Правовые вопросы в здравоохранении

Журнал издает    СИТУАЦИИ     ДЕЙСТВИЯ     ПОСЛЕДСТВИЯ №9 '2020 20 Иск из-за смерти пациента с COVID. Пошаговый алгоритм, как защитить клинику 32 Как доказать проверяющим, что клиника обеспечена СИЗ 42 Как взыскать со страховщика оплату медпомощи сверх объемов в период пандемии 52 Как отвечать на жалобы пациентов в пандемию, чтобы конфликт не вышел за пределы клиники e.zdravpravo.ru

ОТ Е КТО Как защитить клинику в спорах  с родственниками пациентов  и страховщиками В сентябре медицинские юристы столкнутся с двумя проблемами. Первая – претензии от родственников ко- видных пациентов, лечение которых закончилось леталь- ным исходом. Клиники в недоумении: как защищаться, если схемы лечения менялись несколько раз, а врачи назначали препараты off-la el Мы сделали по аговый алгоритм, как снизить риски санкций. Образцы необхо- димых документов прилагаются 20. Вторая проблема – страховщики, которые не хотят оплачивать медпомощь сверх об емов в период пандемии. итайте, как отстоять право получить страховую выплату по новым правилам программы ОМС 42. ристина Рязанова      Е К ИО КОЛЛЕ И ксана лександрова    лексей анов    катерина Салы ина           ООО     ОНИ И В             П   А  Р  ария Гал кова        Руслан опов      рина Сере ина   И П  асилий ласов       Р     Геор ий Романовский    лексей Старченко           ОНИ И   П   В   ар арита учма      О    Р         Р

ОЕ ИЕ    И ЕЕИ 12  едра отникам  предложили   С оказывать  первую  помощь  в  поездах.    8  твердили порядок  Кто  удет отве ать  выплат медра отникам  за оши ки и как  за  выявление  подстраховаться онкоза олеваний  Алексей Панов при  диспансеризации адежда иколенко лена Капитонова 9     августа  Галина встифеева у  осздравнадзора  есть  новое  основание  В ИО   для  внеплановых  О ТИ проверок 20  ск из за смерти  9  едра отникам  разрешили   пациента  с  .    раскрывать вра е ную  тайну  родителям  Пошаговый алгоритм   подростков как  защитить  к линику Дмитрий Гаганов С   32  Как доказать  проверяющим   10  Когда клинику   то  к линика  накажут   о еспе ена  за  оказание    Анастасия Степнова медпомощи  по  сотрудникам 2 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

9 ‘2020 36  Как согласовать с    78  Проверьте   несостоявшуюся  закупку.  разец о ращения меддокументы   лена Панова то ы защитить     ИТ клинику от жало   пациентов  с  .  екомендации   практиков Оксана икина Виктория еленькая Агриппина олкачева 42  Как взыскать    со  страховщика    КОЛЛЕКТИВ оплату  медпомощи  сверх о емов в период  98  Что изменить в П   пандемии после  пандемии лия Севастьянова Раиса Павлова катерина Салыгина 52  Как отве ать на жало ы  пациентов в пандемию   104  Как из ежать   то ы кон ликт  выгорания  после    не  вышел  за  пределы  карантина.  стории  клиники ваших  коллег    Андрей Севостьянов и  рекомендации    психолога 70  асходы  которых нет  Андрей Севостьянов в договоре  отнесут  атьяна Джабарова на  медорганизацию.    Галина встифеева Как из ежать у ытков арина оль акова 9 ‘2020  3

остя у редакции ндрей Севостьянов рисконсульт подмосковной клиники 52    500 тыс. ру .     32 ИЗ ЕНЕНИ ПРАВА И О ЗАННОС И едра отникам  Как согласовать с    предложили  оказывать  несостоявшуюся  закупку.  первую  помощь  в  поездах.  Кто ответит за оши ки разец о ращения  прилагается Пассажиров поездов дальнего следова- Если у вас не состоялась закупка и был ния будут спра ивать о готовности ока- допущен ли ь один участник, придется зывать медпомощь в случае экстренной согласовывать заключение контракта необходимости. Медработники смогут с контрольным органом. итайте, по ка- помогать поездным бригадам. ем это ким закупкам и как провести согласо- грозит и как подстраховаться, обсудили вание. отовая форма обращения в ФАС медицинские юристы  12 прилагается  36 4 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

9 ‘2020 АВНОЕ В НО ЕРЕ 2 ск из за смерти пациента с  .  решени я    для юриста   Пошаговый алгоритм  как защитить   клинику    Медицинские организации получили первые претензии от родственников ковидных пациентов, лечение которых  закончилось летальным исходом. раждане уверены, что к смерти привели нару ения в медицинской помощи,  и требуют компенсации морального вреда.    Мы подготовили инструкцию, как защитить клинику.   Образцы необходимых документов прилагаются. В конце статьи – комментарий судьи, как подготовить доказа- тельственную базу к разбирательству 20 ЗА И А О Е ИВ Проверьте меддокументы   Что  изменить  в  Правилах  то ы защитить клинику  внутреннего  трудового  распорядка  после  от жало  пациентов  пандемии с  Экспертизу качества медпомощи про- Клиники возвращаются к привычному водят прежде всего по меддокумен- режиму работы. Теперь надо провести там. Если нет ИДС, неправильно запол- ревизию кадровых документов и допол- нили медкарту, не избежать проблем. нить их условиями, которых не хвата- В статье – рекомендации, как организо- ло в период карантина. то включить вать работу с меддокументами, чтобы в Правила внутреннего трудового рас- в случае спора снизить риски 78 порядка, читайте в статье 98 9 2020 5

И Е Е И  | К Л ТОЛ едра отникам   предложили  оказывать  первую  помощь  в  поездах.  Кто  удет отве ать за оши ки  и  как  подстраховаться - Ссылайтесь на крайн необ одимость «Если пассажир в сознании, следует получить у него информированное до- бровольное согласие в устной форме» * Информация  Алексей Панов, юрист, управляющий   ООО «Центр медицинского права», главный редактор  ОАО «Федеральной пас- информационного портала «Право-мед.ру» сажирской компании»  Если медработник заявит о своем статусе при покупке билета, это не обязывает его оказывать при необходимо- от 24.01.2020. сти помощь в поезде. Однако он связан клятвой врача: «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь» (ст. 71 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об осно- вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», далее – Закон № 323-ФЗ). Также мотивами применить про- 12 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

фессиональные медицинские знания и умения остаются статьи 124 и 125 головного кодекса – «Неоказание помощи больному» и «Оставление в опасности» соответственно. едра отник может оказать первую помощь пасса- жиру при  кстренной нео ходимости. Это не противо- речит трудовым функциям врачей-специалистов и даже врачей-статистиков согласно профстандартам. Применять профессиональные знания и умения вне медицинской организации также позволяет пункт 1 части 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ. сли  пассажир  в  сознании   следует  полу ить  у  не- го  ин ормированное  до ровольное  согласие  в  устной  орме.  Если он не в состоянии из явить свою волю, в некоторых случаях можно провести медицинское вме- ательство без согласия (ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Также можно сослаться на то, что медработник пытался предотвратить вред здоровью пассажира (гл. 50 К). При неблагоприятном исходе в случае суда нужно указать, что врач действовал в условиях крайней необхо- димости. Это повысит ансы медработника избежать гражданско-правовой либо уголовной ответственности (ст. 1067 К, ст. 39 К). 6случ аев,   1. Е                 2. П      - когда можно    оказать медпомощь  3.П     без  ИДС 4.П  5.П    -  6.Н     -       9 ‘2020  13

И Е Е И  | К Л ТОЛ рач не вправе оказывать медпомощь в поезде «Методы и манипуляции, которые не входят в перечень мероприятий первой помощи, могут трактовать как выход за пределы ее оказания» Надежда Николенко, медицинский юрист Перечень мероприятий первой помощи устанавливает приказ Минздравсоцразвития № 477н. тобы их провести, не нужно ИДС. Однако этого не всегда достаточно, а исполь- зование методов и манипуляций, которые не входят в ука- занный перечень, могут трактовать как выход за пределы оказания первой помощи. Тогда это уже медпомощь при исполнении служебных обязанностей и нужно получить ИДС гражданина. Если сделать это невозможно – собрать консилиум или принять ре ение самостоятельно и внести соответствующую запись в медкарту (п. 1 ч. 10 ст. 20 Закона № 323-ФЗ). Ни то, ни другое врач в поезде сделать не сможет. едпомощь  оказывают  медорганизации  силами  медра отников   которые  находятся  на  ра о их  мес тах (ч. 1 ст. 32 Закона № 323-ФЗ). Это спорное положение, но боль инство юристов считает, что врачи не могут предоставлять медпомощь вне рабочего места. Тем более что они прямо не указаны в перечне лиц, обязанных оказывать первую доврачебную помощь при угрожающих жизни и здоровью граждан состояниях и заболеваниях (ч. 1 ст. 31 Закона № 323-ФЗ). Получается, медработник не только не обязан, но не вправе оказывать медпомощь в пути следования, так как места ее оказания регламен- тированы (п. 3 ст. 32 Закона № 323-ФЗ). Если врач ре ит содействовать поездной бригаде, реко- мендую следовать алгоритму – посмотрите в приложении. 14 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

а о ибки в медпомощи мо ут ли ить свободы на два ода «Врачу невыгодно вме иваться нет закона, который защищает от судебных преследований тех, кто из луч их побуждений оказывает первую помощь» Елена Капитонова, доцент кафедры уголовного права   ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», к. ю. н. Информация, которую распространили РЖД, – не нор- мативное правило. Если человек сообщит о наличии медобразования при покупке билета, его отметят в базе данных. Когда кому-то станет плохо в поезде, сотрудники поездной бригады обратятся к нему за помощью. Он может содействовать им, но только по собственному желанию. Выгода РЖД понятна: они хотят гарантировать безопас- ность пассажиров чужими усилиями. В поездах дальнего следования есть укладки для первой помощи, однако нет врачей. Медпомощь – дело поездной бригады. В сложных случаях они вызывают скорую, но та не всегда успевает. казание  первой  помощи  вне  ра о его  времени    один из самых о суждаемых вопросов медицинского  права.  считаю, такой обязанности у врача нет. асть 1 ста- тья 31 Закона № 323-ФЗ говорит только о лицах, которые должны оказывать первую помощь согласно федерально- му закону или специальному правилу. Такая обязанность для врачей вне рабочего места не предусмотрена. Пациенты любят ссылаться на клятву иппократа. Од- нако врач клянется только быть всегда готовым оказать медпомощь, но не оказывать ее в любой ситуации (ст. 71 За- кона № 323-ФЗ). Кроме того, закон не предусматривает санк- ций за нару ение этой клятвы. Ответственность грозит только врачу, который отказался оказать медпомощь в рамках профессиональных обязанностей (ст. 124 К). 9 ‘2020  15

И Е Е И  | К Л ТОЛ ругое дело  если медра отник до ровольно на ал  оказывать помощь. Тут появляется масса рисков. Случай может быть сложным, в поезде не хватит медизделий и препаратов, есть риск сделать о ибку в экстремальной ситуации. Будет вред здоровью или смерть пассажи- ра – наверняка назначат экспертизу. Если она установит дефекты медпомощи, может грозить ответственность за причинение вреда по неосторожности: гражданский иск о компенсации в пользу пассажира или уголовная статья. В последнем случае за тяжкий вред здоровью назначат траф до 80 тыс. руб. или более серьезные санкции (ч. 1 ст. 118 К). В случае смерти – до двух лет ли ения свободы (ч. 1 ст. 109 К). Получается, врачу не- выгодно вме иваться, тем более что в России нет зако- на, который защищает от судебных преследований тех, кто безвозмездно и из луч их побуждений оказывает первую помощь. Не урегулирована и ситуация с согласи- ем на медвме ательство – устного ответа гражданина недостаточно. Нужно собрать врачебный консилиум, если пациент не в состоянии подписать ИДС (пп. 9, 10 ст. 20 За- кона № 323-ФЗ). сли пациент подаст иск ответчиком будет железнодорожная компания «Пациенты будут манипулировать законодательством ради собственной выгоды» Галина Евстифеева, начальник юридического отдела  ГБУ «Курганская областная клиническая больница» Врач, который проработал ни один год, вряд ли озвучит свой статус. Законодательство к этому не обязывает. 16 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

Статья 5 Кодекса профессиональной этики указывает Пациенты лю- бят ссылаться медработникам предоставлять медпомощь гражданам на клятву ип- пократа. Одна- при угрожающем жизни состоянии, но не устанавливает ко врач кля- нется только ответственность за бездействие. Это требование не отно- быть всегда го- товым оказать сят к общеобязательным. К тому же медработник устал медпомощь, но не оказы- от потока пациентов, а выгоды, например скидки на билет вать ее в лю- бой ситуации или оплаты услуг, пока нет. сли  медра отник  соо щит  свой  статус   при  кст ренной нео ходимости сотрудники поездной  ригады  о ратятся к нему однако принимать ре ение об оказа- нии первой помощи врач будет сам. Предоставлять довра- чебную помощь пассажирам обязан проводник («Квали- фикационный справочник профессий рабочих, которым устанавливаются месячные оклады», утв. постановлением оскомтруда СССР, ВЦСПС от 20.02.1984 № 58/3-102). На вок- зале должен быть медпункт (распоряжение ОАО «РЖД» от 30.07.2009 № 1608р «О медицинском обслуживании на железнодорожных вокзалах (станциях)»). Если пасса- жиру станет плохо, его снимут с поезда на ближай ей станции, где ему окажут медпомощь и вызовут скорую работники медпункта. Полагаю  даже если вра   удет у аствовать в оказа нии медпомощи  ответ иком в слу ае иска пациента  удет    . Медработник будет проводить простые медманипуляции: наложение жгута или ины, помощь при инсульте или инфаркте. него не будет оборудова- ния и медикаментов для полноценной медпомощи. Его итайте также задачей станет сопровождение пациента до ближай ей ИДС    - станции, где им займется персонал медпункта. Соответ-       ственно, меддокументацию врач не будет оформлять. ИДС возьмут в медпункте. Поэтому провести экспертизу качества оказанной им помощи не получится 9 2020

В ИО О ТИ ск из за смерти пациента с  .   Пошаговый алгоритм   как защитить клинику ем поможет статья митрий Га анов   Клиники получили первые претензии от родственников ковидных пациентов, лечение которых закончилось  летальным исходом. раждане уверены, что к смерти привели нару ения в медпомощи, и требуют компенса- НРОО А - цию морального вреда. Мы подготовили инструкцию, как защитить клинику. Образцы необходимых документов  прилагаются.  а равильно провести вскрытие 20 Сразу после смерти пациента организуйте судебно- медицинское или патолого-анатомическое вскрытие (приказ Минздрава от 06.06.2013 № 354н «О поряд- ке проведения патолого-анатомических вскрытий», приказ Минздравсоцразвития от 12.05.2010 № 346н Об утверждении Порядка организации и произ- водства судебно-медицинских экспертиз ). Проводите аутопсию в присутствии специалиста органа феде- рального государственного санэпиднадзора, а также под контролем патологоанатома, судмедэксперта или заведующего структурным подразделением (Времен- ные методические рекомендации «Исследование умер- их с подозрением на коронавирусную инфекцию ( -19)», утв. Минздравом 03.03.2020). Об ем и вид ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

биоматериала заранее согласуйте с территориальным органом Роспотребнадзора. ажно а ормить свидетельство А  о смерти    П - После вскрытия впи ите диагноз в медицинское сви-  - детельство о смерти (далее – МСС). Варианта два. Пер-   Р  вый – пациент умер от коронавируса. Второй – от других  - заболеваний и при наличии -19, но без клинико-мор-  фологических проявлений вируса, которые могли вызвать   летальный исход. - Отразите в диагнозе все осложнения, которые стали непосредственными и промежуточными причинами смерти (Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемо- сти и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с -19, утв. Минздравом 27.05.2020; клини- ческие рекомендации Российского общества патологоана- томов «Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях» R .1 (2016)). Комментарий Какие осложнения у итывать при о ормлении  В   –   И   –     -   -     - – ДВС    –  –  - – –   –  – 9 2020 21

В ИО О ТИ а ровести пидемиоло ическое расследование ажно В   На стадии досудебного разбирательства обратитесь - в Роспотребнадзор, чтобы организовать эпидемиологи-  ческое расследование (постановление лавного государ-   ственного санитарного врача от 21.10.2010 № 133 Об опти- ОРВИ ОРЗ  мизации противоэпидемической работы и утверждении   З  формы акта эпидемиологического расследования ,  - СП 3.1.3597-20, приказ Роспотребнадзора от 19.07.2007  № 224 «О санитарно-эпидемиологических экспертизах,   - обследованиях, исследованиях, испытаниях и токсико- -    логических, гигиенических и иных видах оценок» (ред. ОРВИ  от 16.11.2018)). ОРЗ Если в клинике была вспы ка внутрибольничной инфекции, расследование определит нулевого пациента. По итогам мероприятия региональный орган Роспотреб- надзора составит акт. В нем будет указано наличие или отсутствие причинно-следственной связи вспы ки с на- ру ениями санэпидправил, а также число пострадав их и контактных лиц. Если пациент, родственники которого подали иск, будет в этом списке, во время судебного разби- рательства опирайтесь на данные эпидемиологического расследования. одатайствуйте о привлечении в качестве третьего лица региональное управление Роспотребнад- зора. Если вспы ку внутрибольничной инфекции не уста- новили, акт эпидемиологического расследования поможет доказать отсутствие вины клиники в летальном исходе. Образец акта смотрите в приложении 1. Подготовьте заключение комиссии по реализации плана противоэпидемических мероприятий, в котором отразите, что соблюдали требования по предотвращению внутрибольничного инфицирования (Временные мето- дические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции ( -19)». Версия 7, утв. Минздравом 03.06.2020). Это подтвердит, 22 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

что клиника действовала согласно приказу Минздрава итайте также от 19.03.2020 № 198н (с изм., внесенными приказом Мин- здрава от 18.05.2020 № 459н). П  а апросить судмед кспертизу    одатайствуйте о назначении судмедэкспертизы качества   медпомощи. Образец ходатайства – в приложении 2.  - Подготовьте вопросы для судмедэкспертов, которые помогут доказать, что при лечении пациента была ве-    роятность как отрицательного, так и положительного исхода. Медработники соблюдали последовательность и преемственность действий и предусмотренные меры не- специфической профилактики в ходе лечения. Экспертиза должна установить, что гражданин поступил в клинику в тяжелом состоянии, летальный исход наступил от дру- гих заболеваний, которые обострились на фоне корона- вируса. Примеры вопросов смотрите в приложении 3  Комментарий пра ти а Клиники не знают  как защищаться   от  исков  пациентов  ндрей Севостьянов   В              - -           -       -  - П    -     С        В

В ИО О ТИ  Комментарий с и Как  подготовиться  к  суду  по  ковидному  иску  ария Гал кова           Д   -    -    -  Н                            -  В         -      -      С   -                             Д            П   -  - -    Р          -         Н               Е  П Е   -        -             Р    -      -        П        -  24 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

риложение КК ВЕР ДА  Р    « »  20   И О К пи емиологи ес ого рассле о ани о ага ин е ионной пара итарной оле ни с стано лением при инно сле ст енной с и «» 20       Н              П                          Д         Д         9 2020 25

ИТ Как отве ать на жало ы пациентов  в пандемию   то ы кон ликт  не вышел за пределы клиники В- В заразился от врача очу получить компенсаци По закону пациент вправе получить возмещение вреда, который причинили его здоровью при оказании медпо- мощи (подп. 9 п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). В ответе на обращение поясните, что для вы- яснения причин заражения пациента в медорганизации проведут служебное расследование. Для этого создадут комиссию. Комиссия будет устанавливать, действительно ли па- циент пострадал от , не протекало ли заболевание в бессимптомной форме. Выяснят, утрачивал ли он рабо- тоспособность, какая степень тяжести заболевания у него была. Проверят, действительно ли у врача был коронави- рус, когда он оказывал медпомощь пациенту. Об ясните пациенту, что в его интересах принять участие в работе комиссии, предоставить документы для ретроспективного анализа ситуации. Если комис- сия подтвердит, что здоровью пациента причинили ндрей Севостьянов   вред, он получит компенсацию в установленном зако-  - ном порядке. Вариант ответа на обращение – в прило-  жении 1. 52 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

был в режиме самоизоляции Комиссия бу- больничный не о ормлял ыдайте   мне больничный задним числом дет устанавли- Медорганизация ничем помочь такому пациенту не сможет. вать, действи- Она не вправе выдавать и продлевать листок нетрудоспособ- ности за дни, когда пациента не осматривал медработник. тельно ли па- Важно об яснить автору обращения, что ре ать эту циент постра- проблему ему придется со своим работодателем. Режим самоизоляции – это по сути согла ение, по которому граж- дал от , дане добровольно обязуются не покидать место своего проживания или пребывания. Для выяснения причин не протека- прогула работодатель может провести расследование, запросить у работника об яснение (ст. 193 ТК). Вариант ло ли заболе- ответа на обращение – в приложении 2. вание в бес- ой родственник у вас в медор анизации и не вы одит   симптомной на связь очу знать что с ним форме В ответе на обращения, в которых посетители требуют информацию о родственниках, медорганизация обычно раз ясняет особенности разгла ения врачебной тайны (ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Пра- вило такое: сообщать информацию о здоровье можно тому, кому разре ил пациент. Например, при госпита- лизации он подписал согласие на разгла ение этих све- дений какому-то лицу. Бывает так, что согласие пациент не подписывал и в то же время не запретил сообщать информацию о себе. Тогда, если прогноз неблагоприят- ный, закон позволяет сообщить о здоровье супруге или супругу, одному из близких родственников пациента (п. 3 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). асто родственники хотят получить информацию о здоровье уже после смерти пациента. В боль инстве случаев они получают отказ. Но 13 января 2020 года Конституционный суд признал неконституционными 9 ‘2020  53

ИТ Минздрав нормы, которые ограничивают права близких родствен- предписал ников и членов семей умер их пациентов на предо- клиникам ставление им копий медицинских документов (ч. 2 и 3 возвращать- ст. 13, п. 5 ч. 5 ст. 19 и ч. 1 ст. 20 Федерального закона ся к оказа- «Об основах охраны здоровья граждан»). Он обязал законо- нию плановой дателя внести соответствующие изменения в нормативно- медпомощи. правовые акты. Проект закона уже поступил в осдуму. Но необходи- Вариант ответа на обращение – в приложении 3. мо соблюдать условия, кото- ланову оспитализаци рые установи- возобновили вы обязаны меня ло ведомство положить в больницу в 2020 году Действительно, Минздрав предписал клиникам воз- вращаться к оказанию плановой медпомощи. Но необ- ходимо соблюдать условия, которые установило ве- домство в 2020 году. Например, пациента в период угрозы распространения -19 нельзя госпитали- зировать без направления по учетной форме 057/у-04. Если такого направления нет, клиника не вправе при- нимать пациента на плановое лечение в стационар. Поясните в ответе на обращение, что в приложе- нии 14 к приказу от 19.03.2020 № 198н предусмотрели Временный порядок приема пациентов организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную, медпомощь в плановой форме в условиях сохранения риска распространения новой коронавирусной инфекции -19. По правилам перед плановой госпитализацией, не ранее 7 календарных дней до поступления, пациенту необходимо провести обследование на -19 методом ПЦР. При госпита- лизации в плановой форме при наличии медицинских показаний пациенту проводят обзорную рентгенографию или компьютерную томографию легких, лабораторное исследование на наличие новой коронавирусной инфек- ции (допускается применение экспресс-тестов). Вариант ответа на обращение – в приложении 4. 54 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

Возможна ситуация, когда медорганизация пере- профилирована под оказание медпомощи пациентам с С -19 и из-за эпидемиологической ситуации пока не может принимать пациентов в плановой форме. Тогда вариант ответа на обращение будет иным. Нужно об - яснить, что плановую медпомощь оказывают в других клиниках, а госпитализировать пациента в перепрофи- лированный инфекционный стационар не получится. Вариант ответа на обращение – в приложении 5. е буду забирать родственника с домой он же все перезаразит В период пандемии многие клиники выписывали домой пациентов с -19 как можно рань е, чтобы освободить койки для пациентов, которым нужна помощь в стацио- наре. Случалось, что родственники не хотели заражаться и отказывались забирать пациентов. В ответе на такие обращения необходимо сообщить, что клиника обраща- ется с просьбой организовать доставку родственника до- мой. В случае отказа оставляет за собой право обратиться в органы полиции за содействием в доставке пациента домой. Кроме того, в целях оказания социальной помощи пациенту может привлечь органы соцзащиты. Вариант ответа на обращение – в приложении 6. Комментарий таж ра оты с коронавирусными  ольными у тут  в  двойном  размере С                     С            55

ИТ оспитали- Скорая прие ала через часов зацию па- после вызова то нару ение мои циентов прав застра ованно о с -19 про- водят с осо- Важно об яснить пациенту, что скорая приехала поздно бенностями, не из-за халатности медработников, а из-за особенностей предусмотрен- медпомощи в пандемию. С учетом временного порядка ными прика- оказания медпомощи на период сложной санитарно-эпи- зом Минздра- демиологической обстановки работа медорганизаций, ко- ва от 19.03.2020 торые оказывают скорую медпомощь, построена по прин- № 198н ципу приоритета ее оказания пациентам с симптомами ОРВИ (приложение № 2 к приказу Минздрава от 19.03.2020 № 198н). Вариант ответа на обращение – в приложении 7. еня с не оспитализировали сослались на не ватку мест Поясните в ответе на обращение, что госпитализацию пациентов с -19 проводят с особенностями, преду- смотренными приказом Минздрава от 19.03.2020 № 198н. Так, согласно приложению № 4 к данному приказу, осно- вание для обязательной госпитализации пациентов – ОРВИ среднетяжелого и тяжелого течения (легкого – для пациентов, относящихся к группе риска) при наличии установленных критериев по уровню сатурации, темпе- Комментарий Правительство про инансирует вакцинацию от  .    Как выиграть суд с пациентом с помощью судмед кспертизы В П  П    -      О      П -    О                   ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

ратуре тела и частоте дыхания. Если пациент не соответ- Заверьте па- ствует критериям, он лечится на дому с соблюдением циента, что режима самоизоляции, а его состояние контролируют провели слу- врачи амбулаторного звена. Если вы провели служебную жебную про- проверку и не на ли оснований для обязательной гос- верку и вы- питализации пациента, сообщите об этом в ответе на об- яснили, что ращение. Также проинформируйте, что сведения об от- медпомощь сутствии свободных койко-мест не подтвердились. пациенту ока- Вариант ответа на обращение – в приложении 8. зывают в со- ответствии Родственник в больнице луч е с требования- не становится персонал внимания ми порядков не обращает и стандартов В ответе на такое обращение заверьте пациента, что провели служебную проверку и выяснили, что медпомощь пациенту оказывают в соответствии с требованиями порядков и стан- дартов, на основании закона. бедите, что в медорганизации работает квалифицированный персонал, а контроль над де- ятельностью врачей осуществляет заведующий отделением. Вариант ответа на обращение – в приложении 9. Родственника с увезли из ва ей больницы в дру у без об яснения причин Сообщите, что порядок мар рутизации в период панде- мии изменился. Поэтому пациента перевели в стационар, где оказывают медпомощь больным с -19. То есть перевели пациента по закону. Вариант ответа на обраще- ние – в приложении 10. ежал в стационаре не долечили и без об яснения выписали В пандемию многие жалуются, что их выписывают из больницы, не долечив. Об ясните, что в условиях 9 ‘2020  57

ИТ Проверьте меддокументы   .  то ы защитить клинику   от жало  пациентов с  екомендации практиков ем поможет статья ксана икина   Пациенты, которых в первой половине года лечили  от -19, уже начали писать жалобы на некачествен- ную медпомощь. По жалобам клиники могут внепланово - проверить страховщики и инспекторы Росздравнадзора.  Экспертизу качества медпомощи проводят прежде всего по медицинским документам. Если нет ИДС, неправильно  А З заполнили медкарту, некорректно оформили историю  болезни – клинике не избежать проблем. В статье – рекомендации от практиков, как организовать работу    с меддокументами в стационаре и поликлинике, чтобы Н  в случае спора риски были минимальны.   Универсальная рекомендация обучите сотрудников правилам работы иктория еленькая   с меддокументами и применяйте   А З санкции за нару ения О  - Рекомендует Оксана Чикина:    Создайте внутренний локальный документ с правила- риппина олкачева   ми ведения и заполнения меддокументации. Обучите - врачей правилам. Когда клиника принимает на работу нового специалиста, включите в программу наставни-  - чества ознакомление с порядком ведения медицинской  - документации.   А З О  -   78 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

При внутренних аудитах проверяйте соблюдение пра- Создайте ло- вил, которые установили. Если находите о ибки, разби- кальный до- райте в индивидуальном порядке с каждым специалистом. кумент с пра- вилами запол- При первом нару ении достаточно беседы, при вто- нения мед- ром можно назначить дисциплинарное взыскание. Если документации используете эффективный контракт – включите условие о соблюдении правил заполнения документов. Сообщите персоналу, что за два дисциплинарных взыскания в год сотрудника можно уволить. РР      Д       Х     Н          О             Если о ибки в документах встречаются у несколь- ких специалистов, найдите основную причину, почему повторяется о ибка, и устраните ее. Так, в клинике регулярно возникала проблема с отсутствием данных в электронной медкарте. Выяснилось, что в программе заполнения медкарты не всегда сохраняются данные из- за перегрузки сервера, а специальные фильтры, которые позволяют закрывать медкарту с сохранением необходи- мых данных, отсутствуют. Рекомендация для стационара проведите внутренний аудит меддокументации по чек листу Рекомендует руководитель отдела качества подмосковного стацио- нара, анонимно: Все, что происходит с пациентом в инфекционном стацио- наре, необходимо отражать в меддокументации и прежде 9

ИТ   - всего в медкарте стационарного больного (форма № 003/у). ажно  Ее будут проверять при вневедомственном контроле, при медико-экономической экспертизе. Поэтому в медкарте   должны быть сведения, которые характеризуют состояние  пациента, информация о том, какие обследования ему назначали и как лечили, о результатах об ективных, кли-  нико-лабораторных и инструментальных исследований.  СССР   Медкарта – юридически значимый документ. Даже формальные недочеты создают риск, что пациент, у ко- торого есть претензии к лечению, отсудит компенсацию. РР     С -          Н     -  С    -      С   П          Основной инструмент защиты клиники в подобных случаях – полно и грамотно заполненная медкарта с под- писью пациента. ек-листы, по которым можно проверить ведение медкарты стационарного больного, – в прило- жениях 1-4. Их можно адаптировать к работе в любом стационаре. Важно уделить внимание заполнению форм ИДС. Этот документ – часть медкарты. Его оформляют на каждое вме ательство отдельно. Исключение – если пациент в тяжелом состоянии и не может выразить свою волю, а вме ательство неотложно. Тогда вопрос о его проведе- нии ре ает консилиум. Если и консилиум собрать нельзя, ре ение принимает лечащий (дежурный) врач и затем уведомляет администрацию. Образец ИДС для off-la el назначений – в приложении 5.  ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

Типичные о ибки в ИДС – нет подписи пациента или рас ифровки его подписи, нет подписи врача, ко- торый проводит вме ательство. асто не указывают наименование и дату проведения манипуляции или операции. Бывает, что пациент недееспособен, а в про- токоле консилиума врачей, по итогам которого ре или проводить вме ательство, есть его подпись. Не всегда клиники пользуются формами ИДС, которые установил Минздрав. тобы не было о ибок, проведите ликбез для персонала. Рекомендация для поликлиники проверьте первичные меддокументы пациентов с подозрением на и те кто лечится дома Рекомендуют Виктория Беленькая и Агриппина Толкачева:  тобы говорить об особенностях ведения первичной мед- документации, необходимо определить, какой вид меро- то интересно ругие сведения кон иденциального характера З   -    -   -   О С   -  В     -      -        -  О С  О С Е   З     -     -             П         -П    9 2020 81

ИТ приятий по недопущению распространения -19 при-   меняется в данный момент к конкретному пациенту. ажно Первый вид – активное выявление пациентов, инфици- Р - рованных -19. Второй – мероприятия по лечению  - пациентов, инфицированных -19.   ктивное  выявление  пациентов   ин ицированных  COVID-19. Боль ая роль отводится грамотному сбору  эпидемиологического анамнеза во время опроса паци- ента. В начале пандемии было важно выявить, посещал - пациент или кто-то из его окружения эпидемиологи- чески неблагополучные регионы. Сейчас значимы-  ми стали контакты при перемещении внутри России, а еще в боль ей степени – внутри региона суб екта   РФ. Боль ая доля случаев заражения приходится на се- мейные и производственные очаги, в том числе очаги  в медорганизациях. Для полноценного сбора информации необходима формализация эпиданамнеза. Эффективно использовать опросные чек-листы (приложение 6). Информация должна быть отражена в первичной медицинской документации, в ее бумажном либо электронном варианте, вне зависи- мости от места опроса пациента – в поликлинике или на дому. Пациентов необходимо информировать, что они представляют эпидемическую угрозу, а значит, подле- жат карантинным мероприятиям. Необходимо раз яс- нить возможные признаки заболевания и сообщить, ку- да они должны обратиться в случае их возникновения. Важно предоставить возможность пациенту соблюдать карантинный режим, оформить лист временной нетру- доспособности, если нужно. ероприятия  по  ле ению  пациентов   ин ицирован- ных  . Когда выявлен пациент с -19 на дому, первоочередная задача – определить, нужно его госпи- тализировать или можно оставить на амбулаторном 82 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

лечении на дому. Для этого необходимо определить, есть ли показания для госпитализации пациента. В на ей поликлинике пациенты, которым показано лечение в амбулаторных условиях или которые отказа- лись от госпитализации, проходят лечение в рамках стационара на дому. Это позволяет обеспечивать их про- тивовирусными препаратами, рекомендованными для лечения легких и бессимптомных форм -19. Обя- зательное условие – взять ИДС.  Комментарий сперта огласовывайте планы о следования   и ле ения с пациентом  лия авлова  Н           П  И С Н    -          П    -   С  С          -   Н         -     -  С    - -    Е     П   -                   П     С -            -          Е    С   -               9

КОЛЛЕК ТИВ  Как из ежать выгорания  после  карантина.    стории  ваших  коллег  и  рекомендации  психолога Пандемия усложнила работу медицинских юристов. Мы попросили ва их коллег рассказать, с какими проблемами они столкнулись из-за коронавиру- са. В конце статьи – рекомендации психолога, как избежать эмоционального выгорания из-за повы енной психологической нагрузки. е было времени на отды из за наплыва жалоб от персонала и пациентов ндрей  евостьянов   юрисконсульт  подмосковной клиники  Пандемия при- бавила юристам клиник работы. Сказа- лись карантин, запрет на плановую мед- помощь в поликлиниках и стационарах, проблемы занятости работников, претензии пациентов. даленку у нас не вводили, так что к рабочему напряже- нию добавился стресс от дороги на работу и обратно, а так- же от постоянного масочного режима. итуацию  с  сотрудниками  в  условиях  недо инанси- рования  решали   как  могли.  нас бюджетное учреж- дение, потому много работников-пенсионеров. Многие из них хотели уйти на самоизоляцию в связи с высоким риском заражения или уволиться и выйти на пенсию. Требовали соблюдения обещанных им трудовых гарантий. 104 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

Мы использовали любую возможность сохранить кадры: раждане бы- ли недоволь- вводили простой, предлагали внеочередные отпуска, ны перекосом здравоохране- уговаривали переводиться в инфекционные отделения. ния в сторо- ну медпомощи Об ясняли сотрудникам, что происходит, рассказали ковидным па- циентам По- о психологических способах справиться с нагрузкой том к жалобам добавились (рекомендации Минздрава по психологическому со- расследования случаев зара- провождению деятельности при -19 от 07.05.2020 жения, выпла- ты за работу № 28-3/И/2-6111). с коронавиру- сом, общение раждане  ыли недовольны перекосом системы здраво- с ФСС охранения в сторону медицинской помощи пациентам   ольным новой коронавирусной ин екцией. Жалова- лись, что их не пускают в стационар, чтобы навестить родственников. Мы отстаивали свои позиции, опираясь на приказ Минздрава от 19.03.2020 № 198н. Но изменения в него вносили с запозданием, что значительно ослож- няло работу. Законодатели до сих пор вносят правки в норматив- но-правовые документы. Приходится много времени тратить на их мониторинг. В мае к жалобам граждан и персонала медоргани- зации добавились расследования случаев заражения коронавирусом, выплаты за работу с -19, общение с ФСС. В июне стали приходить претензии от пациентов на заражение коронавирусом в стенах больницы. Пока неясно, как защищать клинику. Сейчас мы проводим ретроспективный анализ и устанавливаем, утратил ли гражданин трудоспособность, был ли медработник, который его лечил, заражен в это время -19, кон- тактировал ли пациент с инфицированными, например, дома или на работе, на протяжении 14 календарных дней до даты взятия первого мазка. Впереди – суды с пациентами и их родственниками по коронавирусным делам. оро о, что до этого есть возможность отдохнуть – ежегодный отпуск. Пока это луч ее лекарство от эмоционального выгорания. 9 ‘2020  105

КОЛЛЕК ТИВ  Скоро будет озникли проблемы с лектронным волна так на- документооборотом и судебными зываемых ко- системами ронавирусных исков. Непо- атьяна  жа арова  на альник юриди- нятно, как за- щищать кли- еского  отдела    ородская  дет- нику ская  поликлиника      города  тарого  скола Из-за угрозы распространения коронавируса суды приостановили лич- ный прием граждан, а все процессуальные документы рекомендовали направлять в электронном виде или по почте. С 19 марта рассматривали только безотлагатель- ные споры. Попасть в суд могли ли ь участники процес- са. Привычная работа поменялась – нас перевели на уда- ленку. Все оказалось не так уж сложно. Работа онлайн бы- ла интересным и полезным экспериментом. Полагаю, удаленка – современный тренд в развитии экономики и трудовых отно ений. В будущем он станет только популярнее. Порядок ра оты судов во время пандемии оголил су- ществующие  про лемы.  В системах АС-Правосудие, Банк данных ИП и других не всегда есть актуальная ин- формация и документы. Электронный документооборот с судами имеет недоработки. Не налажена система выдачи электронных исполнительных документов – судебных приказов и исполнительных листов. Приставы ФССП не вели личный прием, дозвониться было сложно, интернет-приемная работала с постоян- ными техническими сбоями. Было невозможно опера- тивно передать определения об отмене судебных при- казов, снять аресты со счетов после пога ения долгов доверителями-должниками, так как для этого нужно письменное заявление должника. Боль е всего проблем было с системой ВКС, с помо- щью которой проводят виртуальные судебные заседания. 106 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

ВКС в соответствии с действующим законодательством Некоторые по- организуют только между судами. То есть суд сначала ставщики по- направляет поручение в судебный орган по месту жи- считали, что тельства или нахождения участника процесса и получа- коронавирус ет подтверждение о наличии технической возможности. освобождает Потом участник процесса приходит в день заседания от обязательств в ближай ий к себе в суд. Но на карантине суды были по контрак- закрыты. Верховный суд не указал на возможность ди- там станционного рассмотрения дел с применением других Мы направля- способов видеосвязи. ли претензии, отказ, и сно- Считаю, необходимо утвердить нормы рассмотрения ва составляли судебных дел через другие онлайн-сервисы и мессендже- договоры по- ры, чтобы стороны могли участвовать в заседании без ставки необходимости присутствовать в суде. В период самоизо- ляции это бы стало выходом из тупика в работе судов. А в условиях действующего законодательства юристам оставалось ждать отмены карантина. Теперь приходит- ся разбираться с накопив имися делами в экстренном порядке. ей ас  суды  вернулись  к  о ы ному  режиму  ра оты  и возникли новые трудности для юристов практиков. Судебные производства накопились, их рассматривают в срочном порядке. Скоро будет волна так называемых коронавирусных исков. Непонятно, как защищать клинику, когда тактика и схемы лечения постоянно менялись. Будут иски о зара- жении -19 в стенах медорганизации, а также от па- циентов, которым отказали в плановой медпомощи из- за карантина. В связи с возможным ростом жалоб и риска уголовных преследований врачей, работав их с -19, активи- сты просили Президента Владимира Путина временно ввести мораторий на уголовные дела за врачебные о иб- ки во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Пока ре ение лава государства не принял, однако на- деюсь, что оно будет положительным. 9 ‘2020  107

КОЛЛЕК ТИВ  * Постановление   ри лось разбираться с поставщиками локалкой и стра ом Президиума ВС РФ,   заразиться Совета судей РФ   от 18.03.2020 № 808  алина  всти еева  на альник юриди- «Об ограничительных  еского отдела    Курганская о ласт- мерах в судах в связи  ная клини еская  ольница Почти все с угрозой распростра- юристы медорганизаций трудились нения на территории  в обычном режиме в период каранти-  РФ коронавирусной  на, на отдел тоже. Нерабочие дни могли быть только инфекции (2019-nCoV).» в учреждениях особого типа, например, во врачебно-физ- культурных диспансерах, где об ем деятельности умень- ился или вовсе временно прекратился. В некоторых медорганизациях части персонала сократили рабочий день, но это были не юристы, а бухгалтерия, кадровики и экономисты. Нерабочие дни, меры поддержки малого и среднего бизнеса – все это увеличило об ем работы. Зато пока были нерабочие дни, суды у ли на карантин*. Клиники тоже приостановили судебную работу. Это немного облегчило труд юротдела. истанционку мало где ввели. Такая возможность была только в неболь их клиниках, где есть отдел АС , а об ем работы у юриста неболь ой. рист не может работать без электронной правовой базы. тобы подключиться к ней из дома, необходим удаленный доступ к рабочему компью- теру. Это возможно только при постоянной техподдержке программистов. Также нужны системы документооборота, а они внедрены далеко не во всех медорганизациях. ыли  про лемы  с  поставщиками.  Некоторые посчи- тали, что коронавирус освобождает их от обязательств по контрактам. Так, до пандемии мы провели закупку перчаток немедицинских. Однако из-за коронавируса поставщик поднял их стоимость и отказался поставлять товар по цене контракта. Ему выгоднее продать перчатки другой больнице. Еще спорили с поставщиками продуктов. 108 ПРАВОВЫЕВОПРОСЫВЗДРАВООХРАНЕНИИ

Они тоже подняли цены и хотели расторгнуть контракты 109 по согла ению сторон. Мы направляли претензии, затем – односторонний отказ, и снова составляли договоры поставки. Ситуация нервная: нужно соблюдать санэпиднормы, а также кор- мить пациентов. Начмед и заведующий пищеблоком требуют агов помимо направления претензий, которые заставят контрагентов поставить товар, а юрист обязан действовать по закону. Были поставщики, которые поставили товары с про- срочкой и посчитали, что не должны платить пени в связи с пандемией. При этом забыли про обязанность обосновать обстоятельства, из-за которых невозможно исполнить контракт вовремя (постановление Прави- тельства от 04.07.2018 № 783). Приходилось вести с ними переписку, раз яснять необходимость предоставления доказательств. Помогло наличие в договорах условия, что обстоятельства непреодолимой силы нужно подтвердить заключением торгово-промы ленной палаты. В будущем, если такое повторится, нужно быть готовыми заключить договор с единственным поставщиком (ст. 93 Федерально- го закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»). величился об ем заключаемых контрактов и догово- ров. Нужно было создать запас СИЗ, закупить оборудование. ного  ра отали  с  локальными  актами.  Например, при лось корректировать и заново регистрировать по- ложения об оплате труда, так как Правительство устано- вило стимулирующие выплаты за работу с ковидными пациентами. Некоторые суб екты РФ тоже утвердили свои региональные выплаты. ристы перепрофилированных клиник также отра- жали временную смену профиля учреждения в локалке. Предугадать такую ситуацию было невозможно, как и зара- нее внести в локалку какие-то универсальные положения. 9 ‘2020