หน่วยที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยระบบหายใจ นายสิทธิสมบูรณ์ ภูครองนา1047

หน่วยท่ี 5 การพยาบาลผู้ป่วยระบบหายใจ การพยาบาลผ้ปู ุ่วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) กลไกลของโรค 1. Obstructive atelectasis: เป็นสาเหตุทพ่ี บไดบ้ อ่ ยทีส่ ุด โดยทว่ั ไปหลักการคิดหาสาเหตขุ องการอุดกั้น ของอวยั วะทมี่ ลี ักษณะเปน็ ทอ่ น้ันมแี นวคิดแบบเดยี วกนั เกือบทัง้ หมดก็คอื สาเหตุอาจเปน็ จาก Intraluminal,Intramural หรอื Extraluminal causes Endobronchialobstruction: เปน็ การอุดกนั้ ของหลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminalตวั อยา่ งเชน่ mucus plug,foreign body หรอื broncholith Intraluminal obstruction:เกดิ จากความผดิ ปกติ หรือโรคที่อยู่ภายในผนังของหลอดลมเอง เช่น bronchogenic carcinoma, inflammatoryหรือ posttraumatic bronchostenosis Extraluminal obstruction: เกิดจากการกดเบียดของหลอดลมจากโรคที่อยนู่ อกหลอดลม เช่น lymphnode, aortic aneurysm หรือleft atrial enlargement 2. Compressive atelectasis:เกิดขน้ึ จากการมีรอยโรคอยู่ภายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรอื intrapleural) ซึง่ มีผลทา้ ให้เกดิ แรงดนั กดเบยี ดเนื้อปอดส่วนทอี่ ย่ขู ้างเคยี งให้แฟบลง ตัวอย่างรอยโรค เช่น pleural effusion, peripheral lung mass 3. Passive atelectasis: เกดิ จากรอยโรคภายใน pleural cavity pleural space มแี รงตนั เปน็ ลบ มคี วาม เปน็ ลบลดลงหรือเป็นศูนย์ ทา้ ใหแ้ รงดึงท่ีตามปกติชว่ ยดงึ เนอ้ื ปอดให้คงรูปขยายตวั อยหู่ ายไป เน้อื ปอดซง่ึ มี elastic recoilอยู่ กจ็ ะไมม่ ีแรงตา้ น และท้าใหป้ อดยุบตวั ลงเอง สาเหตขุ องภาวะpassive atelectasis แบบน้ี ก็ไดแ้ ก่pleural effusion และ non-tension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางครง้ั ถูกเรียกว่า Discoid หรอื Plate-like atelectasis ภาวะปอดแฟบชนดิ น้ี เกิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจต้ืน) ทาใหห้ ลอดลมส่วนปลายแฟบ พยาธิสภาพ การระบายอากาศในแขนงหลอดลมถูกปิดก้ันหรืออุดตนั เกิดทนั ที คอ่ ยๆเกิด ความรุนแรงข้ึนอยู่กบั ทีท่ ี่อุดก้ัน Atelectasis

การประเมินสภาวะสุขภาพ 1. ประวตั ิอาการและอาการแสดง - ประวตั กิ ารสูบบุหรี่ - ประวตั กิ ารหายใจล้มเหลว 2. การตรวจรา่ งกาย จะพบ - ผวิ กายเขียวค้ลา้ - การหายใจเกนิ มีลักษณะหายใจแรง - การหายใจนอ้ ยกวา่ ปกติ มลี ักษณะหายใจแผว่ - นอนราบไม่ได้ - มีไข้ ชีพจรเร็ว 3.การตรวจพเิ ศษ - การตรวจเลือด ดคู ่า PaO2, PaCO2 - การทดสอบสมรรถภาพของปอด - การถ่ายภาพรงั สปี อด การปอ้ งกนั ปอดแฟบ การจัดท่านอนและเปล่ียนท่าบอ่ ยๆ,การกระตุ้นใหล้ ุกนั่ง ลุกเดนิ ,การพลิกตะแคงตวั ,การฝึกการเปุาลูกโปง่ ,การ กระตนุ้ การไออย่างมีประสิทธิภาพ ต้งั ข้อวินจิ ฉัย 1. ไม่สามารถทา้ ใหท้ างเดนิ หายใจโล่งได้เน่ืองจากปอดถูกกด 2. ปริมาณโลหติ ออกจากหัวใจลดลง เนอื่ งจากหลอดโลหิตในปอดท่ีแฟบถูกกด 3. มีความพร่องในการแลกเปลยี่ นแกส๊ เนอ่ื งจากเน้อื ปอดที่ใช้ในการแลกเปลี่ยนออกซิเจนลดลง ภาวะมีของเหลวค่งั ในช่องเย่ือหุ้มปอด (plural effusion) แบง่ ออกเปน็ 2 ชนิดหลัก ๆ ตามสาเหตุท่ขี องเหลวเพิ่มปริมาณข้ึน ไดแ้ ก่ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลอื ดที่มากขึน้ หรอื โปรตีนในเลือดมคี ่าต่า ทา้ ให้ของเหลวรว่ั ไหลเข้ามาในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด ซง่ึ มักพบในผูป้ วุ ยท่ีมีภาวะหัวใจ ลม้ เหลว 2. ของเหลวแบบขนุ่ (Exudate) สว่ นใหญเ่ กิดจากการอักเสบ มะเร็ง หลอดเลือดหรอื ทอ่ นา้ เหลืองอุดตนั มกั มี อาการท่ีรนุ แรงและรักษาได้ยากกว่าภาวะ Pleural Effusion ชนดิ ของเหลวแบบใส

อาการของภาวะนา้ ในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด - หอบ หายใจถี่ หายใจล้าบากเม่ือนอนราบ หรือหายใจเขา้ ลึก ๆ ลา้ บากเนอ่ื งจากของเหลวในชอ่ งเย่ือหุม้ ปอด ไปกดทับปอด ทา้ ให้ปอดขยายตัวได้ไมเ่ ตม็ ที่ - ไอแห้งและมีไข้ เน่ืองจากปอดตดิ เชื้อ - สะอกึ อย่างต่อเน่ือง - เจบ็ หน้าอก สาเหตุหลักที่ทา้ ให้เกิดของเหลวแบบใส ภาวะหัวใจล้มเหลว เปน็ ภาวะที่ส่งผลใหเ้ กดิ ความดันตา้ นกลับในหลอดเลอื ดด่าทาให้ มีภาวะ้น้าในช่องเยื่อหุ้ม ปอดรว่ มดว้ ย โรคตับแข็ง โรคท่เี นื้อเย่อื ตบั ปกตคิ ่อย ๆ ถูกแทนทด่ี ว้ ยพังผดื แผลเปน็ (Scar Tissue) จากการอักเสบ ทาให้ การทางานของตับลดลง สง่ ผลให้ผลิตโปรตนี ในเลือดออกมาน้อยลง ซ่ึงระดับโปรตีนในเลือดทต่ี า่ น้นั จะส่งผลให้ มขี องเหลวซึมออกมานอกหลอดเลือดและอาจท้าให้เกดิ ภาวะ Pleural Effusion ตามมา โรคลมิ่ เลือดอุดก้ันในปอด เกิดขนึ้ เม่ือลิ่มเลอื ดจากอวัยวะต่าง ๆ(ส่วนใหญม่ ักมาจากบรเิ วณขา) ไหลมาอุดกนั้ หลอดเลอื ดแดงทนี่ ้าเลือดเข้าสปู่ อด (Pulmonary Artery) ทาใหเ้ กดิ ภาวะน้าในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด หลงั การผ่าตดั หัวใจแบบเปิด หลังการเปดิ ช่องอกเพ่อื ผา่ ตัดกลา้ มเนื้อหัวใจ ลิ้นหวั ใจ หรอื หลอดเลือดแดง ภายในหวั ใจ ผ้เู ข้ารับการผ่าตัดอาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ภาวะน้าในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด สาเหตุหลกั ท่ีทา้ ใหเ้ กดิ ของเหลวแบบขุ่น 1. โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง 2. ไตวาย เกิดจากหน่วยไตได้รบั ความเสยี หาย ทา้ ให้ไมส่ ามารถกรองเลือดและขับน้าปสั สาวะได้ตามปกติ ผปู้ ุ่วยไตวายอาจเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นโดยมีอาการเจบ็ หน้าอก มภี าวะ Pleural Effusion 3. สาเหตอุ ่ืน ๆเช่น วณั โรค โรคภูมิคมุ้ กันทา้ ลายตวั เอง เลอื ดคงั่ ในทรวงอก ภาวะ้น้าเหลืองคั่งในช่องปอด (Chylothorax) รวมถึงผูท้ ีต่ ้องสดู ดมแร่ใยหนิ เป็นประจ้า การวนิ ิจฉยั ภาวะน้าในเย่ือหุ้มปอด -การสอบถามประวัติทางการแพทยแ์ ละการตรวจร่างกาย -การเอกซเรย์เป็นวิธวี ินจิ ฉยั ทใี่ ห้ผลการตรวจชัดเจน เน่อื งจากจะช่วยให้เห็นลักษณะปอดรวมถึงของเหลว ภายในช่องเย่อื หุ้มปอดได้ -เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computerized Tomography: CT Scan) -อลั ตราซาวด์(Ultrasound) -การวเิ คราะหข์ องเหลวภายในช่องเยื่อหมุ้ ปอด (Pleural Fluid Analysis)

การรักษา 1. การระบายของเหลวออกจากชอ่ งเยื่อหมุ้ 2. Pleurodesis 3. การผ่าตดั ภาวะแทรกซอ้ น แผลเปน็ ทป่ี อด (Lung Scarring) ภาวะหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (Empyema) ภาวะลมในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด (Pneumothorax) ภาวะติดเช้อื ในกระแสเลือด (Blood Infection) ภาวะล่มิ เลือดอดุ ตันในหลอดเลอื ดแดงปอด(Pulmonary embolism) อาการ -หายใจล้าบากหรือหายใจไม่ออก -อาการเจ็บหน้าอก -ไอ ผู้ปว่ ยอาจไอแลว้ มเี ลือดปนมากับเสมหะ หรอื ไอเปน็ เลือด -มีไข้ วงิ เวียนศีรษะ -มเี หงอ่ื ออกมาก กระสับกระสา่ ย -หวั ใจเต้นเร็วผดิ ปกติ ชพี จรเตน้ อ่อน -ผิวมสี ีเขียวค้ลา้ -ปวดขาหรือขาบวม โดยเฉพาะบรเิ วณนอ่ ง -หนา้ มดื เปน็ ลมหรือหมดสติ สาเหตุของโรค ล่ิมเลือดท่ีอดุ ตันบริเวณหลอดเลือดขาหลุดไปอุดก้นั หลอดเลอื ดปอด และบางครง้ั อาจเกิดจาก การอุดตนั ของ ไขมัน คอลลาเจน เน้ือเยื่อ เนื้องอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลือดปอดได้เช่นกัน ปจั จัยที่ท้าให้เสย่ี งเกิดของโรค อายุ,พนั ธุกรรม,อุบัตเิ หตุ,การเจ็บป่วย,การประกอบอาชีพ,การสบู บุหรี่,อ้วน,การตั้งครรภ์,การใช้ฮอรโ์ มน การวนิ ิจฉยั โรค 1. การตรวจเลอื ด เพื่อหาค่าดีไดเมอร(์ D-Dimer) 2. การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) 3. การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT-Scan)

4. การตรวจด้วยคลน่ื แม่เหลก็ ไฟฟา้ Inferior or superior เข้าส่หู วั ใจห้องบนขวา(Right 5. การอลั ตราซาวด์ vena cava vein Atrium) 6. ฅการตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจ 7. การตรวจคลืน่ เสยี งสะท้อนหัวใจ ลงสหู่ วั ใจหอ้ งลา่ งขวา(Right 8. การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด Ventricle) พยาธิสภาพ เกิดส่งิ อดุ กัน้ หลอด เลือด(Emboil) เส้นเลอื ด Pulmonary เกิดการอดุ ตัน เกิดภาวะ lung vascular มแี รงต้าน ขาด O2 (Hypoxia) ภายในหลอดเลือดที่ ปอดสูงขน้ึ เกิดแรงดนั ทห่ี ัวใจห้องลา่ งขวา เกิดการไหลลัดของเลอื ด ปริมาณเลอื ดในหอ้ ง (Right Ventricle)เพม่ิ สูงขน้ึ ไปยังห้องล่างซ้าย(Shift) ดา้ นซา้ ยลดลง เสยี ชวี ิต Shock ทาให้ปรมิ าณเลอื ดท่ีไหลออกจาก หัวใจ(Cardiac output)ลดลง แนวทางการรักษาโรค Pulmonary Embolism -การใช้ยาต้านการแข็งตวั ของเลอื ด ได้แก่ Heparin Warfarin -การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลอื ดเพ่ือกาจัดล่ิมเลอื ดท่อี ุดตัด -การผา่ ตดั ภาวะแทรกซ้อน ความดันเลอื ดในปอดหรือหวั ใจหอ้ งซ้ายสงู ซึ่งจะสง่ ผลใหห้ ัวใจออ่ นก้าลงั ลงได้ และเม่ือเวลาผ่านไปกอ็ าจท้าให้ ผปู้ วุ ยเกิดภาวะความดนั ในปอดสูงเร้อื รงั

Trauma กลไกการบาดเจ็บ (MOI = Mechanism of injuries) เป็นการประเมินเพ่ือพิจารณาถึงความรนุ แรงของอาการ ในผ้ปู ่วยฉกุ เฉิน โดยแบง่ ออกเป็น ผู้บาดเจ็บ (Trauma) และผู้เจ็บป่วย (Medical) การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ลี ม/เลือด ในช่องปอด (Pneumo / Hemo thorax) Pneumothorax หมายถงึ ภาวะท่ีมลี มในช่องเยอื่ หุ้มปอด 1. Spontaneous Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมรวั่ ในช่องเยื่อหมุ้ ปอดซ่ึงเกดิ ขึ้นเองในผปู้ ุวยท่ีไม่มีพยาธิสภาพท่ปี อดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือในผู้ปุวยทม่ี ีพยาธสิ ภาพในปอดอยู่เดมิ (secondary spontaneous pneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมรว่ั ในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอดซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทาหัตถการทางการแพทย์ เชน่ การเจาะดดู นา้ ในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด การตัดชิ้นเนือ้ ปอด เป็นตน้ 3. Traumatic Pneumothorax หมายถงึ ภาวะลมรว่ั ในช่องเยื่อหุ้มปอดซง่ึ เกิดในผูป้ ่วยทไี่ ดร้ ับอบุ ตั ิเหตุ อาการและอาการแสดง ได้แก่ เจ็บหน้าอกข้างเดยี วกบั ทีม่ ีลมร่วั เหนื่อย หายใจไม่สะดวก แนน่ หน้าอก อาการแสดงท่ีสามารถตรวจพบ ได้ เชน่ การขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในข้างที่มีลมร่วั (decrease lung expansion) การไดย้ ินเสยี งหายใจ เบาลง และเคาะทรวงอกไดเ้ สียงโปร่งมากกว่าปกติ (hyperresonance) เป็นต้น *****หากผปู้ ่วยทส่ี งสัยภาวะลมร่ัวในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอดและมีความผดิ ปกติของสญั ญาณชีพ ให้คิดถงึ ภาวะ tension pneumothorax ดว้ ย เน่ืองจากต้องการการรกั ษาอย่างรบี ดว่ นเพ่อื รักษาชีวติ ผปู้ ว่ ย ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการทมี่ ลี มอยู่ในช่องปอดปริมาณมาก ความดันสงู ลมดังกล่าวมา จากการฉีกขาดของปอด หรือ หลอดลมรวมทง้ั อาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax) ลมปรมิ าณมาก ไปดัน mediastinum ท้าให้ mediastinum shift ไปดา้ นตรงกนั ข้าม ปอด ข้างน้ันแฟบลง เสน้ เลอื ดดา superior และ inferior venacava พบั บดิ งอ (kinging) ทา้ ใหเ้ ลือดกลบั ส่หู ัวใจ นอ้ ยลง ท้าใหเ้ กดิ hypotension การวนิ จิ ฉัย 1. การเอกซเรย์ทรวงอก (CXR)

2. การเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ (CT-Scan) 3. การอัลตราซาวด์ การรกั ษา 1. การระบายลมออกจากช่องเยื่อหุม้ 2. การเจาะดูดลมในช่องเยื่อหมุ้ ปอด Hemothorax หมายถงึ ภาวะที่มีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด พบได้ท้งั ชนิดมบี าดแผลและชนิดถูกกระแทกได้มากถึงประมาณ ร้อยละ80 โดยมากจะเกิดรว่ มกบั กระดกู ซโ่ี รงหกั มกี ารฉีกขาด ของหลอดโลหติ ระหวา่ งซี่โครงบาดแผลทะลุ เชน่ ถูกยงิ หรอื ถูกแทงมักทา้ ให้โลหิตออกไดม้ ากและตอ้ งแก้ไขโดย การท้าผา่ ตัด ***บรเิ วณ Pleral space จะมีความดันลบ ระหวา่ ง10 – 20 mmHg. ถ้ายง่ิ ลบ ใกล้ค่า 0 มาก แสดงว่าแรงดัน ดา้ นลบลดลง พยาธิสภาพ เรม่ิ จากเกิดบาดแผลบรเิ วณช่องอก โดนแทง,โดนยงิ เกดิ การคงั่ ของเลอื ดในปอด ส่งผลให้ ความดนั ลบในโพรง เยือ่ ห้มุ ปอดลดลงเร่ือยๆ ส่งผลใหป้ อดแฟบ และทาใหผ้ ู้ป่วยเกิดการขาด O2 เกดิ การ Shock และหมดสติ หรอื ถงึ ข้นั เสยี ชีวติ ได้ การวินจิ ฉัย -การเอกซเรย์ทรวงอก (CXR) -การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT-Scan) -การอลั ตราซาวด์ การรกั ษา -การระบายเลือดออกจากชอ่ งเยอ่ื หุ้ม -การเจาะดูดเลือดในช่องเย่อื หุ้มปอด -การผ่าตัด ภาวะอกรวน (Flail Chest) Flail chest เป็นภาวะทีม่ ี Fx rib 3 ซ่ี (1 ซี่ หักมากกว่า1 ต้าแหนง่ ) ข้นึ ไปผนงั ทรวงอกจะยุบเม่ือหายใจเข้า และโป่งเม่ือหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพมิ่ Paradoxical Respiratory 1. Floating Segment สว่ นลอยนเ้ี องท่จี า้ ท้าให้กลไกของการหายใจผดิ ปกติ

2. หายใจเขา้ ผนังทรวงอกข้างทไี่ ด้รับบาดเจ็บจะยบุ ลง 3. หายใจออก ผนังทรวงอกข้างทไ่ี ดร้ ับบาดเจ็บจะโป่งพองข้นึ อาการและอาการแสดง 1.เจ็บหนา้ อกรุนแรง 2.หายใจลาบาง 3.ลักษณะการหายใจเรว็ ขน้ึ 4.Paradoxical Respiration 5.Hypoxia หรือ Cyanosis 6.ตรวจพบกดเจ็บและคลาได้กระดูกกรอบแกรบบริเวณท่หี ัก การดแู ลรักษา 1.ดแู ลการหายใจ ให้O2 2.ยดื ตรงึ ผนังทรวงอกไม่ให้เคล่อื นไหว 3.บรรเทาอาการปวด 4.หายมีภาวะของการขาดO2 รนุ แรงใหพ้ จิ ารณาใสท่ ่อชว่ ยหายใจ(ET tube) 5.ให้สารนา้ หรอื สารละลายทางหลอดเลอื ดดา 6.ตดิ ตามอตั ราการหายใจและ02 sat การพยาบาลผู้ป่วยทใ่ี สส่ ายระบายทรวงอก (ICD) ใสเ่ พอ่ื ระบายอากาศสารนา้ หรือเลอื ด ในโพรงเย่อื หุ้มปอด แบง่ ได้4ระบบ คือ 1. ระบบขวดเดียว(ขวด subaqueous) ใช้ส้าหรบั ระบายอากาศอย่างเดยี วโดยไม่มีสารน้ารว่ มด้วย 2. ระบบสองขวด(ขวด reservoirและขวดsubaqeous) ใช้สาหรบั ระบายอากาศและสารน้าแต่ไม่มแี รงดูดจากภายนอก 3. ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และขวด pressure regulator) เหมอื นระบบสองขวดเพยี งแต่เพ่มิ แรงดดู จากภายนอก โดยอาศยั เครือ่ งดูดสุญญากาศควบคุมความดันโดย ระดบั น้า 4.ระบบสี่ขวด เพม่ิ ขวด subaqueous อกี 1 ขวดโดยต่อจากขวดreservoir ของระบบสามขวด เพ่อื ให้มีการระบายอากาศได้ ถ้าเคร่ืองดดู สญุ ญากาศไม่ทา้ งานหรอื มีอากาศออกมามาก ***สาหรับการใช้ระบบสามขวดหรอื สขี่ วดท่ีมเี ครื่องดดู สญุ ญากาศจะต้องเหน็ มีฟอง อากาศในขวด pressure regulator ตลอดเวลา

*** Tube ตอ้ งยาวพอให้reservoir วางกับพ้ืนได้แตไ่ มย่ าวจนกลายเป็น loop ซ่ึงจะทาให้น้าไปขงั แล้วระบาย ลมไม่ได้ การฟนื้ ฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) -การจัดทา่ นอนและเปล่ียนท่าบ่อยๆ -การกระตนุ้ ให้ลกุ น่ัง ลุกเดิน -การพลกิ ตะแคงตัว -การฝึกการเปา่ ลูกโป่ง -การกระต้นุ การไออย่างมีประสทิ ธภิ าพ การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวการณ์หายใจลม้ เหลว(Respiratory failure) หมายถึง -ภาวะที่ปอดไม่สามารถรกั ษาแรงดนั ของออกซิเจนในเลือดแดง(PaO2) ใหอ้ ยู่ในระดบั ปกติ -PaO2ตา่ กว่า 60 mmHg -ภาวะท่ปี อดไม่สามารถรักษาแรงดนั คารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือดแดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดบั ปกติ -PaCO2มากกว่า 50 mmHg ภาวะการหายใจล้มเหลว(Respiratory failure) 1. ภาวะการหายใจลม้ เหลวเรอ้ื รงั (Chronic respiratory failure) 2. ภาวะการหายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉยี บพลัน(Acute respiratory failure)

สาเหตุ โรคของระบบประสาท - หลอดเลือดสมองแตก ตบี ตัน (CVA) - มายแอสทเี นยี (myasthenia) - เช้อื บาดทะยัก - โปลิโอ - เกอร์แรงค์เบอเรย์(Guillian-Barre syndrome) โรคของปอด/ทางเดินหายใจ - ปอดได้รบั บาดเจ็บ อกรวน (Flail chest) - ทางเดินหายใจอุดตัน - หอบหืดรุนแรง - ปอดอดุ กั้นเร้ือรงั - ไดร้ บั การใหเ้ ลือดจา้ นวนมาก (Massive transfusion) - จมน้า - สดู กา๊ ซพิษและคารบ์ อนไดออกไซด์ **********แตส่ าเหตหุ ลัก เกิดจากภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลัน (ARDS) พยาธิสภาพ มอี งค์ประกอบ2อย่างคือ 1. Failure of oxygenation 2. Failure of ventilation or perfusion Failure of oxygenation Failure of oxygenation ภาวะแรงดนั ออกซเิ จนในเลือดแดง(PaO2) ลดลงต่ากว่า 60 mmHg ทงั้ นี้เนือ่ งจาก การหายใจขดั ขอ้ งหรอื หายใจลดลง(hypoventilation) การซมึ ผา่ นของเน้ือปอด การไหลเวยี นของเลอื ดลัดไปโดยไม่ ลดลง(diffusion defect) ผา่ นถุงลม(intrapulmonary shunting) เลอื ดจึงไม่ไดร้ บั ออกซเิ จน หรือหลอดลมสว่ นปลาย ปิดเร็วเกนิ ไป ARDS

ventilation-perfution mismatch(VA/Q) หรอื V/Q หรือ V/Q mismatch) คือ การกาซาบ (perfusion) หรอื กระบวนการกระจายของอากาศผ่านถงุ ลมไปทห่ี ลอดเลือดแดงท่ไี หลผ่าน ปอดไมไ่ ดห้ รือผิดสดั ส่วน ** ทั้งน้ีขึน้ อยู่กับการไหลเวยี นของเลือดไปท่ีปอดและการกระจายของอากาศที่ถุงลมผดิ สัดส่วน** **V = Ventilation = Alaeolar ventilationคอื ปรมิ าตรอากาศที่หายใจ เข้า-ออก 1 นาที ประมาณ 4 ลิตร **Q = Perfusion = Pulmonary perfusionคือ ค่าปกติของเลอื ดทีไ่ หลผา่ นปอด 1 นาทีประมาณ 5 ลติ ร **** V/Q = 4/5 = 0.8 ****จึงเกดิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลอื ด (hypoxemia)ซ่ึงสาเหตมุ กั เกดิ จากความผดิ ปกติของเนื้อปอด เย่ือบุ ทางเดนิ หายใจบวม ถุงลมอุดกน้ั เรือ้ รัง ถุงลมโป่งพองและการหายใจถูกกดอย่างเฉียบพลันในผู้ใหญ่ ****เกดิ Hypoxemia (O2 ต้า่ ), Hypercapnia (CO2 คั่ง) ภาวะ Hypoxemia ภาวะทม่ี ีการลดลงของความดนั กา๊ ซออกซเิ จนในเลอื ดแดง (PaO2) *** PaO2 < 80 mmHg mildhypoxemia PaO2 < 60 mmHg moderatehypoxemia PaO2 < 40 mmHg severehypoxemia Ventilation or perfusion failure คือ การระบายอากาศลดลง เกดิ ภาวะร่างกายเปน็ กรด (hypoventilation) ท้าให้มีการค่งั (respiratory acidosis) คารบ์ อนไดออกไซด์ (hypercapnia) การกาซาบออกซเิ จนในเลอื ดลดลง จึงเกิดภาวะพร่องของ ออกซเิ จน และมีการคั่งของคารบ์ อนไดออกไซด์อย่าง รนุ แรง (CO2 narcosis)เกดิ ภาวะการหายใจลม้ เหลว

อาการ ทางสมอง: กระสับกระส่าย แขนขาอ่อนแรงเวียนศีรษะ มา่ นตาขยาย หยดุ หายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด: ระยะแรกชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสงู ตอ่ มาหวั ใจเต้นช้า หรือเต้นผดิ จงั หวะ ความดนั โลหติ ตา่ หยดุ หายใจ ระบบหายใจ: หายใจเรว็ ต้นื ถา้ เกดิ รว่ มกับสมองขาดออกซิเจนผู้ป่วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke ระบบเลอื ดและผวิ หนัง: เขียว (cyonosis) การประเมินสภาพผู้รับบรกิ ารท่มี ีภาวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจรา่ งกาย 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 4. การถ่ายภาพรังสีทรวงอก 5. การวัดความสามารถในการระบายอากาศ การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ -การตรวจหาระดบั อิเลก็ โตรไลท์ -การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมา และปัสสาวะ เพื่อดวู า่ มีสาเหตุจากการไดร้ ับยาหรอื สารพิษหรือไม่ -การตรวจเสมหะ เพ่ือเพาะเชื้อดูวา่ มาจากการติดเช้ือในทางเดนิ หายใจหรือไม่ การประเมินสภาพผู้รบั บรกิ ารทม่ี ีภาวะหายใจล้มเหลว 1. การซกั ประวตั ิ 2. การตรวจรา่ งกาย 3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ 4. การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก 5. การวดั ความสามารถในการระบายอากาศ การถา่ ยภาพรังสีทรวงอก ช่วยบอกสาเหตุของการเกดิ ภาวะหายใจล้มเหลวว่ามาจากโรคทางระบบหายใจหรือไม่ เช่น - ปอดอกั เสบ - ปอดแฟบ - มลี ม - สารเหลวในชอ่ งเยื่อหุม้ ปอด

การวัดความสามารถในการระบายอากาศ ใช้ spirometer เพ่ือนดวู า่ กล้ามเนอื้ ที่เกย่ี วข้อกบั การหายใจมีความสามารถพอในการชว่ ยระบายอากาศ หรอื ไม่ *****ปกตจิ ะมคี ่าอยทู่ ่ี 5-8มลิ ลลิ ติ ร/นา้ หนกั ตวั 1,การซกั ประวตั ิ ดูประวัตกิ ารดื่มสรุ า ยาเสพติด ประวัติการแพ้ยาหรอื าหาร 2.การตรวจรา่ งกาย -ดู คลา เคาะ ฟัง COMPOSURE C = conciousness: ประเมินระดบั ความรูส้ ติ O = oxygenation: ประเมินการหายใจว่าได้รับออกซิเจนเพียงพอหรอื ไม่ M=motor function: ประเมินการเคล่อื นไหวภายในอานาจจิตใจ และความแข็งแรงของกล้ามเนือ้ แขน ขา ใน แตล่ ะซีกของรา่ งกายเปรยี บเทียบกัน P = pupils : ตรวจดปู ฏิกิรยิ าต่อแสงของรูม่านตาท้ังสองข้างรวมกนั สังเกตดวู ่ามีหนงั ตาตกหรือไม่ O = ocular movement : ประเมนิ การกลอกตา ทั้งในลักษณะที่ทา้ ตามค้าส่งั และในลักษณะท่ีเหลอื บมอง ไปเองโดยไม่ได้ส่งั S = signs : ตรวจวดั สัญญาณชีพเพื่อประเมนิ วา่ มีการเปลี่ยนแปลงทางระบบหวั ใจและหลอดเลือด ซ่งึ บ่ง อนั ตรายท่ีเกดิ จากการเร่มิ มคี วามดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขน้ึ ถงึ ขั้นวิกฤตแล้วหรอื ไม่ U = urinary output : บันทึกว่ามปี สั สาวะมากผดิ ปกตหิ รือไม่เพื่อประเมินการควบคมุ ความสมดุลของ้น้าและ เกลือแรต่ ่างๆโดยเฉพาะโซเดียม R = reflexes : ตรวจดูวา่ มีรีเฟลก็ ซผ์ ิดปกตอิ ยา่ งใดหรือไม่โดยเฉพาะ babinski reflex และ รเี ฟล็กซ์การกลืน E = emergency : เปน็ การวนิ จิ ฉัยสภาพของผูป้ ่วยหลังจากการประเมนิ ดงั กลา่ วขา้ งต้นแล้วว่ามปี ัญหาทจ่ี ้า เป็นตอ้ งช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนหรอื ไม่ การพยาบาลผ้ปู ่วยภาวะการหายใจถกู กดอย่างเฉียบพลันในผู้ใหญ่(Acute Respiratory Distress Syndrome) สาเหตุ เกดิ จากการบาดเจ็บของปอดโดยตรงและโดยอ้อม ท้ังจากการติดเชอ้ื และไมต่ ิดเชื้อ การไหลเวยี นโลหิตลดลง การแลกเปลีย่ นแกส๊ และการระบายอากาศลดลง

การบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง • ตดิ เชื้อจากไวรสั แบคทเี รยี • ลมิ่ ของไขมันในหลอดเลือดทปี่ อด • สดู คารบ์ อนมอนอกไซด์ • ได้รบั ออกซเิ จนเข้มขน้ เป็นเวลานาน • ปอดไดร้ ับการกระทบกระเทือน • สาลักสิง่ แปลกปลอมเขา้ ปอด การบาดเจ็บของปอดทางอ้อม • ติดเช้อื ในกระแสเลือด • ชอ็ ก • ผ่าตดั หัวใจทีใ่ ชเ้ วลานาน • ไดร้ บั ยาเกินขนาด แพ้ยา • ความดันในกะโหลกศรี ษะสูง • ยเู รยี ค่งั ได้รับการฉายแสง พยาธิสภาพ ปอดมีการกาซาบลดลง เนอ้ื เยื่อขาด O2 กรดแลก๊ ติก ปอดได้รบั การบาดเจบ็ เกิดแรงดนั ภายในเหลอด น้ารวั่ ออกมาจากผนังหลอดเลือด เกดิ การอักเสบ เลือดสงู ฝอย เข้าสู่ชอ่ งว่างระหว่างเซลล์ serotonin,histamine,bradykinin และถงุ ลม หลั่งมากข้ึน การประเมินสภาพผู้ป่วยภาวการณห์ ายใจล้มเหลวเฉียบพลนั ในระยะแรก (early warning) เกิดข้ึนภายหลัง 6 – 48ชว่ั โมง เมื่อปอดได้รับการบาดเจ็บ - กระสับกระส่าย หงุดหงิด ระดับความรสู้ ึกตวั ลดลง - หายใจหอบเหนือ่ ย ไอ - หายใจลดลง แตเ่ สยี งหายใจปกติ - PaO2 สูงรว่ มกบั ภาวะร่างกายเป็นกรดจากการหายใจ(respiratory acidosis) - แรงดนั อากาศสงู ในขณะหายใจเข้า

- หัวใจเต้นเรว็ - อุณหภมู ิรา่ งกายสงู ระยะหลงั (late warning) -PaO2 ลดลง -หายใจหอบเหนื่อยอย่างรุนแรง -PaCO2 ลดลงร่วมกบั ภาวะร่างกายเปน็ ดา่ งจากการหายใจ -PaCO2 และ PaO2 ตา่ การรักษาและป้องกนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) -ดแู ลทางเกินหายใจใหโ้ ลง่ -ประเมนิ blood gas -หลกี เลีย่ งการใชย้ านอนหลับ -ถ้ามกี ารให้ยากแกป้ วดชนดิ เสพตดิ ใหป้ ระเมนิ การหายใจ -ให้อาหารให้พยี งพอ 2. การกา้ ซาบ (perfusion) -ให้สารนา้ -ใหเ้ ลือด เพม่ิ ปริมาณ +การขนสง่ O2 การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะปอดบวมน้า (pulmonary edema ) พยาธสิ ภาพ ปกตแิ รงดันน้าในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีความดันมาก ดังน้ันสารน้าจงึ ถูกดันออกนอกหลอดเลือดฝอย เข้าสู่ ช่องว่างระหว่างเซลลใ์ นปอด แต่หลอดเลือดดา่ เลก็ จะมีแรงดงึ น้ามาก จึงดึงนา้ เขา้ สู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะนน้ั “แรงดัน” และ “แรงดึง” จะต้องมีการท้างานทีส่ มดุลกัน 1. แรงดันนา้ ในหลอดเลือด เป็นแรงดันนา้ ออกจากหลอดเลอื ดฝอยเข้าสชู่ ่องระหว่างเซลล์ 2. แรงดึงนา้ ในหลอดเลือด เป็นแรงท่เี กิดจากโมเลกุลของโปรตนี ท่ีจะดึงน้าให้อย่ภู ายในหลอดเลอื ดฝอย สาเหตุ 1. จากหัวใจ 1.1 เวนตรเิ คิลซา้ ยล้มเหลว จากสาเหตุใดก็ตาม 1.2 โรคของลิน้ ไมตรลั 1.3 ปริมาณสารน้ามากกว่าปกติ

2. ไม่ใชจ่ ากหัวใจ 2.1 มกี ารเปล่ียนแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอดทา้ ให้สารน้าซมึ ผ่านออกมาได้ 2.2 แรงดงึ ของพลาสมาลดลง เช่น อัลบมู ินในเลือดต่า 2.3 ระบบถ่ายเทนา้ เหลืองถูกอดุ ตนั 2.4 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เชน่ อยใู่ นทสี่ ูง ไดร้ บั ยาเฮโรอีนขนาดมากเกินไป พัลโมนารี เอมโบลซิ ึม (pulmonary embolism) ภายหลงั ได้รับยาระงับความรสู้ ึก**** ปัจจัย 1. ภาวะหัวใจเต้นผดิ จังหวะ เชน่ มหี ัวใจเตน้ สัน่ พล้ิว (AF)เกดิ ขนึ้ ในผ้ปู ่วยลิน้ หวั ใจไมตรัลหรือเอออรต์ ิคตบี 2. กล้ามเนื้อหัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอย่างรวดเร็ว เช่น กลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลือดหรืออักเสบ 3. มปี ริมาณนา้ และสารละลายในรา่ งกายเพ่มิ ข้ันอย่างรวดเรว็ 4. การหยุดยาที่ช่วยการท้างานของหวั ใจ จงึ ท้าให้ประสิทธิภาพการทา้ งานของหัวใจลดลงทันที 5. ภาวะทีห่ วั ใจตอ้ งท้างานเพิ่มขนึ้ จนสไู้ ม่ไหว เชน่ ตอ่ มธยั รอยดเ์ ปน็ พิษ หรอื ภาวะโลหิตจาง ไขส้ ูง การมีครรภ์ การประเมินสภาพ 1. การซักประวัติการเจ็บปว่ ย ซักถามเพื่อคน้ หาสาเหตุทจ่ี ะท้าให้เกิดปอดบวมนา้ สังเกตอาการอาการแสดง และส่ิงทต่ี รวจพบท่ีบ่งชี้ถงึ ภาวะปอดบวมนา้ 1.1 หายใจล้าบาก 1.2 ออกซเิ จนในเลือดลดลง 1.3 หายใจเร็วจากการพรอ่ งออกซิเจน 1.4 ไอมเี สมหะเป็นฟองสชี มพู(pink frothy sputum) 1.5 ฟังเสียงปอดพบเสียงราล และวด๊ี 1.6 ผิวหนังเย็นชน้ื มเี หงื่อออกมาก ซีด 1.7 หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ และความดนั โลหติ สงู โดยการท้างานของระบบประสาทซิมพาเทติค 1.8 วิตกกังวล 2. ภาพรังสีทรวงอก 2.1 แสดงลักษณะปอดบวมน้า เชน่ เหน็ หลอดเลือดดาในปอดชดั เจนในบริเวณปอดสว่ นบนเปน็ รปู คล้ายเขา กวาง(antler’ sign) 2.2 อาจเหน็ เงาหัวใจขนาดใหญก่ วา่ เดิม

โรคอบุ ตั ิใหม(่ Co-vid 19) -ล้างมอื บ่อยๆ -ใช้กระดาษทิชชเู ม่อื ไอจาม -เลยี่ งการสัมผัสใบหน้า -จะตอ้ งกกั ตวั อย่างน้อย 14 วนั ให้ชัวรๆ์ 28 วนั -Air bone,Contact อาการเบ้อื งตน้ ทีส่ ังเกตไดจ้ ากการตดิ เช้ือไวรสั โคโรนา่ หรอื \"COVID-19\" มดี ังนี้ -มีไข้สูง > 37.5 องศา -ไอแหง้ ๆ ไอแบบมเี สมหะ -เจ็บคอ -ครน่ั เนอื้ ครั่นตัว -หายใจเหนอื่ ยหอบ หายใจลาบาก การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) Acid Base • pH 7.35 – 7.45 • PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) • PaCO2 35 – 45 mmHg • HCO3 - 22 – 26 mmHg • BE + 2.5 mEq/L • O2Sat 95 – 99 % ภาวะ คา่ PO2 ปกติ 80 -100 Mild Hypoxemia < 80 Moderate Hypoxemia Severe Hypoxemia <60 <40 การแปลผล -ถา้ PH อยฝู่ ั่งกรด จะอ่านวา่ acidosis ถา้ PH อยู่กบั PaCO2 จะเป็น Respiratory -ถ้าPH อยฝู่ ่ังเบส จะอา่ นว่า alkalosis ถ้าPH อย่กู บั HCO3 จะเป็น Metabolic -ถ้า PH อยใู่ น normal แล้วCO2หรือHCO3 อยฝู่ ั่งกรดหรอื เบสกไ็ ด้จะแปลผลเปน็ compensate

-ถ้า PH ไมไ่ ดอ้ ยใู่ น normal แล้ว CO2หรือHCO3 อยคู่ นละฝ่ังจะแปลผลเป็น Paritally compensate -ถา้ PH ไม่ไดอ้ ยู่ใน normal แลว้ CO2หรอื HCO3 อยู่คนฝั่งใดฝ่งั หนึง่ กับ PH แล้ว CO2หรอื HCO3 อยใู่ น normal ตวั ใดตวั หนึ่ง จะแปลผลเป็น uncompensated