Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией

Журнал издает № 7 • июль 2020 Организация и управление работой КДЛ Оснащение современной лаборатории Новые методики исследований Санэпидрежим в лаборатории Охрана труда в КДЛ Внесен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)

 №7 •   июль 2020 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ журнала «Справочник заведующего КДЛ» Владимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований», главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессор Юрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Соснин – профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директора ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор Мария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

Содержание аКТУаЛЬнаЯ ТеМа 3 COVID-19: лабораторная служба в новых реалиях ПоВЫШение КВаЛиФиКаЦии 11 26 о.Ф. Природова, М.а. Фомина Как сотрудникам КДЛ выбирать программы повышения квалификации для непрерывного образования М.В. альварес Фигероа, Л.В. домотенко, М.В. Храмов, М.Г. Творогова Этапы лабораторной диагностики туберкулеза КонКУрС 46 Конкурс на самую интересную клиническую историю продолжается! ПраКТиКУМ СПеЦиаЛиСТа 47 58 е.Б. жибурт, С.и. Кузнецов, е.а. Шестаков Новые рекомендации по переливанию криопреципитата: что учесть службе трансфузиологии С.В. Кулешова Лабораторная диагностика COVID-19: как повысить качество исследований ВоПроС-оТВеТ 68 70 н.а. Соколова Как проводить исследование биоматериала пациентов с COVID-19, если защитные очки постоянно запотевают? и.а. Лебедева Общий анализ мокроты, исследование для обнаружения КУМ у пациентов с СOVID-19: какие меры безопасности применять? норМЫ ТрУда 72 е.Б. ривкина Превентивные меры, чтобы избежать отпускного коллапса в КДЛ после пандемии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Справочник заведующего КДЛ

АктуАльнАя темА COVID-19: лабораторная служба в новых реалиях Федерация лабораторной медицины провела 28 мая онлайн-конференцию «Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции». Публикуем са- мые яркие фрагменты выступлений. О проблемах организации лабораторной диагностики COVID-19 Как проходил процесс разделения функций КДЛ с ла- бораториями Роспотребнадзора в процессе тестирования, рассказала Татьяна Владимировна Вавилова, заведующая ка- федрой клинической лабораторной диагностики и генетики НМИЦ имени В.А. Алмазова, главный внештатный специ- алист по клинической лабораторной диагностике Минздра- ва. «Сложные вопросы решаются в процессе гармонизации деятельности лабораторий медицинских организаций и Роспо- требнадзора, – отметила Татьяна Владимировна. – Все мы де- лаем одно общее дело. В разных регионах гармонизация прохо- дит по-разному, и самые оптимальные модели там, где удается найти конструктивные межведомственные взаимоотношения». Важное значение имеют маршрутизация биологических проб и срок выдачи результатов. Исследование в медицин- ской организации должно быть выполнено не позднее чем через 48 часов после забора биоматериала. Эта позиция за- ложена в 7-й версии Методических рекомендаций Минздра- ва по профилактике, диагностике и лечению новой корона- вирусной инфекции, но многие лаборатории уже работают и в более сжатые сроки, заметила Татьяна Владимировна. «К ретестированию положительных результатов в лабо- раториях Роспотребнадзора можно относиться по-разному, № 7 июль 2020 3

Актуальная тема можно обсуждать недостатки тест-систем, которые исполь- зуются в лабораториях медицинских организаций и Роспо- требнадзора, но нужно находить общий язык, делать все, чтобы лечащий врач получил результат повторного исследо- вания», – сказала Т.В. Вавилова. Кратность, сроки между повторными исследования- ми – очень важный вопрос, который должен решаться ин- дивидуально, отметила докладчик, поскольку невозможно прописать все возможные варианты лечения и потребно- сти каждого пациента. Но важно понимать, что наблюдение за лабораторными параметрами, особенно при тяжелом те- чении болезни, должно быть динамическим. Все больше надежд мировое врачебное сообщество возла- гает на исследование антител. Предполагается, что основное клиническое значение имеет выявление иммуноглобулинов классов M и G. Результаты обнаружения Ig G к SARS- CoV-2 важны для установления факта перенесенной ранее инфекции, выявления медработников и лиц из других групп населения с высоким иммунитетом, а также для отбора по- тенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы. Татьяна Владимировна отметила, что дискуссии о клини- ческом значении определения антител продолжаются во всем мире. Но в этом поле еще многое нужно изучить, чтобы дать четкие рекомендации: «В отношении иммунологической диа- гностики не стоит разворачивать чрезмерную пиар-кампанию. Всегда нужно исходить из позиций здравого смысла, должно быть взвешенное отношение к месту этого исследования». Спикер остановилась подробно на проблемах с обеспе- чением медицинскими изделиями и реагентами. «Поступа- ли неполные комплекты – приходилось докупать, доставать, возникали вопросы к реагентам, которые использовали ла- боратории Роспотребнадзора». Поставки шли с перебоями, и с середины мая началось их постепенное прекращение. Огромная проблема возникла с лабораторным пласти- ком: «Было направлено обращение в Минздрав, Роспотреб- надзор, Минпромторг, мы бьем во все колокола, необходимо запускать отечественное производство». Много вопросов по кадровому обеспечению: «По дан- ным 2019 года, у нас очень мало вирусологов (эти специали- сты отсутствуют в 63 субъектах). 40% от числа работников 4 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема лабораторий с высшим образованием – это биологи, возникли проблемы с внесением этих категорий специалистов в перечни лиц, которым положены льготы за работу в особых условиях». Подробно Татьяна Владимировна остановилась на про- блемах безопасности КДЛ. Лаборатория – зона повышенной биологической опасно- сти. При проведении исследований на COVID-19 эта опасность многократно возрастает, отметила она. Высокую биологическую опасность представляет собой не только ПЦР-диагностика РНК SARS-CoV-2, но и любые иные лабораторные исследования ма- териала от больных COVID-19 в других отделах лаборатории. Поэтому не рекомендуется проведение исследования мокро- ты больных с внебольничной пневмонией в общеклиническом отделе до получения отрицательного результата на COVID-19. В случае положительного ответа все работы должны проводить- ся в боксе бактериологической безопасности не ниже II класса защиты и в рамках бактериологического исследования. Общий анализ мокроты может выполняться по строгим показаниям при потенциальной клинической информатив- ности и при полной экипировке сотрудника лаборатории, как для работы с методом амплификации нуклеиновых кислот. Татьяна Владимировна перечислила и другие проблемы. Среди них – ненадлежащая организация преаналитическо- го этапа как источника получения ложных результатов. Та- рификация исследований, оплата сотрудникам лабораторий за работу в особых условиях риска инфицирования SARS CoV-2, материально-техническое обеспечение всех техноло- гических этапов, единое информационное поле лабораторий медицинских организаций и Роспотребнадзора – все эти во- просы еще предстоит решить лабораторной службе. О преаналитическом этапе в диагностике COVID-19, особенностях обращения медизделий и трансформации рынка Станислав Аронович Гольдберг, генеральный директор «ГЕМ», член Президиума Ассоциации «Федерация лабора- торной медицины», в своем выступлении отметил, что с на- чала пандемии резко возрос спрос на ПЦР-технологии, другие молекулярные технологии, серологические тесты. Это создало № 7 июль 2020 5

Актуальная тема огромные возможности для развития целого ряда направле- ний и разработок. Еще один позитивный момент – временный мораторий на аудиты по различным системам сертификации. Однако с увеличением количества ПЦР-исследований произошло перераспределение лабораторных мощностей, резко сократилось количество исследований на другие ин- фекции, онкомаркеры, генетические патологии. Практически прекратились экспорт и импорт медицинских изделий. Это, с одной стороны, привело к тотальному дефици- ту расходного материала, а с другой – дало толчок росту оте- чественного производства, в основном связанного с отбором биоматериала, ПЦР-диагностикой (оборудование, тест-системы, расходные материалы), появлением ИКТ / ИХЛА / ИФА-тестов и производством общелабораторного оборудования. Сделано несколько миллионов ПЦР-исследований в РФ, только в Москве проводится около 40 тыс. ПЦР-тестов в день. Параллельно начался рост количества исследований на анти- тела. Российские производители оказались не готовы к таким масштабам (и не только российские, но и во многих странах мира). По некоторым данным, наша промышленность не по- крывает и 15% потребности в пластиковых материалах, необ- ходимых для диагностики. Докладчик отметил, что немало проблем связано с об- ращением расходных материалов. Регуляторы по всему ми- ру отстранились от регулирования обращения медицинских изделий, необходимых для диагностики коронавируса, и по- зволили рынку регулировать эту область. В России же до- вольно долго не предпринимали никаких шагов, чтобы этот рынок открыть. Документ, который легализовал ситуацию с изделиями, необходимыми для диагностики коронавируса, появился только 3 апреля – это постановление Правительства № 430 «Об особенностях обращения медицинских изделий, в том числе государственной регистрации серии (партии) медицинского изделия». Спикер подчеркнул: этот документ не разрешает использование медицинских изделий для диа- гностики коронавирусной инфекции без регистрации. Большой проблемой оказалось отсутствие шкафов и бок- сов биологической безопасности. Поскольку речь идет о ра- боте с микроорганизмами, которые относятся к 3–4-й груп- пам патогенности, то наличие таких номиналов необходимо. 6 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема В России они производятся в очень небольшом количестве, производители не готовы к масштабному спросу. Возможно, импорт покроет часть потребностей. Расходные материалы, которые используются при ИФА- исследованиях, в основном стандартные. Но бывает, что ла- боратории при формировании заявок расходные материа- лы просто не указывают. Потом оказывается, что приходят наборы, а пользоваться ими невозможно. Важно не забыть укомплектоваться необходимыми расходными материалами. Самый масштабный инструмент на сегодня – это ПЦР- диагностика, для которой необходим специализированный пластик, наконечники, микропробирки, сертифицирован- ные на отсутствие ДНК, РНК. Поскольку основные произ- водители такого пластика – США и Европа, мы находимся в режиме тотального дефицита. Однако использование не- специализированного пластика недопустимо. Ситуация с транспортной средой также неоднозначная. Во всех международных рекомендациях предписывается ис- пользовать специализированную транспортную среду. «Ви- русы могут комфортно чувствовать себя и в обычном фи- зиологическом растворе, но надо понимать, что речь идет об обычных вирусах, и мы пока не знаем, как себя ведет ко- ронавирус в физрастворе», – отметил Станислав Аронович. И использовать неспециализированную среду для забора материала для диагностики на COVID-19 – это ответствен- ность того, кто принимает это решение. О наборах для диагностики COVID-19 Заместитель генерального директора ВНИИИМТ, член Президиума Ассоциации «ФЛМ», сопредседатель комитета «ФЛМ» по стандартизации и обеспечению качества кли- нических лабораторных исследований Ольга Анатольевна Тарасенко отметила, что прямое определение вируса исполь- зуется для выявления активной инфекции, а иммунологиче- ское тестирование – как для выявления острой инфекции, так и для популяционных исследований (основной тест). Для достижения максимальной чувствительности моле- кулярно-биологических методов необходимо внедрение всех № 7 июль 2020 7

Актуальная тема мер по обеспечению качества на аналитическом этапе и вы- сокой степени стандартизации – на преаналитическом. В случае использования иммунологических тестов для лабораторной диагностики COVID-19 необходимо исполь- зовать самые чувствительные тесты, к которым относятся в первую очередь тесты на общие антитела, а также Ig G. Рекомендуется оценить использование IG A в связи с нали- чием данных об их высокой чувствительности и специфич- ности. Раздельное определение Ig G и Ig M нецелесообразно на любой стадии инфекционного процесса. Для популяционных исследований необходимо выбирать самые специфичные тесты. Следует оценить использование тестов на Ig M в связи с наличием большого количества со- общений об их потенциально низкой специфичности. О достоинствах и ограничениях дистанционного повышения квалификации специалистов лабораторной службы Заведующий кафедрой клинической лабораторной диа- гностики РМАПО Владимир Владимирович Долгов расска- зал, что накоплен большой опыт дистанционного обучения. Еще в 2004 году был проведен первый дистанционный цикл из Москвы для диагностического центра в Чите. Затем были внедрены еще несколько дистанционных обучающих про- грамм, в том числе и программа первичной переподготовки длительностью в 4 месяца для специалистов лабораторной службы Санкт-Петербурга. Во всех предыдущих курсах дис- танционного обучения был обязательный элемент – выезд преподавателей для проведения практики и оценки знаний. Дистанционный модуль не превышал половины времени заня- тий с курсантами. Так кафедра планировала работу и в даль- нейшем. Что привнесла пандемия в режим обучения? Из-за само- изоляции не удалось завершить трехмесячную професси- ональную переподготовку для курсантов, хотя оставались всего три недели морфологической практики. Если специ- алисты КДЛ не имели никакого опыта по этой специально- сти, то сразу перейти на дистанционное обучение оказалось невозможным без приобретения практических навыков. 8 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Как сотрудникам КДЛ выбирать программы повышения квалификации для непрерывного образования Ольга Федоровна Природова проректор по послевузовскому и дополнительному образованию, руководитель Центра развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования, к. м. н, доцент Мария Алексеевна Фомина зам. руководителя Центра развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования по методическому сопровождению, д. м. н., доцент, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России До конца 2020 года Минздрав установил мораторий на получение сертифи- катов специалиста и свидетельств об аккредитации специалиста, соглас- но приказу от 14.04.2020 № 327н. Но повышение квалификации и подготовка портфолио к предстоящей с 2021 года периодической аккредитации остают- ся в силе. Важной частью подготовки специалиста является обучение по про- граммам повышения квалификации. На Портале edu.rosminzdrav.ru доступна информация о значительном количестве программ повышения квалификации, позволяющая подобрать наиболее профессионально востребованную програм- му с обучением в наиболее удобном для специалиста формате. Многие опции поиска и выбора программ могут быть неизвестны даже тем специалистам лабораторной службы, которые на Портале не первый год. Мы составили подробную инструкцию, которая поможет вам во всем разобраться. Обучение по программам повышения квалификации в органи- зациях, осуществляющих образовательную деятельность, в со- ответствии с Концепцией развития непрерывного медицинского № 7 июль 2020 11

Повышение квалификации и фармацевтического образования в РФ на период до 2021  го­ да – один из видов непрерывного образования («формальное образование») согласно приказу Минздрава от 21.11.2017 № 926. Сведения об освоении программ повышения квалифи­ кации – компонент портфолио, которое медработник пре­ доставляет для периодической аккредитации (приказ Мин­ здрава от 02.06.2016 №  334н «Об утверждении положения об аккредитации специалистов» в действующей редакции). Ресурсом для эффективного непрерывного образова­ ния специалиста здравоохранения с 2016 года стал портал непрерывного медицинского и фармацевтического образо­ вания Минздрава edu.rosminzdrav.ru. Зарегистрированные пользователи портала – специалисты с высшим и средним профессиональным медицинским и фармацевтическим об­ разованием – получают возможность управлять своей об­ разовательной активностью и способствовать повышению качества образовательного контента. В частности, на данный момент портал предоставляет информацию о 777 дополнительных профессиональных про­ граммах повышения квалификации (ДПП ПК) по специаль­ ности «Клиническая лабораторная диагностика» и 126 ДПП ПК по специальности «Лабораторная диагностика», которые реализуются в 182 и 43 организациях соответственно. Пере­ чень ДПП ПК постоянно расширяется, поэтому актуальным остается вопрос о критериях выбора программ и предостав­ ляемых для этого возможностях портала. По каким параметрам искать программы повышения квалификации Поиск образовательных элементов непрерывного обра­ зования, в том числе программ повышения квалификации, осуществляется в личном кабинете специалиста. Структу­ ра портала предусматривает отдельные личные кабинеты для специалистов с высшим и средним профессиональным обра­ зованием. Вариант личного кабинета формируется, когда спе­ циалист в процессе регистрации на портале выбирает цели его использования (рис.  1). В дальнейшем изменить цель исполь­ зования портала специалист может на странице «Профиль» в разделе «Настройки». 12 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Таким образом, для поиска программ повышения ква- лификации по специальности «клиническая лабораторная диагностика» следует использовать личный кабинет специ- алиста с высшим образованием, а по специальности «лабора- торная диагностика» – личный кабинет специалиста со сред- ним профессиональным образованием. Поиск программы повышения квалификации начинает- ся с перехода в раздел «Мой план» в личном кабинете специ- алиста и нажатия баннера «Добавить элементы» (рис. 2). При этом автоматически откроется вкладка «Программы повы- шения квалификации». Для поиска программ повышения квалификации исполь- зуется система фильтров. В качестве первичных параметров поиска рекомендуется использовать: ~ название программы: в строке поиска указывается либо полное название программы, либо ключевые слова. Посколь- ку поиск происходит с учетом падежа, большее количество результатов поиска будет получено при использовании неиз- меняемой части ключевых слов; ~ предпочтительные даты проведения циклов: выбираются на календаре в правой части экрана рядом со строкой поис- ка. По умолчанию в качестве даты начала выставлена текущая Рис. 1. Выбор цели использования портала при регистрации Рис. 2. Переход к поиску программ повышения квалификации в личном кабинете специалиста № 7 июль 2020 13

Повышение квалификации дата, но ее можно изменить с помощью пиктограммы в соот- ветствующем поле или набрав на клавиатуре; ~ регион проведения: данный фильтр полезен для случаев, ког- да требуется очное обучение, но выезд сотрудника за пределы своего региона не планируется, а также для поиска программ повышения квалификации по специальности «лабораторная диагностика», поскольку обучение по специальностям сред- него медицинского образования чаще всего финансируется из регионального бюджета. Особенности бюджетного финан- сирования при планировании обучения работников по спе- циальности «лабораторная диагностика» следует уточнять у образовательной организации. При поиске программ для обучения на внебюджетной основе, в том числе с использо- ванием дистанционных образовательных технологий, можно либо расширить перечень регионов, используя информацию выпадающих списков, либо не применять данный фильтр; ~ образовательная организация: если планируется обучение в конкретной организации, выберите ее название из выпада- ющего списка, используя строку «Поиск». При необходимости с помощью данного фильтра можно найти программы не- скольких организаций (например, в одном регионе). Располо- жение описанных выше фильтров представлено на рисунке 3. При поиске программ повышения квалификации система фильтров позволяет использовать также целый ряд дополни- тельных параметров (рис. 4а, 4б). Важно отметить, что параметр «Наличие в настоящее время бюджетных мест» отражает ин- формацию, которую предоставляет образовательная организа- ция, при этом скорость актуализации данных может отставать от скорости формирования заявок. В связи с этим факт наличия Рис. 3. Фильтры для поиска программ повышения квалификации по названию, датам проведения циклов, региону проведения, образовательной организации 14 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Рис. 4а. Фильтры для поиска программ повышения квалификации по форме обучения, основе обучения и трудоемкости Рис. 4б. Фильтры для поиска программ повышения квалификации по особенностям реализации и рейтингу бюджетных мест на момент выбора программы всегда следует уточнять у образовательной организации, используя указанные в информации о программе контакты. Рекомендуется также обращать внимание на такой параметр, как «Рейтинг програм- мы», – это сравнительно новый показатель, представляющий накопительный результат отзывов предыдущих обучающихся. Как выбирать программы повышения квалификации Результаты поиска программы повышения квалифи- кации после применения системы фильтров отражаются на экране в виде таблицы, которая содержит значимые для первичного выбора сведения о программе: название, орга- низация, регион, форма реализации, стоимость обучения, трудоемкость (рис. 5). При этом часть сведений о программе № 7 июль 2020 15

Повышение квалификации Этапы лабораторной диагностики туберкулеза Мария Викторовна Альварес Фигероа руководитель научной группы разработки новых методов диагностики туберкулеза ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Любовь Викторовна Домотенко ведущий научный сотрудник ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора, к. х. н., Михаил Владимирович Храмов, заместитель директора ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора, к. м. н., Мария Глебовна Творогова ведущий научный сотрудник ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, профессор, д. б. н. В статье представлены этапы лабораторной диагностики туберкулеза, предусматривающие индикацию, идентификацию, видовую (штаммовую) дифференциацию и определение лекарственной чувствительности возбу- дителя туберкулеза с помощью микроскопического, бактериологического (культурального) и молекулярно-биологических методов, а также выяв- ление сенсибилизации организма к возбудителю туберкулеза иммуноло- гическими методами. Показаны основные тенденции алгоритма лабора- торной диагностики туберкулеза, предложенного ВОЗ. Приведен перечень исследований, проводимых в лабораториях медицинских организаций, ока- зывающих помощь по профилю «фтизиатрия», а также в неспециализи- рованных в отношении этого заболевания клиниках. Дано краткое описа- ние используемых методов. Туберкулез (ТБ, от лат. tuberculum «бугорок») – широко рас- пространенное, вызываемое микобактериями, входящими в группу Mycobacterium tuberculosis complex (MTBc), антро- 26 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации позоонозное хронизирующееся инфекционное заболевание, которое характеризуется образованием специфических гра- нулем в различных органах и тканях, а также полиморфной клинической картиной. В большинстве случаев ТБ переда- ется аэрогенным (воздушно-капельным или воздушно-пы- левым) путем, но встречаются также алиментарный, кон- тактный и трансплацентарный пути заражения. Возможно перекрестное заражение ТБ человека и животных. В странах, применяющих вакцинацию БЦЖ, основанную на исполь- зовании живого аттенуированного штамма M. bovis BCG, встречаются поствакцинальные осложнения, которые нужно правильно диагностировать и отличать от ТБ. Туберкулез остается серьезной проблемой здравоохра- нения в мире и является основной причиной смерти среди инфекционных болезней, вызванных единственным возбу- дителем. По оценке ВОЗ, в 2018 году в мире заболели тубер- кулезом около 10 млн человек (более 132 человек на 100 тыс. населения) [26]. Повсеместно приобретают распространение формы ТБ, устойчивые к противотуберкулезным препара- там (ПТП) как основного, так и резервного ряда, которые увеличивают эпидемическую опасность заболевания. Так, в мире в 2018 году доля новых случаев, вызванных штамма- ми MTBc c МЛУ (множественной лекарственной устойчиво- стью – устойчивостью к сочетанию основных ПТП рифам- пицину и изониазиду, независимо от наличия устойчивости к другим ПТП), составила 3,4%, а ранее леченых – 18% [26]. Их раннее выявление способствует своевременному назна- чению эффективной схемы химиотерапии и предотвращает суперинфекцию за счет раздельной госпитализации больных устойчивыми и чувствительными формами заболевания. Характеристика возбудителя туберкулеза В состав группы MTBc входят несколько видов: M.  tuberculosis – человеческий вид, M. bovis – бычий вид, M.  africanum, M. microti, M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi, M. orygis, M. suricattae, а также вакцинный штамм M. bovis BCG. Доминирующим видом, вызывающим ТБ у че- ловека, является M. tuberculosis, но в странах с неблагопри- ятной эпизоотической обстановкой M. bovis вызывает до 20% № 7 июль 2020 27

Повышение квалификации случаев заболевания людей. К роду Mycobacterium, поми­ мо MTBc, также относятся нетуберкулезные микобактерии (НТМБ). Из не менее чем 200 видов НТМБ около 60 могут вызывать микобактериоз у человека, клинически и гистоло­ гически практически неотличимый от ТБ [2, 3]. Микобактерии представляют собой прямые или изогну­ тые палочковидные бактерии размером 0,2–0,6 × 1–10 мкм, однако они могут изменяться до кокковидных форм, округ­ лых сферических или мицелиеподобных структур. Бактерии неподвижные, спор и капсул не образуют, слабо окрашива­ ются по Граму, не выделяют экзо­ и эндотоксинов. Размножа­ ются MTBc медленно – время генерации составляет 14–22 ч. Микобактерии являются мезофилами (диапазон температур <30–45 °C) и аэрофилами, но в процессе жизнедеятельности в неблагоприятных условиях их метаболизм может менять­ ся и клетки могут трансформироваться в микроаэрофилы или даже становиться анаэробами. При попадании в макро­ организм микобактерии, поглощенные макрофагами в про­ цессе фагоцитоза, могут сохранять свою жизнеспособность длительное время, вызывая состояние латентной туберку­ лезной инфекции, и после нескольких лет бессимптомного носительства вызывать активный туберкулезный процесс [2, 3, 17]. Клеточная стенка микобактерий состоит из каркаса, об­ разованного двумя полимерами – арабиногалактаном и пеп­ тидогликаном, к которым присоединены миколовые кисло­ ты, воски, липиды, полисахариды и белки, что обусловливает их свойство гидрофобности, устойчивость к кислотам, щело­ чам и спирту и способность длительное время сохраняться в окружающей среде. MTBc до полугода могут сохраняться на объектах окружающей среды, в пыли, на страницах книг, в почве и воде [17]. Высушивание продлевает жизнеспособ­ ность MTBc в мокроте до 10–12 месяцев. Низкие темпера­ туры также способствуют сохранению жизнеспособности микобактерий. При выборе дезинфицирующих средств необ­ ходимо удостовериться в их туберкулоцидной активности. Согласно классификации A. Timpe и E. Runyon (1954 г.), основанной на сочетании скорости роста на питательных средах и пигментации колоний, микобактерии разделяются на быстрорастущие (видимый рост на среде Левенштейна – 28 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Йенсена в срок менее 7 дней) и медленнорастущие (видимый рост на той же среде более 7 дней), а также на неокрашенные (цвет слоновой кости) либо окрашенные в желто-оранжевый цвет, приобретаемый на свету (фотохромогенные) или в тем- ноте (скотохромогенные). Геном видов MTBc содержит в среднем 4,75  Ч  106 п.о., GC-состав 65,6%. Кольцевая хромосома состоит из пример- но 4 тыс. генов, кодирующих белки, 60 генов – функцио- нальные компоненты РНК и более 90 генов – липопротеины. Доля структурных генов составляет 90,8%, оставшаяся часть генома – псевдогены и некодирующие регионы. Потенци- альными факторами патогенности являются профаги phiRv1 и phiRv2 [21, 22]. Организация исследований для лабораторной диагностики туберкулеза Лабораторные исследования для диагностики ТБ вклю- чают микробиологические, молекулярно-биологические и иммунологические (IGRA-тесты) исследования, приме- нение которых регламентировано и в РФ, и во всем мире [1, 10, 14, 15, 16]. Микробиологические исследования (микро- скопия и бактериологический (культуральный) методы) при- меняются в клинической практике более 100 лет, тогда как молекулярно-биологические и IGRA-тесты – последние деся- тилетия. В то же время широко применяемая для других ин- фекционных заболеваний практика определения специфи- ческих антител в случае ТБ отвергнута ВОЗ в виде строгой негативной рекомендации, обусловленной низкой эффектив- ностью этих тестов [25]. Первичное лабораторное обследование лиц при диффе- ренциальной диагностике ТБ проводят в КДЛ медицинских организаций, не специализированных для оказания фтизиа- трической помощи. Для этой цели трехкратно в течение 2 дней собирают образцы биоматериала (чаще всего мокроту) и про- водят прямую микроскопию для выявления кислотоустой- чивых бактерий (КУБ)*. При получении отрицательного ре- * В тексте использован международно принятый термин – кислотоустойчивые бактерии (КУБ). № 7 июль 2020 29

Повышение квалификации зультата должно быть проведено молекулярно-биологическое исследование для обнаружения ДНК MTBc [10]. В медицинских организациях, работающих по профилю «фтизиатрия», относящихся к различным ведомствам (Мин- здраву, Минобороны, ФСИН, Министерству науки и высшего образования), в бактериологических (микробиологических) лабораториях проводят комплексные микробиологические и молекулярно-биологические, а в КДЛ – иммунологиче- ские исследования [11]. Для проведения лабораторных ис- следований для диагностики ТБ, включая накопление MTBc (культивирование), необходимо иметь санитарно-эпидеми- ологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими санитарными правила- ми [5, 7]. ВОЗ рекомендует использовать молекулярно-биологиче- ские тесты в качестве ключевых вместо традиционных ми- кробиологических методов при диагностическом обследова- нии лиц с предполагаемым ТБ. Предлагаемый ею алгоритм лабораторной диагностики этого заболевания включает ис- пользование микроскопии в качестве начального диагно- стического теста только в тех лабораториях, в которых нет возможностей проведения быстрых молекулярных тестов или своевременной транспортировки образцов биоматери- ала в лабораторию, где эти методы доступны [1]. Этим ре- комендациям могут соответствовать только тесты, прошед- шие мультицентровую клиническую валидацию, где для каждого вида биоматериала проводилась отдельная оценка диагностических характеристик [20, 23]. Кроме того, ВОЗ призывает сохранять потенциал выполнения таких тестов, как микроскопия мазка, посев и фенотипические тесты для определения лекарственной чувствительности (ЛЧ), посколь- ку микроскопия крайне важна для контроля эффективности лечения, а определение фенотипической ЛЧ обеспечивает возможность подбора схемы лечения больных МЛУ/ШЛУ-ТБ (ШЛУ – широкая лекарственная устойчивость – сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, а также резерв- ным ПТП фторхинолону и канамицину, и (или) амикацину, и (или) капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам) [1]. 30 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации Показаниями к лабораторному исследованию биологи- ческого материала для выявления возбудителя ТБ служат жалобы на заболевания дыхательных путей и (или) симпто- мы интоксикации, характерные для ТБ, а также патологиче- ские изменения по данным лучевой диагностики у взрослых и положительные результаты иммунодиагностики у детей, выявленные при проведении диспансеризации или обследо- вания лиц, входящих в группы риска по этому заболеванию [9, 10, 13–16]. Функции каждого звена лабораторной службы при диа- гностике, работе с эпидемическим очагом и проведении эпиднадзора за ТБ определены в действующих норматив- но-методических документах: федеральном законе [8], са- нитарных правилах [14], приказах Минздрава [9, 10, 11], федеральных клинических рекомендациях [15, 16, 18, 19], ин- формационно-методических письмах [13]. Подготовка биоматериала для исследования Материалами исследования для диагностики ТБ и диф- ференциальной диагностики ТБ и микобактериоза служат мокрота; трахеальный смыв; материалы, полученные при проведении эндоскопии (промывные воды бронхов, бронхо- альвеолярная лаважная жидкость, промывные воды желудка (у детей раннего возраста), материалы катетер- или щеточной биопсии); экссудаты и транссудаты; гной и некротические массы; отделяемое раны; аспираты и пунктаты; спинномоз- говая, плевральная, асцитическая и синовиальная жидкости; моча; кал; секрет простаты; эякулят; менструальная кровь; тканевый (биопсийный, операционный, аутопсийный) ма- териал, нативный или в парафиновых блоках. Для лабора- торной диагностики ТБ исследуют биологический материал, наиболее приближенный к очагу патологического процесса. В медицинских организациях, не работающих по профи- лю «фтизиатрия», но проводящих исследования на ТБ, ис- следуют нативный биологический материал [9, 10]. В меди- цинской организации профиля «фтизиатрия» проводится унифицированная пробоподготовка образцов биоматериала [9]. Объем материала для выделения ДНК определяется ин- струкцией производителей наборов реагентов. № 7 июль 2020 31