้ เน้ืองอก

ปวดประสาทไซแอตกิ 103 2) ผู้ป่วยหมอนรองกระดูกสันหลังโป่งยื่นท่ีมีอาการรุนแรง รักษาแบบประคับประคอง เปน็ เวลา 6-8 สัปดาห์แล้วไม่ดีขึ้น(1) อาจจาเป็นต้องพิจารณาผ่าตัด การส่งตรวจวินิจฉัยเป็นการ ช่วยกาหนดตาแหน่งและขนาดของรอยโรค (lesion) ท้ังน้ีต้องพิจารณาประวัติและการตรวจร่างกาย ประกอบกัน เนื่องจากการตรวจ CT หรือ MRI พบผู้ป่วยร้อยละ 20-36 ที่มีหมอนรองกระดูกสันหลัง โปง่ ยน่ื โดยไมม่ ีอาการใดๆ และไมไ่ ดเ้ ป็น sciatica(14) ขณะท่ีผู้ป่วยจานวนหนึ่งมีอาการของ sciatica แต่ไมพ่ บหมอนรองกระดกู สันหลงั โปง่ ย่ืนจากการตรวจ scan(15-16) การรักษา การรักษาแบบประคับประคองเป็นหลักสาคัญของการรักษาโรคในระยะแรก เน่ืองจาก ผทู้ ป่ี ่วยครงั้ แรกส่วนใหญ่สามารถหายจากอาการได้เองภายใน 2 สัปดาห์จนถึงหลายเดือน ไม่ว่า จะมีอาการมากหรือมีความผิดปกติของระบบประสาท (neurological deficit) ด้วยก็ตาม(17) การให้ข้อมูล และให้คาปรึกษากับผู้ป่วยจึงมีความสาคัญในกระบวนการให้การรักษา(3) โดยในช่วง 6-8 สัปดาห์แรก ควรใช้วิธีรักษาแบบประคับประคอง จุดประสงค์เพ่ือลดอาการปวด อาจด้วยวิธีการใช้ยา หรือ แนะนาให้ผู้ป่วยนอนพักเป็นระยะเวลาส้ันๆ เพื่อลดแรงกดต่อรากประสาท หลังจากน้ัน ผู้ป่วย จะสามารถดาเนินชีวิตประจาวันได้ตามปกติ(18) แต่ให้หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทาให้อาการแย่ลง สาหรับยาที่ใช้ในการรักษา มีหลายงานวิจัยพบว่า NSAIDs ใช้ได้ผล(19) ยาอื่นๆ ท่ีมีการส่ังใช้ คือ tricyclic antidepressants, anticonvulants โดยเฉพาะ gabapentin และ pregabalin มีการใช้กัน อย่างแพร่หลายในผู้ป่วยกลุ่ม neuropathic pain(20), มีการให้ยาคลายกล้ามเนื้อเพื่อลด การเกร็งของกล้ามเน้ือบริเวณที่ปวด, morphine เป็นยาระงับอาการปวดที่เลือกใช้เมื่อยาแก้ปวด กลุม่ อ่ืนไม่ไดผ้ ล(3) การฉีด steroid เข้า epidura พบว่าได้ผลในการลดอาการปวดใน acute sciatica, ทาให้ผู้ป่วยฟ้ืนตัวเร็วและช่วยลดความจาเป็นในการผ่าตัดลง(21-23) การรักษาทางกายภาพมีหลายวิธี เช่น การดึงถ่วงขาหรือเชิงกรานด้วยน้าหนัก (traction therapy), การอบด้วยความร้อน, การใช้อปุ กรณ์พยุงหลงั (corset) เพือ่ ลดการเคลอ่ื นไหวของข้อสนั หลงั , การออกกาลงั เพม่ิ ความแข็งแรง ให้กล้ามเนื้อ เป็นต้น ซ่ึงแพทย์จะพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยในการเลือกวิธีรักษา จากการทบทวน งานวิจัยย้อนหลังพบว่า การเคล่ือนไหวข้อต่อและการออกกาลังกายท่ัวไปมีประสิทธิผลดีกว่า spasm- reduction interventions(24) นอกจากน้ี ยงั มีการรักษาดว้ ยวิธพี ฤตกิ รรมบาบัด การรักษาด้วยการผ่าตัด มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่เป็น cauda equina syndrome ซึ่งเป็น absolute indication และต้องได้รับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่รักษาแบบ

104 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ประคบั ประคองเต็มท่ีแล้วยงั มอี าการปวดมากจนทนไม่ไหว หรือมีอาการกดทับเส้นประสาทมาก ขน้ึ เรอื่ ยๆ กส็ มควรได้รบั การผ่าตดั หลังการผ่าตัด อาการปวดขาจะดขี ้ึนอยา่ งรวดเรว็ เมื่อเทยี บกับกลุ่มทรี่ ักษาแบบประคับประคอง และทาใหห้ น้าที่การทางานของเส้นประสาทกลับคืนดขี ้ึน แต่ผลตอ่ การลดอาการปวดหลังส่วนลา่ ง ไม่แน่นอน(3) มีการศกึ ษาแบบ observational cohort พบว่า ผปู้ ว่ ยทเ่ี ลือกรกั ษาด้วยการผ่าตัด ได้ผลดกี วา่ กลมุ่ ท่ีรกั ษาแบบประคบั ประคองตามเกณฑก์ ารประเมนิ ทกุ ข้อท่รี ะยะ 3 และ 12 เดือน(25) อยา่ งไรกต็ าม การติดตามหลังจากผ่าตัดแลว้ 1-2 ปี ไม่พบความแตกต่างของกลุ่มที่ได้รบั การผ่าตัด กับกลมุ่ ที่ได้รับการรกั ษาแบบประคับประคอง(3) ผู้ปว่ ยควรได้รบั คาแนะนาการปฏิบัติตัวท่ีถูกต้องในอิริยาบถต่างๆ เพ่ือลดแรงกระทาต่อ หมอนรองกระดกู รวมท้ังการบรหิ ารเพอื่ เพม่ิ ความแข็งแรงของกล้ามเน้ือหนา้ ท้องและหลัง ผู้ป่วยบางรายท่ีได้รับการผ่าตัดแล้วไม่หายปวด หรือหายไปช่ัวคราวแล้วกลับมาปวด ใหม่ เรียกลักษณะน้ีว่า failed back surgery syndrome (FBSS)(5) พบว่ามีสาเหตุต่างๆ มากมาย เช่น หมอนรองกระดูกสันหลังโป่งย่ืนซ้า ความไม่เสถียรภายหลังการผ่าตัด (post- operative instability) การเกิดผังผืดหลังผ่าตัด การติดเชื้อหลังผ่าตัด หรือการวินิจฉัยผิด เป็นตน้ จงึ ควรสง่ ต่อผเู้ ชยี่ วชาญเพื่อดแู ลผปู้ ่วยต่อไป Dutch College of General Practice ได้ตีพิมพ์แนวทางคลินิกในการดูแลผู้ป่วย sciatica ไว้ดังในตารางท่ี 4.1 การพยากรณโ์ รค โดยทว่ั ไปการดาเนินโรคทางคลินิกใน acute sciatica ค่อนข้างดี อาการปวดและความผิด ปกตทิ เี่ กดิ ข้นึ มักทุเลาหายไปไดภ้ ายใน 2 สัปดาห์ มีการศึกษาแบบ randomized ท่ีเปรียบเทียบกลุ่ม ใช้ NSAIDs กบั placebo ในการรักษาเบ้ีองต้นพบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 60 อาการหายเป็นปกติภายใน เวลา 3 เดือน และเพ่ิมเป็นร้อยละ 70 ภายในเวลา 12 เดือน(26) จาก systemic review งานวิจัย แบบ randomized ท่ีศึกษาการรักษาแบบประคับประคอง พบว่าประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย acute sciatica รวมท้ังกลุ่ม placebo มีอาการดีข้ึนภายใน 10 วัน และประมาณร้อยละ 75 มี อาการดีขึ้นภายใน 4 สัปดาห์(27) ดังนั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงมีพยากรณ์โรคท่ีดี อย่างไรก็ตาม จะพบ ผูป้ ว่ ยจานวนหน่งึ ซง่ึ อาจมีถึงร้อยละ 30 ที่อาการปวดยังคงอยู่เปน็ ระยะเวลานานเกิน 1 ปขี น้ึ ไป(3)

ปวดประสาทไซแอตกิ 105 ตารางท่ี 4.1 Clinical guideline for diagnosis and treatment of sciatica from Dutch College of General Practice(3) Diagnosis  Check for red flag conditions, such as malignancies, osteoporotic fractures, radiculitis, and cauda equina syndrome.  Take a history to determine localization; severity; loss of strength; sensibility disorders; duration; course; influence of coughing, rest, or movement; and consequences for daily activities.  Carry out a physical examination, including neurological testing—for example, straight leg raising test. (Lasègue’s sign)  Carry out the following tests in cases with a dermatomal pattern, or positive result on straight leg raising test, or loss of strength or sensibility disorders: reflexes (Achilles or knee tendon), sensibility of lateral and medial sides of feet and toes, strength of big toe during extension, walking on toes and heel (left-right differences), crossed Lasègue’s sign.  Imaging or laboratory diagnostic tests are only indicated in red flag conditions but are not useful in cases of suspected disc herniation. Treatment  Explain cause of the symptoms and reassure patients that symptoms usually diminish over time without specific measures.  Advise to stay active and continue daily activities; a few hours of bed rest may provide some symptomatic relief but does not result in faster recovery.  Prescribe drugs, if necessary, according to four steps: (1) paracetamol; (2) non- steroidal anti-inflammatory drugs; (3) tramadol, paracetamol, or non-steroidal anti- inflammatory drug in combination with codeine; and (4) morphine.  Refer to neurosurgeon immediately in cases of cauda equina syndrome or acute severe paresis or progressive paresis. (within a few days)  Refer to neurologist, neurosurgeon, or orthopaedic surgeon for consideration of surgery in cases of intractable radicular pain (not responding to morphine) or if pain does not diminish after 6-8 weeks of conservative care.

106 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก องคค์ วามรู้ตามศาสตร์การแพทยแ์ ผนจนี ในทางการแพทย์แผนจีน การปวดลักษณะ sciatica อยู่ในกลุ่มอาการป้ีเจ้ิง (痹证 Bizheng) ท่ีเรียกว่า “ยาวถุ่ยท่ง” ซึ่งหมายถึง ปวดเอวร้าวลงขา โดยอาจมีอาการร่วมอื่นๆ คือ ชา อ่อนแรง หรือ กล้ามเนอ้ื ขาลบี ลกั ษณะดงั กลา่ วนี้เทียบได้กบั อาการของ sciatica สาเหตแุ ละกลไกการเกิดโรค(28) 1) ผู้ท่ีใช้ชีวิตอยู่ในบริเวณท่ีเย็นชื้นนานๆ, แช่น้า, ตากฝน, เหงื่อออกแล้วถูกลมโกรก, หรอื ใสเ่ สอ้ื ผา้ บางๆ ทาให้ลมเย็นชน้ื รกุ รานเข้าสรู่ ่างกาย ไปอดุ กั้นเสน้ ลมปราณบริเวณเอวและขา 2) เกดิ จากการบาดเจบ็ ฟกช้า หรือกล้ามเนื้อเม่ือยล้าตึงตัวจากการทางานหนัก ทาให้ เสน้ ลมปราณเอน็ บาดเจ็บ เกิดช่ีติดขดั เลือดคงั่ สง่ ผลให้เกดิ อาการปวด 3) อายุมากร่างกายอ่อนแอ จิงและช่ีไตพร่อง, ร่างกายไม่แข็งแรงจากการเจ็บป่วย เรื้อรัง ทาให้เอ็น กล้ามเนื้อ และกระดูกขาดการหล่อเล้ียง นานไปเกิดอาการชา กล้ามเนื้อ ออ่ นแรงหรือลีบ การฝงั เขม็ รักษา การรักษาอาการปวดเอวตา่ งๆ ดว้ ยการฝงั เข็มมกี ารใชม้ าหลายพันปี งานวิจัยการฝังเข็ม ในการรกั ษาโรคต่างๆ มเี พม่ิ ขึ้นเรอ่ื ยๆ Wang ZX.(29) ได้ศึกษาเปรียบเทียบผลการรักษา radical sciatica ด้วยการฝังเข็มกระตุ้น ดว้ ยไฟฟ้ากบั transepidermal nerve stimulation (TENS) ในผู้ป่วย 139 ราย โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม เม่ือส้ินสุดการรักษา course ที่ 2 พบว่า กลุ่มที่รักษาด้วยการฝังเขม็ กระตุ้นด้วยไฟฟา้ มอี ัตราการได้ผลดีกวา่ กลุ่มทรี่ ักษาดว้ ย TENS อยา่ งมนี ยั สาคญั ทางสถติ ิ (P < 0.005). Chen MR. และคณะ(30) ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง pain threshold กับผลการรักษาด้วย การฝังเข็มในผู้ป่วย sciatica โดยแบ่งผู้ป่วย 90 ราย เป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ใช้การฝังเข็มอุ่น กลุ่มท่ีรับประทานยา nimesulide และกลุ่มท่ีฉีดยา anisodamine เข้าจุดฝังเข็ม โดยวัด pain threshold ก่อนและหลังการรักษาทุกรอบ รวม 3 รอบการรักษา พบว่ากลุ่มที่ใช้ฝังเข็มอุ่น มีการเปลี่ยนแปลงของ pain threshold ตลอดจนมีอาการและอาการแสดงทางคลินิกดีขึ้น มากกวา่ อีก 2 กลุม่ อย่างมนี ัยสาคัญทางสถิติ (P<0.01)

ปวดประสาทไซแอตกิ 107 หลักการรกั ษา(28),(31) ทะลวงเส้นลมปราณ แก้ไขการติดขัด ขับไล่ลม สลายความเย็น กระตุ้นการ ไหลเวยี นช่ี ระงับปวด เลือกจุดบนเสน้ กระเพาะปัสสาวะและเส้นถุงนา้ ดเี ปน็ หลัก จุดหลัก: Shenshu (BL 23), Qihaishu (BL 24), Dachangshu (BL 25) หรือ Huatuojiaji (EX-B 2) ระดับกระดูกสันหลังเอวที่ 2–5, Ciliao (BL 32), Zhibian (BL 54), Huantiao (GB 30), จุด Ashi การปัก Huatuojiaji (EX-B 2) ให้ปัก 3 จุด คือ ตาแหน่งท่ีมีพยาธิสภาพ ตาแหน่งเหนือ และใต้ตอ่ พยาธสิ ภาพ จดุ เสริม: 1. ตามระบบเสน้ ลมปราณ ให้ปักเขม็ ไปตามแนวเสน้ ลมปราณทมี่ ีอาการ - เส้นกระเพาะปัสสาวะ: Yinmen (BL 37), Weizhong (BL 40), Chengshan (BL 57), Kunlun (BL 60) - เส้นถุงน้าดี: Fengshi (GB 31), Yanglingquan (GB 34), Yangjiao (GB 35), Xuanzhong (GB 39) 2. ตามการวินจิ ฉัยแยกกลุ่มอาการ (เปี้ยนเจ้ิง) 1) ลมเย็นชน้ื รกุ ราน（风寒湿痹） ผู้ป่วยมีอาการปวดเย็นๆ ร้าวจากเอวลงไปขา เคล่ือนไหวลาบาก อาการมากขึ้น เมื่อฝนตกหรืออากาศเย็น และอาจมีขาบวม ฝ้าขาวบางหรือขาวเหนียว ชีพจรลอย (fu) และแน่น (jin) หรือจม (chen) ให้เพิ่ม Yanglingquan (GB 34), Mingmen (GV 4), Yaoyangguan (GV 3), Guanyuanshu (BL 26), Zusanli (ST 36) กระตุ้นเขม็ แบบกลางๆ อาจร่วมกับเขม็ อนุ่ หรือลนยา 2) เลอื ดคง่ั （瘀血阻滞） ผู้ป่วยมีประวตั ิการบาดเจ็บหรือยอกที่เอว อาการปวดเหมือนเข็มแทง ปวดจากเอว ลงขา ปฏิเสธไม่ให้กด ถ้ากดจะปวดเหมือนเข็มแทงและปวดกระจายออกรอบๆ ปวดมาก กลางคืน ก้มเงยเอวยาก บิดตัวลาบาก ลิ้นคล้าหรือมีจุดเลือดคั่ง ชีพจรฝืด (se) ให้เพ่ิมจุด Yanglingquan (GB 34), Geshu (BL 17), Xuehai (SP 10), Weizhong (BL 40) กระตุ้นเข็ม แบบระบาย อาจร่วมกบั การลนยาหรือครอบกระปุก

108 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 3) ไตพร่อง（肾气不足） ผู้ป่วยจะปวดราคาญๆ จากเอวลงขาเป็นๆ หายๆ อาการเป็นมากข้ึนเมื่อออกแรง อ่อนเพลีย ขาไม่มีแรง กลัวลมและความเย็น กดนวดแล้วรู้สึกสบาย สีหน้าไม่สดใส ล้ินซีด ฝ้าน้อย ชีพจรจม (chen) และเล็ก (xi) ให้เพิ่ม Yanglingquan (GB 34), Weizhong (BL 40), Zusanli (ST 36), Sanyinjiao (SP 6) กระตนุ้ เข็มแบบบารุง อาจรว่ มกบั เข็มอนุ่ หรือลนยา - กรณหี ยางไตพร่อง ใช้ Mingmen (GV 4), Yaoyan (EX-B 7) - กรณยี นิ ไตพร่อง ใช้ Zhishi (BL 52), Taixi (KI 3) ชว่ งปวดให้ฝังเขม็ ทุกวนั การกระตุน้ ไฟฟา้ ชว่ ยให้หายปวดเรว็ ข้ึน เมอ่ื อาการทุเลาแล้ว ให้ฝังเข็มวันเวน้ วนั จนหายปวดจึงหยดุ ฝังเขม็ อาการปวดจาก spur(32) ฝังเข็มนานคร่ึงเดือนอาการจะดีข้ึน กรณีหมอนรองกระดูก สันหลังโป่งย่ืนอาจต้องฝังเข็มนาน 1–2 เดือน ถ้ามีหลายสาเหตุร่วมกันอาจต้องใช้เวลานานขึ้น เช่น มี osteophyte, โรคกระดูกพรุน (osteoporosis), ร่วมกบั หมอนรองกระดกู สันหลังโป่งยน่ื เปน็ ต้น กรณีเป็นมาก เช่น มีกระดูกสันหลังคด (scoliosis) ช่วงท่ีฝังเข็มอยู่อาการจะดี แต่ถ้า หยุดรกั ษาจะกลับเปน็ ใหม่อีก กรณีหมอนรองกระดกู สันหลังโปง่ ยน่ื ร่วมกับอาการปวดท้องน้อย(32) ถา้ ตรวจไม่พบ ก้อนเน้ืองอกหรือพยาธิสภาพร้ายแรงอ่ืนๆ บริเวณท้องน้อย ให้ปักจุด Daimai (GB 26), Juliao (GB 29), Wushu (GB 27), Weidao (GB 28) ถ้าปวดมากจนขึ้นเตียงไม่ได้ ให้ปักจุด Yaotongxue (EX-UE 7) ก่อน โดยปกั ลกึ 1.5 ช่นุ กระตุ้นจนคนไข้ขยับเอวได้จึงปักจดุ อ่ืน ผู้ป่วยที่กล้ามเน้ือเกร็งจากถูก spur กด ใช้ Dachangshu (BL 25), Shenshu (BL 23), Baliao (BL 31–34) ทั้ง 2 ข้างๆ ละ 3 จุด ทาให้กล้ามเนื้อบริเวณกระเบนเหน็บผ่อนคลายและ ลดอาการปวดรา้ ว ผู้ป่วยท่ีเป็นมานาน ควรกระตุ้นการไหลเวียนของชี่และเลือดด้วยการปัก Zusanli (ST 36), Taichong (LR 3), Sanyinjiao (SP 6)

ปวดประสาทไซแอตกิ 109 Sciatica จากสาเหตุต่อไปน้ไี มส่ ามารถรกั ษาดว้ ยการฝังเขม็ (32) 1. เน้ืองอกกระดกู สันหลัง 2. วณั โรคกระดกู สันหลงั 3. เลือดออกในช่องไขสนั หลัง (vertebral canal hematoma) 4. เนื้องอกในช่องเชงิ กรานกดทับ (compression of pelvic tumor) 5. มดลูกกดทับเส้นประสาทไซแอติกจากภาวะตั้งครรภ์ 5 เดือนขนึ้ ไป การฝังเข็มยังใช้ได้ดีกับผู้ป่วยท่ีผ่าตัดแล้วหายปวดหลัง แต่ยังชาหรือปวดเมื่อยอยู่ เช่ือวา่ การฝงั เข็มช่วยกระตุ้นการไหลเวียนของชี่ท่ตี ิดขัดจากพังผืด การรกั ษาด้วยวิธอี ่นื ๆ(28) 1. เข็มหู เลอื กจดุ เสน้ ประสาทไซแอตกิ ,ก้น, lumbosacral, ไต, ตอ่ มหมวกไต วิธกี าร เลือก คร้ังละ 2-3 จุด ฝงั เขม็ วนั ละ 1 ครั้ง อาจใชว้ ิธตี ิดเม็ดแมเ่ หลก็ หรอื เมด็ ผักกาด 2. การครอบกระปุก ระดับเอวและกระเบ็นเหน็บบริเวณท่ีปวดหรือตามแนวเส้นประสาท วธิ ีการ ใช้เข็มผิวหนงั เคาะความแรงปานกลางตามตาแหน่งดังกล่าวจนมีเลือดออก แล้ว ครอบกระปกุ 3. การกระตุ้นไฟฟ้า เลือก Huatuojiaji (EX-B 2), Zhibian (BL 54), Huantiao (GB 30), Yanglingquan (GB 34), Weizhong (BL 40), ใช้ continuous wave หรือ D-D wave ความแรงขนาดผู้ป่วยทนได้ นาน 10-15 นาที ทุกวันหรือวันเว้นวัน 10 คร้ัง เปน็ 1 รอบการรักษา การส่งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกันโรค ผู้ป่วย sciatica มักมีประวัติการปวดเอวอย่างกระทันหันจากการยกของหนัก การออก กาลังกายผิดท่า หรือเกิดอุบัติเหตุ จึงต้องพยายามหลีกเลี่ยงการยกของหนัก การเคลื่อนไหวท่ี รุนแรง และระมัดระวังอุบัติเหตุจากการหกล้ม ขณะเดียวกันควรออกกาลังกายสม่าเสมอเพื่อ เสริมความแข็งแรงให้กับกล้ามเน้ือบริเวณหลัง หลีกเล่ียงอาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีความชื้นสูง รบั ประทานอาหารทถี่ ูกหลกั โภชนาการ และมีการพกั ผอ่ นที่เพียงพอ

110 กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก เอกสารอ้างองิ 1. Frontera WR, editor. Delisa’s physical medicine & rehabilitation: principles and practice. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Chapter 33, Rehabilitation of lumbar spine disorders: an evidence-based clinical practice approach; p. 859-63. 2. Younes M, Bejia I, Aguir Z, Letaief M, Hassen-Zrour S, Touzi M, Bergaoui N. Prevalence and risk factors of disk-related sciatica in an urban population in Tunisia. Joint Bone Spine. 2006; 73(5):538-42. 3. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2007; 334(7607):1313-7. 4. Miranda H, Viikari-Juntera E, Martikainen R, Takala E, Rihimaki H. Individual factors, occupational loading, and physical exercises as predictors of sciatic pain. Spine. 2002; 27: 1102-9. 5. อานวย อุนนะนันทน์ เรื่องของโรคกระดกู สนั หลงั ทค่ี วรรู้. กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์; 2542. บท ที่ 7, ปวดหลังระดับบั้นเอว (low back pain); p.129–74. 6. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disk, Ann Intern Med.1990; 112(8):598-603. 7. Spangfort EV. The lumbar disc herniation: a computer-aided analysis of 2,504 operations. Acta Orthop Scand Suppl. 1972; 142: 1-95. 8. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic- resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subject: a prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72(3):403-8. 9. Jarvik JJ, Hollingworth W, Heagerty P, Haynor DR, Deyo RA. The longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAID Back) study: baseline data. Spine. 2001; 26(10):1158-66. 10. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain, N Engl J Med. 1994; 331(2):69-73. 11. Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain: an evidence based approach. Amsterdam: Elsevier; 2002. 12. Deville WLJM, Windt DAWM, van der Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. The test of Lasegue: systemic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine. 2000; 25: 1140-7.

ปวดประสาทไซแอตกิ 111 13. ก่อกู้ เชียงทอง, ต่อพงษ์ บุญมาประเสริฐ. โรคกระดูกสันหลังเส่ือม Degenerative diseases of the spine. เชยี งใหม่: โรงพิมพ์แสงศลิ ป;์ 2550. บทที่ 21, Lumbar disc degeneration; p. 219-32. 14. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski NA, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994; 331: 69-73. 15. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AI, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology. 1995; 195: 429-35. 16. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, Benzel EC. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology. 2005; 237: 597-604. 17. Braddom RL, editor. Physical medicine & rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. Chapter 40, Low back pain; p. 901–2. 18. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD001254. 19. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti- inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD000396. 20. Chiodo A, Haig AJ. Lumbosacral radiculopathies: conservative approaches to management. Phys Med Rahabil Clin N Am. 2002; 13(3):609-21, vii. 21. Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ: Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: an outcome study. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79(11):1362-6. 22. Riew KD, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C, Goette K. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain: a prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82(11): 1589-93. 23. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine. 2002; 27(1):11-6. 24. Jewell DV, Riddle DL. Intervention that increase or decrease the likelihood of a meaningful improvement in physical health in patients with sciatica. Phys Ther. 2005; 85(11):1139-50. 25. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, Herkowitz H, Fischgrund J, Cammisa FP, Albert T, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment

112 กรมพฒั นาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก for lumbar disk herniation: the spine patient outcomes research trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006; 296(20):2451-9. 26. Weber H, Holme I, Amile E. The natural course of acute sciatica with nerve root symptoms in a double blind placebo-controlled trial of evaluating the effect of piroxicam (NSAIDS). Spine. 1993; 18: 1433-8. 27. Vroomen PCAI, Krom MCTFM, de Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative treatment of sciatica: a systemic review. J Spinal Dis. 2000; 13: 463-9. 28. Xu HZ. editor. Acupuncture & moxibustion. Beijing: Ren Min Wei Sheng; 2002. Chapter 7, Diseases treated by acupuncture; p.310 -7. 29. Wang ZX. Clinical observation on electroacupuncture at acupoints for treatment of senile radical sciatica. Zhongguo Zhen Jiu. 2009; 29(2): 126-8. 30. Chen MR, Wang P, Cheng G, Guo X, Wei GW, Cheng XH. The warming acupuncture for treatment of sciatica in 30 cases. J Tradit Chin Med. 2009; 29(1):50-3. 31. Qiu ML, Zhang SZ. editors. Acupuncture & moxibustion. Shanghai: Shanghai Ke Xue Ji Shu; 1984. Chapter 2, Diseases treated by acupuncture; p. 218 – 21. 32. ธวัช บูรณถาวรสม, สมคิด ปิยะมาน. การฝังเข็มในเวชปฏิบัติ: ประสบการณ์ 40 ปี ศาสตราจารย์ เหยยี น ล่ี. กรุงเทพฯ: รา้ นพุม่ ทอง; 2552. บทท่ี 4, อาการปวดตามเส้นประสาทไซแอตกิ ; p. 27 – 30.

ขอ้ เขา่ เสื่อม 5 5 OA Knee 退化性膝关节炎 นพ.วิรัตน์ เตชะอาภรณ์กลุ ศูนยส์ ิรินธรเพื่อการฟนื้ ฟสู มรรถภาพแห่งชาติ

114 ข๎อเขําเสื่อม ขอ้ เข่าเส่ือม OA Knee นพ.วริ ัตน์ เตชะอาภรณ์กลุ โรคข๎อเขําเสื่อม (Osteoarthritis of the knee: OA) เป็นโรคของข๎อท่ีเกิดจากการเส่ือมของ กระดกู ออํ นขอ๎ ตํอ (articular cartilage) การเปลย่ี นแปลงท่ีเกดิ จากกระบวนการเสื่อมจะไมํสามารถ กลับสสูํ ภาพเดิม และอาจทวีความรุนแรงขึ้นตามลาดบั (1) โรคข๎อเขําเส่ือม เป็นโรคท่ีพบบํอยท่ีสุดในชุมชนท้ังในประเทศไทยและทั่วโลก(2) จาก การศึกษาระบาดวิทยาของประชากรไทยอายุเกิน 60 ปี ซ่ึงอาศัยอยูํชานกรุงเทพมหานคร พบวํา ความชุกของโรคนีส้ ูงถงึ ร๎อยละ 34.5(3) ปจั จยั เสีย่ งของการเกิดโรค(1,4) โรคขอ๎ เขําเสอื่ มมปี ัจจัยเสยี่ งหลายองคป์ ระกอบ ไดแ๎ กํ 1) อายุ เป็นปจั จัยท่สี าคญั ทส่ี ดุ อายทุ ่ีมากขนึ้ จะมคี วามชุกของข๎อเขําเส่ือมเพมิ่ ขนึ้ 2) ความอว้ น เปน็ ปัจจัยเสยี่ งที่สาคัญของโรคข๎อเขาํ เส่อื ม 3) การรับแรงกระทาที่ข้อเข่าเบ่ียงเบนไป เชํน การใช๎งานมากเกินไป ทาให๎แนวเขําโกํงงอ กวําปกต,ิ การได๎รับบาดเจ็บของข๎อ เปน็ ตน๎ 4) กีฬาและการออกกาลัง ประเภทที่เสี่ยงคือ ประเภทท่ีมีการกระแทกรุนแรงซ้าท่ีข๎อ และ ประเภททมี่ ีโอกาสบาดเจ็บจากการกระแทก 5) พันธุกรรม โรคข๎อเขําเส่ือมมีหลักฐานการถํายทอดทางพันธุกรรม แตํที่ตาแหนํงข๎อเขํา มหี ลกั ฐานทางพนั ธุกรรมน๎อยกวําท่ีขอ๎ น้ิวมอื 6) โรคเมตาบอลิก ข๎อเขําเสื่อมพบบํอยในรายท่ีมีการเปล่ียนแปลงของ cartilage matrix เชํน โรคเก๏าท์ โรคเก๏าท์เทียม, hemochromatosis มีผลทาให๎ cartilage matrix แข็งขึ้นกวํา ปกติ ทาให๎การรับแรงสํงแรงของข๎อเขําเปล่ียนแปลงไป 7) โรคข้อที่มีการอักเสบ ผลจากเยื่อบุข๎ออักเสบทาให๎เกิดการทาลายโครงสร๎างของกระดูกอํอน เชํน โรคขอ๎ อักเสบรมู าตอยด์ เปน็ ตน๎

กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 115 อาการและอาการแสดง อาการโรคข๎อเขําเสอื่ ม(1) 1. อาการปวด มีลักษณะปวดต้ือๆ ท่ัวๆ ไปบริเวณข๎อ ไมํสามารถระบุตาแหนํงชัดเจนได๎ และมักปวดเร้ือรัง อาการปวดมลี กั ษณะเฉพาะ คอื มีอาการมากเมือ่ ใช๎งาน อาการมักดีขึ้นเม่ือพักข๎อ เมื่อการดาเนินโรครุนแรงข้ึน อาจทาให๎มีอาการปวดตลอดเวลา หรือปวดในชํวงเวลากลางคืนรํวม ด๎วย 2. ข้อฝืด (Joint stiffness) พบได๎บํอย จะมีการฝืดของข๎อในชํวงเช๎าหรือหลังจากการพักข๎อ นานๆ เชํน หลังจากต่ืนนอนหรือน่ังนานๆ แตํมักไมํเกิน 30 นาที อาจพบอาการฝืดเกิดขึ้นที่เรียกวํา ปรากฏการณข์ ๎อฝดื (gelling phenomenon) อาการแสดงของข้อเขา่ เสอ่ื ม ระยะแรก อาจมขี ๎อเขําบวมเลก็ น๎อยและขอ๎ ฝดื ระยะท้าย ข๎อบวมและผิดรูป เป็นลักษณะข๎อเขําโกํง (bow leg) หรือข๎อเขําฉิ่ง (knock knee) ข๎อที่บวมเป็นการบวมจากกระดูกงอก (osteophyte) และ/หรือมีของเหลวในข๎อ (effusion) มีการสูญเสีย การเคล่ือนไหวและการทางานของข๎อ ข๎อเขําเหยียดและ/หรืองอไมํสุด กล๎ามเน้ือรอบข๎อเขําลีบลง ผ๎ปู ่วยเดินไมํสะดวก อาจมเี สยี งดงั กรอบแกรบในข๎อขณะเคลื่อนไหว (crepitus on active motion) การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ(1,2) - การตรวจเลือด ไมํมีความจาเป็นในการวินิจฉัยโรคข๎อเขําเส่ือม ยกเว๎น เพ่ือการวินิจฉัย แยกโรคท่ีมีอาการและอาการแสดงคลา๎ ยคลึงกบั โรคข๎อเขาํ เสื่อม - การตรวจวิเคราะห์น้าในข๎อ ความหนืดลดลง จานวนเม็ดเลือดขาวในน้าไขข๎ออยูํในเกณฑ์ ปกติ (0 -200 /ลบ.มม.) หรือสูงกวาํ ปกติเล็กน๎อย แตไํ มํเกิน 2,000/ลบ.มม. - การตรวจภาพรังสี ได๎แกํ ภาพรังสีข๎อเขํา ใช๎ในการวินิจฉัยระดับความรุนแรงของโรค โดยใช๎ Kellgren-Lawrence grading system ดังนี้(5) grade 0 = normal grade 1 = possible osteophytic lipping grade 2 = definite osteophytes and possible joint space narrowing

116 ข๎อเขําเส่ือม grade 3 = moderate or multiple osteophytes, definite joint space narrowing, some sclerosis and possible bony attrition grade 4 = large osteophytes, marked joint space narrowing, severe sclerosis and definite bony attrition อยํางไรก็ตาม การเปล่ียนแปลงทางภาพรังสีอาจไมํสอดคล๎องกับอาการทางคลินิก(6) สาหรบั การตรวจดว๎ ย CT-scan และ MRI ไมจํ าเป็นในการวนิ จิ ฉัย เกณฑใ์ นการวินจิ ฉัยโรคข้อเขา่ เสือ่ ม โดยใช๎เกณฑ์ของ American College of Rheumatology Classification Criteria for Osteoarthritis of the Knee ใช๎ classification tree(7) ดงั น้ี 1. Knee pain and radiographic osteophytes หรอื 2. Knee pain and age  40 years and morning stiffness  30 minutes in duration and crepitus on motion ซ่งึ ถ๎าใช๎ตามเกณฑข์ ๎างต๎น จะได๎ sensitivity 94% และ specificity 88% เป้าหมายการรักษาโรคข้อเขา่ เสื่อมเพอ่ื ให้มีคุณภาพชวี ติ ท่ดี ีใกลเ้ คยี งกับคนปกติ(8) 1. ให๎ผ๎ูป่วยและญาติมคี วามรู๎ในเร่ืองโรคข๎อเขําเสื่อมและการรักษา รวมถึงภาวะแทรกซ๎อน ที่อาจจะเกดิ ข้ึนจากโรคหรอื การรกั ษา 2. รักษาและบรรเทาอาการปวด 3. ฟน้ื ฟูสภาพการทางานของข๎อเขําให๎ดีข้ึน แก๎ไขเพื่อลดความพิการ และฟ้ืนฟูสภาพจิตใจ ของผ๎ูป่วย 4. ป้องกันและชะลอภาวะแทรกซ๎อนซึง่ เกิดจากโรคข๎อเขําเสื่อมและจากการรักษา การรกั ษาโรคข้อเขา่ เส่ือมควรพจิ ารณาส่งิ ตอ่ ไปน้ี(8) 1. Knee risk factors (obesity, adverse mechanical factor, physical activity) 2. General risk factors (age, comorbidity, polypharmacy) 3. Level of pain intensity and disability 4. Signs of inflammation เชนํ effusion 5. Location and degree of structural damage

กรมพัฒนาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 117 การรักษาโรคข้อเขา่ เสอื่ มตามแนวทางของ American College of Rheumatology(9) แบงํ เป็น 3 กลุํมหลกั คอื A. การรักษาโดยไมใํ ชย๎ า B. การรักษาโดยใชย๎ า C. การรักษาโดยการผาํ ตดั A. การรักษาโดยไม่ใช้ยา ประกอบด๎วย 7 วธิ ี ได๎แกํ 1) การให้ความร้เู ร่ืองข้อเขา่ เสือ่ มและการดาเนินโรค(10) ผ๎ปู ่วยโรคขอ๎ เขาํ เสอ่ื มสํวนหนึ่งเข๎าใจผิดวาํ โรคนี้เกิดจากความเส่ือมของรํางกาย ไมํสามารถ รักษาให๎ดีขึ้นได๎ และจะทรุดลงจนเกิดข๎อเขําพิการ ปัจจุบันความรู๎ทางการแพทย์สามารถชะลอ การเสื่อมของข๎อเขาํ และดแู ลรกั ษาใหด๎ ีขึ้นได๎ 2) แนะนาการลดน้าหนักตวั - โดยท่ัวไปเมื่อน้าหนักตัวเพ่ิมข้ึน 1 กิโลกรัม ทาให๎เพ่ิมแรงกดที่ข๎อเขําประมาณ 3 กิโลกรมั (11) - ขณะเดนิ จะมีแรงผํานเขาํ ประมาณ 3 เทําของน้าหนกั ตัว(12) - ขณะกา๎ วขนึ้ ลงบนั ได จะมนี า้ หนกั กดลงบนข๎อเขาํ ประมาณ 5-6 เทาํ ของนา้ หนกั ตัว(12) - ขณะว่ิงออกกาลังกาย (jogging) ด๎วยความเร็ว 9 km/h ข๎อเขําจะได๎รับแรงกระแทก จากการว่ิง 8-9 เทําของนา้ หนกั ตวั (12) - ขณะนง่ั ยองๆ แรงผํานขอ๎ เขําจะเพมิ่ เปน็ ประมาณ 10 เทําของน้าหนกั ตวั (13) อาการปวดจากขอ๎ เขําเสอ่ื ม ลดกจิ กรรมทท่ี าอยํูเดมิ น้าหนักตัวทเ่ี พิม่ มากขนึ้ เน่ืองจากร๎ูสกึ ลาบากในการเดิน จึง (โรคอว๎ น) ยิ่งไมํอยากเดินมาก แตํรบั ประทาน อาหารปริมาณเทําเดิมหรือมาก ผู๎สูงอายุมีแนวโน๎มท่ีรํางกายจะทาหน๎าที่เผา กวาํ เดมิ ผลาญอาหารลดลง แตํรับประทานอาหาร ปริมาณเทาํ เดิมหรอื มากกวาํ เดมิ

118 ขอ๎ เขําเส่อื ม ตารางท่ี 5.1 แสดงถงึ แรงกระทาตอํ ข๎อเขําในกจิ กรรมชนดิ ตาํ งๆ(12) Activity Knee joint load (x body weight) Walking 3.0 Walking at 5 km/h 2.8 Walking at 5.4 km/h 3.4-4 Walking at 7 km/h 4.3 Cycling at 120 W 1.2 Stair ascent 5 Stair descent 6 Ramp ascent 4.5 Ramp descent 4.5 Squat descent 5.6 Isokinetic knee extension up to 9 Jogging at 9 km/h 8-9 Jogging at 12.6 km/h 10.3 Running at 16 km/h up to 14 Bowling on asphalt alleys up to 12 Skiing, medium steep slope, beginner 10 Skiing, medium steep slope, skilled skier 3.5 3) แนะนาการปฏบิ ตั ติ วั ทถี่ กู ต้อง 3.1 ต๎องลดน้าหนักตัว เพราะการลดน้าหนักตัว 1 กิโลกรัม จะลดแรงกระทาที่เขํา ถงึ 3 กโิ ลกรัม 3.2 ทํานั่ง ควรน่ังบนเก๎าอี้สูงระดับเขํา ซ่ึงเม่ือน่ังห๎อยขาแล๎วฝ่าเท๎าจะวางราบกับพ้ืนพอดี ไมํควรน่งั พบั เพยี บ หลีกเล่ียงการน่ังขัดสมาธิ นั่งคุกเขํา นั่งยอง หรือน่ังราบกับพ้ืน เนื่องจากจะทาให๎ ผวิ เขําเสียดสกี นั มากข้นึ 3.3 เวลาเขา๎ หอ๎ งนา้ ควรน่งั ถํายบนโถนั่ง 3.4 ควรนอนบนเตยี ง ไมํควรนอนราบกับพื้น เพราะตอ๎ งงอเขําเวลาจะนอนหรือจะลกุ ข้ึน 3.5 หลกี เลี่ยงการข้นึ ลงบันได 3.6 ควรใชไ๎ ม๎เท๎าเวลายืนหรือเดิน โดยเฉพาะผ๎ทู ี่มีอาการปวดเขํามากหรือมขี ๎อเขําโกํงผดิ รูป

กรมพฒั นาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 119 3.7 บริหารกล๎ามเนื้อรอบข๎อเขําให๎แข็งแรง เพ่ือชํวยให๎การเคล่ือนไหวของข๎อเขําดีขึ้น และสามารถทรงตัวไดด๎ ีเวลายนื หรอื เดนิ 4) การออกกาลังกายในโรคข้อเข่าเสือ่ ม เป็นท่ียอมรับกันทั่วไปวํา การทาให๎กล๎ามเนื้อรอบข๎อเขําแข็งแรงจะชํวยชะลอการดาเนินโรค ให๎ช๎าลง ทาให๎ข๎อมีความมั่นคงมากข้ึน(13) การเพ่ิมการออกกาลังกายต๎องคํอยเป็นคํอยไป การเพ่ิม การออกกาลังกายมากเกินไปจะทาใหอ๎ าการของโรคแยํลงได๎ 4.1 การออกกาลังกายเพ่ือเพิ่มสมรรถภาพทางรํางกาย (aerobic exercise)(2) แนะนา ใหเ๎ ดินในชํวงที่คนไข๎ไมํมีอาการปวด แนะนาให๎เดินออกกาลังกายด๎วยความเร็วพอเหมาะ เนื่องจาก การเดินจะทาให๎กระดูกอํอนได๎รับสารอาหาร ทาให๎การทางานของข๎อเขําดีข้ึนและชะลอการเส่ือม ของข๎อเขํา(13) อยํางไรก็ตาม ชํวงปวดเขํามากต๎องงดการเดิน บางรายอาจแนะนาให๎เดินในน้า วํายน้า แอโรบิกในน้า รามวยจีน ลลี าศ โดยแนะนาให๎ออกกาลังกายสม่าเสมอ คร้ังละ 20-40 นาที สัปดาห์ ละ 3-5 วัน ทั้งน้ีต๎องพิจารณาตามความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป ต๎องระวังข๎อห๎ามและข๎อควรระวัง ในการออกกาลงั กายแบบแอโรบิก และต๎องเรม่ิ ออกกาลังกายทลี ะน๎อย 4.2 การออกกาลังกายเพิ่มพิสัยการเคล่ือนไหวของข๎อเขําและเพิ่มความยืดหยํุนของเขํา (range of motion/flexibility) เชนํ ให๎ผ๎ูป่วยนอนหงายทาทาํ ถีบเขําและเทา๎ 2 ขา๎ งกลางอากาศ เป็นต๎น 4.3 การออกกาลังกายเพ่ือเพ่ิมความแข็งแรงของกลา๎ มเนื้อรอบเขาํ (1) (muscle strength) ไดแ๎ กํ - การออกกาลังกายกลา๎ มเนือ้ ตน๎ ขาด๎านหน๎า (quadriceps exercise) - การออกกาลังกายกล๎ามเนื้อต๎นขาด๎านหลัง (hamstrings exercise) - การออกกาลงั กายเพ่ือเพม่ิ ความทนทานของกล๎ามเนื้อ (endurance) 5) ความร้อน (Heat) ใช๎เพื่อบรรเทาอาการปวดและอักเสบของขอ๎ เขํา เครือ่ งมือให๎ความรอ๎ น (heating modalities) แบํงเป็น 5.1 เครื่องมือให๎ความร๎อนชนิดต้ืน (superficial heating modalities) คือ เคร่ืองมือท่ีให๎ ความรอ๎ นสงู สุดอยูํทผี่ ิวหนงั ของรํางกาย ไดแ๎ กํ กระเปา๋ นา้ อนุํ กระเปา๋ ไฟฟ้า 5.2 เคร่อื งมือให๎ความรอ๎ นชนิดลึก (deep heating modalities) คือ เครื่องมือท่ีให๎ความร๎อนซึ่ง สามารถผํานผิวหนังไปได๎ลึก เชํน ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy เป็นต๎น

120 ขอ๎ เขําเสอ่ื ม 6) การใช้อปุ กรณ์ช่วยชนิดตา่ งๆ 6.1 สนบั เขาํ (knee support) ชวํ ยประคองข๎อเขํา ต๎องพิจารณาตามความเหมาะสมเป็นรายๆ ไป 6.2 อุปกรณ์ชํวยประคองเดิน (gait aid) เชํน ไม๎เท๎า walker มีสํวนชํวยลดแรงท่ีกระทาตํอข๎อเขํา ทาให๎ภาระการรับน้าหนกั ของขอ๎ เขาํ ลดลง และชํวยบรรเทาอาการปวดเขาํ เป็นตน๎ 6.3 การเสรมิ รองเทา๎ - เสริม shoe wedge คือการเสริมความสูงของส๎นเท๎าเป็นรูปลิ่ม โดยท่ัวไปในโรคข๎อเขํา เสื่อมมกั มีลักษณะเขําโกํง จงึ เสรมิ ความสูงเฉพาะขอบดา๎ นนอกของสน๎ เท๎า - เสรมิ ความสูงของรองเท๎า ใช๎ในกรณที ีข่ า 2 ขา๎ งยาวไมเํ ทํากัน 7) การฝงั เข็มในโรคข้อเข่าเส่อื ม รายละเอยี ดอยูดํ ๎านหลังของบทน้ี B. การรักษาโดยใช้ยา พจิ ารณาเกณฑด์ งั น้ี(1,8) 1. การรักษาโรคข๎อเขําเสื่อมให๎ได๎ประโยชน์สูงสุด จะต๎องมีการประสานการรักษาระหวําง การรักษาแบบประคับประคองโดยไมํใชย๎ ารวํ มกบั การรักษาโดยใชย๎ า 2. ควรเลือกใช๎ยา paracetamol ชนิดรับประทานเป็นลาดับแรก ในการลดปวดโรคข๎อเขําเสื่อม เนื่องจากมีหลักฐาน (evidence 1B) วํายา paracetamol มีประสิทธิผลในการรักษาโรคข๎อเขําเสื่อมและ ปลอดภัยเม่ือใช๎ในระยะยาว มรี ายงาน RCT พบวาํ paracetamol 4 กรัมตํอวัน ได๎ผลดีเทียบเทาํ ibuprofen 3. ยาทาเฉพาะท่ีประเภท NSAIDs และเจลพริก (capsaicin) มีหลักฐานวําได๎ผลดีและ ปลอดภัยในการใช๎รักษาโรคข๎อเขาํ เสอ่ื ม 4. พิจารณาใช๎ยากลุํม NSAIDs ในผู๎ป่วยท่ีไมํตอบสนองตํอการใช๎ยา paracetamol, สาหรับผ๎ูป่วยที่มีความเสี่ยงตํอการระคายเคืองระบบทางเดินอาหารสูง ให๎พิจารณาใช๎ non-selective NSAIDs รวํ มกบั การใช๎สารปกป้องเย่ือบุกระเพาะอาหาร (gastroprotective agent) ได๎แกํ proton pump inhibitors หรอื ใช๎ยากลุํม selective COX2 inhibitors 5. พิจารณาใช๎ยากลํมุ opioid analgesics, with or without paracetamol เป็นทางเลือกในผ๎ปู ว่ ยท่ี - มีขอ๎ หา๎ มในการใชย๎ า NSAIDs รวมถึง COX2 selective inhibitors - ใชย๎ ากลํมุ NSAIDs รวมถงึ COX2 selective inhibitors แล๎วไมไํ ด๎ผล - ไมสํ ามารถทนตอํ ยา NSAIDs รวมถึง COX2 selective inhibitors

กรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 121 6. ยากลํุม SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for OA) ประกอบด๎วย glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerein และ hyaluronic acid สามารถ ลดอาการปวด และอาจเปล่ียนโครงสร๎างกระดูกอํอนข๎อตํอ ช่ึงอาจชํวยชะลอการเส่ือมของข๎อเขํา ยากลํุมน้อี อกฤทธิช์ ๎าและต๎องใช๎ติดตอํ กันเปน็ เวลานาน จงึ มีคาํ ใช๎จํายสูง พิจารณาเลือกใช๎ในผ๎ูป่วยที่ สามารถจํายได๎ และงดการใช๎ในกรณีมขี ๎อห๎ามใช๎ นอกจากนี้มีงานวิจัยพบวํายา diacerein มี carry- over effect และมีความปลอดภยั ดีกวาํ ยา piroxicam(14) C. การรกั ษาแบบผ่าตดั (1) 1. Tidal knee irrigation พิจารณาใช๎ในผู๎ป่วยท่ีมีข๎อห๎ามในการผําตัดใหญํ วิธีการ คือ เจาะเขํา โดยฉีดยาชาเฉพาะท่ี ล๎างเขําด๎วยน้าเกลือปกติในปริมาณ 2 ลิตร เพื่อทาความสะอาดข๎อเขํา, ลด อาการขอ๎ ยดึ ติด, และลดสาร cytokines 2. Arthroscopic lavage ใช๎ในกรณีที่ผู๎ป่วยมี loose body หรือมีการฉีกขาดของ meniscus รํวมด๎วย 3. กรณที ่ีผ๎ูปว่ ยมีการผดิ รูปของขอ๎ เขาํ มาก พิจารณาทา corrective osteotomy 4. กรณที ี่ได๎รับการรกั ษาแบบประคับประคองโดยไมํผําตัดแล๎วไมํได๎ผล, ผ๎ูป่วยยังมีอาการปวด รนุ แรงและทพุ พลภาพ, จากัดการทากจิ วตั รประจาวัน, ภาพรังสีแสดงการเปล่ียนแปลงที่รุนแรงของ โรคขอ๎ เขาํ เสอื่ ม พิจารณาทา joint replacement การฝังเข็มในโรคขอ้ เข่าเสอ่ื ม A. หลักฐานเชิงประจกั ษก์ ารฝังเข็มโรคข้อเข่าเสื่อมจากอดีตสู่ปัจจบุ นั ในปจั จบุ ัน มหี ลกั ฐานสนบั สนุนจากงานวจิ ัยตีพิมพ์ในวารสารช้ันนา(15–17) ของโลกวํา การฝังเข็ม มีประโยชน์ในการรักษาโรคข๎อเขําเสื่อม ท้ังองค์การอนามัยโลก(18) สมาคมความรํวมมือโรคข๎อแหํง ยุโรป (EULAR)(8) และสถาบันสุขภาพแหํงชาติของสหรัฐอเมริกา (NIH)(19) ตํางก็ยอมรับวําการฝังเข็ม มีประโยชน์ในการรักษาโรคข๎อเขําเส่ือม ปี ค.ศ.1996 องค์การอนามัยโลก(18) จัดประชุมเรื่องการฝังเข็มท่ีเมือง Cervia ประเทศ อิตาลี ไดจ๎ ดั ให๎การฝังเขม็ ในอาการปวดเขํา (อ๎างอิงงานวิจัยการฝังเข็มในข๎อเขําเสื่อมทั้งหมด) อยูํใน กลุํมโรค category one คือ กลุํมโรคท่ีมีงานวิจัยยืนยันนําเช่ือถือวํามีประสิทธิผลในการรักษาด๎วย การฝังเขม็

122 ขอ๎ เขําเสือ่ ม ปี ค.ศ. 2001, American College of Rheumatology(20) ได๎ทบทวนวรรณกรรมอยํางเป็น ระบบ (systematic review) พบวํา มีหลกั ฐานบํงชัดวําการฝังเข็มลดอาการปวดในโรคข๎อเขําเสื่อม ได๎ ปี ค.ศ. 2003 สมาคมความรํวมมอื โรคข๎อแหํงยุโรป (EULAR recommendation 2003)(8)กลําววํา การฝังเข็มในโรคข๎อเขําเสื่อมมีความปลอดภัย และแนะนาให๎ใช๎การฝังเข็มเป็นวิธีรักษาโรคข๎อเขํา เสอื่ มได๎ (strength of recommendation level B) วันที่ 20 ธันวาคม 2004 สถาบันสุขภาพแหํงชาติของสหรัฐอเมริกา (National Institutes of Health; NIH)(19) รายงานวํา การฝังเข็มในผู๎ป่วยโรคข๎อเขําเสื่อมชํวยลดอาการปวดและเพ่ิมการ ทาหน๎าท่ีของข๎อเขําให๎ดีข้ึน ซึ่งเป็นการรักษาทางเลือกที่มีประสิทธิผลเทียบเทํากับการรักษาตาม มาตรฐาน ปี ค.ศ. 2006 White A. และคณะ(21) ได๎ทบทวนวรรณกรรมอยํางเป็นระบบ สรุปวํา การฝงั เข็มมปี ระสทิ ธิผลในการรักษาโรคขอ๎ เขาํ เสอื่ ม และสามารถพิจารณาใช๎แทน NSAIDs ได๎ ปี ค.ศ. 2007 กระทรวงสาธารณสุข ประเทศสิงคโปร์(22) ได๎จัดทาแนวทางการรักษาโรค ข๎อเขําเสื่อม โดยแนะนาให๎การฝังเข็มในโรคข๎อเขําเส่ือมเป็นการรักษารํวมเพื่อลดอาการปวด และ เพม่ิ การทาหน๎าทขี่ องข๎อเขาํ โดยคาแนะนา grade A, level 1++ ปี ค.ศ. 2008, OARSI (Osteoarthritis Research Society International)(23) ไดจ๎ ดั ทาคาแนะนา การรักษาโรคข๎อเขําเสื่อม โดยแนะนาให๎ใช๎การฝังเข็มในโรคข๎อเขําเสื่อม level of evidence 1a, level of consensus 69 %, strength of recommendation 59 % (47-71) ปี ค.ศ. 2009 (24), National Health and Medical Research Council (NHMRC) ประเทศออสเตรเลีย ได๎จัดทาแนวทางการรักษาโรคข๎อเขําเส่ือมโดยไมํผําตัด มีหลักฐานสนับสนุนให๎ แพทยเ์ วชปฏบิ ตั ทิ ั่วไปใช๎การฝังเข็มรักษาโรคข๎อเขําเส่ือมได๎ โดยคาแนะนา grade C (satisfactory)

กรมพฒั นาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 123 ตารางท่ี 5.2 แสดงสรุปหลกั ฐานเชิงประจักษ์การฝงั เขม็ โรคขอ๎ เขําเสื่อม Evidence Acupuncture in OA knee WHO 1996 Category one EULAR 2003 Strength of recommendation (SOR) = level B NIH 2004 Serves as standard care SINGAPORE 2007 Adjunctive , grade A Level I++ OARSI 2008 Level of evidence = I a , AUSTRALIA 2009 Level of consensus 69% SOR 59% (47-71) Grade C (Satisfactory) B. การฝงั เขม็ รกั ษาโรคขอ้ เขา่ เส่อื มได้อยา่ งไร a) ทฤษฎีการแพทยแ์ ผนจีนอธิบายวาํ อาการปวดเขาํ เกิดจากมีการอุดกั้นของพลังลมปราณ การฝังเข็มจะทาให๎ลมปราณหมุนเวียนดีขึ้น ชํวยแก๎ไขการอุดกั้นของลมปราณ นอกจากน้ี การฝังเข็ม ยังชวํ ยปรบั สมดลุ ของราํ งกาย b) ในทางการแพทย์แผนปัจจุบัน มีการศึกษาพบวําการฝังเข็มสามารถลดปวดได๎โดยผําน กลไก 2 ประการ คอื (25) 1. Activation of gate control system 2. Stimulation of release of neurochemicals in central nervous system เน่ืองจาก มีการหลั่งสารหลายอยําง โดยพบวํา ในเร่ืองผลการลดปวด มีการหลั่งสารส่ือกระแสประสาท (neurotransmitters) ทเ่ี ก่ียวขอ๎ งกบั การลดปวด 6 ชนิด และยงั มกี ารหล่ัง endorphin มีการศึกษาในปัจจุบันพบวํา การฝังเข็มชํวยลดการอักเสบ เน่ืองจากมีการเพิ่ม blood cortisol จึงมีฤทธย์ิ ับยงั้ การอกั เสบ อีกทงั้ ยังเพ่มิ การไหลเวยี นของเลอื ดท่ีไปเลยี้ งบรเิ วณท่ีฝังเข็มด๎วย

124 ขอ๎ เขําเสอื่ ม ในความเห็นสํวนตัวของผู๎เขียน การเลือกใช๎การฝังเข็มสาหรับรักษาโรคข๎อเขําเส่ือม ควรพิจารณาผูป๎ ว่ ย ดังน้ี 1. กรณที ีอ่ าการยังรนุ แรงไมํถึงข้นั ตอ๎ งพจิ ารณารับการรักษาโดยการผําตัด สามารถเลือกใช๎ การฝงั เข็ม รวํ มกับ - การรักษาแบบประคับประคองโดยไมํใช๎ยา, รักษารํวมกับวิธีอื่น เชํน การแนะนาให๎ ลดน้าหนกั ตัว, การบริหารกลา๎ มเนอื้ รอบขอ๎ เขํา เปน็ ต๎น - การรกั ษาโดยใชย๎ า มหี ลักฐานจากงานวจิ ยั วาํ การฝงั เข็มชวํ ยลดการใชย๎ ากลํมุ NSAIDs 2. กรณีท่ีมีอาการรุนแรงถึงข้ันต๎องรับการรักษาโดยการผําตัด แตํแพทย์ไมํสามารถให๎การ รกั ษาด๎วยการผําตัด เนอื่ งจาก - ผ๎ปู ว่ ยมีปญั หาสุขภาพท่เี ปน็ อุปสรรคตอํ การผาํ ตัด - ผปู๎ ว่ ยปฏิเสธการผาํ ตดั อาจพิจารณาเลอื กใช๎การฝังเข็มเพอื่ บรรเทาอาการปวดเขาํ งานวิจัยโดย Christensen(26) สรุปวํา การฝังเข็มชํวยบรรเทาอาการปวดในโรคข๎อเขําเส่ือม ชวํ งรอการผาํ ตัด และบางทีอาจเปน็ ทางเลอื กในผป๎ู ่วยทป่ี ฏเิ สธการผําตดั C. หลกั การพจิ าณาเลือกใชจ้ ดุ ฝังเขม็ ในโรคขอ้ เข่าเสอ่ื ม 1. ใช๎เพียง 2 จุดในข๎อเขํา คือ Neixiyan (EX-LE 4), Dubi (ST 35) เน่ืองจากมีงานวิจัยวํา ใชเ๎ พียง 2 จุดน้ไี ด๎ผลดี(27–28) และจากการศกึ ษาเปรยี บเทยี บประสิทธิผลการฝงั เข็มระหวํางการใช๎จุด เพียง 2 จุด คือ Neixiyan (EX-LE 4), Dubi (ST 35) กับการใช๎ 6 จุด คือ จุด Neixiyan (EX-LE 4), Dubi (ST 35), Zusanli (ST 36), Yinlingquan (SP 9), Xuehai (SP 10), Liangqiu (ST 34)(29) สรุปวํา การฝังเข็มโดยใช๎ 2 จุด มีประสิทธิผลไมํตํางจากการใช๎ 6 จุด เม่ือใช๎คํา Mean Total WOMAC Score เปน็ ตวั ชีว้ ัดหลกั (29) 2. กรณีท่ีข๎อเขํามีการอักเสบ อาจพิจารณาเลือกใช๎เฉพาะจุดใกล๎ 4 จุดรอบข๎อเขํา คือ Yinlingquan (SP 9), Xuehai (SP 10), Liangqiu (ST 34), Zusanli (ST 36) รํวมกับจุดไกล 1 จุด คือ Hegu (LI 4)(30) 3. กรณีที่มี tendinitis, muscle strain รอบข๎อเขํารํวมด๎วย พิจารณาใช๎จุดมากขึ้น โดยใช๎ Neixiyan (EX-LE4), Dubi (ST 35) รวํ มกบั จดุ ใกล๎และจุด Ashi รอบข๎อเขาํ 4. กรณีเหมอื นข๎อ 3 แตเํ สริมจุดไกล (distant point) รวํ มดว๎ ย

กรมพัฒนาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 125 ภาพที่ 5.1: แสดงจดุ ฝงั เขม็ รักษาโรคข๎อเขาํ เสอ่ื ม ภาพท่ี 5.2: แสดงวิธกี ารฝังเข็มรอบกระดูกสะบ๎า

126 ขอ๎ เขําเส่อื ม 5. กรณีผู๎สูงอายุ ใชว๎ ิธีเหมอื นข๎อ 3 หรือขอ๎ 4 และเสริมจุดบารุงรํางกาย เชนํ - บารุงไต บารุงกระดูก บารุงเลือด โดยเพ่ิมจุด Taixi (KI3), Kunlun (BL60), Xuanzhong (GB 39), Sanyinjiao (SP 6) เป็นตน๎ 6. ฝังเขม็ รอบกระดกู สะบ๎า (patella) 4 เลํม แบบกังหันลม อาจารย์เชอ เจ่ียน (Che Jian) จากมหาวิทยาลัยการแพทย์แผนจีนเหลียวหนิง ได๎แนะนาให๎ รักษาผู๎ป่วยโรคข๎อเขําเสื่อมด๎วยวิธีการฝังเข็มรอบกระดูกสะบ๎า 4 เลํม โดยเข็มแตํละเลํมจะปัก เรียงลาดับตามขอบบน, ขอบด๎านใน, ขอบลําง, และขอบด๎านนอก ล๎อมรอบกระดูกสะบ๎าแบบกังหันลม (ภาพท่ี 5.2)

กรมพัฒนาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 127 เอกสารอา้ งองิ 1. แนวทางเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาโรคเขําเสื่อม.กรุงเทพฯ: สานักพัฒนาวิชาการ กรมการแพทย์; 2548. 2. คณะทางานแนวทางเวชปฏบิ ตั กิ ารรักษาโรคข๎อเขําเส่ือม. แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาโรคข๎อเขําเสื่อม. วารสารโรคข๎อและรมู าตสิ ซ่มั . 2550; 18: 83 - 109. 3. Kuptniratsaikul V, Tosayanonda O, Nilganuwong S, Thamalikitkul V. The epidemiology of osteoarthritis of the knee in elderly patients living in an urban area of Bangkok. J med assoc Thai. 2002; 85: 154-61. 4. สูงชัย อังธารารักษ์. Osteoarthritis (OA) ข๎อเสื่อม. ใน: อัจฉรา กุลวิสุทธ์ิ, ไพจิตต์ อัศวธนบดี. บรรณาธิการ. Rheumatology for the Non-Rheumatologist. กรงุ เทพฯ: ซิตพี้ ริน้ ท์; 2549. 5. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957; 16: 494-502. 6. Felson DT. Osteoarthritis of the knee . N Engl J Med 2006; 354: 841-8. 7. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G , Borenstein D, Brandt K, Christy W, Cooke TD, Greenwald R, Hochberg M. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1986; 29(8): 1039-49. 8. Jordan KM, Arden NK, Doherty M , Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Dieppe P, Gunther K, Hauselimann H, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis P, Lohmander S, Leeb ,B, Lequesne M, Mazieres B, Martin-Mola E, Pavelka K, Pendleton A, Punzi L, Serni U, Swoboda B, Verbruggen G, Zimmerman-Gorska I, Doungados M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62: 1145-55. 9. American college of rheumatology subcommittee on osteoarthritis guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum. 2000; 43: 1905-15. 10. สรุ ศักดิ์ นลิ กานุวงศ.์ โรค Osteoarthritis. ใน: สมชาย อรรฆศิลป์. บรรณาธิการ. Rheumatology for the non-rheumatologist. กรุงเทพฯ: เรือนแก๎วการพมิ พ์; 2544. 11. Goldberg VM, Kettelkamp DB, Colger RA. Osteoarthritis of the knee. In: Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, editors. Osteoarthritis diagnosis and medical/ surgical management. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Suanders Company; 1992. 12. Kuster MS. Exercise recommendations after total joint replacement: a review of the current literature and proposal of scientifically based guidelines. Sports Med. 2002; 32(7): 433-45.

128 ข๎อเขําเสือ่ ม 13. สุรศักด์ิ นิลกานุวงศ์. โรคข๎อเส่ือม (Osteoarthritis). ใน: อัจฉรา กุลวิสุทธิ์, ไพจิตต์ อัศวธนบดี และ สมชาย อรรฆศิลป์. บรรณาธิการ. Rheumatology for the non-rheumatologist. พิมพ์คร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ: เรือนแก๎วการพมิ พ์; 2547. 14. Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P, Saengnipanthkul S. The efficacy, safety and carry-over effect of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis Cartilage. 2007; 15; 605-14. 15. Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AMK, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomised, controlled trial. Ann Intern Med. 2004; 141: 901-10. 16. Witt C, Brinkhaus B, Jena S, Linde K, Streng A , Wagenpfeil S, Hummelsberger J, Walther HU, Melchart D, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet. 2005 Jul 9-15; 366: 136-43. 17. Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, Vega E, Panadero MD, Leon JM, Borge MA, Gaspar O, Sanchez-Rodriguez F, Aguilar I, Jurado R. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. BMJ. 2004; 329: 1216-9. 18. Zhang X. Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials. WHO consultation on acupuncture held in Cervia , Italy;1996. 19. National Institutes of Health. Acupuncture relieves pain and improves pain and improves function in knee osteoarthritis. NIH NEWS. 2004 Dec 20. 20. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lao L, Kaplan G, Hochberg M, Berman B. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum. 2001; 44(4): 819-25. 21. White A, Foster N, Cummings M, Barlas P. The effectveness of acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Acupunct Med. 2006; 24(Suppl): S40-48. 22. Guideline title osteoarthritis of the knees. Singapore Ministry of Health, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2007. 23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N,Bierma-Zeinstra S, Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados M, Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lohmander LS, Tugwell P. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008; 16: 137-62.

กรมพฒั นาการแพทยแ์ ผนไทยและการแพทย์ทางเลือก 129 24. Guildline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis. Sydney: National Health and Medical Reseach Council(NHMRC), Royal Australian Collage of General Practitioners; 2009. 25. Berman BM, Singh BB, Lao L, Langenberg P, Li H, Hadhazy V, Bareta J, Hochberg M. A randomized trial of acupuncture as an adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee. Rheumatology (Oxford). 1999; 38: 346-54. 26. Christensen BV, Iuhl IU , Vilbek H, Bulow HH, Dreijer NC, Rasmussen HF. Acupuncture treatment of severe knee osteoarthrosis: a long-term study. Acta Anaesthesiol Scand. 1992; 36: 519-25. 27. Ng MM, Leung MC, Poon DM. The effects of electro-acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation on patients with painful osteoarthritic knees: a randomized controlled trial with follow-up evaluation. J Altern Complement Med. 2003; 9(5): 641-9. 28. Cheng DC. 100 Diseases treated by single point of acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreign Languages Press; 2001. 29. Taechaarpornkul W, Suvapan D, Theppanom C, Chanthipwaree C, Chirawatkul A Comparison of the effectiveness of six and two acupuncture point regimens in osteoarthritis of the knee : a randomised trial. Acupunct Med. 2009; 27: 3-8. 30. Tillu A, Tillu S, Vowler S. Effect of acupuncture on knee function in advanced osteoarthritis of the knee: a prospective, non-randomised controlled study. Acupunct Med. 2002; 20(1): 19-21.





ขอ้ อกั เสบรมู าตอยด์ 6 Rheumatoid arthritis 6类风湿关节炎 พล.ท.พญ.พรฑิตา ชยั อานวย โรงพยาบาลพระมงกฏุ เกล้า