Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией

Журнал издает № 8 • август 2020 Организация и управление работой КДЛ Оснащение современной лаборатории Новые методики исследований Санэпидрежим в лаборатории Охрана труда в КДЛ Внесен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)

№8 •  август 2020 РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ  журнала «Справочник заведующего КДЛ» Владимир Николаевич Малахов – директор НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований», главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по КЛД, доктор биологических наук, профессор Юрий Владиславович Первушин – заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Соснин – профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ольга Анатольевна Тарасенко – заместитель генерального директора ФГБУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по ЦФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор Мария Глебовна Творогова – научный редактор журнала «Справочник заведующего КДЛ», доктор биологических наук, профессор Владимир Леонидович Эмануэль – вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, главный внештатный специалист-эксперт Росздравнадзора по СЗФО по КЛД, доктор медицинских наук, профессор

Содержание АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА 3 Второй клинико-лабораторный форум: КДЛ в условиях новой реальности. ПРАКТИКУМ СПЕЦИАЛИСТА 9 13 Р.Г. Хамитов, Р.Ф. Аюпова, Л.А. Абсалямова, Е.Б. Жибурт Влияние инактивации патогенов на антитела к SARS-CoV-2. М.Г. Творогова, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ненашева, Д.А. Алексеева, У.Э. Нариманова Половозрастные отличия активности ферментов у детей. ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ЛАБОРАТОРИИ 28 О.Ю. Дорн, А.Н. Новаковская, О.В. Кайгородова, Т.В. Клинова, Е.Г. Степанова, М.В. Паламарчук, Е.А. Цикаленко, Л.В. Вохминцева Новые параметры воспаления NEUT-RI и IG в диагностике сепсиса. ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ 33 А.П. Шепелин, А.Р. Мелкумян, Л.В. Домотенко Этиологическая диагностика внебольничных пневмоний . САНЭПИДРЕЖИМ В ЛАБОРАТОРИИ Д.В. Квашнина, И.В. Иванов, И.Б. Минулин Новые укладки для забора анализов на COVID-19: какие требования предъявляет Росздравнадзор. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Е.В. Дубель 54 Как получить санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с микроорганизмами III–IV групп патогенности. И.А. Лебедева 68 Требования к лабораториям, выполняющим ПЦР-исследования. НОРМЫ ПРАВА 76 Г.В. Евстифеева При переводе на должность биолога лишили квалификационной категории. Законно ли это?. 2 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема Второй клинико-лабораторный форум: КДЛ в условиях новой реальности В конце июня прошел Второй клинико-лабораторный форум специали- стов лабораторной медицины, который был организован Федерацией ла- бораторной службы. Публикуем фрагменты самых ярких выступлений: об уроках пандемии, о роли специалистов лабораторной службы в созда- нии клинических рекомендаций, подготовке к проверкам соблюдения вну- треннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. О вызовах пандемии и важности цифровизации Татьяна Владимировна Вавилова, главный внештат- ный специалист по клинической лабораторной диагностике Минздрава, отметила, что со снижением активности коро- навирусной инфекции биологические угрозы не закончатся: «Мы шагнули в новое пространство взаимодействия микро- и макроорганизмов, и мы из этого поля уже не уйдем или, по крайней мере, не уйдем еще долго, и это нужно учиты- вать в нашей работе». Татьяна Владимировна подчеркнула, что необходимо ра- ботать над созданием собственной производственной базы в стране: «Лабораторная диагностика в России должна быть самодостаточной. Ситуация с дефицитом лабораторного пластика не должна повториться». Докладчик затронула также тему цифровизации: «Про- цессы цифровизации продолжатся, но они должны прохо- дить без потери качества, без организационных рисков и со- циальной напряженности». Т.В. Вавилова привела в пример недавнюю попытку радикальной оптимизации лабораторной № 8 август 2020 3

Актуальная тема службы в Омской области: «Нельзя все разрушать, решать такие проблемы нужно сообща, всем экспертным сообще- ством». Важный момент цифровизации – обеспеченность лабо- раторий информационными системами. ЛИС должна быть в каждой лаборатории в стране, сегодня это национальная задача. «Причем ЛИС должна быть интегрирована с общей медицинской информационной системой по общим прави- лам, потому что мы продолжаем двигаться к общему циф- ровому контуру, и сегодняшняя ситуация с пандемией под- твердила эту необходимость». Татьяна Владимировна отметила, что локально могут разрабатываться и использоваться дополнительные систе- мы: принятия решений, мониторинга лабораторных дан- ных и другие – с последующим тиражированием в различ- ных субъектах РФ. В качестве успешных примеров эксперт привела мониторинг антикоагулянтной терапии (Warfarin manager) – лабораторную модель, запущенную в Курске, и проект Porta vita по управлению сердечно-сосудистыми рисками, действующий в Татарстане на базе программы. Об опыте организации лабораторной диагностики COVID-19 Опытом организации работы КДЛ в условиях пандемии поделился председатель ФЛМ, руководитель отдела лабо- раторной диагностики НИИ им. Склифосовского Михаил Андреевич Годков. Он назвал ряд проблем, общих для си- стемы здравоохранения не только в России, но и всего ми- ра: нехватка помещений для развертывания специализиро- ванных лабораторий, оборудования, реагентов, расходных материалов, неотработанная логистика доставки материа- ла, отсутствие кадров. Технологии борьбы с инфекционны- ми заболеваниями, в том числе их массовой диагностики, во многом были утеряны, и восстанавливать их пришлось на ходу. «Жизнь показала, что создание мелких лабораторий с не- высокой производительностью там, где это не обусловлено особыми географическими факторами, неэффективно», – от- метил докладчик. В условиях высокой эпидемической опас- 4 Справочник заведующего КДЛ

Актуальная тема ности в регионе необходимы специализированные, высоко- производительные лаборатории или сеть таких лабораторий с режимом работы 24 часа 7 дней в неделю. Форма собствен- ности этих лабораторий не столь важна. Важно, чтобы они подчинялись в своей работе единому координационному центру региона. Говоря о необходимости наращивать объемы исследова- ний, Михаил Андреевич напомнил, что метод ПЦР изначаль- но не разрабатывался как скрининговый. Достигнуть объема в несколько тысяч исследований в сутки возможно только благодаря очень четкой организации работы. При этом важ- ное значение приобретает соблюдение принципа поточности различных видов. Не последнюю роль играет производственный комфорт в КДЛ: «Люди должны работать в достойных профессио- нальных условиях с соблюдением норм температурного ре- жима, освещения, вентиляции». Что касается аппаратуры, очень важно, особенно для от- даленных регионов, сочетание автоматизированных методов тестирования и ручных. Это связано с тем, что пробы могут поступать неритмично. Когда загрузка небольшая, запускать большие автоматы не имеет смысла. Необходимо также учи- тывать возможность использования реагентов различных производителей. Кадровый вопрос – один из ключевых. Отделу пришлось перепрофилировать часть своего персонала, провести пере- подготовку. «Но мы столкнулись и с другой проблемой, что учить было просто некогда», – рассказал Михаил Андреевич. Выходом из положения стали краткосрочные инструктажи. Новичка прикрепляли к куратору, и он рука об руку рабо- тал со своим наставником, обращаясь к нему за помощью, и это сработало: «Люди очень быстро входили в рабочий режим». В каждую смену также назначали ответственного из «старослужащих». Взяли за правило проводить короткие ежесуточные совещания с отчетом по количеству проведен- ных исследований, их результатам. Озвучивались возник- шие проблемы и предлагались пути решения. «Обязательно нужно анализировать недочеты, но без поиска виновных, – считает докладчик. – Сотрудника нужно поддерживать, ведь он имеет право на ошибку, но не должен скрывать ее». № 8 август 2020 5

Практикум специалиста Половозрастные отличия активности ферментов у детей Мария Глебовна Творогова профессор, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, д. б. н., Москва, Дмитрий Юрьевич Соснин профессор кафедры факультетской терапии № 2, профессиональной патологии и клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава, д. м. н., Пермь, Ольга Юрьевна Ненашева заведующая клинико-диагностической лабораторией ООО «МедЛабЭкспресс», к. м. н., Пермь, Дарья Александровна Алексеева студентка медико-профилактического факультета ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера», Пермь, Ульвия Этибаровна Нариманова студентка медико-профилактического факультета ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера», Пермь Обзор литературы посвящен анализу результатов исследования актив- ности ферментов в крови детей. Представлены данные, полученные в раз- ных странах, о половозрастных особенностях референсных интервалов активности ферментов, часто используемых в медицинской практике. Отмечено, что референсные интервалы обсуждаемых ферментов харак- теризуются существенными отличиями значений у детей и взрослых. Описанные закономерности изменения активности ферментов следует учитывать при трактовке результатов исследований, особенно у ново- рожденных детей и детей первого года жизни. № 8 август 2020 13

Практикум специалиста Лабораторные методы исследования предоставляют лечащим врачам множество результатов, объективно характеризую- щих состояние организма. В отличие от визуализирующих исследований (ультразвуковые и рентгенологические методы, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.), провести лабораторные исследования биологических жидко- стей проще, их организация значительно доступнее, особен- но при обследовании детей раннего возраста. Современные технологии способствуют все более широкому внедрению ла- бораторных исследований в клиническую практику [2–4]. Однако после получения результатов лабораторных ис- следований существенной проблемой является их интерпре- тация, в ходе которой важное значение приобретает правиль- ный выбор референсного диапазона исследуемого аналита. Это особенно актуально при оценке результатов определе- ния активности ферментов, изменения которых во многих случаях отражают развитие патологических процессов в ор- ганизме пациента. Различия значений референсных интер- валов (РИ) обусловлено различиями методик, используемых при определении активности ферментов, а также половоз- растными отличиями, в том числе отличиями значений в разные периоды детства. Одним из наиболее авторитетных и популярных спра- вочных руководств, используемых в качестве настольной книги во многих лабораториях, стала «Энциклопедия кли- нических лабораторных тестов» под редакцией Н.У. Тица [3]. Однако даже в этом авторитетном издании данных о значе- ниях референсных диапазонов многих лабораторных пара- метров, важных для диагностики, особенно для детей пер- вых дней и месяцев жизни, явно недостаточно. За последние десятилетия в мире выполнены многочисленные работы, посвященные установлению референсных диапазонов лабо- раторных показателей у детей, в том числе активности фер- ментов [7–16]. Однако данные носят разрозненный и проти- воречивый характер. Несомненно, недостаточная информация о референсных пределах значимых лабораторных показателей имеет объек- тивную причину. Согласно предложенным много лет назад рекомендациям IFCC определение РИ включает ряд после- довательных операций для выбора группы 120 референсных 14 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста индивидуумов, соответствующих жестким критериям вклю- чения и исключения, анализ серий проб в строго отслежи- ваемых условиях контроля качества. Однако расчет каждой лабораторией РИ для каждого аналита практически невозмо- жен – он требует слишком много дополнительных материаль- ных и временных затрат. Нельзя не отметить, что подобрать референсную группу во многих случаях технически или эти- чески невозможно. Для адаптации РИ предложено несколько подходов, среди них – применение в качестве РИ данных ли- тературы о референсных значениях аналитов, использование значений РИ, приведенных в инструкциях к наборам реаген- тов, представленных их производителями [5]. Аминотрансферазы Традиционно в практике клинико-диагностических ла- бораторий (КДЛ) наиболее часто выполняется исследование активности аспарагиновой (АСТ; КФ 2.6.1.2) и аланиновой (АЛТ, КФ 2.6.1.1) аминотрансфераз. Учитывая, что амино- трансферазы относятся к группе индикаторных ферментов, наиболее важным при оценке их активности является срав- нение полученного результата с верхней границей референ- сного диапазона. Соответственно, установление его верхней границы с учетом возраста обследуемого является обязатель- ным условием правильной оценки результатов исследования. В отличие от многих других лабораторных параметров, для определения активности АЛТ и АСТ в наборах прак- тически всех производителей предлагается спектрофотоме- трический (кинетический) метод, в ходе которого для опре- деления активности ферментов используют сопряженные ферментативные реакции [4, 6]. Поэтому различия границ референсных диапазонов для АСТ и АЛТ достаточно близ- ки для конкретных половозрастных групп. Активность фер- ментов зависит от температуры и наличия или отсутствия пиридоксаль-5-фосфата в реакционной смеси. У новорожденных и детей первых месяцев жизни актив- ность аминотрансфераз выше, чем у взрослых. По данным практически всех источников литературы, активность АЛТ и АСТ наиболее высока в первые сутки после рождения. По мере взросления, до наступления пубертатного периода, № 8 август 2020 15

Практикум специалиста сохраняется закономерность: чем младше ребенок, тем более высокие значения верхней границы референсного диапазона характерны для него, причем активность ферментов не раз- личается у мальчиков и девочек. После 12-летнего возраста активность АСТ и АЛТ не отличается от таковой у взрослых лиц. Таким образом, можно констатировать, что верхняя гра- ница референсного диапазона для аминотрансфераз суще- ственно отличается у детей и взрослых, причем активность ферментов наиболее высока у детей первых дней жизни. Таблица 1 Референсные интервалы активности аминотрансфераз Метод определения Возраст обследованных Референсный интервал Е/л Метод IFCC, АСТ 47–150 активация Новорожденные – 10 дней 9–80 пиридоксаль- 10 дней – 24 мес. 15–40 фосфатом 37 оC [3] Взрослые М 13–35 Метод IFCC Взрослые Ж < 64 без активации Недоношенные < 122 пиридоксаль- 1 день < 110 фосфатом 37 оC [13] 2–5 дней < 84 6 дней – 6 месяцев < 89 7–12 месяцев < 56 1–3 года < 52 4–6 лет < 51 7–12 лет < 35 Взрослые М < 27 Взрослые Ж АЛТ Метод IFCC при акти- Новорожденные – 12 месяцев 13–45 вации пиридоксаль- Взрослые М 10–40 фосфатом 37 оC [3] Взрослые Ж 7–35 Метод IFCC без акти- Недоношенные < 28 вации пиридоксаль- 1 день < 31 фосфатом 2–5 дней < 52 37 оC [13] 6 дней – 6 месяцев < 60 7–12 месяцев < 57 1–3 года < 39 4–6 лет < 39 7–12 лет < 39 Взрослые М < 23 Взрослые Ж < 26 Примечания: М – мужчины; Ж–женщины; IFCC – Международная федерация клинической химии и лабораторной медицины. 16 Справочник заведующего КДЛ

Практикум специалиста Креатинкиназа Еще одним ферментом из группы трансфераз, актив- ность которого часто востребована в практике КДЛ, яв- ляется креатинкиназа (КК; креатин N-фосфотрансфераза, КФ 2.7.3.2). Наиболее часто определение активности этого фермента и особенно его изоферментов использовалось ра- нее для диагностики острого инфаркта миокарда [1]. Однако в настоящее время, после широкого внедрения в практику более специфических тестов диагностики острого инфаркта миокарда (уровень тропонинов, миоглобина, изофермента КК-МВ), увеличение активности КК в крови служит марке- ром поражения мышечных тканей [6]. Данный фермент, как и аминотрансферазы, относится к группе индикаторных ферментов; диагностически важным для пациента являет- ся регистрация увеличения его активности. Повышение ак- тивности КК в крови может быть следствием травмы, пере- охлаждения или перегревания, голодания и бактериальной интоксикации, дегидратации, поражения электрическим то- ком [1, 4]. В настоящее время для определения общей активности КК практически все производители реагентов предлагают оптимизированный УФ тест в соответствии с рекоменда- циями DGKC (Германское Общество Клинической Химии) и IFCC (Международная Федерация Клинической Химии). При трактовке результатов исследований реактивы различ- ных производителей характеризуются разными значениями референсных интервалов (табл. 2). По данным литературы, верхняя граница референсно- го интервала активности КК у новорожденных детей вы- ше, чем для взрослых (табл. 2). После рождения активность фермента снижается, и уже для детей старше года дан- ные практически соответствуют референсному диапазону взрослых. Половой диморфизм, проявляющийся в более высо- ких значениях нормальных значений активности фермента у мальчиков по сравнению с девочками, начинает просле- живаться с начала подросткового возраста и обусловлен, как и у взрослых, относительным увеличением объема мышеч- ной ткани у лиц мужского пола, однако это явление отмече- но не всеми исследователями [14]. № 8 август 2020 17

Повышение квалификации Этиологическая диагностика внебольничных пневмоний Анатолий Прокопьевич Шепелин, заместитель директора по научно- производственной работе, ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии Роспотребнадзора» (Оболенск), д. б. н. Алина Рантиковна Мелкумян, заведующая Центром лабораторной диагностики, ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева» (Москва), к. м. н. Любовь Викторовна Домотенко, ведущий научный сотрудник лаборатории разработки питательных сред, ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии Роспотребнадзора» (Оболенск), к. х. н. В статье рассмотрены различные аспекты этиологической диагностики внебольничных пневмоний: структура возбудителей заболевания и рези- стентность возбудителей к антимикробным препаратам, данные эпиде- миологических исследований, вопросы лабораторной диагностики. Особое внимание авторы уделяют микробиологическим исследованиям, описаны разные этапы, в том числе культуральный метод выделения возбудите- лей, подробно рассмотрены эффективность применения образцов различ- ных биоматериалов, особенности питательных сред, используемых для лабораторной диагностики внебольничных пневмоний. В условиях распространения новой коронавирусной инфек- ции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2, норматив- ными документами регламентируется проведение лабора- торных обследований лиц исходя из перечня приоритетов [10, 11]. К приоритету первого уровня в том числе относятся лица с диагнозом «внебольничная пневмония». Для данной категории пациентов предусмотрено не только проведение специфической этиологической диагностики по выявлению РНК вируса SARS-CoV-2 и специфических антител к его ан- № 8 август 2020 33

Повышение квалификации тигенам (иммуноглобулинов класса M и класса G) , но и диф- ференциальная диагностика заболевания и внебольничных пневмоний. Внебольничные пневмонии (ВП) представляют собой широко распространенные заболевания у взрослых и детей, которые занимают ведущее место в структуре заболеваемо- сти и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Особую озабоченность у врачей вызывают пациенты с тяжелой ВП (ТВП), которая отличается высокой летально- стью и представляет собой значимое социально-экономиче- ское бремя для общества. Адекватное лечение ВП и особенно ТВП должно основываться на знании этиологии инфекции и спектра чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам. Этиологическая структура внебольничных пневмоний Возбудителями ВП могут быть различные бактерии и ви- русы, а в отдельных случаях – грибы и простейшие. Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микро- организмов [15]. Однако большинство случаев ВП ассоци- ируется с относительно небольшим кругом патогенов. К чис- лу наиболее актуальных относятся следующие: ~~ Streptococcus pneumoniae, на долю которого приходится до 30–50% случаев; ~~ Haemophilus infuenzae чаще вызывает ВП у пациентов с со- путствующей хронической обструктивной болезнью легких; ~~ Staphylococcus aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа; ~~ представители Enterobacterales выявляются преимуществен- но у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническая сердечная недо- статочность, алкоголизм; ~~ Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грам­ отрицательные микроорганизмы – у пациентов с муковис- цидозом, бронхоэктазами, при применении системных глю- кокортикостероидов; ~~ респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, ко- ронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), ме- 34 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации тапневмовирус человека, бокавирус человека. Как правило, ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуют- ся нетяжелым течением. Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila, мень- шую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Частота встречаемости других бактериальных воз- будителей – Chlamydophila psittaci, S. pyogenes, Bordetella pertussis и др. обычно не превышает 2–3%, а поражения лег- ких, вызванные эндемичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) в России встречаются чрезвычайно редко. В таблице 1 представлены данные за 1990–2007 гг. о структуре возбудителей ВП у взрослых в Европе. Таблица 1 Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения [19] Частота выявления, % Возбудитель ВП У амбулаторных У больных У больных больных стационаров ОРИТ S. pneumoniae M. pneumoniae 38 27 28 H. infuenzae C. pneumoniae 852 S. aureus Enterobacterales 13 6 7 P. aeruginosa Legionella spp. 21 11 4 C. burnetii Респираторные вирусы 1,5 3 9 Не установлен 049 134 059 147 17 12 3 50 41 45 В обзоре, опубликованном группой экспертов из разных стран в 2020 г., отмечается изменение этиологии ВП в не- которых странах в связи с улучшением диагностики, в том числе вирусных пневмоний, и широкого применения пнев- мококковых и противогриппозных вакцин [17]. Вместе с тем основным возбудителем ВП остается S. pneumoniae. № 8 август 2020 35

Повышение квалификации Эпидемиологические исследования В 2012–2018 гг. заболеваемость внебольничными пневмо- ниями в РФ была подвержена колебаниям. В 2018 году со- гласно данным, представленным в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополу- чия населения в Российской Федерации в 2018 году», забо- леваемость ВП составила 491,67 на 100 тыс. населения при среднемноголетней заболеваемости 375,2, что выше на 16% заболеваемости 2017 г. (412,32 на 100 тыс. населения) [8]. Отмечается неравномерное распределение заболеваемо- сти внебольничными пневмониями по субъектам Россий- ской Федерации – от 46,92 на 100 тыс. населения в Чечен- ской Республике до 1219,10 на 100 тыс. населения в Ненецком автономном округе, с тенденцией к росту в ряде регионов. Доля детского населения в заболеваемости внебольнич- ными пневмониями составляет 37,5%. Как и в предыдущие годы, в 2018 году максимальный показатель заболеваемости внебольничными пневмониями наблюдался для возрастной группы 1–2 года (1505,44 на 100 тыс.). В 2018 году сохраняется тенденция к увеличению заболе- ваемости пневмонией вирусной и бактериальной этиологии, включая пневмококковую. Показатель заболеваемости вне- больничными пневмониями вирусной этиологии в 2018  го- да составил 5,93 на 100 тыс. населения, что выше показате- ля 2017 г. (3,35 на 100 тыс. населения) в 1,8 раза. Показатель заболеваемости внебольничными пневмони- ями бактериальной этиологии – 139,24 на 100 тыс. населе- ния, что также выше показателя 2017 г. (117,25 на 100  тыс. населения) на 18,8%, из них вызванными пневмококка- ми – 9,95 на 100 тыс. населения, что на 38,2% выше показате- ля 2017 г. (7,2 на 100 тыс. населения). В 2018 г. зарегистриро- вано 77 вспышек внебольничных пневмоний с количеством пострадавших 715 человек, наибольшее количество вспышек зарегистрировано в Ханты-Мансийском автономном округе (16 очагов групповой заболеваемости). Возбудителем вспы- шек внебольничных пневмоний в 79,2% является Mycoplasma pneumoniae. Показатель смертности от внебольничной пневмо- нии в 2018 году на различных территориях варьировал от 0 до 25,75 на 100 тыс. населения, в среднем по стране со- 36 Справочник заведующего КДЛ

Повышение квалификации ставив 4,25 на 100 тыс. населения – 6244 случая (для детей до 17 лет – 0,30 на 100 тыс. населения – 90 случаев). Оценочная распространенность внебольничной пнев- монии во всем мире варьируется от 1,5 до 14 случаев на 1000  человеко-лет, и это зависит от географического расположения, времени года и особенностей популяции. В США ежегодная заболеваемость составляет 248 случаев на 100 000 взрослых, с более высокими показателями по мере увеличения возраста. Пневмония является восьмой по зна- чимости причиной смерти и первой среди причин смерти от инфекционных болезней. Уровень смертности достига- ет 23% для пациентов, поступающих в отделение интенсив- ной терапии [18]. Этиологическая диагностика внебольничных пневмоний Этиологическая диагностика внебольничных пневмо- ний регламентирована рядом нормативных документов, ко- торые определяют алгоритмы выявления возбудителя, его идентификацию и определение чувствительности к анти- микробным препаратам [1, 3, 5, 6, 13]. Подготовлен проект методических рекомендаций по диагностике внебольничных пневмоний микоплазменной природы, который находится в процессе рассмотрения рецензентами. Согласно основным положениям нормативных доку- ментов, микробиологическая диагностика при ВП включа- ет культуральное исследование мокроты и других образцов нижних дыхательных путей – трахеальный аспират, брон- хоальвеолярная лаважная жидкость, плевральная жидкость и др., венозной крови; выявление антигенов и ДНК патоге- нов для определения некультивируемых / трудно культиви- руемых бактериальных возбудителей и респираторных виру- сов, обнаружение специфических антител. При лечении ВП в амбулаторных условиях микробиоло- гические исследования рутинно не проводятся. Микробио- логические исследования целесообразны у госпитализиро- ванных больных и обязательны при тяжелой ВП. Первый этап исследования предполагает микроскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований, в частности, № 8 август 2020 37

Санэпидрежим в лаборатории Организация лабораторных исследований для диагностики COVID-19 С 12 мая работодатели обязаны регулярно тестировать своих сотруд- ников на наличие новой коронавирусной инфекции. В связи с этим многие лаборатории, включая частные, хотели бы расширить перечень услуг за счет введения исследований для лабораторной диагностики COVID-19. Представлены рекомендации, которые помогут руководителям медицин- ских учреждений и КДЛ подготовить условия для такой работы: полу- чить санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с микроор- ганизмами III–IV групп патогенности и организовать лабораторию для выполнения ПЦР-исследований. Как получить санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с микроорганизмами III–IV групп патогенности Елизавета Владиславовна Дубель врач-эпидемиолог, врач-дезинфектолог, к. м. н. Любые работы с микроорганизмами допускаются при нали- чии санитарно-эпидемиологического заключения о соответ- ствии условий выполнения таких работ санитарным правилам (ст. 26 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О сани- 54 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории тарно-эпидемиологическом благополучии населения»). В кли- нико-диагностических и бактериологических лабораториях медицинских организаций, как правило, осуществляется дея- тельность, связанная с использованием биологических агентов III–IV групп патогенности, а именно: ~~ диагностические работы с целью обнаружения и выделения возбудителей; ~~ ПЦР-диагностика; ~~ иммунологические исследования. С классификацией микроорганизмов по группам патоген- ности можно ознакомиться в приложении № 1 к СП 1.3.2322- 08 «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней». Исследования по обнаружению в крови людей антигенов микроорганизмов II группы патогенности без накопления возбудителя или антител к ним классифицируются как ра- боты с патогенными биологическими агентами III группы патогенности. Таким образом, практически любая лаборатория, выпол- няющая медицинские исследования, обязана иметь санитар- но-эпидемиологическое заключение на работу с микроорга- низмами III–IV групп патогенности. Если в составе учреждения несколько лабораторий, не- обходимо получать отдельное разрешение на работу каждой из них. В противном случае для медицинской организации может наступить административная ответственность: штраф от 10 тыс. до 20 тыс. руб. или приостановление деятельности на срок до 90 суток. Шаг 1: подать документы. Выдачу документа о возмож- ности проведения работ с патогенными биологическими агентами осуществляет Роспотребнадзор. Для этого требу- ется представить в ведомство заявление и ряд документов, среди которых – экспертное заключение о наличии сани- тарно-гигиенических условий для осуществления деятель- ности в конкретной лаборатории. Чтобы провести санитар- но-эпидемиологическую экспертизу, необходимо обратиться в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» субъекта или его филиалы. Услуга оказывается на договорной основе. № 8 август 2020 55

Санэпидрежим в лаборатории Шаг 2: пройти оценку состояния лаборатории. Эксперты центра выезжают в медорганизацию для визуальной оцен- ки состояния лаборатории, анализа безопасности ее дея- тельности для персонала, пациентов и окружающей среды. Изучается набор помещений, их отделка, поточность тех- нологических процессов, исправность и эффективность оборудования, соблюдение требований биологической без- опасности при выполнении клинико-диагностических ис- следований, изложенных в санитарно-эпидемиологических правилах СП 1.3.2322-08. Какие документы могут затребовать инспекторы и какие ошибки находят. В ходе экспертизы инспекторы могут за- просить различные документы, в том числе: ~~ приказ о допуске персонала к работам с патогенными био- логическими агентами; ~~ приказ о допуске инженерно-технического персонала к об- служиванию оборудования в лаборатории. Эти документы нужно обновлять не реже 1 раза в 2 года и корректировать при поступлении на работу новых специалистов; ~~ приказ о допуске сотрудников к работе с автоклавами. Пер- сонал, осуществляющий автоклавирование, должен пройти обучение по программе «Безопасная эксплуатация сосудов, работающих под давлением», что является необходимым ус- ловием допуска к данной деятельности; ~~ документы об образовании медицинских и технических работников. Медицинские работники лабораторий долж- ны иметь необходимый набор документов об образовании в соответствии с приказом Минздрава от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к меди- цинским и фармацевтическим работникам с высшим об- разованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”» и приказом Минздрава от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам со сред- ним медицинским и фармацевтическим образованием»; ~~ личные медицинские книжки и прививочные сертификаты сотрудников. Персонал лабораторий должен быть вакцини- рован в соответствии с приказом Минздрава от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря про- 56 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории филактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», проходить пред- варительные и периодические медицинские осмотры на ос- новании приказа Минздравсоцразвития от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных произ- водственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведе- ния обязательных предварительных и периодических ме- дицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опас- ными условиями труда»; ~~ журнал регистрации инструктажа на рабочем месте. Если сотрудник лаборатории был в отпуске или на больничном во время проведения инструктажа, то, как только он вернет- ся на рабочее место, заведующий обязан его проинструкти- ровать, сделав запись в журнале; ~~ журнал регистрации посещений лаборатории; ~~ приказ о создании комиссии по контролю за соблюдением требований биологической безопасности; ~~ план ликвидации аварий при работе с патогенными биоло- гическими агентами; ~~ журналы регистрации и контроля бактерицидных установок. Эксперты могут расценить как ошибку отсутствие запис­ей о включении бактерицидных облучателей на время, необхо- димое для эффективного обеззараживания, после проведе- ния генеральной уборки; ~~ журнал учета качества предстерилизационной обработки (форма № 366/у). Ошибки при заполнении журнала могут быть связаны с неправильным определением числа объектов, подлежащих контролю качества ПСО. Согласно требовани- ям контроль необходим для 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц; ~~ журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, па- рового (автоклава) (форма № 257/у). После цикла стерили- зации в журнал должны вклеиваться химические индика- торы из всех контрольных точек стерилизатора, а не один из них; ~~ технологический журнал учета отходов классов Б и В (обра- зец в приложении 1); № 8 август 2020 57

Санэпидрежим в лаборатории Требования к лабораториям, выполняющим ПЦР-исследования Ирина Алексеевна Лебедева, заведующая КДЛ БУЗ ВО «Вологодский противотуберкулезный диспансер» Одним из наиболее надежных методов диагностики новой коронавирусной инфекции COVID-19 является определение РНК SARS-CoV-2 в отделяемом со слизистых оболочек ро- тоглотки и носоглотки пациентов путем амплификации ну- клеиновых кислот. Чтобы проводить ПЦР-исследования для обнаружения нового коронавируса, лаборатория, помимо на- личия лицензии на выполнение работ по клинической лабо- раторной диагностике или бактериологии и санитарно-эпи- демиологического заключения на работу с возбудителями инфекционных болезней человека III–IV групп патогенности, должна соблюдать требования МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I–IV групп патогенности». Требования к планировке. ПЦР-исследования лучше прово- дить в лаборатории, размещенной в отдельно стоящем зда- нии или изолированной его части. Если такая возможность отсутствует, тогда можно оборудовать специальный блок на базе действующей лаборатории при условии организации в ней самостоятельных рабочих зон, соответствующих эта- пам проведения исследований, поточности движения персо- нала и материалов, содержащих патогенные биологические агенты. Помещения, в которых выполняется ПЦР-диагностика, должны быть разделены на боксы, промаркированы и прону- мерованы соответствующим образом. В соответствии с эта- пами выполнения ПЦР-диагностики необходимо выделить следующий набор помещений или рабочих зон: 68 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории Рабочая зона 1. Здесь проводится прием материала, его мар- кировка и регистрация, первичная подготовка, объединение или разделение проб на аликвоты, хранение проб, обезза- раживание остатков исследуемого материала. Здесь же до- пускаются также прием, регистрация, разбор и первичная обработки материала, исследуемого при помощи других ме- тодов лабораторной диагностики, например, бактериологи- ческих, вирусологических, иммунологических. Рабочая зона 2. Необходима для выделения и очистки ну- клеиновых кислот микроорганизмов. Рабочая зона 3. Служит для приготовления реакционных смесей, проведения обратной транскрипции, амплификации нуклеиновых кислот и учета результатов амплификации при использовании гибридизационно-флуоресцентного метода детекции. Рабочую зону 3 рекомендуется поделить на две подзоны – 3а и 3б, которые размещают в отдельных помеще- ниях. В первой подзоне готовят реакционные смеси и прово- дят обратную транскрипцию, во второй – остальные пере- численные выше манипуляции. Рабочая зона 4-1. Предназначена для учета результатов продуктов амплификации нуклеиновых кислот методом электрофореза или гибридизационно-ферментным методом детекции, а также очистки продуктов амплификации для секвенирования. Рабочая зона 4-2. Необходима для детекции продуктов ам- плификации нуклеиновых кислот методом секвенирования или на ДНК-чипах. При использовании различных методов учета результа- тов продуктов амплификации нуклеиновых кислот внутри Внимание При дефиците площадей рабочие зоны 2 и 3 допускается располагать в одном помещении, но при условии использования отдельных боксов биологической безопасности II или III классов. № 8 август 2020 69

Санэпидрежим в лаборатории рабочих зон 4-1 и 4-2 выделяют отдельные подзоны или от- дельные боксированные помещения для каждого типа детек- ции. Объединение рабочих зон 4-1 и 4-2 строго запрещено. Рабочие зоны 4-1 и 4-2 должны быть изолированы от осталь- ных помещений «заразной» зоны для предотвращения кон- таминации продуктами амплификации через воздушный поток. В «заразной» зоне должна быть предусмотрена автоклав- ная, оснащенная необходимым оборудованием для обеззара- живания исследуемого материала. Она может быть общей с подразделениями лаборатории, выполняющими иные виды исследований, при условии соблюдения требований биоло- гической безопасности. В составе самостоятельной ПЦР- лаборатории, помимо рабочих зон, необходимо выделить «чистую» зону, куда могут быть включены комнаты отдыха и приема пищи для персонала, ординаторские, кабинет за- ведующего, раздевалки для сотрудников, туалет, душевая, складские помещения. Требования к отделке и оборудованию. Пол и стены в поме- щениях ПЦР-лаборатории облицовывают кафелем. Потолок, а при необходимости и стены, красят, используя материа- лы, не изменяющие своих свойств при обработке моющими и дезинфицирующими средствами. Все внутренние поверх- ности, лабораторная мебель и оборудование должны быть гладкими, не иметь трещин или щелей, устойчивыми к уль- трафиолетовому излучению, влажной уборке и обработке де- зинфектантами. Окна должны иметь надежные запирающие устройства. Допускается использование светозащитных пленок из мате- риалов, устойчивых к дезинфектантам. Установка жалюзи запрещена из-за адсорбции ими пыли. Важно Для передачи исследуемого материала в рабочие зоны 1, 2 и 3 желательно предусмотреть шлюзовые передаточные окна, а в рабочие зоны 4-1 и 4-2 – передаточные окна без шлюзовой системы. 70 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории Все рабочие помещения должны иметь водопровод, кана- лизацию, электричество и отопление, естественное и искус- ственное освещение, приточно-вытяжную вентиляцию, а также иметь средства пожаротушения. В рабочей зоне 3 объ- ем приточного воздуха должен соответствовать объему на вытяжке, а в рабочих зонах 1 и 2 вытяжка должна преоб- ладать над притоком. Зоны 4-1 и 4-2 целесообразно оснастить автономной системой приточно-вытяжной вентиляции, при этом вытяжка должна преобладать над притоком. В помеще- ниях рабочих зон можно устанавливать кондиционеры, но при условии их выключения на время проведения работ с ис- пользованием методов амплификации нуклеиновых кислот и последующей дезинфекции рабочих мест, ежемесячной де- зинфекции и замены фильтров. В «заразной» зоне следует предусмотреть наличие ультрафиолетовых бактерицидных облучателей. Каждая самостоятельная рабочая зона должна быть осна- щена необходимым набором соответствующего лабораторно- го оборудования, которое выбирают с учетом используемых методов диагностики, в том числе боксами биологической безопасности. При подключении амплификационного обору- дования рекомендуется использовать источники бесперебой- ного питания. Комплекты мебели, пластиковой и стеклянной посу- ды, расходных материалов, защитной одежды и уборочного инвентаря запрещено переносить из одной зоны в другую. Чтобы соблюсти требования санитарных правил, на них на- носят маркировку с указанием принадлежности к тому или иному помещению. Используемое в работе оборудование должно быть заре- гистрировано в установленном порядке, иметь технический паспорт и рабочую инструкцию по эксплуатации на русском языке, соответствовать нормам безопасности и электромаг- Важно Если зона 3 разделена на подзоны, то в зоне 3 б вытяжка должна преобладать над притоком. № 8 август 2020 71

Санэпидрежим в лаборатории нитной совместимости. Не реже 1 раза в год поверяют все измерительные приборы. Безопасные условия выполнения работ. Транспортиров- ку материала, подлежащего исследованию, осуществляют в плотно закрывающихся контейнерах или сумках-холо- дильниках, выдерживающих дезинфекционную обработку. На дно контейнера укладывают адсорбирующий материал, например, марлю или вату, смоченную дезинфицирующим раствором. В зависимости от вида исследуемого материала, используемой транспортной среды и температурного режи- ма сроки хранения и транспортировки материала могут зна- чительно варьироваться. При проведении ПЦР-исследований должна строго со- блюдаться поточность движения исследуемого материала, проб нуклеиновых кислот, продуктов амплификации. После регистрации, разбора и первичной обработки поступающий на исследование материал подлежит обязательному обезза- раживанию в рабочей зоне 1. Его передача в рабочую зо- ну 2 возможна только в закрытых маркированных одноразо- вых микроцентрифужных пробирках объемом 1,5–2,0 мл. Перенос проб из одной зоны в другую, а также их хранение рекомендуется осуществлять в плотно закрывающихся ме- таллических или пластмассовых контейнерах с их последую- щей обработкой регламентируемыми дезинфицирующими средствами после каждого использования. В рабочих зонах 1 и 2 все манипуляции с материалами, которые могут содержать патогенные биологические аген- ты, включая процедуры с риском образования аэрозолей, выполняют в боксах биологической безопасности II или III  классов. В зонах 3, 4-1 и 4-2 используют боксы биологи- ческой безопасности II и I классов защиты либо ПЦР-боксы. При работе с материалом, содержащим микроорганизмы Важно Холодильное оборудование должно быть оснащено термометрами и термоин- дикаторами либо терморегистраторами. 72 Справочник заведующего КДЛ

Санэпидрежим в лаборатории III–IV групп патогенности, этапы анализа, выполняемые в рабочих зонах 4-1 и 4-2, проводят на лабораторных столах. По завершении каждой манипуляции на этапах иссле- дования необходимо сменить наконечники для автомати- ческих пипеток. Расходные материалы и наборы реагентов должны в строгости соответствовать имеющемуся лабора- торному оборудованию. После окончания работ все материалы, которые могут содержать патогенные биологические агенты, помещают на хранение в холодильное или морозильное оборудование на время проведения исследований. Условия хранения на- боров реагентов и образцов проб должны соответствовать инструкциям по применению. Образцы проб, содержащих нуклеиновые кислоты или ампликоны, хранят в разных хо- лодильниках с реагентами. Дезинфекционные мероприятия. Перед тем как приступить к выполнению работ, поверхности столов, биологических боксов и оборудования обрабатывают 70% этиловым спир- том. После завершения работ поверхности также подвергают дезинфекции. Воздух в «заразной» зоне обеззараживают при помо- щи ультрафиолетовых бактерицидных облучателей в со- ответствии с утвержденным графиком. Ежедневно в конце рабочего дня проводят влажную уборку с использованием разрешенных к применению дезинфекционных средств. Ге- неральную уборку в боксированных помещениях выполня- ют не реже 1 раза в неделю. Каждая рабочая зона лабора- тории должна быть обеспечена промаркированным набором уборочного инвентаря, который используется строго по на- значению. Остатки материала, который может содержать патоген- ные биологические агенты, использованную лабораторную Важно Выполнение работ в зонах 4-1 и 4-2 должно осуществляться отдельным персо- налом, не задействованным на других этапах ПЦР-исследований. № 8 август 2020 73