E-book

 ระยะท1ี่ ปสั สาวะนอ้ ย (Oliguria)  การเสยี สมดุลของนา้ และโซเดียม ความดนั ต่า ชพี จรเบาเรว็ ขบั น้าออกลดลง สบั สน ซมึ  เสียสมดลุ กรดด่าง เกิดภาวะกรดเกนิ ไตดูดกลบั HCO3 ไดน้ อ้ ย จงึ หายใจเร็ว กระตุก  เสียสมดุลโปแตสเซียม ทาให้ k สงู เกิดอาการ่อนแรง หายใจลาบาก  เสยี สมดุล Ca,P,Mg การค่ังของยเู รยี คล่ืนไส้อาเจียน การติดเชื้อ  ระยะท2่ี ปัสสาวะมาก (Diuresis)  ปสั สาวะมากกว่าวันละ 400 cc จนมากกวา่ 1500 cc ไตเรม่ิ ฟ้ืนตวั  กลไก  ระยะเร่มิ ปสั สาวะมาก อตั ราการกรองเพ่ิมขน้ึ ขบั นา้ แต่ไม่ขบั ของเสยี หลอดฝอยไตอยู่ในระยะซ่อมแซม  อาการขาดน้า Na ในเลือดต่า ผิวแหง้ เปน็ ตะครวิ K ต่า กล้ามเน้อื อ่อนแรง อาเจยี น หายใจลาบาก

 ระยะท3ี่ ระยะฟนื้ ตวั (Recovery) ระยะทไ่ี ตฟนื้ ตัว หลอดเลือดอยใู่ นเกณฑป์ กติ หลอดฝอยไตยงั ไม่สมบรู ณ์ ปสั สาวะ เข้มขน้ และเป็นกรด ใช้เวลา 6-12 เดอื น  ภาวะแทรกซอ้ น ของเสยี คง่ั นา้ เกิน ความดนั โลหิตสูง เลือดเป็นกรด สมดลุ กรดดา่ งจากโลหิตล้มเหลว  การดแู ล  1. MAP สูงกวา่ 80 mmHg  2. หลกี เลี่ยงยาท่เี ป็นพษิ ตอ่ ไต  3. ใหส้ ารอาหารที่เพียงพอ (25-30 kcal/kg/d) โปรตีน 40g/day

ไตวายเรอ้ื รงั (Chronic Kidney Disease / Chronic Renal Failure)  สาเหตุ พยาธิสภาพท่ไี ต Chronic Glomerulonephritis  โรคของหลอดเลือด การตดิ เช้ือ กรวยไตอักเสบ  ความผิดปกตแิ ต่กาเนดิ ขาด K เรือ้ รงั  โรคอ่นื ๆ เบาหวาน SLE  เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั  1. ไตผิดปกตนิ านเกนิ 3 เดือน  1.1 พบ Albumin มากกวา่ 30 มก./24 ชม.  1.2 พบ Hematuria  1.3 Electrolyte imbalance จากท่อไตผดิ ปกติ  1.4 เคยผ่าตดั ปลูกถา่ ยไต  2.eGFR นอ้ ยกวา่ 60 มล/นาที/1.73 ตร.เมตร นานติดต่อกันเกิน 3 เดอื น

การแบง่ โรคไตเร้ือรงั ตามแบบ GFR Categories GFR(มล/นาท/ี 1.73 ตร.เมตร) >90 ระยะ นยิ าม 60-89 G1 ปกตหิ รอื สงู 45-59 G2 ลดลงเลก็ นอ้ ย 30-44 G3a ลดลงเลก็ นอ้ ยถงึ ปานกลาง 15-29 G3b ลดลงปานกลางถงึ มาก <15 G4 ลดลงมาก G5 ไตวายระยะสุดทา้ ย 2.1ประเมนิ ค่า eGFR อยา่ งนอ้ ยปีละ 1 ครั้ง ดว้ ยการตรวจระดับครีแอตนิ ีนในเลือด และ คานวณดว้ ยสมการ CKD-EPI

 อาการเตอื นสาคญั  1.ปัสสาวะบ่อยกลางคนื ปสั สาวะขัด สะดุด ปัสสาวะมีเลอื ดปน  2.บวม ใบหน้า หลงั เทา้  3.ปวดบนั้ เอวหรอื หลงั  4.ความดันโลหิตสงู  ผลกระทบจากไตวายเรอื้ รงั  1.ระบบและหลอดลือดหัวใจ ภาวะความดันโลหติ สู. ภาวะหัวใจล้มเหลว  2.ระบบทางเดินหายใจ น้าท่วมปวด ร่วมกับหัวใจล้มเหลว  3.ระบบประสาท อาการคัง่ ของเสียสง่ ผลต่ออาการทางระบบประสาท  4.ระบบทางเดินอาหาร ภาวะยรู ีเมีย ส่งผลให้ คลื่นไส้อาเจียน เบอื่ อาหาร  5.ระบบเลือด โลหติ จาง  6.ภาวะภมู ิตา้ นทานตา่  7.ระบบกลา้ มเนอ้ื และกระดูก  8.ระบบผิวหนัง

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis  ขอ้ บง่ ชใ้ี นการทา CAPD  1. ผปู้ ่วย CKD ระยะที่5  มีอาการของ Uremia  ภาวะน้าเกนิ  ภาวะทพุ โภชนาการ  2. ตอ้ งการทา CAPD  3. ไม่สามารถทาทางออกของเลอื ดเพอ่ื ทา HD ได้  4. ผูป้ ว่ ยท่ที นการทา HD ไม่ได้ เชน่ CHF,CAD  5. ผ้ปู ว่ ยเดก็

 ข้อหา้ มในการทา CAPD  1. มีรอยโรคบรเิ วณผิวหนงั หน้าทอ้ งที่ไมส่ ามารถวางสายได้  2. มพี ังผืดภายในช่องท้อง  3. มสี ภาพจติ บกพรอ่ งอยา่ งรนุ แรง  4. มีสิง่ แปลกปลอมในชอ่ งท้อง  5. ไสเ้ ลือ่ น  6. นา้ หนักมากกวา่ 9 กก BMI > 35  7. มขี อ้ จากดั ด้านรูปรา่ ง  8. โรคลาไส้อักเสบเรอ้ื รงั

หลกั การของ CAPD

 กลไกของ Solute Transport  Osmosis (การซมึ ผา่ น) คอื การเคล่อื นที่ของตวั ทาละลายที่มีความเข้มขน้ นอ้ ยไปที่ทมี่ ีความเขม้ ขน้ มาก  Diffusion (การแพรผ่ า่ น) คือ การเคลื่อนทข่ี องสารละลายจากททีม่ คี วามเขม้ ขน้ มากไปทที่ทมี่ คี วามเขม้ ขน้ นอ้ ย  Convection (การนาพา) คอื การนาสารออกจากร่างกาย โดยอาศยั คณุ สมบัตใิ นการละลายของสารนน้ั ในตวั ทาละลาย  Ultrafiltration (การกรองนา้ ) คือ การดึงนา้ สว่ นเกินออกจากร่างกายผ่านทางเย่ือบุงชอ่ งท้องโดยอาศยั สารทม่ี คี ุณสมบัตใิ นการดูดนา้

Peritoneal catheter สาหรบั CAPD Tenckhoff catheter แบบตรง แบบโค้ง



การผา่ ตดั วางสาย Tenckhoff

ข้นั ตอนการลา้ งไตทางชอ่ งท้องแบบตอ่ เนื่อง (CAPD)  ผู้ปว่ ยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 ครงั้ โดยการเปล่ียนถา่ ยนา้ ยา 3 ข้ันตอน ทาต่อเนอื่ งเป็นวงจร  1.ข้ันถ่ายน้ายาออก (Drain) ถา่ ยนา้ ยาค้างไว้ในช่องทอ้ ง 20 นาที  2.ข้ันเติมน้ายาใหม่ (Fill) ขัน้ เติมน้ายาใหม่แทนที่ของเดิม นาน10-15 นาที  3.ขน้ั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้ายา เพื่อให้เกดิ การฟอก 4-6 ชม.  การลา้ งไตทางช่องทอ้ งโดยการใชเ้ คร่ืองอตั โนมตั ิ (automated peritoneal dialysis : PAD)  เปน็ การเปลี่ยนถ่ายน้ายา 3 ครั้งโดยใชเ้ ครอื่ งอัตโนมัตแิ ทนผู้ป่วย  การเปลย่ี นถุงนา้ ยา ปกตแิ พทยส์ ่งั ทา 4-5 คร้งั ต่อวัน โยเรม่ิ 6.00น 12.00น 18.00 น 22.00น หากทาเกนิ 5ครัง้ ใหเ้ รมิ่ ที่ 6.00น ทาจนครบตามแผนการรักษา สามารถทาท่ีบ้าน ในพืน้ ที่สะอาด ไมเ่ สย่ี งตอ่ การติดเช้อื เปลีย่ นถุงน้ายา ใชเ้ วลา 30 นาที/ คร้ัง

การพยาบาล  ระยะพกั ทอ้ ง (1-2สปั ดาห)์  1.ไมใ่ ห้แผลโดนน้า  2.หา้ มเปดิ แผลเอง  3.ลดกิจกรรมที่ทาใหเ้ หง่อื ออก  4.งดใสเ่ สอ้ื ผา้ รดั รปู  5.หาก ปวด บวม มีไข้ ใหไ้ ปพบแพทย์  6.จากดั น้าด่ืม  7.เล่ียงกจิ กรรมทเี่ พม่ิ แรงดันในชอ่ งท้อง  8.ตดั ไหม 7-10 วนั

 ระยะหลงั พกั ทอ้ ง  1.หมั่นตรวจสอบสาย ทาความสะอาด  2.ต้องได้รบั การยืนยนั จากแพทย์วา่ แผลแหง้ สนทิ ถงึ จะอาบนา้ ได้  3.หา้ มโรยแปง้ ทาครีมบรเิ วณชอ่ งทางออกของสาย  4.ตดิ พลาสเตอร์เพอ่ื กันการดึงรัง้  ระยะลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง  1.มักเริม่ ลา้ งในสัปดาหท์ ่ี 4  2.เนน้ การล้างมอื Medical hand washing  3.ประเมินนา้ ยาและจดบนั ทกึ รกั ษาความสะอาดสงิ่ แวดลอ้ ม  4.เฝา้ ระวงั อาการแทรกซ้อน น้าออกน้อย น้าเกนิ ติดเช้ือ ความดนั โลหิตต่า บวม  5.ออกกาลังกาย รบั ประทานอาหาร พกั ผอ่ น พบแพทย์ตามนัด  7.แนะนาชั่งน้าหนกั ทกุ วนั ห้ามยกของหนกั เกนิ 6 กก.

การประเมนิ ลกั ษณะแผล Exit site  Perfect exit site สีเดียวกบั ผวิ หนงั หรอื อาจมสี คี ลา้ ขนึ้ อาจพบคราบนา้ เหลอื ง (crust)ปรมิ าณเล็กน้อยหลดุ ลอกงา่ ย น้อยกว่าสปั ดาห์ละครง้ั  Good exit site exit site มีสเี ดยี วกบั ผวิ หนงั หรอื สคี ลา้ หรอื สชี มพอู ่อนความกว้างประมาณ1-2 มม. อาจพบคราบนา้ เหลืองเกดิ ขนึ้ ไมเ่ กิน3 ครั้ง/สปั ดาหs์ inus จะมผี วิ หนังปกคลุมบางสว่ นของโพรง อาจมขี องเหลวใสหรือเหนยี ว ปริมาณเล็กน้อยใน sinus หรอื มีต่ิงเนือ้ แต่ไมย่ ่ืนนูนออกมานอก sinus ไม่มอี าการปวด, บวม, แดง และไม่มีexternal exudates

 Equivocal exit site exit site มสี ีชมพเู ขม้ หรอื สแี ดงความกวา้ งประมาณ 2-3 มม. แตไ่ มเ่ กนิ 13 มม. อาจพบคราบน้าเหลืองทกุ 1-2 วันหรือมสี ะเก็ดนา้ เหลืองทบี่ างครงั้ ยากตอ่ การลอก ไม่มีอาการปวด, บวม, หรอื หนองไหลออกจากแผล  Acute infection exit site มีอาการปวด บวม ร้อน ผิวหนงั มสี แี ดงเส้นผ่าศนู ย์กลางมากกว่า 13 มม. ผวิ หนงั คลุม sinus นอ้ ยกวา่ 25 % อาจพบคราบเลือดหรอื หนองไหลออกมาเองติดบนผา้ ก๊อซหรือกดออกมาได้ มีคราบน้าเหลืองตดิ แนน่ ลอกยาก อาจมีติ่งเนอ้ื ยนื่ ออกมานอก sinus ระยะเวลาในการติดเช้ือน้อยกว่า4 สัปดาห์

 Chronic infection exit site ระยะเวลาเป็นนานกวา่ 4 สปั ดาห์ อาจจะมอี าการปวดหรอื ไมป่ วดก็ได้ ผิวหนงั มสี แี ดงคลา้ ย acute exit site infection แตส่ จี างกวา่ ถา้ มอี าการปวด, บวม, แดงแสดงวา่ มภี าวะ acute infection รว่ มดว้ ย

การฟอกเลอื ดด้วยเครื่องไตเทยี ม  ข้อบง่ ชี้ ท่วั ไป  Cr มากกว่า 12 mg/dl หรอื BUN มากกวา่ 100 mg/dl  นา้ เกินหรอื น้าท่วมปอด  ความดนั โลหิตสงู ไม่ตอบสนองตอ่ ยา  มภี าวะเลอื ดออกผิดปกติ  ภาวะ Uremic pericarditis  N/V ตลอดเวลา

 ขอ้ บง่ ชจ้ี ากการทางานของไต  Weekly renal Kt/V urea ต่ากวา่ 20 เนือ่ งจากเส่ียงตอ่ ภาวะทพุ โภชนาการ  การเรมิ่ ทาในผู้ปว่ ยไตวายระยะสุดทา้ ยทุพโภชนาการที่มีการปรับปรงุ การบรโิ ภคโปรตีนและพลงั งานแลว้  เส้นเลอื ดเพอ่ื การฟอกเลอื ด  1. เสน้ ฟอกช่ัวคราว double lumen catheter (DLC) หลอดเลอื ดดาทคี่ อ หรอื ขาหนีบ  2. เส้นฟอกเลือดถาวร แบ่งเปน็ 3 ชนดิ  1. Perm catheter สวนสายเขา้ ไปท่ี subclavian vein  2. Arteriovenous Fistula (AVF)  3. Arteriovenous graft (AVG)  AVF และ AVG นยิ มทาท่แี ขนท่อนบน ท่อนล่าง และต้นขา

ข้อดี ข้อเสยี อุปกรณท์ างการแพทยใ์ นการรกั ษาพยาบาลพรอ้ มเพรยี ง การฟอกเลอื ดตอ้ งมาตามเวลาและคดิ ตามกาหนด ผเู้ ชี่ยวชาญใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาลขณะทาฟอกเลอื ด จาเปน็ ตอ้ งจากดั นา้ การรบั ประทานผกั ผลไมท้ ม่ี ี K สงู สรา้ งสงั คมใหก้ บั ผปู้ ว่ ยรจู้ กั ผปู้ ว่ ยรายอนื่ เสียเวลาในการมาตามนดั บอ่ ยและตอ่ เนอื่ ง สามารถขอคาแนะนาจากแพทยพ์ ยาบาลไดบ้ อ่ ยครงั้ จากการนดั ค่าใชจ้ ่ายสูง สถานทใ่ี นบรกิ ารนอ้ ย สามารถลดปรมิ าณนา้ สว่ นเกนิ ปรับสมดลุ เกลอื แร่ และกรด Vascular access อาจทาใหร้ สู้ กึ สญู เสียภาพลกั ษณ์ ดา่ งไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ กาหนดปรมิ าณนา้ ทจ่ี ะดงึ ออกไดอ้ ยา่ งแมน่ ยา มีขอ้ จากดั และขอ้ หา้ มในการทาหตั ถการ แขนขา้ งทม่ี ี Vascular access