E-book ร้อนๆๆ

การพยาบาลผปู้ ว่ ยระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด  ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ย  1. อาการสาคญั อาการท่ีทาให้ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาลโดยให้ผูป้ ว่ ยอธิบาย ​  2. ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยปจั จบุ นั ​  2.1 ระยะเวลาเร่ิมตน้ ท่ีเกิดอาการ: ชว่ งเวลาท่เี กิดในแต่ละวนั ระยะเวลาท่เี กิดอาการ สาเหตุ หรอื สาเหตุส่งเสรมิ ให้เกิด อาการ​  2.2 อาการและอาการแสดง (O, P, Q, R, S, T)​  O: Onset ระยะเวลาท่ีเกดิ อาการ เชน่ อาการเกดิ ขึน้ อยา่ งไร ขณะเกิดอาการ ผปู้ ว่ ยกาลงั ทาอะไร เพอื่ ให้ทราบว่าอาการ เกดิ ขึ้นนานแค่ไหน เป็นเฉยี บพลนั หรือเรอื้ รงั ​  P: Precipitate cause สาเหตชุ ักนาและการทเุ ลา เชน่ อะไรทาใหอ้ าการดีขึ้น อะไรทาให้อาการแยล่ ง ​  Q: Quality ลักษณะของอาการเจ็บอก เช่น มีอาการอยา่ งไร เจบ็ แนน่ เหมือนมีอะไรมาบีบรัดหรอื เจ็บแปล๊บๆ ​

 R: Refer pain สาหรับอาการเจบ็ ร้าว อาจให้ผูป้ ่วยช้ีดว้ ยนิ้ววา่ เจ็บตรงไหน เจ็บร้าวไปท่ไี หนตาแหนง่ ใดบา้ ง ​  S: Severity ความรนุ แรงของอาการเจ็บแนน่ อก หรอื Pain score ​  T: Time ระยะเวลาท่ีเปน็ หรอื เวลาที่เกิดอาการทีแ่ น่นอน ปวดนานกีน่ าที  2.3 อาการออ่ นเปล้ีย (fatique) มักพบในผูป้ ว่ ยโรคหวั ใจเกอื บทุกราย จาก CO ลดลง ความสามารถในการทากจิ กรรม ลดลง​  2.4 อาการบวม (edema) ตาแหนง่ ทบ่ี วม ความรนุ แรง และระยะเวลา มกั มีสาเหตุจาก Rt.side heart failure​  2.5 หายใจลาบาก (dyspnea) เกิดจาก CHF ทาใหม้ เี ลอื ดคงั่ ที่ปอด ​ อาการเหนือ่ ยเมือ่ ออกแรง (dyspnea on exertion: DOE) แน่นอึดอัด นอนราบไมไ่ ด้ (orthopnea)​ เมื่อนอนราบไป ประมาณ 2-3 ชม. มอี าการแน่นอดึ อัดหายใจไมท่ นั ต้องลกุ ขน้ึ มานัง่ ไอ (paroxysmal noctunal dyspnea)​

 ลักษณะสาคญั ของ angina pectoris 1.Quality เหมือนมขี องหนักมาทับอก ถูกรดั บรเิ วณหนา้ อก​ 2. Location- substernal area​ รา้ วไปได้ท้งั 2 ขา้ ง​ ร้าวไปท่ีไหลซ้าย แขนซา้ ย คอ กราม หรอื สะบกั ไหล่ ปวดกราม 3. Duration อยา่ งน้อย 20 นาที​ 4. Precipitating factor ทาอะไรถงึ ดขี ้นึ 5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถ้าเกิน 20 นาที ไม่ใช่ angina ​ 6. อาการพบรว่ ม -sweating, nausea, vomiting​

 3. ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยในอดตี ​  -สขุ ภาพท่ัวไปในอดีต ​ -ปจั จยั เสี่ยงต่างๆ -ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยดว้ ยโรคหัวใจ​ -ประวตั กิ ารตรวจ รกั ษา​  4. ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยในครอบครวั ​  -การเสยี ชีวติ อย่างกะทันหนั ในครอบครัว​  -การเจบ็ ป่วยด้วยโรคทางพันธุกรรม เชน่ DM, HT, CAD​  5. แผนการดาเนนิ ชวี ติ ​  -ประวตั กิ ารทางาน ลักษณะงาน​  -การออกกาลังกาย​  -การสูบบหุ ร่ี ด่มื แอลกอฮอล์​  -การรับประทานอาหาร ลกั ษณะอาหาร ปริมาณ​  6. ประวตั กิ ารใชย้ าตา่ งๆ ชนิด ปรมิ าณ และระยะเวลา​  7. ประวตั กิ ารแพย้ าและแพส้ ารอาหาร

 2. การตรวจรา่ งกาย​  2.1 การดู ทวั่ ๆ ไป (general inspection) จากข้อมูลเพศ อายุ สังเกตอาการเหน่ือย ลกั ษณะการหายใจ  2.2 การคลา (Palpation) คลาชีพจร​ อตั ราการเต้น​ ความแรงและเบา​ ความสมา่ เสมอ​ เปรียบเทยี บความแรงของชพี จรท่ี คลาได้ทง้ั 2 ข้าง​  2.3 การเคาะ (Percussion)​ การเคาะบริเวณหัวใจจะเคาะไดเ้ สยี งทบึ ถ้าเคาะทบึ ได้เลย mid clavicular line แสดงวา่ มีหวั ใจโต​  2.4 การฟงั (Auscultation) เปน็ การฟงั เลอื ดทไ่ี หลผ่านภายในห้องหวั ใจ​ การฟังบรเิ วณล้ินหัวใจ 4 แหง่ ​ Pulmonic area ช่องซี่โครงที่ 2 ซ้าย​ Tricuspid area ช่องซโ่ี ครงท่ี 3-4 ซ้าย​ Mitral area Apex​ Aortic area ชอ่ งซ่โี ครงที่ 2 ขวา​

 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพเิ ศษตา่ งๆ  1. Laboratory test​  -การทดสอบท่ที างหอ้ งปฏิบตั ิการใชป้ ระเมินภาวะโรคหวั ใจ เรียกวา่ Cardiac Marker​  -Cardiac Marker ท่ีสาคัญประกอบด้วย​ CKMB​ Troponin T หรือ TNT​ NT-proBNP (N-terminal-pro brain natriuretic peptide)​ LDH​ hs-CRP ​ Cardiac Marker​  Troponin​ เปน็ ส่วนประกอบของโปรตนี ชนิดหนึ่ง เรียกว่า contractile proteins​ ควบคมุ การหดตัวของกล้ามเน้อื ลาย​ พบไดใ้ นกล้ามเนือ้ สว่ นต่างๆของร่างกาย ​แบ่งเปน็ 3 ชนิด คอื Troponin C, Troponin I และ Troponin T​

 2. การฉายภาพรงั สที รวงอก​ (Chest X ray)​  -สขี าวเปน็ ส่วนของกระดูกหรอื โลหะ ​ในกรณีทผ่ี ปู้ ่วยไดร้ บั การผ่าตัดเปลี่ยนล้ินหวั ใจ หรือใส่เคร่ืองกระตนุ้ หัวใจโดยเห็น ตวั เครื่องและสายสอ่ื ​  -สเี ทาคอื ส่วนท่ีเป็นนา้ เช่น เลือด หัวใจ ห​ ลอดเลือด​  -ส่วนสดี าคือส่วนท่ีเป็นลม เช่นปอด​  3. การตรวจคลน่ื เสียงสะทอ้ น (Echocardiography)​  เป็นการตรวจโดยใช้คลนื่ เสยี งผา่ นทาง transducer เข้าทางผนงั หน้าอกเมอ่ื ไปกระทบส่วนตา่ งๆ ของหัวใจจะสะทอ้ นกลบั สามารถบันทึกบนจอภาพบนแผน่ ฟลิ ม์ ​ ปัจจบุ นั มีการพัฒนาการตรวจเป็นการตรวจหวั ใจด้วยคลน่ื สะท้อนโดยใส่ transducer ผ่านทางหลอดอาหาร (Transesophageal Echocardiography: TEE) ​

 5. การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ​ Electrocardiogram: ECG ​  เป็นการบันทึกการเปล่ียนแปลงของ electrical activity ทผ่ี วิ ของรา่ งกายจากการทางานของกล้ามเนอ้ื หวั ใจ เพื่อช่วย วนิ ิจฉัยโรคทางระบบหวั ใจและบอกถงึ พยาธสิ ภาพท่ีเกดิ ขึ้น​  Electrophysiologic studies (EPS): ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากภายในหอ้ งหัวใจ  Holter monitor: ตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจชนิดต่อเนื่อง 24 ชม. บนั ทกึ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจทั้งในขณะทากจิ กรรมและการ นอนหลบั เพอ่ื คน้ หาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ​

 6. การตรวจสวนหวั ใจ​  -Cardiac catheterization​  -Coronary angiography​ คอื การตรวจหัวใจโดยการใส่สายสวนหวั ใจเข้าทางหลอดเลอื ดแดง หรอื หลอดเลอื ดดา เพ่ือสอดใสส่ ายสวนชนดิ ตา่ งๆเข้าไป หรือเพ่ือทาหัตถการเช่น การทา Balloon ใสโ่ ครงตาขา่ ยขยายหลอดเลือดหวั ใจ​ ถ้า เขา้ ทางหลอดเลอื ดดา สายสวนจะเขา้ ห้องหวั ใจด้านบนขวา​  -ประเมินการทางานของหวั ใจซกี ขวา  -ดูความผิดปกติของลน้ิ หัวใจ ​ (tricuspid, pulmonic)​  การเตรยี ม Cardiac catheterization และ CAG​ 1.ทาความสะอาดผิวหนงั บริเวณขาหนีบทั้ง 2 ข้าง​ 2.NPO อยา่ งน้อย 6-8 ชม. 3.จบั ชพี จรทง้ั 4 ตาแหนง่ คือ radial pulse, dorsalis pedis pulse ทัง้ ซ้ายและขวาเปน็ การตรวจสอบว่ามปี ัญหาลมิ่ เลอื ด อุดตันหรือไม่​ 4.ประเมินการแพส้ ารทึบรงั สี ​

 6. การตรวจหลอดเลอื ดแดง (Arteriography)​  สอดใสส่ ายสวนเขา้ ทางหลอดเลือดแดงแล้วฉดี สี วธิ ีตรวจเหมือนการตรวจสวนหวั ใจ​  - ดูว่ามเี ลือดออก -การอุดตัน​  - การโปง่ พองของหลอดเลือดแดง​ -ความผิดปกตขิ องหลอดเลอื ด​  7. การทดสอบการออกกาลงั กาย​ (Exercise test)​  เปน็ การทดสอบสมรรถภาพของหัวใจและการไหลเวยี นโลหิต ​ประโยชน์​ 1.ทราบขีดความสามารถในการทางานหรอื ออกกาลงั กาย​ 2.ชว่ ยในการวนิ จิ ฉัย เพ่อื ทดสอบความรนุ แรงของโรคหวั ใจซง่ึ อาจซอ่ นเรน้ ไวแ้ ละปรากฏเมื่อมอี าการเหนื่อยจดั ​ 3.ช่วยในการตดั สนิ ความอดทนต่อการผ่าตดั ​ 4.ช่วยประเมนิ ผลสมรรถภาพหัวใจก่อนและหลังการฟื้นฟูสมรรถภาพ​  ขอ้ หา้ มในการทดสอบการออกกาลงั กาย​ 1.ผูป้ ว่ ยทมี่ ภี าวะหวั ใจวาย​ 2.ผปู้ ่วยท่ีเริ่มเป็นกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย​ 3.ผปู้ ่วยท่มี อี าการเจ็บหนา้ อก อาการเจ็บไม่คงที่

 8. การตรวจทางเวชศาสตรน์ วิ เคลยี ร์ (Radionuclide)​  เป็นการตรวจโดยใช้สารกมั มนั ตรงั สใี นการประเมินกล้ามเน้ือหัวใจตาย ​ทน่ี ยิ มตรวจไดแ้ ก่วธิ ี  -Advance diagnosis imagine technique​  -CT (Computer Tomography) ​  -MRI (Magnetic Resonance Imagine)​  -PET (Position Emission Tomography)​  Doppler Ultrasound​  ตรวจในกรณที ส่ี งสงสัยวา่ มีการอุดตนั ของหลอดเลอื ด เช่น Deep Vein Thrombosis (DVT), Carotid Artery Stenosis​

โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ (Coronary Artery Disease: CAD)  Acute Coronary Syndrome หมายถงึ กลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลอื ดทเ่ี กิดขนึ้ เฉยี บพลนั  มสี าเหตุ จากหลอดเลือดแดงโคโรนารีอุดตนั จากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มลี ม่ิ เลอื ดอุดตัน ประกอบด้วยอาการทส่ี าคัญคอื เจบ็ เคน้ อกรุนแรงเฉยี บพลนั หรือเจ็บขณะพัก (rest angina) นานกวา่ 20 นาที หรือเจ็บเคน้ อกซ่งึ เกดิ ขน้ึ ใหม่ หรือรนุ แรงข้ึนกวา่ เดิม

 แบง่ Acute coronary syndrome 2 ชนดิ  1. ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ทพ่ี บความผดิ ปกตขิ องคล่นื ไฟฟา้ หัวใจมีลกั ษณะ ST segment ยกข้นึ อย่างนอ้ ย 2 leads ท่ีต่อเนือ่ งกนั หรอื เกิด left bundle branch block (LBBB) ขึน้ มาใหม่ ซง่ึ เกิดจากการอุดตันของหลอดเลอื ดหัวใจเฉยี บพลนั หากผ้ปู ่วยไม่ได้รับการเปดิ เสน้ เลอื ดทอี่ ุดตัน ในเวลาอนั รวดเรว็ จะทาใหเ้ กดิ Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI)  2. Non-ST-elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉียบพลนั ชนดิ ทไี่ มพ่ บ ST elevation มกั พบลกั ษณะของคลน่ื ไฟฟ้าหัวใจเปน็ ST segment depression และ/หรอื T wave inversion ร่วมดว้ ย หากมี อาการนานกวา่ 30 นาที อาจจะเกดิ กลา้ มเนอื้ หวั ใจตายเฉยี บพลนั ชนดิ non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หรือถ้าอาการไมร่ นุ แรงอาจเกดิ เพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อกไม่คงท่ี (unstable angina; UA) การแบง่ ระหวา่ ง UA กับ NSTEMI ขน้ึ อย่กู ับระดับเอน็ ไซม์ของหัวใจ (cardiac enzyme) ถา้ ผล enzyme ไม่เพมิ่ ขึ้นจากค่า ปกติถือเปน็ unstable angina segment

 สาเหตขุ องโรคหวั ใจหลอดเลอื ด -Coronary atherosclerosis (more than 90%) หลอดเลือดแข็งตบี จากการมีไขมนั มาเกาะหลอดเลอื ด -Coronary spasm -Dissecting -Embolism -Circulation disorder (shock, heart failure) -Arteritis

อาการเจบ็ หนา้ อก angina pectoris  อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงที่ (Stable angina) เกดิ จากปจั จัยเหน่ียวนาท่ีสามารถทานาย เช่น การออกกาลงั กาย เกดิ อารมณ์รุนแรง -อาการเจ็บหนา้ อกชนิดคงที่จะดีขึ้นถ้าไดน้ อนพัก -ระยะเวลาท่ีเจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที -เกดิ จากรหู ลอดเลอื ดแดงโคโรนารแี คบเกนิ กว่า 75%  -อาการเจบ็ หนา้ อกชนดิ ไมค่ งที่ (Unstable angina) -มีระดับความเจ็บปวดรนุ แรงกวา่ อาการเจบ็ หนา้ อกชนดิ คงท่ี -เจ็บนานมากกว่า 20 นาที -ไม่สามารถทาให้อาการดีข้นึ ดว้ ยการอมยาขยายหลอดเลอื ดชนดิ อมใตล้ นิ้ (Nitroglycerine) จานวน 3 เม็ด -ควรไดร้ ับการรักษาท่ีโรงพยาบาลอยา่ งรบี ดว่ น

 การเปลย่ี นแปลงของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจบรเิ วณทข่ี าดเลอื ดมาเลยี้ งแบง่ ความรนุ แรงเปน็ 3 ลกั ษณะ  1.กลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดไปเลยี้ ง (Ischemia) - เปน็ ภาวะท่ีเลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหัวใจนอ้ ยลง เป็นเหตใุ หเ้ ซลล์ขาดออกซิเจนขนาดนอ้ ย ซ่งึ เป็นภาวะเริ่มแรกของกล้ามเนอ้ื หัวใจตาย - คล่ืนไฟฟ้ามคี ล่ืน T ลกั ษณะหัวกลับ  2.กลา้ มเนอื้ หวั ใจไดร้ บั บาดเจ็บ (Injury) - เปน็ ภาวะทีเ่ ซลล์ของกลา้ มเน้อื หวั ใจขาดออกซเิ จน แตย่ ังพอทางานไดแ้ ต่ไม่สมบูรณ์ - คลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจมี ST ยกขึน้ (ST segment elevation) หรือต่าลง (ST segment depression)  3.กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย (Infarction) - ภาวะทก่ี ล้ามเนอื้ หัวใจขาดออกซิเจนมาก - คลืน่ ไฟฟา้ หัวใจจะปรากฎคลน่ื Q ทีก่ ว้าง มากกว่า 0.04 วินาที

 EKG changed in MI  การเปลย่ี นแปลงคล่ืนไฟฟา้ หัวใจในผปู้ ่วยท่มี ี Myocardial injury จะพบ ST-segment elevation มากกวา่ หรือ เทา่ กับ 2.5 mm ในผชู้ ายที่อายุนอ้ ยกว่า 40 ปี และมากกว่าหรอื เท่ากับ 2 mm ในผู้ชายอายมุ ากกวา่ 40 ปี หรอื มากกว่าหรอื เทา่ กับ 1.5 mm ของ leads V2–V3 ในผหู้ ญิง และ/หรือ ST segment elevation มากกวา่ หรอื เท่ากับ 1 mm ใน Lead อื่น ๆ

การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ  1. การซกั ประวตั อิ ยา่ งละเอยี ดรวมทง้ั ปจั จยั เส่ียงตา่ งๆ  2. การตรวจรา่ งกาย - ถา้ มีกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายรอ้ ยละ 25 ขน้ึ ไป จะมีอาการของหัวใจซีกซ้ายลม้ เหลว น้าท่วมปอด หายใจลาบาก หายใจเหนอ่ื ย เขยี ว ไอ เสมหะปนเลือด - ถา้ มกี ล้ามเน้อื หัวใจตายรอ้ ยละ 40 ขนึ้ ไป จะมีอาการเจ็บหนา้ อกร่วมกบั ภาวะช็อคจากหัวใจ เหงอ่ื ออก ตัวเยน็ เปน็ ลม  3. การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ12 ลีด (Lead) อาจปกติหรือถ้ามกี ล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือดคลื่น T หวั กลบั กล้ามเนอ้ื หัวใจบาดเจบ็ จะพบ ST ยก สูง การตรวจ12ลดี ถา้ ทาได้เรว็ ควรทาภายใน10นาที  4. การตรวจหาระดบั เอนไซมข์ องหวั ใจ(Cardiac enzyme) - Troponin T (Specified for myocardial tissue) - CK-MB - MB-Isoforms  5. การตรวจคลนื่ ไฟฟา้ ของหัวใจขณะออกกาลงั กาย (Exercise stress test)  6. การตรวจสวนหวั ใจโดยการฉดี สารทบึ แสง (Coronary angiography)

 การรกั ษาโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ  หลักการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ 1. ลดการทางานของหวั ใจ>>Absolute bed rest 2. หลกี เลีย่ งสาเหตหุ รอื ปัจจัยเสย่ี งทีท่ าใหเ้ กิดอาการเจบ็ หน้าอก 3. หลักการรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดหวั ใจ 4. ลดการทางานของหัวใจ 5. หลกี เล่ียงสาเหตหุ รอื ปจั จัยเสี่ยงท่ที าใหเ้ กดิ อาการเจบ็ หน้าอก  1. การรกั ษาทางยา เพอื่ เพิ่มออกซิเจนทมี่ าเลี้ยงหัวใจทข่ี าดเลอื ดโดยการให้ยาขยายหลอดเลอื ด 1. ยากลมุ่ ไนเตรต (Nitrates) 2. ยาปดิ กนั้ เบตา้ (β-adrenergic blocking drugs) 3. ยาตา้ นแคลเซียม (Calcium channel blockers) 4. ยาต้านการแข็งตวั ของเลือด (Antithrombolytic, Thrombolytic, Anticoagculant drug

2. การสวนหวั ใจขยายเส้นเลอื ดหวั ใจโคโรนารี คอื การสอดใส่สายสวนหัวใจเข้าสหู่ ลอดเลือดหัวใจอาจใสท่ างหลอดเลือดแดง บริเวณขาหนีบหรอื บรเิ วณข้อพบั แขนเพอ่ื ขยายเส้นเลอื ดหวั ใจโคโรนารที ่ตี บี  บทบาทพยาบาลในการดแู ลผปู้ ว่ ยกลมุ่ ACS 1. ประเมินสภาพผ้ปู ว่ ยอยา่ งรวดเรว็ OPQRST 2. ประสานงานตามทมี ผดู้ ูแลผูป้ ว่ ยกลุ่มหัวใจขาดเลือดเฉยี บพลัน ใหก้ ารดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษ ACS fast track + ญาติ ครอบครวั 3. ใหอ้ อกซเิ จนเมื่อมภี าวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ไมแ่ นะนาให้ routine oxygen ใน ผูป้ ว่ ยท่ีมี SaO2 > 90% 4. พยาบาลต้องตัดสินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทาพร้อมกับการ ซกั ประวัติและแปลผล ภายใน 10 นาที 5. เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest เช่น หวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ ความดนั โลหิตต่า 6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB ทีเ่ กิดขึน้ ใหม่ พยาบาลต้องเตรยี มผู้ป่วยเพื่อเขา้ รบั การรักษา โดยการเปดิ หลอดเลือดโดยเร่งด่วน

 การดแู ลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยากลมุ่ Thrombolytic  ยาละลายลม่ิ เลอื ดในปจั จบุ นั มี 2 กลมุ่ 1. fibrin non-specific agents เชน่ Streptokinase 2. กลุม่ fibrin specific agents เชน่ Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มีข้อดกี วา่ คือ ไม่ทาใหรา่ งกาย สรา้ งภูมิคมุ้ กันตอ่ ต้านฤทธิย์ าทาให้ใช้ซา้ ได้ ระหวา่ งท่ใี ห้ยาไม่ทาให้ความดันโลหิตลดตา่ ลงอนั เป็นผลขา้ งเคยี งของยา และมี โอกาสเปดิ เส้นเลอื ดทีอ่ ดุ ตนั สาเรจ็ ได้ในอตั ราทสี่ งู กวา่  ข้อบง่ ชส้ี าหรบั การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด คือใช้ในผปู้ ่วยท่ไี ดร้ บั การวนิ จิ ฉัยว่ามีภาวะกล้ามเน้อื หัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ชนิดมี ST-elevate ภายใน 12 ชั่วโมงหลังจากมีอาการโดยไม่มขี ้อห้าม

 3. การผา่ ตดั  เปน็ การผ่าตัดทาทางเบี่ยงเพอ่ื ให้เลือดเดินทางออ้ มไปเลยี้ งกล้ามเน้อื หวั ใจส่วนปลาย (Coronary artery bypass graft: CABG)  ทาให้หัวใจหยดุ เตน้ ดว้ ยน้ายาคารด์ โิ อพลีเจีย (Cardioplegia)  มีทัง้ ชนิดท่จี าเป็นต้องใช้ปอดหัวใจเทียม (Cardiopulmonary machine:CPB) และ OPCAB

การพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคลน้ิ หวั ใจ  โรคลนิ้ หวั ใจ (Valvular Heart Disease) ความหมาย ความผิดปกติของล้นิ หวั ใจ อาจเปน็ เพยี งลิ้นเดียวหรอื มากกวา่ ทาให้มผี ลต่อการทางานของหวั ใจสง่ ผลตอ่ ระบบไหลเวียนเลอื ดจนกระทง่ั เกดิ ภาวะหัวใจล้มเหลวได้ โรคล้นิ หัวใจทพ่ี บบอ่ ย มกั จะเปน็ ล้นิ หวั ใจทางดา้ นหวั ใจซกี ซ้าย คอื mitral valve และ aortic valve  ลักษณะความผดิ ปกตขิ องลนิ้ หวั ใจ → ลน้ิ หัวใจตีบ (Stenosis) , ล้นิ หัวใจร่วั (Regurgitation)  ประเภทตา่ งๆ ของโรคลนิ้ หวั ใจ  1. แบง่ ตามรอยโรคของเนอื้ เยอื่ → ตีบ (stenosis), ร่วั (regurgitation), ทงั้ สองอยา่ งรวมกนั  2. แบ่งตามลนิ้ ทเ่ี กดิ พยาธสิ ภาพ → พบบอ่ ยทส่ี ุดคอื ลิ้นไมทรัล (mitral valve), รองลงไปเป็นลิ้นเอออรต์ คิ (aortic valve), ไตรคสั ปิดและลน้ิ พลั โมนิค (truscuspid and pulmonic) พบนอ้ ย

 สาเหตขุ องโรคลน้ิ หวั ใจ  Rheumatic Heart Disease โรคหัวใจรมู าติก  Infective Endocarditis เยือ่ บุหัวใจอกั เสบตดิ เชอื้  Mitral Valve Prolapse เป็นภาวะท่ี Mitral Valve ผดิ ปกติ  Congenital malformation ความพิการแต่กาเนิด  Other acquire disease โรคอนื่ ๆ  โรคลนิ้ หวั ใจ ชนิดตา่ งๆ  โรคของลน้ิ หวั ใจดา้ นซา้ ย Lt.side valvular syndrome → Mitral valve disease MS, MR →Aortic valve disease AS, AR  โรคของลน้ิ หวั ใจดา้ นขวา Rt.side valvular syndrome → Tricuspid valve disease TS,TR →Pulmonic valve disease PS, PR

โรคลน้ิ หัวใจไมตรลั ตบี (Mitral stenosis) การตีบแคบของลิ้นหัวใจไมตรลั ทาให้มกี ารขดั ขวางการไหลของเลอื ดลงส่หู วั ใจหอ้ ง ล่างซ้ายในขณะทค่ี ลายตวั คลายล้นิ เปิดบบี ลิน้ ปดิ  สาเหตุ  Rheumatic รมู าติก มากกวา่ 90%  Congenital เป็นแตก่ าเนดิ  Rheumatoid arthritis ไขขอ้ อักเสบ  Systemic Lupus Erythematosus: SLE  Carcinoid Syndrome  Asymptomatic for approximately 20 years  Presenting symptoms: CHF (50%), Atrial fibrillation

 อาการและอาการแสดง  1. Pulmonary venous pressure เพ่ิมทาให้  มอี าการหายใจลาบากเมือ่ ออกแรง (DOE)  อาการหายใจลาบากเมอ่ื นอนราบ (Orthopnea)  หายใจลาบากเปน็ พกั ๆ ในตอนกลางคนื (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND)  2. CO ลดลง ทาให้เหน่ือยง่าย ออ่ นเพลีย  3. อาจมีภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะแบบ AF ผู้ป่วยจะมีอาการใจส่ัน  4. อาจเกดิ การอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism)

โรคลน้ิ หวั ใจไมตรลั รวั่ (Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เปน็ โรคทม่ี ีการรั่วของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยเขา้ สูห่ วั ใจห้องบนซ้ายในขณะท่ีหวั ใจบบี ตวั คลายลิ้นเปิดบีบลนิ้ ปิด  สาเหตุ  -Rheumatic disease โรคไขข้อ  -Endocarditis เยอื่ บหุ วั ใจอักเสบ  -Mitral valve prolapse  -Mitral annular enlargement  -Ischemia การขาดเลือด  -Myocardial infarction  -Trauma การบาดเจ็บ

 อาการและอาการแสดงแตกตา่ งกนั ตามพยาธิสภาพอาการทพี่ บคอื  1.Pulmonary venous congestion ทาให้มอี าการDyspnea on exertion (DOE), Orthopnea, PND  2. อาการท่ีเกดิ จาก CO ลดลง คอื เหน่ือยและเพลียง่าย  3. อาการของหวั ใจซกี ขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตบั หรือ เบือ่ อาหาร

โรคลนิ้ หวั ใจหวั ใจเอออรต์ คิ ตบี (Aortic stenosis) เป็นโรคที่มีการตีบแคบของลน้ิ หวั ใจเอออรต์ คิ ขัดขวางการไหลของเลอื ด จากหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายไปสู่เอออร์ตาร์ในชว่ งการบบี ตวั  สาเหตุ  Idiopathic Calcific Degeneration  Congenital เปน็ แตก่ าเนดิ  Endocarditis เย่อื บหุ วั ใจอกั เสบ  Other Paget’s Disease, Systemic Lupus Erythematosus  May be a long asymptomatic period  Presenting symptoms: -Angina –Syncope -CHF

โรคลน้ิ หัวใจเอออรต์ คิ รวั่ Aortic regurgitation เปน็ โรคที่มีการรัว่ ของปริมาณเลือดท่สี ูบฉดี ออกทางหลอดเลือดแดงเอออร์ ตาร์ไหลย้อนกลบั เขา้ สหู่ วั ใจห้องลา่ งซ้ายในช่วงหวั ใจคลายตวั  สาเหตุ  Rheumatic heart disease  Endocarditis เย่ือบหุ วั ใจอกั เสบ  Aortic root dissection  Trauma การบาดเจบ็  อาการและอาการแสดงสว่ นใหญจ่ ะไมม่ อี าการ เม่ือมอี าการมากจะพบ  DOE  Angina เจบ็ หนา้ อก  ถา้ เปน็ มากผปู้ ว่ ยจะรู้สึกเหมอื นมอี ะไรต๊บุ ๆ อยู่ทค่ี อหรือในหวั ตลอดเวลา

การตรวจรา่ งกายในผปู้ ว่ ยโรคลนิ้ หวั ใจ  การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก  พบภาวะหวั ใจโต หรอื มีน้าค่ังที่ปอด  การตรวจหัวใจดว้ ยเสยี งสะทอ้ น (Echocardiogram) เป็นวธิ ที ่ชี ่วยในการวินิจฉัยโรคล้ินหัวใจไดอ้ ย่างมาก  การตรวจหวั ใจดว้ ยเสยี งสะทอ้ น (Echocardiogram)  การตรวจสวนหวั ใจ  ช่วยในการประเมนิ ว่าล้นิ หวั ใจรั่วหรือตีบมากแค่ไหน บอกสาเหตุทแี่ ท้จรงิ ของโรคลน้ิ หัวใจ คานวณขนาดลิ้นหวั ใจ วดั ความดันในห้องหัวใจและมกั ทาก่อนการรกั ษาดว้ ยวิธผี ่าตัด

 การรกั ษาโรคลน้ิ หวั ใจ  1.การรกั ษาทางยา มีเป้าหมายเพอื่ ชว่ ยใหห้ ัวใจทาหนา้ ที่ดีขึน้ ชว่ ยกาจัดนา้ ท่เี กินออกจากร่างกาย โดยยาเพิม่ ความสามารถ ในการบีบตวั ของหัวใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลอื ด ยาขบั ปัสสาวะ ยาทใี่ ชส้ ่วนใหญเ่ ป็นยากลมุ่ เดียวกบั ท่ีรักษาภาวะหัวใจ วาย เชน่  Digitalis  Nitroglycerine  Diuretic  Anticoagculant drug  Antibiotic  2.การใชบ้ อลลนู ขยายลนิ้ หวั ใจทตี่ บี โดยการใชบ้ อลลนู ขยายลนิ้ หวั ใจ  3. การรกั ษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ทาในผูป้ ่วยท่มี ลี ิ้นหวั ใจพิการระดับปานกลางถึงมาก (ต้งั แต่ functional class II)

 ลน้ิ หวั ใจเทยี ม (Valvular prostheses)  1.ลน้ิ หวั ใจเทยี มทท่ี าจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses)  ข้อเสยี เกดิ ลมิ่ เลอื ดบริเวณลน้ิ หัวใจเทียม เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง  ผ้ปู ว่ ยท่ไี ด้รบั การผา่ ตดั เปล่ียนลิ้นหวั ใจเทียมจาเปน็ ตอ้ งรบั ประทานยาละลายลม่ิ เลอื ด คอื warfarin หรอื caumadin ไปตลอดชวี ิต  2.ลน้ิ หัวใจเทยี มทที่ าจากเนอ้ื เยอ่ื คนหรอื สตั ว์ (Tissue prostheses) เช่น ลิน้ หวั ใจหมู  ข้อดี คือ ไม่มปี ัญหาเรอ่ื งการเกดิ ลิ่มเลอื ด มักใชใ้ นผสู้ งู อายุ หรือผู้ทีไ่ มส่ ามารถให้ยาละลายลิม่ เลอื ดได้ แตอ่ าจตอ้ ง รับประทานยากดภมู ิค้มุ กนั  ขอ้ เสยี คอื มคี วามคงทนน้อยกวา่ ลนิ้ หวั ใจเทยี มสังเคราะห์

ยากนั เลอื ดแขง็ ตวั วารฟ์ าริน  ชอ่ื สามญั ทางยา: วารฟ์ าริน (Warfarin)  ชื่อการคา้ : ออฟาริน (Orfarin)  การออกฤทธ:ิ์ ตา้ นการแขง็ ตัวของเลือด ทาให้เลือดแข็งตัวชา้ กว่าปกติ เพ่อื ป้องกันการเกิดล่มิ เลือด ซึ่งอาจทาให้เกดิ การ อุดตันในระบบไหลเวยี นของเลอื ดในรา่ งกาย  ข้อบง่ ใชท้ ส่ี าคญั  หลังผา่ ตัดใส่ล้นิ หัวใจเทยี ม  โรคล้นิ หัวใจรัว่ ลนิ้ หวั ใจตีบ โรคล้นิ หวั ใจรูมาตคิ  ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ  ภาวะลิม่ เลอื ดอุดตนั เสน้ เลือดในปอด  เสน้ เลอื ดแดง บรเิ วณแขน ขา หรอื เสน้ เลือดดาใหญอ่ ุดตันจากลิ่มเลือด  ผ้ปู ่วยทมี่ ีประวัติ เสน้ เลอื ดสมองอดุ ตนั จากลิ่มเลอื ด  ภาวการณ์แขง็ ตวั ของเลอื ดผดิ ปกติ

 อาการเลอื ดออกมากผดิ ปกติ จะตอ้ งรับประทานอยา่ งตอ่ เนอื่ ง นอกจากมอี าการเลอื ดออกผิดปกติ เชน่  เลือดออกตามไรฟนั มีรอยชา้ ตามตวั มาก  เลือดกาเดาไหล อาเจียนเปน็ เลือด  ไอเปน็ เลอื ด ปสั สาวะเปน็ เลือด  อุจจาระเปน็ เลอื ดหรอื เป็นสดี า มีบาดแผลแล้วเลือดออกมาก  เป็นจา้ เลอื ดตามตวั มปี ระจาเดอื นออกมากผิดปกติ  หากลมื รบั ประทานยา ทาอยา่ งไร  1. ห้ามเพิ่มขนาดยาท่รี บั ประทานเป็น 2 เทา่ โดยเดด็ ขาด  2. กรณีลมื รบั ประทานยาทย่ี งั ไม่ถงึ 12 ช่วั โมง ใหร้ ีบรบั ประทานยาทันทที ี่นกึ ได้ ในขนาดเดมิ  3. กรณีทลี่ มื รบั ประทานยาและเลย 12 ชว่ั โมงไปแลว้ ใหข้ ้ามยาในม้ือนั้นไปเลย แล้วรับประทานมือ้ ตอ่ ไปในขนาดเดมิ

 ปัจจยั ทสี่ ง่ ผลกระทบตอ่ ประสทิ ธภิ าพการรกั ษาด้วยยาวารฟ์ ารนิ เช่น ยาอ่ืนๆ สมนุ ไพร ยาตม้ ยาหมอ้ ยาลูกกลอน อาหารที่มี วิตามินเคสงู การสบู บหุ ร่ี เครื่องดื่มท่ีมีส่วนผสมแอลกอฮอล์ และความเจ็บป่วย เปน็ ตน้  นายาเดมิ ตดิ ตวั มาด้วย ทุกครง้ั ทท่ี า่ นมาพบแพทย์ ลดอันตรายจากการไดร้ บั ยาท่ีซา้ ซ้อนกนั ช่วยติดตามผลการตอบสนองจากการใช้ ยา ชว่ ยหาสาเหตุของการแพ้ยา ชว่ ยตรวจสอบความเสือ่ มสภาพ/ หมดอายุ ของยา  ข้อวนิ จิ ฉยั การพยาบาลและหลกั การพยาบาล  การพยาบาลควรเนน้  -การมาตรวจตามนดั เพือ่ ตรวจการแขง็ ตวั ของเลือด  -การป้องกนั อุบัติเหตตุ ่างๆ การปฐมพยาบาลเมอ่ื เกิดบาดแผล  -การทาฟนั หรอื การผา่ ตัด  -ไม่ควรซอ้ื ยามารับประทานเอง

การพยาบาลผปู้ ว่ ยหลงั ผา่ ตดั ทาทางเบยี่ งหลอดเลอื ดหวั ใจ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี  หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี ซง่ึ เปน็ หลอดเลอื ดทน่ี าเลือดไปเลยี้ งสว่ นตา่ งๆ ของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี จะแตกแขนงออกจากส่วนตน้ ของหลอดเลอื ดแดงใหญเ่ อออร์ตา้ (Aorta) ในสว่ นท่ีเรยี กวา่ Sinus of Valsava โดย แบ่งเป็นหลอดลอื ดโคโรนารหี ลัก 2 เส้น คือ  1. หลอดเลือดแดงโคโรนารขี วา (Right Coronary Artery : RCA) หลอดเลือดทีน่ าเลอื ดไปเลยี้ งหวั ใจหอ้ งบนขวา หอ้ งล่างขวา จดุ กาเนิดไฟฟา้ หวั ใจ SA node  2. หลอดเลือดแดงโคโรนารีซา้ ย (Left Coronary Artery) หรือเรยี กวา่ Left Main

 หลอดเลือดแดงโคโรนารซี า้ ยแตกแขนงหลอดเลอื ดออกเปน็ 2 เส้น ซึง่ ประกอบไปดว้ ย  2.1 Left Anterior Descending Artery (LAD) ซึ่งเป็นหลอดเลือดที่นาเลอื ดไปเล้ยี งในสว่ นของหัวใจหอ้ งล่างซา้ ย (Left Ventricle) ผนงั กั้นหัวใจ (Septum) รวมไปถึงหัวใจทางด้านหนา้  2.2 Left Circumflex Artery (LCx) เปน็ หลอดเลอื ดทีน่ าเลอื ดไปเล้ยี งในสว่ นของหัวใจหอ้ งบนซา้ ย (Left Atrium) ผนงั หวั ใจทางด้าน ข้าง รวมไปถึงอ้อมไปเล้ียงหัวใจทางด้านหลัง  สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี  ความดนั โลหิตสูง  เบาหวานหรอื น้าตาลในเลือดเพิ่มขน้ึ  การสูบบุหรี่  อายทุ ี่เพิ่มขน้ึ  ไขมนั แอลดีแอลและไขมนั เอชดีแอล  ไขมนั คอเลสเตอรอล  นา้ หนกั เกนิ หรอื อ้วน  ไขมันไตรกลีเซอร์ไรด์

 การวนิ จิ ฉยั โรคหลอดเลอื ดแดงโคโรนารี  1. การซกั ประวตั ิ และจากอาการและอาการแสดงของอาการเจ็บหนา้ อก (Angina Pectoris) ซ่งึ มี ลักษณะเฉพาะดงั นี้  1.1 ความรูส้ กึ เหมอื นถกู บีบรัด แสบ หรือถกู กด บางรายอาจมี อาการจกุ บรเิ วณยอดอก หรือ อาหารไม่ยอ่ ย  1.2 ตาแหนง่ รอ้ ยละ 70-80 จะเกิดบริเวณลกึ ใตก้ ระดกู หน้าอก (Retrosternal) และค่อนไป ทางซา้ ยเล็กน้อย  1.3 การร้าวมกั จะไปทีไ่ หลซ่ ้าย และตน้ แขนข้อศอกซ้าย ข้อมอื ต้นคอ กรามซา้ ย  1.4 ระยะเวลาที่ปวด หรือแน่นหนา้ อก  1.5 อาการจะบรรเทาเมือ่ ใชย้ า ไนโตรกลีเซอรนี หรือได้พกั อาจมีอาการอ่นื ๆรว่ ม ได้แก่ หายใจลาบาก ซีด เหงื่อออก เปน็ ลม เวยี นศีรษะ ใจส่นั มคี วามผดิ ปกตขิ องระบบย่อยอาหาร

 2. การตรวจ ECG, Chest X-ray  3. การตรวจทางทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร (Laboratory Test)  4. การเดนิ สายพาน (Exercise Stress Test;EST) หรือการทา Dubotamine Stress Test  5. การตรวจคลนื่ เสยี งสะทอ้ นหวั ใจ (Echocardiography)  6. การฉดี สารทบึ รงั สีเขา้ หลอดเลอื ดแดงโคโรนารี (Coronary Angiography; CAG) เป็นวธิ ีการท่ี แมน่ ยา ที่สดุ

 การผา่ ตดั ทาทางเบย่ี งหลอดเลอื ดหวั ใจ (Coronary Artery Bypass Graft : CABG) เปน็ การผา่ ตัดรักษาเส้นเลือดหวั ใจตบี ซึ่งการตีบของ หลอดเลอื ดหวั ใจโคโรนารีทพี่ บไดบ้ อ่ ย คือ  1) การตบี ของเส้นเลือดหวั ใจ 1 เส้น เรยี กว่า Single vessel disease (SVD)  2) การตีบของเส้นเลอื ดหัวใจ 2 เสน้ เรียกว่า Double vessel disease (DVD)  3) การตีบของเส้นเลอื ดหวั ใจ 3 เส้น เรยี กวา่ Triple vessel disease (TVD  ขอ้ บง่ ชใี้ นการผา่ ตดั  วัตถปุ ระสงคข์ องการทา revascularization ในผู้ปว่ ย CAD คอื  1.เพือ่ เพ่ิมอตั ราการรอดชีวิตของผปู้ ว่ ย  2.เพ่ือบรรเทาอาการเจบ็ แนน่ หนา้ อก ปจั จยั ที่เกย่ี วขอ้ ง อายุ ความรุนแรงของอาการ จานวนเส้นเลือดท่มี รี อยตีบ  - จะพจิ ารณาทาการผา่ ตัดทางเบย่ี งหลอดเลือดหัวใจในกรณีผปู้ ว่ ยมีเสน้ เลอื ดแดง Left main ตีบมากกว่า 50 เปอร์เซน็ ต์  - หรือมกี ารตบี ของเสน้ เลือดหวั ใจ 2 เสน้  - หรือมกี ารตีบของเสน้ เลอื ดหวั ใจ 3 เสน้  - หรือมอี าการของ CAD รว่ มกบั มี Left Anterior Descending ตบี มากกว่า 70 เปอรเ์ ซ็นต์ รว่ มกับมี LVEF < 40%

 ชนิดของการผา่ ตดั  การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปดิ  เปน็ การผ่าตัดโดยอาศัย Cardiopulmonary bypass อาจร่วมกับการทาให้หวั ใจหยุดเตน้ (arrested heart) ขณะผา่ ตดั หรือ หวั ใจยงั เตน้ (beating heart) ขณะผ่าตดั ซ่งึ ศลั ยแพทย์ส่วนใหญ่ยงั นยิ มการผา่ ตัดแบบ on pump CABG  การผา่ ตดั หวั ใจแบบปดิ  เป็นการผา่ ตัดโดยไมใ่ ช้ Cardiopulmonary bypass ขณะทีผ่ ่าตัดหัวใจยงั คงเต้นตามปกติ ศัลยแพทย์จะใช้ เครอื่ งมือตงึ ตาแหน่งหลอดเลือด coronary ท่ตี ้องการเยบ็ เชื่อม และอาจใชเ้ ครอื่ งมอื ดึงร้ังหวั ใจในทศิ ทางตา่ งๆ

 การรกั ษาดว้ ยยาหลงั ผา่ ตดั  1. Antiplatelets  Aspirin ขนาด 100 mg. ถึง 325 mg.ตอ่ วัน ตลอดชีพ เพ่อื ลดภาวะแทรกซ้อนทางหวั ใจ และหลอดเลือด และลดอบุ ตั ิการณ์ตีบตนั ของ saphenous vein graft  Clopidogrel75 mg. ต่อวันในผปู้ ่วยท่ีไม่สามารถรบั ยา aspirin ได้  2. Statin therapy ให้ในผปู้ ว่ ยทุกราย ยกเว้นถ้ามขี อ้ ห้าม  โดยควบคมุ ให้ระดบั LDL< 100 mg% และใหร้ ะดับการลดของ LDL ≥ 30%  ในกลุ่มผปู้ ว่ ย very high risk ควบคมุ ให้ระดับ LDL <70 mg% ซึง่ ได้แกผ่ ู้ปว่ ยที่มี cardiovascular disease ร่วมกับ  1) มี major risk factors หลายขอ้ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน  2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถา้ ยังสูบบุหรี่  3) มี risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ้ โดยเฉพาะมี triglyceride ≥ 200 mg% ร่วมกบั non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg%  3. Beta blocker พจิ ารณาให้ในผู้ป่วยทกุ ราย ถา้ ไม่มีข้อห้ามเพอ่ื ลดอบุ ัตกิ ารณ์ของ Atrial fibrillation และเพ่อื ลดการเกิด perioperative myocardial ischemia  4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ให้ในผปู้ ่วยทกุ ราย ถา้ ไม่มี ขอ้ หา้ ม

 ภาวะแทรกซอ้ นหลงั การผา่ ตดั  1. ปริมาณเลอื ดออกจากหวั ใจลดลง (Low Cardiac Output) ภาวะ Low cardiac output syndrome (LCOS) ปจั จยั เส่ียงทที่ าใหเ้ กดิ ภาวะ Low cardiac output ปัจจยั จากตวั ผปู้ ่วยเอง ไดแ้ ก่ จากโรคหวั ใจ เชน่ หัวใจโต หวั ใจขาด เลือด มีกลา้ มเนอ้ื หัวใจตาย หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยผดิ ปกตอิ ย่างรนุ แรง (LVEF น้อยกว่า 0.20)  2. Bleeding เกดิ จากหลายกลไกทส่ี าคญั ทีส่ ุด คอื จากภาวะอณุ หภมู ริ า่ งกายต่า การได้รบั การรักษาด้วยยาต้านเกลด็ เลือด และจากการใช้เคร่อื งปอดและหวั ใจเทียม มผี ลตอ่ สภาวะการแขง็ ตัวของเลือด พบไดใ้ นระยะ 4 ช่ัวโมงแรก  3. Cardiac tamponade เปน็ ภาวะชอ็ คจากหัวใจถกู บีบรัดระยะวกิ ฤต เป็นภาวะที่มกี ารคงั่ ของสารนา้ ในช่องเยื้อห้มุ หมุ้ ใจ เป็นใหแ้ รงดันภายในหอ้ งหวั ใจสูงขึน้ ทาให้ประสทิ ธภิ าพในการบบี ตัวหัวใจและการไหลเวยี นเลือดลดลง  4. ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (Arrhythmias) ท่ีพบบ่อยมักเปน็ ความผิดปกตมิ าก่อนการผ่าตดั ความผดิ ปกตทิ เ่ี กิดขึ้น ภายใน 24 ชวั่ โมงแรก มที ั้งลกั ษณะเตน้ ช้าน้อยกวา่ 60 ครัง้ ต่อนาที หรอื เตน้ เร็วมากกว่า 100 คร้ังต่อนาที การ เปลย่ี นแปลงของ ST-segment บอกถึงกลา้ มเน้ือหัวใจขาดเลอื ด

ระบบทางเดนิ หายใจ  การจดั การทางการพยาบาล  1. ประเมินและบันทกึ สญั ญาณชีพ อัตราการหายใจ ลกั ษณะของการหายใจ  2. ประเมนิ วดั ค่าความอิ่มตวั ของออกซิเจนในเลือดโดยใช้ เครือ่ งวดั ออกซิเจนที่ปลายนิ้ว (pulse oximetor) และ ตดิ ตามผลคา่ ความดนั ก๊าซในเลือดแดง (Arterial blood gas)  3. จัดทา่ นอนศีรษะสงู (Semi Fowler) ประมาณ 30- 45 องศา  ความไมส่ มดลุ ของสารนา้ และอเิ ลก็ โทรไลต์  การจดั การทางการพยาบาล  1. ประเมนิ การทาหน้าท่ขี องไต โดยดูจากปรมิ าณปัสสาวะท่อี อก ประมาณ 0.5 มลิ ลิลติ รตอ่ น้าหนักตวั หนึ่งกโิ ลกรมั ตอ่ ชว่ั โมง  2. ตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร ประกอบดว้ ย BUN, creatinine, electrolyte  3. ประเมินภาวะกรดในรา่ งกาย (metabolic acidosis) ซง่ึ มีผลเกยี่ วขอ้ งการการขาดเลอื ด การเกิดการหายใจในระดับเซลแบบไม่ใช้ออกซเิ จน (anaerobic metabolism) ทาใหเ้ กิดกรดแลคเตทในรา่ งกาย  4. การประเมนิ และบนั ทกึ คล่นื ไฟฟา้ หัวใจอยา่ งต่อเนอ่ื ง เน่ืองจากภาวะกรดในรา่ งกาย และภาวะท่เี สียสมดลุ อเิ ลก็ โทรไลทส์ ่งผลใหห้ ัวใจเต้นผดิ จงั หวะได้

 ภาวะสบั สนเฉยี บพลนั  การจดั การทางการพยาบาล  1. การประเมนิ ภาวะสับสนเฉียบพลันโดยการใช้ เครื่องมือท่มี ีความเทีย่ งและความตรงสงู เชน่ The Confusion Assessment Method (CAM) หรอื CAM-ICU  2. ใหเ้ นือ้ เย่ือต่างๆ ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงอาการขาดออกซเิ จน ความดนั โลหติ ต่า และภาวะซีดรนุ แรง  3. พยาบาลควรมีการจดั การสิง่ แวดลอ้ มท่กี ระตนุ้ ให้เกิดภาวะสบั สนเฉยี บพลนั  การจดั การอาการปวดแผล  การจดั การทางการพยาบาล  1.ประเมนิ ระดบั ความปวดแผลหลงั ผ่าตัดโดยใชแ้ บบประเมินความเจบ็ ปวด (Pain score)  2. จดั ท่า และสอนการเปลี่ยนท่าทาง วิธีประคองบาดแผล ขณะไอและเทคนิคการผอ่ นคลาย  3. ดูแลให้ไดร้ บั ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา

 การฟนื้ ฟรู า่ งกาย  การดแู ลแผลผา่ ตดั  หลกี เล่ียงกิจกรรมเก่ยี วกบั การยกของหนักเพื่อปอ้ งกนั แผลผ่าตดั แยก  กรณีแพทยใ์ ช้ไหมละลายในการเยบ็ แผลซ่งึ ไหมจะละลายไปเองไมต่ อ้ งตดั ไหมหลงั ผ่าตดั  กรณแี พทยเ์ ยบ็ ด้วยลวด แพทย์จะทาการเอาลวดออกหลังผ่าตดั 7 วนั ดงั น้นั หลังเอาลวดออก 1 วนั ไมใ่ ห้แผลโดนนา้ เพือ่ ให้ผวิ หนังทม่ี รี ูเย็บติดสนทิ  แผลหายดสี ามารถอาบน้าทุกวัน เพือ่ ให้ร่างกายสะอาด และช่วยใหส้ ะเก็ดบริเวณแผลหลุดออกได้ง่าย

 การตดิ ของกระดกู หนา้ อก  ระหวา่ งรอกระดกู หนา้ อกตดิ ซงึ่ ใชเ้ วลาประมาณ 1 เดอื นถึง 1 เดอื นครึง่ ควรปฏิบัติดงั นี้  งดทางานหนัก  หลกี เลยี่ งการเคลอื่ นไหวในท่าที่แอน่ อก  ใหใ้ ส่เสือ้ รดั รปู หรือพอดเี พ่ือชว่ ยลดการเกดิ แผลเปน็  หลงั ผ่าตดั สามารถขบั รถ ข่จี ักรยายนต์ หรือจักรยานได้ตามปกติ  ระวงั อบุ ตั ิเหตุ ซ่ึงทาให้กระดกู หน้าอกตดิ ชา้ ลงหรือติดผิดรูปร่างได้  หากขาขา้ งท่ีผา่ ตดั บวมให้นอนยกขาสูงกว่าลาตวั จะชว่ ยลดอาการ  หลกี เล่ยี งการนั่งห้อยขานานๆ หรือน่งั พบั เพยี บ นัง่ ยองๆ

 วิธีการบรหิ ารการหายใจ  นอนหรือน่ังในทา่ ทส่ี บาย หายใจเข้าช้าๆ ทางจมกู รูส้ ึกท้องปอ่ ง แล้วหายใจออกช้าๆ ทางปากจนท้องแฟบ  การไอเมอ่ื มเี สมหะ ควรอยู่ทา่ น่งั ตรงหรอื โน้มตวั ไปข้างหน้าเล็กน้อย ใช้หมอนน่มุ ๆ ใบเล็กๆ กอดประคองแผล ผ่าตดั สูดลมหายใจเขา้ ช้าๆ ลึกๆ อย่างเต็มทค่ี า้ งไว้ นบั 1 ถึง 3 แล้วไอออกมาแรงๆ 2-3 ครั้งตดิ ต่อกัน พร้อม หายใจออก  อาการเตอื นทตี่ อ้ งรบี มาพบแพทย์  เจ็บแนน่ หน้าอกเหมอื นก่อนการผ่าตดั เหนือ่ ยมากข้นึ หายใจลาบาก นอนราบไม่ได้  มไี ข้สงู แผลมีการอักเสบตดิ เชอ้ื  ชีพจรเต้นไม่สมา่ เสมอ หนา้ มดื เป็นลม  อจุ จาระมสี ีดาหรือ แดง  ปวดบวมขาขา้ งท่ีมีแผลผ่าตัด

การพยาบาลผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบประสาทและไขสนั หลงั