Заместитель главного врача

Журнал издает  e.zamglvracha.ru лечебная работа и медицинская экспертиза Прием пациентов с COVID-19.   Проверенные решения практика,  которых нет в методичке   Минздрава, + чек-лист   готовности  18 Новые чек-листы Росздравнадзора  №6 по подготовке к пандемии. Только   для клиник, которые продолжают   июнь 2020 оказывать плановую помощь  48 Временный порядок работы клиник  с коронавирусом опять изменили.   Главное для медорганизаций  60 ISSN 1990-603X 06 9 771990 603205

НОВОСТИ ОТ РЕДАКЦИИ Новые чек-листы  Росздравнадзора  по подготовке к пандемии Часть  медорганизаций  в  пандемию  коронавируса  пере- профилировались, другие – продолжают оказывать пла- новую и экстренную медпомощь. Для тех, кто принимает  пациентов с COVID-19, мы вместе с главврачом краснояр- ской  клинической  больницы  подготовили  проверенные  решения, которых  нет  в  методичке  Минздрава    18. Росздравна дзор  выпусти л  новые  чек-листы  по  подго- товке  к  пандемии.  Они  предназначены  только  для  кли- ник, которые продолжают оказывать плановую помощь.  Мы  полу чи ли  ком ментарий  разработчика  и  объясни л и,  как  пройти  проверку  ведомства.  В  статье  –  комплект  локальных актов по чек-листам. Его можно скачать   48. Анна ОКУЛОВА, шеф-редактор Присылайте свои  отзывы  и  предложения: [email protected]

Редакционно-экспертный  совет Евгения БЕРСЕНЕВА  –   Анатолий КОРСУНСКИЙ  –  главный  Николай ПОТЕХИН  –  главный   руководитель Центра  врач Детской городской клини- нефролог Минобороны, профессор  высшего и дополнительного  ческой больницы им. Г.Н. Сперан- кафедры медицинской экспертизы  профессионального образования  ского, государственный советник  Российской медицинской  Национального НИИ  Российской Федерации I класса,   академии непрерывного  общественного здоровья   д. м. н., профессор, Москва профессио нального образования,  имени Н.А. Семашко, д. м. н. Никита КУЧИН – член комиссии  д. м. н., профессор Татьяна ВЛАСЕНКО  –  советник  по аттестации экспертов  Константин САРКИСОВ  –  заве- Рос сийской Федерации I класса,  Росздравнадзора в Челябинской  дующий кафедрой медицинской  Москва области, старший преподаватель  экспертизы Российской медицин- Василий ВЛАСОВ  –  президент  кафедры общественного здоровья  ской академии последипломного  Общества специалистов  и здравоохранения ФГБОУ ВО  образования, д. м. н., профессор,  доказательной медицины, д. м. н.,  ЮУГМУ Минздрава России, к. м. н. Москва профессор, Москва Татьяна МОРОЗ  –  профессор  Ирина СТАРОВОЙТОВА  –    Игорь КИЦУЛ  –  заведующий  ка федры фармации Иркутской  доцент кафедры медицинской   кафедрой общественного здоровья  государственной медицинской  экспертизы Российской  и здравоохранения Иркутской  академии последипломного  медицинской академии  государственной медицинской  образования, д. фарм. н. непрерывного  академии последипломного   Алексей ПАНОВ  –  медицинский  профессионального образования,  образования, д. м. н., профессор,  юрист, управляющий ООО «Центр  к. м. н. профессор РАН медицинского права», г. Омск ЗАМЕСТИТЕЛЬ  Размещение  рекламы ГЛАВНОГО ВРАЧА:  action-reklama.ru,  тел.:  8  (495)  660-17-18 Руководитель Марина Захарова,   лечебная работа и медицинская экспертиза тел.:  (495)  660-17-18,  937-90-83,  доб.  5838,    [email protected] № 6, июнь 2020 года Служба  клиентской  поддержки тел.:  8  (495)  937-90-82,  [email protected] Учредитель ООО  КФЦ  «Актион» Редакция  не  несет  ответственности  за  содержание  рек ламных  Издательство ООО «Актион-МЦФЭР»  материалов.  Перепечатка  материалов,  опубликованных  127015,  Москва,  ул.  Новодмитровская,  в  журнале  «Заместитель  главного  врача:  лечебная  д.  5А,  стр.  8,  5-й  этаж,  комната  22 работа  и  медицинская  экспертиза»,  допускается  только  Издатель Марина Левен с  письменного  согласия  редакции.    Мнение  редакции  может  не  совпадать  с  мнением  авторов.    Редакция Фамилии  и  наименования  организаций  в  статьях  изменены. Заместитель издателя Елена Князева, [email protected] Главный редактор Наталия Александровна Мягина,  Правовая  информация  актуализирована  на  момент  [email protected] подписания  номера  в  печать. Шеф-редактор Анна Окулова, [email protected] Редактор по работе с авторами Анна Абрамова,   Подписные  индексы  в  каталогах:  «Роспечать»  –  18368,  36405;  [email protected] «Почта  России»  –  П2647,  П2659  Выпускающий  редактор  Оксана  Филиппова Дизайн-концепция Дмитрий Мацуев Свидетельство  ПИ  №  ФС77-64059  от  18.12.2015,  выдано  Верстка Юлия Петрушина Федеральной  с лужбой  по  надзору  в  сфере  связи,  Адрес редакции: 127015, г. Москва, ул. Новодмитровская,  информационных  технологий  и  массовых  коммуникаций.  12+ д.  5а,  стр.  8,  тел.:  8  (495)  937-90-82,  provrach.ru Для  писем:  127015,  а/я  100,  «Актион»;  [email protected] Цена  свободная.  Подписано  в  печать  07.05.2020.  Формат  70  Ч  108/16.  Группа  продвижения Бумага  офсетная.  Тираж  5000  экз.  Руководитель Альфия Амеркаева, [email protected] Зак.  №  25490.  Дата  выхода  в  свет  19.05.2020. Отпечатано в ООО ПО «Периодика».  А дрес:  105082,  г.  Москва,  Спартаковская  площадь,    д.  14,  стр.  3,  тел.:  8  (499)  267-44-57 ©  Актион-МЦФЭР,  2020 2

В этом номере Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года НОВОСТИ Актуальная  тема  ............................................................................................................   8 Проекты  и  обсуждения  ................................................................................................ 12 Обзор  законодательства  ...............................................................................................  14 ОРГАНИЗАЦИЯ  ЛЕЧЕБНО У ПРА В ЛЕ НИЕ  ПЕ Р СО Н А Л О М  ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ  РАБОТЫ И  ОХРАНА  ТРУДА Прием  пациентов  с  COVID-19.  К линики  пожаловались  на  нехватку  Проверенные  решения  практика,  СИЗ из-за  коронавируса. Как решают  которых  нет  в  методичке  проблему в условиях дефицита  ..... 74 Минздрава,  +  чек-лист   готовности  ......................................... 18 Как  медорганизации перевести  сотрудников  на  удаленку    Личный  опыт  замглавврача  во время карантина  .........................84 московской  больницы  по  работе  с больными  коронавирусом  ............40 Как  помочь  сотрудникам  справиться  с тревогой и стрессом  в период  Новые  чек-листы  Росздравнадзора  пандемии. Практические    по подготовке  к  пандемии.    советы психолога  .............................92 Только  для  клиник,  которые  продолжают  оказывать  плановую  У  врача  закончилось  действие  помощь  ...............................................48 сертификата.  Как  допустить    к работе в пандемию  .......................98 ПРАВОВЫЕ  АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНАЯ  КОНФЕРЕНЦИЯ Временный  порядок  работы  клиник  с коронавирусом  опять  изменили.  COVID-19:  чему  Россия  может  Главное  для  медорганизаций  ........60 научиться  на опыте Италии  ........ 100 Клиники  пытаются    Какие  препараты  off-label  подойдут  заработать на коронавирусе.    для  этиотропной терапии новой  За что  накажут  .................................68 коронавирусной инфекции  ........... 110 3

Номер одним взглядом В  центре  внимания Яна Алексеева: «Минздрав изменил  временный порядок работы клиник  с коронавирусом. Расскажу   о главном для начмедов»   60 3 техники  от  психолога,  чтобы  справиться  со  стрессом    в период пандемии   92     О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О   ПРАВОВЫЕ  АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ  РАБОТЫ Клиники  пытаются  Личный  опыт  замглавврача  заработать  на  коронавирусе.  по  работе  с  COVID-19  За  что  накажут Сергей  Царенко,  замглавврача  мо- Медорганизации  решили  заработать  сковской  ГКБ,  сделал  обобщение  лич- на вспышке коронавируса и запустили  ного опыта работы с COVID-19. Читайте,  рекламу по диагностике. Теперь им гро- как  проверить  эффективность  неинва- зят штрафы от Росздравнадзора и ФАС.  зивной ИВЛ и почему КТ делать обяза- Каковы шансы избежать санкций, объ- тельно  всем  пациентам    40 яснили  юристы    68 4

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года ГЛАВНОЕ  В  НОМЕРЕ 4  Прием  пациентов  с  COVID-19.  Проверенные  способа,    решения  практика,  которых  нет  чтобы решить проблему  в  методичке  Минздрава с дефицитом СИЗ   74 Владимир Путин поручил клиникам провести инвента- ризацию  и  представить  отчет  о  готовности  к  лечению  пациентов  с  COVID-19.  На  практике  начмеды  сталкива- ются со сложностями, для которых нет решений в мето- дических  рекомендациях  Минздрава. Краевая клиническая больница уже полностью готова  к  эпидемии.  В  статье  читайте,  как  перепрофилировали  стационар,  по  какому  п лану  действуют,  если  обнаруж и- ли  пациента  с  COVID-19,  и  какие  простые  алгоритмы  помогают снизить риски инфицирования персонала   18     У П РА В Л Е Н И Е   ПЕ Р СО Н А Л О М  ВРАЧЕБНАЯ  КОНФЕРЕНЦИЯ И  ОХРАНА  ТРУДА COVID-19:  чему  Россия  Как  медорганизации  переве- может  научиться  на  опыте  сти  сотрудников  на  удаленку  Италии в  период  карантина Россия готовится к распространению ко- В  условиях  карантина  клиники  пере- ронавируса по «итальянскому сценарию».  водят  некоторых  сотрудников  на  уда- Как подстраховаться и чему научиться  ленку. Читайте, кого можно отправить  на опыте Италии, читайте в переведен- трудиться домой и как соблюсти требо- ной статье «COVID-19: What Can the World  вания трудового законодательства   84 Learn From Italy?» коллег   100 5

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ Прием  пациентов  с  COVID-19.  Проверенные решения практика, которых  нет  в  методичке  Минздрава,  +  чек -лист  готовности   18 Егор КОРЧАГИН, главный врач   КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Красноярска  Личный  опыт  замглавврача  московской  Новые  чек-листы  Росздравнадзора  больницы  по  работе  с  больными  по  подготовке  к  пандемии.  коронавирусом   40 Только  для  клиник,  которые  продолжают  оказывать плановую помощь   48

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Прием пациентов с COVID-19.  Проверенные  решения  практика,  которых нет в методичке  Минздрава,  +  чек-лист  готовности Владимир  Путин  поручил  к линикам  провести  инвентаризацию  и  представить  отчет  о  готовности  к  лечению  пациентов  с  COVID-19.  На  практике  начмеды  сталкиваются  со  сложностями,  для  которых  нет  решений  в  методических  рекомендациях  Минздрава*.  Наша  Краевая  к линическая  больница  уже  полностью  готова  к  эпидемии.  В  статье  расскажу,  с  какими  проблемами  наверняка  столкнетесь  и  вы,  поделюсь  нашими  наработками  и  приведу  опыт  иностранных  коллег.  Читайте,  как  мы  перепрофилировали  стационар,  по  какому  плану  действуем,  если  обнаружили  пациента  с  COVID-19,  и  какие  простые  алгоритмы  помогают  снизить  риски  инфицирования  персонала. Егор КОРЧАГИН,   По  какому  плану  перепрофилировать  главный врач КГБУЗ  и  развернуть  дополнительные  койки «Краевая клиническая  больница» Красноярска В  чем  сложность Клиники  не  могут  предсказать,  какое  количество  инфекционных  18 коек  потребуется  в  ближайшее  время.      Как  действовать.  Опирайтесь  на  план  развертывания  коек  на  различные  этапы  распространения  эпидемии  от  минздрава,  департамента  здравоохранения  региона.  Когда получите документы от руководства, издайте при- каз о перепрофилировании коечного фонда. Укажите от- ветственных  по  инженерному,  финансовому,  ка дровому 

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года обеспечению  работ  по  развертыванию  подразделений  в  выделенных блоках. Лайфхак от нас. Мы сделали два основных плана и один  дополнительный. План А – развертывание инфекционного  госпиталя на 160 коек для пациентов с внебольничной пнев- монией  с  установленным  и  неустановленным  диагнозом  коронавирусной инфекции. И план Б на случай появления  большого  количества  заболевших  в  тяжелом  состоянии:  развертывание  дополнительного  подразделения  мощно- стью 84 койки интенсивного лечения для пациентов, нуж- дающихся в инвазивной ИВЛ. Еще мы подготовили опера- тивный план на случай выявления инфекции у пациентов,  которые  находятся  в  других  подразделениях  больницы. Как  изменить  штатное  расписание В  чем  сложность Руководство клиники поручает внести изменения в штатное расписание  специалистам, которые будут отвечать за развертывание подразделе- ний, – кадрам и экономистам. При этом главврач и начмед не знают  точное  количество  «дополнительных»  работников.      Как действовать. Запросите отчет, когда штатное распи- *  Временные методи- сание скорректируют. Так вы сможете проконтролировать,  что всех обеспечили СИЗ, и рассчитать места в отеле или  ческие рекомендации  обсерваторе,  есл и  п ри дется  закры ват ь  бол ьн и ц у  и  пере - Минздрава. Профилакти- водить  сотрудников  на  круглосуточное  пребывание.  ка, диагностика и лечение  новой коронавирусной  Персонал будет оказывать иную медпомощь, меняются  инфекции (COVID-19).  условия  труда.  Поручите  кадрам  разработать  и  подпи- Версия 6. сать  допсоглашения  с  сотрудниками,  которые  выходят  на несвойственную им работу. Образец – в приложении 1.  Опишите  примерные  сроки  перевода,  ответственность  и  новые должностные  обязанности. Лайфхак  от  нас.  Мы  исходим  из  того,  что  в  начале  эпидемии  пациентов  не  будет  много.  Каждую  палату  19

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Скачайте планируем  наполнять  по  мере  поступления  больных.  Локальные  документы  Чтобы  снизить  риск  инфицирования,  дополнительных  по  организации    медработников  в  работу  будем  вводить  только  по  необ- работы  с  COVID-19    ходимости – когда появятся дополнительные пациенты.  (приложения 1–7)    e.zamglvracha.ru/809188 Сотрудников  финансово-экономической  службы  пере- вели на дистанционную работу. Заключили допсоглашение,  в котором определили особенности работы, меры, направ- ленные  на  сохранение  конфиденциальной  информации.  Как пополнить материально-техническую  базу В  чем  сложность Клиники  проводят  инвентаризацию  и  закупают  новый  инвентарь,  имущество,  расходные  материалы,  лекарства.  А  после  эпидемии  рискуют столкнуться с вопросами контролеров и не доказать, что  пополняли  материально-техническую  базу  для  борьбы  с  корона- вирусом.    Как действовать. Из-за пандемии законодатели внесли  много изменений в порядок закупок – используйте письма    СОВЕТ Для  приема  пациентов  с  респираторными  Если в контакт с пациентом коронавирусной  инфекциями  и  пневмониями  организуй- инфекцией  попал  персонал  непрофильных  те  отдельный  приемный  покой.  Персонал  подразделений, необходимо вывести его с ра- в нем должен работать в средствах индиви- бочего  места,  отправив  на  самоизоляцию.  дуальной защиты. Когда в приемном покое  За сотрудниками, которых вы отпустили до- медработники  осмотрели  пациента,  взяли  мой, необходимо организовать наблюдение.  мазки, заподозрили коронавирус по эпидпо- Выдайте им лист самонаблюдения. Два раза  каза н и я м  и  на п ра ви л и  домой  и л и  в  д ру гой  в день он должен отмечать, есть ли повышен- стационар, составьте перечень контактных  ная температура, кашель, недомогание, мы- лиц. Если больница уже работает в режиме  шечная боль, слабость. Поручите сотруднику  приема пациентов с коронавирусной инфек- клиники  ежедневно  узнавать  по  телефону  цией,  то  целесообразно  сотрудников  остав- у  коллеги  и  других  контактеров  об  их  со- лять  в обсервации.  стоянии,  чтобы  вовремя  принять  меры. 20

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года Минфина  и  ФАС*.  Они  разъясняют  особый  порядок  за-   купки  и  как  закупать  товарно-материальные  ценности  Важно у единственного поставщика. Помечайте особым грифом  Ес ли  к линика  отлично  закупки  для  оснащения,  дооснащения,  ремонта,  чтобы  оснащена  СИЗ,  можно  от- избежать претензий  проверяющих.  пускать  персонал  домой.  Но  вероятность  заражения  Лайфхак от нас.  Мы  сразу  готовим  обоснования,  кото- родственников  очень  вы- рые позволят связать конкретную закупку с реализацией  сока  –  лучше  изолировать  плана  ликвидации  эпидемии.  Например,  достаточное  медработников  в  обсер- обоснование:  для  оказания  помощи  пациентам  с  коро- ватор навирусной  инфекцией  необходимо  установить  допол- нительно  10  коек,  оснащенных  кислородом  и  аппарата- ми  жизнеобеспечения,  которые  подключают  к  системе  электроснабжения.  Поэтому  покупаем  электрокабель  и  медную трубу. Какие  организационные  мероприятия  обеспечат  эпидбезопасность В  чем  сложность  с  СИЗ В  медорганизации  зачастую  не  оценивают  риски  заражения  пер- сонала,  который  работает  в  разных  зонах.  Из-за  этого  часть  ра- ботников  оказывается  защищенной  сверх  меры,  а  другая  может  легко  инфицироваться.      Как действовать. Используйте метод американской ор- *  Совместное письмо  ганизации CDC – разделите персонал на четыре группы.  Минфина, МЧС и ФАС  Первая – сотрудники из чистой зоны. Им нужны только  от 03.04.2020 <Об осущест- маски, головные  уборы  и  обычные  халаты. влении закупок товара,  работы, услуги…> и пись- Вторая  –  сотрудники,  которые  занимаются  приемом  мо Минфина от 26.03.2020  пациентов, заполняют документы, собирают первичный  № 24-06-08/24077 «Об осу- анамнез. Им потребуется минимальное количество СИЗ,  ществлении закупок в не- если  вы  отделите  их  от  пациентов  барьером  с  дистан- рабочие дни». цией  1,5  метра.  Третья  –  персонал  в  тесном  контакте  с  пациентами,  которые выделяют коронавирусную инфекцию, но не свя- заны  с  образованием  аэрозолей.  Им  нужны  одноразо- 21

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   вые  медицинские  шапки,  маски,  латексные  перчатки  и  защитная  униформа,  полнолицевые  респираторы,  очки. Четвертая группа проводит интубацию, эндоскопиче- ские  вмешательства.  Для  них  нужны:  защита  глаз,  ре- спиратор,  защитный  костюм,  две  пары  перчаток  и  вла- гонеп роницаем ые  бах и л ы.  За явку  на  расходн ые  материалы,  СИЗ  составляйте  по  максимуму  с  учетом  разного  риска  для  персонала. Лайфхак  от  нас.  Медработников,  которые  идентифи- цируют  пациента  –  берут  в  руки  паспорт,  защищаем  перчатка м и.  Пору ч и л и  активно  испол ьзоват ь  сп и ртосо - держащие  дезинфектанты. В  чем  сложность  с  мед документами В  клинике  продолжают  использовать  бумажные  меддокументы  и  распространять  вирус  через  предметы.    Как действовать. Перейдите на электронный докумен- тооборот.  Используйте  МИС,  которая  позволяет  вести  полноценную  историю  лечения  пациентов  с  лаборатор- ными,  инструментальными,  рентгенологическими  ис- следованиями,  записями  врачей.  Издайте  приказ,  в  ко- тором  установите  приоритет  электронного  документа  над  бумажным.  Обратите  внимание  врачей,  что  в  МИС   К СВЕДЕНИЮ Федерация  анестезиологов  и  реаниматоло- ки  из  чистой  зоны.  Красный  –  из  грязной.  гов  рекомендует  на  халатах  специалистов,  Желтые пометки на костюме – сотрудники,  которые участвуют в оказании медпомощи  которые  работают  в  условно  чистой  зоне. в  условиях  жесткого  карантина,  написать  Глаз  и  л и ца  в  за щ итном  костюме  не  ви д но.  фамилии и имена сотрудников. Также мож- Делите персонал на категории наклейками  но  применять  цветовые  маркеры:  желтый,  на  костюмах  –  врач,  медсестра,  санитар,  зеленый, красный. Зеленый – это сотрудни- технический  работник.    22

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года нужно  перенести  все,  даже  записи  на  полях  медкарты,    если  они  могут  хоть  как-то  свидетельствовать  об  изме- Важно нениях  состояния  пациента.  Минздрав  прописал  пра- вила  рационального  ис- Лайфхак  от  нас.  С  врачами,  которые  ведут  первичный  пользования  СИЗ  в  шестой  прием, мы проводим инструктаж, чтобы они не забывали  версии  Методических  указывать в истории болезни эпидпараметры пациента:  рекомендаций  по  профи- нахождение в течение последних 14 дней в странах с не- лактике,  диагностике  и  ле- благоприятной  эпидситуацией  –  такими  территориями  чению  новой  коронавирус- могут  быть  и  регионы  нашей  страны,  и  проживание  ной  инфекции  (COVID-19)  в  общежитии.  от  28.04.2020 Объясните  сотрудникам,  что  если  они  выявят  па- циента  с  COVID-19,  который  проживал  в  общежитии,  необходимо  будет  вводить  карантин  для  большого  ко- личества людей. Поэтому надо ставить отметку об этом  в  истории  болезни.  Как  дезинфицировать  предметы  и персонал, вышедший из очага В  чем  сложность  с  инструментами На  территории  отдельного  стационара  сложно  организовать  вре- менное  отделение  стерилизации  хирургического  инструментария,  который  к линика  будет  направлять  в  ЦСО.      Как действовать. Разработайте специальный регламент  обработки инструментария после хирургического вмеша- тельства, чтобы снизить риск распространения инфекции  на  поверхности  упаковочных  материалов.  Наш  образец  смотрите в приложении  2. В  чем  сложность  с  посудой У обычной неинфекционной больницы нет возможности правильно  обрабатывать  посуду  для  питания  пациентов,  которую  надо  воз- вращать  на  пищеблок.    Как  действовать.  Фасуйте  еду  в  разовую  пластиковую  посуду и доставляйте только в одном направлении. То есть  23

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Новые чек-листы Росздравнадзора  по  подготовке  к  пандемии.  Только  для  клиник,  которые  продолжают  оказывать    плановую помощь Игорь ИВАНОВ,   Михаил  Мурашко  объявил,  что  для  полик линик  и  стационаров  гендиректор ФГБУ «НИЦ»  разработали  чек-листы  для  оценки  системы  эпидбезопасности  Росздравнадзора, эксперт  в  условиях  эпидемии  коронавируса.  Они  предназначены  премии Правительства в  для  к линик,  которые  продолжают  оказывать  плановую  области качества, к. м. н. и  экстренную  помощь.  По  нашей  просьбе  разработчик    чек-листов  Игорь  Иванов,  генеральный  директор  ФГБУ  Олег ШВАБСКИЙ,  «НИЦ»  Росздравнадзора,  разъяснил,  как  использовать  заместитель гендиректора  их  для  подготовки  к  контролю.  Вам  в  помощь  мы  подобрали  ФГБУ «НИЦ»  локальные  документы  по  чек-листам  от  к линик-лидеров. Росздравнадзора   Зачем  сделали  чек-листы  и  как  планируют  Ольга КОВАЛИШЕНА,   использовать завкафедрой  эпидемиологии,  Чек-листы  решают  две  задачи.  Первая  –  дать  к линикам  микробиологии  инструмент  внутреннего  контроля,  чтобы  оценить,  как  и доказательной медицины,  обеспечили эпидбезопасность в пандемию. Вторая – дать  замдиректора по науке  органам управления здравоохранения инструмент, чтобы  НИИ профилактической  оценить  готовность  медорганизации.  Чек-листы  мы  со- медицины ПИМУ,  гласовали  с  Минздравом и Росздравнадзором.  исполнительный директор  НАСКИ, д. м. н. Наша  главная  идея  –  помочь  к линике  через  стандар- тизацию  простых  процессов  обеспечить  безопасность  Дарья КВАШНИНА,   персонала и пациентов. Михаил Мурашко говорит о мо- старший преподаватель  билизационной  модели  системы  здравоохранения.  Эта  кафедры эпидемиологии,  полувоенная  модель  подразумевает  четкое  исполнение  микробиологии  алгоритмов. Так, выполнение критериев чек-листов обе- и доказательной медицины  спечит  экономию  времени,  должный  уровень  безопас- ПИМУ, к. м. н. 48

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года ности  и  позволит  быстро  оказать  помощь  пациентам    с  минимальными  потерями.  Важно Чек-листы  д ля  организации  Как  проверить  систему  обеспечения  и  проведения  ВКК  по  раз- эпидбезопасности делу  «Эпидемиологическая  безопасность  в  период  Первый  раздел  в  чек-листах  для  поликлиник  и  стацио- пандемии  коронавируса  наров – «Организация системы обеспечения эпидемиоло- COVID-19»  посмотрите  гической  безопасности  в  условиях  пандемии  COVID-19».  на  cmkee.ru В нем – требования к документам, которые должны быть  в  медорганизации. Нормативно-правовые документы. Часть, которая ка- сается нормативно-правовых документов, одинакова для  поликлиник  и  стационаров.  В  ней  прописано,  что  в  ме- дорганизации,  прежде  всего,  должны  быть  актуальные  временные  рекомендации  Минздрава  по  предупрежде- нию  распространения  коронавируса.  Последняя  шестая  версия – от 28 апреля. По сути, это временные клинреки  с актуальной информацией об инфекции, тактике ведения  пациента и поведению персонала в отношении пациентов  c  диагнозом либо  подозрением  на  коронавирус. Помимо  документов  Минздрава,  в  клинике  должны  быть  региональные  документы.  Речь  об  оперативных  планах, которые разработаны в каждом субъекте РФ, и ре- гиональных  документах  по  маршрутизации  больных  с  подозрением  на  COVID-19.  Эти  документы  включают  поименный перечень медорганизаций и порядок направ- ления  в  них  больных. Назначьте ответственного за мониторинг новостей. Рекомен- дую в каждой медорганизации назначить ответственного за мони- торинг изменений в законодательстве. Он должен актуализировать  документы  регионального  и  федерального  уровней,  которые  от- носятся  к  особым  условиям  работы  медорганизации  в  условиях  пандемии,  и  информировать  персонал  об  изменениях.  В  клинике  должен  быть  приказ  о  назначении  такого  сотрудника.  49

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы     Приказ  руководителя.  Требовани я  к  лока льным  доку- Важно ментам в поликинике и стационаре отличаются. Но есть  По  данным  Роспотреб- общее  –  необходимо  издать  приказ  главврача  о  работе  надзора,  коронавирусная  клиники  в  условиях  пандемии  COVID-19  и  создать  спе- инфекция  сейчас  активнее  циальную комиссию по реализации оперативного плана  всего  распространяется  противоэпидемических мероприятий. Надо указать долж- в  медорганизациях ностных  лиц  и  ответственных,  утвердить  план  работы  комиссии.  В  чек-листе  есть  примерный  состав  такой  ко- миссии. Он одинаковый для поликлиник и стационаров:  представитель  администрации,  эпидемиолог,  главная  медсестра,  юрист,  представители  микробиологической  лаборатории, ЦСО, инфекционист, врачи-клиницисты (хи- рург и терапевт), старшие медсестры (хирург и терапевт),  представитель  отдела  кадров,  экономист,  заместитель  главного  врача  по  АХЧ или отдельно охрана, инженер. Определите дублеров комиссии. Обратите внимание, в чек-листе  есть указание, что помимо основного состава комиссии в клинике  надо создать состав дублеров. Так называемую комиссию «Б». Это  необходимо на случай аварийной ситуации, когда основной состав  комиссии  уходит  на  карантин.  Локальные документы для стационара. Прежде всего,  это  п риказ  гла вного  врача  о  работе  к л и н ик и  в  услови я х  пандемии коронавирусной инфекции. Другие документы,  которые необходимо издать в связи с пандемией корона- вируса,  смотрите  в  приложении  1.  Некоторые  должны  регламентировать, как действовать сотрудникам в случае  неблагоприятного сценария. Это такое развитие событий,  когда пациент, подозрительный на коронавирус, с пневмо- нией либо с подтвержденным диагнозом COVID-19, оста- ется на лечение в медорганизации  в  изоляции. Локальные  документы  для  поликлиники.  В  чек- листах для поликлиники подробно прописали требования  к содержанию плана по обеспечению эпидбезопасности.  Он должен включать мероприятия по уменьшению потока  пациентов.  Среди  них  –  приоритет  оказания  пациентам  50

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года с симптомами ОРВИ первичной помощи на дому, оказание  Скачайте на дому медпомощи пациентам с ХНИЗ, ограничение вы- локальные  документы  дачи  направлений  на  госпита лизацию  д л я  специа лизи- к линик  по  требованиям  рованной медпомощи. Какие еще документы необходимо  чек-листов    разработать в поликлинике,  смотрите  в  приложении 2. e.zamglvracha.ru/811617 Как  проверить  работу  входной  группы  и  допуск  сотрудников Для стационара. От того, насколько качественно будет  развернута деятельность приемного отделения, во многом  зависит эпидбезопасность сотрудников и пациентов. Речь  идет об условиях приема пациентов, о том, как организо- вать доступ в медорганизацию через входы в здания, ко- торые должны быть разграничены. Надо разделить входы  для пациентов с катаральными симптомами и лихорадкой  и других пациентов и сотрудников. Входы должны быть  отмечены  информационными  табличками,  потоки  раз- ведены.  Снаруж и  здани я  в  приемном  отделении  нуж ны  знаки, постеры о правилах нахождения в медорганизации.  В том числе о необходимости ношения масок, дистанции,  правила обработки и гигиены рук, безопасности в случае  кашля,  чихания,  порядок  посещения  пациентов. Продумайте, как сотрудникам безопасно пройти в клинику.   Необходимо утвердить алгоритмы допуска персонала на медицинских  постах при входе. Также должны быть формы учета допуска сотруд- ников к работе, которые будут подтверждать отсутствие у работников  признаков респираторной инфекции и благополучный эпиданамнез.  Нужен алгоритм работы с сотрудниками, которые имеют признаки  респираторной  инфекции  либо  неблагоприятный  эпиданамнез,  не только в начале смены, на этапе, когда персонал входит в медор- ганизацию, но также в течение всей рабочей смены. Специальный  опросник  позволит  минимизировать  временные  затраты  по  вы- явлению  «подозрительных»  лиц.  Для поликлиники. В чек-листах для поликлиники речь  идет  не  о  приемном  отделении,  а  об  организации  рабо- 51

О Р ГА Н И З А Ц И Я   Л Е Ч Е Б Н О Д И А Г Н О С Т ИЧ Е С К О Й   РА Б О Т Ы   Персонал кли- ты приемно-смотровых боксов, фильтр-боксов, выездных  ник неправильно  бригад  и  допуска  сотрудников  в  условиях  пандемии  выполняет мани- COVID-19.  У  сотрудников  поликлиник  высокий  риск  за- пуляции, пред- ражения  при  работе  с  пациентами  на  дому.  Поэтому  писанные тест- в  условиях  пандемии  важно  соблюдать  все  требования  системой для  к  работе  выездных  бригад. подтверждения  коронавируса Как проконтролировать работу по выявлению  признаков респираторных инфекций Здесь  мы  выделяем  два  ключевых  направления  для  по- ликлиник  и  стационаров  –  работа  с  пациентами  и  работа  с персоналом.  Необходимо составить перечень стандартного  определения случаев заболевания коронавирусной инфек- цией. Важно опросить сотрудников разных подразделений  и  убедиться,  что  они  соблюдают  актуальный  перечень. Кроме  того,  в  клинике  должны  быть  алгоритмы  ос- мотра,  опроса  и  сбора  эпиданамнеза  у  поступающего  в  медорганизацию  и  госпитализированного  пациента  в  случае  появления  признаков  респираторной  инфек- ции. В поликлинике необходимо разработать список лиц  групп риска – пациенты старше 65 лет, лица с хронически- ми заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой  и эндокринной систем,  беременные  женщины. Как удостовериться, что в клинике корректно  проводят микробиологические исследования Микробиологические  исследования  проводят  в  самой  медорганизации,  если  есть  лаборатория,  либо  должна  быть сформирована маршрутизация при заборе, хранении  и  т ра нспорти рова н и и  биоматериа ла  д л я  п роведен и я  ис- следований без выделения возбудителя, для того чтобы  иметь  возмож ность  забрать  биоматериа л,  а  так же  полу- чить  результаты  исследования. 52

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года Необходимо  обеспечить  в  режиме  24  часа  в  сут- Проверьте, что  к и,  7  д ней  в  недел ю,  365  д ней  в  год у  достаточ ное  ч исло  в месте для  медизделий и расходных материалов для забора биомате- мытья рук  риала и проведения микробиологических исследований  есть отдельная  в  случае,  если  это  делают  собственными  силами. раковина и кран  с локтевым  Утвердите  алгоритмы  для  преаналитического  этапа.  При  смесителем микробиологических исследованиях есть множество дефектов, свя- занных с преаналитическим этапом при использовании ПЦР-систем.  К  сожалению,  персонал  поликлиник  и  стационаров  не  выполняет  надлежащим образом манипуляции, предписанные тест-системой  д ля  подтверж дения  коронавируса.  Например,  биоматериал  берут  не  так,  как  предписано,  выбирают  неверно  место  для  забора,  не учитывают день от момента проявления симптомов. Это приводит  к  ложным  результатам.  Поэтому  так  важно  обучение  персонала,  четкое  следование  утвержденному  алгоритму  действий.  Как  проверить  эпидбезопасность  среды  и  правила  гигиены  рук И  в  поликлинике,  и  в  стационаре  должно  быть  обору- дование  для  обеззараживания  воздуха  –  это  моющие  дезинфекционные машины и дезинфекционные камеры.  Их работоспособность важно периодически подтверждать  и обеспечивать бесперебойное функционирование. В чек- листе  есть  опросник,  который  позволит  оценить  систе- му  обращения  с  отходами,  включая  вопросы  по  сбору,  хранению и обеззараживанию. В клинике должны быть  СОПы  для  мытья  и  обработки  рук.  Определено  место  для  мытья  рук. Проверьте, что персонал обеспечили условиями для правиль- ной обработки рук. К сожалению, до сих пор в медорганизациях  уделяют  недостаточное  внимание  гигиене  рук.  Но  в  пандемию  особенно  важно  удостовериться,  что  в  месте  для  мытья  рук  есть  отдельная  раковина,  кран  с  локтевым  смесителем,  горячая  вода.  Должна  быть  на  том  же  месте  схема  обработки  рук  с  указанием  движений,  жидкое  мыло,  антисептик,  одноразовые  полотенца  и  ведро  с  крышкой  с  ножным  механизмом  открывания.  53

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ Временный  порядок  работы  клиник  с  коронавирусом  опять  изменили.  Главное для медорганизаций   60 Яна АЛЕКСЕЕВА, управляющий партнер ООО «Мед-ЮрКонсалт»,  руководитель отдела правового обеспечения,   юрист в сфере медицины и здравоохранения, Москва  Клиники пытаются заработать на коронавирусе. За что накажут   68

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   Временный  порядок  работы  клиник  с  коронавирусом  опять  изменили.  Главное для медорганизаций В  приказ,  который  регламентирует  порядок  работы  к линик  с  коронавирусом*,  Минздрав  внес  изменения.  Последние  вступили  в  силу  30  апреля**.  Министерство  прописало,  как  перепрофилировать  стационар,  и  определило  минимальные  требования  к  меддеятельности  по  профилактике,  диагностике  и  лечению.  В  статье  я  выделила  важное  для  начмедов. 8 Как  оказывать  медпомощь  пациентам  с  коронавирусом  на  дому  и  амбулаторно приложение Порядок  действий  при  получении  положительного  результата  на  COVID-19.  Уполномоченное  лицо  медор- ганизации уведомляет пациента и руководителя медор- ганизации,  вносит  в  журнал  учета  пациентов  с  новой  коронавирусной инфекцией плановые даты для повторного  забора биологического материала – 3-й, 11-й день. Органи- зует осмотр работников, контактировавших с заболевшим,  и  в  случае  выявления  симптомов  ОРВИ  –  забор  мазков  из  носо-  и  ротоглотки  для  исследования.  Опрашивает  пациента,  чтобы  уточнить  его  состояние.  Информирует  о заболевании медработников, которые будут оказывать  медпомощь  (ссылки  на  приложения  к  Приказу  №  198н  –  на  полях  статьи). Яна АЛЕКСЕЕВА,   Обязанности  медработников,  которые  оказывают  управляющий партнер  медпомощь дому. Медработники, оказывающие помощь  ООО «Мед-ЮрКонсалт»,  на  дому,  обязаны  использовать  СИЗ,  иметь  запас  масок  руководитель отдела  не  менее  20  штук  и  предлагать  их  пациенту,  прежде  правового обеспечения,  чем приступить к опросу и осмотру. Обрабатывать руки  юрист в сфере медицины  в перчатках дезинфицирующим средством, после выхода  и здравоохранения, Москва 60

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года   из  квартиры  пациента  снять  СИЗ,  упаковать  их  в  пакет  Важно для  медотходов  класса  B  и  отправить  на  утилизацию.  Немецкие  рекоменда- Сообщить  уполномоченному  о  контактных  лицах. ции  по  амбулаторному  наблюдению  паци- Когда можно оставить пациента дома. Медпомощь паци- ентов  с  подозрением  енту с положительным результатом теста на COVID-19 мож- на  COVID-19  и  пациентов  но оказывать на дому, если нет клинических проявлений  с  подтверж денными  с лу- заболеваний или течение заболевания легкое – температу- чаями,  протекающими  ра тела менее 38,5 °C, частота дыхательных движений ме- в  легкой  форме,  смотрите  нее 30 движений в минуту, насыщение крови кислородом,  в  приложении по  данным  пульсоксиметрии  (SpO2),  более  93  процентов,  для  детей  –  95  процентов. Пациента с легким течением заболевания нужно про- информировать,  чтобы  вызвал  скорую,  если  состояние  ухудшится. Оформите согласие на оказание медпомощи  в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима  изоляции. *  Приказ Минздрава  Когда нужно госпитализировать. Ранее при подозрении  на COVID-19 госпитализация была обязательной. Теперь  от 19.03.2020 № 198н  только  по  показаниям.  Пациента  с  COVID-19  нужно  го- <О временном  спитализировать, если есть два обстоятельства из пере- порядке организации  численных  ниже: работы медицинских  –  два  признака  на  фоне  лихорадки  –  температура  те- организаций...>, далее –  Приказ № 198н. ла более 38,5 °C, ЧДД 30 движений в минуту, насыще- ние  крови  кислородом,  по  данным  пульсоксиметрии  **  Приказ Минздрава  (SpO2),  менее  93 процентов; –  при  легком  течении  заболевания,  если  возраст  паци- от 27.03.2020 № 246н.  ента старше 65 лет или есть симптомы ОРВИ в сочета- Изменения вступили  нии с хронической сердечной недостаточностью, сахар- в силу 30 марта. Приказ  ным диабетом,  заболеванием  дыхательной  системы; Минздрава от 02.04.2020  –  если  вместе  с  пациентом  проживают  люди  из  груп- № 264н. Вступил в силу  пы  риска; 2 апреля. Приказ Минз- –  если  при  легком  течении  заболевания  у  детей  в  воз- драва от 29.04.2020 № 385н.  расте  менее  3  и  до  18  лет  есть  симптомы  ОРВИ,  хро- Вступил в силу 30 апреля. нические  заболевания; –  беременность. 61

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   Как наблюдать ребенка. Медорганизация, которая на- блюдает ребенка с COVID-19, а клинических проявлений  нет  или  течение  легкое,  должна  поручить  участковой  медсестре  проводить  ежедневный  опрос  по  телефону  о состоянии пациента не менее двух раз. А врач-педиатр  должен  проводить  патронаж  раз  в  5  дней  (для  легкого  течения  –  раз  в  2  дня). 9 О  чем  дополнительно  проинструктировать  медработников приложение Чтобы снизить риски заражений и провести профилактику  10 распространения инфекции, руководители клиник должны  поручить медработникам освоить информационные мате- приложение риалы и интерактивные образовательные модули по коро- навирусной инфекции на портале НМО edu.rosminzdrav.ru. Ос- воение модулей засчитывается, если прошли тестирование. Как  перепрофилировать  клиники Где  оказывать  помощь.  Структурное  подразделение  нужно разместить в отдельном здании или разделить по- токи пациентов и работников – сделать отдельные входы  и использовать изолированную вентиляционную систему. Кто  может  оказывать  помощь.  Руководитель  медор- ганизации  должен  утвердить  временное  штатное  рас- писание  и  перераспределить  обязанности  на  основании  допсоглашений  к  трудовым договорам.  Можно  привлечь  персонал  к  оказанию  медпомощи  после обучения по краткосрочным дополнительным про- фессиональным  программам (не менее 36 часов): –  врачей-специалистов  по  специальностям,  не  преду- смотренным сертификатом или свидетельством об ак- кредитации, под  контролем  врача-инфекциониста; 62

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года   –  врачей-специалистов для оказания медпомощи паци- Важно ентам, нуждающимся в неинвазивной ИВЛ, под конт- К  документу  приложены  ролем  врача-анестезиолога-реаниматолога; минимальные  требования  к  оснащению  подразде- –  врачей-специалистов хирургического профиля к ока- ления занию  медпомощи  пациентам,  нуждающимся  в  про- ведении  инвазивной  ИВЛ,  под  контролем  врача-ане- стезиолога-реаниматолога; –  лиц  с  медобразованием,  не  работавших  по  специаль- ности более пяти лет по специальности, на должность  врача-стажера; –  ординаторов по «Клинической медицине» врачом-ста- жером; –  ординаторов  по  специальности  «анестезиология-реа- ниматология» врачом-стажером для оказания медпо- мощи  пациентам,  нуждающимся  в  ИВЛ,  под  контро- лем  врача-анестезиолога-реаниматолога; –  лиц с высшим медицинским или фармобразованием,  освоивших образовательную программу высшего ме- дицинского или фармобразования в объеме трех кур- сов  на  должности  специа листов  со  средним  медобра- зованием под контролем  старшей  медсестры; –  обучающихся  на  выпускных  курсах  по  программам  среднего профобразования по «Клинической медици- не»  на  дол ж ности  специа листов  со  средним  медобра- зованием под контролем  старшей  медсестры.   Какое  рекомендуемое  число  коек.  Рекомендуемое  ко- Важно личество  коек  с  системой  централизованного  снабжения  Документ  дополнили  при- медицинскими газами с монтажом клапанной системы или  ложением  11,  которое  медицинской  консоли  –  70  процентов от  общего  коечного  регулирует  правила  ра- фонда.  Если  нет  системы  централизованного  снабжения  боты  с  донорской  кровью  медицинскими газами, структурное подразделение нужно  и  ее  компонентами  (приказ  оснастить концентраторами кислорода с функцией сжатого  Минздрава  от  29.04.2020  воздуха и вакуума из расчета одна установка на 1–2 койки. №  385н) Как рассчитать СИЗ. Работников обеспечивают очками,  одноразовыми перчатками, респираторами, противочум- 63

П РА В О В Ы Е   АС П Е К Т Ы   ными  костюмами  1-го  типа  или  одноразовыми  халата- ми,  бахилами  исходя  из  расчета  суточной  потребности  по  формуле: СПСИЗ   =  (2,5  Ч  кМРС )  +  15%  кАХЧ , где: СПСИЗ – суточная потребность в средствах индивидуальной  защиты,  ед.;  кМРС  –  количество  медработников  в  смену,  чел.;  кАХЧ – количество работников административно-хозяйственной  части,  чел.  8изме нений  1.  Клиникам  необходимо  предоставлять  информацию  о  паци- ентах с подтвержденным CОVID-19 и о контактирующих с ними  в приложениях  в  информационный  ресурс  учета  информации. приказа 2. Разрешили проводить телемедицинские консультации между  врачами ФДРКЦ и врачами региональных центров анестезиоло- 64 гии-реаниматологии. 3. Появилась форма значений динамического наблюдения больного. 4.  Внесены  корректировки  в  перечень  СИЗ  для  у  медработни- ков,  –  защитные  очки,  одноразовые  перчатки,  респиратор  соот- ветствующего класса защиты, противочумный костюм 1-го типа  или  одноразовый  халат,  бахилы.  5. Выездные бригады скорых больше не должны активно прово- дить патронаж пациентов, прибывших из неблагополучных стран. 6.  К линикам  не  нужна  лицензия  по  анестезиологии  и  реанима- тологии, чтобы лечить пациентов в состоянии средней тяжести.  7. Главврач может возложить обязанности по организации медпо- мощи на заместителя. Главврачи должны определить медработни- ков, которые будут оказывать экстренную и неотложную помощь,  в  т.  ч.  на  дому  при  вызове  к  пациенту  с  ОРВИ  и  внебольничной  пневмонией,  отбора  проб  для  исследования.  8.  Во  временное  штатное  расписание  разрешили  вводить  долж- ности врачей-специалистов (эпидемиолога, пульмонолога, рентге- нолога, лабораторной, ультразвуковой диагностики, эндоскописта,  оториноларинголога),  среднего  медперсонала,  врача-стажера.

Заместитель главного врача  №6, июнь 2020 года Приложение Рекомендации  по  амбулаторному  наблюдению  пациентов  с  подозрением  и  подтвержденными    случаями COVID-19, протекающими   в  легкой  форме  –  Германия* Особенности  амбулаторного  наблюдения  пациентов  с  подозрением  на  COVID-19 Для обеспечения должного ухода за пациентами и предотвращения рас- пространения  инфекции  среди  населения  рекомендуется  немедленное  диагностическое  обследование  лиц  с  подозрением  на  COVID-19.  В  опре- деленных  ситуациях,  когда  стационарное  наблюдение  не  является  не- обходимым  с  клинической  точки  зрения,  пациент  может  находиться  на амбулаторном лечении при соблюдении  определенных  требований. Пациенты  с  легким  течением  болезни  без  риска  развития  осложнений  (иммуносупрессия,  хронические  заболевания,  пожилой  возраст  и  т.  д.)  могут  наблюдаться  амбулаторно  под  контролем  лечащего  врача  в  том  случае, если случай инфицирования подтвержден. Пока подтверждение  не  получено,  пациент  находится  под  контролем  компетентных  органов  здравоохранения до получения окончательных результатов его обследо- вания и результатов обследования контактировавших  с  ним лиц. Амбулаторное  наблюдение  включает  в  себя  консультации  по  телефону  или  выезд  врача  на  дом,  а  также  информирование  пациента  и  его  род- ственников о надлежащем соблюдении правил гигиены для предотвра- щения возможного распространения инфекции. Также необходимо про- инструктировать пациента о порядке его действий в случае ухудшения  состояния или появления схожих симптомов  у  родственников. Когда возможно амбулаторное наблюдение Пациент: –  заболевание  протекает  в  легкой  форме; –  отсутствуют факторы риска развития осложнений (иммуносупрессия,  хронические  заболевания,  пожилой  возраст и т. д.); 65