Практикум специалиста ется с антителами к дсДНК, нуклеосомам, гистонам), круп- ный крапчатый (ассоциируется с антителами к Sm, U1РНП) и мелкий крапчатый (связан с антителами к Ro/La) типы свечения. Среди цитоплазматических паттернов чаще встре- чается плотное мелко-крапчатое свечение, ассоциирующееся с антителами к RibP. К более редким типам ядерного свече- ния при СКВ относятся ядерное мембранное (антитела к ла- мининам), точечное (1–6 точек) (антитела к р80-colin, SMN) и плейоморфное крапчатое клеточного цикла (PCNA). Ред- кие типы цитоплазматического свечения включают точечное (антитела к лизосомам, эндосомам, везикулам) и комплекс Гольджи (антитела к белкам-гольджинам). Роль методов твердофазного ИФА. В практике клинико-диа- гностических лабораторий широкое распространение получи- ли скрининговые методы определения АНА на основе ИФА, ИБ, ФИА, ХЛИА и МИА. Эти методы твердофазного анали- за не могут полностью заменить первичный скрининг АНА с помощью НРИФ-HЕp-2, так как идентифицируют антитела к ограниченному количеству антигенов с измененными либо утраченными эпитопами, что приводит к увеличению числа ложноотрицательных результатов до 35%. Среди больных СКВ диагностическая чувствительность ИФА (75,2%), ФИА (74,0%), ХЛИА (80,6%) и суспензионных мультиплексных техноло- гий (74,0%) при скрининговом выявлении АНА ниже таковой у НРИФ-HЕp-2 (90,7%) [12]. Международными рекомендация- ми допускается применение твердофазных методов иммунного анализа (ИФА, ХЛИА, ФИА, ИБ, МИА) для скрининга АНА при условии обязательного проведения их повторного исследования с помощью НРИФ-HЕp-2 в случае расхождении результатов из- мерения АНА с клиническими данными [6]. Новой эффектив- ной диагностической стратегией является комбинация НРИФ- HЕp-2 с одним из двух высокочувствительных скрининговых методов твердофазного иммунного анализа АНА – ФИА (EliA CTD Screen, Termo Fisher, Германия) или ХЛИА (QUANTA Flash CTD Screen Plus, Inova Diagnostics, Испания) [14]. Стандартный профиль иммунологических маркеров. В на- стоящее время разработан стандартный профиль иммуноло- гических маркеров для диагностики, оценки прогноза и мо- № 12 декабрь 2022 49
Практикум специалиста ниторирования активности СКВ, включающий исследование аутоантител (АНА, АФЛ, антител к C1q) и С3, С4 – компо- нентов комплемента [2, 3, 15–17]: ~ совокупность АНА скрининговым методом; ~ антитела к дсДНК; ~ антитела к Sm; ~ антитела к Ro/SSA; ~ антитела к La/SSB; ~ антитела к РНП; ~ АФЛ; ~ антитела к С1q; ~ C3/C4. Международные критерии классификации Новые международные классификационные критерии (EULAR/ACR, 2019), использующиеся для диагностики СКВ, отличаются от предыдущих (ACR, 1997 и SLICC, 2012) оцен- кой критериев в баллах и выделением «серопозитивности» по АНФ в качестве основного, «входящего» критерия, по- зволяющего классифицировать СКВ как системное аутоим- мунное заболевание [18]. Подчеркивается, что отрицательные результаты исследования АНФ «исключают» диагноз СКВ. Обязательным критерием включения является хотя бы одно- кратный положительный результат скринингового определе- ния совокупности АНА в сыворотке крови методом НРИФ на HЕр-2 клетках в титре ≥ 1:80 или методом твердофазного иммунного анализа (ИФА, ФИА, ХЛИА, МИА) с эквивалент- ной по отношению к НРИФ-HЕр-2 диагностической чувстви- тельностью. При обнаружении АНФ используются дополни- Внимание Следует особо подчеркнуть, что LE-клетки и антитела к односпиральной ДНК, исследование которых до сих пор нередко назначается врачами общей прак- тики, имеют низкую чувствительность и специфичность для диагностики СКВ, так как с высокой частотой встречаются при других ревматических заболева- ниях, инфекциях, злокачественных новообразованиях и различных патологи- ческих состояниях. 50 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста тельные критерии, которые подразделяются на 7 клинических (конституциональный, кожно-слизистый, суставной, психо- неврологический, серозный, гематологический, почечный) и 3 иммунологических домена. В критерии гематологического домена входят лейкопения (3 балла), тромбоцитопения (4 бал- ла) и аутоиммунный гемолиз, ассоциирующийся с гемоли- тической анемией (положительная прямая проба Кумбса) (4 балла). Почечные лабораторные критерии включают проте- инурию > 0,5 г за 24 часа (4 балла). Ряд признаков, которые от- носят к иммунологическим доменам, представлен в памятке. Согласно новым классификационным критериям СКВ 2019 года: ~ каждому критерию в зависимости от его удельного веса при- сваивается от 2 до 10 баллов; ~ достаточно хотя бы однократного обнаружения критериев; ~ достаточно хотя бы одного клинического критерия; ~ критерии не обязательно должны присутствовать одномо- ментно; ~ в рамках каждого домена учитывается критерий с наиболь- шим количеством баллов; ~ для постановки диагноза СКВ необходимо набрать ≥ 10 бал- лов из предлагаемых критериев. Обнаружение аутоантител в сыворотке/плазме больных СКВ ассоциируется с определенными клиническими прояв- лениями (субтипами) заболевания (табл. 2) [2, 3, 15–17, 19]. Как следует из таблицы, положительные результаты скри- нингового определения совокупности АНА входят в чис- ло диагностических критериев СКВ, выявляются у 100% больных с люпус-нефритом. Наличие антител к дсДНК является диагностическим критерием СКВ, коррелирует с активностью патологического процесса, развитием люпус- нефрита и нейропсихических проявлений. Антитела к ги- стонам в большей степени ассоциируются с лекарственной волчанкой. Выявление антител к нуклесомам коррелирует с активностью СКВ, развитием волчаночного нефрита и ле- карственной волчанки. Антитела к Sm – высокоспецифич- ный диагностический критерий СКВ, не связанный с особым клиническим субтипом заболевания. Обнаружение антител к U1RNP – предиктор неблагоприятного течения СКВ, со- провождающегося синдромом Рейно, тяжелым поражением № 12 декабрь 2022 51
ПАМЯТКА Практикум специалиста Диагностические признаки СКВ, относящиеся к иммунологическим доменам 1. Обнаружение антифосфолипидных антител: –�I gA, IgG или IgM антител к кардиолипину (АКЛ) (в средних и высоких титрах > 40 APL/GPL/MPL либо > 99 перцентиля) (2 балла) или –�I gA, IgG или IgM антител к 2-гликопротеину I (a 2ГПI) (2 балла) или –�в олчаночного антикоагулянта (ВА) (2 балла). 2. Гипокомплементемия: –�н изкие уровни С3 ИЛИ С4 (3 балла); –� низкие уровни С3 И С4 (4 балла). 3. Обнаружение антител, высокоспецифичных для СКВ: –� антител к двуспиральной-дс-ДНК (6 баллов) (в иммунологических тестах со специфичностью 90%) или –�а нтител к Sm антигену (6 баллов). внутренних органов, перекрестным синдромом. Антитела к SSA/Ro (60/52 kDa) ассоциируются с фотосенсибилиза- цией, подострой кожной красной волчанкой, неонатальной волчанкой и полной поперечной блокадой сердца у плода, гематологическими нарушениями, волчаночным нефритом. Антитела к SSB/La имеют сходное клиническое значение c антителами к SSA/Ro, однако реже выявляются при подо- строй кожной волчанке и волчаночном нефрите. Антитела к рибосомальному белку Р – высокоспецифичный маркер нейропсихических проявлений СКВ. АФЛ (АКЛ, аβ2-ГПI, ВА) служат диагностическим критерием и показателем кли- нико-лабораторной активности СКВ, маркером антифосфо- липидного синдрома (АФС). Антитела к C1q коррелируют с активностью заболевания и поражением почек. Антитела 52 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста к PCNA встречаются при артритах и гипокомплементемии; антитела к Ku идентифицируют у пациентов с перекрестным синдромом, миозитом, артритом. Таблица 2 Клиническое значение аутоантител при СКВ [2, 3, 15–17, 19] Антитела Метод Диагностическое Ассоциация Антинуклеар- определения и прогностическое с субтипами СКВ ные антитела (частота обнаружения) (АНА) НРИФ-HEp-2 значение* Антитела ИФА ДЧ: 93–98%, Волчаночный нефрит к двуспи- ИБ ДС: 49–78%. (100%). ральной ДНК ФИА Диагностический крите- Лекарственная волчан- (дсДНК) ХЛИА рий СКВ ка (50–100%). МИА Дискоидная волчанка Антитела к ги- ИФА ДЧ: 57%, (35%) стонам НРИФ ДС: 97%. Антитела к ну- на Crithidia Диагностический крите- Волчаночный нефрит клеосомам luciliae рий СКВ. (65–70%). Антитела к Sm РИА (тест Farr) Связь с активностью за- Нейропсихические про- ИБ болевания явления Антитела ФИА (4–81%) к U1РНП ХЛИА МИА ДЧ: 50–80%, Лекарственная волчан- Антитела ИФА ДС: 86% ка (50–100%). к SSA/Ro ИБ Волчаночный нефрит (60/52 kDa) МИА ДЧ: 46–81%, (37%) ДС: 95–100%. Волчаночный нефрит ИФА Связь с активностью за- (60–90%). ИБ болевания Лекарственная волчан- МИА ДЧ: 10–30%, ка (77%) ДС: 90–99%. - ДИД Диагностический крите- КИЭФ рий СКВ ИФА ИБ ДЧ: 20–30%, СЗСТ/перекрестный ФИА ДС: низкая. синдром (100%) ХЛИА Предиктор неблагопри- МИА ятного течения СКВ с раз- ДИД витием синдрома Рейно КИЭФ и тяжелого поражения ИФА внутренних органов ИБ ФИА ДЧ: 22–50%, Фотосенсибилизация, ХЛИА ДС: 99%. подострая кожная МИА Предиктор развития не- красная волчанка ДИД онатальной волчанки (70–80%) КИЭФ ИФА ИБ № 12 декабрь 2022 53
Практикум специалиста Антитела Метод Диагностическое Ассоциация определения и прогностическое с субтипами СКВ (частота обнаружения) ФИА значение* ХЛИА МИА Предиктор врожденной Неонатальная волчанка полной поперечной блока- и полная поперечная ды сердца (SSA/Ro-52 kDa) блокада сердца (90%). Гематологические на- рушения. Волчаночный нефрит (31%) Антитела ДИД ДЧ: 10–20%, Низкая частота раз- к SSB/La КИЭФ ДС: 99%. вития волчаночного ИФА Предиктор развития не- нефрита (14%). Антитела ИБ онатальной волчанки но- Неонатальная волчан- к RibP ФИА ворожденных и врожден- ка, полная поперечная АКЛ, ХЛИА ной полной поперечной блокада сердца (90%). аβ2-ГПI, ВА МИА блокады сердца Подострая кожная красная волчанка (30%) ИФА ИБ ДЧ:13–40%, Нейропсихические ФИА ДС: высокая проявления (психозы, ХЛИА депрессия) (21%) МИА ИФА ДЧ: 54%, Тромбозы, акушерская Фосфолипид- ДС: 86%. патология (25–60%) зависимые ко- Диагностический крите- агуляционные рий СКВ. тесты Фактор риска тромбозов и акушерской патологии. Связь с активностью за- болевания Антитела к C1q ИФА ДЧ: 17–46%. Волчаночный нефрит Связь с активностью за- (40–100%) болевания. Предиктор неблагоприят- ного прогноза с развитием волчаночного нефрита Антитела НРИФ ДЧ: 5–10%, Артрит, гипокомпле- к PCNA ФИА ДС: 95% ментемия Антитела к Ku ХЛИА МИА ДЧ: 5–20% СКВ/ПМ/ССД пере- ИБ крестный синдром. ХЛИА Миозит, артрит МИА Примечание. В таблице 2 оценка клинического значения аутоантител проводилась с учетом различных методов определения АНА. НРИФ – непрямая реакция иммунофлуоресценции, ИФА – иммуноферментный анализ, ИБ – иммуноблот, МИА – мультиплексный иммунный анализ, РИА – радиоиммунный анализ, ДИД – двойная иммунодиффузия, КИЭФ – контриммуноэлектрофорез, ФИА – флуоресцентный иммунный анализ, ХЛИА – хемилюминисцентный иммунный анализ, ДЧ – диагностическая чувствительность, ДС – диагностическая специфичность. 54 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста Клиническое значение системы комплемента при СКВ. Важную роль в патогенезе СКВ играет генетический дефицит компонентов, отвечающих за ранние этапы классического пу ти активации системы комплемента. Так, дефицит C1q может подавлять эффективный фагоцитоз иммунных комплексов, состоящих из ядерных антигенов, образующихся в процес се апоптоза, некроза и нетоза, и антител к ним, препятствуя тем самым их выведению из организма. С другой стороны, при СКВ под действием аутоантител, иммунных комплексов и других белков происходит активация классического и аль тернативного путей активации комплемента с расщеплением С4, С2 и С3 и образованием продуктов их активации, вызы вающих лизис клеток, усиливающих проницаемость сосудов, фагоцитоз и местное воспаление [20]. Клиническое значение системы комплемента при СКВ определяется 4 факторами, представленными ниже. 1. Уменьшение концентрации С3 и С4 в сыворотке крови входит в число диагностических критериев СКВ. 2. Персистирующее снижение уровней CH50, С3 и С4 в сы воротке крови ассоциируется: а) с увеличением активности патологического процесса, обострением заболевания; б) развитием волчаночного нефрита (С3). 3. Врожденный дефицит компонентов комплемента (С1q, С2, С4) предрасполагает к развитию СКВ. 4. Повышение в сыворотке крови уровней продуктов акти вации комплемента (C3d, C3a, C4a, C5a, iC3, C4d, Bb, C5b9) отмечается при высокой активности заболевания. Основные положения рекомендаций 2019 года. Между народные клинические рекомендации 2019 года, целью ко торых являлась оценка роли новых лабораторных биомар керов в диагностике, прогнозировании исходов и выборе терапевтической стратегии при СКВ и других аутоиммун ных ревматических заболеваниях, включают следующие по ложения [21]: ~ нет доказательств того, что отрицательные результаты им мунологических тестов прогнозируют успешную отмену те рапии у больных СКВ (с нефритом или без него) в условиях клинической ремиссии; № 12 декабрь 2022 55
Практикум специалиста ~ при люпус-нефрите отрицательные иммунологические тесты не являются предиктором успешной отмены терапии; ~ высокий или низкий базальный уровень фактора активации В-клеток BAFF (также известного как BLyS) в сыворотке кро- ви не прогнозирует ответ на терапию белимумабом (моно- клональными антителами, связывающими BLyS) у больных СКВ; ~ присутствие АНФ и антител к дсДНК, низкие уровни С3 и С4 – компонентов комплемента и лечение высокими до- зами преднизолона (≥ 7,5 mg в сутки) служат предикторами хорошего ответа на белимумаб. Вопросы кратности определения иммунологических мар- керов у больных СКВ. В клинической практике важное зна- чение имеют вопросы, касающиеся кратности определения иммунологических маркеров у больных СКВ [3]. Кратность исследования антител к дсДНК, нуклеосомам, кардиолипи- ну, С1q и компонентов комплемента С3 и С4 составляет 1 раз в 3 месяца, так как их концентрация в сыворотке крови корре- лирует с активностью заболевания, кроме того, аутоантитела могут подвергаться отрицательной сероконверсии в процессе иммуносупрессивной терапии. Определение АНА методом НРИФ-Hep-2 может проводиться с частотой 1 раз в 6 меся- цев – 1 год; данный тест нецелесообразно использовать для мониторирования активности патологического процесса в связи с отсутствием корреляции большинства типов све- чения, кроме гомогенного, с активностью заболевания. Крат- ность исследования других антиген-специфических АНА (антител к Sm, Ro/La, РНП, рибосомальному белку Р) состав- ляет 1 раз в год. Данные антитела ассоциируются с различ- ными клиническими субтипами и тяжестью течения заболе- вания, но не отражают активность СКВ и не подвергаются сероконверсии. Таким образом, ведущую роль в лабораторной диагно- стике СКВ играют тесты, связанные с обнаружением аутоан- тител (в первую очередь широкого спектра антинуклеарных антител) и низких уровней С3/С4 компонентов комплемента. Данные иммунологические маркеры входят в число диагно- стических критериев СКВ; применяются для мониторинга активности, оценки прогноза, характеристики клинико-ла- 56 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста бораторных субтипов заболевания; используются в качестве предикторов эффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами. Список использованной литературы 1. Соловьев С.К. Системная красная волчанка. В книге: Насонов Е.Л., редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2019. С. 113–136. 2. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Лабораторная диа- гностика ревматических болезней. В книге: Насонов Е.Л., редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭОТАР- Медиа. 2019. С. 302–320. 3. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Лабораторная диа- гностика ревматических заболеваний (клинические рекомендации) // Лабораторная служба. 2015. № 4 (2). С. 44–58. 4. Tsokos G.C. Systemic lupus erythematosus // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P. 2110–2121. 5. Rahman A., Isenberg D. Systemic lupus erythematosus // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 929–939. 6. Agmon-Levin N., Damoiseaux J., Kallenberg C., Sack U., Witte T., Herold M. et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73 (1). P. 17–23. 7. Solomon D., Kavanaugh A., Schur P. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 47 (4). P. 434–444. 8. Kavanaugh A.F., Solomon D.H. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 47. P. 546–555. 9. Kavanaugh A., Tomar R., Reveille J., Solomon D., Homburger H. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specifc autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124. P. 71–81. 10. Damoiseaux J., Andrade L, Carballo O., Conrad K., Francescantonio P., Fritzler M., et al. Clinical relevance of HEp-2 indirect immunofuorescent patterns: the International Consensus on ANA patterns (ICAP) perspective // Ann Rheum Dis. 2019. P. 78 (7). P. 879–889. № 12 декабрь 2022 57
Практикум специалиста 11. Liu C., Kao A., Manzi S., Ahearn J. Biomarkers in systemic lupus erythematosus: challenges and prospects for the future // Ter. Adv. Musculosceletal. Dis. 2013. Vol. 5. P. 210–233. 12. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Верижникова Ж.Г., Лукина Г.В. Современный взгляд на проблемы исследования антинуклеарных антител при системной красной волчанке (обзор литературы) // Кли- ническая лабораторная диагностика. 2018. Vol. 63. P. 340–348. 13. Tonutti E., Bizzaro N., Morozzi G., Radice A., Cinquanta L., Villalta D. et al. Study Group on Autoimmune Diseases of the Italian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine. Te ANA-refex test as a model for improving clinical appropriateness in autoimmune diagnostics // Auto Immun. Highlights. 2016. Vol. 7 (1). P. 9. 14. Bossuyt X., Fieuws S. Detection of antinuclear antibodies: added value of solid phase assay? // Ann. Rheum. Dis. 2013. Vol. 73: e10. 15. Bertsias G., Ioannidis J., Boletis J., et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 7. P. 195–205. 16. Hahn B., McMahon M., Wilkinson A., et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis // Arthritis Care Res (Hoboken). 2012. Vol. 64. P. 797– 808. 17. Cozzani E., Drosera M., Gasparini G., Parodi A. Serology of lupus erythematosus: correlation between immunopathological features and clinical aspects // Autoimmune Dis. 2014. 2014:321359. 18. Aringer M., Costenbader K., Daikh D., et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classifcation Criteria for Systemic Lupus Erythematosus // Arthritis Rheumatol. 2019. Vol. 71 (9). P. 1400–1412. 19. Клюквина Н.Г. Клиническое значение лабораторных нарушений при системной красной волчанке // Современная ревматология. 2014. Vol. 8. P. 41–47. 20. Giles B., Boackle S. Linking complement and anti-dsDNA antibodies in the pathogenesis of systemic lupus erythematosus // Immunol Res. 2013. Vol. 55. P. 10–21. 21. Giacomelli R., Afeltra A., Alunno A., et al. Guidelines for biomarkers in autoimmune rheumatic diseases – evidence based analysis // Autoimmun Rev. 2019. Vol. 18 (1). P. 93–106. 58 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста СОП как инструмент снижения количества ошибок преаналитического этапа. Опыт сотрудников диагностического центра Сергей Сергеевич Сенин врач клинической лабораторной диагностики, ГБУЗ «Диагностический клинический центр № 1 ДЗМ», Валерий Павлович Мудров врач клинической лабораторной диагностики «Диагностический клинический центр № 1 ДЗМ», ассистент кафедры медицинской биохимии и иммунопатологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, к. м. н., Диана Александровна Вощинкина заведующая клинико-диагностической лабораторией ГБУЗ «Диагностический клинический центр № 1 ДЗМ», Оксана Александровна Ефимушкина заведующая лабораторным отделом, главный специалист по клинической лабораторной диагностике в ЗАО и ЮЗАО, к. м. н. Авторы статьи делятся опытом по разработке и совершенствованию стандартных операционных процедур (СОП) для выполнения преана- литического этапа лабораторного исследования. Проведено ретроспек- тивное, дескриптивное исследование, для которого были собраны данные о лабораторных исследованиях в ЦКДЛ ГБУЗ ДКЦ № 1 ДЗМ за 2020, 2021 и 2022 годы. Представленные данные показывают, что благодаря введе- нию СОП улучшилась коммуникация между процедурными сестрами, ла- бораторией, сотрудниками, ответственными за подготовку проб к ра- боте, лечащими врачами и администрацией Центра. № 12 декабрь 2022 59
Практикум специалиста Проблемы преаналитического этапа В настоящее время наблюдается «парадокс показате- лей качества», когда клиницисты, сотрудники лабораторий, медицинские сестры, администраторы признают, что пре- аналитический этап клинико-лабораторных исследований является источником самого большого количества ошибок лабораторной диагностики, однако предпринимается мало шагов для их уменьшения. Качественную работу лаборатор- ной медицины следует определять как гарантию того, что каждое действие на протяжении всего процесса тестирова- ния выполняется правильно, обеспечивая принятие ценных медицинских решений и эффективное лечение пациентов. За последние десятилетия было достигнуто многократ- ное снижение частоты аналитических ошибок благодаря повышению надежности и стандартизации аналитических методов, реагентов и контрольно-измерительных приборов. Стоит отметить, что в этом процессе участвует гораздо боль- ше сотрудников по сравнению с аналитической и постана- литической фазой лабораторного исследования. Ошибки, ко- торые происходят во время преаналитической фазы, то есть с того момента, когда врач назначает тест и до тех пор, пока анализ не будет готов, могут быть в значительной степени обусловлены человеческим фактором, и большинство этих ошибок можно предотвратить [1]. Распространенные нарушения преаналитического этапа ведут к негодности биоматериала пациента: гемолиз, липе- мия, наличие фибриновых сгустков, неадекватный объем биоматериала [2]. Снизить количество ошибок позволяет со- вместная работа врачей-клиницистов, среднего медперсона- ла и сотрудников лаборатории. Такое взаимодействие между лицами, участвующими на всех фазах, позволяет избежать недопонимания и ошибок из-за отсутствия или неверной информации. Благодаря достижениям в области информационных технологий, контроля качества и высокого уровня методик удалось заметно снизить количество диагностических оши- бок. Также в результате интеграции ЕМИАС, ЛИС уменьша- ется количество ошибок внелабораторной фазы преаналити- ческого этапа, когда клиницист делает неверное назначение, снижается количество брака, обусловленного неправильным 60 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста выбором пробирок. Тем не менее по-прежнему большинство ошибок в лабораторной диагностике совершается за преде- лами аналитической фазы, а пре- и постаналитические эта- пы наиболее уязвимы. С помощью ЛИС и данных о пациентах есть возмож- ность отследить, были ли у пациента ранее забракованы пробы; оценивать частоту ошибок тех или иных участников преаналитического этапа; проводить сравнительный ана- лиз и отслеживать эффект корректирующих вмешательств. СОПы всегда необходимы, когда критические процессы или рабочие процессы должны повторяться воспроизводимым способом. Другими словами, стандартные операционные процедуры являются основополагающими инструментами для поддержания стабильного качества [3]. Внедрение СОПов для исправления внелабораторных ошибок В лабораторном отделении ДКЦ № 1 на постоянной ос- нове разрабатываются и совершенствуются стандартные операционные процедуры. Ключевыми для исправления вне- лабораторных ошибок являются СОП СМК ЛО 01-2-20 «Пе- редача критических значений лабораторных исследований» и СОП СМК ЛО 61-1-2022 «Организация и обеспечение каче- ства преаналитического этапа лабораторных исследований» (фрагмент СОПа – в приложении), разработанные в соот- ветствии с ГОСТ Р ИСО 15189-2015 и ГОСТ Р 53079.3-2008. Персонал лаборатории, согласно СОП, немедленно реагирует на лабораторную ошибку. Создание СОПов и проведение исследования. В 2020 году сотрудники ДКЦ № 1 составили СОПы, описывающие вза- имодействие с контрагентами на преаналитическом этапе: инструкции по взятию, хранению и транспортировке био- материала, бракеражу проб, способы передачи критических показателей пациентов, проведение обучения и пр. Действие этих регламентов направлено на решение проблем, связан- ных с приемкой и оценкой вакуумных контейнеров, содер- жащих биоматериал. Авторами было проведено ретроспек- тивное, дескриптивное исследование, для которого были № 12 декабрь 2022 61
Практикум специалиста собраны данные о лабораторных исследованиях в ЦКДЛ ГБУЗ ДКЦ № 1 ДЗМ за 2020, 2021 и 2022 годы. Введение индикаторов качества. Были определены индика- торы качества преаналитического этапа по следующим по- казателям: ~ неправильное взятие пробы; ~ сгусток в пробирке; ~ нарушение соотношения крови и антикоагулянта; ~ недостаточное количество пробы. Преаналитические ошибки определялись в том числе и при визуальном осмотре пробы. Использовались пробы крови, взятые для биохимических и гематологических ис- следований, а также гемостаза. Результаты внедрения СОПов. Анализ проб, поступивших в лаборатории ДКЦ № 1, показал наличие пробирок с ви- зуально выявляемым гемолизом, с нарушением регламента доставки либо пробоподготовки, с хилезной сывороткой, неправильным забором материала. За месяц количество ошибок доставляемых проб не превышает 1%. Но структур- ный анализ дает неоднородность таких проб по лаборатор- ным разделам, что связано с особенностями исследований (рис.). Результаты исследования показали, что после введения СОП количество забракованных проб, связанных с непра- вильным взятием биологических образцов, уменьшилось в три раза: 353 (0,11%) в 2020 году к 109 пробам (0,04%) в 2022 году. На- 2,1% 9,2% 53,4% 34,4% Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимия Гемостаз Рисунок. Структура ошибок преаналитического этапа лабораторных исследований ДКЦ № 1 62 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста рушение соотношения крови и антикоагулянта – 145 (0,046%) в 2020 году, 120 (0,04%) в 2021 году и 45 (0,01%) в 2022 году. Недостаточное для анализа количество образца – 496 (0,15%) в 2020 году, 382 (0,12%) в 2021 году, 77 (0,03%) в 2022 году. Наиболее частая ошибка внелабораторной фазы преана- литического этапа – сгусток в пробирке – оказалась сложно корректируемой: 299 случаев (0,23%) в 2020 году, 490 (0,4%) в 2021 году, 447 (0,43%) в 2022 году, что могло быть связа- но с ротацией медицинских сотрудников в условиях панде- мии. После внедрения СОПов в практику процент ошибок стал снижаться, несмотря на абсолютный рост числа иссле- дований. Таким образом, благодаря введению СОПов улучшилась коммуникация между процедурными сестрами, лаборатори- ей, сотрудниками, ответственными за подготовку проб к ра- боте, лечащими врачами и администрацией центра. СОПы являются практическим инструментом, уменьшающим ко- личество ошибок на преаналитическом этапе при постоян- ном обучении кадров, мониторинге за исполнением приня- тых инструкций, руководств и стандартов. Список использованной литературы 1. Panjeta M., Dervisevic A., Hajro S. et al. Types and frequency of errors in the pre-analytical phase in the clinical laboratory – sin- gle center study from Bosnia and Herzegovina // Clinical Labora- tory. 2022. Vol. 68. № 3. P. 1–10. 2. Herrбez O., Velasco A., Escobar A., Asencio M. Optimization of the preanalytical phase by estimating serum indices using an au- tomated classifer // Clinical Laboratory. 2020. Vol. 66. № 1. P. 1–12. 3. Jafari R., Malekpour Afshar, Aminzade R. Rates and reasons of lab- oratory sample rejection due to pre-analytical errors in clinical set- tings // Archives of Iranian medicine. 2022. Vol. 25. № 3. P. 166–170. № 12 декабрь 2022 63
Практикум специалиста Приложение. СОП «Организация и обеспечение качества преаналитического этапа лабораторных исследований» 1. Общие положения Настоящая документированная процедура устанавливает требования к ус- ловиям и процедурам ведения преаналитического этапа лабораторных ис- следований с целью ограничения влияния экзогенных, ятрогенных факто- ров, которые влияют на получение достоверного результата исследований. 2. Область применения Данный документ предназначен для пользования всеми сотрудниками ме- дицинских организаций, работающих с лабораторией, деятельность кото- рых связана с оказанием медицинской помощи, а также для всех сотрудни- ков лаборатории. 3. Нормативные ссылки и список используемой литературы ГОСТ Р ИСО 15189-2015 Лаборатории медицинские. Частные требования ГОСТ Р ИСО 53079.1 к качеству и компетенции ГОСТ Р ИСО 53079.2 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. ГОСТ Р ИСО 53079.4 Часть 1. Правила описания методов исследования СанПиН 2.1.3684-21 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Руководство по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории. Типовая модель Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа Санитарно-эпидемиологические требования к содер- жанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жи- лым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведе- нию санитарно-противоэпидемических (профилак- тических) мероприятий Методические рекомендации «Долабораторная часть преаналитического этапа клинико-лабораторных исследований», Р.Г. Скворцова, И.А. Мирошниченко, В.В. Кузьменко. Утверждены Методическим советом ИГИУВа, Иркутск, 2010 64 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста ГОСТ Р ИСО 6710-2009 «Контейнеры одноразовые для сбора образцов СанПиН 3.3686-21 венозной крови» СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» «Санитарно-эпидемиологические требования к экс- плуатации помещений, зданий, сооружений, обо- рудования и транспорта, а также условиям деятель- ности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» 4. Термины и определения Биологический материал Биологические жидкости, ткани и экскременты человека Биологические жидкости Жидкости организма человека и их компоненты: кровь, моча, ликвор, лимфа, плазма, плевральная жидкость, эякулят и т. д. Документированная Специфический способ выполнять деятельность процедура или процесс, который документирован, внедрен и соблюдается Метод Логическая последовательность операций при проведении исследований Методика измерений Детальное описание измерений в соответствии с одним или более методом Измерение Процесс (совокупность операций) экспериментального получения одного или более значений величины Исследование Комплекс операций, объектом которых является определение значения или характеристики свойств Проба Достаточное количество биологического материала, взятого у человека для лабораторного исследования Преаналитический этап Процедуры, хронологически начинающиеся с назначения клиницистом исследования, включения исследования в заявку, подготовка пациента, взятие первичной пробы, транспортировку ее в лабораторию и заканчивающиеся началом исследования 5. Информация для пациентов и пользователей Централизованная клинико-диагностическая лаборатория является одним из подразделений ГБУЗ «Диагностический клинический центр». Лаборато- рия проводит следующие виды исследований: – биохимические; № 12 декабрь 2022 65
Практикум специалиста – иммунохимические, включающие в себя определение гормонов, онко- маркеров, витаминов, диагностику инфекционных заболеваний и ауто- иммунной патологии; – коагулологические; – гематологические; – общеклинические исследования; – цитологические исследования; – патоморфологические исследования; – аллергологические исследования; – диагностику инфекционных заболеваний и определение генетических мутаций методом ПЦР; – изосерологические исследования; – бактериологические исследования. Лаборатория работает ежедневно, кроме субботы и воскресенья, с 08:00 до 18:00. 6. Обеспечение качества лабораторных исследований на преаналитическом этапе Преаналитический этап – важная составляющая часть качества деятельно- сти всей лаборатории, на которую влияет широкий спектр факторов, ко- торые могут привести к получению недостоверных результатов анализов пациента, и включает в себя подготовку пациента, процедуру взятия, сбора, транспортировки и обработки биологического материала перед проведени- ем лабораторных исследований. Для исключения ошибок на преаналитиче- ском этапе необходимо: 1. Подготовить пациента к лабораторным исследованиям, проинформиро- вав его о требуемых ограничениях в диете, физической активности, куре- нии, о правилах сбора биологического материала, которые собирает сам пациент (моча, кал и т. д.). 2. Проинструктировать и обучить персонал правилам техники безопасно- сти при взятии образцов биологического материала у пациентов. 3. Соблюдать стандартные правила взятия крови, используя современные системы для взятия крови. 4. Производить взятие и сбор других видов биологического материала в со- ответствии с инструкциями. 5. Своевременно осуществлять доставку биологического материала в лабо- раторию. 66 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста 6. Соблюдать правила центрифугирования в соответствии с режимами, установленными для каждого вида биологического материала. 7. Информация о форме запроса Запрос на лабораторные исследования формируется лечащим врачом в си- стеме ЕМИАС или на бланке направлений, формой которых лаборатория обеспечивает каждую медицинскую организацию, работающую с ней на основе договора оказания лабораторных услуг. В бланке направления обязательно указывают Ф. И. О. пациента, его дату рождения, адрес проживания, сведения о страховой компании, отделение, диагноз, Ф. И. О. врача, назначившего исследования, дату и время взятия биоматериала и назначенные исследования. Также необходимо указать дополнительную информацию на бланке на- правлений о лекарственных препаратах, которые принимает пациент, или другие сведения, которые могут оказать влияние на достоверность резуль- тата. После назначенных исследований лечащий врач должен объяснить паци- енту, как правильно подготовиться к исследованиям согласно инструкции по подготовке пациента к исследованиям. Данные инструкции представле- ны в приложениях № 1–2. 8. Взятие первичной пробы и обращение с ней Взятие первичной пробы крови из вены проводится в соответствии с ин- струкциями для процедурных медицинских сестер в медицинских органи- зациях с соблюдением инструкций к системам забора крови. Взятие таких биоматериалов, как моча, кал, мокрота, проводится в соответ- ствии с инструкциями, изложенными в приложениях № 3–5. 9. Маркировка и регистрация первичных проб Важнейшей процедурой первичной обработки образцов биологического материала после забора у пациентов является их кодирование с целью по- следующей идентификации. Идентификация образцов пациентов наиболее рациональна с помощью штрихкодирования. В лаборатории имеется ЛИС, которая позволяет работать с штрихкодами, в полном объеме использовать преимущества современных информацион- ных технологий. № 12 декабрь 2022 67
Практикум специалиста Правильная маркировка биологического материала с помощью штрих- кодов практически сводит к нулю вероятность ошибки при идентифи- кации образца и вида исследований, исключается дублирование заказов на лабораторные исследования. Штрихкод представляет собой ряд горизонтальных полосок с закодиро- ванной информацией о пациенте, которая считывается при помощи спе- циального сканера. С помощью штрихкодов кодируется тип исследования и идентификатор пациента, информация о назначенных лабораторных ис- следованиях, которые должны быть выполнены. Штрихкодирование осуществляется персоналом медицинской организа- ции, осуществляющей забор биоматериала, на взятую у пациента пробу биоматериала и направления во время или сразу после забора. Правила наклеивания штрихкодов указаны в рабочей инструкции «Правила мар- кировки пробирок и контейнеров с помощью штрихкодовых этикеток» (см. приложение № 6). При регистрации заказов через систему ЕМИАС медицинская организа- ция, осуществляющая забор биоматериала, самостоятельно выполняет от- правку данных в электронном виде. При направлении биоматериала с печатными бланками данные регистриру- ются операторами в ЛИС путем считывания штрихкода сканером. После это- го операторы вносят все необходимые сведения в ЛИС о пациенте (Ф. И. О. пациента, дату рождения, страховой полис, название учреждения, отделение, Ф. И. О. лечащего врача и назначенные исследования). В настоящее время организованы удаленные рабочие места, что позволяет регистрировать назначения сразу же после взятия биоматериала оператора- ми медицинской организации, осуществляющей забор биоматериала, и все заказы передавать по локальной сети в ЛИС, что позволяет сократить вре- мя регистрации заказов в лаборатории и повысить качество лабораторных исследований. 10. Хранение, транспортировка и прием биоматериала в лаборатории С целью профилактики профессионального инфицирования любую про- фессиональную жидкость следует рассматривать как потенциально инфи- цированный материал, соблюдая все соответствующие правила обращения с ней при хранении, транспортировке, обработке. При хранении биоматериала в пунктах их взятия до момента транспорти- ровки в лабораторию должны следовать основным принципам: 68 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста – избегать воздействия света (падение уровня билирубина, порфиринов, креатинкиназы и фолиевой кислоты); – предотвратить контакт с воздухом (заметное увеличение концентрации нелетучих компонентов); – не подвергать образцы замораживанию, если того не требует ин- струкция; – правильное оттаивание образца позволяет избежать ошибок (создают- ся градиенты концентраций, концентрированные растворы оттаивают первыми и затем опускаются вниз по стенкам сосуда). После оттаивания сосуд с пробой следует перевернуть несколько раз, избегая образования пены; – избегать воздействия прямого солнечного света, особенно при высоких температурах (около +50 °С); – хранить пробирки при температуре +4–25 °С; – избегать складирования образцов с биоматериалом вблизи отопитель- ных приборов; – при транспортировке избегать температур ниже –15 °С и выше +40 °С; – избегать хранения при температуре ниже 0 °С – особенно пробирок для сыворотки, содержащих гель. Если пробирки хранились ниже 0 °С, то пе- ред использованием их необходимо хотя бы два дня подержать при ком- натной температуре; – быстрая подготовка образца (не более 4 часов при 15–25 °С). Особенно критично продление подготовки для инсулина, С-пептида, паратгормо- на, но это желательное условие для всех аналитов. Правила доставки биоматериала на отдельные виды исследований указаны в инструкции по особым условиям забора в приложениях № 7–8. Важнейшим моментом в обеспечении качества клинических лабораторных исследований является транспортировка проб биологического материала в лабораторию. Общим правилом должна быть доставка материала в ла- бораторию как можно быстрее. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется двумя путями. Первый путь – доставка биоматериала из процедурных кабинетов ГБУЗ «Диагностический клинический центр». При этом работники процедурных кабинетов доставляют частями биоматериал из процедурного кабинета в течение всего времени приема. Это обеспечивает быструю транспорти- ровку образцов и повышает качество лабораторных исследований. Второй путь – доставка биоматериала от внешних контрагентов, к кото- рым предъявляются несколько другие требования. № 12 декабрь 2022 69
Практикум специалиста Образцы упаковываются так, чтоб они не подвергались тряске, нагрева- нию или охлаждению, изменению давления и других воздействий внеш- ней среды. Поступать в лабораторию пробирки должны только в вертикальном по- ложении, что способствует сохранности проб, ускорению образования сгустка при получении сыворотки и предотвращению гемолиза. Для это- го используются штативы, которые ставятся в специальные термокон- тейнеры. Прием биоматериала в лаборатории осуществляется согласно стандартной операционной процедуре «Прием и входной контроль биоматериала». 11. Преаналитическое обращение с пробами После того как курьер доставит биоматериал в лабораторию, проводится его регистрация и центрифугирование образцов. Для получения: 1) сыворотки – пробирки центрифугируют в течение 10 минут при 3000 обо- ротах; 2) плазмы безтромбоцитарной – 20 минут при 3000 оборотах; 3) малотромбоцитарной плазмы – 10 минут при 3000 оборотах; 4) плазмы, богатой тромбоцитами, – 10 минут при 1000 оборотах. После центрифугирования образцов весь биологический материал пере- дается на первичную сортировку, с помощью которой образцы распреде- ляются в соответствующие подразделения лаборатории. Тот биоматериал, который не подлежит центрифугированию, сразу передается в соответству- ющие подразделения лаборатории. По мере выполнения всех исследований пробирки архивируются. Архив- ная сыворотка хранится при температуре +4–8 °С в течение 3 дней, цельная кровь – в течение 2 суток, плазма хранению не подлежит. При появлении необходимости в выполнении дополнительных исследова- ний осуществляется повторный забор крови у пациента. 12. Критерии для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования или их выполнение: – отсутствие маркировки биоматериала; – несоответствие маркировки бланка-направления и биоматериала; – неправильно заполненный бланк-направление (отсутствие сведений, требуемых лабораторией при регистрации бланка-направления); – несвоевременная доставка биоматериала на исследования в лабора- торию. 70 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста – несоблюдение сроков и условий хранения материала до момента достав- ки в лабораторию (замораживание, перегрев, утрата части материала при опрокидывании и т. д.). – взятый биоматериал находится в несоответствующей пробирке, т. е. ма- териал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и т. д. – наличие сгустков в пробирках с антикоагулянтом. – нарушение инструкций по забору биоматериала, применяемых к систе- мам взятия крови. – стекла предметные для цитологических исследований не имеют идеаль- но ровную поверхность, высокую прозрачность, толщину до 1 мм. Сотрудник лаборатории заносит информацию о причине отказа в выпол- нении исследования в журнал «Регистрация брака», а также информирует об этом медицинскую организацию по телефону и фиксирует факт переда- чи данных в журнале (когда и кому передана информация). в элеПктолрноунюно вйе рвсеирюси иС ОжПуар нсаклаач аeй.zтaеv kdl.ru № 12 декабрь 2022 71
Практикум специалиста Пресепсин как маркер раннего выявления инфекции Марина Германовна Вершинина доцент, ведущий научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», доцент кафедры семейной медицины и терапии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ, к. м. н., доцент, Москва, Ника Александровна Стериополо ассистент кафедры семейной медицины и терапии ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ, к. б. н., Москва, Андрей Михайлович Иванов главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, заведующий кафедрой клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВМА им. С.М. Кирова Минобороны РФ, член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор Авторами статьи проведено исследование диагностических и прогно- стических характеристик пресепсина у пациентов с признаками сепсиса и тяжелых инфекций, поступивших в отделения реанимации и интен- сивной терапии (ОРИТ) многопрофильного стационара ФГБУ «ЦКБ с по- ликлиникой» Управления делами Президента РФ. Установлено, что кон- центрация пресепсина у пациентов при поступлении в реанимационные отделения с подозрением на сепсис и тяжелые инфекции достоверно от- личается как в группах септических и несептических пациентов, так и в группе пациентов с благоприятным исходом и в группе пациентов с неблагоприятным исходом. Высказано предположение, что использова- ние данного маркера в клинической практике, несомненно, требует даль- нейшего изучения. Пресепсин (PSP) представляет собой растворимую форму гликопротеина CD14 (sCD14-ST), который попадает в крово- ток путем протеолиза и экзоцитоза и является иммуноло- 72 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста гическим биомаркером для раннего выявления различных инфекций. В ряде исследований отмечено, что уровень пре- сепсина в крови повышается в ответ на бактериальные ин- фекции [1]. Гликопротеин CD14 экспрессируется на поверх- ности мембраны моноцитов и макрофагов (mCD14). Это один из Toll-подобных рецепторов (TLR), CD14 имеет возможность связывать несколько групп лигандов как грамположитель- ных, так и грамотрицательных микроорганизмов, таких как липиды, пептидогликан и другие поверхностные паттерны патогенности. После связывания с чужеродными липопо- лисахаридами CD14 активирует TLR4-специфичный про- воспалительный сигнальный каскад и тем самым запускает воспалительную реакцию организма против инфекционных агентов. Гликопротеин CD4 существует в двух формах: мем- бранный CD14 (mCD14) и растворимый CD14 (sCD14). Раство- римый CD14-подтип (sCD14-ST) продуцируется действием протеаз циркулирующей плазмы на sCD14. Молекулярный комплекс LPS-LPBP-CD14 подвергается ферментативной об- работке с участием катепсина D и высвобождается в кровь путем диссоциации CD14 от клеточной мембраны [2]. За счет активности протеаз плазмы образуется небольшой рас- творимый пептидный фрагмент – N-терминальный фраг- мент молекулы sCD14, который называется sCD14 подтип ST (sCD14-ST), или пресепсин. Авторами проведено исследование диагностических и прогностических характеристик пресепсина у пациентов с признаками сепсиса и тяжелых инфекций, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного стационара ФГБУ «ЦКБ с поликлини- кой» Управления делами Президента РФ. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Для определения референсного интервала проведено ис- следование уровня пресепсина в контрольной группе условно здоровых лиц (23 пациента, таблица 2). Измерение концентра- ции пресепсина выполняли на иммунохемилюминесцентном анализаторе PATFAST (LSI Medience Corporation, Япония). Ре- зультаты показали, что распределение концентраций пресеп- сина в группе не является Гауссовым. После статистической обработки референсный интервал, определенный с использо- ванием непараметрического метода согласно рекомендациям № 12 декабрь 2022 73
Практикум специалиста Таблица 1 Характеристика пациентов, поступивших в ОРИТ с признаками сепсиса и тяжелых инфекций Вся группа Септические Прочие пациенты пациенты Количество пациентов 95 39 56 Из них с неблагоприятным 28 18 10 исходом (до 28 дней в отделении) Пол М 58 26 32 Ж 37 13 24 Возраст (среднее, диапазон) 67,9 [27–98] 70,2 [32–95] 66,3 [27–98] М 65,9 [27–98] 68,5 [32–93] 64,3 [27–98] Ж 70,6 [40–95] 73,4 [42–95] 69,7 [40–94] Таблица 2 Характеристика контрольной группы Количество образцов Пол Возраст (среднее, диапазон) 23 М+Ж 61,6 [40–90] 12 М 68,6 [40–90] 11 Ж 76,2 [65–87] Таблица 3 Достоверность различий концентрации пресепсина в данных группах пациентов через 24/48/120 часов При Через Через Через 120 часов поступлении 24 часа 48 часов 2088 Прочие 304 399 1045 [372,1–2900,4] пациенты [182,3–460,5] [320,1–876,3] [217,2–2370,1] 728 Пациенты [256,9–1188,3] с сепсисом 725,5 901 759,5 P = 0,09 (> 0,05) Критерий [340,3–1209,0] [411,8–1651,2] [252,2–1355,2] Манн – Уитни P = 0,0035 P = 0,16 P = 0,63 (< 0,05) (> 0,05) (> 0,05) CLSI C28-A3, составил 41–277 pg/ml, медиана – 82 pg/ml (Non- parametric percentile method (CLSI C28-A3)) [3]. При поступле- нии в стационар в группе пациентов с сепсисом (39 человек) медиана концентрации данного маркера составила 725,5 [264,0– 1551,0] pg/ml, в группе прочих пациентов (56 человек) – 304 74 Справочник заведующего КДЛ
Практикум специалиста 9000 8000 7000 6000 PSP pg/ml 5000 4000 3000 2000 1000 0 PSP_sepsis PSP_non_sepsis Рисунок 1. Концентрация PSP при поступлении у септических (PSP sepsis) и прочих пациентов (PSP non_sepsis) [141,5–570,8] pg/ml. По критерию сравнения Манна – Уитни, различия значений медиан концентраций пресепсина в груп- пах были достоверны (p = 0,0035) (рисунок 1). Проанализирована достоверность различий концентра- ции пресепсина в данных группах пациентов через 24 (1-е сут- ки), 48 (2-е сутки) и 120 (5-е сутки) часов. Результаты представ- лены в таблице 3. При наблюдении за пациентами в динамике достовер- ность различий в концентрации пресепсина не отмечена, по критериям Манн – Уитни группы достоверно не различа- ются через 24, 48 и 120 часов (p > 0.05). Для оценки эффективности использования пресепсина у пациентов, поступивших в ОРИТ для изучения прогноза исхода заболевания, больные были стратифицированы на две группы: пациенты с неблагоприятным исходом до 28 дней в ОРИТ (28 человек) и пациенты с благоприятным исходом (67 человек). Медианные значения маркера при поступлении и межквартильный размах в группах составили 831,5 [307,0– № 12 декабрь 2022 75
Практикум специалиста 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 PSP_S PSP_NS Рисунок 2. Концентрация пресепсина у пациентов с благоприятным исходом (PSP_S) и пациентов с неблагоприятным исходом (PSP_NS) 1760,0] pg/ml и 304 [140,5–736,7], достоверность различий по критерию Манн – Уитни р = 0,0020 (p < 0,05) (рисунок 2). Концентрация пресепсина у пациентов при поступле- нии в реанимационные отделения с подозрением на сепсис и тяжелые инфекции достоверно отличается как в группах септических и несептических пациентов, так и в группе па- циентов с благоприятным исходом и в группе пациентов с неблагоприятным исходом. Нельзя исключить, что данный маркер является перспективным в комплексной диагностике сепсиса и оценки выраженности системной воспалительной реакции. Высказано предположение, что использование дан- ного лабораторного маркера как диагностического и прогно- стического для использования в клинической практике, не- сомненно, требует дальнейшего изучения. Исследование выполнено в рамках договора о выполне- нии исследовательских работ № ИР-1/18 от 01.11.2018 года Список использованной литературы находится в редакции 76 Справочник заведующего КДЛ
ВОПРОС-ОТВЕТ Как интерпретировать результаты, если прямая проба Кумбса положительная, а непрямая – отрицательная При применении гелевых методик получили такие результаты у новорожденного пациента с гемолитической болезнью: прямая проба Кумбса положительная, непрямая – отрицательная. Как интерпретировать такие значения? Отвечает Наталья Александровна Соколова, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач КЛД централизованной клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», к. м. н.: – К сожалению, в вопросе очень кратко описана клиниче- ская ситуация. Я ее интерпретировала следующим образом: пациент – это новорожденный ребенок с клиническими при- знаками гемолитической болезни; положительная прямая проба Кумбса была получена с эритроцитами новорожден- ного, отрицательная проба – с сывороткой новорожденного. Если следовать клиническим рекомендациям по диа- гностике гемолитической болезни плода и новорожденно- го – ГБПН (Антонов А.Г., Дегтярев Д.Н., Нароган М.В. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Клиниче- ские рекомендации // Неонатология: новости, мнения, обуче- № 12 декабрь 2022 77
Вопрос-ответ ние. Т. 6, № 2, 2018, с. 131–157), то для постановки диагноза достаточно положительной прямой пробы Кумбса. Однако подчеркивается, что контаминация вартоновым студнем, спонтанная агглютинация эритроцитов, технические по- грешности могут приводить к ложноположительной пробе Кумбса. Определение прямой пробы Кумбса для диагности- ки ГБПН при конфликте по системе АВ0 между матерью и плодом имеет ограниченное значение. Как положитель- ный, так и отрицательный результаты не имеют определяю- щей роли в установлении данного диагноза. Положительная прямая проба Кумбса при отсутствии симптомов гемолиза не является критерием диагностики ГБПН при конфликте по системе АВ0. Отрицательная прямая проба Кумбса не ис- ключает этот диагноз. При ГБПН при конфликте по системе АВ0 чаще наблюдается слабо положительная прямая проба Кумбса в 1-е сутки жизни, которая уже может стать негатив- ной через 2–3 дня после рождения. Кроме того, положитель- ная прямая проба Кумбса встречается при аутоиммунной гемолитической анемии, сенсибилизации эритроцитов ле- карственными препаратами. В данном случае можно было бы рекомендовать опреде- ление специфичности антиэритроцитарных антител в крови у матери и обязательно провести фенотипирование эритроци- тов новорожденного. После этого сопоставить специфичность антител, выявленных у матери, и наличие соответствующих антигенов на эритроцитах новорожденного, например, у ма- тери выявлены анти-D иммуноглобулины класса G, а на эри- троцитах ребенка присутствует антиген D. Также можно про- вести элюацию антител с эритроцитов плода и определить их специфичность. В случае если специфичность антител в элюате и в сыворотке матери совпадают, можно считать до- казанной роль антител матери в развитии ГБПН у ребенка. Не имея полностью данных о том, действительно ли у ребенка подтверждена ГБПН, сложно интерпретиро- вать результат непрямой пробы Кумбса. Возможно, ложно- положительной была именно прямая проба Кумбса, а при- чины наличия анемии у новорожденного другие, например наследственная гемолитическая анемия. Если же положи- тельная прямая проба является истинной, то согласно об- щепринятым представлениям антитела в сыворотке плода 78 Справочник заведующего КДЛ
Вопрос-ответ должны также присутствовать. Можно предположить, что их уровень был ниже минимальной концентрации, которая выявляется непрямой пробой Кумбса, и данный результат был ложноотрицательным. Очень маловероятная ситуация, но можно выдвинуть предположение, что конфликт между матерью и плодом был по редким антигенам и на тестовых эритроцитах, предназначенных для выявления антиэритро- цитарных антител, данный антиген отсутствовал, поэтому антитела из сыворотки новорожденного не сенсибилизиро- вали стандартные эритроциты. Выгодная Реклама подписка на журнал по телефону 8 (800) 511-98-62 Индивидуальный подход к каждому клиенту! № 12 декабрь 2022 79
№ 12 • декабрь 2022 УЧРЕДИТЕЛЬ – OOO KФЦ «Актион» ИЗДАТЕЛЬСТВО – ООО «Актион-МЦФЭР» Адрес: 123022, Москва, 1-й Земельный переулок, дом 1, этаж 15-й, комната 1507 ИЗДАТЕЛЬ Марина Левен Редакция Елена Валерьевна Князева – главный редактор, [email protected] Елена Владимирова – шеф-редактор, [email protected] Елизавета Новрузова – выпускающий редактор Юлия Петрушина – дизайн-верстка Размещение рекламы Наталья Мозговая – руководитель направления, 8 (495) 660-17-18, доб. 58-33; моб.: +7 (905) 564-83-93 [email protected] Отдел продвижения Альфия Амеркаева – руководитель, [email protected] Служба подписки 8 (800) 511-98-62 Адрес редакции: 123022, г. Москва, 1-й Земельный переулок, д. 1 Для писем: 127015, а/я 100, «Актион». Тел.: 8 (495) 937-90-82, доб. 25-81 E-mail: [email protected] Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Перепечатка материалов, опубликованных в журнале «Справочник заведующего КДЛ», допускается только с письменного согласия редакции. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Свидетельство ПИ № ФС77-64062 от 18.12.2015. Выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Журнал издается с 2006 года. Внесен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ). Подписано в печать 28.11.2022. Формат 70 × 108 /16. Бумага офсетная. Тираж 7500 экз. Заказ № 27613. Дата выхода в свет 07.12.2022. Цена свободная. 12+ Подписные индексы в каталоге: «Почта России» – П2649, П2661. Отпечатано в ООО ПО «Периодика». ISSN 1818-6564 105082, г. Москва. Спартаковская площадь, д. 14, стр. 3. 12 Тел.: 8 (499) 267-44-57 9 771818 656222 © Актион-МЦФЭР, 2022
Search
