แบบพิมพ์สำหรับ กปน.

ตวั อย่ำง แบบพมิ พ์ สำหรับคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ังที่ ......... เขตเลือกต้งั ท่ี ........ (ถ้ำม)ี ตำบลแแขวง ................... อำเภอแเขต ........................ จงั หวดั .......................... ในกำรเลอื กตง้ั (สมำชิกสภำทอ้ งถน่ิ แผบู้ รหิ ำรทอ้ งถิน่ ) วันที่ .... เดอื น ............. พ.ศ. ....... บัญชรี บั มอบ – ส่งมอบวัสดุอปุ กรณก์ ารเลอื กต้งั จานวน 2 ชดุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑ ป้ายสาหรับปดิ ช่องใส่บตั รเลอื กตั้ง จานวน ๓ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒ ประกาศจานวนบัตรเลือกตงั้ ก่อนการออกเสยี งลงคะแนน จานวน ๓ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓ รายงานเหตกุ ารณป์ ระจาทเี่ ลอื กตง้ั จานวน ๑ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๕ แบบทกั ท้วงการปฏิบตั ิหน้าที่ของคณะกรรมการประจา หนว่ ยเลือกตงั้ / แบบการคัดค้านการนบั คะแนนหรอื การรวมคะแนน จานวน ๑ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒ ประกาศงดการลงคะแนนเลือกตัง้ ในวนั เลอื กตัง้ จานวน ๓ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔ ประกาศรายการเก่ียวกับจานวนบตั รเลือกต้ัง เมื่อเสร็จส้ินการออกเสียงลงคะแนน จานวน ๓ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔ ประกาศงดการนบั คะแนนเลอื กตั้ง จานวน ๓ ชุด ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ รายงานผลการนับคะแนนเลือกตัง้ จานวน ๖ ชดุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖ บนั ทึกข้อมลู จานวนบตั รเลือกตง้ั จานวน ๔ ชดุ ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๐ รายงานการสง่ หีบบตั รเลือกตั้ง วัสดุอปุ กรณ์ และเอกสารหลักฐานเกี่ยวกบั การเลอื กตั้ง จานวน ๒ ชุด คาเตือนสาหรับตดิ ด้านในคหู าลงคะแนน จานวน ๕ แผ่น

ชุดที่ ๑ เกบ็ ไวเ้ ป็นหลกั ฐำนในเลม่ บัญชรี บั มอบ – สง่ มอบวสั ดุอุปกรณ์กำรเลอื กตั้ง สีขำว หนว่ ยเลือกตัง้ ท่ี ........... เขตเลือกตั้งที่ ........... (ถ้ำมี) ตำบลแแขวง ...................... อำเภอแเขต ....................... จังหวัด ...................... ลำดบั รำยกำร จำนวน ได้รับจำนวน ที่ ๑ เอกสำรที่ตอ้ งปิดประกำศไว้หน้ำท่เี ลือกต้งั ในวันเลอื กตัง้ ๑.๑ คำสัง่ แตง่ ต้งั คณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ และ ๑ ฉบบั เจ้ำหนำ้ ทรี่ กั ษำควำมปลอดภยั ประจำที่เลือกตัง้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๓) ๑.๒ ประกำศกำหนดหนว่ ยเลอื กตั้งและทเ่ี ลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๑) ๑ ฉบบั ๑.๓ ประกำศเปลี่ยนแปลงเขตของหน่วยเลือกต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๒) (ถ้ำมี) ๑.๔ ประกำศเปล่ยี นแปลงท่ีเลือกต้งั (ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๓) (ถ้ำม)ี ๑ ฉบบั ๑.๕ ประกำศบัญชีรำยชอ่ื ผ้สู มัครรับเลอื กต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๔) …….. ฉบับ ๑.๖ ประกำศชือ่ ผู้มสี ิทธสิ มัครรับเลือกตงั้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๕) …….. ฉบับ ๑.๗ ประกำศชือ่ ผู้มีสิทธสิ มัครรบั เลอื กต้งั (เพ่ิมเติม) (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๖) ........ ฉบับ (ถ้ำมี) ๑.๘ ตัวอย่ำงบัตรเลือกตัง้ (ส.ถ. และ ผ.ถ.) ๔ ฉบับ ๑.๙ คำส่งั /แบบพมิ พอ์ น่ื ๆ (ถำ้ ม)ี .............. ๒ ประกำศแแบบพิมพ์ท่ีใช้ปฏบิ ัติงำน ๒.๑ บัญชรี ำยชือ่ ผูม้ ีสิทธเิ ลอื กตั้งสมำชิกสภำท้องถนิ่ หรือผ้บู รหิ ำร ๒ ชุด ท้องถิน่ (ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๕) จำนวน ๒ ชดุ (๑) ชุดท่ีใช้สำหรับตรวจสอบและหมำยเหตุกำรออกเสียง ลงคะแนน (มเี ลขประจำตัวประชำชน ๑๓ หลัก) (๒) ชุดที่ใช้ปิดประกำศหน้ำที่เลือกต้ังแทนชุดเดิม (ไม่มีเลข ประจำตวั ประชำชน ๑๓ หลกั ) ๒.๒ แบบพมิ พ์สำหรับคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง ดงั น้ี ๑ เลม่ (๑) ป้ำยสำหรับปดิ ช่องใส่บตั รเลอื กตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑) ๓ ชดุ (๒) ประกำศจำนวนบัตรเลือกตั้งก่อนกำรออกเสียงลงคะแนน ๓ ชุด (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒) (๓) รำยงำนเหตกุ ำรณ์ประจำทเี่ ลือกตงั้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓) ๑ ชดุ (๔) แบบทักท้วงกำรปฏิบัติหน้ำท่ีของคณะกรรมกำรประจำ ๓ ชุด หนว่ ยเลือกตง้ั /แบบคัดคำ้ นกำรนับคะแนนหรือกำรรวม คะแนน (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๕) (๕) ประกำศงดกำรลงคะแนนเลือกตั้งในวนั เลือกตงั้ ๓ ชดุ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒) (๖) ประกำศรำยกำรเก่ียวกับจำนวนบัตรเลอื กต้ังเม่อื เสร็จสิ้น ๓ ชุด กำรออกเสียงลงคะแนน (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔) (๗) ประกำศงดกำรนับคะแนนเลือกต้งั (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔) ๓ ชุด

ชดุ ที่ ๒ ใหผ้ ู้ส่งมอบเก็บไว้เป็นหลกั ฐำน บัญชรี บั มอบ – ส่งมอบวสั ดุอุปกรณ์กำรเลือกต้ัง สีเขียว หน่วยเลือกต้งั ที่ ........... เขตเลอื กตัง้ ที่ ........... (ถำ้ มี) ตำบลแแขวง ...................... อำเภอแเขต ....................... จงั หวดั ...................... ลำดบั รำยกำร จำนวน ได้รับจำนวน ท่ี ๑ เอกสำรท่ตี ้องปิดประกำศไว้หน้ำที่เลือกต้งั ในวันเลือกต้งั ๑.๑ คำสั่งแตง่ ตง้ั คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั และ ๑ ฉบับ เจำ้ หนำ้ ที่รกั ษำควำมปลอดภยั ประจำที่เลือกตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ. ๒/๓) ๑.๒ ประกำศกำหนดหน่วยเลอื กตง้ั และทเ่ี ลือกตัง้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๑) ๑ ฉบับ ๑.๓ ประกำศเปล่ียนแปลงเขตของหนว่ ยเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๒) (ถำ้ มี) ๑.๔ ประกำศเปลย่ี นแปลงทเี่ ลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๓) (ถำ้ ม)ี ๑ ฉบับ ๑.๕ ประกำศบัญชีรำยชอ่ื ผสู้ มคั รรบั เลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๔) ..….. ฉบับ ๑.๖ ประกำศชอ่ื ผมู้ สี ิทธสิ มคั รรบั เลือกตัง้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๕) ..….. ฉบับ ๑.๗ ประกำศช่ือผ้มู สี ิทธิสมัครรับเลือกตั้ง (เพิ่มเติม) (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๖) ....... ฉบบั (ถำ้ ม)ี ๑.๘ ตัวอย่ำงบตั รเลอื กต้ัง (ส.ถ. และ ผ.ถ.) ๔ ฉบบั ๑.๙ คำสง่ั /แบบพิมพ์อื่น ๆ (ถำ้ ม)ี .............. ๒ ประกำศแแบบพมิ พ์ท่ใี ช้ปฏิบัติงำน ๒.๑ บัญชีรำยชอ่ื ผูม้ ีสิทธเิ ลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถ่นิ หรือผู้บรหิ ำร ๒ ชดุ ท้องถิ่น (ส.ถ./ผ.ถ. ๑/๕) จำนวน ๒ ชุด (๑) ชุดท่ีใช้สำหรับตรวจสอบและหมำยเหตุกำรออกเสียง ลงคะแนน (มเี ลขประจำตวั ประชำชน ๑๓ หลัก) (๒) ชุดที่ใช้ปิดประกำศหน้ำท่ีเลือกต้ังแทนชุดเดิม (ไม่มีเลข ประจำตัวประชำชน ๑๓ หลัก) ๒.๒ แบบพิมพส์ ำหรบั คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั ดังน้ี ๑ เล่ม (๑) ปำ้ ยสำหรบั ปดิ ชอ่ งใสบ่ ตั รเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑) ๓ ชุด (๒) ประกำศจำนวนบัตรเลือกต้ังก่อนกำรออกเสียงลงคะแนน ๓ ชดุ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒) (๓) รำยงำนเหตุกำรณ์ประจำทีเ่ ลือกต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๓) ๑ ชดุ (๔) แบบทักท้วงกำรปฏิบัติหน้ำที่ของคณะกรรมกำรประจำ ๓ ชดุ หน่วยเลอื กตัง้ /แบบคดั ค้ำนกำรนบั คะแนนหรอื กำรรวม คะแนน (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๕) (๕) ประกำศงดกำรลงคะแนนเลือกต้ังในวันเลือกตั้ง ๓ ชุด (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒) (๖) ประกำศรำยกำรเกี่ยวกับจำนวนบัตรเลอื กต้ังเมื่อเสร็จส้ิน ๓ ชุด กำรออกเสียงลงคะแนน (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔) (๗) ประกำศงดกำรนบั คะแนนเลือกตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔) ๓ ชุด

ชดุ ที่ ๑ เก็บไวเ้ ปน็ หลักฐำนในเลม่ -๒- สขี ำว ลำดบั รำยกำร จำนวน ได้รับจำนวน ที่ (๘) รำยกำรผลกำรนบั คะแนนเลอื กตงั้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) ๖ ชดุ (๙) บนั ทกึ ขอ้ มูลจำนวนบัตรเลอื กต้งั (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖) ๔ ชดุ (๑๐) รำยงำนกำรส่งหบี บตั รเลือกตัง้ วัสดอุ ปุ กรณ์ ๒ ชดุ และเอกสำรหลักฐำนเก่ียวกบั กำรเลอื กต้งั (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๐) (๑๑) คำเตือนสำหรับตดิ ดำ้ นในคูหำลงคะแนน (คหู ำละ ๑ แผ่น) ๕ แผน่ ๓ บตั รเลอื กตั้งสมำชิกสภำท้องถิน่ (เลม่ ละ ๒๐ บัตร) * เลม่ ที่ ............................. ถงึ เล่มที่ ................................... ........ เลม่ * เลขท่ี ............................. ถงึ เลขที่ ................................... ..........บัตร บตั รเลือกต้งั ผูบ้ รหิ ำรทอ้ งถิน่ (เลม่ ละ ๒๐ บัตร) * เล่มท่ี ............................. ถึงเลม่ ที่ ................................... ........ เล่ม * เลขท่ี ............................. ถงึ เลขที่ ................................... .........บัตร ๔ แบบขีดคะแนนเลือกตง้ั (ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๖) .........แผน่ ๕ วัสดุอปุ กรณ์ท่วั ไป ๕.๑ หีบบัตรเลือกต้ัง ๒ ใบ ๕.๒ สำยรัด เลขท่ี ............................ ถึงเลขที่ ................................ …….. เสน้ ๕.๓ คหู ำลงคะแนน ๔ คหู ำ ๕.๔ แนวกนั้ แถบพลำสตกิ ๒ ม้วน ๕.๕ นำฬกิ ำ (ให้กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้งั จดั เตรยี มเอง) ๑ เรือน ๕.๖ ธงชำติ (ถ้ำมี) (จดั ตำมควำมเหมำะสมกับท่เี ลอื กตง้ั ) ๑ ผืน ๕.๗ ลวดเสยี บกระดำษ ๑ กลอ่ ง ๕.๘ ตลบั ชำด (พรอ้ มหมึกสีน้ำเงิน) ๒ ชุด ๕.๙ เหลก็ แหลมเจำะกระดำษ หรอื ท่ีเจำะกระดำษ หรือตะปู ๔ นวิ้ ๒ อัน ๕.๑๐ ยำงหนงั สต๊ิก (ยำงวง) ๑ หอ่ ๕.๑๑ กำวแทง่ ๑ แทง่ ๕.๑๒ กระดำษกำวย่น ๒ ม้วน ๕.๑๓ เทปใส ๑ ม้วน ๕.๑๔ กระดำษทชิ ช/ู หรอื ผ้ำขนหนูผืนเลก็ ๑ มว้ น/๑ ผนื ๕.๑๕ ปำกกำเคมี ๑ ดำ้ ม ๕.๑๖ ปำกกำขีดคะแนน (สีนำ้ เงิน) ๔ ดำ้ ม ๕.๑๗ ปำกกำหมกึ แหง้ สนี ้ำเงินเสน้ ใหญ่ ๑๒ ดำ้ ม ๕.๑๘ ไมบ้ รรทัดพลำสติกแข็ง ๓ อนั ๕.๑๙ ภำชนะสำหรับใสบ่ ตั รเลอื กต้ังทีน่ บั คะแนนแลว้ ๖ ใบ ๕.๒๐ อปุ กรณเ์ จำะมุมบตั รที่วินจิ ฉยั แลว้ ๑ อัน ๕.๒๑ คัตเตอร์ ๑ ดำ้ ม ๕.๒๒ เชอื กฟำง ๑ ม้วน ๕.๒๓ เชอื กขำวแดง ๑ ม้วน

ชุดที่ ๒ ใหผ้ ู้ส่งมอบเก็บไว้เป็นหลักฐำน -๒- สเี ขียว ลำดบั รำยกำร จำนวน ได้รับจำนวน ที่ (๘) รำยกำรผลกำรนบั คะแนนเลอื กตงั้ (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) ๖ ชุด (๙) บนั ทึกข้อมลู จำนวนบตั รเลือกต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖) ๔ ชุด (๑๐) รำยงำนกำรส่งหบี บตั รเลอื กตั้ง วัสดุอุปกรณ์ ๒ ชดุ และเอกสำรหลักฐำนเกี่ยวกับกำรเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๐) (๑๑) คำเตอื นสำหรบั ติดด้ำนในคูหำลงคะแนน (คูหำละ ๑ แผ่น) ๕ แผน่ ๓ บตั รเลอื กตงั้ สมำชกิ สภำท้องถนิ่ (เลม่ ละ ๒๐ บตั ร) * เล่มที่ ............................. ถงึ เลม่ ที่ ................................... ......... เลม่ * เลขที่ ............................. ถงึ เลขท่ี ................................... ..........บัตร บัตรเลอื กตัง้ ผ้บู รหิ ำรท้องถ่นิ (เลม่ ละ ๒๐ บัตร) * เลม่ ที่ ............................. ถงึ เลม่ ท่ี ................................... ......... เลม่ * เลขท่ี ............................. ถึงเลขที่ ................................... ..........บัตร ๔ แบบขีดคะแนนเลอื กต้งั (ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๖) ......... แผ่น ๕ วัสดุอปุ กรณท์ ่วั ไป ๕.๑ หีบบัตรเลอื กตง้ั ๒ ใบ ๕.๒ สำยรดั เลขท่ี ............................ ถงึ เลขท่ี ................................ ........ เส้น ๕.๓ คูหำลงคะแนน ๔ คูหำ ๕.๔ แนวกนั้ แถบพลำสตกิ ๒ มว้ น ๕.๕ นำฬิกำ (ใหก้ รรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้งจดั เตรยี มเอง) ๑ เรอื น ๕.๖ ธงชำติ (ถำ้ มี) (จดั ตำมควำมเหมำะสมกบั ทเี่ ลือกตั้ง) ๑ ผนื ๕.๗ ลวดเสียบกระดำษ ๑ กล่อง ๕.๘ ตลบั ชำด (พร้อมหมึกสีน้ำเงนิ ) ๒ ชดุ ๕.๙ เหล็กแหลมเจำะกระดำษ หรือท่ีเจำะกระดำษ หรอื ตะปู ๔ น้ิว ๒ อัน ๕.๑๐ ยำงหนงั สตก๊ิ (ยำงวง) ๑ ห่อ ๕.๑๑ กำวแทง่ ๑ แทง่ ๕.๑๒ กระดำษกำวยน่ ๒ ม้วน ๕.๑๓ เทปใส ๑ มว้ น ๕.๑๔ กระดำษทชิ ชู/หรอื ผำ้ ขนหนูผนื เล็ก ๑ มว้ น/๑ ผืน ๕.๑๕ ปำกกำเคมี ๑ ดำ้ ม ๕.๑๖ ปำกกำขดี คะแนน (สีนำ้ เงนิ ) ๔ ดำ้ ม ๕.๑๗ ปำกกำหมกึ แหง้ สนี ้ำเงินเส้นใหญ่ ๑๒ ดำ้ ม ๕.๑๘ ไม้บรรทดั พลำสติกแขง็ ๓ อนั ๕.๑๙ ภำชนะสำหรับใสบ่ ัตรเลือกตงั้ ทน่ี ับคะแนนแล้ว ๖ ใบ ๕.๒๐ อปุ กรณ์เจำะมมุ บัตรทวี่ นิ ิจฉยั แลว้ ๑ อัน ๕.๒๑ คตั เตอร์ ๑ ดำ้ ม ๕.๒๒ เชือกฟำง ๑ ม้วน ๕.๒๓ เชอื กขำวแดง ๑ มว้ น

-๓- ชุดท่ี ๑ เก็บไว้เปน็ หลักฐำนในเล่ม สขี ำว ลำดบั รำยกำร จำนวน ได้รับจำนวน ที่ ๑ ชดุ ๕.๒๔ ป้ำยช่ือกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งและเจ้ำหน้ำที่รักษำ ควำมปลอดภัยประจำท่เี ลือกตง้ั ๕.๒๕ ปำ้ ยประกำศ หรือเครอ่ื งหมำยต่ำง ๆ (เชน่ ปำ้ ยทำงเขำ้ ทำงออก) ๑ ชุด ๑ ผนื ๕.๒๖ ปำ้ ยบอกสถำนทีเ่ ลอื กต้งั ๘ ใบ ๔ ใบ ๕.๒๗ ถงุ พลำสตกิ ใส (ชั้นใน) (ใช้ ๓ ใบ สำรอง ๑ ใบ) ๒ ใบ ๓ ใบ ๕.๒๘ ถงุ พลำสตกิ ใส (ชน้ั นอก) (ใช้ ๑ ใบ สำรอง ๑ ใบ) ๒ แผ่น ๕.๒๙ ถงุ พลำสติกใสใบใหญ่ สำหรับใชใ้ ส่หบี บตั รเลอื กต้ัง (กรณีฝนตก) ๕.๓๐ ถงุ หูหวิ้ ๕.๓๑ บัตรทำบบัตรเลือกต้ังสำหรบั ผู้พกิ ำรทำงสำยตำ ( ส.ถ. จำนวน ๑ แผน่ และ ผ.ถ. จำนวน ๑ แผ่น ) ๕.๓๒ ๕.๓๓ ๕.๓๔ ๕.๓๕ ๕.๓๖ ๕.๓๗ ๕.๓๘ ๕.๓๙ ๕.๔๐ ๕.๔๑ ๕.๔๒ ๕.๔๓ ๕.๔๔ ๕.๔๕ หมำยเหตุ หน่วยเลอื กต้ังใดท่ีมวี ัสดุเพม่ิ เติมนอกจำกรำยกำรดังกล่ำวข้ำงต้นให้กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง กรอกรำยกำรเพ่ิมให้ครบ เช่น ฉำกก้ันหลังคูหำลงคะแนน กรณีหน่วยเลือกตั้งน้ันใช้เต็นท์ หรอื อำคำรเปิดโลง่ เปน็ ท่เี ลือกตงั้ เปน็ ต้น

ชดุ ที่ ๒ ใหผ้ สู้ ่งมอบเก็บไว้เป็นหลกั ฐำน - ๓ - สีเขียว ลำดบั รำยกำร จำนวน ไดร้ บั จำนวน ท่ี ๑ ชดุ ๕.๒๔ ป้ำยช่ือกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังและเจ้ำหน้ำที่รักษำ ๑ ชุด ควำมปลอดภัยประจำทเี่ ลือกตัง้ ๑ ผืน ๘ ใบ ๕.๒๕ ป้ำยประกำศ หรอื เครอ่ื งหมำยต่ำง ๆ (เช่น ป้ำยทำงเข้ำ ทำงออก) ๔ ใบ ๒ ใบ ๕.๒๖ ปำ้ ยบอกสถำนที่เลอื กตัง้ ๓ ใบ ๒ แผน่ ๕.๒๗ ถุงพลำสตกิ ใส (ชนั้ ใน) (ใช้ ๓ ใบ สำรอง ๑ ใบ) ๕.๒๘ ถุงพลำสตกิ ใส (ช้นั นอก) (ใช้ ๑ ใบ สำรอง ๑ ใบ) ๕.๒๙ ถุงพลำสติกใสใบใหญ่ สำหรบั ใช้ใสห่ บี บัตรเลอื กตัง้ (กรณีฝนตก) ๕.๓๐ ถุงหหู ้ิว ๕.๓๑ บัตรทำบบัตรเลือกตัง้ สำหรับผ้พู กิ ำรทำงสำยตำ ( ส.ถ. จำนวน ๑ แผ่น และ ผ.ถ. จำนวน ๑ แผน่ ) ๕.๓๒ ๕.๓๓ ๕.๓๔ ๕.๓๕ ๕.๓๖ ๕.๓๗ ๕.๓๘ ๕.๓๙ ๕.๔๐ ๕.๔๑ ๕.๔๒ ๕.๔๓ ๕.๔๔ ๕.๔๕ หมำยเหตุ หน่วยเลอื กตั้งใดที่มีวัสดุเพ่มิ เตมิ นอกจำกรำยกำรดังกล่ำวข้ำงต้นให้กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง กรอกรำยกำรเพ่ิมให้ครบ เช่น ฉำกก้ันหลังคูหำลงคะแนน กรณีหน่วยเลือกต้ังนั้นใช้เต็นท์ หรืออำคำรเปดิ โลง่ เป็นทีเ่ ลอื กตง้ั เป็นต้น

-๔- ชดุ ท่ี ๑ เก็บไวเ้ ปน็ หลกั ฐำนในเล่ม บนั ทกึ ตอ่ ทำ้ ย (กรณีมีเหตุกำรณ์ เชน่ บัตรชำรดุ แบตั รเกิน ฯลฯ) สขี ำว ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ผสู้ ่งมอบ (ลงช่ือ) ................................................ (ผสู้ ง่ มอบ) (ลงชือ่ ) ................................................ (ผูส้ ่งมอบ) (.............................................) (.............................................) ผรู้ ับมอบ (ลงชอื่ ) .......................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ผู้รบั มอบ) (..........................................) (ลงชอื่ ) ......................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้งั (ลงชอ่ื ) ........................................ กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้งั (..........................................) (.......................................) (ลงช่ือ) ......................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (ลงชื่อ) ........................................ กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (..........................................) (.......................................) (ลงชอ่ื ) ......................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (ลงชอ่ื ) ........................................ กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (..........................................) (.......................................) (ลงชื่อ) ......................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (ลงชอื่ ) ........................................ กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (..........................................) (.......................................) ถุงหูหิว้ สำหรับใสส่ ่ิงของเมอื่ เสร็จสน้ิ กำรเลือกต้ัง ดงั น้ี ใบท่ี ๑ เก็บเอกสำรสำคัญ ได้แก่ บัญชีรำยช่ือผู้มีสิทธิเลือกต้ัง (ส.ถ.แผ.ถ. ๑แ๕) ชุดท่ีใช้ตรวจสอบและหมำยเหตุ กำรลงคะแนน บัตรเลือกต้ังที่เหลือทั้งหมดและต้นข้ัวบัตรเลือกต้ัง รำยงำนผลกำรนับคะแนนเลือกตั้ง (ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗) สมดุ แบบพิมพป์ ระจำหนว่ ยเลอื กตั้ง ใบท่ี ๒ วัสดุอุปกรณ์เกี่ยวกับกำรเลือกตั้ง เช่น ปำกกำ ตลับชำด แนวก้ันแถบพลำสติก เชือกฟำง เชือกขำวแดง ป้ำยช่อื กำว และป้ำยผ้ำ ฯลฯ ใบที่ ๓ ป้ำยประกำศและเอกสำรที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ หนังสือระเบียบกฎหมำย ป้ำยประกำศต่ำง ๆ บัญชีรำยชื่อ ผมู้ สี ทิ ธเิ ลือกตัง้ (ส.ถ.แผ.ถ. ๑แ๕) ชุดท่ีใชป้ ิดประกำศหน้ำท่ีเลอื กต้งั ฯลฯ หมำยเหตุ : บญั ชีส่งมอบจัดทำจำนวน ๒ ชุด ๑. เก็บไวเ้ ป็นหลักฐำนในเลม่ ๒. ให้ผู้สง่ มอบเกบ็ ไวเ้ ป็นหลกั ฐำน

-๔- ชุดท่ี ๒ ใหผ้ สู้ ่งมอบเก็บไวเ้ ป็นหลกั ฐำน บันทึกต่อทำ้ ย (กรณมี ีเหตุกำรณ์ เชน่ บตั รชำรดุ แบตั รเกนิ ฯลฯ) สเี ขยี ว ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ผู้ส่งมอบ (ลงช่ือ) ................................................ (ผ้สู ่งมอบ) (ลงชอ่ื ) ................................................ (ผสู้ ง่ มอบ) (.............................................) (.............................................) ผรู้ บั มอบ (ลงชื่อ) .......................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตัง้ (ผูร้ บั มอบ) (..........................................) (ลงชื่อ) ......................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตงั้ (ลงช่อื ) ........................................ กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (..........................................) (.......................................) (ลงชอื่ ) ......................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (ลงช่อื ) ........................................ กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (..........................................) (.......................................) (ลงชอ่ื ) ......................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ลงชือ่ ) ........................................ กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (..........................................) (.......................................) (ลงชอ่ื ) ......................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตัง้ (ลงช่ือ) ........................................ กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (..........................................) (.......................................) ถุงหูห้ิวสำหรับใสส่ ิ่งของเมื่อเสร็จสิ้นกำรเลือกต้ัง ดังนี้ ใบท่ี ๑ เก็บเอกสำรสำคัญ ได้แก่ บัญชีรำยชื่อผู้มีสิทธิเลือกต้ัง (ส.ถ.แผ.ถ. ๑แ๕) ชุดท่ีใช้ตรวจสอบและหมำยเหตุ กำรลงคะแนน บัตรเลือกตั้งที่เหลือทั้งหมดและต้นขั้วบัตรเลือกต้ัง รำยงำนผลกำรนับคะแนนเลือกตั้ง (ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗) สมุดแบบพิมพป์ ระจำหน่วยเลอื กตั้ง ใบที่ ๒ วัสดุอุปกรณ์เกี่ยวกับกำรเลือกต้ัง เช่น ปำกกำ ตลับชำด แนวก้ันแถบพลำสติก เชือกฟำง เชือกขำวแดง ปำ้ ยช่อื กำว และป้ำยผำ้ ฯลฯ ใบที่ ๓ ป้ำยประกำศและเอกสำรที่เก่ียวข้อง ได้แก่ หนังสือระเบียบกฎหมำย ป้ำยประกำศต่ำง ๆ บัญชีรำยช่ือ ผู้มีสทิ ธเิ ลอื กตง้ั (ส.ถ.แผ.ถ. ๑แ๕) ชดุ ทใ่ี ช้ปิดประกำศหนำ้ ทีเ่ ลอื กต้งั ฯลฯ หมำยเหตุ : บญั ชีสง่ มอบจดั ทำจำนวน ๒ ชดุ ๑. เก็บไวเ้ ป็นหลักฐำนในเลม่ ๒. ใหผ้ สู้ ่งมอบเกบ็ ไวเ้ ป็นหลักฐำน

สีเขยี ว ป้ำยปิดบรเิ วณทเ่ี ลอื กตง้ั และในหน่วยเลือกตัง้ (NEW NORMAL) ลำดับ รำยกำร จำนวน ไดร้ บั จำนวน ที่ ๑ ป้ำย ๑ ปิดบริเวณหน้ำหน่วยเลอื กตั้ง ๑ ป้ำย ๑ ปำ้ ย ๑.ป้ำยปิดประกำศแบบพมิ พ์หนำ้ ทเ่ี ลอื กต้ัง ๑ ปำ้ ย ๒ ปำ้ ย ๒.เจำ้ หนำ้ ที่อำนวยควำมสะดวก ๓ ปำ้ ย ๓ ป้ำย ๓.ทนี่ ่ังรอใช้สิทธิออกเสยี งลงคะแนน ๒ ป้ำย ๔.ตรวจวดั อุณหภมู ิ ๑ ปำ้ ย ๑ ปำ้ ย ๕.ลำ้ งมือด้วยแอลกอฮอล์ ๑ ปำ้ ย ๑ ปำ้ ย ๖.ทำงเขำ้ ๓ ปำ้ ย ๑ ปำ้ ย ๗.ทำงออก ๑ ป้ำย ๑ ป้ำย ๒ ปิดในหน่วยเลือกต้งั ๑ ป้ำย ๑ ปำ้ ย ๑.เจำ้ หนำ้ ท่ีรกั ษำควำมปลอดภัย ๑ ปำ้ ย ๑ ป้ำย ๒.ตรวจสอบบัญชีรำยชอื่ ๒ ป้ำย ๒ ป้ำย ๓.มอบบตั รเลอื กต้ังผบู้ รหิ ำรท้องถน่ิ ๒ ปำ้ ย ๑ ป้ำย ๔.มอบบตั รเลือกตงั้ สมำชิกสภำทอ้ งถ่ิน ๕.ควบคมุ คหู ำลงคะแนน ๖.คหู ำลงคะแนน ๗.ควบคุมหบี บตั รเลอื กตง้ั ๘.หบี บตั รเลือกตั้งผู้บรหิ ำรทอ้ งถ่ิน ๙.หีบบตั รเลือกตัง้ สมำชกิ สภำท้องถ่ิน ๑๐.ตวั แทนผู้สมัคร ๑๑.ท่ีลงคะแนนพิเศษ ๑๒.คูหำลงคะแนน (พิเศษ) ๑๓.ท่นี ง่ั รอ ๑๔.บัตรดี ๑๕.บตั รเสีย ๑๖.บัตรไมเ่ ลือกผู้สมคั รผ้ใู ด ๑๗.ปธ.กปน.

ปดิ ทับชอ่ งใสบ่ ตั รเลอื กตัง้ ในวนั รบั มอบหบี บัตรเลอื กตง้ั สขี ำว ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑ ป้ำยสำหรบั ปดิ ชอ่ งใสบ่ ัตรเลือกตง้ั ในกำรเลอื กตั้ง ............................................................. __________________ หนว่ ยเลอื กต้ังท.ี่ ...................เขตเลือกต้งั ที่ .......................จังหวดั ..................................................... ทเ่ี ลอื กต้ัง .......................................................................................................... ตรอก/ซอย ....................................ถนน ................................หมู่ที่...........ตำบล/แขวง..................... อำเภอ/เขต...........................................จังหวดั ...................................................... ในกำรเลือกต้ัง เม่ือวนั ท่ี ............... เดอื น ................................... พ.ศ. ................... (ลงชอ่ื ) ..................................................ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (..................................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้งั (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... เจำ้ หนำ้ ท่ีรกั ษำควำมปลอดภยั / (ลงชือ่ ) ...................................... เจ้ำหนำ้ ท่รี กั ษำควำมปลอดภัย/ (....................................) ประจำทีเ่ ลอื กต้งั (....................................) ประจำท่ีเลือกต้งั วนั ท.ี่ ...................เดอื น................................ พ.ศ. ................. หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑ จดั ทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ใชป้ ิดทับชอ่ งใส่บตั รเลือกตง้ั ในวนั รับมอบหีบบตั รเลอื กต้งั ๒. ใช้ปดิ ทับชอ่ งใสบ่ ัตรเลือกตงั้ เมอื่ ปดิ กำรออกเสยี ลงคะแนน หบี ส.ถ. ๓. ใช้ปิดทับชอ่ งใสบ่ ตั รเลือกตงั้ เม่อื ปดิ กำรออกเสียลงคะแนน หีบ ผ.ถ.

ใช้ปิดทับช่องใส่บตั รเลือกตง้ั เมอ่ื ปดิ กำรออกเสยี งลงคะแนนสมำชิกสภำทอ้ งถน่ิ สขี ำว ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑ ป้ำยสำหรบั ปดิ ชอ่ งใส่บตั รเลือกตั้ง ในกำรเลอื กตั้ง ............................................................. __________________ หนว่ ยเลือกตั้งท่.ี ...................เขตเลอื กตั้งท่ี .......................จงั หวดั ..................................................... ทเ่ี ลอื กต้งั .......................................................................................................... ตรอก/ซอย ....................................ถนน ................................หมทู่ ี.่ ..........ตำบล/แขวง..................... อำเภอ/เขต...........................................จังหวดั ...................................................... ในกำรเลือกต้ัง เม่ือวันที่ ............... เดอื น ................................... พ.ศ. ................... (ลงช่ือ) ..................................................ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (..................................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้งั (....................................) (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... เจ้ำหนำ้ ทรี่ กั ษำควำมปลอดภัย/ (ลงชือ่ ) ...................................... เจ้ำหนำ้ ทีร่ กั ษำควำมปลอดภยั / (....................................) ประจำทเ่ี ลอื กต้งั (....................................) ประจำท่เี ลือกตง้ั วันท่.ี ...................เดอื น................................ พ.ศ. ................. หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑ จัดทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. ใชป้ ิดทบั ชอ่ งใสบ่ ตั รเลอื กตงั้ ในวนั รบั มอบหบี บตั รเลือกตงั้ ๒. ใช้ปดิ ทับชอ่ งใสบ่ ัตรเลือกต้งั เม่อื ปิดกำรออกเสยี ลงคะแนน หบี ส.ถ. ๓. ใชป้ ิดทบั ชอ่ งใส่บัตรเลอื กตงั้ เม่ือปิดกำรออกเสยี ลงคะแนน หบี ผ.ถ.

ใช้ปิดทบั ช่องใสบ่ ัตรเลอื กต้งั เมอื่ ปดิ กำรออกเสยี งลงคะแนนผบู้ ริหำรท้องถิ่น สีขำว ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑ ป้ำยสำหรับปิดชอ่ งใสบ่ ัตรเลือกตง้ั ในกำรเลือกตัง้ ............................................................. __________________ หน่วยเลือกตั้งท่ี....................เขตเลอื กต้งั ท่ี .......................จงั หวดั ..................................................... ที่เลอื กตงั้ .......................................................................................................... ตรอก/ซอย ....................................ถนน ................................หมทู่ ี่...........ตำบล/แขวง..................... อำเภอ/เขต...........................................จงั หวัด...................................................... ในกำรเลอื กตง้ั เมื่อวนั ท่ี ............... เดอื น ................................... พ.ศ. ................... (ลงชอ่ื ) ..................................................ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (..................................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... เจ้ำหนำ้ ทร่ี กั ษำควำมปลอดภัย/ (ลงชื่อ) ...................................... เจ้ำหนำ้ ทร่ี ักษำควำมปลอดภัย/ (....................................) ประจำทเี่ ลอื กตงั้ (....................................) ประจำทเ่ี ลอื กตั้ง วนั ท่ี....................เดอื น................................ พ.ศ. ................. หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑ จดั ทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ใชป้ ิดทบั ชอ่ งใสบ่ ตั รเลือกตั้งในวันรบั มอบหีบบตั รเลือกต้งั ๒. ใช้ปิดทบั ช่องใส่บตั รเลือกตั้งเมื่อปดิ กำรออกเสียลงคะแนน หบี ส.ถ. ๓. ใชป้ ดิ ทับช่องใสบ่ ตั รเลือกตงั้ เมอ่ื ปิดกำรออกเสยี ลงคะแนน หบี ผ.ถ.

ชุดท่ี ๑ กรอกจำนวนบตั รเลือกตง้ั ท่ีได้รับมำปิดประกำศ ณ ที่เลือกต้งั ก่อนเวลำ ๐๘.๐๐ นำฬกิ ำ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๒ สีขำว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั ท่.ี ................ เขตเลือกต้งั ท่ี............อำเภอแเขต...............จังหวดั .................... เรื่อง จำนวนบัตรเลือกต้ังก่อนกำรออกเสียงลงคะแนน ______________ ด้วยคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งที่............หมู่ที่.......ตำบล/แขวง....................... .............. อ ำ เ ภ อ / เ ข ต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ที่ เ ลื อ ก ตั้ ง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เ ข ต เ ลื อ ก ตั้ ง ที่ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ไดต้ รวจนับบตั รเลอื กตงั้ ……………………………………………………….. ท่ีได้รบั มำแลว้ ท้งั หมดมีจำนวน ดังนี้ ประเภทของบตั รเลอื กต้ัง จำนวน หมำยเหตุ ๑. สมำชิกสภำทอ้ งถิ่น .................................. (บัตร) ๒. ผบู้ รหิ ำรทอ้ งถิน่ .................................. (บตั ร) จงึ ประกำศใหท้ รำบโดยทัว่ กัน ประกำศ ณ วันท่ี ......... เดือน ...................... พ.ศ. ............ ลงชื่อ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตงั้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒ จดั ทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. กรอกจำนวนบัตรเลือกตัง้ ท่ไี ดร้ ับมำปิดประกำศ ณ ทเี่ ลือกตงั้ ก่อนเวลำ ๐๘.๐๐ นำฬิกำ ๒. เกบ็ ไวใ้ นเลม่ เพ่อื สง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งประจำองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ จำนวน ๑ ชดุ ๓. เกบ็ ไว้เปน็ หลกั ฐำนในเลม่ จำนวน ๑ ชุด

ชุดที่ ๒ เก็บไวใ้ นเลม่ เพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กตัง้ ประจำองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิ่น ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๒ สเี ขยี ว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั ที่................. เขตเลอื กต้ังท.ี่ ...........อำเภอแเขต...............จังหวัด.................... เร่ือง จำนวนบตั รเลือกตั้งก่อนกำรออกเสียงลงคะแนน ______________ ด้วยคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งท่ี............หมู่ท่ี.......ตำบล/แขวง........................ .......... อ ำ เ ภ อ / เ ข ต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ที่ เ ลื อ ก ตั้ ง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เ ข ต เ ลื อ ก ตั้ ง ที่ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ไดต้ รวจนบั บตั รเลือกตั้ง ……………………………………………………….. ที่ไดร้ บั มำแล้วทั้งหมดมีจำนวน ดงั น้ี ประเภทของบัตรเลือกตั้ง จำนวน หมำยเหตุ ๑. สมำชิกสภำท้องถน่ิ .................................. (บัตร) ๒. ผบู้ รหิ ำรท้องถน่ิ .................................. (บัตร) จงึ ประกำศให้ทรำบโดยท่วั กัน ประกำศ ณ วันท่ี ......... เดือน ...................... พ.ศ. ............ ลงชอื่ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้งั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒ จดั ทำจำนวน ๓ ชุด ๑. กรอกจำนวนบัตรเลือกตงั้ ท่ีไดร้ บั มำปิดประกำศ ณ ท่ีเลือกต้ัง กอ่ นเวลำ ๐๘.๐๐ นำฬกิ ำ ๒. เก็บไว้ในเล่มเพือ่ สง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้ังประจำองค์กรปกครองสว่ นท้องถ่ิน จำนวน ๑ ชดุ ๓. เกบ็ ไวเ้ ป็นหลกั ฐำนในเลม่ จำนวน ๑ ชดุ

ชุดที่ ๓ เก็บไว้เป็นหลกั ฐำนในเลม่ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๒ ชมพู ประกำศคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ังท่ี................. เขตเลอื กตง้ั ที.่ ...........อำเภอแเขต...............จังหวดั .................... เรอ่ื ง จำนวนบัตรเลือกตั้งก่อนกำรออกเสียงลงคะแนน ______________ ด้วยคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่............หมู่ที่.......ตำบล/แขวง................... ............... อ ำ เ ภ อ / เ ข ต . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ที่ เ ลื อ ก ตั้ ง . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . เ ข ต เ ลื อ ก ต้ั ง ท่ี . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ไดต้ รวจนบั บตั รเลอื กตั้ง ……………………………………………………….. ที่ไดร้ บั มำแล้วท้ังหมดมีจำนวน ดงั น้ี ประเภทของบัตรเลอื กตั้ง จำนวน หมำยเหตุ ๑. สมำชิกสภำทอ้ งถน่ิ .................................. (บัตร) ๒. ผู้บรหิ ำรท้องถิน่ .................................. (บัตร) จงึ ประกำศให้ทรำบโดยทัว่ กนั ประกำศ ณ วนั ท่ี ......... เดือน ...................... พ.ศ. ............ ลงช่อื ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ัง (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๒ จดั ทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. กรอกจำนวนบัตรเลอื กตงั้ ทไี่ ด้รบั มำปิดประกำศ ณ ท่เี ลอื กตั้ง ก่อนเวลำ ๐๘.๐๐ นำฬกิ ำ ๒. เก็บไวใ้ นเล่มเพือ่ ส่งคณะกรรมกำรกำรเลอื กตงั้ ประจำองค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ จำนวน ๑ ชดุ ๓. เก็บไวเ้ ป็นหลักฐำนในเลม่ จำนวน ๑ ชดุ

ปกหนำ้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๓ สีขำว รำยงำนเหตุกำรณ์ประจำท่ีเลือกตง้ั หน่วยเลอื กต้งั ที่ ....................... เขตเลือกต้ังท่ี ....................... (ถ้ำม)ี หมู่ที่ ............... ตำบล/แขวง............................. อำเภอ/เขต ............................ จงั หวัด ..................... สถำนทล่ี งคะแนนเลอื กต้ัง ณ .................................................

ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๓ สีขำว รำยงำนเหตุกำรณป์ ระจำท่ีเลอื กต้งั ๑. หนว่ ยเลอื กต้ังท่ี ........... เขตเลอื กตง้ั ที่ ................. (ถ้ำม)ี หมทู่ ่ี ......... ตำบล/แขวง ........................... อำเภอ/เขต ........................ จังหวดั .......................... สถำนท่ลี งคะแนนเลอื กตงั้ ณ ................................................... ได้เปิดกำรลงคะแนนเลือกตั้ง (สมำชิกสภำท้องถ่ินหรือผู้บริหำรท้องถ่ิน)........................................................................... ตัง้ แต่เวลำ ๐๘.๐๐ น. ถึงเวลำ ........... น. ของวันท่ี .............. เดอื น ............................. พ.ศ. .............. ๒. บนั ทึกกำรแสดงหบี บตั รเลอื กตงั้ กอ่ นกำรลงคะแนน วันน้ี เวลำ ๐๘.๐๐ น. คณะกรรมกำรกำรเลือกตงั้ ประจำหนว่ ยเลือกต้ังไดท้ ำกำรเปดิ หีบบัตร เลอื กตั้ง เพ่ือแสดงให้เห็นว่ำเป็นหีบบัตรเลือกตั้งเปล่ำและได้ปิดหีบบัตรเลือกต้ังใส่กุญแจหรือสำยรัดต่อหน้ำผู้มีสิทธิเลือกตั้ง จำนวน ๒ คน เปน็ ทเ่ี รียบรอ้ ยแลว้ จึงลงลำยมือชือ่ ไว้เปน็ สำคญั (ลงชอ่ื ) ................................. ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตงั้ (................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตงั้ (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ัง (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตงั้ (....................................) (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... ผู้มสี ทิ ธิเลือกตั้ง/พยำน (ลงช่ือ) ...................................... ผู้มสี ทิ ธิเลอื กตง้ั /พยำน (....................................) (....................................) ๓. บันทึกเหตกุ ำรณ์ต่ำงๆ ระหวำ่ งกำรออกเสียงลงคะแนนเลอื กตั้ง (ถำ้ มี) คร้ังท่ี ๑ ........................................................................................................................... ................... ...................................................................................................... ...................................................................... ............. ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ ........................................................... ............................................................................................................................. . ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ .................................................................................................

- ๒ - ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๓ สีขำว คำวินิจฉยั ของคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (ถำ้ ม)ี ...................................................... ............................................................................................................................. ............................................... จงึ ลงลำยมอื ช่อื ไวเ้ ปน็ หลักฐำน (ลงชอื่ ) ......................................ผรู้ ้องเรยี น (....................................) (ลงชือ่ ) ......................................ผจู้ ดบนั ทกึ /กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) ครง้ั ที่ ๒ ..................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... คำวนิ ิจฉยั ของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (ถำ้ ม)ี .......................................................................... ........................................................................................................................................... .............................................. จงึ ลงลำยมอื ชื่อไวเ้ ปน็ หลักฐำน (ลงชือ่ ) ......................................ผรู้ ้องเรยี น (....................................) (ลงชือ่ ) ......................................ผจู้ ดบนั ทกึ /กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ัง (....................................) ครงั้ ที่ ๓ ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................

ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๓ -๓- สีขำว คำวนิ ิจฉยั ของคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ถ้ำมี) ............................................................. ............ ............................................................................................................ ............................................................................. จงึ ลงลำยมือชอ่ื ไวเ้ ป็นหลักฐำน (ลงชือ่ ) ......................................ผรู้ อ้ งเรยี น (....................................) (ลงชอ่ื ) ......................................ผจู้ ดบันทกึ /กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้งั (....................................) ๔. บันทึกเหตกุ ำรณ์ต่ำงๆระหว่ำงนับคะแนนเลอื กตง้ั (ถำ้ มี) ครง้ั ที่ ๑ ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ ......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ ......................................................................................................................................................... ................................ ................................................................................................... ...................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ ................................................................................................. คำวินจิ ฉยั ของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (ถ้ำม)ี ......................................................................... ....................................................................................................................................................................................... จึงลงลำยมอื ชอ่ื ไวเ้ ปน็ หลักฐำน (ลงชื่อ) ......................................ผรู้ ้องเรยี น (....................................) (ลงชื่อ) ......................................ผจู้ ดบันทกึ /กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้งั (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตงั้ (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... พยำน (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... พยำน (....................................)

- ๔ - ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๓ สขี ำว คร้งั ที่ ๒ .............................................................................................................................................. ................................................................................................................ ............................................................ ............. ............................................................................................................................. .......................................................... .. ............................................................................................................................. ............................................................ ......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ ................................................................................................. คำวินจิ ฉยั ของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (ถ้ำม)ี .......................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ จงึ ลงลำยมือช่ือไวเ้ ปน็ หลกั ฐำน (ลงช่อื ) ......................................ผรู้ อ้ งเรียน (....................................) (ลงชื่อ) ......................................ผจู้ ดบันทกึ /กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... พยำน (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... พยำน (....................................)

- ๕ - ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๓ สขี ำว ได้ตรวจสอบกำรบันทึกรำยงำนเหตุกำรณ์ดังกล่ำวข้ำงต้นแล้ว เห็นว่ำถูกต้องตำมควำมเป็นจริง จงึ ลงลำยมอื ชื่อไวเ้ ป็นหลักฐำน (ลงชอ่ื ) ................................. ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตงั้ (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้งั (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... ผู้มสี ทิ ธิเลอื กต้งั /พยำน (ลงชอ่ื ) ...................................... ผู้มสี ิทธิเลอื กต้ัง/พยำน (....................................) (....................................)

ชดุ ท่ี ๑ ฉบบั จรงิ ให้ผรู้ บั คำทกั ท้วงเกบ็ ไว้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๕ แบบทกั ท้วงกำรปฏิบัติหนำ้ ท่ีของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง สขี ำว แบบคัดคำ้ นกำรนับคะแนนหรอื กำรรวมคะแนน วันท่ี ......... เดือน .......................... พ.ศ. .............. เวลำ ...................... นำฬกิ ำ ขำ้ พเจ้ำ นำย/นำง/นำงสำว......................................... อยู่บ้ำนเลขท.ี่ .......................................................... หมู่ที.่ .............. ซอย /ตรอก.........................ถนน.......................................ตำบล/แขวง................................................. อำเภอ ............................ จงั หวัด.............................. โทรศัพท์ ........................................... ขอทกั ท้วง/คดั ค้ำน ดังน้ี ๑. กำรทักท้วง ๑.๑ ทักทว้ งกำรปฏบิ ตั ิหนำ้ ท่ใี นกำรออกเสยี งลงคะแนน หนว่ ยเลอื กตงั้ ท.ี่ ........หมทู่ .ี่ ........ ตำบล/เทศบำล.........................อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกต้ังท่ี............จังหวัด...................................ในกำรเลือกต้ังเม่ือวันที่................................................... ดังนี้ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ๑.๒ เมอื่ ทักทว้ งแล้ว ผู้ถูกทกั ทว้ งได้ดำเนนิ กำร (ให้ทำเคร่อื งหมำย / ใน ) แกไ้ ขตำมทที่ ักท้วง ไมแ่ กไ้ ขตำมทีท่ กั ท้วง บันทึกเหตุกำรณ์ในรำยงำนเหตุกำรณ์ฯ ดว้ ยแลว้ ไมไ่ ด้บนั ทึกเหตกุ ำรณใ์ นรำยงำนเหตุกำรณฯ์ อนื่ ๆ ๑.๓ ขณะทที่ ักทว้ งมพี ยำนท่ีเห็นเหตุกำรณ์ ไดแ้ ก่ ……………………………………………………………………….. ............................................................................................................................. ........................................................... ๒. กำรคัดค้ำน ๒.๑ คัดคำ้ นกำรนับคะแนน หน่วยเลอื กตงั้ ท่.ี ........หมทู่ .ี่ ........ ตำบล/เทศบำล....................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลอื กต้งั ท่.ี ...........จังหวดั ...................... ในกำรเลอื กต้ังเม่อื วันที.่ .......................... ดังนี้ ...................................................................................................................... ......................................................... ๒.๒ คดั ค้ำนกำรรวมคะแนน หนว่ ยเลือกตั้งท่.ี ........หมู่ท่ี......... ตำบล/เทศบำล..................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลอื กตง้ั ที.่ ...........จงั หวดั ...................... ในกำรเลอื กต้ังเมื่อวันที.่ ........................ ดงั นี้ ........................................................................................................................ ....................................................... จึงลงลำยมือช่ือไวเ้ ป็นหลกั ฐำน (ลงชอ่ื )............................................................ ผทู้ ักทว้ ง/คดั ค้ำน (...........................................................) (ลงชอ่ื )............................................................ ผรู้ บั คำทกั ท้วง/คดั ค้ำน (...........................................................) วนั ท.ี่ ................................ เวลำ......................... นำฬิกำ หมำยเหตุ : ใหจ้ ดั ทำสำเนำค่ฉู บับไวด้ ว้ ย ๑. ฉบบั จรงิ ใหผ้ ้รู บั คำทักทว้ งเก็บไว้ ๒. ฉบับสำเนำใหผ้ ทู้ กั ท้วงเกบ็ ไว้

ชุดที่ ๒ ฉบับสำเนำให้ผู้ทักทว้ งเก็บไว้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๕ แบบทักท้วงกำรปฏบิ ตั หิ นำ้ ที่ของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั สฟี ำ้ แบบคัดค้ำนกำรนับคะแนนหรอื กำรรวมคะแนน วนั ที่ ......... เดือน .......................... พ.ศ. .............. เวลำ ...................... นำฬกิ ำ ขำ้ พเจ้ำ นำย/นำง/นำงสำว......................................... อยู่บ้ำนเลขท.ี่ .......................................................... หมู่ท.่ี .............. ซอย /ตรอก.........................ถนน.......................................ตำบล/แขวง................................................. อำเภอ ............................ จังหวดั .............................. โทรศัพท์ ........................................... ขอทักท้วง/คัดค้ำน ดงั นี้ ๑. กำรทกั ท้วง ๑.๑ ทกั ท้วงกำรปฏิบตั หิ น้ำทีใ่ นกำรออกเสียงลงคะแนน หน่วยเลือกตั้งที.่ ........หม่ทู ี่......... ตำบล/เทศบำล.........................อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตั้งท่ี............จังหวัด...................................ในกำรเลือกตั้งเมื่อวันท่ี............................... .................... ดังน้ี ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ๑.๒ เมอื่ ทกั ทว้ งแล้ว ผถู้ กู ทกั ท้วงได้ดำเนนิ กำร (ให้ทำเครือ่ งหมำย / ใน ) แก้ไขตำมทที่ ักทว้ ง ไมแ่ ก้ไขตำมท่ที กั ทว้ ง บนั ทึกเหตุกำรณใ์ นรำยงำนเหตกุ ำรณ์ฯ ด้วยแล้ว ไม่ได้บันทกึ เหตกุ ำรณใ์ นรำยงำนเหตุกำรณฯ์ อนื่ ๆ ๑.๓ ขณะท่ีทักทว้ งมพี ยำนทเี่ ห็นเหตุกำรณ์ ไดแ้ ก่ ……………………………………………………………………….. ........................................................................................................................................................................................ ๒. กำรคดั ค้ำน ๒.๑ คัดคำ้ นกำรนบั คะแนน หนว่ ยเลือกตง้ั ท.ี่ ........หมู่ท.ี่ ........ ตำบล/เทศบำล....................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตัง้ ท่ี............จงั หวดั ...................... ในกำรเลอื กต้ังเมอื่ วนั ท.่ี .......................... ดังนี้ ............................................................................................................................................................................... ๒.๒ คัดค้ำนกำรรวมคะแนน หน่วยเลือกตง้ั ท่ี.........หมู่ท.ี่ ........ ตำบล/เทศบำล..................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลอื กต้งั ท.่ี ...........จังหวดั ...................... ในกำรเลอื กต้ังเมอื่ วันที.่ .......................... ดงั นี้ ...................................................................................................................... ......................................................... จงึ ลงลำยมอื ชอื่ ไวเ้ ปน็ หลกั ฐำน (ลงชือ่ )............................................................ ผู้ทกั ท้วง/คดั ค้ำน (...........................................................) (ลงช่ือ)............................................................ ผรู้ ับคำทักท้วง/คัดค้ำน (...........................................................) วนั ท่.ี ................................ เวลำ......................... นำฬิกำ หมำยเหตุ : ให้จัดทำสำเนำคูฉ่ บบั ไวด้ ้วย ๑. ฉบบั จรงิ ให้ผ้รู บั คำทกั ทว้ งเก็บไว้ ๒. ฉบบั สำเนำให้ผทู้ ักทว้ งเกบ็ ไว้

ชดุ ท่ี ๑ ฉบบั จรงิ ให้ผรู้ บั คำทักท้วงเกบ็ ไว้ แบบทกั ท้วงกำรปฏบิ ตั ิหนำ้ ที่ของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตงั้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๕ แบบคดั ค้ำนกำรนบั คะแนนหรือกำรรวมคะแนน สขี ำว วนั ท่ี ......... เดือน .......................... พ.ศ. .............. เวลำ ...................... นำฬกิ ำ ขำ้ พเจ้ำ นำย/นำง/นำงสำว......................................... อย่บู ้ำนเลขที่....................................................... .... หมู่ที.่ .............. ซอย /ตรอก.........................ถนน.......................................ตำบล/แขวง................................................. อำเภอ ............................ จังหวดั .............................. โทรศัพท์ .......................................... . ขอทักท้วง/คดั คำ้ น ดงั นี้ ๑. กำรทกั ทว้ ง ๑.๑ ทกั ทว้ งกำรปฏิบตั ิหน้ำทีใ่ นกำรออกเสียงลงคะแนน หนว่ ยเลือกตงั้ ท.่ี ........หม่ทู .ี่ ........ ตำบล/เทศบำล.........................อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตั้งที่............จังหวัด...................................ในกำรเลือกตั้งเมื่อวันท่ี..................... .............................. ดังน้ี ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ๑.๒ เมอ่ื ทกั ท้วงแล้ว ผู้ถกู ทกั ทว้ งไดด้ ำเนนิ กำร (ใหท้ ำเคร่อื งหมำย / ใน ) แกไ้ ขตำมท่ีทักท้วง ไมแ่ ก้ไขตำมท่ที ักทว้ ง บนั ทกึ เหตุกำรณ์ในรำยงำนเหตกุ ำรณ์ฯ ด้วยแลว้ ไมไ่ ด้บนั ทึกเหตุกำรณใ์ นรำยงำนเหตกุ ำรณ์ฯ อ่ืนๆ ๑.๓ ขณะทที่ กั ทว้ งมพี ยำนท่เี หน็ เหตกุ ำรณ์ ไดแ้ ก่ ……………………………………………………………………….. ............................................................................................................................. ........................................................... ๒. กำรคดั คำ้ น ๒.๑ คดั คำ้ นกำรนับคะแนน หนว่ ยเลือกตั้งที่.........หมู่ท่ี......... ตำบล/เทศบำล....................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตั้งท่ี............จงั หวดั ...................... ในกำรเลือกต้ังเมือ่ วนั ที.่ .......................... ดังน้ี ...................................................................................................................... ......................................................... ๒.๒ คดั คำ้ นกำรรวมคะแนน หน่วยเลือกตั้งท.ี่ ........หมทู่ ่ี......... ตำบล/เทศบำล..................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตั้งท.่ี ...........จงั หวดั ...................... ในกำรเลือกต้ังเมื่อวันท่ี .......................................ดังนี้ ............................................................................................................................. .................................................. จงึ ลงลำยมอื ชอ่ื ไว้เป็นหลกั ฐำน (ลงชื่อ)............................................................ ผู้ทักท้วง/คัดคำ้ น (...........................................................) (ลงช่อื )............................................................ ผ้รู บั คำทกั ท้วง/คัดค้ำน (...........................................................) วนั ท่.ี ................................ เวลำ......................... นำฬิกำ หมำยเหตุ : ให้จดั ทำสำเนำค่ฉู บับไว้ด้วย ๑. ฉบับจรงิ ใหผ้ รู้ บั คำทกั ทว้ งเกบ็ ไว้ ๒. ฉบับสำเนำให้ผู้ทกั ทว้ งเก็บไว้

ชุดที่ ๒ ฉบับสำเนำใหผ้ ู้ทกั ท้วงเกบ็ ไว้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๕ แบบทกั ท้วงกำรปฏิบตั ิหนำ้ ท่ีของคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตัง้ สฟี ำ้ แบบคัดคำ้ นกำรนับคะแนนหรอื กำรรวมคะแนน วนั ท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. .............. เวลำ ...................... นำฬกิ ำ ขำ้ พเจำ้ นำย/นำง/นำงสำว......................................... อย่บู ้ำนเลขที.่ ............................................. ............. หมู่ท.่ี .............. ซอย /ตรอก.........................ถนน.......................................ตำบล/แขวง................................................. อำเภอ ............................ จังหวดั .............................. โทรศพั ท์ .......................................... . ขอทักทว้ ง/คัดค้ำน ดงั นี้ ๑. กำรทักทว้ ง ๑.๑ ทกั ท้วงกำรปฏิบัติหน้ำท่ใี นกำรออกเสียงลงคะแนน หนว่ ยเลือกตั้งที.่ ........หมู่ท่.ี ........ ตำบล/เทศบำล.........................อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกต้ังที่............จังหวัด...................................ในกำรเลือกต้ังเม่ือวันที่................................................... ดังนี้ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ๑.๒ เม่อื ทกั ท้วงแล้ว ผถู้ กู ทกั ท้วงได้ดำเนินกำร (ใหท้ ำเครือ่ งหมำย / ใน ) แก้ไขตำมทที่ ักทว้ ง ไมแ่ กไ้ ขตำมทที่ ักทว้ ง บันทึกเหตุกำรณ์ในรำยงำนเหตุกำรณ์ฯ ดว้ ยแลว้ ไมไ่ ด้บันทึกเหตกุ ำรณใ์ นรำยงำนเหตุกำรณฯ์ อนื่ ๆ ๑.๓ ขณะทีท่ กั ทว้ งมพี ยำนทีเ่ ห็นเหตุกำรณ์ ได้แก่ ……………………………………………………………………….. ............................................................................................................................. ........................................................... ๒. กำรคดั ค้ำน ๒.๑ คดั คำ้ นกำรนบั คะแนน หนว่ ยเลือกต้ังท่.ี ........หมูท่ ่.ี ........ ตำบล/เทศบำล....................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกต้ังท.่ี ...........จงั หวดั ...................... ในกำรเลอื กตั้งเมื่อวันท่ี........................... ดังนี้ ...................................................................................................................... ......................................................... ๒.๒ คดั ค้ำนกำรรวมคะแนน หนว่ ยเลือกตง้ั ที่.........หมู่ท.่ี ........ ตำบล/เทศบำล..................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลอื กตั้งท่.ี ...........จังหวดั ...................... ในกำรเลือกต้ังเมอื่ วนั ท.่ี .......................... ดงั นี้ ...................................................................................................................... ......................................................... จงึ ลงลำยมอื ชอื่ ไวเ้ ป็นหลกั ฐำน (ลงช่ือ)............................................................ ผทู้ ักทว้ ง/คัดคำ้ น (...........................................................) (ลงชอ่ื )............................................................ ผูร้ บั คำทกั ทว้ ง/คัดคำ้ น (...........................................................) วันท.ี่ ................................ เวลำ......................... นำฬิกำ หมำยเหตุ : ให้จัดทำสำเนำคฉู่ บบั ไวด้ ้วย ๑. ฉบับจรงิ ใหผ้ ูร้ ับคำทกั ทว้ งเก็บไว้ ๒. ฉบบั สำเนำใหผ้ ้ทู ักท้วงเกบ็ ไว้

ชุดที่ ๑ ฉบับจริงให้ผู้รบั คำทกั ท้วงเกบ็ ไว้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๕ แบบทกั ทว้ งกำรปฏบิ ัติหนำ้ ท่ีของคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง สขี ำว แบบคดั คำ้ นกำรนบั คะแนนหรือกำรรวมคะแนน วันท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. .............. เวลำ ...................... นำฬกิ ำ ขำ้ พเจำ้ นำย/นำง/นำงสำว......................................... อยูบ่ ำ้ นเลขที่....................................................... .... หมู่ท.่ี .............. ซอย /ตรอก.........................ถนน.......................................ตำบล/แขวง................................................. อำเภอ ............................ จงั หวัด.............................. โทรศพั ท์ .......................................... . ขอทกั ท้วง/คดั คำ้ น ดังน้ี ๑. กำรทกั ท้วง ๑.๑ ทกั ท้วงกำรปฏบิ ัติหนำ้ ท่ใี นกำรออกเสียงลงคะแนน หนว่ ยเลอื กต้ังท่ี.........หม่ทู ี่......... ตำบล/เทศบำล.........................อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกต้ังท่ี............จังหวัด...................................ในกำรเลือกตั้งเมื่อวันท่ี............................... .................... ดังนี้ ........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ......... ๑.๒ เม่อื ทกั ท้วงแล้ว ผถู้ กู ทกั ทว้ งได้ดำเนินกำร (ใหท้ ำเคร่ืองหมำย / ใน ) แก้ไขตำมท่ที กั ทว้ ง ไม่แก้ไขตำมท่ที กั ท้วง บนั ทกึ เหตุกำรณใ์ นรำยงำนเหตุกำรณฯ์ ด้วยแล้ว ไม่ได้บันทกึ เหตกุ ำรณ์ในรำยงำนเหตกุ ำรณ์ฯ อ่ืนๆ ๑.๓ ขณะท่ที กั ท้วงมพี ยำนท่เี หน็ เหตกุ ำรณ์ ได้แก่ ……………………………………………………………………….. ............................................................................................................................. ........................................................... ๒. กำรคดั คำ้ น ๒.๑ คดั คำ้ นกำรนับคะแนน หนว่ ยเลือกตงั้ ท.ี่ ........หมู่ท่ี......... ตำบล/เทศบำล....................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตั้งท.่ี ...........จังหวดั ...................... ในกำรเลอื กต้ังเมอื่ วันท.ี่ .......................... ดังนี้ ...................................................................................................................... ......................................................... ๒.๒ คดั คำ้ นกำรรวมคะแนน หน่วยเลอื กตัง้ ท.่ี ........หมู่ท่ี......... ตำบล/เทศบำล..................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตงั้ ท.่ี ...........จงั หวดั ...................... ในกำรเลือกต้ังเมอื่ วันท.ี่ .......................... ดงั นี้ ...................................................................................................................... ......................................................... จึงลงลำยมือชื่อไวเ้ ปน็ หลกั ฐำน (ลงชอ่ื )............................................................ ผู้ทักท้วง/คดั ค้ำน (...........................................................) (ลงชอ่ื )............................................................ ผรู้ บั คำทกั ทว้ ง/คดั ค้ำน (...........................................................) วันท.่ี ................................ เวลำ......................... นำฬิกำ หมำยเหตุ : ให้จดั ทำสำเนำคฉู่ บับไวด้ ้วย ๑. ฉบับจรงิ ให้ผ้รู ับคำทักทว้ งเกบ็ ไว้ ๒. ฉบับสำเนำให้ผทู้ กั ท้วงเก็บไว้

ชดุ ที่ ๒ ฉบบั สำเนำใหผ้ ู้ทกั ทว้ งเกบ็ ไว้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๕ แบบทกั ทว้ งกำรปฏิบัตหิ น้ำที่ของคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั สฟี ำ้ แบบคัดคำ้ นกำรนบั คะแนนหรอื กำรรวมคะแนน วันท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. .............. เวลำ ...................... นำฬกิ ำ ขำ้ พเจำ้ นำย/นำง/นำงสำว......................................... อย่บู ้ำนเลขท่.ี ...................................................... .... หมู่ท.่ี .............. ซอย /ตรอก.........................ถนน.......................................ตำบล/แขวง................................................. อำเภอ ............................ จังหวัด.............................. โทรศัพท์ .......................................... . ขอทกั ทว้ ง/คัดคำ้ น ดังน้ี ๑. กำรทักทว้ ง ๑.๑ ทกั ท้วงกำรปฏบิ ัตหิ น้ำทใี่ นกำรออกเสียงลงคะแนน หนว่ ยเลอื กตั้งท่.ี ........หมู่ท่ี......... ตำบล/เทศบำล.........................อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกต้ังที่............จังหวัด...................................ในกำรเลือกตั้งเม่ือวันท่ี............................... .................... ดังนี้ ........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ......... ๑.๒ เม่อื ทักท้วงแล้ว ผถู้ ูกทักทว้ งได้ดำเนนิ กำร (ใหท้ ำเคร่อื งหมำย / ใน ) แกไ้ ขตำมทีท่ กั ทว้ ง ไมแ่ กไ้ ขตำมทีท่ กั ท้วง บันทึกเหตกุ ำรณ์ในรำยงำนเหตุกำรณ์ฯ ด้วยแลว้ ไมไ่ ดบ้ ันทึกเหตุกำรณใ์ นรำยงำนเหตุกำรณ์ฯ อ่นื ๆ ๑.๓ ขณะทท่ี กั ทว้ งมีพยำนทีเ่ หน็ เหตุกำรณ์ ไดแ้ ก่ ……………………………………………………………………….. ............................................................................................................................. ........................................................... ๒. กำรคดั ค้ำน ๒.๑ คดั คำ้ นกำรนบั คะแนน หนว่ ยเลือกต้ังที่.........หม่ทู ี่......... ตำบล/เทศบำล....................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลือกตงั้ ที่............จงั หวดั ...................... ในกำรเลือกต้ังเม่ือวันท.ี่ .......................... ดังนี้ ...................................................................................................................... ......................................................... ๒.๒ คดั คำ้ นกำรรวมคะแนน หน่วยเลือกตงั้ ท่ี.........หมทู่ .ี่ ........ ตำบล/เทศบำล..................................... อำเภอ/เขต................................. เขตเลอื กตงั้ ท.่ี ...........จงั หวดั ...................... ในกำรเลือกต้ังเม่อื วันท่.ี .......................... ดงั นี้ ...................................................................................................................... ......................................................... จงึ ลงลำยมอื ชื่อไว้เป็นหลกั ฐำน (ลงชอื่ )............................................................ ผู้ทกั ทว้ ง/คดั ค้ำน (...........................................................) (ลงชื่อ)............................................................ ผู้รับคำทกั ทว้ ง/คัดค้ำน (...........................................................) วันท่ี................................. เวลำ......................... นำฬิกำ หมำยเหตุ : ให้จัดทำสำเนำคฉู่ บับไว้ด้วย ๑. ฉบับจรงิ ใหผ้ ู้รับคำทักท้วงเกบ็ ไว้ ๒. ฉบบั สำเนำให้ผ้ทู กั ท้วงเกบ็ ไว้

ชุดที่ ๑ ปดิ ประกำศ ณ ที่เลือกต้ัง ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๔ สีขำว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั ท่ี ........... เขตเลือกต้งั ท่ี ....... อำเภอแเขต ......................... จังหวัด .................... เรื่อง รำยกำรเกยี่ วกับจำนวนบตั รเลอื กตั้งเมื่อเสรจ็ ส้นิ กำรออกเสียงลงคะแนน ______________ ตำมท่ีคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่......... ..................... หมู่ที่ .................. ตำบล/แขวง......................... อำเภอ/เขต............................. ที่เลือกตั้ง ............... เขตเลือกต้ังที่ .................. จังหวัด................. ได้ประกำศจำนวนบัตรเลือกตั้งก่อนกำรออกเสียงลงคะแนนไว้แล้ว และได้เปิดกำรออกเสียง ลงคะแนนเลือกตงั้ .......................................................................... ตั้งแต่เวลำ ๐๘.๐๐ น. ของวนั นี้ เปน็ ต้นมำแล้ว นนั้ บัดนีก้ ำรออกเสยี งลงคะแนนเลอื กตั้งไดเ้ สร็จส้ินลงแล้ว จึงประกำศใหท้ รำบโดยทั่วกนั ดังน้ี ๑. หน่วยเลอื กตัง้ น้มี ีบตั รเลอื กตง้ั ๑.๑ บัตรเลือกต้ังสมำชกิ สภำทอ้ งถ่ินทไี่ ดร้ ับมำ ท้ังหมด จำนวน..................บตั ร ๑.๒ บัตรเลอื กต้ังผบู้ ริหำรท้องถิ่นท่ีได้รับมำ ทัง้ หมด จำนวน..................บตั ร ๒. ผมู้ ำแสดงตนขอรับบตั รเลือกต้งั ๒.๑ ผ้มู ำแสดงตนขอรับบัตรเลือกตง้ั สมำชิกสภำทอ้ งถ่ิน จำนวน..................คน ๒.๒ ผ้มู ำแสดงตนขอรับบตั รเลอื กตง้ั ผบู้ ริหำรท้องถนิ่ จำนวน..................คน ๓. บตั รเลือกต้ังที่เหลอื ๓.๑ บตั รเลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถิน่ จำนวน ................บตั ร ๓.๒ บตั รเลอื กตงั้ ผบู้ รหิ ำรท้องถิ่น จำนวน ................บตั ร ประกำศ ณ วนั ท่ี .......... เดอื น ................... พ.ศ. ............ ลงชื่อ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้งั (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ัง (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ัง (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔ จดั ทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. ปิดประกำศ ณ ทีเ่ ลือกตัง้ จำนวน ๑ ชุด ๒. เก็บไว้ในเล่มเพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้งั ประจำองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น จำนวน ๑ ชดุ ๓. เก็บไว้เปน็ หลกั ฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชุด

ชุดท่ี ๒ เกบ็ ไวใ้ นเล่มเพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกต้ังประจำองค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่น ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๔ สเี ขียว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้งที่ ........... เขตเลอื กตงั้ ท่ี ....... อำเภอแเขต ......................... จังหวัด .................... เร่อื ง รำยกำรเก่ยี วกบั จำนวนบตั รเลือกต้ังเมื่อเสร็จส้ินกำรออกเสียงลงคะแนน ______________ ตำมที่คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งท่ี......... ..................... หมู่ที่ .................. ตำบล/แขวง......................... อำเภอ/เขต............................. ที่เลือกต้ัง ............... เขตเลือกตั้งท่ี .................. จังหวัด................. ได้ประกำศจำนวนบัตรเลือกตั้งก่อนกำรออกเสียงลงคะแนนไว้แล้ว และได้เปิดกำรออกเสียง ลงคะแนนเลอื กตั้ง .......................................................................... ตั้งแตเ่ วลำ ๐๘.๐๐ น. ของวันนี้ เปน็ ต้นมำแลว้ น้นั บัดนก้ี ำรออกเสียงลงคะแนนเลอื กต้ังได้เสร็จส้นิ ลงแลว้ จึงประกำศให้ทรำบโดยทวั่ กัน ดงั นี้ ๑. หน่วยเลอื กตง้ั นี้มบี ตั รเลือกตง้ั ๑.๑ บัตรเลือกตง้ั สมำชิกสภำทอ้ งถ่นิ ทีไ่ ดร้ ับมำ ทงั้ หมด จำนวน..................บตั ร ๑.๒ บตั รเลือกต้ังผูบ้ ริหำรท้องถ่ินที่ได้รบั มำ ทง้ั หมด จำนวน..................บัตร ๒. ผมู้ ำแสดงตนขอรบั บตั รเลือกต้งั ๒.๑ ผูม้ ำแสดงตนขอรบั บตั รเลือกตง้ั สมำชิกสภำทอ้ งถ่นิ จำนวน..................คน ๒.๒ ผมู้ ำแสดงตนขอรับบัตรเลือกตั้งผ้บู รหิ ำรท้องถ่ิน จำนวน..................คน ๓. บัตรเลือกตัง้ ทเ่ี หลอื ๓.๑ บตั รเลอื กต้งั สมำชกิ สภำทอ้ งถ่ิน จำนวน ................บตั ร ๓.๒ บตั รเลอื กตัง้ ผู้บริหำรทอ้ งถนิ่ จำนวน ................บตั ร ประกำศ ณ วันท่ี .......... เดอื น ................... พ.ศ. ............ ลงชอ่ื ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔ จัดทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ปิดประกำศ ณ ท่ีเลือกต้ัง จำนวน ๑ ชุด ๒. เกบ็ ไวใ้ นเลม่ เพอ่ื ส่งคณะกรรมกำรกำรเลือกต้งั ประจำองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ จำนวน ๑ ชดุ ๓. เก็บไวเ้ ปน็ หลักฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชุด

ชุดท่ี ๓ เก็บไว้เปน็ หลักฐำนในเลม่ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๔ สชี มพู ประกำศคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้งท่ี ........... เขตเลอื กต้ังท่ี ....... อำเภอแเขต ......................... จงั หวัด .................... เรอื่ ง รำยกำรเก่ยี วกับจำนวนบตั รเลือกตัง้ เม่ือเสร็จส้ินกำรออกเสยี งลงคะแนน ______________ ตำมท่ีคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งที่......... ..................... หมู่ท่ี .................. ตำบล/แขวง......................... อำเภอ/เขต............................. ที่เลือกตั้ง ............... เขตเลือกตั้งที่ .................. จังหวัด................. ได้ประกำศจำนวนบัตรเลือกต้ังก่อนกำรออกเสียงลงคะแนนไว้แล้ว และได้เปิดกำรออกเสียง ลงคะแนนเลือกตงั้ .......................................................................... ตง้ั แตเ่ วลำ ๐๘.๐๐ น. ของวันนี้ เป็นต้นมำแล้ว น้ัน บดั น้ีกำรออกเสียงลงคะแนนเลือกตัง้ ไดเ้ สร็จสิ้นลงแลว้ จงึ ประกำศให้ทรำบโดยทวั่ กนั ดังน้ี ๑. หนว่ ยเลือกต้งั นม้ี ีบัตรเลอื กตัง้ ๑.๑ บัตรเลือกต้ังสมำชกิ สภำทอ้ งถิ่นทไี่ ด้รับมำ ทั้งหมด จำนวน..................บตั ร ๑.๒ บตั รเลอื กตั้งผบู้ รหิ ำรท้องถ่ินทไ่ี ด้รับมำ ทัง้ หมด จำนวน..................บตั ร ๒. ผูม้ ำแสดงตนขอรับบตั รเลือกตั้ง ๒.๑ ผูม้ ำแสดงตนขอรับบัตรเลือกต้งั สมำชิกสภำท้องถน่ิ จำนวน..................คน ๒.๒ ผู้มำแสดงตนขอรบั บัตรเลือกตั้งผู้บริหำรท้องถิ่น จำนวน..................คน ๓. บัตรเลอื กตงั้ ท่ีเหลอื ๓.๑ บัตรเลือกต้ังสมำชกิ สภำทอ้ งถน่ิ จำนวน ................บัตร ๓.๒ บัตรเลอื กตั้งผบู้ รหิ ำรท้องถน่ิ จำนวน ................บัตร ประกำศ ณ วนั ที่ .......... เดือน ................... พ.ศ. ............ ลงชอื่ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้งั (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้งั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตงั้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตงั้ (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๔ จัดทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. ปดิ ประกำศ ณ ท่เี ลอื กตงั้ จำนวน ๑ ชุด ๒. เกบ็ ไวใ้ นเลม่ เพ่อื สง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกตัง้ ประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ จำนวน ๑ ชุด ๓. เกบ็ ไวเ้ ป็นหลักฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชุด

ชดุ ท่ี ๑ ปดิ ประกำศ ณ ท่เี ลือกตั้ง ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๒ สขี ำว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้งที่ .................... เขตเลือกตัง้ ที่ ....... ตำบลแแขวง .................... อำเภอแเขต ................... จังหวดั .................. เร่ือง งดกำรลงคะแนนในวันเลอื กต้ัง เนื่องจำกได้เกิดเหตุกำรณ์  จลำจล...... ..อุทกภัย..... ..อัคคีภัย....... ..เหตุสุดวิสัย............  เหตุจำเป็นอย่ำงอื่น ในหน่วยเลือกต้ังที่ ......... เขตเลือกต้ังท่ี .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .......... .................. อำเภอ/เขต....................... จังหวัด ............................ ในวันเลือกต้ัง ทำให้กำรลงคะแนนเลือกต้ังในหน่วยเลือกตั้ง น้ี ไม่สำมำรถกระทำได้ ฉะน้ัน อำศัยอำนำจตำมควำมในมำตรำ ๙๓ แห่งพระรำชบัญญัติกำรเลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถ่ินหรือ ผู้บริหำรท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๕ ของระเบียบคณะกรรมกำรกำรเลือกต้ังว่ำด้วยกำรเลือกตั้งสมำชิก สภำท้องถิ่นหรืออผู้บริหำรท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่... .......... เขตเลือกต้ังที่ ........... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง ................ อำเภอ/เขต .......................... จังหวัด ............................ จงึ ประกำศใหง้ ดกำรลงคะแนนเลือกตง้ั ในหนว่ ยเลือกต้งั นี้ ประกำศ ณ วนั ท่ี ........... เดือน ....................... พ.ศ. .......... (ลงชอื่ ) .............................................. (............................................) ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้งั ที่ ....... หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒ จัดทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ปดิ ประกำศ ณ ที่เลือกตัง้ จำนวน ๑ ชุด ๒. เกบ็ ไว้ในเลม่ เพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ จำนวน ๑ ชุด ๓. เก็บไว้เป็นหลกั ฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชดุ

ชดุ ที่ ๒ เกบ็ ไว้ในเล่มเพ่ือส่งคณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งประจำองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๒ สเี ขยี ว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั ท่ี .................... เขตเลือกต้ังท่ี ....... ตำบลแแขวง .................... อำเภอแเขต ................... จงั หวัด .................. เรือ่ ง งดกำรลงคะแนนในวนั เลอื กตั้ง เนื่องจำกได้เกิดเหตุกำรณ์  จลำจล...... ..อุทกภัย..... ..อัคคีภัย....... ..เหตุสุดวิสัย............  เหตุจำเป็นอย่ำงอ่ืน ในหน่วยเลือกต้ังที่ ......... เขตเลือกตั้งที่ .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .......... .................. อำเภอ/เขต....................... จังหวัด ............................ ในวันเลือกตั้ง ทำให้กำรลงคะแนนเลือกตั้งในหน่วยเลือกต้ัง น้ี ไม่สำมำรถกระทำได้ ฉะนั้น อำศัยอำนำจตำมควำมในมำตรำ ๙๓ แห่งพระรำชบัญญัติกำรเลือกต้ังสมำชิกสภำท้องถิ่นหรือ ผู้บริหำรท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๕ ของระเบียบคณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งว่ำด้วยกำรเลือกตั้งสมำชิก สภำท้องถิ่นหรืออผู้บริหำรท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่... .......... เขตเลือกตั้งท่ี ........... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง ................ อำเภอ/เขต .......................... จังหวัด ............................ จงึ ประกำศใหง้ ดกำรลงคะแนนเลอื กตง้ั ในหนว่ ยเลอื กตง้ั นี้ ประกำศ ณ วนั ท่ี ........... เดือน ....................... พ.ศ. .......... (ลงชอื่ ) .............................................. (............................................) ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั ที่ ....... หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒ จดั ทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. ปดิ ประกำศ ณ ท่เี ลอื กตง้ั จำนวน ๑ ชุด ๒. เกบ็ ไวใ้ นเล่มเพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้ังประจำองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ จำนวน ๑ ชุด ๓. เก็บไวเ้ ป็นหลกั ฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชดุ

ชดุ ท่ี ๓ เก็บไว้เป็นหลักฐำนใน เลม่ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๒ สีชมพู ประกำศคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้งที่ .................... เขตเลือกตัง้ ที่ ....... ตำบลแแขวง .................... อำเภอแเขต ................... จังหวัด .................. เรอื่ ง งดกำรลงคะแนนในวันเลือกตง้ั เนื่องจำกได้เกิดเหตุกำรณ์  จลำจล...... ..อุทกภัย..... ..อัคคีภัย....... ..เหตุสุดวิสัย............  เหตุจำเป็นอย่ำงอื่น ในหน่วยเลือกต้ังที่ ......... เขตเลือกต้ังท่ี .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .......... .................. อำเภอ/เขต....................... จังหวัด ............................ ในวันเลือกต้ัง ทำให้กำรลงคะแนนเลือกต้ังในหน่วยเลือกต้ังน้ี ไม่สำมำรถกระทำได้ ฉะน้ัน อำศัยอำนำจตำมควำมในมำตรำ ๙๓ แห่งพระรำชบัญญัติกำรเลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถิ่นหรือ ผู้บริหำรท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๕ ของระเบียบคณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งว่ำด้วยกำรเลือกต้ังสมำชิก สภำท้องถิ่นหรืออผู้บริหำรท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งที่... .......... เขตเลือกต้ังที่ ........... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง ................ อำเภอ/เขต .......................... จังหวัด ............................ จงึ ประกำศใหง้ ดกำรลงคะแนนเลือกตงั้ ในหน่วยเลอื กตั้งนี้ ประกำศ ณ วันที่ ........... เดอื น ....................... พ.ศ. .......... (ลงช่อื ) .............................................. (............................................) ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ ที่ ....... หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๒ จัดทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ปดิ ประกำศ ณ ที่เลือกตัง้ จำนวน ๑ ชุด ๒. เกบ็ ไว้ในเลม่ เพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กตั้งประจำองคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่ จำนวน ๑ ชดุ ๓. เก็บไว้เป็นหลกั ฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชดุ

ชดุ ท่ี ๑ ใสถ่ ุงวสั ดุใสช้นั นอก (สมำชกิ สภำท้องถน่ิ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๖ สขี ำว บันทกึ ข้อมลู จำนวนบัตรเลือกตั้ง (สมำชกิ สภำท้องถน่ิ )…………………………………………………………… หน่วยเลือกต้ังท่ี ........ หมู่ที่ ....... ตำบลแเทศบำล ............................ อำเภอ ................ เขตเลอื กต้งั ท่ี ......... จงั หวัด .............................. วนั ท่ี ........... เดือน ........................... พ.ศ. ........... จำนวนบตั รเลือกต้ังทบ่ี รรจุอย่ใู นถงุ วสั ดุใส (ชน้ั นอก) มีดงั น้ี ๑. บัตรเลือกตัง้ ที่นับเป็นคะแนน (บัตรด)ี จำนวน .............. บตั ร (......................................) ๒. บตั รเลอื กตัง้ ที่ไม่เลอื กผ้สู มคั รผูใ้ ด จำนวน .............. บตั ร (.......................................) ๓. บตั รเสยี จำนวน .............. บัตร (.......................................) ๔. แบบขีดคะแนนเลอื กต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖) จำนวน ............... ชุด (.......................................) ๕. รำยงำนผลกำรนบั คะแนนเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) จำนวน .............. ชุด (.......................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้งั (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖ จำนวน ๔ ชุด ใหจ้ ัดทำแยกประเภทกำรเลือกตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ.) - ใสถ่ งุ วสั ดใุ สชัน้ นอก ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด - ใสถ่ ุงวสั ดใุ สชัน้ นอก ผ.ถ. จำนวน ๑ ชดุ

ชุดที่ ๒ เกบ็ ไว้เปน็ หลักฐำนในเล่ม (สมำชกิ สภำท้องถิ่น) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๖ สชี มพู บันทึกข้อมูลจำนวนบตั รเลือกต้ัง (สมำชิกสภำทอ้ งถน่ิ )…………………………………………………………… หนว่ ยเลือกตงั้ ที่ ........ หมู่ที่ ....... ตำบลแเทศบำล ............................. อำเภอ ................ เขตเลอื กตัง้ ที่ ......... จงั หวัด .............................. วนั ท่ี ........... เดอื น ........................... พ.ศ. ........... จำนวนบัตรเลือกต้งั ท่บี รรจุอยใู่ นถุงวัสดุใส (ช้ันนอก) มดี ังนี้ ๑. บัตรเลือกต้งั ทนี่ บั เปน็ คะแนน (บตั รด)ี จำนวน .............. บัตร (.........................................) ๒. บตั รเลอื กต้ังท่ีไม่เลอื กผ้สู มัครผู้ใด จำนวน .............. บตั ร (.........................................) ๓. บัตรเสีย จำนวน ............. บตั ร (.........................................) ๔. แบบขีดคะแนนเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖) จำนวน ............. ชุด ๕. รำยงำนผลกำรนบั คะแนนเลอื กตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) จำนวน ............. ชุด (ลงชอ่ื ) ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้ัง (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖ จำนวน ๔ ชุด ใหจ้ ัดทำแยกประเภทกำรเลือกต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ.) - ใสถ่ ุงวสั ดใุ สช้ันนอก ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด - ใส่ถุงวัสดุใสชั้นนอก ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด

ชดุ ท่ี ๑ ใส่ถงุ วัสดุใสชั้นนอก (ผบู้ ริหำรทอ้ งถ่ิน) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๖ สขี ำว บนั ทึกข้อมลู จำนวนบตั รเลือกตัง้ (ผูบ้ รหิ ำรทอ้ งถิ่น)…………………………………………………………… หน่วยเลือกต้งั ที่ ........ หมู่ท่ี ....... ตำบลแเทศบำล ............................. อำเภอ ................ เขตเลอื กต้งั ที่ ......... จงั หวัด .............................. วันที่ ........... เดือน ........................... พ.ศ. ........... จำนวนบตั รเลอื กตัง้ ทบ่ี รรจอุ ยู่ในถุงวสั ดใุ ส (ชั้นนอก) มดี ังนี้ ๑. บตั รเลือกตั้งที่นบั เป็นคะแนน (บตั รด)ี จำนวน .............. บัตร (.........................................) ๒. บตั รเลือกต้งั ท่ีไม่เลือกผู้สมคั รผูใ้ ด จำนวน .............. บตั ร (.........................................) ๓. บัตรเสีย จำนวน ............. บัตร (.........................................) ๔. แบบขดี คะแนนเลอื กตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖) จำนวน ............. ชุด ๕. รำยงำนผลกำรนับคะแนนเลือกตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) จำนวน ............. ชุด (ลงชือ่ ) ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้ง (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตงั้ (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตั้ง (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖ จำนวน ๔ ชุด ใหจ้ ัดทำแยกประเภทกำรเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ.) - ใส่ถงุ วัสดุใสชั้นนอก ส.ถ. จำนวน ๑ ชดุ - ใส่ถงุ วสั ดุใสช้นั นอก ผ.ถ. จำนวน ๑ ชดุ

ชุดท่ี ๒ เก็บไวเ้ ปน็ หลกั ฐำนในเลม่ (ผ้บู ริหำรท้องถนิ่ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๖ สีชมพู บนั ทกึ ข้อมูลจำนวนบัตรเลือกต้งั (บรหิ ำรทอ้ งถิน่ )…………………………………………………………… หนว่ ยเลือกตั้งที่ ........ หมู่ที่ ....... ตำบลแเทศบำล ............................. อำเภอ ................ เขตเลอื กตง้ั ที่ ......... จงั หวัด .............................. วนั ท่ี ........... เดอื น ........................... พ.ศ. ........... จำนวนบตั รเลอื กต้ังทบี่ รรจุอยใู่ นถงุ วัสดใุ ส (ชน้ั นอก) มดี งั น้ี ๑. บตั รเลือกตั้งทีน่ ับเป็นคะแนน (บัตรดี) จำนวน .............. บตั ร (.........................................) ๒. บตั รเลือกตง้ั ที่ไม่เลือกผ้สู มัครผใู้ ด จำนวน .............. บตั ร (.........................................) ๓. บัตรเสีย จำนวน ............. บตั ร (..........................................) ๔. แบบขดี คะแนนเลือกตั้ง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๖) จำนวน ............. ชุด ๕. รำยงำนผลกำรนับคะแนนเลอื กต้ัง (ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗) จำนวน ............. ชุด (ลงชอ่ื ) ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตงั้ (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กต้งั (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตัง้ (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้งั (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๖ จำนวน ๔ ชดุ ใหจ้ ัดทำแยกประเภทกำรเลือกตง้ั (ส.ถ./ผ.ถ.) - ใส่ถุงวัสดุใสช้นั นอก ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด - ใสถ่ ุงวัสดุใสช้ันนอก ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด

ชุดที่ ๑ ปดิ ประกำศ ณ ท่ีเลือกตงั้ ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๔ สีขำว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั ท่ี .................... เขตเลอื กตั้งท่ี ....... ตำบลแแขวง .................... อำเภอแเขต ................... จังหวัด .................. เรอื่ ง งดกำรนับคะแนนเลือกต้ัง ......................................... เนื่องจำกได้เกิดเหตุกำรณ์  จลำจล...... ..อุทกภัย..... ..อัคคีภัย....... ..เหตุสุดวิสัย............  เหตุจำเป็นอย่ำงอื่น ในหน่วยเลือกต้ังที่ ......... เขตเลือกตั้งท่ี .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .......... .................. อำเภอ/เขต....................... จงั หวดั ............................ ในกำรเลือกตั้งเมอื่ วันที่ .......เดอื น...........................พ.ศ. .......... ทำให้ไม่สำมำรถทำกำรนับคะแนนเลือกตงั้ ของหน่วยเลอื กตง้ั ดงั กล่ำวได้ อำศัยอำนำจตำมมำตรำ ๑๐๓ แห่งพระรำชบัญญัติกำรเลือกต้ังสมำชิกสภำท้องถิ่นหรือผู้บริหำรท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๘ ของระเบียบคณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งว่ำด้วยกำรเลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถ่ิน หรือผู้บริหำรท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังท่ี ........ เขตเลือกตั้งที่ .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง ......................................... อำเภอ/เขต .......................................... จังหวัด ......................................... จึงประกำศงดกำรนบั คะแนนเลอื กต้งั ในหน่วยเลอื กต้ังน้ี ประกำศ ณ วนั ท่ี ........... เดอื น ....................... พ.ศ. .......... (ลงชอื่ ) .............................................. (............................................) ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตั้งท่ี ....... หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔ จัดทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ปิดประกำศ ณ ท่ีเลอื กตัง้ จำนวน ๑ ชดุ ๒. เกบ็ ไวใ้ นเล่มเพ่อื ส่งคณะกรรมกำรกำรเลือกตงั้ ประจำองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ จำนวน ๑ ชดุ ๓. เก็บไว้เปน็ หลักฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชุด

ชุดที่ ๒ เกบ็ ไวใ้ นเลม่ เพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้งั ประจำองคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๔ สีเขยี ว ประกำศคณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่ .................... เขตเลอื กตง้ั ที่ ....... ตำบลแแขวง .................... อำเภอแเขต ................... จังหวดั .................. เรอื่ ง งดกำรนบั คะแนนเลือกต้ัง ......................................... เนื่องจำกได้เกิดเหตุกำรณ์  จลำจล...... ..อุทกภัย..... ..อัคคีภัย....... ..เหตุสุดวิสัย............  เหตุจำเป็นอย่ำงอ่ืน ในหน่วยเลือกตั้งท่ี ......... เขตเลือกต้ังท่ี .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .......... .................. อำเภอ/เขต....................... จงั หวดั ............................ ในกำรเลือกตั้งเมื่อวันที่ .......เดอื น...........................พ.ศ. .......... ทำให้ไมส่ ำมำรถทำกำรนับคะแนนเลือกต้งั ของหนว่ ยเลือกตั้งดงั กล่ำวได้ อำศัยอำนำจตำมมำตรำ ๑๐๓ แห่งพระรำชบัญญัติกำรเลือกต้ังสมำชิกสภำท้องถิ่นหรือผู้บริหำรท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๘ ของระเบียบคณะกรรมกำรกำรเลือกตั้งว่ำด้วยกำรเลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถ่ิน หรือผู้บริหำรท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่ ........ เขตเลือกตั้งท่ี .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง ......................................... อำเภอ/เขต .......................................... จังหวัด ......................................... จึงประกำศงดกำรนบั คะแนนเลอื กต้ังในหนว่ ยเลือกต้ังนี้ ประกำศ ณ วันที่ ........... เดอื น ....................... พ.ศ. .......... (ลงชอ่ื ) .............................................. (............................................) ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั ที่ ....... หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔ จดั ทำจำนวน ๓ ชดุ ๑. ปดิ ประกำศ ณ ทเ่ี ลือกตงั้ จำนวน ๑ ชดุ ๒. เกบ็ ไวใ้ นเล่มเพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกต้งั ประจำองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ จำนวน ๑ ชดุ ๓. เกบ็ ไว้เป็นหลักฐำนในเลม่ จำนวน ๑ ชดุ

ชดุ ที่ ๓ เกบ็ ไว้เป็นหลกั ฐำนในเล่ม ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๑๔ สีชมพู ประกำศคณะกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั ที่ .................... เขตเลือกต้งั ท่ี ....... ตำบลแแขวง .................... อำเภอแเขต ................... จังหวัด .................. เรื่อง งดกำรนับคะแนนเลือกตงั้ ......................................... เน่ืองจำกได้เกิดเหตุกำรณ์  จลำจล...... ..อุทกภัย..... ..อัคคีภัย....... ..เหตุสุดวิสัย............  เหตุจำเป็นอย่ำงอื่น ในหน่วยเลือกต้ังท่ี ......... เขตเลือกตั้งที่ .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .......... .................. อำเภอ/เขต....................... จงั หวัด ............................ ในกำรเลือกตัง้ เมอ่ื วันท่ี .......เดือน...........................พ.ศ. .......... ทำให้ไม่สำมำรถทำกำรนับคะแนนเลอื กตั้ง ของหนว่ ยเลอื กตง้ั ดงั กลำ่ วได้ อำศัยอำนำจตำมมำตรำ ๑๐๓ แห่งพระรำชบัญญัติกำรเลือกตั้งสมำชิกสภำท้องถ่ินหรือผู้บริหำรท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ และข้อ ๑๘๘ ของระเบียบคณะกรรมกำรกำรเลือกต้ังว่ำด้วยกำรเลือกต้ังสมำชิกสภำท้องถิ่น หรือผู้บริหำรท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่ ........ เขตเลือกตั้งท่ี .......... (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง ......................................... อำเภอ/เขต .......................................... จังหวัด ......................................... จึงประกำศงดกำรนับคะแนนเลอื กตงั้ ในหนว่ ยเลือกตง้ั นี้ ประกำศ ณ วันที่ ........... เดือน ....................... พ.ศ. .......... (ลงชอ่ื ) .............................................. (............................................) ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตงั้ ท่ี ....... หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๑๔ จดั ทำจำนวน ๓ ชุด ๑. ปิดประกำศ ณ ทีเ่ ลือกตั้ง จำนวน ๑ ชุด ๒. เก็บไว้ในเล่มเพ่ือสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กตั้งประจำองคก์ รปกครองส่วนท้องถิน่ จำนวน ๑ ชุด ๓. เกบ็ ไวเ้ ป็นหลักฐำนในเล่ม จำนวน ๑ ชดุ

ชดุ ที่ ๑ เกบ็ ไว้ในเลม่ เพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกตง้ั ประจำองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ (สมำชิกสภำท้องถนิ่ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ สขี ำว รำยงำนผลกำรนับคะแนนเลอื กตัง้ ........................................... ตำมที่ไดม้ ีกำรเลือกต้ัง (สมำชกิ สภำทอ้ งถ่ิน) ............................................................................................................. กรณี (ครบวำระ/แทนตำแหนง่ ทว่ี ่ำง/กรณีอน่ื ) จำนวน ....... คน เม่ือวนั ที่ ......... เดอื น ................ พ.ศ. ....... นน้ั บัดนี้ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่ ..................... เขตเลือกต้ังท่ี ................................ (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ................................... ไดน้ ับคะแนนเลือกตั้ง .................................................. เรียบรอ้ ยแล้ว จึงประกำศให้ทรำบโดยทว่ั กัน ดงั นี้ ๑. จำนวนผู้มสี ิทธเิ ลอื กตง้ั ในบัญชีรำยช่อื ผมู้ ีสิทธเิ ลอื กตัง้ ................. คน (.................................) ๒. จำนวนผมู้ ีสิทธเิ ลอื กต้งั ท่ีมำแสดงตนขอรับบัตรเลือกตงั้ ................. คน (.................................) ๓. จำนวนบตั รเลอื กตงั้ ที่ไดร้ ับมำทง้ั หมด ................. บัตร (.................................) ๔. จำนวนบตั รเลอื กต้งั ทใ่ี ช้ลงคะแนนเลอื กตง้ั ................. บัตร (.................................) ๕. จำนวนบตั รดี ................. บตั ร (.................................) ๖. จำนวนบตั รเสีย ................. บัตร (.................................) ๗. จำนวนบัตรเลอื กต้ังทีท่ ำเครื่องหมำยไม่เลือกผสู้ มัครผ้ใู ด ................. บัตร (.................................) ๘. จำนวนบตั รเลือกตั้งที่ ................. บัตร (.................................) ๙. ผูส้ มคั รรบั เลอื กต้ังได้คะแนนเรียงตำมลำดับหมำยเลขประจำตวั ผ้สู มคั ร ดงั นี้ หมำยเลขประจำตวั ผู้สมัคร ชอื่ ผู้สมคั ร ไดค้ ะแนน ( ช่อื – สกลุ ) (ให้กรอกทัง้ ตวั เลขและตัวอกั ษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................)

ชดุ ท่ี ๒ ปิดประกำศ ณ ที่เลือกต้งั (สมำชิกสภำท้องถ่ิน) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ สเี ขียว รำยงำนผลกำรนบั คะแนนเลือกตงั้ ........................................... ตำมที่ได้มกี ำรเลอื กต้งั (สมำชกิ สภำท้องถ่ิน) ............................................................................................................. กรณี (ครบวำระ/แทนตำแหนง่ ท่ีว่ำง/กรณีอน่ื ) จำนวน ....... คน เม่ือวนั ที่ ......... เดอื น ................ พ.ศ. ....... นั้น บัดนี้ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังที่ ..................... เขตเลือกตั้งท่ี ................................ (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ................................... ไดน้ บั คะแนนเลือกต้ัง .................................................. เรยี บรอ้ ยแล้ว จงึ ประกำศให้ทรำบโดยทั่วกนั ดงั นี้ ๑. จำนวนผูม้ สี ิทธเิ ลือกต้ังในบญั ชรี ำยชือ่ ผู้มสี ิทธิเลือกตงั้ ................. คน (.................................) ๒. จำนวนผูม้ สี ทิ ธเิ ลอื กตั้งทม่ี ำแสดงตนขอรบั บตั รเลือกต้งั ................. คน (.................................) ๓. จำนวนบัตรเลอื กต้ังที่ได้รบั มำทงั้ หมด ................. บัตร (.................................) ๔. จำนวนบัตรเลอื กตง้ั ทใ่ี ช้ลงคะแนนเลือกตงั้ ................. บัตร (.................................) ๕. จำนวนบตั รดี ................. บตั ร (.................................) ๖. จำนวนบตั รเสีย ................. บัตร (.................................) ๗. จำนวนบัตรเลือกต้ังทีท่ ำเครื่องหมำยไม่เลือกผ้สู มัครผใู้ ด ................. บัตร (.................................) ๘. จำนวนบัตรเลอื กต้ังที่ ................. บัตร (.................................) ๙. ผ้สู มัครรบั เลือกต้ังได้คะแนนเรยี งตำมลำดบั หมำยเลขประจำตัวผู้สมคั ร ดังนี้ หมำยเลขประจำตวั ผู้สมคั ร ชอ่ื ผูส้ มัคร ได้คะแนน ( ชือ่ – สกุล ) (ใหก้ รอกทง้ั ตวั เลขและตวั อกั ษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................)

ชุดท่ี ๓ ใสถ่ ุงวสั ดใุ สซึง่ บรรจุบตั รเลือกตง้ั ท่นี ับเป็นคะแนนแล้ว (สมำชิกสภำท้องถิ่น) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ สีฟ้ำ รำยงำนผลกำรนบั คะแนนเลือกตงั้ ........................................... ตำมที่ได้มีกำรเลือกตั้ง (สมำชิกสภำท้องถิ่น) ...................................................................................................... กรณี (ครบวำระ/แทนตำแหนง่ ทีว่ ำ่ ง/กรณีอื่น) จำนวน ....... คน เมอื่ วนั ท่ี ......... เดือน ................ พ.ศ. ....... นั้น บัดน้ี คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งที่ ..................... เขตเลือกตั้งที่ ................................ (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ................................... ไดน้ บั คะแนนเลือกต้ัง .................................................. เรียบรอ้ ยแลว้ จึงประกำศให้ทรำบโดยทว่ั กัน ดังนี้ ๑. จำนวนผู้มสี ิทธเิ ลือกตง้ั ในบญั ชรี ำยชือ่ ผูม้ ีสิทธเิ ลอื กต้ัง ................. คน (.................................) ๒. จำนวนผู้มสี ทิ ธเิ ลือกตง้ั ทีม่ ำแสดงตนขอรบั บตั รเลอื กตัง้ ................. คน (.................................) ๓. จำนวนบัตรเลอื กต้งั ทีไ่ ด้รบั มำทงั้ หมด ................. บัตร (.................................) ๔. จำนวนบัตรเลือกต้ังทใ่ี ชล้ งคะแนนเลอื กตั้ง ................. บัตร (.................................) ๕. จำนวนบตั รดี ................. บตั ร (.................................) ๖. จำนวนบตั รเสีย ................. บัตร (.................................) ๗. จำนวนบัตรเลือกตั้งทที่ ำเคร่ืองหมำยไม่เลือกผูส้ มัครผูใ้ ด ................. บัตร (.................................) ๘. จำนวนบัตรเลอื กตั้งท่ี ................. บัตร (.................................) ๙. ผู้สมคั รรบั เลือกต้ังได้คะแนนเรียงตำมลำดบั หมำยเลขประจำตัวผ้สู มคั ร ดังน้ี หมำยเลขประจำตัวผ้สู มคั ร ชื่อผู้สมัคร ไดค้ ะแนน ( ช่อื – สกลุ ) (ใหก้ รอกท้ังตวั เลขและตวั อักษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................)

ชุดที่ ๑ เก็บไวใ้ นเล่มเพ่ือส่งคณะกรรมกำรกำรเลือกตัง้ ประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ (สมำชกิ สภำท้องถน่ิ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ -๒- สีขำว หมำยเลขประจำตัวผู้สมัคร ชื่อผู้สมัคร ไดค้ ะแนน ( ชื่อ – สกลุ ) (ใหก้ รอกท้งั ตัวเลขและตัวอกั ษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) รวมคะแนนทัง้ สน้ิ ............ (...........................................) ............ (...........................................) ประกำศ ณ วันที่ ......... เดือน .......................... พ.ศ. ............... ลงชื่อ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (....................................) (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตงั้ (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ จัดทำจำนวน ๖ ชดุ ( ส.ถ. จำนวน ๓ ชดุ และ ผ.ถ. จำนวน ๓ ชุด ) ๑. ปิดประกำศ ณ ทเ่ี ลอื กต้ัง จำนวน ๒ ชดุ ( ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด และ ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด ) ๒. ใส่ถงุ วัสดุใสซ่งึ บรรจบุ ัตรเลือกต้ังท่ีนับเป็นคะแนนแล้ว จำนวน ๒ ชดุ ( ส.ถ. จำนวน ๑ ชดุ และ ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด ) ๓. เกบ็ ไว้ในเล่มเพอื่ สง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้ังประจำองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ จำนวน ๒ ชดุ

ชดุ ที่ ๒ ปดิ ประกำศ ณ ทเ่ี ลือกตั้ง (สมำชิกสภำทอ้ งถ่นิ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ -๒- สเี ขยี ว หมำยเลขประจำตวั ผสู้ มัคร ชอ่ื ผู้สมคั ร ไดค้ ะแนน ( ชือ่ – สกุล ) (ให้กรอกทงั้ ตัวเลขและตวั อักษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) รวมคะแนนทัง้ สนิ้ ............ (...........................................) ............ (...........................................) ประกำศ ณ วนั ท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. ............... ลงชือ่ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตงั้ (....................................) (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กต้ัง (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตัง้ (....................................) (....................................) (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (ลงช่ือ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (ลงชือ่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ จดั ทำจำนวน ๖ ชดุ ( ส.ถ. จำนวน ๓ ชุด และ ผ.ถ. จำนวน ๓ ชุด ) ๑. ปดิ ประกำศ ณ ที่เลอื กตงั้ จำนวน ๒ ชดุ ( ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด และ ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด ) ๒. ใส่ถงุ วัสดใุ สซงึ่ บรรจบุ ตั รเลือกตั้งท่ีนับเป็นคะแนนแล้ว จำนวน ๒ ชุด ( ส.ถ. จำนวน ๑ ชดุ และ ผ.ถ. จำนวน ๑ ชดุ ) ๓. เกบ็ ไว้ในเลม่ เพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลือกต้งั ประจำองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ จำนวน ๒ ชุด

ชดุ ที่ ๓ ใสถ่ ุงวสั ดใุ สซึ่งบรรจุบัตรเลือกตงั้ ทน่ี บั เปน็ คะแนนแล้ว (สมำชกิ สภำท้องถ่นิ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ -๒- สฟี ำ้ หมำยเลขประจำตัวผู้สมคั ร ช่อื ผู้สมคั ร ได้คะแนน ( ชอ่ื – สกุล ) (ใหก้ รอกทั้งตัวเลขและตัวอักษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) ............ (...........................................) รวมคะแนนทั้งสน้ิ ............ (...........................................) ............ (...........................................) ประกำศ ณ วนั ที่ ......... เดือน .......................... พ.ศ. ............... ลงชื่อ ...................................... ประธำนกรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตั้ง (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกต้ัง (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตัง้ (....................................) (....................................) (ลงชอ่ื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลอื กตงั้ (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลือกตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตัง้ (ลงชอื่ ) ...................................... กรรมกำรประจำหนว่ ยเลอื กตง้ั (....................................) (....................................) (ลงชื่อ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตง้ั (ลงช่อื ) ...................................... กรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้ง (....................................) (....................................) หมำยเหตุ : ส.ถ./ผ.ถ. ๕/๗ จดั ทำจำนวน ๖ ชุด ( ส.ถ. จำนวน ๓ ชุด และ ผ.ถ. จำนวน ๓ ชุด ) ๑. ปิดประกำศ ณ ทเี่ ลือกตัง้ จำนวน ๒ ชุด ( ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด และ ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด ) ๒. ใส่ถงุ วสั ดุใสซึ่งบรรจบุ ตั รเลอื กต้งั ทีน่ ับเป็นคะแนนแล้ว จำนวน ๒ ชดุ ( ส.ถ. จำนวน ๑ ชุด และ ผ.ถ. จำนวน ๑ ชุด ) ๓. เกบ็ ไว้ในเล่มเพ่อื สง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้ังประจำองค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ จำนวน ๒ ชดุ

ชุดที่ ๑ เกบ็ ไวใ้ นเล่มเพื่อสง่ คณะกรรมกำรกำรเลอื กต้งั ประจำองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ิน (ผบู้ ริหำรทอ้ งถิน่ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ สขี ำว รำยงำนผลกำรนับคะแนนเลือกตั้ง ........................................... ตำมท่ีได้มีกำรเลือกตั้ง (ผู้บริหำรท้องถ่ิน) ........................................................................................................... กรณี (ครบวำระ/แทนตำแหนง่ ที่ว่ำง/กรณีอน่ื ) จำนวน ....... คน เมอ่ื วันท่ี ......... เดอื น ................ พ.ศ. ....... นั้น บัดน้ี คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งที่ ..................... เขตเลือกต้ังท่ี ................................ (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ................................... ได้นับคะแนนเลือกตั้ง .................................................. เรียบรอ้ ยแล้ว จงึ ประกำศให้ทรำบโดยทั่วกนั ดงั น้ี ๑. จำนวนผูม้ ีสิทธิเลือกตงั้ ในบัญชรี ำยชื่อผมู้ ีสิทธิเลือกต้งั ................. คน (.................................) ๒. จำนวนผมู้ ีสิทธเิ ลือกต้งั ทม่ี ำแสดงตนขอรับบตั รเลือกต้งั ................. คน (.................................) ๓. จำนวนบัตรเลือกตง้ั ที่ได้รบั มำท้งั หมด ................. บัตร (.................................) ๔. จำนวนบตั รเลือกต้ังทใ่ี ช้ลงคะแนนเลือกต้ัง ................. บัตร (.................................) ๕. จำนวนบัตรดี ................. บตั ร (.................................) ๖. จำนวนบตั รเสีย ................. บัตร (.................................) ๗. จำนวนบตั รเลอื กต้ังท่ที ำเคร่ืองหมำยไม่เลือกผสู้ มัครผ้ใู ด ................. บัตร (.................................) ๘. จำนวนบตั รเลือกต้ังที่ ................. บัตร (.................................) ๙. ผูส้ มัครรับเลอื กตัง้ ได้คะแนนเรยี งตำมลำดับหมำยเลขประจำตวั ผสู้ มคั ร ดังน้ี หมำยเลขประจำตัวผู้สมคั ร ชื่อผ้สู มัคร ได้คะแนน ( ชอ่ื – สกลุ ) (ให้กรอกทั้งตัวเลขและตัวอักษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................)

ชดุ ที่ ๒ ปิดประกำศ ณ ท่ีเลือกต้งั (ผบู้ ริหำรทอ้ งถิน่ ) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ สเี ขยี ว รำยงำนผลกำรนบั คะแนนเลือกตง้ั ........................................... ตำมที่ได้มีกำรเลือกต้ัง (ผู้บริหำรท้องถิ่น) ........................................................................................................... กรณี (ครบวำระ/แทนตำแหน่งทว่ี ่ำง/กรณีอ่ืน) จำนวน ....... คน เม่ือวันท่ี ......... เดอื น ................ พ.ศ. ....... น้นั บัดน้ี คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกต้ังท่ี ..................... เขตเลือกต้ังที่ ................................ (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ................................... ไดน้ ับคะแนนเลือกต้ัง .................................................. เรยี บรอ้ ยแลว้ จึงประกำศให้ทรำบโดยทว่ั กัน ดังน้ี ๑. จำนวนผูม้ ีสิทธเิ ลอื กตง้ั ในบัญชีรำยชื่อผู้มีสทิ ธเิ ลอื กตง้ั ................. คน (.................................) ๒. จำนวนผมู้ สี ิทธเิ ลอื กตง้ั ท่ีมำแสดงตนขอรับบัตรเลือกตั้ง ................. คน (.................................) ๓. จำนวนบัตรเลอื กต้งั ทีไ่ ดร้ บั มำทั้งหมด ................. บัตร (.................................) ๔. จำนวนบัตรเลือกตง้ั ที่ใช้ลงคะแนนเลือกตั้ง ................. บัตร (.................................) ๕. จำนวนบัตรดี ................. บตั ร (.................................) ๖. จำนวนบตั รเสยี ................. บัตร (.................................) ๗. จำนวนบตั รเลือกตั้งที่ทำเครื่องหมำยไม่เลือกผ้สู มัครผใู้ ด ................. บัตร (.................................) ๘. จำนวนบตั รเลือกต้ังที่ ................. บัตร (.................................) ๙. ผู้สมัครรบั เลือกตงั้ ได้คะแนนเรียงตำมลำดับหมำยเลขประจำตัวผสู้ มคั ร ดงั นี้ หมำยเลขประจำตวั ผู้สมัคร ช่ือผู้สมัคร ไดค้ ะแนน ( ชอ่ื – สกลุ ) (ให้กรอกทัง้ ตวั เลขและตวั อกั ษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................)

ชดุ ที่ ๓ ใส่ถงุ วสั ดใุ สซ่ึงบรรจุบตั รเลือกตง้ั ท่ีนับเปน็ คะแนนแล้ว (ผู้บริหำรทอ้ งถ่ิน) ส.ถ.แผ.ถ. ๕แ๗ สีฟำ้ รำยงำนผลกำรนบั คะแนนเลอื กตงั้ ........................................... ตำมท่ีได้มีกำรเลือกตั้ง (ผู้บริหำรท้องถิ่น) ........................................................................................................... กรณี (ครบวำระ/แทนตำแหนง่ ทวี่ ำ่ ง/กรณีอ่ืน) จำนวน ....... คน เม่ือวนั ที่ ......... เดือน ................ พ.ศ. ....... น้ัน บัดนี้ คณะกรรมกำรประจำหน่วยเลือกตั้งที่ ..................... เขตเลือกตั้งท่ี ................................ (ถ้ำมี) ตำบล/แขวง .................................................. อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด ................................... ไดน้ ับคะแนนเลือกต้ัง .................................................. เรียบร้อยแลว้ จึงประกำศให้ทรำบโดยทวั่ กัน ดังนี้ ๑. จำนวนผู้มสี ทิ ธิเลอื กตัง้ ในบัญชีรำยช่ือผูม้ ีสิทธเิ ลอื กตง้ั ................. คน (.................................) ๒. จำนวนผู้มสี ทิ ธิเลอื กตง้ั ท่ีมำแสดงตนขอรบั บัตรเลอื กตั้ง ................. คน (.................................) ๓. จำนวนบตั รเลือกต้งั ท่ไี ดร้ บั มำท้งั หมด ................. บัตร (.................................) ๔. จำนวนบตั รเลือกตงั้ ทใ่ี ช้ลงคะแนนเลือกตั้ง ................. บัตร (.................................) ๕. จำนวนบตั รดี ................. บตั ร (.................................) ๖. จำนวนบตั รเสยี ................. บัตร (.................................) ๗. จำนวนบตั รเลือกต้ังทที่ ำเครื่องหมำยไม่เลือกผสู้ มัครผใู้ ด ................. บัตร (.................................) ๘. จำนวนบตั รเลือกต้ังที่ ................. บัตร (.................................) ๙. ผูส้ มคั รรบั เลอื กต้ังไดค้ ะแนนเรยี งตำมลำดับหมำยเลขประจำตัวผสู้ มคั ร ดงั นี้ หมำยเลขประจำตัวผู้สมัคร ชอ่ื ผู้สมคั ร ไดค้ ะแนน ( ช่ือ – สกุล ) (ให้กรอกทั้งตัวเลขและตวั อกั ษร) ............ (...........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................) ............ (..........................................)