ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพจิต SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH

ปจ จัยสังคม กำหนดสุขภาพจติ SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH สนับสนุนโดย แผนงานพฒั นานวตั กรรมเชงิ ระบบ เพ่ือการสรา งเสรมิ สขุ ภาพจิต



ปจ จยั สงั คมกําหนดสุขภาพจติ SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH ʹºÑ ʹعâ´Â á¼¹§Ò¹¾Ñ²¹Ò¹ÇμÑ ¡ÃÃÁàªÔ§Ãкºà¾×Íè ¡ÒÃÊÌҧàÊÃÁÔ ÊØ¢ÀÒ¾¨Ôμ

ตพี มิ พโดยองคการอนามยั โลกในป ค.ศ.2014 ภายใตช่ือเร่ือง Social determinants of mental health © องคก ารอนามัยโลก ค.ศ.2014 ผอู ํานวยการองคก ารอนามยั โลกไดมอบลขิ สทิ ธก์ิ ารแปลและเผยแพรในฉบับภาษาไทย โดยแผนงานพัฒนานวตั กรรมเชงิ ระบบเพือ่ การสรา งเสริมสขุ ภาพจติ เปนผูร ับผดิ ชอบฉบบั ภาษาไทยแตเพยี งผเู ดยี ว (Agreement No: TR/17/010) ปจจยั สงั คมกาํ หนดสุขภาพจติ ©แผนงานพฒั นานวตั กรรมเชงิ ระบบเพอ่ื การสรางเสรมิ สขุ ภาพจติ พ.ศ.2560 แปลและเรยี บเรยี งโดย นายแพทยปรทิ รรศ ศลิ ปกิจ แพทยห ญิงพนั ธนุ ภา กิตตริ ัตนไพบูลย ISBN: 978-616-11-3486-0 สนับสนุนโดย แผนงานพัฒนานวตั กรรมเชิงระบบเพอื่ การสรางเสริมสขุ ภาพจติ สํานักงานกองทุนสนบั สนนุ การสรา งเสริมสขุ ภาพ (สสส.) กรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ เผยแพร และสงวนลขิ สิทธ์ิโดย แผนงานพฒั นานวัตกรรมเชิงระบบเพอื่ การสรางเสรมิ สขุ ภาพจติ ชั้น 3 อาคารอาํ นวยการ สถาบนั พฒั นาการเดก็ ราชนครินทร 196 หมู 10 ตาํ บลดอนแกว อาํ เภอแมรมิ จังหวดั เชยี งใหม 50180 พิมพคร้งั ที่ 1 : กนั ยายน 2560 จํานวน : 52 หนา จาํ นวนทีพ่ มิ พ : 2,000 เลม ออกแบบ/พมิ พที่ : หจก.วนดิ าการพิมพ โทรศัพท 08 1783 8569 เอกสารน้ีเผยแพรเปนเอกสารสาธารณะ ไมอนุญาตใหจัดเก็บ ถายทอด ไมวาดวยรูปแบบหรือวิธีการใดๆ ดวยกระบวนการทางอิเล็กทรอนิกส การถา ยภาพ การบนั ทกึ การสาํ เนา หรอื วิธีการอ่ืนใดเพอ่ื วัตถปุ ระสงคท างการคา หนว ยงานหรอื บคุ คลทมี่ คี วามสนใจ สามารถตดิ ตอ ขอรบั การสนบั สนนุ เอกสารไดท แ่ี ผนงานพฒั นานวตั กรรมเชงิ ระบบเพอ่ื การสรา งเสรมิ สขุ ภาพจติ โทรศพั ท 0 5390 8300 ตอ 73190 โทรสาร 0 5312 1094 หรอื ดาวนโหลดขอมลู ไดท ี่ www.jitdee.com

เอกสารฉบบั นเี้ ปนสว นหน่งึ ของชดุ เอกสารทีร่ วมจดั ทําโดยองคก ารอนามยั โลก และ Calouste Gulbenkian Foundation’s Global Mental Health Platform ชดุ เอกสารน้มี สี ีเ่ ลม ครอบคลุมหัวขอ ดังตอ ไปน้;ี • นวัตกรรมเพ่อื ลดการรกั ษาอยูในสถานพยาบาล: การสํารวจโดยผเู ชี่ยวชาญองคก ารอนามัยโลก (Innovation in deinstitutionalization: a WHO expert survey); • การบูรณาการจดั บรกิ ารโรคจิตเวชและโรคเรือ้ รงั อ่นื ๆ ในระบบบรกิ ารสาธารณสุข (Integrating the response to mental disorders and other chronic diseases in health care systems); • ปจจยั สังคมกําหนดสุขภาพจติ (Social determinants of mental health); • การสง เสรมิ สทิ ธิและการใชช วี ติ ในชุมชนของเด็กท่ีมคี วามบกพรอ งทางจติ ใจและสังคม (Promoting Rights and Community Living of Children with Psychosocial Disabilities) ปจ จัยสังคมกําหนดสขุ ภาพจติ 3

ปจ จัยสงั คมกําหนดสขุ ภาพจิต 5 SOCIAL DETERMINANTS OF MENTAL HEALTH 6 สารบัญ 7 คํานํา 10 12 กติ ตกิ รรมประกาศ 13 34 บทสรปุ สาํ หรับผบู รหิ าร 38 ความเปน มาและบรบิ ท 39 วธิ ีการ ขอ คนพบสาํ คญั และการอภิปรายผล หลักการและการดําเนินการ บทสรปุ เอกสารอา งอิง 4 ปจจัยสงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจิต

คาํ นาํ FOREWARD หนว ยงาน Gulbenkian Mental Health Platform และองคก ารอนามยั โลกรว มกนั จดั ทาํ ชดุ เอกสารเพอ่ื เผยแพร ประเด็นสุขภาพจิตท่ีทันสมัย กําหนดหัวขอโดยคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการกํากับทิศของหนวยงาน Gulbenkian Mental Health Platform โดยมกี ารจัดลําดบั ความสําคญั อิงตามศักยภาพของปญหาทีส่ ามารถแกไข ใหสถานการณสุขภาพจิตโลกดีข้ึน หัวขอในชุดเอกสารน้ีจึงสอดคลองกับวัตถุประสงคหลักสี่ขอในแผนปฏิบัติการ สขุ ภาพจติ ขององคก ารอนามยั โลก (WHO’s Mental Health Action Plan) ป ค.ศ.2013-2020 ชดุ เอกสารนก้ี ลา วถงึ หวั ขอ สาํ คญั ตอ ไปน:ี้ กลยทุ ธร ะดบั ประชากรทดี่ าํ เนนิ การผา นภาคสว นสขุ ภาพและนอกภาคสว น สุขภาพเพ่ือการสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันโรคจิตเวช; กลยุทธของระบบสุขภาพเพื่อจัดการและใหบริการดูแล ปญ หาสขุ ภาพจติ และปญ หาสขุ ภาพเรอ้ื รงั อน่ื ๆ แบบบรู ณาการ; และนวตั กรรมกลวธิ ที เ่ี ปลยี่ นจากการรกั ษาในโรงพยาบาล จิตเวชสูการจัดบริการสุขภาพจิตในชุมชน เอกสารฉบับรางแตละฉบับผานการทบทวนโดยกลุมผูเช่ียวชาญช้ันนํา ดา นสขุ ภาพจติ ในการประชมุ International Forum on Innovation in Mental Health ทจ่ี ดั ขนึ้ เมอ่ื เดอื นตลุ าคม 2013 และนาํ ไปปรบั ปรงุ แกไ ขเพมิ่ เตมิ ชดุ เอกสารทอ่ี ยรู ะหวา งการจดั ทาํ เพมิ่ เตมิ คอื กลยทุ ธเ พอื่ ยตุ กิ ารละเมดิ สทิ ธมิ นษุ ยชน ในเด็กที่เจ็บปวยดวยโรคจิตเวช หวั ขอ “ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจติ ” นจ้ี ดั ทาํ ขนึ้ เพอ่ื เสรมิ องคค วามรเู รอื่ งปฏสิ มั พนั ธร ะหวา งปจ จยั ทงั้ หลาย ที่หลอหลอมสุขภาพจิตและสุขภาวะในระดับบุคคลและระดับกลุมคน และเพื่อกําหนดการดําเนินการที่สามารถ นาํ ไปสกู ารสง เสรมิ และปอ งกนั เพอ่ื สขุ ภาพจติ ทดี่ ี เอกสารนใ้ี ชก รอบแนวคดิ การประเมนิ ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจติ ในทุกชวงวัยของชีวิต การใชมุมมองชวงวัยของชีวิตน้ีชวยแสดงใหเห็นความเสี่ยงที่เผชิญในแตละชวงวัยของชีวิต ทจี่ ะมีผลตอสขุ ภาพจิตหรือนาํ ไปสโู รคจติ เวชหลงั ผา นไปหลายปห รืออาจนานถึงหลายสบิ ป สาระสําคัญของเอกสารฉบับน้ีคือ การดําเนินการและนโยบายสาธารณะเพื่อลดความเหลื่อมล้ําทางสุขภาพ เปน สง่ิ ทต่ี อ งทาํ ในประชากรทว่ั ไปทกุ คนโดยเปน สดั สว นตามระดบั ความตอ งการ การทมุ เททรพั ยากรไปยงั กลมุ ทด่ี อ ยโอกาส ทส่ี ดุ เพยี งกลมุ เดยี วจะไมส ามารถทาํ ใหเ ปา หมายลดความแตกตา งระดบั ชนั้ สงั คมตอ สขุ ภาพสาํ เรจ็ ได ประเดน็ สอ่ื สาร จึงตองชัดเจนวา ปจจัยเส่ียงและปจจัยปกปองตอสุขภาพจิตนั้นมีผลในหลากหลายระดับ การจัดการปจจัยเหลานี้ จาํ เปน ตอ งทาํ ในหลากหลายระดบั และหลากหลายภาคสว น แนวทาง “สขุ ภาพในทกุ นโยบาย (health in all policies)” ควรบรรจุอยใู นทกุ ภาคสวนท้ังการศกึ ษา การสวัสดิการสงั คม การคมนาคม และการจัดหาทีอ่ ยอู าศัย เราเชอ่ื มนั่ วา เอกสารนจี้ ะกระตนุ ความคดิ และมปี ระโยชนต อ ผอู า น และแนะนาํ ใหอ า นเอกสารฉบบั อน่ื ในชดุ นด้ี ว ย Shekhar Saxena Benedetto Saraceno ผูอาํ นวยการ แผนกสุขภาพจติ และสารเสพตดิ หัวหนาและผูประสานงานวชิ าการ องคก ารอนามยั โลก Global Mental Health Platform Calouste Gulbenkian Foundation ปจ จัยสังคมกาํ หนดสขุ ภาพจิต 5

กิตตกิ รรมประกาศ ACKNOWLEDGEMENTS เอกสารฉบับนี้จัดทําโดยทีมสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ (UCL Institute of Health Equity) ประกอบดวย Jessica Allen, Reuben Balfour, Ruth Bell และ Michael Marmot ภายใตค วามรวมมอื กับแผนก สขุ ภาพจิตและสารเสพติดขององคก ารอนามัยโลก ไดแ ก Dan Chisholm และ Shekhar Saxena ดว ยคําแนะนําจาก คณะผูเชยี่ วชาญนานาชาติ Margaret Barry, Thomas Bornemann, Jonathan Campion, Somnath Chatterji, Lynne Friedli, Crick Lund, Atif Rahman, Eugenio Villar โดยมี JoAnne Epping-Jordan (Seattle, USA) เปนกองบรรณาธกิ ารของชดุ เอกสาร ชุดเอกสารนี้จัดทําขึ้นภายใตการดูแลของคณะกรรมการที่ปรึกษาและคณะกรรมการกํากับทิศของ Gulbenkian Global Mental Health Platform ดังรายชื่อตอไปนี้ คณะกรรมการทปี่ รกึ ษา: Paulo Ernani Gadelha Vieira (Fiocruz, Brazil); Marian Jacobs (University of Cape Town, South Africa); Arthur Kleinman (Harvard University, USA); Sir Michael Marmot (University College London, United Kingdom); Mirta Roses Periago (Former Director, Pan American Health Organization); P. Satishchandra (National Institute of Mental Health & Neurosciences (NIMHANS), India); Tazeen H. Jafar (The Aga Khan University, Pakistan); and Observer to the Advisory Committee, Shekhar Saxena (WHO Department of Mental Health and Substance Abuse). คณะกรรมการกํากบั ทศิ : Benedetto Saraceno (NOVA University of Lisbon, Portugal; Head and Scientific Coordinator of the Platform), José Miguel Caldas de Almeida (NOVA University of Lisbon, Portugal), Sérgio Gulbenkian (Calouste Gulbenkian Foundation), Jorge Soares (Calouste Gulbenkian Foundation) 6 ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสุขภาพจิต

บทสรปุ สาํ หรับผบŒู รหิ าร EXECUTIVE SUMMARY สาระสําคญั / KEY MESSAGES • สุขภาพจิตและโรคจิตเวชท่ีพบบอยหลายโรคถูกกําหนดจากความแตกตางตามสภาพแวดลอมทางสังคม เศรษฐกจิ และกายภาพทอี่ าศัยอยู • ความเหล่อื มลา้ํ ทางสังคมสมั พันธกับการเพมิ่ ความเสี่ยงตอโรคจติ เวชทีพ่ บบอ ยหลายโรค • การดําเนินการเพื่อปรับปรุงสภาพชีวิตประจําวันใหดีขึ้น ต้ังแตกอนเกิด วัยเด็กเล็ก วัยเรียน วัยสราง ครอบครัวและวยั ทํางาน และวัยสงู อายุ ทาํ ใหเ กดิ การสง เสรมิ สขุ ภาพจิตและลดความเสย่ี งของโรคจติ เวช ที่สมั พันธกบั ความเหลื่อมลา้ํ ทางสงั คม • แมวาการดําเนินการแบบครอบคลุมตลอดทุกชวงวัยของชีวิตเปนสิ่งจําเปน แตนักวิชาการมีความเห็น พองกันวาหากใหเด็กทุกคนไดรับโอกาสที่ดีที่สุดตั้งแตเร่ิมตนของชีวิต จะกอใหเกิดประโยชนทั้งดานสังคม และดานสุขภาพจิตสูงทส่ี ดุ • การดําเนินการจําเปนตองครอบคลุมประชากรท่ัวไป (universal): ครอบคลุมท้ังสังคม และเปนสัดสวน ตามความตองการของระดับช้ันทางสงั คมที่มีตอผลลพั ธสขุ ภาพ • เอกสารนเ้ี นน การดาํ เนนิ การทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลเพอื่ ลดความเสย่ี งตอ โรคจติ เวชตลอดทกุ ชว งวยั ของชวี ติ ทง้ั ใน ระดบั ชมุ ชนและระดบั ประเทศ ซงึ่ หมายรวมถงึ มาตรการดา นสงิ่ แวดลอ ม มาตรการดา นโครงสรา ง และมาตรการ ของทองถ่นิ กิจกรรมตา งๆ ท่ีปอ งกันโรคจิตเวชมกั จะเปนการสงเสริมสขุ ภาพจิตประชากรไปดว ยเชน กัน ความเปšนมาและบรบิ ท / BACKGROUND AND CONTEXT ความชุกและการกระจายตัวตามระดับสังคมของโรคจิตเวชในกลุม ประเทศรายไดสงู มีขอมลู การศกึ ษารายงาน ไวชัดเจน สวนกลุมประเทศรายไดตํ่าและปานกลางเพิ่งเริ่มตระหนักถึงปญหาดังกลาว และยังคงมีชองวางอีกมาก ท้ังดานการวิจัยเพ่ือประเมินปญหา และดานยุทธศาสตร นโยบายและโปรแกรมเพ่ือการปองกันโรคจิตเวช ดังน้ัน จงึ มคี วามจาํ เปน อยา งยงิ่ ทจี่ ะตอ งยกระดบั ความสาํ คญั ของการปอ งกนั โรคจติ เวชและการสง เสรมิ สขุ ภาพจติ ผา นการ ดําเนินการที่มีผลตอ ปจจยั สังคมกําหนดสุขภาพ ปจ จยั สังคมกาํ หนดสขุ ภาพจติ 7

วธิ ีการ / METHODS คณะกรรมาธิการองคการอนามัยโลกวาดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ (WHO Commission of Social Determinants of Health) ทีม Marmot Review ของอังกฤษ ทมี ทบทวนขององคการอนามัยโลกดา นปจ จัยสังคม กาํ หนดสุขภาพและความแตกตา งทางสุขภาพ (WHO Review of Social Determinants of Health and the Health Divide) และหลกั ฐานงานวจิ ยั ใหมม ากมายจากผเู ชยี่ วชาญดา นสขุ ภาพจติ นกั วจิ ยั จากสถาบนั ความเสมอภาคดา นสขุ ภาพ (Institute of Health Equity) ไดร ว มกนั สงั เคราะหใ นสองประเดน็ หลกั คอื 1) ปจ จยั สงั คมกาํ หนดโรคจติ เวชทพี่ บบอ ย และ 2) การดาํ เนนิ การทม่ี ผี ลตอ ปจ จยั สงั คมกาํ หนดทสี่ ามารถปอ งกนั โรคจติ เวช และ/หรอื ทาํ ใหส ขุ ภาพจติ ประชากรดขี นึ้ การดําเนินการน้ีอยูภายใตความรวมมือของคณะบุคลากรจากแผนกสุขภาพจิตและสารเสพติด องคการอนามัยโลก และไดร ับคาํ แนะนาํ จากคณะผูเ ชย่ี วชาญนานาชาติ ขŒอคŒนพบสําคญั / MAIN FINDINGS ประชากรบางกลุมเฉพาะมีความเส่ียงตอโรคจิตเวชสูงกวา เพราะมีแนวโนมหรือมีโอกาสมากกวาที่จะเผชิญ สภาพสงั คม เศรษฐกจิ และสงิ่ แวดลอ มทไี่ มด ี รวมถงึ ขอ จาํ กดั ดา นเพศ การเสยี เปรยี บนเ้ี รมิ่ ตน ตงั้ แตก อ นเกดิ และสะสม เพมิ่ ข้นึ ตลอดชีวติ การศกึ ษาในปจ จุบนั มากมายเนน ถงึ ความจาํ เปนของการใชแนวทางชว งวัยของชีวิต (life course approach) เพ่ือทําความเขาใจและแกไขปญหาความเหลื่อมล้ําทางสุขภาพจิตและสุขภาพกาย แนวทางน้ีคํานึงถึง ความแตกตางของประสบการณแ ละผลกระทบของปจ จยั สังคมกาํ หนดทมี่ ีตอ ชวี ติ แตละชว งวยั แนวทางชว งวัยของ ชวี ิตน้เี สนอใหมกี ารปรับปรงุ สภาพชวี ติ ของประชาชนใหดีขนึ้ ตงั้ แตเกิด เติบโต ใชช ีวิต ทาํ งาน จนถงึ วยั ชรา การดาํ เนนิ การเพอ่ื ปอ งกนั โรคจติ เวชและสง เสรมิ สขุ ภาพจติ เปน สว นสาํ คญั มากในความพยายามทาํ ใหส ขุ ภาพ ของประชากรโลกดขี ้นึ และลดความเหลอ่ื มลา้ํ ทางสขุ ภาพ ขอสรปุ รว มยืนยันชดั เจนถึงปจ จยั ปกปอ งและปจจยั เสี่ยง ดา นสขุ ภาพจติ ทเ่ี ปน ทปี่ ระจกั ษ นอกจากนยี้ งั มหี ลกั ฐานเพมิ่ มากขน้ึ เรอ่ื ยๆ ไมเ ฉพาะจากกลมุ ประเทศรายไดส งู แตม าจาก กลมุ ประเทศยากจนและประเทศรายไดป านกลาง แสดงใหเ หน็ วา การดาํ เนนิ การทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลสามารถนาํ ไปใชไ ดอ ยา ง ประสบความสําเร็จในทกุ ประเทศแมม รี ะดบั การพัฒนาท่ีแตกตางกัน หลักการและการดําเนนิ การ / PRINCIPLES AND ACTIONS หลักการสําคัญท่ีใชในตลอดเอกสารนี้คือ ครอบคลุมประชากรทั่วไปในสัดสวนเหมาะสม (proportionated universalism) โดยนโยบายควรเปนแบบครอบคลุมแตเปนสัดสวนตามความตองการ การเนนเฉพาะประชาชน กลุมดอยโอกาสที่สุดเพียงกลุมเดียวจะไมสามารถลดความเหล่ือมล้ําสุขภาพจากความแตกตางระดับชั้นทางสังคม ทมี่ ตี อ สขุ ภาพจติ ไดส าํ เรจ็ ดงั นน้ั ถอื เปน สงิ่ สาํ คญั ทกี่ ารดาํ เนนิ การควรครอบคลมุ ประชากรทวั่ ไป แตม กี ารปรบั สดั สว น ใหเ หมาะสมตามระดับของความดอยโอกาส ปจจัยเสีย่ งและปจ จัยปกปอ งมีผลในหลายระดบั ตางกัน ทัง้ ระดบั บคุ คล ระดับครอบครวั ระดบั ชุมชน ระดับ โครงสราง และระดับประชากร แนวทางจดั การปจ จัยสงั คมกําหนดสขุ ภาพน้นั ตอ งอาศัยการดําเนินการที่ครอบคลมุ หลากหลายภาคสว นและหลากหลายระดบั 8 ปจ จัยสงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจติ

การใชมุมมองชว งวัยของชวี ติ เพ่อื ใหตระหนกั วา สขุ ภาพจติ ในแตละชวงวัยของชวี ิตไดรบั อิทธพิ ลท่แี ตกตา งกนั การจัดระเบียบสังคมและสถาบัน เชน การศึกษา บริการสังคม และการจางงาน มีผลกระทบอยางมากตอโอกาส ท่ีจะชวยใหผูคนเลือกเสนทางของตนเองในชีวิต ประสบการณจากการจัดระเบียบสังคมและสถาบันน้ีแตกตางกัน มากมาย โครงสรางและผลกระทบเหลานี้ไดรับการสนับสนุนหรือเปนอุปสรรคมากนอยข้ึนกับนโยบายระดับชาติ และระดบั นานาชาติ บทสรุป / CONCLUSION สขุ ภาพจติ ทด่ี เี ปน สว นสาํ คญั ของสขุ ภาพและสขุ ภาวะ สขุ ภาพจติ ของบคุ คลและโรคจติ เวชทพ่ี บบอ ยหลายโรค ถกู กาํ หนดโดยสภาพแวดลอ มทางสงั คม เศรษฐกจิ และกายภาพทม่ี ตี อ แตล ะชว งวยั ของชวี ติ ปจ จยั เสยี่ งตอ โรคจติ เวช ท่ีพบบอยหลายโรคสัมพันธอยางมากกับความเหล่ือมล้ําทางสังคม หมายความวายิ่งมีความเหลื่อมลํ้ามากเทาใด กย็ งิ่ มคี วามเสยี่ งจากความเหลอ่ื มลาํ้ มากขนึ้ เทา นน้ั การดาํ เนนิ การทสี่ าํ คญั คอื ปรบั ปรงุ สภาพชวี ติ ประจาํ วนั เรมิ่ ตงั้ แต กอนเกดิ ตอ เน่อื งถงึ วยั เดก็ เล็ก เดก็ โตและวัยรุน วยั ทาํ งานและสรา งครอบครวั ไปจนถึงวัยสงู อายุ การดําเนนิ การ ตลอดทุกชวงวัยของชีวิตน้ีจะทําใหทั้งสุขภาพจิตประชากรดีขึ้น และลดความเส่ียงตอโรคจิตเวชที่สัมพันธกับความ เหลือ่ มล้ําทางสงั คม เมื่อการดําเนินการครอบคลุมตลอดชวงวัยของชีวิตเปนส่ิงจําเปน หลักฐานเชิงประจักษและขอสรุปรวม ทางวิชาการมีความเห็นพองกันวาหากใหเด็กทุกคนไดรับโอกาสท่ีดีที่สุดตั้งแตเร่ิมตนของชีวิต จะกอใหเกิดประโยชน ทงั้ ดา นสงั คมและดา นสขุ ภาพจติ สงู ทสี่ ดุ ดงั นน้ั เพอื่ ใหบ รรลเุ ปา ประสงคด งั กลา ว การดาํ เนนิ การจาํ เปน ตอ งครอบคลมุ ประชากรทวั่ ไป กระจายตามระดบั ชนั้ ทางสงั คมทแ่ี ตกตา ง และเปน สดั สว นตามความตอ งการของระดบั ชน้ั ทางสงั คม และลดความเหลื่อมลํ้าจากโรคจติ เวชไดสาํ เรจ็ การใชแนวทางชว งวัยของชีวิตเพ่ือแกไขความเหลอ่ื มลา้ํ ทางสขุ ภาพ ปรบั มาจากการทบทวนเรือ่ ง ปจจัยสังคม กาํ หนดสุขภาพและความแตกตา งทางสุขภาพ (Social Determinants of Health and the Health Divide) ขององคการอนามยั โลกภาคพน้ื ยุโรป ปจจัยสงั คมกําหนดสุขภาพจติ 9

ความเปนš มาและบรบิ ท BACKGROUND AND CONTEXT รายงานฉบับน้ีไดรวบรวมหลักฐานของการดําเนินการเชิงกลยุทธเพื่อจัดการกับปจจัยกําหนดทางสังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดลอม และการเมืองที่มีผลตอการกระจายตัวของโรคจิตเวช ตลอดจนมาตรการที่มีประสิทธิผล ในการสงเสริมสุขภาพจิตและปองกันหรือลดปญหาสุขภาพจิตในแตละชวงวัยตลอดชีวิตจากทุกประเทศท่ีมีระดับ การพฒั นาเศรษฐกจิ แตกตา งกนั บางกจิ กรรมไดด าํ เนนิ การแลว ดงั แสดงในรายงานกรณศี กึ ษา แตม อี กี หลายกจิ กรรม ท่ตี อ งดําเนนิ การใหมากขึน้ รายงานฉบบั น้ีมเี ปา หมายเพอ่ื กระตนุ ใหเกดิ กจิ กรรมดังกลาว หลกั ฐานทแ่ี สดงใหเ หน็ วา สขุ ภาพจติ และโรคจติ เวชทพี่ บบอ ยถกู กาํ หนดตามความแตกตา งของปจ จยั ทางสงั คม เศรษฐกิจ และส่ิงแวดลอมเร่ิมชัดเจนและเพ่ิมมากขึ้นเรื่อยๆ รายงานทบทวนหลักฐานท่ัวโลกจัดทําโดย Vikram Patel และคณะ เพอื่ เสนอตอ คณะกรรมาธกิ ารองคก ารอนามยั โลกวา ดว ยปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพยนื ยนั หลกั ฐานวา ฐานะทางเศรษฐกิจสงั คมตา่ํ มีความสัมพนั ธอ ยางเปน ระบบกับการเพ่มิ อัตราโรคซึมเศรา1 และเพศเปนอีกปจ จัยหนงึ่ ท่ีสําคัญ โดยผูหญิงพบโรคจิตเวชไดบอยกวาและผูหญิงมักเผชิญกับปจจัยทางสังคม เศรษฐกิจ และส่ิงแวดลอม ในลักษณะทแ่ี ตกตางไปจากผชู าย การดําเนินการเพ่ือพัฒนาสภาพชีวิตประจําวันตั้งแตกอนเกิด ตอเนื่องไปจนชวงเด็กเล็ก วัยเรียน วัยทํางาน และสรา งครอบครวั จนถงึ วยั ชรา ดว ยการเพม่ิ โอกาสในการสรา งเสรมิ สขุ ภาพจติ ของประชากรและลดความเสยี่ งของ กลุมโรคจิตเวชท่ีสัมพันธกับความเหลื่อมลํ้าทางสังคม ดังนั้นเม่ือตองดําเนินงานครอบคลุมตลอดชวงวัยของชีวิต ขอ สรปุ รว มทางวชิ าการมคี วามเหน็ พอ งกนั วา หากใหเ ดก็ ทกุ คนไดร บั โอกาสทดี่ ที ส่ี ดุ ตงั้ แตเ รมิ่ ตน ของชวี ติ จะกอ ใหเ กดิ ประโยชนท ั้งดา นสงั คมและดา นสขุ ภาพจิตสงู ท่สี ดุ ความชกุ และการกระจายตัวตามระดับสังคมของโรคจิตเวชในกลมุ ประเทศรายไดสูงมีขอ มลู การศึกษารายงาน ไวชัดเจน สวนกลุมประเทศรายไดตํ่าและปานกลางเพ่ิงเริ่มตระหนักถึงปญหาดังกลาว และยังคงมีชองวางอีกมาก ทั้งดานการวิจัยเพื่อประเมินปญหา และดานยุทธศาสตร นโยบายและโปรแกรมเพ่ือการปองกันโรคจิตเวช ดังน้ัน จงึ มคี วามจาํ เปน อยา งยงิ่ ทจ่ี ะตอ งยกระดบั ความสาํ คญั ของการปอ งกนั โรคจติ เวชและการสง เสรมิ สขุ ภาพจติ ผา นการ ดําเนนิ การทม่ี ีผลตอ ปจจยั สังคมกําหนดสุขภาพ แนวคดิ หลกั และนยิ าม / MAJOR CONCEPTS AND DEFINITIONS สขุ ภาพจติ และโรคจติ เวช (MENTAL HEALTH AND MENTAL DISORDERS) สขุ ภาพจติ และโรคจติ เวชไมใ ชส งิ่ ตรงขา มกนั และสขุ ภาพจติ ทดี่ ี “ไมไ ดห มายถงึ การปราศจากโรคจติ เวชเทา นนั้ ” 2 สขุ ภาพจติ / MENTAL HEALTH องคการอนามัยโลกไดนิยามคําวา สุขภาพจิต (mental health) วาหมายถึง “สภาพสุขภาวะท่ีบุคคลรับรู ศักยภาพของตน สามารถรับมือกับความเครยี ดในชวี ิต สามารถทาํ งานใหเกิดประโยชนแ ละสรา งสรรค และสามารถ ทําประโยชนใหแกสังคมของตนเองได”2 ดวยความหมายนี้ การท่ีปราศจากโรคจิตเวชน้ันจึงไมไดหมายความวามี สขุ ภาพจติ ทด่ี 3ี 4 หรือในอีกแงหนง่ึ คนท่ปี ว ยดวยโรคจิตเวชยังสามารถมีสุขภาวะที่ดี มชี วี ิตท่พี งึ พอใจ มคี วามหมาย มชี วี ิตทีย่ ังทําประโยชนไ ด ภายใตข อ จํากัดของความเจ็บปวด ความทกุ ข หรอื ความบกพรองที่เปนอยู 10 ปจจยั สังคมกาํ หนดสุขภาพจติ

โรคจติ เวช / MENTAL DISORDERS โรคจติ เวช ไดแ ก โรควติ กกงั วล โรคซมึ เศรา โรคจติ เภท และความผดิ ปกตพิ ฤตกิ รรมเสพตดิ สรุ าและสารเสพตดิ โรคจติ เวชทพี่ บบอ ยอาจเปน ผลมาจากประสบการณต งึ เครยี ดได5 แตถ งึ แมไ มม ปี ระสบการณต งึ เครยี ดกอ็ าจเกดิ โรคจติ เวช ไดเชนกัน และประสบการณตึงเครียดเองก็ไมนําไปสูโรคจิตเวชเสมอไป หลายคนมีปญหาสุขภาพจิตแตยังไมถึงกับ ปว ยเปน โรคจิตเวช (sub-threshold mental disorders) หมายความวามีสขุ ภาพจติ ไมดีแตยังไมถงึ เกณฑว ินิจฉยั วา ปว ยเปน โรคจติ เวช ประชากรจาํ นวนมากทเี ดยี วทม่ี โี รคจติ เวชหรอื มปี ญ หาสขุ ภาพจติ เกดิ ขนึ้ 6 บางครง้ั มกี ารใชค าํ วา ความเจบ็ ปว ยทางจติ (mental illness) ซงึ่ หมายถงึ โรคซมึ เศรา และโรควติ กกงั วล (หรอื หมายถงึ โรคจติ เวชทพ่ี บบอ ย- common mental disorders) และโรคจิตเภท โรคไบโพลารห รอื โรคอารมณแ ปรปรวนแบบสองขั้ว (หรือหมายถึง โรคจติ เวชรนุ แรง-severe mental illness)7 ในหลายประเทศท่ัวโลก ไดเปลี่ยนไปเนนทีก่ ารปองกันโรคจิตเวชที่พบบอ ย เชน โรควติ กกังวลและโรคซมึ เศรา ดว ยการดาํ เนนิ การทมี่ ผี ลตอ ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพ รวมถงึ จดั การรกั ษาโรคจติ เวชใหด ขี น้ึ การดาํ เนนิ การดงั กลา ว ตอ งครอบคลมุ สาเหตแุ ละตวั กระตนุ ของโรคจติ เวชทงั้ หลายในสงั คม เศรษฐกจิ และการเมอื งในสภาพชวี ติ ประจาํ วนั กลองท่ี 1 สุขภาพจิตและสขุ ภาวะ Box 1 Mental health and well being ในปจ จบุ นั กลมุ นกั วจิ ยั และนโยบายสาธารณะไดใ หค วามสนใจในเรอื่ งสขุ ภาวะมากขน้ึ หลกั สมรรถนะของ Amartya Sen8 เปด ประเดน็ อภปิ รายกนั ถงึ สมรรถนะตา งๆ ทที่ าํ ใหค นแตล ะคน ทาํ หรอื เปน ตามเหตผุ ลทคี่ นๆ นนั้ ใหค ุณคา ตามแนวคิดของ Sen สิ่งทค่ี นเราใหคุณคาในการทาํ หรือเปนมไี ดห ลากหลายต้ังแต “เรือ่ งพืน้ ฐาน เชน การถูกเลี้ยงดูอยางเหมาะสมและไมปวยจากโรคที่หลีกเล่ียงได ไปจนถึงกิจกรรมหรือสถานะของบุคคล ทซ่ี บั ซอ นมาก เชน สามารถเปน สวนหนง่ึ ของวถิ ีชวี ติ ในชมุ ชนและมีความเคารพนบั ถอื ตนเอง”9 Martha Nussbaum นกั ทฤษฎกี ารเมอื งไดส รา งแนวคดิ สมรรถนะไวท งั้ หมดสบิ หมวด ไดแ ก ไมเ สยี ชวี ติ กอนวัยอันควร, สามารถอยูอยางมีสุขภาพดี, มีอิสระและสิทธิในตัวเอง, สามารถใชความรูสึก จินตนาการ ความคิดและเหตุผล, มีอิสระในการแสดงออกทางอารมณ, มีหลักเหตุผลท่ีสามารถวางแผนชีวิตตนเองได, สามารถอยรู ว มกบั ผอู นื่ โดยยงั คงความเคารพนบั ถอื ตนเองและไมเ ลอื กปฏบิ ตั ใิ นความแตกตา ง, มชี วี ติ โดยคาํ นงึ ถึงส่ิงมีชีวิตอื่นในโลกน้ี, สามารถหัวเราะ เลน เพลิดเพลินไปกับกิจกรรมบันเทิงตางๆ ได, มีสิทธิตัดสินใจ ในทางเลอื กการเมอื งที่มผี ลปกครองชวี ติ ตนอยา งเตม็ ท่ี และสามารถควบคมุ สมบตั ิแวดลอมของตนได 10 สขุ ภาพจติ เปน สว นสาํ คญั ของแนวคดิ เรอ่ื งสขุ ภาวะ เพราะสามารถทาํ ใหบ คุ คล ทาํ หรอื เปน ตามสง่ิ ทตี่ น ใหคุณคา ในทางกลับกัน การเปนหรือทําส่ิงตางๆ ตามท่ีตนเห็นคุณคาน้ันถือเปนตัวสงเสริมสุขภาพจิตดวย สมรรถนะในการทําหรือเปนนั้นถูกกําหนดตามสภาพทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอม ดังตัวอยางเชน สมรรถนะของผูหญิงคนหน่ึงมีจํากัดมากหากเรียนไมจบการศึกษาช้ันมัธยม ทําใหตกเปนเหย่ือความรุนแรง ในครอบครวั ทาํ งานในตลาดแรงงานนอกระบบทค่ี า แรงถกู และขดั สนในการเลยี้ งดหู าอาหารและเสอ้ื ผา ใหล กู ผหู ญงิ คนนมี้ คี วามเสยี่ งสงู มากทจ่ี ะมอี ารมณซ มึ เศรา และรสู กึ สน้ิ หวงั หมดหนทาง มากกวา ผหู ญงิ ทไ่ี มเ ผชญิ กบั ปจจัยสังคมกําหนดเชนนี้ สมรรถนะและสุขภาวะจึงมีความสัมพันธกับระดับทางสังคมเศรษฐกิจตามปจจัย สงั คมกําหนด ปจจยั สังคมกําหนดสขุ ภาพจิต 11

วธิ กี าร METHODS คณะกรรมาธิการองคการอนามัยโลกวาดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ (WHO Commission of Social Determinants of Health) ทีม Marmot Review ขององั กฤษ ทมี ทบทวนขององคการอนามัยโลกดา นปจ จยั สังคม กาํ หนดสขุ ภาพและความแตกตางทางสขุ ภาพ (WHO Review of Social Determinants of Health and the Health Divide) ทีมริเริ่มรายงานสง เสริมสขุ ภาพจติ และปอ งกันปญ หาสุขภาพจิตขององคการอนามัยโลก11 12 และหลักฐาน งานวิจัยใหมมากมายจากผูเชี่ยวชาญดานสุขภาพจิต นักวิจัยจากสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ (Institute of Health Equity) ไดรวมกันสงั เคราะหใ นสองประเด็นหลกั คือ 1) ปจ จัยสังคมกําหนดโรคจิตเวชท่พี บบอ ย และ 2) การดําเนนิ การท่ีมผี ลตอ ปจ จยั สงั คมกาํ หนดทส่ี ามารถปอ งกันโรคจติ เวช และ/หรอื ทาํ ใหสขุ ภาพจิตประชากรดขี นึ้ การดําเนินการน้ีอยูภายใตความรวมมือของคณะบุคลากรจากแผนกสุขภาพจิตและสารเสพติด องคการอนามัยโลก และไดรบั คําแนะนาํ จากคณะผเู ชี่ยวชาญนานาชาติ 12 ปจจัยสังคมกําหนดสขุ ภาพจิต

ขŒอคนŒ พบทีส่ ําคัญและการอภิปรายผล MAIN FINDINGS AND DISCUSSION ป˜จจยั สังคมกําหนด ความเหลอื่ มล้ําทางสงั คม และโรคจิตเวชท่ีพบบ‹อย / SOCIAL DETERMINANTS, SOCIAL INEQUALITIES AND COMMON MENTAL DISORDERS รายงานฉบับนี้มุงเนนการจัดการปจจัยสังคมกําหนดตอโรคจิตเวชท่ีพบบอยและตอปญหาสุขภาพจิต (ท่ียัง ไมเขาเกณฑวาปวย) กลยุทธแบบครอบคลุมในระดับประชากรเพ่ือจัดการปจจัยสังคมกําหนดมีแนวโนมที่จะทําให สขุ ภาพจติ ของประชากรดขี นึ้ และลดความเหลอื่ มลาํ้ ได เพราะกลยุทธเ หลา นม้ี งุ เนน ทก่ี ารปรบั ปรงุ สภาพทบี่ คุ คลเกดิ ใชชีวิต เติบโต ทํางาน และแกชรา ความเหล่ือมลํ้าเชิงระบบระหวางชนช้ันสังคมที่สามารถหลีกเลี่ยงไดน้ันถือวา ไมเ สมอภาคและไมเ ปนธรรม ดงั น้ันความแตกตางเชิงระบบของสุขภาพจติ จากเพศ อายุ ชาตพิ นั ธุ รายได การศกึ ษา หรอื ถน่ิ ทอ่ี ยอู าศยั จดั เปน ความเหลอ่ื มลา้ํ และสามารถลดทอนลงไดด ว ยการดาํ เนนิ การทมี่ ผี ลตอ ปจ จยั สงั คมกาํ หนด ดงั กลา ว ตวั อยา งหลกั ฐานทเ่ี หน็ ไดช ดั เชน โรคจติ เวชทพี่ บบอ ย (โรคซมึ เศรา และโรควติ กกงั วล) มกี ารกระจายตามระดบั ความดอยโอกาสทางเศรษฐกิจในสังคม13 และคนที่ยากจนหรือดอยโอกาสตองเจ็บปวยดวยโรคจิตเวชท่ีพบบอย และเกิดผลเสียท่ีตามมาในสดั สวนที่ไมเหมาะสม1 14 15 ผลการทบทวนวรรณกรรมทางระบาดวทิ ยาเรอื่ งโรคจติ เวชทพ่ี บบอ ยกบั ความยากจนในกลมุ ประเทศรายไดต าํ่ และปานกลางพบวา จากการศกึ ษาทงั้ สนิ้ 115 รายงาน มากกวา รอ ยละ 70 พบความสมั พนั ธก นั ระหวา งความยากจน จากมาตรวดั ตา งๆ กบั โรคจติ เวชทีพ่ บบอย โดยความสมั พันธมากนอ ยขึ้นกบั ชนิดของมาตรวดั ความยากจนทใี่ ช16 บางรายงานวัดความสัมพันธระหวางรายไดนอยกับโรคจิตเวชดวยภาระหน้ีสิน ตัวอยางจากการศึกษาระดับ ประชากรในประเทศอังกฤษ เวลส และสกอตแลนดพบวา คนท่ียิง่ มีหน้สี ินมากจะย่งิ มโี อกาสเจบ็ ปว ยดวยโรคจิตเวช อยา งหนงึ่ อยา งใดมากขึน้ แมว า จะมีการปรบั คาตวั แปรดา นรายไดแ ละตวั แปรดา นสังคมอน่ื ๆ แลว ก็ตาม17 รายงานทบทวนการสาํ รวจประชากรของกลมุ ประเทศยุโรปพบวา โรคจติ เวชทพ่ี บบอ ย (เชน โรคซมึ เศราหรือ โรควิตกกังวล) พบไดมากขึ้นสัมพันธกับการศึกษานอย ขาดแคลนเคร่ืองอุปโภคบริโภค และการวางงาน18 รวมถึง การอยูอ ยางโดดเด่ียวในผสู ูงอายุ รายงานระบาดวทิ ยาการกระจายตัวของสขุ ภาพจิตทดี่ ี (positive mental health) จดั ทําขน้ึ ในกลมุ ประเทศ ยุโรป จาก Eurobarometer survey ในป ค.ศ.2002 แสดงใหเ หน็ วา สขุ ภาพจิตของประชากรมีความแตกตา งอยา ง ชดั เจนทงั้ ระหวา งประเทศ และระหวา งเพศชายและเพศหญงิ ในประเทศเดยี วกนั 20 โดยสขุ ภาพจติ ทไี่ มด พี บไดม ากกวา ในผูหญงิ กลุมคนยากจน และคนท่ไี ดรับการชว ยเหลอื ทางสังคมนอ ย20 โรคจิตเวชและสถานะทางสังคมเศรษฐกิจมีความสัมพันธซึ่งกันและกัน กลาวคือโรคจิตเวชนําไปสูรายได และการมงี านทํานอยลง ทาํ ใหยากจนมากข้ึน และยอ นกลบั มาเพิ่มความเสย่ี งตอโรคจิตเวช รปู แบบความเหลอื่ มลา้ํ ทกี่ ระจายตามระดบั ชนั้ ทางสงั คมนน้ั เกดิ ขน้ึ กอ นเขา สวู ยั ผใู หญ รายงานทบทวนวรรณกรรม อยางเปนระบบพบวา เด็กวัยรุนอายุ 10-15 ปที่มีฐานะทางสังคมและเศรษฐกิจต่ํามีความชุกของอารมณซึมเศรา และวิตกกังวลสูงเปน 2.5 เทาของเด็กวัยรุนท่ีมีฐานะทางสังคมและเศรษฐกิจสูงกวา21 แมในเด็กเล็กท่ีอายุเพียง สามถึงหาขวบพบปญหาทางสังคมอารมณและพฤติกรรมไดมากนอยตรงขามกับความมั่งค่ังของครัวเรือนท่ีวัดโดย ฐานะทางสังคมเศรษฐกิจ22 ปจ จัยสงั คมกําหนดสุขภาพจิต 13

รูปแบบการกระจายตัวทางสังคมของโรคจิตเวชท่ีพบบอยน้ันพบในระดับชั้นทางสังคมท่ีแตกตาง และเดนชัด ในผหู ญงิ มากกวา ในผูชาย (แผนภาพท่ี 1)19 แผนภาพที่ 1: ความชกุ ของโรคจติ เวชทีพ่ บบอ ยจาํ แนกตามรายไดครัวเรอื นในองั กฤษ ค.ศ.200719 ไดร ับการอนุญาตใหเ ผยแพรจ าก Health and Social Care Information Centre (สงวนลขิ สทิ ธ์ิ) Key: Pale bars : women; dark bars: men. สมมตฐิ านหลกั ทเ่ี ชอื่ มสถานะทางสงั คมกบั โรคจติ เวชนนั้ เนน ทร่ี ะดบั ความถ่ี และระยะเวลาทเี่ ผชญิ ประสบการณ ตงึ เครียด รวมถึงการไดร ับการปกปองจากการชว ยเหลือทางสังคมท้งั ในรปู แบบอารมณ ขอมลู หรือเคร่อื งมอื ตางๆ ท่ีไดรับหรือแลกเปลี่ยนกับคนอ่ืน หรือจากศักยภาพและการจัดการแกไขปญหาดวยตัวเอง คนท่ีอยูในระดับช้ันทาง สงั คมตา่ํ กวา มแี นวโนม ทจ่ี ะเผชญิ กบั สภาวะทางเศรษฐกจิ สงั คม และสงิ่ แวดลอ มทไี่ มด ตี ลอดทงั้ ชวี ติ และไดร บั การปกปอ ง และชว ยเหลอื นอ ยกวา ความดอ ยโอกาสเหลา นเ้ี รม่ิ ตงั้ แตก อ นเกดิ และมแี นวโนม สะสมเพม่ิ มากขนึ้ ไปตลอดชวี ติ แมว า คนทเี่ ผชญิ เหตกุ ารณเ หมอื นกนั ไมจ าํ เปน ตอ งเกดิ ความเสยี่ งเหมอื นกนั ทกุ คน ในบางคนมคี วามเขม แขง็ ทางใจมากกวา หรอื ไดร บั การปกปอ งและชว ยเหลอื จะลดผลกระทบตอ สขุ ภาพจติ ทเี่ กดิ ขนึ้ จากความดอ ยโอกาสและความยากจนลงได กรอบแนวคิดแบบหลายระดบั (multilevel framework) เพื่อทาํ ความเขา ใจปจจยั สังคมกาํ หนดโรคจิตเวชนนั้ สามารถนาํ มาใชใ นการวางกลยทุ ธแ ละมาตรการเพอ่ื ลดโรคจติ เวชและสง เสรมิ สขุ ภาพจติ ทดี่ ไี ด ประเดน็ สาํ คญั ตอ ไปนี้ มคี วามสําคัญดว ยเหตุผลหลกั สองประการคือ: มีอิทธิพลตอความเสยี่ งของโรคจิตเวช; และแสดงถงึ โอกาสท่จี ดั การ ลดความเสยี่ งลงได2 3 ชวงวัยของชวี ติ (life-course): ชว งเวลากอนคลอด ตั้งครรภ และหลงั คลอด วยั เด็กเลก็ วัยรนุ วัยทํางาน และสรา งครอบครวั วยั สูงอายุ รวมถงึ เพศในทกุ ชวงวัย พอ แม ครอบครวั และครวั เรอื น: พฤตกิ รรมและทศั นคตใิ นการเลยี้ งดลู กู สภาพความเปน อยู (รายได การเขา ถงึ แหลง สนบั สนนุ อาหาร/โภชนาการ นา้ํ สขุ อนามยั ทอี่ ยอู าศยั การมงี านทาํ ) สภาพการทาํ งานและการวา งงาน สขุ ภาพกาย และสขุ ภาพจติ ของพอ แม การดูแลแมตั้งครรภแ ละหลงั คลอด การชว ยเหลือทางสังคม ชมุ ชน: ความเชื่อใจและความปลอดภยั ในยา นท่พี ักอาศัย การมีสว นรว มในชุมชน อาชญากรรม/ความรุนแรง ลักษณะสภาพแวดลอ มตามธรรมชาติและทสี่ รา งข้นึ ขาดเพอ่ื นบานใกลเ คยี ง บริการทองถนิ่ : บรกิ ารดูแลและสอนเด็กเล็ก โรงเรียน บริการสาํ หรบั เดก็ /วยั รุน บรกิ ารดานสุขภาพ บริการ ทางสงั คม นํา้ สะอาด และสุขอนามยั ปจจัยระดับชาติ: การลดความยากจน ความเหลื่อมลํ้า การแบงแยกกีดกัน ธรรมาภิบาล สิทธิมนุษยชน การสรู บ นโยบายระดับชาตเิ พื่อสง เสริมการเขา ถึงการศกึ ษา การจางงาน บรกิ ารสุขภาพ ทอ่ี ยอู าศัย และบรกิ ารอ่นื ตามความตองการ นโยบายคุมครองทางสังคมทั้งแบบทว่ั ไปและแบบทีใ่ ชเมอ่ื จําเปน 14 ปจจยั สงั คมกําหนดสขุ ภาพจิต

ชว‹ งวัยของชวี ิต / LIFE-COURSE ประสบการณแ ละผลกระทบจากปจ จยั สงั คมกาํ หนดนน้ั หลากหลายเปลยี่ นไปตลอดชวี ติ และมอี ทิ ธพิ ลตอ บคุ คล ในแตละอายุ เพศ หรือชวงชีวิตท่ีเฉพาะแตกตางกัน คณะกรรมาธิการดานปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ ทีมทบทวน Marmot ทมี ทบทวนขององคการอนามยั โลกยโุ รป และทีมอน่ื ๆ ไดใหความสาํ คญั ของแนวคิดชวงวัยของชีวติ (life- course approach) เพ่ือทําความเขาใจและแกไขปญหาความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตและสุขภาพกายที่เกิดจาก ประสบการณแ ละผลกระทบจากปจ จยั สงั คมกาํ หนดทแี่ ตกตา งกนั ตลอดชวี ติ 2425 แนวคดิ ชว งวยั ของชวี ติ (life-course approach) ไดเสนอการดําเนินการเพื่อแกไขปญหาความเหล่ือมลํ้าดานสุขภาพใหเหมาะกับชวงวัยที่แตกตางกัน (แผนภาพท่ี 2) หลกั ฐานชัดเจนไดแ สดงวาสขุ ภาพจติ และสขุ ภาพกายหลายอยา งท่ีเกดิ ขน้ึ ในชวี ติ ภายหลงั นั้น เริม่ มา ตั้งแตชวงตนของชีวติ แลว 27 28 แผนภาพที่ 2: แนวคดิ ชวงวัยของชวี ติ (life-course approach) เพื่อแกไ ขปญหาความเหลอ่ื มลา้ํ ทางสุขภาพ26 ความตงึ เครยี ดทเี่ ผชญิ ในชว งพฒั นาการเฉพาะทส่ี าํ คญั ของวยั เดก็ เลก็ สง ผลตอ ระบบควบคมุ ความเครยี ดทาง ชวี ภาพ กลไกเซลลป ระสาททค่ี วบคมุ การตอบสนองตอ ความเครยี ดในสมอง และการแสดงออกของยนี ทเ่ี กยี่ วกบั การ ตอบสนองตอ ความเครยี ด29ผลจากความตงึ เครยี ดทมี่ ตี อ ระบบเหลา นจ้ี ะถกู ขดั ขวางหากไดร บั การชว ยเหลอื สนบั สนนุ ทางสงั คม ดว ยความรัก สมั พันธภาพทีเ่ ออ้ื อาทรและเสมอตน เสมอปลายจากผูใหญท่ดี แู ล29 30 ความสมั พันธเชนน้ี สรา งความผกู พนั ทม่ี นั่ คงระหวา งเดก็ กบั ผเู ลยี้ งดซู ง่ึ เปน สง่ิ สาํ คญั ตอ พฒั นาการดา นอารมณแ ละสงั คมทด่ี ี ความผกู พนั ทมี่ นั่ คงกบั ผเู ลย้ี งดใู นชว งขวบปแ รกๆ นน้ั ถอื เปน รากฐานสาํ คญั ของบคุ คลในการปอ งกนั ความวติ กกงั วลและในการจดั การ กบั ความตงึ เครยี ด31 การสะสมความตงึ เครยี ดเปน เวลานานทาํ ใหเ กดิ การเปลย่ี นแปลงการตอบสนองตอ ความเครยี ด ทง้ั ผลทางสรรี วทิ ยาของระบบภมู คิ มุ กนั การทาํ งานของหวั ใจและหลอดเลอื ด ระบบหายใจ และระบบอนื่ ๆ รวมถงึ สมอง ซ่ึงสงผลตอการทํางานของรางกายท่ีกอใหเกิดอันตรายตอสุขภาพ27 30 เมื่อพนวัยเด็กเล็ก การสนับสนุนทางสังคม จากครอบครัว สังคมชุมชนที่กวางขึ้น และความเช่ือดานบวก เชน การมองโลกในแงดี ความภาคภูมิใจในตนเอง และความรูสึกควบคุมตัวเองได สิ่งเหลาน้ีจะชวยปกปองผลกระทบจากความตึงเครียดได29 พฤติกรรมตอบสนอง ตอ ความเครยี ดทั้งการด่ืมสุราหรอื ใชส ารเสพตดิ จะจัดวา เปนโรคจิตเวชเมือ่ ถงึ ข้ันเสพติดสรุ าหรือสารเสพติด ปจจัยสังคมกาํ หนดสุขภาพจติ 15

การวิเคราะหประสบการณตลอดชวงวัยของชีวิตทั้งผลดีและผลเสีย พบวาปจจัยดานบวกและดานลบและ กระบวนการเหลาน้ีจะสะสมไปเร่ือยๆ สงผลตอพันธุกรรม จิตใจ สังคม สรีรวิทยา และพฤติกรรมของแตละบุคคล รวมทงั้ สภาพสงั คมทงั้ ครอบครวั ชมุ ชน กลมุ ชน และเพศ การสงั่ สมผลดแี ละผลเสยี นาํ ไปสคู วามเหลอื่ มลา้ํ ทางสงั คม และเศรษฐกิจและตามมาดวยความเหลื่อมล้ําในผลลัพธสุขภาพจิตและสุขภาพกาย กระบวนการเหลานี้เปนพลวัต ในแงท่ีวาอิทธิพลทั้งดานบวกและดานลบน้ันเกิดข้ึนตลอดเวลาของชีวิต กระบวนการสั่งสมเหลาน้ีจะมุงไปสูปจจัย ที่สง ผลตอ สขุ ภาพจิตเร็วทีส่ ุด และบง ชวี้ า จาํ เปน ตอ งดําเนินการแกไ ขในทุกชวงวยั ของชวี ติ การใชมุมมองแบบชวงวัยของชีวิต คํานึงถึงอิทธิพลท่ีมีผลในแตละชวงวัยของชีวิตวาสามารถเปลี่ยนแปลง ความเสีย่ งและการเผชญิ กบั อนั ตรายหรือความตึงเครยี ดได การจัดระเบียบสังคมและสถาบนั ตางๆ เชน ศูนยเ ด็กเลก็ โรงเรยี น ตลาดแรงงาน และระบบบาํ นาญมผี ลกระทบอยา งมากตอโอกาสท่จี ะชวยใหผูคนเลอื กเสน ทางของตนเอง ในชีวิต การจัดระเบียบสังคมและสถาบันน้ีแตกตางกันมาก โครงสรางและผลกระทบเหลาน้ีจะไดรับการสนับสนุน หรือเปน อุปสรรคมากนอยขึ้นกับนโยบายระดับชาตแิ ละระดบั นานาชาติ ประสบการณแ ละสขุ ภาพจิตก‹อนคลอด / PRE-NATAL EXPERIENCE AND MENTAL HEALTH ชว งเวลากอ นคลอดนนั้ สง ผลกระทบสาํ คญั ตอ ผลลพั ธส ขุ ภาพกาย สขุ ภาพจติ และสตปิ ญ ญาในชว งแรกของชวี ติ ไปจนถงึ ตลอดชวี ติ สขุ ภาพของมารดาจงึ มคี วามสาํ คญั อยา งยง่ิ และสภาพแวดลอ มทไี่ มด ี ไมถ กู สขุ อนามยั และโภชนาการ การสบู บหุ ร่ี ดืม่ สรุ าหรือใชส ารเสพตดิ ความเครียด และการใชแ รงงานหนกั สามารถสง ผลรายกระทบตอ พฒั นาการ ของทารกในครรภและผลลัพธในชีวิตเมื่อโตข้ึนได7 เด็กท่ีเกิดจากมารดายากจนจะเสียโอกาสมากกวาต้ังแตยังไมเกิด เชน มโี อกาสทจ่ี ะขาดสารอาหารระหวา งตง้ั ครรภ นา้ํ หนกั แรกคลอดนอ ย เผชญิ กบั ความเครยี ด สภาพการทาํ งานทแ่ี ย และการใชแ รงงานหนัก26 การทบทวนอยา งเปน ระบบ (systematic review) และการวเิ คราะหอ ภมิ าน (meta-analysis) จาก 17 รายงาน เก่ียวกับภาวะซึมเศราหรืออาการซึมเศราของแมและการเจริญเติบโตของเด็กเล็กในประเทศกําลังพัฒนา พบวาเด็ก ท่ีเกิดจากแมซึมเศรามีความเสี่ยงสูงกวาท่ีจะน้ําหนักตัวนอยกวาเกณฑและเติบโตชา และนํ้าหนักแรกคลอดนอยเอง เปนตัวเพิ่มปจจัยเส่ียงตอโรคซึมเศราเม่ือโตข้ึน32 ผลการวิเคราะหขอมูลการศึกษาระยะยาวส่ีรายงาน พบวาในเด็ก ที่เกดิ จากแมซ ึมเศรานน้ั มีความเส่ียงทจี่ ะมีนํ้าหนกั ตวั นอ ยและเติบโตชา กวาเด็กทัว่ ไปถึงประมาณสองเทา 32 ภาวะซึมเศราของแมต้ังครรภและหลังคลอดถือเปนปญหาขนาดใหญในประเทศกําลังพัฒนา ผลการทบทวน อยางเปนระบบในงานวิจัยกลุมประเทศที่มีรายไดต่ําและปานกลางไดประมาณการความชุกของโรคจิตเวชที่พบบอย ในหญิงตั้งครรภพบกอนคลอดรอยละ 16 และหลังคลอดรอยละ 2033 ปจจัยเสี่ยงตอโรคจิตเวชในชวงตั้งครรภ และหลังคลอด ไดแ ก ความดอ ยโอกาสทางเศรษฐกจิ สงั คม การตงั้ ครรภไมพงึ ประสงค อายยุ ังนอ ย ไมไ ดแตง งาน ขาดความเอาใจใสและชวยเหลือจากคูครอง ครอบครัวสามีไมเปนมิตร คูครองใชความรุนแรง ขาดการชวยเหลือ ประคบั ประคองดา นอารมณแ ละการดาํ เนนิ ชวี ติ มปี ระวตั ปิ ญ หาสขุ ภาพจติ มากอ น การใหก าํ เนดิ ลกู ผหู ญงิ (ในบางแหง ) สวนปจจัยปกปอง ไดแก มีการศึกษาสูง มีงานทําม่ันคง เปนกลุมชนสวนใหญในพ้ืนท่ี และมีคูครองท่ีเชื่อถือได33 Rahman และคณะไดประมาณการไววา หากลดภาวะซึมเศราในแมตั้งครรภและหลังคลอดในปากีสถานลงจาก รอ ยละ 25, รอ ยละ 50 หรอื รอ ยละ 75 จะชว ยลดจาํ นวนเดก็ ทน่ี า้ํ หนกั แรกเกดิ ตาํ่ กวา เกณฑล งไดร อ ยละ 7, รอ ยละ 26 และรอ ยละ 36 ตามลําดับ34 งานวจิ ยั จาํ นวนมากตอกยาํ้ ถงึ ความสาํ คญั ของระดบั การศกึ ษาของแมว า มผี ลอยา งมากตอ เดก็ มารดาทม่ี กี ารศกึ ษา ยงิ่ ตํา่ จะสัมพันธก ับปญหาตา งๆ เพิ่มข้นึ ท้งั การเสียชวี ิตของทารก การเจรญิ เตบิ โตชา และขาดสารอาหาร เดก็ อว น เกินมาตรฐาน คะแนนทดสอบคําศัพทตํ่า ปญ หาพฤตกิ รรมเกเร ปญหาอารมณ คะแนนความคดิ วเิ คราะหตา่ํ ปญ หา สุขภาพจติ และการติดเช้อื 35-38 16 ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจิต

วัยเด็กเล็ก / THE EARLY YEARS ประสบการณท่ีไมดี (adverse conditions) ในชวงวัยเด็กสัมพันธกับการเพิ่มความเสี่ยงตอโรคจิตเวช สภาพครอบครัวและคุณภาพของการเล้ียงดูเด็กมีผลอยางมากตอความเส่ียงสุขภาพจิตและสุขภาพกาย สถาบัน ความเสมอภาคดา นสขุ ภาพไดท บทวนวรรณกรรมลา สดุ ถงึ ปจ จยั ทม่ี ผี ลตอ เดก็ เลก็ และพบวา “การขาดความผกู พนั ทมี่ นั่ คง การละเลยทอดทงิ้ การขาดการกระตนุ อยา งมคี ณุ ภาพ และความขดั แยง ลว นสง ผลกระทบดา นลบตอ พฤตกิ รรมทางสงั คม ผลสมั ฤทธทิ์ างการเรยี น สถานภาพการทาํ งาน ตลอดจนสขุ ภาพจติ และสขุ ภาพกายในอนาคต”23 เดก็ ทถี่ กู ละเลยหรอื ทอดทงิ้ ถกู ทารณุ กรรมทางรา งกายหรอื ทางจติ ใจ หรอื เตบิ โตขนึ้ มาในครอบครวั ทมี่ คี วามรนุ แรงจะไดร บั ความบอบชาํ้ อยางชัดเจน28 สุขภาพจิตของผูปกครองมีบทบาทสําคัญตอผลลัพธตัวเด็ก ตัวอยางเชน เด็กท่ีแมเจ็บปวยทางจิตมีโอกาส ทจ่ี ะปว ยดว ยโรคจติ เวชเพม่ิ ขน้ึ ถงึ หา เทา 39 ความยากจนโดยเฉพาะการมหี นส้ี นิ เพมิ่ ความตงึ เครยี ดในแม ความขดั แยง ระหวา งพอ แมถ อื เปน ความเสยี่ งตอ ลกู ดว ยเชน กนั การเผชญิ ปจ จยั เสย่ี งหลายอยา งจะยงิ่ เพมิ่ ความบอบชา้ํ มากยง่ิ ขนึ้ จากการสะสมผลกระทบทัง้ หลายรวมกนั 26 40 เด็กที่อยูในกลุมฐานะสังคมเศรษฐานะตํ่าจะมีโอกาสเผชิญสภาพท่ีเอื้อตอพัฒนาการท่ีเหมาะสมนอยกวา38 ปญหาทางสงั คมและอารมณตามระดบั ชนั้ ทางสงั คมนนั้ สามารถพบไดต งั้ แตเ ดก็ เลก็ เพียงสามขวบ ผลการวเิ คราะห จากสหราชอาณาจักรพบวารายไดของครอบครัวแปรผกผันกับปญหาอารมณสังคมของเด็กอายุ 3 ถึง 5 ขวบ22 อยา งไรกต็ ามผลกระทบนสี้ ามารถปอ งกนั ไดด ว ยการกระทาํ ของพอ แม เชน การมปี ฏสิ มั พนั ธด า นอารมณแ ละสงั คมทด่ี ี เปนตน22 ความเหล่ือมล้ําท่ีเกิดในชวงขวบปแรกๆ ของพัฒนาการน้ันสามารถเยียวยาแกไขไดดวยการชวยเหลือ ประคบั ประคองจากครอบครวั และการเลย้ี งดู การดแู ลแมห ลงั คลอด ตลอดจนการดแู ลเดก็ และใหก ารศกึ ษา ครอบครวั ขยายและชมุ ชนท่เี ขม แข็งสามารถชว ยปกปองและเปน แหลงสนับสนุนเพื่อลดผลกระทบได2 6 การดําเนนิ การเพื่อสนบั สนุนสขุ ภาพจติ ในเด็กเล็ก Actions to support mental health in the early years ผลการทบทวนอยา งเปน ระบบถงึ มาตรการแกป ญ หาสขุ ภาพจติ ทพี่ บบอ ยในหญงิ ตง้ั ครรภแ ละหลงั คลอด ในกลุมประเทศรายไดตํ่าและปานกลางพบวา การนํามาตรการไปใชโดยมีการฝกอบรมและนิเทศบุคลากร สุขภาพระดับปฐมภูมิและระดับชุมชนอยางเหมาะสมดวยมาตรการท่ีไดรับการปรับใหเขากับวัฒนธรรมแลว จะสามารถชว ยใหส ขุ ภาพจติ ของแมด ขี นึ้ 41 บางรายงานเสนอวา มาตรการนนั้ จะมปี ระโยชนต อ แมด ว ยการสรา ง โอกาสใหม ีงานที่ดีข้นึ และมีรายไดส งู ข้นึ 42 43 มาตรการทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ลไดด าํ เนนิ การในประเทศแอฟรกิ าใตเ พอ่ื ลดภาวะซมึ เศรา ในแมแ ละชว ยใหค วาม ผกู พนั และปฏสิ มั พนั ธก บั ลกู ดขี นึ้ 44 มาตรการเยย่ี มบา น (home-based intervention) เพอ่ื ทดสอบประสทิ ธผิ ล การกระตนุ เดก็ ตง้ั แตร ะยะแรกในแมซ มึ เศรา ถกู นาํ ไปใชใ นชมุ ชนหลายแหง ของจาไมกา มาตรการนมี้ วี ตั ถปุ ระสงค เพ่อื ใหเดก็ มีพัฒนาการดีขึน้ ผานการอบรมความรูแมถึงวธิ ีการเล้ยี งดลู ูกและเสรมิ ความภาคภมู ิใจของพอ แม โดยใหบ คุ ลากรสขุ ภาพชมุ ชนจากศนู ยส ขุ ภาพของรฐั เยยี่ มบา นทกุ สปั ดาห ครงั้ ละครงึ่ ชว่ั โมงเพอ่ื สาธติ กจิ กรรม (มกั เปน การเลน ) ระหวา งเดก็ แม และผดู แู ลอนื่ ๆ การเยย่ี มบา นยงั เปด โอกาสใหบ คุ ลากรสขุ ภาพและแมม โี อกาส พดู คยุ แลกเปลย่ี นกนั ในเรอ่ื งการเลย้ี งลกู รวมทง้ั ทกั ษะการเลย้ี งดทู สี่ าํ คญั โภชนาการสาํ หรบั เดก็ และวธิ สี รา ง สิ่งแวดลอ มเพอ่ื เสริมการเลนและเรยี นรู ผลการวิเคราะหม าตรการนีพ้ บวา การเย่ียมบานโดยบคุ ลากรสุขภาพ ชุมชนสามารถลดภาวะซมึ เศราในแมไดอ ยางชดั เจน42 ปจจัยสงั คมกาํ หนดสุขภาพจิต 17

The Triple P-Positive Parenting Programme เปน มาตรการปรบั พฤตกิ รรมครอบครวั มวี ตั ถปุ ระสงค เพอ่ื ใหเ ดก็ มพี ฤตกิ รรมและพฒั นาการดขี น้ึ ดว ยการปรบั สภาพแวดลอ มภายในครอบครวั ใหเ ดก็ สามารถคน พบ ศกั ยภาพของตนเอง นาํ ไปสกู ารเพม่ิ โอกาสในชวี ติ ของเดก็ และลดความเสย่ี งทท่ี าํ ใหส ขุ ภาพจติ ไมด 4ี 5 โปรแกรมน้ี ดาํ เนนิ การในระดับประชากร พัฒนาและดาํ เนนิ การครั้งแรกในประเทศออสเตรเลยี และไดน าํ ไปดําเนนิ การซํ้า อยา งประสบความสําเร็จในอีกหลายประเทศรวมทงั้ จีน (ฮอ งกง) อหิ รา น ญ่ีปุน และสวิสเซอรแ ลนด4 6-49 ในสหรฐั อเมรกิ ามหี ลกั ฐานเชงิ ประจกั ษช ดั เจนแลว รวมถงึ การศกึ ษาประสทิ ธผิ ลของมาตรการกอ นวยั เรยี น ในเดก็ เลก็ ทอ่ี ยใู นสภาพรายไดน อ ยและยากจนในระยะยาว ตวั อยา งโปรแกรม เชน High/Scope Perry Preschool Project, Nurse-Family Partnership และชุดโปรแกรม Incredible Years เปนสามโครงการตัวอยาง ทแ่ี สดงใหเหน็ ถึงหลกั ฐานเชิงประจักษชัดเจน โปรแกรมเหลาน้ีทําใหการต้ังครรภไดผลดีข้ึน และเด็กมีความพรอมในการไปโรงเรียน มีผลสัมฤทธิ์ ดานการเรียน มีความสําเร็จทางเศรษฐกิจ และมีสุขภาพจิตสุขภาพกายดี50-52 นอกจากน้ัน ยังมีโปรแกรม Incredible Years ที่ไดด ําเนินการมาแลวในกวา 20 ประเทศ รวมท้งั เดนมารค ฟนแลนด เขตปาเลสไตน และ สหภาพรสั เซยี 53 โปรแกรม Mother2Mothers เปนมาตรการสําหรับเด็กเล็กดําเนินการในเขต Kwa-Zulu-Natal ของ แอฟรกิ าใต โดยชว ยใหช มุ ชนพฒั นากลมุ เพอ่ื นชว ยเพอ่ื น เพอ่ื อบรมใหค วามรแู ละชว ยเหลอื ทางจติ ใจและสงั คม ใหหญิงต้ังครรภและแมมือใหมท่ีติดเช้ือ HIV/AIDS โดยเฉพาะการชวยเหลือใหเขาถึงบริการสุขภาพที่มีอยู ผลการประเมินพบวา ผูเขา รว มโครงการมีสุขภาวะทางจติ สงั คมดขี น้ึ ใชบริการทีม่ ีอยมู ากข้นึ และเกดิ ผลลัพธ ที่ดีกวาเม่ือเปรียบเทียบกับกลุมที่ไมไดเขารวมโครงการ นอกจากนี้ผลการประเมินยังพบอีกดวยวาแมมือใหม เกดิ การเปลย่ี นแปลงในทางทด่ี ขี น้ึ มากกวา หญงิ ตงั้ ครรภท เ่ี พงิ่ เขา รว มโครงการ เนอื่ งจากไดเ ขา รว มตามโปรแกรม เปน เวลานานกวา 54 วัยเดก็ โต / LATER CHILDHOOD แมพ ฒั นาการสมองของเดก็ ขวบปแ รกๆ นนั้ มคี วามสาํ คญั มากตอ ชวี ติ เมอื่ โตขน้ึ แตก ารชว ยเหลอื ประคบั ประคอง ยังจําเปนตองทําอยางตอเน่ืองและเหมาะสมจนถึงวัยเด็กและวัยรุน การศึกษามีความสําคัญในอันที่จะเสริมสราง ความเขม แขง็ ทางอารมณ และการศกึ ษาสง ผลตอ ชวี ติ ไดห ลากหลายเมอ่ื โตขน้ึ เนอ่ื งจากมผี ลตอ ความเสย่ี งโรคจติ เวช เชน การมงี านทาํ รายได และการมีสว นรวมในชุมชน โรงเรียนก็มคี วามสาํ คัญเชนกันเน่อื งจากเปนสถาบันทีส่ ามารถ ดาํ เนนิ การโปรแกรมปอ งกนั ใหก บั เดก็ และเยาวชน เชน เดยี วกบั ทารก เดก็ เลก็ เดก็ วยั เรยี น และวยั รนุ ทม่ี าจากพน้ื หลงั ทย่ี ากจนกวา จะมแี นวโนม ทจ่ี ะเผชญิ หรอื พบเจอกบั สง่ิ แวดลอ มทไ่ี มด แี ละสภาพครอบครวั ทต่ี งึ เครยี ดมากกวา ดงั นน้ั ควรมุงเนนไปยังกลุมเสี่ยงที่สดุ เหลาน้ีแตใ นสดั สวนท่เี หมาะสม ความยากจนทําใหการสรางสิ่งแวดลอมท่ีบานใหเอื้อตอการเรียนรูทําไดลําบากกวา ท้ังจากสภาพแออัดและ ไมถูกสุขลักษณะ55 การมีงานทําของพอแมไมเพียงแตลดความยากจนเทาน้ันแตยังทําใหกิจวัตรในครอบครัวดีข้ึน และทาํ ใหเ ดก็ เขา ใจบทบาทหนา ทกี่ ารงานของชวี ติ ผใู หญ โรงเรยี นมบี ทบาทสาํ คญั ทส่ี ามารถกระทาํ ตอ เดก็ ไดโ ดยตรง และโรงเรยี นยงั สามารถทาํ งานรว มกบั หนว ยบรกิ ารอน่ื ๆ เพอื่ ใหก ารชว ยเหลอื และใหค าํ แนะนาํ พอ แมถ งึ วธิ กี ารเลยี้ งลกู และมศี ักยภาพสนบั สนนุ ใหพ อ แมม คี วามพรอมในการทาํ งานหรอื ฝก อบรมทักษะอกี ดว ย เมอ่ื เดก็ โตเขา สวู ยั รนุ จะเรม่ิ สนใจในพฤตกิ รรมเสยี่ งมากขนึ้ รวมทงั้ การใชส ารเสพตดิ 5657 ดงั นน้ั จงึ เปน สงิ่ สาํ คญั ท่ีจะตองแนใจวาวัยรุนจะมีความรูในการตัดสินใจอยางมีขอมูล และมีปจจัยปกปอง เชน การสนับสนุนชวยเหลือ ทางสงั คมและจติ ใจ ตลอดจนสมั พนั ธภาพทด่ี กี บั เพอ่ื นๆ ครอบครวั รวมทง้ั ชมุ ชนในวงกวา ง อาการซมึ เศรา ในวยั รนุ นนั้ สมั พนั ธก ับประวัตปิ ระสบการณท ี่ไมดีในวยั เดก็ รวมทง้ั ประสบการณในปจจบุ นั ดว ย23 58 18 ปจ จยั สังคมกาํ หนดสุขภาพจติ

การดาํ เนินการเพอ่ื สนบั สนนุ สขุ ภาพจติ เดก็ และวัยรุน Actions to support mental health among children and adolescents การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตเด็กและวัยรุน มักจะทําในโรงเรียนซึ่งเปนสถานที่ท่ีเอื้อใหเกิด การดาํ เนนิ การไดด แี ละมปี ระสทิ ธภิ าพและสามารถเขา ถงึ ประชากรทง้ั หมดได5 9 นอกจากนโ้ี รงเรยี นยงั มบี ทบาท สาํ คญั ในการสนบั สนนุ พฒั นาการดา นความสามารถทางสงั คม อารมณ การเรยี นและความคดิ อา นซง่ึ จะสง ผล ตอ สขุ ภาพจติ เดก็ ทง้ั ในระยะสน้ั และระยะยาว60 การดาํ เนนิ การเพอื่ สนบั สนนุ สขุ ภาพจติ และแกไ ขความผดิ ปกติ ทางจติ ในเดก็ และวยั รนุ ในโรงเรยี นนนั้ ไดน าํ ไปใชแ ลว ในหลายประเทศทวั่ โลก61-63 รวมทงั้ หลายมาตรการในโรงเรยี น ทท่ี าํ ในกลมุ ประเทศรายไดต า่ํ และปานกลางทไี่ ดร บั ผลกระทบจากสงครามและความรนุ แรง ซงึ่ ถอื วา เปน ความ เสีย่ งสูงมากตอ การเกดิ ปญ หาโรคจิตเวช102 103 ผลการทบทวนอยา งเปน ระบบถงึ มาตรการในโรงเรยี นพบวา มาตรการสว นใหญเ ปน แบบทวั่ ไป (universal) ทที่ าํ ทง้ั โรงเรยี นเพอ่ื สรา งสขุ ภาพจติ ใหเ กดิ ผลกระทบทด่ี ที ส่ี ดุ ซงึ่ มกั จะรวมถงึ การเปลยี่ นแปลงพนื้ ฐานแนวคดิ ของโรงเรยี น การสอื่ สารกบั ผปู กครอง การฝก อบรมครพู เิ ศษ การใหค วามรผู ปู กครอง การมสี ว นรว มของชมุ ชน และความรวมมือกบั องคกรภายนอก64 โปรแกรมการเรยี นรูทางสงั คมและอารมณ (The Social and Emotional Learning Programme) ไดดําเนินการแลวในหลายมลรัฐของสหรัฐอเมริกา เปนตัวอยางมาตรการในโรงเรียนท่ีดีอันหน่ึง โปรแกรมน้ี สนบั สนนุ สมั พนั ธภาพทท่ี าํ ใหก ารเรยี นรใู นระหวา งการพฒั นาทกั ษะทางสงั คมอารมณข องเดก็ นน้ั มคี วามทา ทาย ดงึ ดดู ใจ และมเี ปา หมาย เพอื่ ทจ่ี ะลดพฤตกิ รรมเสย่ี งลงได6 5 รายงานสรปุ ผลการทบทวนขนาดใหญส ามรายงาน เรื่องโปรแกรมการเรียนรูทางสังคมและอารมณท่ีครอบคลุมงานวิจัย 317 เร่ืองและมีเด็กในการศึกษาท้ังส้ิน 324,303 คน พบวาโปรแกรมนมี้ ีประสิทธิผลและทําใหเ กดิ ประโยชนสามดา น ไดแ ก ทักษะทางสังคมอารมณ ทศั นคตติ อ ตวั เองและผอู น่ื การมสี ว นรว มกบั โรงเรยี น พฤตกิ รรมเชงิ บวกทางสงั คม ความสาํ เรจ็ ทางการศกึ ษา พฤติกรรมทางสงั คมและความตึงเครยี ดทางอารมณ6 6 ในประเทศศรลี งั กาหลังยตุ ิสงครามกลางเมืองในป ค.ศ.2009 ไดมกี ารสุมเลือกโรงเรียนเพอ่ื ทดลองใช มาตรการในโรงเรยี น มาตรการนไ้ี ดท าํ คลา ยๆ กนั ในอกี หลายประเทศทผ่ี า นสงคราม เชน อนิ โดนเี ซยี 67 โปรแกรม ประกอบดว ยกจิ กรรม 15 ครง้ั ในเวลา 5 สปั ดาห ดาํ เนนิ การโดยบคุ ลากรทไี่ มใ ชผ เู ชยี่ วชาญทผี่ า นการฝก อบรม โปรแกรมนม้ี าแลว โครงสรา งโปรแกรมประกอบดว ยหวั ขอ เฉพาะสาํ หรบั แตล ะครงั้ เชน ขอ มลู เรอ่ื งความปลอดภยั ความมนั่ คง การตระหนกั รูและภาคภมู ใิ จในตวั เอง การบาดเจ็บทางใจ ทกั ษะการจดั การปญ หา การกลับมา เชอื่ มตอ กบั สงั คม และการวางแผนเพอ่ื อนาคต ผลการศกึ ษาแสดงใหเ หน็ ถงึ สขุ ภาพจติ และความประพฤตขิ อง ผูรว มโครงการบางคนดขี ้นึ และความสามารถในการจดั การความขัดแยงดวยวิถที ีไ่ มใ ชค วามรุนแรงดีขน้ึ 68 ปจจัยสงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจิต 19

วยั ทาํ งาน / WORKING AGE การศกึ ษาภาระโรคในภาพรวมระดบั โลก แสดงใหเ หน็ วา โรคจติ เวชในวยั ผใู หญเ พม่ิ ขนึ้ และมคี วามสาํ คญั มากขนึ้ ทวั่ โลก ในผหู ญงิ พบโรคซมึ เศรา เปน สาเหตสุ าํ คญั อนั ดบั หนงึ่ ของปส ญู เสยี สขุ ภาวะจากความทพุ พลภาพ และโรควติ ก กงั วลเปนสาเหตุอนั ดบั ที่ 6 สวนในผชู ายโรคซึมเศรา จดั อยอู ันดบั ที่ 2 ความผิดปกติพฤติกรรมเสพสารเสพติดจัดอยู อนั ดบั ที่ 7 ความผดิ ปกตพิ ฤตกิ รรมดมื่ สรุ าจดั อยอู นั ดบั ที่ 8 และโรควติ กกงั วลจดั อยอู นั ดบั ท่ี 11 ของปส ญู เสยี สขุ ภาวะ จากความทพุ พลภาพ6 ประมาณการวา หนงึ่ ในสถ่ี งึ หนง่ึ ในหา ของเยาวชน (อายุ 12-24 ป) ปว ยดว ยโรคจติ เวชในหนง่ึ ป อยางไรก็ตามความชุกอาจแตกตางกันไดมากระหวางพ้ืนที่69 โรคจิตเวชจํานวนมากท่ัวโลกยังไมไดรับการวินิจฉัยและ ไมไ ดร ับการรกั ษา70 71 ในประเทศอังกฤษ พบวา หน่งึ ในส่ขี องประชากรเคยปว ยดว ยโรคจิตเวชในชวงตลอดชวี ติ ทผ่ี านมา โดยรอยละ 17.6 ปว ยดว ยโรคจติ เวชทพ่ี บบอ ยอยา งนอ ยหนง่ึ โรค; รอ ยละ 17 มปี ญ หาสขุ ภาพจติ แตย งั ไมถ งึ กบั ปว ยเปน โรคจติ เวช; ในขณะทร่ี อ ยละ 5 มอี าการโรคจติ (แตย งั ไมถ งึ เกณฑว นิ จิ ฉยั ) และรอ ยละ 24 ดมื่ เครอื่ งดม่ื แอลกอฮอลม ากกวา ระดบั ท่ีกาํ หนดวา เสย่ี งต่ํา72 นโยบายลดการบรโิ ภคเคร่อื งดื่มแอลกอฮอล Policies to reduce alcohol consumption ในหลายประเทศท่ัวโลก ปริมาณการบริโภคเครื่องด่ืมแอลกอฮอลสัมพันธในทิศทางตรงกันขามกับ สุขภาพจิตของประชากร โดยมีแนวโนมปญหาเพ่ิมข้ึนท้ังการติดสุรา ภาวะซึมเศราและฆาตัวตาย ตลอดจน อันตรายตอสขุ ภาพ เชน สุขภาพรา งกายออ นแอ อุบตั ิเหตุ และความรนุ แรงในครอบครวั 73 ในหลายประเทศ ท้ังอังกฤษ ออสเตรเลีย มาลาวี แซมเบีย และสกอตแลนด ไดมีการถกเถียงถึงนโยบายและการขับเคลื่อน นโยบายท่ีมุง เนน วิธีการเพอื่ ลดการบรโิ ภคเคร่ืองดมื่ แอลกอฮอล74-77 ในเขตบริตชิ โคลัมเบียของประเทศแคนาดาไดกาํ หนดราคาข้นั ตา่ํ ของเครอื่ งดื่มแอลกอฮอลต ้ังแต 20 ป ที่แลวและมีการปรับเพ่ิมข้ึนเร่ือยๆ เพื่อพยายามลดการบริโภคเครื่องด่ืมแอลกอฮอล ผลการศึกษาติดตาม ระยะยาวตงั้ แตป  ค.ศ.1989 ถงึ ค.ศ.2010 ประมาณการวา หากเพิม่ ราคาขัน้ ตาํ่ ของเครื่องดื่มแอลกอฮอลขน้ึ รอ ยละ 10 สามารถลดการบรโิ ภคเครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอลเ ทยี บกบั เครอ่ื งดม่ื อน่ื ๆ ลงรอ ยละ 16.1 และการบรโิ ภค เครื่องดม่ื แอลกอฮอลทกุ ชนิดลดลงรอ ยละ 3.478 ตามท่ีไดกลาวมากอนหนาน้ีวา โรคจิตเวชท่ีเกิดในผูใหญสงผลกระทบมากกวาเพียงตัวผูปวยเอง แตยังมีผล ตอลกู สามีภรรยาและครอบครวั ชมุ ชน การพัฒนาเศรษฐกิจ และคนรนุ ตอๆ ไปอกี ดวย การวางงานและการจางงานท่ีมีคุณภาพตํ่าถือเปนปจจัยเสี่ยงที่สําคัญมากตอโรคจิตเวช และถือเปนสาเหตุ สําคัญของความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิต เน่ืองจากความเสี่ยงจากการวางงานและการจางงานที่มีคุณภาพต่ํานั้น สัมพันธอยางมากกับฐานะทางสังคมและระดับความรูทักษะ รายงานลาสุดจากสถาบันความเสมอภาคดานสุขภาพ ถึงผลกระทบสุขภาพจากภาวะเศรษฐกิจถดถอย โดยกลาววาหลักฐานที่แสดงวาการตกงานมีความสัมพันธมากกับ อาการซมึ เศรา และวติ กกงั วล (แมจ ะยงั ไมใ ชก ารวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ )7980 และแสดงใหเ หน็ วา ผลกระทบเหลา นย้ี งิ่ ชดั เจน มากข้ึนหากวางงานเปนเวลานาน ดังนั้นกลวิธีเพ่ือลดการวางงานระยะยาวจึงถือวามีความสําคัญอยางยิ่งที่จะชวย ลดความเสย่ี งของโรคจิตเวชในผใู หญ24 20 ปจจยั สงั คมกาํ หนดสุขภาพจติ

การจางงานท่ีมีคุณภาพต่ํา เชน การจางงานดวยสัญญาจางงานระยะส้ัน หรืองานที่มีคาตอบแทนตํ่าหรือ มีอิสระในการทาํ งานต่าํ สงผลรายตอ สุขภาพจิตไดมาก ในทางตรงกันขาม งานท่ีม่นั คงและรสู กึ มอี สิ ระในการทาํ งาน ถอื เปน ปจ จยั ปกปอ งสขุ ภาพจติ ทดี่ 8ี 1 82 ดงั นนั้ นายจา งจงึ มบี ทบาทสาํ คญั อยา งมากทจ่ี ะลดโรคจติ เวชของคนทาํ งานลง หรือทําใหเปนมากขึ้น และควรกําหนดแนวทางการจางงานท่ีดีข้ึนเพื่อใหม่ันใจวางานมีผลตอบแทนท่ีดีและมีอิสระ ในการทํางานอยา งเหมาะสม รวมทั้งมีสภาพการทาํ งานทด่ี ดี ว ย ดงั ท่ไี ดก ลาวแลวกอ นหนา น้วี า รายได ระดบั หน้สี ิน และความยากจน (เปรยี บเทียบกับคนรอบขาง) มคี วามสัมพันธอยา งชดั เจนกับความเสีย่ งของโรคจิตเวช กลวิธีและ ความพยายามทจี่ ะสรา งรายไดใ หพ อเพยี งสาํ หรบั การมชี วี ติ อยอู ยา งมสี ขุ ภาพดจี งึ มคี วามสาํ คญั ทงั้ ดว ยการคมุ ครอง ทางสังคมและนโยบายคาแรงขน้ั ต่ํา การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสขุ ภาพจิตในผูใหญ Actions to support mental health among adults มาตรการเพมิ่ การเขา ถงึ บรกิ ารการเงนิ เปน เครอ่ื งมอื สาํ คญั ในการแกไ ขปญ หาความยากจน เพมิ่ ขดี ความ สามารถของประชาชน (โดยเฉพาะผูหญิง) และชุมชน และลดปญหาสุขภาพกายและสุขภาพจิตในกลุมคน ท่ดี อยโอกาสทีส่ ดุ 83 โครงการสนิ เช่อื รายยอย (Microfinance programme) ชว ยใหคนทยี่ ากจนทส่ี ุดสามารถ หาเลี้ยงชีพได พัฒนาการคา ขายใหด ีขน้ึ และเปด ชองทางใหท ้งั ชมุ ชนพน จากความยากจนได8 4 ผลการทบทวน บรกิ ารสินเชือ่ รายยอยทีส่ ัมพนั ธกบั สขุ ภาพพบวา โครงการสินเช่อื รายยอ ย ถือเปนแหลง เงินทนุ ใหมที่ชว ยให มีชอ งทางเขา สบู ริการดา นสขุ ภาพใหก ับประชากรในวงกวางและประชากรทเี่ ขา ถงึ บรกิ ารไดย าก85 อยา งไรกด็ ี ถงึ แมว า มกี ารสง เสรมิ โครงการสนิ เชอ่ื รายยอ ยอยา งมากในหลายประเทศ แตง านวจิ ยั ทศ่ี กึ ษาผลของโครงการนี้ ตอสุขภาพจิตยังคอนขา งจาํ กัด การศกึ ษาเพอ่ื ทดสอบประสทิ ธผิ ลของเครอ่ื งมอื ลดความยากจน (poverty alleviation tools) โดยวเิ คราะห ความสัมพันธระหวางสินเชื่อบุคคลรายยอยกับสุขภาพจิตของผูใหญในประเทศแอฟริกาใต พบวาวิธีการ ลดความตึงเครียดจากการเงินในคนยากจนและคนกลุมเส่ียงไดผลในการลดอาการซึมเศราในผูชาย แตไดผล นอยกวาในผูหญิง86 ถึงแมวาอาการซึมเศราไมไดลดลงในผูหญิงจากการศึกษาน้ี แตจากการวิจัยอ่ืนพบวา มาตรการสนิ เช่อื รายยอ ยนช้ี วยใหช ีวิตผูห ญิงและสุขภาพจติ ดีขนึ้ การประเมินมาตรการสนิ เชอ่ื รายยอ ยเพอ่ื ผปู ว ยเอดสและความเสมอภาคทางเพศ (Microfinance for Aids and Gender Equity; IMAGE) ทีร่ วมกลมุ สินเช่อื รายยอ ยเขา กับโครงการฝกอบรมเพศภาวะ และ HIV/ AIDS พบวาระดับของความรุนแรงระหวางบุคคลลดลงอยางชัดเจนในหมูบานท่ีเขารวมโครงการ โดยเกิด ประโยชนโดยตรงตอ สขุ ภาพกาย ตอ ความสมั พนั ธระหวา งบคุ คล ครอบครัว และสงั คมในวงกวาง ตลอดจน ลดผลกระทบตอเน่ืองจากความรุนแรง ความวิตกกังวล และภาวะซึมเศรา อีกดวย87 งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งที่กัลกาตา ประเทศอินเดีย ดวยความรวมมือกับองคกรสินเชื่อรายยอยขนาดใหญ ทเี่ รยี กวา สมาคมการเงนิ หมบู า น (Village Financial Society; VFS) ไดศ กึ ษาผลกระทบของการเปลย่ี นแปลง วิธีการชําระคืนเงินกูกับระดับความเครียดของลูกคา โดยการศึกษานี้ตองการทราบวาการเพ่ิมความยืดหยุน ในการชาํ ระคนื เงนิ กนู นั้ จะชว ยใหป ระสบการณก ารใชบ รกิ ารสนิ เชอ่ื รายยอ ยนนั้ ดขี นึ้ หรอื ไม ผลการศกึ ษาพบวา ลกู คา ทชี่ าํ ระคนื เงนิ รายเดอื นนน้ั มคี วามวติ กกงั วลนอ ยกวา ลกู คา ทชี่ าํ ระคนื เงนิ รายสปั ดาหร อ ยละ 51 นอกจากนลี้ กู คา รายเดอื นบอกวา รายไดแ ละการลงทนุ ทางธรุ กจิ ดขี น้ึ ดว ย เปน ผลมาจากการเพมิ่ ความยดื หยนุ ทาํ ใหล กู คา สามารถ ลงทนุ เพอื่ ทาํ กาํ ไรไดม ากขน้ึ และชว ยใหล กู คา จดั การผลกระทบระยะสน้ั จากรายไดไ ดด กี วา และลดความตงึ เครยี ด จากการเงนิ ในท่ีสุด88 ปจ จัยสงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจติ 21

สถานทท่ี าํ งานเปน สถานทท่ี ไี่ ดร บั ความสนใจมากขน้ึ ในฐานะทเ่ี ปน หนว ยงานจดั การสาํ คญั ทสี่ ามารถพฒั นาและ สง เสรมิ สขุ ภาพจติ และสขุ ภาพกายในประชากรวยั ผใู หญ8 9 ผลการศกึ ษาทบทวนอยา งเปน ระบบพบวา นายจา งทส่ี ง เสรมิ กจิ กรรม เชน ความมีอิสระในการทาํ งาน ปรับโครงสรา งการทํางานใหม และลดแรงกดดนั ในการทํางาน90 91 จะสง ผลดีตอสุขภาพจิตโดยลดความเครียด อาการวิตกกังวลและซึมเศราลง และทําใหความภาคภูมิใจในตนเองมากข้ึน มคี วามพงึ พอใจในงานและผลผลติ งานดขี นึ้ 92 นายจา งยงั สามารถชว ยใหส ขุ ภาพของลกู จา งดขี นึ้ ไดด ว ยการจา ยคา แรง ขั้นตา่ํ ท่สี ามารถทําใหชวี ติ มีสุขภาพดี ปอ งกนั ความยากจนซ่ึงเปน ปจ จัยเสย่ี งสําคญั ของสขุ ภาพจิตไมด2ี 4 การดําเนินการในสถานทีท่ ํางาน Actions in the Workplace บรษิ ทั คา ปลกี รายใหญท สี่ ดุ แหง หนงึ่ ของประเทศจนี ชอื่ Credibility Retail Enterprise ไดใ หผ เู ชยี่ วชาญ การวจิ ยั จากมหาวทิ ยาลยั ปก กง่ิ เขา มาชว ยสง เสรมิ สขุ ภาพจติ ของพนกั งาน โดยคดั เลอื กเกา บรษิ ทั จากในเครอื และพนักงาน 300 คนจากแตละบริษัทเขารวมโครงการ ทีมวิจัยจากมหาวิทยาลัยไดพัฒนาและทดลอง ใชโปรแกรมสงเสรมิ สขุ ภาพในองคก ร (Health Promotion Enterprise programme)93 ที่ประยกุ ตแนวทาง กฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) ป ค.ศ.198694 ในการสงเสริมสุขภาพและพัฒนาการดูแลองคกร โปรแกรมนพ้ี ฒั นาเปน สองระดบั ไดแ ก ระดบั องคก ร - มเี ปา หมายทผี่ จู ดั การและผนู าํ องคก รโดยจดั ใหม คี วามรู และทกั ษะในการสง เสรมิ สขุ ภาพจติ สรา งสงิ่ แวดลอ มในการทาํ งานทด่ี ี และพฒั นานโยบายสขุ ภาพขององคก ร; และระดับพนักงาน-โดยชวยใหองคกรคนหาความตองการของพนักงานและจัดลําดับความสําคัญเพื่อสราง สิ่งแวดลอมท่ีสง เสรมิ สขุ ภาพจิต ในมาตรการระดบั องคก ร ผจู ดั การจะเขา รว มกจิ กรรมอบรมแบบโตต อบตลอดระยะเวลาสามปเ พอื่ เรยี นรู และเพิ่มพนู ทกั ษะ ทัง้ ทกั ษะในการส่อื สาร การจัดการกับความเครียด การแกป ญหา การจดั การความขดั แยง และการรจู กั ตวั เอง สว นมาตรการระดบั พนกั งาน จะจดั ใหพ นกั งานเขา รว มกจิ กรรมอบรมแบบอภปิ รายตลอด ระยะเวลาสามปเ ชน กนั โดยใหพ นกั งานพดู คยุ ถงึ กจิ กรรมการทาํ งาน การปรบั ปรงุ สง่ิ แวดลอ มการทาํ งานใหด ขี นึ้ และชวยใหพ นักงานคนหาความตอ งการท่ีเฉพาะเจาะจงได ผลการสาํ รวจกอ นและหลงั ดาํ เนนิ การพบวา โปรแกรมมปี ระสทิ ธผิ ลในการลดภาวะซมึ เศรา และวติ กกงั วล ในพนักงาน ประสิทธิภาพการทํางานดีขึ้น และการขาดงานลดลง นอกจากน้ันยังชวยใหพนักงานสามารถ จดั การแรงกดดนั ในการทาํ งานไดอ ยา งมปี ระสทิ ธภิ าพมากขน้ึ ผลการศกึ ษาทางเศรษฐศาสตรข องการสง เสรมิ ปองกนั ทางสุขภาพจิตยังพบวา ในทุก 1 ปอนดท่ใี ชจ า ยเพ่ือการสงเสริมสขุ ภาพจิตในสถานทีท่ าํ งานสามารถ กอใหเ กดิ ผลตอบแทนทางเศรษฐกิจไดถึง 10 ลานปอนด9 5 การสราŒ งครอบครวั / FAMILY BUILDING การสรางครอบครัวและการเล้ียงดูลูกมีอิทธิพลตอสุขภาพจิตและสุขภาพกายของเด็ก ตลอดจนผลดานอื่น อีกมากมายตลอดชีวิตของเด็ก สุขภาพจิตของผูใหญไดรบั ผลกระทบอยางมากในชวงวยั สรา งครอบครวั ความเสี่ยง ในชว งวยั ผใู หญน ส้ี ว นหนง่ึ เกยี่ วขอ งกบั ปจ จยั ทางเศรษฐกจิ สงั คม ตวั อยา งเชน อตั ราการเกดิ ภาวะซมึ เศรา หลงั คลอด ในประเทศองั กฤษพบสมั พนั ธชดั เจนกบั ระดับฐานะทางสงั คม ในป ค.ศ.2003-4 พบวา มากกวา รอยละ 20 ของกลุม ประชากรที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ําท่ีสุดมีภาวะซึมเศราหลังคลอดเปรียบเทียบกับกลุมประชากรที่มีฐานะ ทางเศรษฐกจิ และสังคมสงู ทีส่ ุดท่ีพบเพียงรอยละ 724 22 ปจจยั สังคมกาํ หนดสุขภาพจิต

การเขา ถงึ บรกิ ารสาํ หรบั แมต ง้ั ครรภแ ละหลงั คลอด การเขา ถงึ ขอ มลู ขา วสารและคาํ แนะนาํ เกย่ี วกบั วธิ เี ลยี้ งดลู กู และการชวยใหสามารถจัดการชีวิตชวงวัยเปล่ียนผานเปนพอแม เหลาน้ีถือเปนตัวปองกันสุขภาพจิตของผูใหญ และเดก็ 24 การสนบั สนนุ ชว ยเหลอื ควรดาํ เนนิ การตอ เนอื่ งไปตลอดวยั เดก็ จนถงึ วยั รนุ นอกจากนก้ี ารสนบั สนนุ ชว ยเหลอื ตอ งเหมาะสมกบั สภาพของพอแมและชวงวยั พฒั นาการของเด็กดว ย ความพยายามสนบั สนนุ ชว ยเหลอื สขุ ภาพจติ แกแ มต งั้ ครรภแ ละหลงั คลอดนนั้ มปี ระโยชนท งั้ ตอ พอ แมแ ละเดก็ และชวยลดการสงตอความเหล่ือมล้ําจากรุนสูรุน การสนับสนุนใหพอแมมีงานทํา มีรายไดเพ่ิมข้ึน และสภาพที่อยู อาศยั ดขี ึ้น มผี ลตอความสําเรจ็ ในการเลย้ี งดูลกู และลดโรคจติ เวชลงได กรณศี ึกษา Case study box โครงการ The Sure Start initiative ในประเทศองั กฤษ เปนตัวอยางทดี่ ีอนั หน่ึงท่ขี ยายผลมาตรการ ดาํ เนนิ การในเดก็ ขวบปแ รกๆ ดาํ เนนิ การโดยรฐั บาล ดว ยการรเิ รมิ่ ดงึ พอ แม แมต ง้ั ครรภ ทารกและเดก็ กอ นวยั เรยี น ใหเ ขา มารว มโครงการ เพอ่ื ลดอตั รานา้ํ หนกั ตวั แรกคลอดตา่ํ กวา เกณฑ พฒั นาการทางสมองลา ชา และสง เสรมิ พัฒนาการ ตลอดจนการชวยเหลือพอแมและครอบครัวใหมีสัมพันธภาพซึ่งกันและกันดีขึ้น มีความผูกพัน กบั เดก็ และลดความดอ ยโอกาสทางสงั คม โดยบรกิ ารเหลา นม้ี พี รอ มใหบ รกิ ารและสามารถเขา ถงึ ไดง า ยสาํ หรบั ผูท ี่ดอยโอกาสและขาดแคลนมากท่ีสุด96 97 วัยสูงอายุ / OLDER PEOPLE สขุ ภาพจติ ของผสู งู อายนุ นั้ สมั พนั ธก บั ทง้ั ประสบการณช วี ติ ทผี่ า นมาและประสบการณเ ฉพาะบางเรอื่ ง รวมทงั้ ลักษณะเฉพาะตามวัยที่มากขึ้นและสภาพชีวิตหลังเกษียณ สุขภาพจิตและสุขภาพกายของผูสูงอายุแปรเปลี่ยนไป ตลอดชวงวัยสูงอายุ ตัวอยางหลักฐานจากประเทศอังกฤษพบวาความเสี่ยงของโรคซึมเศราเพิ่มข้ึนอยางมาก ในผูทีม่ ีอายุมากกวา 80 ป โดยในรายงานนีค้ ดั ภาวะสมองเสอ่ื มออกจากการวิเคราะห หลักฐานเกี่ยวกับการอุบัติการณและการกระจายตัวของสุขภาพจิตและโรคจิตเวชในผูสูงอายุมีคอนขางจํากัด สว นมากเปน ขอ มลู จากประเทศทมี่ รี ายไดส งู อยา งไรกต็ ามหลกั ฐานทมี่ อี ยแู สดงใหเ หน็ วา ความเหลอื่ มลา้ํ ทางสขุ ภาพจติ ของผสู ูงอายนุ น้ั สมั พันธกับสถานะเศรษฐกิจสงั คม ระดับการศึกษา เพศ เช้อื ชาติ อายุ ระดบั สขุ ภาพกาย (ทีส่ มั พันธ กับปจจยั ทางวัฒนธรรม สงั คมและเศรษฐกจิ )98 99 ลกั ษณะทีพ่ บแตกตางไปในแตล ะประเทศ สัมพันธกับการจดั การ ทางสังคม การเมือง และเศรษฐกิจ และระดับการคุมครองทางสงั คม (social protection) ของประเทศ100 หลกั ฐานจากผลการวเิ คราะหง านวจิ ยั ทว่ั ยโุ รปพบวา ในผชู ายอารมณซ มึ เศรา จะสมั พนั ธก บั ปญ หาสขุ ภาพเรอ้ื รงั และมีสวนสัมพันธกับการออกกําลังกาย สวนในผูหญิงแตกตางกันที่มักสัมพันธอยางมากกับปจจัยทางสังคม เชน ระดับการแยกตัวโดดเด่ียว การติดตอกับครอบครัว และการเปนสวนหนึ่งของกลุมความเช่ือศรัทธาหรือ กลุม ชุมชนอนื่ ๆ100 งานวจิ ยั หลายช้นิ ช้ีวา ผหู ญงิ สงู อายุมผี ลลพั ธของโรคจติ เวชท้ังหลายทแี่ ยมากกวาผชู ายสูงอายุ หลกั ฐานจากประเทศองั กฤษพบวา ผชู ายทีอ่ ายมุ ากกวา 75 ป และผูหญงิ ท่อี ายมุ ากกวา 65 ปมีความเสย่ี ง และอบุ ตั กิ ารณข องโรคซมึ เศรา เพม่ิ ขน้ึ 99 เหตกุ ารณบ างอยา งในชวี ติ ทกี่ ระตนุ ใหเ กดิ ภาวะซมึ เศรา มกั เปน เรอ่ื งทผี่ สู งู อายุ ตอ งเผชญิ เชน การสญู เสยี รสู กึ สญู เสยี สถานภาพหรอื ตวั ตน สขุ ภาพกายไมด ี ขาดการตดิ ตอ กบั ครอบครวั และเพอื่ น ไมไดออกกําลังกาย และการใชช ีวิตอยูคนเดียว ปจจยั สังคมกาํ หนดสุขภาพจิต 23

และเชนเดยี วกบั ชวงวัยอนื่ ของชีวติ หลกั ฐานพบวา ระดบั ช้นั ทางสังคมมีผลตอโรคจิตเวชในผูส ูงอายุ ตวั อยา ง เชน ระดับการศึกษาสูงจะเปนตัวปองกันโรคจิตเวชไดโดยเฉพาะในผูหญิง101 ผลการวิเคราะหขอมูลจากการสํารวจ สุขภาพ ภาวะสงู วัย และการเกษียณในยโุ รป (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe; SHARE) หลงั ปรบั คา ลกั ษณะทางประชากรแลว พบมคี วามแตกตา งกนั ทงั้ ภาวะซมึ เศรา ในวยั สงู อายแุ ละสภาพสขุ ภาวะระหวา ง ประเทศตา งๆ100 โดยประเทศแถบสแกนดเิ นเวียมรี ะดบั ปญ หาต่าํ ทีส่ ดุ รองลงมาเปนกลุมประเทศแถบยุโรปตะวันตก ในขณะทผี่ สู ูงอายุในประเทศอติ าลี กรซี และสเปนพบโรคจติ เวชสูงท่ีสุด อัตราการเกิดปญหาที่แตกตางกันในทวีปยุโรปนั้น สวนหนึ่งสัมพันธกับระดับการใหการชวยเหลือสนับสนุน และการจดั บรกิ ารของรฐั ซึ่งหากมกี ารจัดบริการมากกวา จะสัมพันธกบั สขุ ภาพจติ ที่ดีกวา100 ในขณะที่ประเทศอ่ืนๆ ท่ีภาวะสูงวัยสัมพันธกับการเพ่ิมความเส่ียงภาวะซึมเศราและโรคจิตเวชที่พบบอยอื่นๆ แตใ นประเทศญป่ี นุ นน้ั ความชกุ ของภาวะซมึ เศรา ในผทู อ่ี ายมุ ากกวา 65 ป กลบั พบนอ ยกวา กลมุ ทมี่ อี ายนุ อ ยกวา 102 การแยกตวั ออกจากสงั คมของผสู งู อายนุ น้ั ถอื เปน ปจ จยั สาํ คญั ในการเพมิ่ ความเสยี่ งตอ โรคจติ เวช (โดยเฉพาะ ในผูหญงิ ) ผลการสาํ รวจผูสงู อายุในประเทศองั กฤษพบวา ผสู งู อายุอยา งนอยรอยละ 10 แยกตัวจากสงั คม และพบ สูงมากขึ้นไปอีกในผูท่ีมีอายุมากกวา 75 ป ผลการทบทวนวรรณกรรมแสดงถึงความเช่ือมโยงระหวางความเหงา ในผสู งู อายกุ บั อาการซมึ เศรา สขุ ภาพจติ ไมด ี การคดิ อา นไมด ี การเสพตดิ สรุ า ความคดิ ฆา ตวั ตาย และการเสยี ชวี ติ การดาํ เนินการสนับสนนุ สขุ ภาพจิตผูสงู อายุ Actions to support mental health among older people ผลการทบทวนอยา งเปน ระบบพบวา มาตรการทชี่ ว ยสนบั สนนุ กจิ กรรมทางสงั คม ความพงึ พอใจในชวี ติ และคุณภาพชีวิตของผสู งู อายุ สามารถลดอาการซึมเศรา และปกปอ งปจจยั เสยี่ ง เชน การแยกตวั จากสังคม ไดอ ยางชัดเจน103 งานวจิ ัยเสนอวา มมี าตรการทีม่ ีประสิทธิผลอยูแลว เชน มาตรการทางจติ สงั คม มาตรการ เพื่อลดการแยกตัวทางสังคม โปรแกรมออกกําลังกาย และโปรแกรมสงเสริมการเรียนรูตลอดชีวิต รวมท้ัง การดาํ เนนิ การเพอ่ื ลดความยากจนและเสรมิ สรา งสขุ ภาพกาย104 ยงิ่ กวา นน้ั มาตรการปรบั ปรงุ เครอื่ งทาํ ความรอ น ในบาน105 106 การชวยใหผูสูงอายุมีเพื่อนใหมๆ107 และการเปดโอกาสใหผูสูงอายุทํางานจิตอาสา108 พบวา มีประสิทธผิ ลในการสงเสริมและปองกันสุขภาพจิต The Meeting of the Minds programme ในออคแลนด นิวซแี ลนด เรม่ิ ดาํ เนินการต้ังแตป ค.ศ.2001 เพอ่ื สง เสรมิ ภาวะสงู วยั ทด่ี สี าํ หรบั ผสู งู อายโุ ดยใชโ ปรแกรมเสรมิ กจิ กรรมคดิ อา น ดว ยความรว มมอื กบั หอ งสมดุ ชมุ ชนของเมือง สภาเทศบาลเมือง และมลู นธิ ผิ สู งู อายแุ ละสขุ ภาพจติ โดยมีหองสมุดชมุ ชน 12 แหง เขา รว ม โปรแกรม คดั เลอื กจากสถานทตี่ งั้ และการเขา ถงึ งา ย (เดนิ ทางไดส ะดวกและมที จี่ อดรถ) ประชาสมั พนั ธโ ปรแกรม ผานหนงั สอื พิมพแ ละสถานีวิทยุทอ งถ่ิน โปรแกรมประกอบดว ยกิจกรรมครั้งละหน่งึ ชว่ั โมง เดือนละหนึง่ ครัง้ ในแตล ะหอ งสมดุ ในชว งหกเดอื นแรกมผี เู ขา รว มโปรแกรมถงึ 1,085 คน ผเู ขา รว มโปรแกรมจะไดร บั การสนบั สนนุ ใหร ว มกจิ กรรมสงั คมท่หี ลากหลาย เชน การพดู คยุ แลกเปลยี่ นถึงประวัตคิ รอบครวั ถ่นิ ฐาน หรือวฒั นธรรม; การเรยี นรู เชน ทกั ษะคอมพิวเตอร ศิลปะและหตั ถกรรม การทองเท่ยี ว และเหตุการณป จ จบุ นั ; และกจิ กรรม หอ งสมุด เชน สโมสรหนังสือ หรอื การบรรยายจากนกั เขยี นรับเชญิ ผูเขารวมโปรแกรมรอ ยละ 38 อาศยั อยู ตามลําพังและโปรแกรมนี้ไดเปดโอกาสใหผูเขารวมโปรแกรมไดพบปะเพื่อนใหมๆ และพัฒนาสัมพันธภาพ ทางสงั คม109 24 ปจจัยสงั คมกาํ หนดสุขภาพจิต

The Upstream Healthy Living Centre ตง้ั อยูทีป่ ระเทศอังกฤษ ไดน าํ เสนอแนวคิดการคนหาผูสูงอายุ ในชนบททอี่ าจมกี ารแยกตวั ทางสงั คมอยา งมากและใหเ ขา มารว มกจิ กรรมกบั ศนู ยฯ โดยศนู ยฯ จะมพี เ่ี ลย้ี งชว ยจดั และสนับสนุนใหทํากิจกรรมเฉพาะท่ีเหมาะกับแตละบุคคล และชวยเสริมสรางเครือขายทางสังคมและดึงคน ใหม าเขา รว มกจิ กรรมสรา งสรรค ผลการประเมนิ ผลพบวา ผเู ขา รว มกจิ กรรมไดร บั ผลดจี ากการเขา รว มกจิ กรรม ของศนู ย โดยรายงานวาสขุ ภาวะทางจิตใจดีขน้ึ และภาวะซึมเศราลดลง110 เน่ืองจากหลักฐานสวนใหญจากประเทศที่มีรายไดสูงไดแสดงถึงประสิทธิผลของมาตรการในการ สนับสนุนสุขภาพจิตและปองกันปญหาสุขภาพจิตในผูสูงอายุ แตในประเทศท่ีมีรายไดตํ่าและปานกลางนั้น ยังขาดหลกั ฐานและงานวจิ ยั สนับสนุนมาตรการในผูสูงอายอุ ยูอ ีกมาก การส‹งต‹อความดอŒ ยโอกาสจากรุ‹นสูร‹ ‹ุน / INTERGENERATIONAL TRANSFER OF DISADVANTAGE ความเหลอื่ มลาํ้ ทางสงั คมและเศรษฐกจิ นน้ั สง ตอ จากรนุ สรู นุ สง ผลใหค วามเหลอื่ มลา้ํ ทางสขุ ภาพจติ ยงั คงอยู แมเ วลาผา นไป13 การมองปจ จยั สงั คมกาํ หนดตามชว งวยั ของชวี ติ สามารถแสดงการสง ตอ ความดอ ยโอกาสจากรนุ สรู นุ ได แนวคดิ การสง ตอ ความเสย่ี งจากรนุ สรู นุ พฒั นามาจากแนวคดิ การลดภาวะโลกรอ นโดยวเิ คราะหก ารสง ตอ ปจ จยั ทางสงั คม และเศรษฐกิจของคนระหวา งรุน และการพัฒนานโยบายเพ่ือแกไ ขปญ หาเหลานี้ หลักพ้ืนฐานของการพฒั นาทีย่ งั่ ยืน คือ คนรุนปจจุบันไมควรยอมรับผลทางส่ิงแวดลอมท่ีจะเกิดข้ึนกับคนรุนตอไป หลักการนี้สามารถนําไปใชกับปจจัย สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจติ และสุขภาพกายได การสงตอความเหล่ือมล้ําจากรุนสูรุนน้ันเกิดข้ึนโดยตรง เชน ชวงต้ังครรภและตลอดชีวิต จากพอแมสูลูก ดังท่ีกลาวมาแลวขางตน นอกจากน้ีการสงตอความเหล่ือมลํ้าจากรุนสูรุนยังเกิดในระดับชุมชนและระดับประเทศ อีกดวย บริบทระดบั ชมุ ชน / COMMUNITY LEVEL CONTEXT การดําเนินการเพื่อสนับสนุนสุขภาพจิตในระดับชุมชนนั้นเปนพ้ืนฐานในการพัฒนาและปรับปรุงบรรทัดฐาน คานิยมและแนวปฏิบัติตางๆ ทางสังคม ในขณะเดียวกันถือเปนการสนับสนุนการเสริมสรางพลังและการมีสวนรวม ของชุมชนอีกดว ย แกน ของการดําเนินการในชมุ ชน (community–based approaches) ทง้ั หลายคอื การเขา ใจวา การเปล่ียนแปลงภายในชมุ ชนจะเกดิ ข้ึนไดดีท่สี ดุ ดวยการมสี วนรวมของคนในชมุ ชน92 ความพยายามเปลย่ี นแปลงน้ี เพอ่ื การปรบั แกป จ จยั กาํ หนดสขุ ภาพจติ ทสี่ าํ คญั ใหด ขี น้ึ ทงั้ สงั คมโดยรวม ปราศจากการแบง แยกกดี กนั และความรนุ แรง และเพอ่ื การเขาถงึ แหลง ทรัพยากรทางเศรษฐกิจ111 ประเทศทมี่ รี ายไดต าํ่ และปานกลางทง้ั หลายมกั ขาดแคลนบคุ ลากรเพอ่ื จดั บรกิ ารดแู ลและแกไ ขปญ หาสขุ ภาพจติ ท่ีจําเปน112 อยางไรก็ตามมาตรการชุมชนหลายมาตรการท่ีไดดําเนินการไปแลวไดแกไขปญหานี้และชวยทดแทน การขาดแคลนบคุ ลากรสุขภาพ ปจ จยั สงั คมกําหนดสขุ ภาพจิต 25

ในชวงสที่ ศวรรษที่ผา นมา ทางตอนเหนือของประเทศกานามีกลมุ เพ่ือนชวยเพ่ือน (self-help group) ดา นสุขภาพจิตหลายกลุม ทีร่ ิเริม่ โดยองคก รเอกชน ตัวอยางหนึ่งคอื The Basic Needs Mental Health and Development programme ซ่งึ เปน มาตรการเดียวในพื้นที่ทย่ี ังไมม ีสถานบรกิ ารจติ เวชอยูเลย โปรแกรมนจ้ี ดั ทาํ ขนึ้ เพอื่ สนบั สนนุ การเขา ถงึ บรกิ ารดา นจติ ใจทจี่ ดั โดยหนว ยบรกิ ารสขุ ภาพกานา กลมุ เพอ่ื น ชว ยเพอ่ื นจะพบปะกันเดอื นละหนงึ่ ครั้งและใหความชว ยเหลอื สมาชกิ เชน ความรบั ผดิ ชอบดแู ล เกบ็ ฟน และ หานาํ้ และเยย่ี มบานเพอื่ ชว ยหงุ หาอาหาร นอกจากนโี้ ปรแกรมยังชว ยใหผ ูม ปี ญ หาสุขภาพจิตเขาถึงสนิ เช่ือได เพื่อจะไดเ ปนสมาชกิ ท่ีมปี ระโยชนในชมุ ชน ผลการประเมนิ โปรแกรมนส้ี รุปวา กลุมเพื่อนชว ยเพือ่ นมปี ระโยชน โดยเฉพาะในเรื่องบริการชว ยเหลอื สนับสนนุ ทง้ั หลาย รวมทงั้ การชวยเหลอื ดานสงั คมและการเงิน กลุมเพือ่ น ชวยเพอ่ื นยงั ไดชว ยใหมีการใชบ ริการทม่ี อี ยแู ลว มากขน้ึ (เชน บรกิ ารสุขภาพกานา ) และทาํ ใหอยูรับการรักษา จนครบโปรแกรมมากขนึ้ ดว ยผลการรกั ษาทดี่ ขี ้ึน113 โปรแกรม BasicNeeds นาํ ไปใชในชนบทของประเทศเคนยา ผลการประเมินผลกระทบพบวา เปนกรณี ตวั อยา งทมี่ คี วามเปน ไปไดข องโปรแกรมสงู มาก และยงั สามารถบรรลผุ ลในการพฒั นาทง้ั สขุ ภาพจติ คณุ ภาพชวี ติ ความสัมพันธทางสังคม และความสามารถทางเศรษฐกิจ-โดยพยายามบูรณาการเพ่ือใหสุขภาพจิตดีข้ึนและ ลดความขาดแคลนการดูแลสุขภาพจติ 114 ในประเทศอินเดีย Comprehensive Rural Health Project (CRHP) ไดเร่ิมดําเนินการในเขต Maharashtra ตะวันตก ป ค.ศ.1970 โครงการน้ีเปนมาตรการชุมชนที่มุงบูรณาการสุขภาพจิตเขาสูหนวย บรกิ ารสขุ ภาพปฐมภมู โิ ดยใหค วามสาํ คญั มากกบั สตรี โครงการไดค น หาปจ จยั กาํ หนดทางสงั คมและเศรษฐกจิ ตอสุขภาพ และจัดกิจกรรมเพื่อเพิ่มความรูสุขภาพจิตใหแกผูเขารวมโครงการ ลดตราบาปจากสุขภาพจิต รวมถงึ วรรณะทางสงั คม นอกจากนโ้ี ครงการยงั จดั กจิ กรรมทชี่ ว ยในการสรา งรายได โปรแกรมการเกษตรและ ส่ิงแวดลอ ม การศึกษาและระบบสง ตอ มาตรการใชอาสาสมัครที่ผานการอบรมดําเนนิ การกับกลมุ ผูห ญิงจาก ชมุ ชนเพอื่ เสรมิ สรา งความสามารถและความภาคภมู ใิ จในตนเอง และเพม่ิ การรบั รถู งึ การจดั การตนเอง ผลการ ประเมนิ โครงการพบวา มาตรการเหลา นม้ี ผี ลลพั ธท ด่ี ี ผหู ญงิ หลายคนรบั รแู ละเขา ใจวา โอกาสการหางานอยา ง อิสระในตลาดแรงงานนั้นเปนประโยชนตอตัวเองและครอบครัว ยิ่งไปกวาน้ันผูหญิงรูสึกวาตัวเองมีสวนรวม มากขนึ้ ในการตดั สนิ ใจและมีอสิ ระในการกระทาํ ทําใหมคี วามรสู กึ ถึงความสามารถและการจัดการตวั เอง และ ทําใหส ัมพันธภาพในครัวเรอื นดขี ้ึน การเปล่ียนแปลงวิถีชีวติ และสภาพแวดลอ มนี้ทาํ ใหส ุขภาพจิตดีขนึ้ 115 116 การดําเนินการในบริการปฐมภูมิ / ACTIONS IN PRIMARY CARE ตามปฏิญญา Alma Ata117 ไดใหค ําจาํ กัดความชัดเจนวา บรกิ ารปฐมภมู หิ มายถงึ “การดูแลสขุ ภาพที่จาํ เปน ทท่ี กุ คน ทกุ ครอบครวั ในชมุ ชนสามารถเขา ถงึ ได ดว ยวธิ กี ารทเี่ ปน ทย่ี อมรบั ในชมุ ชน โดยการมสี ว นรว มเตม็ ทจี่ ากชมุ ชน และในราคาที่ชุมชนและประเทศสามารถจายได” บริการสุขภาพปฐมภูมิมีบทบาทสําคัญในการคนหาความตองการ ดานสุขภาพจิตและการสงเสริมสุขภาพจิตท่ีดี ในประเทศสวนใหญทั่วโลก บริการปฐมภูมิถือเปนจุดพบปะครั้งแรก ระหวางประชาชนและหนวยบริการสุขภาพ ซึ่งจะชวยใหไดรับการตรวจคนหาโรคจิตเวชตั้งแตระยะแรกและปองกัน การเกดิ อาการในอนาคต และยงั สามารถใหก ารสง เสรมิ สขุ ภาพจติ ทด่ี จี ากหนว ยบรกิ ารโดยตรงหรอื สง ตอ ไปรบั บรกิ าร เฉพาะทางตอไป92 อยางไรก็ตามในแตละประเทศการจัดบริการปฐมภูมิยังมีความแตกตางกันอยูมาก บางประเทศ บริการปฐมภูมิจัดเปนแหลงบริการหลักท่ีใหบริการประชาชนท่ีมีรายไดนอย118 และในบางแหงการจัดบริการน้ัน มกั มุงเนนเฉพาะสขุ ภาพกายเพยี งอยางเดียว119 26 ปจจยั สงั คมกาํ หนดสุขภาพจิต

องคการอนามัยโลก (WHO) ไดตระหนักถึงความทาทายท่ีประเทศสมาชิกท้ังหลายตองเผชิญ จึงไดเสนอ โปรแกรมลดชอ งวา งสขุ ภาพจติ (Mental Health Gap Action Programme; mhGAP) ใหผ กู าํ หนดนโยบาย ผบู รหิ าร สาธารณสขุ และผมู ีสวนไดสวนเสียอนื่ ๆ ดว ยแนวปฏบิ ตั ชิ ดั เจนถงึ วธิ ีการขยายบรกิ ารสขุ ภาพจิต วตั ถปุ ระสงคห ลกั ของโปรแกรมนี้คือการหาทางเนนย้ําความสําคัญในการเพิ่มการจัดสรรงบประมาณและกําลังคนใหแกการจัดบริการ สขุ ภาพจติ โดยเฉพาะอยา งยงิ่ ในประเทศทม่ี รี ายไดต าํ่ และปานกลาง120 สงิ่ จาํ เปน ในการทาํ แผนเพอื่ ขยายบรกิ ารสขุ ภาพจติ คือการกระจายงานในบุคลากรสุขภาพ โดยการแบงภาระงานระหวางบุคลากรสุขภาพที่มีคุณวุฒิที่แตกตางกัน เพอื่ แกไ ขปญ หาขาดแคลนผเู ชย่ี วชาญเฉพาะทางในประเทศทม่ี รี ายไดต า่ํ และปานกลาง และเพอื่ เตมิ ชอ งวา งทเี่ กดิ จาก การขาดบคุ ลากรสุขภาพ121 การพฒั นาบรกิ ารสขุ ภาพปฐมภูมิในประเทศอกู านดา Primary healthcare developments in Uganda ในป ค.ศ.1999 กระทรวงสาธารณสขุ ของประเทศอกู านดาไดเ สนอการปฏริ ปู นโยบายสขุ ภาพระดบั ชาติ โดยหนึ่งในหลักเกณฑ คือใหบ ริการปฐมภมู จิ ัดอยูในยทุ ธศาสตรการพฒั นาสุขภาพระดับชาติ และพรอมไปกับ การปฏิรปู นร้ี ฐั บาลไดพัฒนาชดุ บริการสขุ ภาพขน้ั ตํ่า (Uganda Minimum Health Care Package; UMHCP) ซงึ่ มงี านสขุ ภาพจติ เปน องคป ระกอบสาํ คญั ควบคไู ปกบั การกระจายบรกิ ารสขุ ภาพจติ ลงไปในพน้ื ท่ี การดาํ เนนิ การน้ี มีเปาหมายจัดการกับภาระโรคทางจิตเวช สวนการสงเสริมโปรแกรมสุขภาพจิตปฐมภูมิไดรับการสนับสนุน โดยระบบสงตอ ของพน้ื ทีแ่ ละของประเทศ122 เนื่องจากการขาดแคลนบุคลากรสุขภาพที่ปฏิบัติงานในหนวยบริการสุขภาพปฐมภูมิของอูกานดา - เชน เดยี วกบั ประเทศทมี่ รี ายไดต าํ่ และปานกลางอนื่ อกี หลายประเทศ - การจดั บรกิ ารจงึ ทาํ โดยบคุ ลากรสขุ ภาพ ทั่วไป แมในบางครง้ั บุคลากรสขุ ภาพอาจไมไดรบั การฝกอบรมทางการแพทยห รอื ไมมคี ณุ วฒุ ิ – โดยบุคลากร สขุ ภาพถอื เปนกระดกู สันหลังของระบบสขุ ภาพอกู านดา123 โครงการสขุ ภาพจติ และความยากจน (Mental Health and Poverty Project) มเี ปา หมายพฒั นานโยบาย และการดาํ เนนิ การดานสุขภาพจติ ใหด ีขน้ึ เพอ่ื ตดั วงจรความยากจนกับโรคจติ เวชในส่ีประเทศไดแก Mayuge, Uganda, KwaZulu-Natal และ South Africa เร่ิมดาํ เนินการตงั้ แตป ค.ศ.2008 ถงึ ค.ศ.2009 การวจิ ยั หลังดําเนินการเพ่ือประเมินประสิทธิผลของโครงการพบวา โครงการไดชวยทําใหเกิดเจตจํานงทางการเมือง ที่จะสนับสนุนและสรางความเขมแข็งใหแกการบริการสุขภาพจิต ดวยความรวมมือจากหนวยงานในชุมชน หลายภาคสวน การปรับภาระงาน การพัฒนาและสนับสนุนกลุมเพื่อนชวยเพื่อน และคาดหวังการพัฒนา เพอ่ื แกไขชองวา งการรักษาในหนวยบริการในประเทศทีม่ รี ายไดนอย124 การดําเนนิ การในสถานการณว กิ ฤติดŒานมนษุ ยธรรม / ACTION IN HUMANITARIAN SETTINGS คนที่เผชิญกับวิกฤติการณมนุษยธรรมหรือสถานการณฉุกเฉิน เชน สงคราม การสูรบ และภัยพิบัติภัยทาง ธรรมชาตหิ รอื ภยั พบิ ตั จิ ากอตุ สาหกรรมมแี นวโนม ทจ่ี ะมคี วามเสย่ี งในการเกดิ โรคจติ เวช125126 วกิ ฤตกิ ารณม นษุ ยธรรม น้ันไมเพียงสงผลกระทบตอตัวบุคคลเทานั้น แตยังกระทบตอสถาบันสังคมอีกดวย สามารถนําไปสูความลมเหลว ของสถาบันครอบครัว เครือขายทางสังคม และสายสัมพันธในชุมชน-ยิ่งจะทําใหผลกระทบรุนแรงมากขึ้น ดังนั้น การดําเนินการเพื่อดูแลชวยเหลือดานสุขภาพจิตในภาวะฉุกเฉินน้ันควรหาทางแกไขส่ิงแวดลอมทางสังคมตลอดจน ปจ จยั ทางจิตใจทีส่ งผลกระทบตอประชาชน ปจจยั สังคมกําหนดสขุ ภาพจติ 27

ประเทศรวนั ดา127 128 In Rwanda ประเทศรวันดาเปนประเทศหน่ึงที่เผชิญกับความรุนแรงและความขัดแยงอยางมากในชวงสงคราม ฆา ลา งเผา พนั ธใุ นป ค.ศ.1994 ในชว งนนั้ มปี ระชาชนถกู สงั หารทงั้ สนิ้ ประมาณ 800,000 คน และอกี ประมาณ สองลา นคนตอ งอพยพลภี้ ยั ในป ค.ศ.2006 โปรแกรมมาตรการในชมุ ชน (community-based intervention programme) เร่มิ ดําเนินการในเขตอาํ เภอ Byumba ของรวนั ดาดวยความชว ยเหลอื และรวมมอื จากองคกร ทอ งถิ่น โดยมีเปาหมายเพื่อพัฒนาการใชชีวิตและสุขภาพจิตของประชาชนผูรอดชีวิตจากการฆาลางเผาพันธุ การดําเนินการใชหลกั ของเทคนคิ สงั คมบําบัด (sociotherapeutic technique) ซ่งึ ใชปฏิสัมพนั ธข องบคุ คล กับส่ิงแวดลอมทางสังคมทอ่ี ยอู าศยั เพ่อื สนับสนุนการสรางคานิยม บรรทัดฐาน และสมั พันธภาพขึน้ มาใหม ตลอดจนเสริมศักยภาพของความรวมมือรวมแรง นอกจากน้ียังมีการใหสุขภาพจิตศึกษาและใหคําแนะนํา เพ่ือแกไขปญหาสุขภาพจิต ในขณะเดียวกันก็เปดโอกาสใหมีการพูดคุย แลกเปลี่ยนประสบการณและวิธีการ รบั มือของแตล ะคน ตลอดจนกจิ กรรมอ่นื ๆ ท่ีใหเกดิ การชว ยเหลือกนั อยางแทจ รงิ ในผเู ขา รวมโปรแกรม ต้งั แต ป ค.ศ.2006 มคี นเขา รว มโปรแกรมมากกวา 7,000 คน การประเมนิ ผลแสดงใหเ หน็ วา มาตรการนท้ี าํ ใหส ขุ ภาพจติ ของผูเขารวมโปรแกรมดีขน้ึ ดวยแนวทางสงั คมบาํ บดั จึงมีขอ เสนอใหน าํ วธิ ีการน้ไี ปใชใ นอีกหลายประเทศ ประเทศอริ ัก In Iraq Medecins Sans Frontieres (MSF) หรอื องคก รแพทยไ รพ รมแดน ไดท าํ งานรว มกบั กระทรวงสาธารณสขุ ของประเทศอิรัก เพื่อขยายบริการใหการปรึกษา-โดยมีการฝกอบรมผูใหการปรึกษาท้ังเกาและใหม-และ ไดพัฒนากลวิธีในการจัดบริการรว มเขา สรู ะบบบรกิ ารปฐมภูมิ ผลการวิเคราะหขอมลู ผปู วย 2012 ราย พบวา รอ ยละ 97 ของผูท ่ไี ดร ับบริการปรกึ ษามีปญหาสขุ ภาพจติ ในชวงรกั ษาตวั โรงพยาบาล และลดลงเหลอื รอ ยละ 29 เมื่อประเมิน ณ ครั้งสดุ ทายทมี่ ารบั บรกิ าร129 การดาํ เนนิ การตอ‹ สงิ่ แวดลอŒ มตามธรรมชาติและสง่ิ แวดลŒอมทีส่ รŒางข้นึ / ACTIONS TARGETING THE NATURAL AND BUILT ENVIRONMENT การดําเนินการเพื่อชวยเหลือสนับสนุนสุขภาพจิตโดยมาตรการสิ่งแวดลอม (ทั้งส่ิงแวดลอมตามธรรมชาติ และสิ่งแวดลอมท่ีสรางขึ้น) สงผลโดยตรงตอสุขภาพจิตและสุขภาพกายผานกระบวนการแตกตางท่ีหลากหลาย ส่ิงแวดลอมท่ีสรางข้ึนมีความสําคัญทั้งตอสุขภาพจิตและสุขภาพกายและสามารถลดความเสี่ยงที่เกี่ยวกับโรคติดตอ โรคจิตเวช และปญหาสขุ ภาพจติ 130 131 ความเขาใจวาปจจัยสิ่งแวดลอมสงผลกระทบตอสุขภาพจิตไดอยางไรนั้นเพ่ิมข้ึนมากในชวงทศวรรษที่ผานมา แตหลักฐานและงานวิจัยสวนใหญมาจากกลุมประเทศที่มีรายไดสูง งานวิจัยดานนี้ยังคอนขางจํากัด โดยเฉพาะ ในกลมุ ประเทศทมี่ รี ายไดต า่ํ และปานกลางยงั ไมม รี ายงานเชน นี้ โดยทวั่ ไปแลว เมอื่ มกี ารปรบั ปรงุ สง่ิ แวดลอ มทสี่ รา งขน้ึ มกั จะไมม กี ารประเมนิ ติดตามผลกระทบดา นสุขภาพจิต การทบทวนอยางเปนระบบถึงโปรแกรมปรับปรุงแหลงสลัมในกลุมประเทศท่ีมีรายไดต่ําและปานกลางพบวา หลายมาตรการสงผลดีตอสุขภาพจิต (และสุขภาพกาย) โดยลดความเส่ียงของความเครียด การบาดเจ็บ และการ แพรก ระจายของโรค มาตรการเฉพาะเจาะจง เชน พฒั นานา้ํ สะอาดและสขุ าภบิ าล ปรบั ปรงุ โครงสรา งพนื้ ฐานดา นพลงั งาน สรา งระบบการขนสง ลดอนั ตรายจากสงิ่ แวดลอ ม จดั ระบบการจดั การของเสยี ใหด ขี นึ้ และปรบั ปรงุ ทอี่ ยอู าศยั 131 132 28 ปจ จัยสงั คมกําหนดสขุ ภาพจติ

การปรับปรงุ ที่อยอู าศัยอยา งมปี ระสทิ ธผิ ล Effective improvements to housing stock การศึกษาในประเทศเม็กซิโกไดประเมินผลที่ไดรับของโปรแกรมที่ดําเนินการทั่วประเทศโดยการสราง พน้ื คอนกรตี แทนพน้ื สกปรกเพอื่ สขุ ภาพของเดก็ และสขุ ภาวะของผใู หญ พบวา การเปลยี่ นพน้ื คอนกรตี นน้ั ทาํ ให สขุ ภาพของเดก็ ดขี นึ้ อยา งชดั เจน ลดอบุ ตั กิ ารณเ กดิ โรคและตดิ เชอื้ และยงั ทาํ ใหพ ฒั นาทางสตปิ ญ ญาของเดก็ ดขี น้ึ อกี ดว ย ยง่ิ ไปกวา นน้ั การศกึ ษายงั รายงานถงึ สขุ ภาวะของผใู หญด ขี น้ึ อยา งชดั เจน โดยการเพม่ิ คณุ ภาพชวี ติ ซ่ึงเปน มาผลจากการปรบั ปรงุ ท่ีพักอาศัยและลดภาวะซึมเศรา และเครยี ด133 ในสหราชอาณาจกั ร รัฐบาลไดเปด ตัวโครงการ Warm Front Scheme เพอื่ ปรบั ปรุงการเกบ็ พลงั งาน ในบานและลดผลกระทบตอสุขภาพจากการขาดแคลนเช้ือเพลิงในครัวเรือนท่ีมีรายไดต่ําซ่ึงตองทุกขทรมาน จากความหนาวเยน็ โครงการนี้เปน ความรว มมอื ระหวางหลายหนว ยงานของรัฐฯ และใหเ งินทุนสนับสนุนเพื่อ ปรบั ปรงุ ประสทิ ธภิ าพของการใชพ ลงั งานภายในบา น ผลพบวา โครงการ Warm Front Scheme ชว ยลดภาวะ ซึมเศรา ความเครยี ด และวิตกกังวลได1 05 106 การเขาถึงส่ิงแวดลอมทางธรรมชาติและพ้ืนท่ีกลางแจงเปนสิ่งสําคัญอยางย่ิงตอสุขภาพจิตท่ีดี ในปจจุบันน้ี มีการประมาณวาเกือบครึ่งหนึ่งของประชากรโลกอาศัยอยูในเขตเมือง ยายออกจากสภาพแวดลอมธรรมชาติและ ขาดการเชอื่ มโยงกบั ธรรมชาต1ิ 34 การพกั อาศยั อยใู กลก บั สภาพแวดลอ มทเี่ ปน ธรรมชาตแิ ละมกี จิ กรรมกลางแจง เชน เดนิ วง่ิ ปน จกั รยาน ขม่ี า หรอื ทาํ สวนนน้ั ลว นเปน ผลดตี อ สขุ ภาพจติ ทง้ั สนิ้ กจิ กรรมเหลา นชี้ ว ยลดความเครยี ด วติ กกงั วล และซมึ เศรา 135-137 นอกจากนน้ั ยงั มปี ระโยชนต อ สขุ ภาพจติ จากการออกกาํ ลงั กายอกี ดว ย (ทง้ั ในรม และกลางแจง )138 มาตรการท่ีมีประสิทธิผลในการเพ่ิมความเชื่อมโยงระหวางคนกับธรรมชาติ และการเพิ่มกิจกรรมกลางแจง ดําเนินการแลวในหลายประเทศที่มีรายไดสูงทั้ง ญี่ปุน สหรัฐอเมริกา และสหราชอาณาจักร139 140 เกิดประโยชน ตอ สขุ ภาพจิตมากมายที่ไดร ับการยนื ยันแลว เชน สมาธิดีขึน้ ในเดก็ สมาธิสนั้ หลงั จากเดนิ เลนในสวนสาธารณะ และ เพิ่มประสทิ ธิภาพการทํางานและอารมณของพนกั งานดีขน้ึ หลงั ปลกู ตน ไมไวใ นสํานักงาน139 141-143 ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสุขภาพจิต 29

บริบทระดับประเทศ: บริบททางเศรษฐกิจสงั คมและการเมือง / COUNTRY LEVEL CONTEXTS: SOCIOECONOMIC AND POLITICAL CONTEXTS ประวัติศาสตรของประเทศ-สถานการณทางการเมือง สังคม เศรษฐกิจ และส่ิงแวดลอมในปจจุบัน และ บรรทดั ฐานทางวฒั นธรรมและสงั คมทอ่ี ยใู นสงั คม-เปน สงิ่ กาํ หนดสภาพชวี ติ ของประชาชน ดงั นน้ั ประเทศทมี่ เี สรภี าพ ทางการเมอื งตาํ่ มสี ภาพแวดลอ มทางการเมอื งไมม นั่ คง และมรี ะบบบรกิ ารและระบบกาํ กบั ดแู ลทไี่ มด จี ะเพมิ่ ความเสยี่ ง ใหป ระชาชนและสง ผลเสียตอสุขภาวะทางจิตใจ24 ความวนุ วายทางการเมอื ง สงั คม และเศรษฐกจิ สง ผลตอ สขุ ภาพจติ และสขุ ภาพกาย หลกั ฐานยนื ยนั จากขอ มลู อายุขัยเฉล่ียท่ีลดลงและไมคงท่ี ซ่ึงเปนผลท่ีตามมาในสหพันธรัฐรัสเซียหลังจากการลมสลายของสหภาพโซเวียต144 การเสียชีวติ ในคนวยั กลางคนในสหพนั ธรัฐรสั เซียชวงป ค.ศ.1992-2001 เพมิ่ ข้ึน โดยประมาณการวามกี ารเสียชวี ิต 2.5-3 ลานคนมากกวาการเสียชีวิตคาดการณในป ค.ศ.1991145 การเสียชีวิตที่เพ่ิมมากข้ึนนี้สวนใหญเกิดจาก โรคหลอดเลอื ดหวั ใจและเสยี ชวี ติ ฉบั พลนั จากการบาดเจบ็ 144146ซง่ึ ทง้ั สองเหตนุ สี้ มั พนั ธก บั การดม่ื สรุ าแบบมปี ญ หา147 หลักฐานชดั เจนแสดงวา การเกดิ โรคหลอดเลอื ดหัวใจ การบาดเจบ็ จากความรุนแรง และการดมื่ สรุ าแบบมปี ญหานนั้ มวี ิถีการเกดิ ผา นปจจัยสังคมและจิตใจ (ตัวอยาง ด1ู 48) ผลการวเิ คราะหความตงึ เครยี ดทางจิตใจใน 8 ประเทศที่เคยอยใู นสหภาพโซเวียตมากอนพบมคี วามแตกตาง กันมากระหวางประเทศ ระดับความตึงเครียดทางจิตใจในผูหญิงสูงกวาในผูชาย และสัมพันธกับปจจัยทางสังคม และเศรษฐกจิ ไดแ ก ความยากจน การวา งงาน การศกึ ษาตา่ํ ความพกิ าร ขาดความไวว างใจคน และขาดการชว ยเหลอื รายบุคคล149 การศึกษาภาคตัดขวางสถานภาพทางเศรษฐกิจสังคมตลอดทุกชวงวัยของชีวิตและอาการซึมเศราในผูชาย และผหู ญงิ ในประเทศสาธารณรฐั เชก โปแลนด และสหพนั ธรฐั รสั เซยี พบวา การถกู แยกจากสงั คมนน้ั สมั พนั ธก บั ภาวะ ซึมเศราทง้ั ในผูช ายและผูหญิง ภาวะซึมเศรา เปนผลจากสภาวะสงั คมเศรษฐกิจในปจ จุบนั มากกวาผลจากชีวิตวัยเดก็ หรอื ระดบั การศกึ ษา ซง่ึ ผลกระทบนใ้ี นโปแลนดและสหพนั ธรฐั รสั เซยี รุนแรงมากกวาในสาธารณรฐั เชก150 แนวคดิ ของ Amartya Sen ทวี่ า “ความขดั สนรายไดเ ชงิ เปรยี บเทยี บกบั คนในสงั คมอาจหมายถงึ การขาดพน้ื ที่ ของความสามารถโดยสน้ิ เชิง”8 มีประโยชนในแงทชี่ ว ยใหมุมมองวา ความเหล่ือมลํ้าดา นรายไดมคี วามหมายอยา งไร สาํ หรบั แตล ะคน รวมถงึ ความขดั สนในมติ อิ นื่ ๆ เชน สขุ ภาพ การศกึ ษา การทาํ งาน ทอ่ี ยอู าศยั และการมสี ว นรว มในสงั คม ดังนั้นนโยบายและโปรแกรมระดับประเทศเพ่ือแกปญหาเหลาน้ีจะเกิดผลอยางมากตอสุขภาพและปจจัยกําหนด สุขภาพ151 งานวิจัยจาํ นวนมากไดเ นน ศึกษาถึงปจจัยระดับประเทศ เชน การวางงาน และระดบั ของสวสั ดกิ ารสังคม วาเปน ปจจยั สําคญั ท่เี ปน ตนเหตุไปสูสขุ ภาพ การวเิ คราะหช ดุ ขอ มลู ขนาดใหญจ าก 26 ประเทศในสหภาพยโุ รปในชว งป ค.ศ.1970-2007 พบวา การวา งงาน ทเ่ี พมิ่ ขน้ึ ในทกุ ๆ รอ ยละ 1 จะสมั พนั ธก บั อตั ราการฆา ตวั ตายในคนทอี่ ายนุ อ ยกวา 65 ปท เ่ี พมิ่ ขนึ้ รอ ยละ 0.79 หลกั ฐาน จากการศกึ ษาระยะยาวอื่นพบวา การวางงานสัมพนั ธก บั ความเส่ียงตอ ภาวะซมึ เศราเพ่ิมขึ้น153 154 และความไมม่นั คง ของงานสัมพันธกับปญหาสุขภาพจิต79 155 ระบบสวัสดิการสังคมที่เขมแข็งจะชวยปองกันความเสี่ยงวางงานที่มีตอ โรคจิตเวช เม่ือเปรียบเทียบระหวางประเทศสเปนกับสวีเดนในชวงป ค.ศ.1980-2005 Stuckler และคณะพบวา ในขณะท่ีประเทศสเปนน้ันการวางงานเพ่ิมขึ้นสัมพันธโดยตรงกับการเพิ่มขึ้นของอัตราฆาตัวตายในระยะส้ัน แตใน ประเทศสวีเดนอัตราการวางงานที่เพิ่มขึ้นอยางมากในชวงเกิดวิกฤติการเงินป ค.ศ.1992 ไมสัมพันธกับการเพิ่มขึ้น ของอัตราการฆา ตวั ตาย สวนหนง่ึ เน่ืองจากคา ชดเชยทางสงั คมในตลาดแรงงานที่เขม แขง็ ของสวเี ดน (การคุม ครอง ตลาดแรงงานเฉลย่ี 362 เหรียญตอคน) สงู มากกวา สเปน (88 เหรียญตอคน)152 30 ปจจยั สังคมกําหนดสขุ ภาพจติ

หลังวิกฤตธิ นาคารในป ค.ศ.2008 การวา งงานในประเทศสมาชิกยโุ รปเพิม่ ขน้ึ อยา งมากในป ค.ศ.2009 และ แนวโนม การฆา ตวั ตายทเี่ คยลดลงในทง้ั สองกลมุ ประเทศกอ นหนา ป ค.ศ.2007 เรมิ่ กลบั มาเพมิ่ ขนึ้ อกี ในป ค.ศ.2008156 หลังจากเศรษฐกิจถดถอยในสหราชอาณาจักรในชวงป ค.ศ.2008-2010 พบการฆาตัวตายมากกวาที่คาดการณ จากขอ มลู แนวโนม ในอดตี ถงึ 1,001 ราย (ชาย 846 และหญงิ 155); ในประเทศองั กฤษผชู ายทวี่ า งงานนน้ั สมั พนั ธก บั อัตราการฆาตัวตายท่ีสูงข้ึนถึงสองในหา; การวางงานในพื้นท่ีที่เพิ่มสูงข้ึนมากเทาใดอัตราการฆาตัวตายในพ้ืนท่ีนั้น จะสงู ขึน้ สอดคลอ งกนั 157 โปรแกรมตลาดแรงงานเชงิ รกุ (Active Labour Market Programmes) ไดด าํ เนนิ การในหลายประเทศ ทั่วโลก และใชวิธีการเชิงรุกในการดึงคนกลับเขาสูการทํางาน158 โปรแกรมหางาน Tyohon Job Search Programme ซง่ึ เปน Job Search Programme ของ USA’s Prevention Research Center (MPRC) ในมชิ แิ กน ถือเปน โปรแกรมตลาดแรงงานเชงิ รุกสาํ เรจ็ รูป มีเปา หมายหลกั ในการสงเสรมิ และสนบั สนุนใหคน ทเี่ คยถกู ใหอ อก และ/หรอื เคยตกงานมาเปน เวลานานกลบั เขา มาทาํ งานใหมอ กี ครงั้ โปรแกรมประกอบดว ยการ กาํ หนดใหผ เู ขา รว มโปรแกรมอยกู บั ครฝู ก ทเ่ี ชยี่ วชาญ ทจี่ ะชว ยในการหางานและแนะแนวตลาดแรงงานรวมถงึ แหลง ชวยเหลอื การเงนิ และการฝก อาชีพ งานวิจัยหลายชิ้นไดประเมินประสิทธิผลของ Tyohon Job Search Programme หลังดําเนินการ ไดร ะยะหนงึ่ พบวา โปรแกรมมีประสทิ ธผิ ลในการหาคนเขา สูต ลาดแรงงานเมอ่ื ติดตามหกเดอื นและสองปห ลงั เขา รวมโปรแกรม โดยรอยละ 70.4 ไดก ลบั ไปมงี านทาํ ที่ม่ันคง หรอื อยูใ นการฝก อบรมเมอื่ ตดิ ตามสองป159 160 ยง่ิ ไปกวา นนั้ การศกึ ษาทม่ี กี ลมุ ควบคมุ ยงั สามารถแสดงประโยชนเ พม่ิ เตมิ ของโปรแกรมทม่ี ตี อ สขุ ภาพจติ ของ ผเู ขา รว มโปรแกรมดว ย เมอ่ื ตดิ ตามสองปผ เู ขา รว มโปรแกรมรายงานวา อาการซมึ เศรา ลดลงและมคี วามภาคภมู ใิ จ ในตัวเองมากขน้ึ โปรแกรมตลาดแรงงานเชงิ รุก ไดนาํ ไปใชในอกี หลายประเทศ เชน สวีเดน161 เดนมารก 162 และในบางรัฐ ของสหรฐั อเมริกา ปจ จัยสงั คมกําหนดสขุ ภาพจิต 31

แมว า สขุ ภาพจติ จะไมไ ดถ กู กลา วถงึ ในเปา หมายการพฒั นาแหง ทศวรรษ (Millennium Development Goals; MDGs)1 แตเ ปา หมายอ่นื ๆ เชน การลดความยากจน ความหิวโหย การเสยี ชีวิตของเดก็ เลก็ ตาํ่ กวาหาขวบ การเพ่ิม การเขา ถงึ นาํ้ ดมื่ สะอาด การปอ งกนั และรกั ษา HIV/AIDS มาลาเรยี และวณั โรค เปา หมายเหลา นล้ี ว นมสี ว นอยา งมาก ตอการสง เสริมสขุ ภาพจติ การเตรยี มการการสิน้ สดุ แผน MDGs ในป ค.ศ.2015 นนั้ สหประชาชาติไดทํากระบวนการ ปรกึ ษาหารอื และวางแผนสาํ หรบั ชว งตอ ไปของแผนการพฒั นามนษุ ยอ ยา งยง่ั ยนื (วาระหลงั ป ค.ศ.2015) โดยนาํ มา จากเปาหมายของ MDGs ท่ียังไมสําเร็จ และประเด็นจากแผนพัฒนาสิ่งแวดลอมอยางย่ังยืน Rio+20 การบรรจุ แนวทางดําเนินการดวยปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพ163 และหลักประกันสุขภาพถวนหนาในวาระหลังป ค.ศ.2015 จะทําใหเกิดกรอบการพัฒนาเปลีย่ นแปลงดานสขุ ภาพ ดังน้ันจงึ มคี วามจําเปนทต่ี องรวมงานสุขภาพจิตเขาไปดว ย164 การเคล่ือนไหวเพ่ือสุขภาพจิตโลก (The Movement for Global Mental Health) ซึ่งเปนเครือขายของบุคคล และองคก รทม่ี งุ หวงั ปรับปรงุ บรกิ ารสาํ หรับผปู ว ยดวยโรคจิตเวช ไดเรยี กรองใหม กี ารบรรจสุ ามองคประกอบตอไปน้ี เขาในวาระหลงั ป ค.ศ.2015165 1. สง เสรมิ การปกปอ งสทิ ธมิ นษุ ยชนและปอ งกนั การแบง แยกกดี กนั ผทู มี่ คี วามเจบ็ ปว ยทางจติ และมคี วามพกิ าร ทางจิตสังคม 2. ปด ชอ งวา งของการเขา ถงึ บรกิ ารสขุ ภาพจติ ทมี่ ขี นาดใหญแ ละพฒั นาการเขา ถงึ การดแู ลสขุ ภาพและสงั คม 3. ใหมกี ารบรู ณาการงานสุขภาพจติ เขาไปในการริเรม่ิ พฒั นางานอยา งชดั เจน การดาํ เนนิ การเชิงนโยบายตอ ปจจัยสงั คมกําหนดสุขภาพจิต Policy action on the social determinants of mental health การตระหนักถึงความสําคัญของสุขภาพจิตระดับประชากรตอสังคมและเศรษฐกิจชาติเร่ิมเพิ่มมากขึ้น เร่ือยๆ ขอมลู จาก Mental Health Atlas 200170 แสดงวา รอ ยละ 60 ของประเทศสมาชิกองคก ารอนามยั โลก ไดพ ฒั นานโยบายเพอื่ แกไ ขปญ หาสขุ ภาพจติ ซงึ่ ครอบคลมุ ประชากรโลกประมาณรอ ยละ 72 ในขณะทรี่ อ ยละ 71 ของประเทศสมาชิกมีการจัดทําแผนสุขภาพจิตและรอยละ 59 มีการใชกฎหมายสุขภาพจิต อยางไรก็ตาม ความครอบคลมุ นโยบายระหวา งประเทศทม่ี รี ายไดส งู กบั ประเทศทม่ี รี ายไดต า่ํ นน้ั ยงั มชี อ งวา งอยมู าก กฎหมาย สุขภาพจิตครอบคลุมประชากรรอยละ 92 ที่อาศัยอยูในประเทศท่ีมีรายไดสูง แตครอบคลุมประชากรเพียง รอยละ 36 ท่ีอาศยั อยใู นประเทศท่มี รี ายไดต ํา่ GermAnn and Ardiles166 กลาววา รัฐบาลควรใชการดําเนินการท่ีสมดุลกับนโยบายสุขภาพจิตชาติ ท่ีสะทอนท้ังการสงเสริมสุขภาพจิตและการปองกัน และใหความสนใจกับความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตและ ปจ จัยสงั คมกําหนดสุขภาพในวงกวา ง อยางไรก็ตามในหลายๆ ประเทศท่มี รี ายไดตาํ่ และปานกลาง ประชาชน ทอ่ี ยอู ยา งยากจนถอื วา มคี วามเสยี่ งตอ ปญ หาสขุ ภาพจติ มากขน้ึ เนอ่ื งจากความตงึ เครยี ดสงู การแยกตวั จากสงั คม การขาดตน ทนุ ทางสงั คม ภาวะทพุ โภชนา และการเผชญิ กบั ความรนุ แรงและการบาดเจบ็ ซงึ่ ทงั้ หมดนผี้ กู าํ หนด นโยบายมกั จะมองขา มไป167 รัฐบาลบางแหงจากประเทศท่ีมีรายไดสูงและใชภาษาอังกฤษไดผนวกการดําเนินการท่ีมีผลตอปจจัย สังคมกําหนดสุขภาพจิตเขาสูนโยบายและยุทธศาสตรชาติ ตัวอยางเชน อังกฤษ สกอตแลนด นิวซีแลนด และออสเตรเลยี 1 การพฒั นาแหงทศวรรษ (Millennium Development Goals) ตั้งเปา หมายทีจ่ ะบรรลผุ ลในป ค.ศ.2015 ในการลดความยากจน และหวิ โหย, เดก็ ทกุ คนสำเรจ็ การศกึ ษาระดบั ประถมศกึ ษา, สง เสรมิ ความเทา เทยี มทางเพศ, ลดการเสยี ชวี ติ ของเดก็ เลก็ , พฒั นาสขุ ภาพ แมก อ นและหลังคลอด, ปองกนั และรักษา HIV/AIDS มาลาเรียและวณั โรค, รกั ษาส่งิ แวดลอ ม และพฒั นาภาคสี ุขภาพทั่วโลก 32 ปจจัยสงั คมกาํ หนดสุขภาพจติ

ดงั ตวั อยา ง ความสาํ เรจ็ ของรฐั บาลออสเตรเลยี ในชว งหลายทศวรรษทผี่ า นมา ในการใหค วามสาํ คญั กบั ประเดน็ สขุ ภาพจติ และสง เสรมิ สขุ ภาพจติ ทด่ี ี ออสเตรเลยี ไดร บั รองยทุ ธศาสตรส ขุ ภาพจติ ระดบั ชาติ (National Mental Health Strategy) ในป ค.ศ.1992 หลงั จากนนั้ รฐั บาลไดร เิ รม่ิ นโยบายและแผนดาํ เนนิ การดา นสขุ ภาพจติ มากมาย168 ในนโยบายสุขภาพจิตระดับชาติลาสุด รัฐบาลออสเตรเลียมีเปาหมายปรับปรุงบริการสุขภาพจิต จากกรอบบริการเดิม โดยไมเพียงแตปรับปรุงบริการสุขภาพจิตโดยตรงดวยการปฏิรูปหรือพัฒนานโยบาย และแผนงานดา นสขุ ภาพจติ และนาํ สกู ารปฏบิ ตั เิ ทา นน้ั แตก ย็ งั คาํ นงึ ถงึ นโยบายสง่ิ แวดลอ มทคี่ รอบคลมุ มากขนึ้ เชน ทอี่ ยอู าศยั การศกึ ษา ภาวะสงู วยั โรคเรอื้ รงั และความหลากหลายทางเชอื้ ชาตแิ ละวฒั นธรรม169 นอกจากน้ี ออสเตรเลียยังไดกระจายบริการสุขภาพจิตลงในพื้นท่ี และเนนแนวทางชุมชนเพ่ือจัดบริการสุขภาพจิต ตามความตอ งการและสง เสรมิ ใหช มุ ชนมสี ว นรว ม หลกั สาํ คญั ของแนวทางนคี้ อื ภาคสว นตา งๆ สามารถมบี ทบาท ชวยสนับสนุนสุขภาพจิตโดยการรวมมือกันและทํางานในแบบหุนสวน ทั้งงานดานการสงเสริมสุขภาพจิต การปองกันและมาตรการจัดการปญหาต้ังแตร ะยะแรก169 ในอีกหลายประเทศมีนโยบายทาํ นองเดียวกันนี้เกิดข้นึ เชนกนั เชน สกอตแลนดและนิวซแี ลนด โดยให ความสนใจกับสภาพแวดลอ มของประชาชนทางสังคม เศรษฐกจิ กายภาพ และวฒั นธรรม และอทิ ธิพลของ ส่ิงเหลาน้ีตอสภาพจิตของประชาชน ทั้งสกอตแลนดและนิวซีแลนดมียุทธศาสตรในการสงเสริมสุขภาพจิต ตลอดชว งวยั ของชวี ติ ต้ังแตวยั เด็ก วัยรนุ วยั ผูใหญ ไปจนถึงวัยสูงอาย1ุ 70 171 ปจ จยั สังคมกําหนดสขุ ภาพจิต 33

หลกั การและการดาํ เนินการ PRINCIPLES AND ACTIONS ในบทท่ีแลวไดกลาวถึงหลักฐานปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพจิตและสภาวะแวดลอมทางสังคมของประชาชน ทสี่ ง ผลตอ สขุ ภาพจติ ตลอดชว งวยั ของชวี ติ ในบทนจ้ี ะเสนอหลกั การและการดาํ เนนิ การทสี่ าํ คญั เพอ่ื ลดภาระโรคจติ เวช ในภาพรวมระดบั โลก ลดความเหลอื่ มลา้ํ ทางสขุ ภาพจติ และสง เสรมิ สขุ ภาพจติ และสขุ ภาวะสาํ หรบั ทกุ คน การดาํ เนนิ การ เพอื่ ลดความเหลอื่ มลาํ้ ทางสขุ ภาพจติ จะกอ ใหเ กดิ ประโยชนอ ยา งมากทงั้ ตอ ประเทศ ตอ ชมุ ชนสงั คม และตอ ประชากร ทัง้ หมด โดยการลดความสญู เสียทางเศรษฐกิจ สงั คม และบุคคลที่เกดิ จากโรคจิตเวช ครอบคลุมประชากรทั่วไปในสัดส‹วนเหมาะสม / PROPORTIONATED UNIVERSALISM หลกั การสาํ คญั ทสี่ ามารถนาํ ไปใชจ ากเอกสารฉบบั น้ี คอื ครอบคลมุ ประชากรทวั่ ไปในสดั สว นเหมาะสม การมงุ เนน เฉพาะผทู มี่ คี วามเสย่ี งหรอื คนทด่ี อ ยโอกาสทส่ี ดุ เพยี งอยา งเดยี วนนั้ จะไมส ามารถลดความเหลอ่ื มลา้ํ สขุ ภาพจากความ แตกตางระดับชั้นทางสังคมท่ีมีตอสุขภาพจิตไดสําเร็จ ดังไดกลาวมาแลวในบทกอนหนาน้ี ดังนั้นถือเปนสิ่งสําคัญ ทกี่ ารดาํ เนนิ การและมาตรการเพอื่ ชว ยสนบั สนนุ ใหง านสขุ ภาพจติ นน้ั ควรครอบคลมุ ประชากรทวั่ ไป แตใ นขณะเดยี วกนั มีการปรับสัดสว นใหเหมาะสมตามระดบั ของความดอ ยโอกาส หลายครงั้ ทน่ี โยบายมงุ เปา ไปทกี่ ลมุ ยอ ยเฉพาะของประชากรทเ่ี สย่ี งมากทสี่ ดุ ขอ ดขี องวธิ กี ารนค้ี อื มคี วามคมุ คา ประสทิ ธผิ ลและเปน การจดั บรกิ ารตามความตอ งการเฉพาะ แตว ธิ กี ารนพ้ี บวา มขี อ จาํ กดั เนอ่ื งจากบรกิ ารทจี่ ดั สาํ หรบั คนยากจนมักจะเปนบริการมคี ณุ ภาพต่าํ และถูกลดทอนหรอื ยกเลกิ บริการไดง า ย ทงั้ น้ีสวนหน่งึ เปนเพราะถูกกําหนด เปา หมายเฉพาะและไมไ ดช ว ยเหลอื ประชาชนโดยรวม และอกี หลายครงั้ ทผี่ ทู รี่ บั บรกิ ารคอื คนชายขอบและดอ ยสทิ ธทิ สี่ ดุ ดังนนั้ จึงมปี ากเสยี งนอ ยทจี่ ะรองเรยี นคุณภาพบริการหรือการจํากัดบริการ ความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพกายและสุขภาพจิตน้ันคงมีอยูในทุกระดับชั้นทางสังคม ประชาชนเกือบทุกคน มปี ระสบการณไ มม ากกน็ อ ยเกย่ี วกบั ความเหลอ่ื มลาํ้ ทางสขุ ภาพทไ่ี มจ าํ เปน การจดั บรกิ ารเฉพาะกลมุ เปา หมายมกั จะ ทาํ ใหเกดิ ความเหล่อื มลา้ํ และสราง “จุดตดั ” ทไี่ มเ ปนธรรมซงึ่ แยกคนทีม่ คี วามเหลือ่ มลํา้ ทางสุขภาพออกไป แนวคิด เรื่องครอบคลุมประชากรท่ัวไปในสัดสวนเหมาะสมจึงเปนวิธีหน่ึงที่แกไขขอจํากัดของโปรแกรมเฉพาะกลุมเปาหมาย โดยใหมีการดําเนินการทเ่ี ปน ไปตามสดั สว นกบั ระดบั ความตองการในทุกระดบั ชน้ั สงั คม การดําเนนิ กับภาคส‹วนต‹างๆ / ACTION ACROSS SECTORS ปจ จยั เสยี่ งและปจ จยั ปกปอ งทเี่ กย่ี วกบั สขุ ภาพจติ มผี ลในหลากหลายระดบั ตง้ั แตร ะดบั บคุ คล ระดบั ครอบครวั ระดบั ชมุ ชน ระดบั โครงสรา ง และระดบั ประชากร แนวทางปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจะตอ งใชก ารดาํ เนนิ การทรี่ ว มกนั หลายภาคสวนและหลายระดบั เชน งานสุขภาพ การศึกษา งานสวสั ดกิ าร การคมนาคม และการจัดหาทอ่ี ยอู าศัย ซ่ึงอาจขับเคลื่อนโดยงานสุขภาพ แตก็อาจขับเคลื่อนนอกจากงานสุขภาพไดเชนกัน ซึ่งในกรณีดังกลาวการสงผล ตอ สขุ ภาพควรแสดงใหเ หน็ ไดอ ยา งชดั เจน แนวทางนต้ี อ งการมสี ว นรว มและความรว มมอื จากองคก รระหวา งประเทศ รฐั บาล องคกรเอกชน สถาบนั ทางสงั คมและผูใ หบริการ ชุมชนและกลุมจติ อาสา ตลอดจนหนวยบรกิ ารเอกชน 34 ปจจยั สงั คมกําหนดสขุ ภาพจติ

การลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจะสําเร็จไดผลมากที่สุดดวยการจัดใหความเทาเทียมดานสุขภาพอยูใน ความสาํ คญั ลาํ ดบั ตน ทกุ นโยบายของทกุ ภาคสว น ความเปน ผนู าํ ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพเปน สงิ่ จาํ เปน สาํ หรบั การทาํ งานระหวา ง ภาคสว นทปี่ ระสบความสาํ เรจ็ เพอื่ สรา งแรงจงู ใจและทาํ งานรว มกนั และผลกั ดนั ผา นการเจรจาและการมงุ เปา สาํ คญั รว มกนั แนวทางความเทา เทยี มสขุ ภาพในทกุ นโยบายอาจเปน ประโยชนใ นการเออ้ื การทาํ งานรว มกนั ระหวา งภาคสว น ที่แตกตางกัน การทํางานรวมกันของหนวยงานสุขภาพกับหนวยงานอ่ืนนอกระบบสุขภาพทําใหเกิดผลตอภาวะทาง เศรษฐกิจและสังคมไดมากในแบบที่ภาคสุขภาพเองไมสามารถทําไดโดยลําพัง แนวทางน้ีจะสําเร็จไดดีที่สุดดวยการ แบง ปน ความรแู ละขอ มลู ทเ่ี หมาะสม วางแผนรว มกนั รว มกาํ หนดยทุ ธศาสตรแ ละสนบั สนนุ และการดาํ เนนิ การทดี่ ี แนวทางชว‹ งวยั ของชีวติ / LIFE-COURSE APPROACH การใชมุมมองชวงวัยของชีวิตเพ่ือใหตระหนักวาสุขภาพจิตในแตละชวงวัยของชีวิตไดรับอิทธิพลจากท้ังปจจัย เฉพาะและปจ จยั ทวั่ ไปในแตล ะชว งวยั แตกตา งกนั และตระหนกั วา สขุ ภาพจติ นนั้ สง่ั สมมาเรอ่ื ยๆ ตลอดทง้ั ชวี ติ มาตรการ และยุทธศาสตรเพื่อปองกันที่เหมาะสมจะตองเหมาะกับแตละชวงวัยของชีวิตท่ีแตกตางกัน ในหลายคร้ังองคกร ท่ีบุคคลในแตละชวงวัยเกี่ยวของถือเปนจุดที่เหมาะสมที่สุดในการจัดมาตรการท่ีเหมาะสม เชน สถานดูแลเด็กเล็ก โรงเรียน สถานประกอบการ เปนตน สดั สวนประชากรผูสูงอายทุ ่วั โลกคาดการณว า จะเพ่มิ ขึน้ อยา งมากในอีกไมก ่ีทศวรรษขา งหนา แนวทางชว งวัย ของชีวิตจะย่ิงมีความสําคัญในการสงเสริมสุขภาพจิตและสุขภาพกายที่ดี รวมถึงการปองกันโรคจิตเวชในชวง วยั สูงอายุ การปอ‡ งกนั ตัง้ แตร‹ ะยะแรก / EARLY INTERVENTION จากแนวทางชวงวัยของชีวิต เปนสิ่งสําคัญมากท่ีเด็กทุกคนตองไดรับโอกาสท่ีดีที่สุดตั้งแตเร่ิมตนของชีวิต การดาํ เนนิ การและโปรแกรมในประเทศทม่ี รี ายไดต าํ่ และปานกลางทเี่ ขา ไปดาํ เนนิ การตงั้ แตร ะยะแรกสดุ ของชวี ติ เดก็ นน้ั สามารถปองกันโรคจิตเวชทั้งในระยะสั้นและระยะยาว และทําใหเด็กทารก เด็ก และวัยรุนไดพัฒนาศักยภาพตนเอง ใหม ากขึน้ เพมิ่ โอกาสทีจ่ ะเตบิ โตเปน ผใู หญท มี่ ีสุขภาพจิตดี แนวทางมาตรการระยะแรกน้ยี งั ชว ยสนับสนุนชวยเหลอื พอ แมแ ละผทู มี่ สี ว นเกย่ี วขอ งกบั พฒั นาการเดก็ เลก็ เชน ชว ยใหพ อ แมส รา งหรอื มรี ายไดม ากขนึ้ ยทุ ธศาสตรม าตรการ ระยะแรกนยี้ งั ไดช ว ยขดั ขวางการสง ตอ ความไมเ ทา เทยี มจากรนุ สรู นุ ไดอ กี ดว ยโดยพยายามตดั ความเชอ่ื มโยงระหวา ง สถานะทางสังคมเศรษฐกิจของพอแมแ ละลูก สุขภาพใจและสุขภาพกายดี / HEALTHY MIND AND HEALTHY BODY ปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพเปน ตวั กาํ หนดและมอี ทิ ธพิ ลอยา งมากทง้ั ตอ สขุ ภาพจติ และสขุ ภาพกาย ยงิ่ ไปกวา นน้ั ความสัมพันธร ะหวา งสขุ ภาพกายกบั สขุ ภาพจิตแสดงใหเห็นวา สขุ ภาพกายท่ีไมด ีอาจทําใหเกดิ โรคจิตเวช และในทาง กลับกันสุขภาพจิตท่ีไมดีอาจทําใหเกิดปญหาสุขภาพกายได การลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตไมสามารถทําได สําเร็จหากไมมีการลดความเหลื่อมล้ําดานสุขภาพกายดวย ดังนั้นการใชแนวทางปจจัยสังคมกําหนดสุขภาพน้ัน จึงควรคํานึงถึงความเกี่ยวของกับสุขภาพจิตและสุขภาพกายในทุกการดําเนินการเพ่ือแกไขความไมเทาเทียมดาน สขุ ภาพ ปจ จยั สังคมกาํ หนดสุขภาพจติ 35

การใหคŒ วามสําคัญลาํ ดบั ตŒนกบั สุขภาพจิต / PRIORITIZING MENTAL HEALTH งานสขุ ภาพจติ มคี วามจาํ เปน ทจ่ี ะตอ งจดั ลาํ ดบั ความสาํ คญั ใหม ากขน้ึ ในทกุ ประเทศทวั่ โลก โดยเฉพาะการยกระดบั ความสําคัญของความตองการดานสุขภาพจิตในประเทศที่มีรายไดต่ําและปานกลาง ซึ่งประเด็นนี้ยังขาดความเขาใจ และ/หรอื ไมต ระหนกั วา เปน ปญ หาสขุ ภาพทส่ี าํ คญั การสรา งความตระหนกั และความรคู วามเขา ใจเกยี่ วกบั สขุ ภาพจติ ใหเพ่ิมข้ึนน้ันควรใหสอดคลองกับการเพิ่มการจัดสรรงบประมาณ บริการการแพทย และกําลังคนเพ่ือแกไขปญหา สขุ ภาพจติ และลดความเหลอื่ มลา้ํ ตอ งมกี ารลงทนุ นโยบายทช่ี ว ยสง เสรมิ สขุ ภาพจติ อยา งพอเพยี ง สว นหนงึ่ ดว ยการ ขับเคลื่อนโดยความรูความเขาใจเกี่ยวกับความสูญเสียทางเศรษฐกิจและสังคมของโรคจิตเวชที่มีตอชุมชนและ ประเทศชาติ หลีกเล่ียงการดาํ เนินการระยะสนั้ / AVOIDING SHORT-TERMISM ความกา วหนา ในการกาํ หนดนโยบายมกั ถกู ขดั ขวางโดยการคดิ ระยะสนั้ ไดก ลา วมาแลว ขา งตน วา แนวทางปจ จยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจติ ทใ่ี ชม มุ มองชว งวยั ของชวี ติ นน้ั ตอ งอาศยั นโยบายทยี่ งั่ ยนื ระยะยาวทมี่ งุ เนน ลดความเหลอื่ มลา้ํ สขุ ภาพผา นการพฒั นาชมุ ชน การเสรมิ สรา งสมรรถนะ การทาํ งานรว มกนั และการสรา งสถาบนั ทอ งถนิ่ ในตลอดทกุ ชว งวยั ของชวี ติ ดงั นน้ั หวั ใจสาํ คญั คอื การทผ่ี กู าํ หนดนโยบายตอ งคาํ นงึ ถงึ ระยะเวลาของนโยบายและทคี่ าดวา จะเกดิ ในระยะยาว เนน การสรา งความมนั่ ใจในการดาํ เนนิ การอยา งยั่งยนื ความเทา‹ เทียมทางสุขภาพจติ ในทุกนโยบาย / MENTAL HEALTH EQUITY IN ALL POLICIES การลดความเหลื่อมลํ้าทางสุขภาพจิตถือเปนงานท่ีตองดําเนินการโดยหนวยงานภาครัฐท้ังหมด รวมกับ ทุกภาคสวนอื่น ดังนั้นจึงเปนส่ิงสําคัญท่ีทุกนโยบายจากทุกภาคสวนจะตองแนใจวาโปรแกรมและกลยุทธของตน จะไมกอผลเสียและมีศักยภาพในการลดความเหลื่อมล้ําทางสุขภาพจิต แนวทางและเคร่ืองมือมากมายท่ีใชในการ ประเมนิ ผลกระทบตอ ความเทา เทยี มสขุ ภาพของนโยบายทพ่ี ฒั นาขนึ้ เพอ่ื ประเมนิ สขุ ภาพกายเปน หลกั สามารถนาํ มา พัฒนาใหมใหค รอบคลุมความเทา เทียมทางสขุ ภาพจติ ได ความรŒูในการดาํ เนินการระดับทอŒ งถน่ิ / KNOWLEDGE FOR ACTION AT THE LOCAL LEVEL ในการดําเนินการเพ่ือปองกันและลดปญหาสุขภาพจิตในระดับทองถ่ินน้ัน การสรางระบบและกระบวนการ ใหขอมูลถือเปนส่ิงจําเปนอยางมาก มีขอมูลหลากหลายประเภทแตกตางกันที่เปนที่ตองการข้ึนอยูกับเปาหมาย ของการดําเนินการ แตขอมูลหลกั ไดแก: • ขอมูลการกระจายตัวของปญ หาสขุ ภาพจิตในพนื้ ท่ี • ขอมูลจํานวนผูท่ีเจ็บปวยดวยโรคจิตเวชที่ไดรับการบําบัดรักษาอยางมีประสิทธิภาพและผูท่ียังไมไดรับ การรักษา 36 ปจ จยั สังคมกาํ หนดสขุ ภาพจติ

• ขอมูลความตึงเครียดทางสังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดลอม ขอมูลประเภทนี้สามารถทราบไดจากการ ดงึ ชมุ ชนเขา มามสี ว นรว ม สอบถามสมาชกิ ชมุ ชนเพอ่ื คน หาตน เหตขุ องความตงึ เครยี ดทางจติ ใจในชมุ ชนนน้ั กระบวนการมสี วนรว มในระดบั พืน้ ที่จะชว ยใหชาวบานคนหาวิธีการแกไ ขและมาตรการจดั การตอ ไป • ความรเู กยี่ วกบั สงิ่ ทม่ี คี ณุ คา และทรพั ยากรทอ งถน่ิ รวมทง้ั วธิ กี ารทปี่ จ จยั สงั คม เศรษฐกจิ และสง่ิ แวดลอ ม ทําใหเ กดิ หรอื ทีช่ ว ยลดความตงึ เครยี ดในจติ ใจ • ความรสู ามเหลย่ี มเขยอ้ื นภเู ขาเกยี่ วกบั ก) สง่ิ ทมี่ คี ณุ คา และทรพั ยากรทอ งถน่ิ ข) ความรเู กยี่ วกบั มาตรการ ทมี่ ีหลักฐานเชงิ ประจักษในบริบทอ่นื • การประเมินโครงการท่ีพัฒนาริเริ่มในทองถิ่น เพื่อประเมินศักยภาพของผลกระทบท่ีมีตอความเทาเทียม ทางสขุ ภาพจติ (กลมุ ตา งกนั ไดร บั ผลกระทบแตกตา งกนั อยา งไรบา ง) โดยเฉพาะในกลมุ ทปี่ ว ยดว ยโรคจติ เวช • การเสริมกันระหวางมาตรการ: ขอมูลมาตรการวามีผลตอสุขภาพจิตและปจจัยทางสังคมโดยพัฒนา บริการการศึกษา บริการดูแลสุขภาพ สิ่งแวดลอมท่ีเปนธรรมชาติและท่ีสรางข้ึน การคมนาคม โอกาส สรา งรายได และการพัฒนาชุมชนในทองถนิ่ ไดอ ยา งไร ขอมูลดังกลาวมีความสําคัญมากในการจัดการดําเนินการและรวบรวมการสนับสนุนการดําเนินการในระดับ ทองถิ่น ทางที่ดีแลวยุทธศาสตรระดับชาติควรกําหนดกรอบแนวทางและการสนับสนุนการดําเนินการระดับทองถิ่น หากยทุ ธศาสตรร ะดบั ชาตถิ กู นาํ ไปใชเ พอ่ื จดั การแกไ ขปญ หาทหี่ ยง่ั รากลกึ ของการกระจายอาํ นาจ เงนิ และทรพั ยากร ที่ไมเทา เทยี มแลว การดําเนนิ การระดบั ทองถิน่ จะประสบผลสําเรจ็ และย่ังยนื ในระยะยาวได ยุทธศาสตรระดับประเทศ / COUNTRY-WIDE STRATEGIES ยุทธศาสตรระดับประเทศมีแนวโนมที่จะมีผลกระทบอยางมากตอการลดความเหล่ือมล้ําทางสุขภาพจิตและ มศี กั ยภาพมากทส่ี ดุ ในการเขา ถงึ ประชากรสว นใหญ การดาํ เนนิ การทห่ี ลากหลายในระดบั ประเทศ รวมทงั้ การลดความ ยากจน และการปกปอ งสงั คมอยา งมปี ระสทิ ธผิ ลตลอดชว งวยั ของชวี ติ การลดความเหลอื่ มลาํ้ และการแบง แยกกดี กนั การปอ งกนั สงครามและความขดั แยง รนุ แรง และการสง เสรมิ การเขา ถงึ การจา งงาน การดแู ลสขุ ภาพ ทอี่ ยอู าศยั และ การศกึ ษา สามารถสง ผลดีตอสขุ ภาพจติ โดยเนน เปน พเิ ศษที่นโยบายซึ่งเกี่ยวขอ งกับ: • การรกั ษาแมต ั้งครรภและหลงั คลอดท่ีมภี าวะซมึ เศรา • พฒั นาการปฐมวัย • ครอบครวั ทม่ี ีสมาชิกครอบครัวปวยดว ยโรคจิตเวชในเปาหมายของโครงการลดความยากจน • สวัสดิการสงั คมสําหรบั คนวา งงาน • นโยบายควบคมุ เคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล นโยบายเหลาน้ีมคี วามสัมพนั ธเ ฉพาะอยางชดั เจนกับโรคจิตเวชและระดับช้นั ทางสงั คม ปจ จัยสงั คมกําหนดสขุ ภาพจิต 37

บทสรปุ CONCLUSION สขุ ภาพจติ ทด่ี เี ปน สว นสาํ คญั ของสขุ ภาพและสขุ ภาวะ สขุ ภาพจติ ของบคุ คลและโรคจติ เวชทพ่ี บบอ ยหลายโรค ถกู กาํ หนดโดยสภาพแวดลอ มทางสงั คม เศรษฐกจิ และกายภาพทม่ี ตี อ แตล ะชว งวยั ของชวี ติ ปจ จยั เสยี่ งตอ โรคจติ เวช ทพี่ บบอ ยหลายโรคสมั พนั ธอ ยา งมากกบั ความเหลอื่ มลา้ํ ทางสงั คม หมายความวา ยง่ิ มคี วามเหลอื่ มลา้ํ มากเทา ใดกย็ ง่ิ มคี วามเสยี่ งจากความเหลอ่ื มลา้ํ มากขน้ึ เทา นน้ั ดงั นนั้ เพอ่ื ลดความเหลอ่ื มลาํ้ และลดอบุ ตั กิ ารณข องโรคจติ เวชโดยรวม การดําเนินการท่ีสําคัญคือปรับปรุงสภาพชีวิตประจําวัน เริ่มตั้งแตกอนเกิด ตอเน่ืองถึงวัยเด็กเล็ก เด็กโตและวัยรุน วัยทํางานและสรางครอบครัว ไปจนถึงวัยสูงอายุ การดําเนินการตลอดทุกชวงวัยของชีวิตนี้จะทําใหทั้งสุขภาพจิต ประชากรดขี นึ้ และลดความเสย่ี งตอ โรคจติ เวชทสี่ มั พนั ธก บั ความเหลอ่ื มลาํ้ ทางสงั คม เนอื่ งจากโรคจติ เวชสง ผลกระทบ ตอสุขภาพกายดวย การดําเนินการเหลานี้จะชวยลดความเหลื่อมล้ําทางสุขภาพกายและทําใหสุขภาพโดยรวมดีข้ึน อีกดวย การใชม มุ มองชว งวยั ของชีวติ น้ันคาํ นึงถงึ อิทธิพลในแตละชว งวัยทจี่ ะสง ผลกระทบตอ สขุ ภาพจติ ประชาชน ถูกทําใหเส่ียงเน่ืองจากความยากจนท่ีฝงรากลึก ความเหลื่อมล้ําทางสังคมและการแบงแยกกีดกัน การจัดระเบียบ สังคมและสถาบัน เชน การศึกษา บริการสังคม และการจางงาน มีผลกระทบอยางมากตอโอกาสท่ีจะชวยใหผูคน เลือกเสนทางของตนเองในชีวิต ประสบการณจากการจัดระเบียบสังคมและสถาบันนี้แตกตางกันมาก โครงสราง และผลกระทบเหลา นจ้ี ะไดร บั การสนบั สนนุ หรอื เปน อปุ สรรคมากนอ ยขนึ้ กบั นโยบายระดบั ชาตแิ ละระดบั นานาชาติ ปจ จยั เสยี่ งและปจ จยั ปกปอ งมผี ลในหลายระดบั ทงั้ ระดบั บคุ คล ระดบั ครอบครวั ระดบั ชมุ ชน ระดบั โครงสรา ง และระดบั ประชากร แนวทางปจจยั สังคมกาํ หนดสขุ ภาพจําเปน ตอ งดาํ เนนิ การแบบหลากหลายภาคีและหลากหลาย ระดับ หลักฐานยืนยันวาการกําหนดนโยบายในทุกระดับขององคกรและในทุกภาคสวน สามารถสงผลลัพธท่ีดีตอ สขุ ภาพจติ การเสรมิ สรา งศกั ยภาพของบคุ คลและชมุ ชนเปนหัวใจของการดําเนนิ การทสี่ งผลตอ ปจจยั สงั คมกาํ หนด ความตงั้ ใจของเรากค็ อื บทความนจ้ี ะกระตนุ ใหม กี ารวจิ ยั และการดาํ เนนิ การตอ ไปอยา งเรง ดว นในทกุ ประเทศทว่ั โลก 38 ปจ จัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต

เอกสารอาŒ งอิง REFERENCES 1. Patel V, Lund C, Hatheril S, Plagerson S, Corrigall J, Funk M, et al. Mental disorders: equity and social determinants. In: Blas E, Kurup AS, editors. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization; 2010. p. 115-34. 2. World Health Organization. What is mental health? WHO web page: World Health Organization; 2013 [updated 2013/05/01/]. Available from: http://www.who.int/features/qa/62/en/. 3. Keyes CL. Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health. J Consult ClinPsychol. 2005;73(3):539-48. 4. Barry MM. Addressing the Determinants of Positive Mental Health: concepts, evidence and practice. International Journal of Mental Health Promotion. 2009;11(3):4-17. 5. Patten SB. Are the Brown and Harris “vulnerability factors” risk factors for depression? J Psychiatry Neurosci. 1991;16(5):267-71. 6. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2197-223. 7. Joint Commissioning Panel for Mental Health. Guidance for commissioning public mental health services-Practical mental health commissioning. 2013. 8. Sen A. Inequality Reexamined. Oxford: Oxford University Press; 1992. 9. Sen A. From income inequality to economic inequality. Southern Economic Journal. 1997;64(2):384-401. 10. Nussbam MC. Capabilities as fundamental entitlements: Sen and social justice. Feminist Economics. 2003;9:33-59. 11. World Health Organization. Prevention of Mental Disorders: effective interventions and policy options, summary report. Geneva: World Health Organization, 2004. 12. World Health Organization. Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, practice: summary report. Geneva: World Health Organization, 2004. 13. Campion J, Bhugra D, Bailey S, Marmot M. Inequality and mental disorders: opportunities for action. The Lancet. 2013;382(9888):183-4. ปจ จัยสังคมกําหนดสขุ ภาพจิต 39

14. Patel V, Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries. Bull World Health Organ. 2003;81(8):609-15. 15. Melzer D, Fryers T, Jenkins R. Social Inequalities and the Distribution of Common Mental Disorders. Hove: Psychology Express; 2004. 16. Lund C, Breen A, Flisher A, Kakuma R, Corrigall J, Joska J, et al. Poverty and common mental disorders in low and middle income countries: A systematic review. Social Science & Medicine. 2010;71:517-28. 17. Jenkins R, Bhugra D, Bebbington P, Brugha T, Farrell M, Coid J, et al. Debt, income and mental disorder in the general population. PsycholMed. 2008;38(10):1485-93. 18. Fryers T, Melzer D, Jenkins R, Brugha T. The distribution of the common mental disorders: Social inequalities in Europe. Journal of Public Mental Health. 2005;1(14) page numbers: 1-12. 19. McNamus S, Meltzer H, Brugha T, Bebbington P, Jenkins R. Adult psychiatric morbidity in England, 2007. Leeds: The NHS Information Centre for health and social care, 2007. 20. Lehtinen V, Sohlman B, Kovess-Masfety V. Level of positive mental health in the European Union: Results from the Eurobarometer 2002 survey. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2005;1(9):1-7. 21. Lemstra M, Neudorf C, D’Arcy C, Kunst A, Warren LM, Bennett NR. A systematic review of depressed mood and anxiety by SES in youth aged 10-15 years. CanJ Public Health. 2008;99(2):1259. 22. Kelly Y, Sacker A, Del BE, Francesconi M, Marmot M. What role for the home learning environment and parenting in reducing the socioeconomic gradient in child development? Findings from the Millennium Cohort Study. Arch Dis Child. 2011;96(9):832-7. 23. Bell R, Donkin A, Marmot M. Tackling structural and social issues to reduce inequalities in children’s outcome in low and middle income countries [paper submitted to Unicef]. 2013. 24. Marmot Review Team. Fair society, healthy lives: strategic review of health inequalities in England post-2010 London: Marmot Review; 2010 [updated 2012/08/03/]. Available from: www. instituteofhealthequity.org. 25. Kieling C, Baker-Henningham H, Belfer M, Conti G, Ertem I, Omigbodun O, et al. Child and adolescent mental health worldwide: evidence for action. Lancet. 2011;378(9801):1515-25. 26. World Health Organization. Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Copenhagen: World Health Organization, 2013. 27. Shonkoff JP, Garner AS. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. American Journal of Pediatrics. 2012;129(1):e232-e46. 28. Fryers T, Brugha T. Childhood determinants of adult psychiatric disorder. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2013;9:1-50. 29. Taylor SE. Mechanisms linking early life stress to adult health outcomes. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107(19):8507-12. 40 ปจ จัยสังคมกําหนดสุขภาพจิต

30. Shonkoff JP, Boyce WT, McEwen BS. Neuroscience, molecular biology, and the childhood roots of health disparities: building a new framework for health promotion and disease prevention. JAMA. 2009;301(21):2252-9. 31. Mikulincer M, Shaver PR. An attachment perspective on psychopathology. World Psychiatry. 2012;11:11-5. 32. Surkan PJ, Kennedy CE, Hurley KM, Black MM. Maternal depression and early childhood growth in developing countries: systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2011;89(8):608-15. 33. Fisher J, Cabral de MM, Patel V, Rahman A, Tran T, Holton S, et al. Prevalence and determinants of common perinatal mental disorders in women in low-and lower-middle-income countries: a systematic review. Bull World Health Organ. 2012;90(2):139G-49G. 34. Rahman A, Patel V, Maselko J, Kirkwood B. The neglected ‘m’ in MCH programmes--why mental health of mothers is important for child nutrition. Trop Med Int Health. 2008;13(4):579-83. 35. Bicego GT, Boerma JT. Maternal education and child survival: A comparative study of survey data from 17 countries. Social Science and Medicine. 1993;36(9):1207-27. 36. Gleason MM, Zamfirescu A, Egger HL, Nelson CA, Fox NA, Zeanah CH. Epidemiology of psychiatric disorders in very young children in a Romanian pediatric setting. European Child & Adolescent Psychiatry. 2011;20(10):527-35. 37. Case A, Fertig A, Paxson C. The lasting impact of childhood health and circumstance. J Health Econ. 2005;24(2):365-89. 38. Schady N. Parents’ Education, Mothers’ Vocabulary, and Cognitive Development in Early Childhood: Longitudinal Evidence From Ecuador. American Journal of Public Health. 2011;101(12):2299-307. 39. Melzer D, Fryers T, Jenkins R, Brugha T, McWilliams B. Social position and the common mental disorders with disability: estimates from the National Psychiatric Survey of Great Britain. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2003;38(5):238-43. 40. Currie C, Dyson A, Eisenstadt N, Jensen BB, Melhuish E. Early years, family and education task group: report [In Press]. 2013. 41. Rahman A, Fisher J, Bower P, Luchters S, Tran T, Yasamy MT, et al. Interventions for common perinatal mental disorders in women in low-and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. 2013. 42. Baker-Henningham H, Powell C, Walker S, Grantham-McGregor S. The effect of early stimulation on maternal depression: a cluster randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood. 2005;90(12):1230-4. 43. UCL IHE. Improving outcomes in Children’s Centres-The Evidence Review. London: UCL IHE, 2012. ปจจยั สังคมกําหนดสขุ ภาพจิต 41

44. Cooper PJ, Tomlinson M, Swartz L, Landman M, Molteno C, Stein A, et al. Improving quality of mother-infant relationship and infant attachment in socioeconomically deprived community in South Africa: randomised controlled trial. BMJ. 2007;338:1-8. 45. Sanders MR, Ralph A, Sofronoff K, Gardiner P, Thompson R, Dwyer S, et al. Every Family: A Population Approach to Reducing Behavioural and Emotional Problems in Children Making the Transition to School. Journal of Primary Prevention. 2008;29:197-222. 46. Leung C, Sanders MR, Leung S, Mak R, Lau J. An outcome evaluation of the implementation of the Triple P-Positive Parenting Program in Hong Kong. Family Process. 2003;42(4):531-44. 47. Tehrani-Doost M, Shahrivar Z, Gharaie JM, Alghband-Rad J. Efficacy of positive parenting on improving children’s behavior problems and parenting styles. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2009;14(4):371-9. 48. Matsumoto Y, Sofronoff K, Sanders MR. The efficacy of the Triple P-Positive Parenting Program with Japanese parents. Behaviour Change. 2007;24(4):205-18. 49. Bodenmann G, Cina A, Ledermann T, Sanders MR. The efficacy of the Triple P-Positive Parenting Program in improving parenting and child behaviour: A comparison with two other treatment conditions. Behaviour Research and Therapy. 2008;46(4):411-27. 50. Belfield, C. R., Nores, M., Barnett, S. and Schweinhart, L. (2006) The High/Scope Perry Preschool Program: Cost-Benefit Analysis Using Data from the Age-40 Followup. The Journal of Human Resources. 41(1):162-190 51. Kitzman HJ, Olds DL, Cole RE, Hanks CA, Anson EA, Arcoleo KJ, et al. Enduring Effects of Prenatal and Infancy Home Visiting by Nurses on Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164:4128. 52. Webster-Stratton C, Reid MJ, Stoolmiller M. Preventing conduct problems and improving school readiness: evaluation of the Incredible Years Teacher and Child Training Programs in high-risk schools. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2008;49(5):471-88. 53. The Incredible Years. Parents, teachers and children’s training series. Program Overview-Fact Sheet. (2010) Available at: http://incredibleyears.com/download/program/Incredible-Years- factsheet.pdf 54. Baek C, Mathambo V, Mkhize S, Friedman I, Apicella L, Rutenberg N. Key findings from an evaluation of the mothers2mothers program in Kwa-Zulu-Natal, South Africa: Horizons Final Report. Washington, DC: Population Council, 2007. 55. Marmot Review Team. The Health Impacts of Cold Homes and Fuel Poverty. London: Friends of the Eath and the Marmot Review Team, 2011. 56. Campion J. Public mental health: the local tangibles. The Psychiatrist. 2013;37:238-43. 57. Casey BJ, Jones RM, Hare TA. The Adolescent Brain. AnnNYAcadSci. 2008;1124:111-26. 42 ปจ จัยสังคมกําหนดสขุ ภาพจิต

58. Wickrama KA, Conger RD, Lorenz FO, Jung T. Family antecedents and consequences of trajectories of depressive symptoms from adolescence to young adulthood: a life course investigation. J Health SocBehav. 2008;49(4):468-83. 59. Jané-Llopis E, Barry MM. What makes mental health promotion effective? IUHPE-Promotion and Education Supplement. 2005;12:47-54. 60. Barry MM. Promoting Positive Mental Health and Well-being: Practice and Policy. In: Keyes CL, editor. Mental Well-Being: International Contributions to the Study of Positive Mental Health. London: Springer; 2013. 61. Katz C, Bolton S, Katz LY, Isaak C, Tilston-Jones T, Sareem J. A systematic review of school-based suicide prevention programs. Depression and Axiety. 2013;00:1-16. 62. Collins S, Woolfson LM, Durkin K. Effect on coping skills and anxiety of a universal school-based mental health intervention delivered in Scottish primary schools. School Psychology International. 2013:1-16. 63. Holen S, Waaktaar T, Lervag A, Ystgaard M. The effectiveness of a universal school-based program on coping and mental health: a randomised controlled study of Zippy’s Friends. Educational Psychology. 2012;32(5):657-77. 64. Weare K, Nind M. Mental health promotion and problem prevention in schools: what does the evidence say? Health Promotion International. 2011;26(1):29-69. 65. Mart A, Dusenbury L, Weissberg RP. Social, Emotional, and Academic Learning: Complementary Goals for School-Family Partnerships. In: Redding M, Murphy M, Sheley P, editors. Handbook on Family and Community. Lincoln: Academic Development Institute; 2011. 66. Payton J, Weissberg RP, Durlak JA, Dymnicki AB, Taylor RD, Schellinger KB, et al. Emotional Learning for Kindergarten to Eighth-Grade Students: Findings from Three Scientific Reviews. Chicago, IL: Collaborative for Academic, Social, and Emotional Learning, 2008. 67. Tol WA, Komproe IH, Susanty D, Jordans MJD, Macy RD, De Jong JTVM. School-based mental health intervention for children affected by political violence in Indonesia-A cluster randomized trial. Jama-Journal of the American Medical Association. 2008;300(6):655-62. 68. Tol WA, Komproe IH, Jordans MJD, Vallipuram A, Spisma H, Sivoyokan S, et al. Outcomes and moderators of a preventive school-based mental health intervention for children affected by war in Sri Lanka: a cluster randomised trial. World Psychiatry. 2012;11:114-22. 69. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorry P. Mental health of young people: a global public-health challenge. Lancet. 2007;369(9569):1302-13. 70. World Health Organization. Mental health atlas 2011. Geneva: World Health Organization, 2011. 71. Ferrari A, Charlson F, Norman R, Patten SB, Freedman G, Murray CJL, et al. Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. PLOS Medicine 2013;10(11):1-12. ปจจัยสังคมกาํ หนดสขุ ภาพจติ 43

72. Royal College of Psychiatrics. No health without public mental health-the case for action. London: Royal College of Psychiatrists, 2010. 73. Wahlbeck K, McDaid D. Actions to alleviate the mental health impact of the economic crisis. World Psychiatry. 2012;11(3):139-45. 74. Woodhouse, J. and Ward, P. (2012) A minimum price for alcohol?. House of Commons. Available at: www.parliament.uk/briefing-papers/SN05021.pdf 75. Collins DJ, Lapsley HM. The avoidable costs of alcohol abuse in Australia and the potential benefits of effective policies to reduce the social costs of alcohol. Barton: 2008. 76. Alcohol (Minimum Pricing) (Scotland) Act (2012). 77. United Nations Development Programme. Addressing the Social Determinants of Noncommunicable Diseases. New York: 2013. 78. Stockwell T, Auld MC, Zhao J, Martin G. Does minimum pricing reduce alcohol consumption? The experience of a Canadian province. Addiction. 2012;107(5):912-20. 79. UCL IHE. The impact of the economic downturn and policy changes on health inequalities in London. London: UCL IHE, 2012. 80. Catalano R, Goldman-Mellor S, Saxton K, Margerison-Zilko C, Subbaraman M, LeWinn K. The Health Effects of Economic Decline. Annual Review of Public Health. 2011;32:431-50. 81. Anderson P, McDaid D, Basu S, Stuckler D. Impact of economic crises on Mental Health. Copenhagen: WHO European Office, 2011. 82. Bambra C. Yesterday Once More? Unemployment and Health in the 21st Century. Journal of Epidemiology and Community Health. 2010;64:213-5. 83. Brett JA. “We Sacrifice and Eat Less”: The Structural Complexities of Microfinance Participation. Human Organization. 2006;65(1):8-19. 84. PATH. Microfinance and women’s health: What do we know? Outlook. 2011;28(1):1-8. 85. Leatherman S, Metcalfe M, Geissler K, Dunford C. Intergrating microfinance and health strategies: examining the evidence to inform policy and practice. Health Policy and Planning. 2012;27: 85-101. 86. Fernald LCH, Hamad R, Karlan D, Ozer EJ, Ziman J. Small individual loans and mental health: a randomized controlled trial among South African Adults. BMC Public Health. 2008;8(409):1-14. 87. Jan S, Ferrari G, Watts CH, Hargreaves JR, Kim JC, Phetla G, et al. Economic evaluation of a combined microfinance and gender training intervention for prevention of intimate partner violence in rural South Africa. Health Policy Plan. 2011;26(5):366-72. 88. Field E, Pande R, Papp J, Park YJ. Repayment Flexibility Can reduce Financial Stress: a randomized control trial with microfinance clients in India. PLoS ONE. 2012;7(9):1-7. 44 ปจ จยั สังคมกาํ หนดสุขภาพจติ

89. Council Directive 89/391/EEC of June 1989 on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work, (1989). 90. Egan M, Bambra C, Thomas S, Petticrew M, Whitehead M, Thomson H. The psychosocial and health effects of workplace reorganisation. 1. A systematic review of organisational-level interventions that aim to increase employee control. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61:945-54. 91. Bambra C, Egan M, Thomas S, Petticrew M, Whitehead M. The psychosocial and health effects of workplace reorganisation. 2. A systematic review of task restructuring interventions. Journal of Epidemiology and Community Health. 2007;61:1028-37. 92. Barry MM, Jenkins R. Implementing mental health promotion. Oxford: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. 93. Sun J, Buys N, Wang X. Effectiveness in Privately Owned Enterprises in China. Population Health Management. 2013;16:1-9. 94. World Health Organization. Ottawa charter for health promotion. Geneva: World Health Organization, 2013. 95. Knapp M, McNaid D, Parsonage M. Mental health Promotion and Prevention: The Economic Case. London: Personal Social Services Research Unit, London School of Economics and Political Science, 2011. 96. Jané-Llopis E, Anderson P. Mental health promotion and mental disorder prevention across European Member States. Luxembourg: European Communities, 2006. 97. Goff J, Hall J, Sylva K, Smith T, Smith G, Eisenstadt N, et al. Evaluation of Children’s Centres in England (ECCE). Strand 3: Delivery of Family Services by Children’s Centres. Oxford: The University of Oxford, 2013. 98. Allen J. Older People and Wellbeing. London: Institute for Public Policy Research, 2008. 99. McCrone P, Dhanasiri S, Patel A, Knapp M, Lawton-Smith S. Paying the price: The cost of mental health care in England to 2026. London: King’s Fund, 2008. 100. Grundy E, van Campen C, Deeg D, Dourgnon P, Huisman M, Ploubidis G, et al. Health inequalities and the health divide among older people in the WHO European Region [In Press]. 2013. 101. Ploubidis G, Grundy E. Later-Life Mental Health in Europe: A Country-Level Comparison. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2009;64B(5):666-76. 102. Donovan N, Halpern D. Life Satisfaction: The State of Knowledge and Implications for Government. London: Cabinet Office, 2002. 103. Forsman AK, Nordmyr J, Wahlbeck K. Psychosocial interventions for the promotion of mental health and the prevention of depression among older adults. Health Promotion International. 2011;26(S1):85-107. ปจจยั สงั คมกําหนดสุขภาพจติ 45

104. Campion J, Bhui K, Bhugra D. European Psychiatric Association (EPA) guidance on prevention of mental disorders. European Psychiatry. 2011;27:68-80. 105. Critchley R, Gilbertson J, Grimsley M, Green G. Living in cold homes after heating improvements: Evidence from Warm-Front, England’s Home Energy Efficiency Scheme. Applied Energy. 2007;84(2):147-58. 106. Green G, Gilbertson J. Warm front better health. Health impact evaluation of the warm front scheme. Sheffield Hallam University: Centre for Regional, Economic Research, 2008. 107. Mead N, Lester H, Chew-Graham C, Gask L, Bower P. Effects of befriending on depressive symptoms and distress: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry. 2010;196:96-101. 108. Lum TY, Lightfoot E. The Effect of Volunteering on the Physical and Mental Healh of Older People. Research on Aging. 2005;27:31-55. 109. Saxena S, Garrison P. Mental Health Promotion-Case Studies from Countries. Geneva: World Health Organization, 2004. 110. Greaves CJ, Farbus L. Effects of creative and social activity on the health and wellbeing of socially isolated older people: outcomes from a multi-method observational study. Journal of The Royal Society for the Promotion of Health. 2006;126(3):134-42. 111. Walker L, Verins I, Moodie R, Webster K. Responding to the social and economic determinants of mental health. In: Herrman H, Saxena S, Moodie R, editors. Promoting Mental Health: concepts, emerging evidence, practice. Geneva: World Health Organization; 2005. 112. Kakuma R, Minas H, van Ginneken N, Dal Poz MR, Morris JE, Saxena S, et al. Human resources for mental health care: current situation and strategies for action. The Lancet. 2013;378:1654-63. 113. Cohen A, Raja S, Underhill C, Yaro BP, Dokurugu AY, De Silva M, et al. Sitting with others: mental health self-help groups in northern Ghana. International Journal of Mental Health Systems. 2012;6(1):1-8. 114. Lund C, Waruguru M, Kingori J, Kippen-Wood S, Breuer E, Mannarath S, et al. Outcomes of the mental health and development model in rural kenya: a 2-year prospective cohort intervention study. Int Health. 2013;5:43-50. 115. Kermode M, Herrman H, Arole R, White J, Premkumar R, Patel V. Empowerment of women and mental health promotion: qualitative study in rural Maharashtra, India. BMC Public Health. 2007;7(225):1-10. 116. Kermode M, Bowen K, Arole R, Joag K, Jorm AF. Community beliefs about treatments and outcomes of mental disorders: A mental literacy survey in a rural area of Maharashtra, India. Public Health. 2009;123:476-83. 117. Declaration of Alma-Ata, (1978). 46 ปจ จัยสงั คมกําหนดสขุ ภาพจิต

118. Rojas G, Fristch R, Solic J, Jadresic E, Castillo C, Gonzalez M, et al. Treatment of posnatal depression in low-income mothers in primary-care clinics in Santiago, Chile: a randomised controlled trial. The Lancet. 2007;370(9599):10-6. 119. Patel V, Weiss HA, Chowdhary N, Naik S, Pednekar S, Chatterjee S, et al. Effectiveness of an intervention led by ley health counsellors for depressive and anxiety disorders in primary care in Goa, India (MANAS): a cluster randomised controlled trial. The Lancet. 2010;276:2086-95. 120. World Health Organization. Mental Health Gap Action Programme: scaling up care for mental, neurological and substance use orders. 2008. 121. Patel V. Global Mental Health: From Science to Action. Harv Rev Psychiatry. 2012;20(1):6-12. 122. Kigozi F. Integrating mental health into primary health care-Ugana’s experience. South African Psychiatry Review. 2007(10):17-9. 123. Sebunnya J, Kigozi F, Kizza D, Ndyanabangi S. Integration of Mental Health into Primary Health Care in a rural district in Uganda. African Journal of Psychiatry. 2010;13(2):128-31. 124. Petersen I, Ssebunnya J, Bhana A, Baillie K. Lessons from case studies of integrating mental health into primary health care in South Africa and Uganda. International Journal of Mental Health Systems. 2011;5. 125. Tol WA, Barbui C, Galappatti A, Silove D, Betancourt TS, Souza R, et al. Mental health and psychological support in humanitarian settings: linking practice and research. The Lancet. 2011;378:1581-91. 126. Meffert S, Ekblad S. Global mental health intervention research and mass trauma. Open Access Journal of Clinical Trials. 2013;5:61-9. 127. Richters A, Dekker C, Scholte WF. Community based sociotherapy in Byumba, Rwanda. Intervention. 2008;6(2):100-16. 128. Scholte WF, Verdiun F, Kamperman AM, Rutayisire T, Zwinderman AH, Stronks K. The Effect on Mental Health of a Large Scale Psychosocial Intervention for Survivors of Mass Violence: A Quasi-Experimental Study in Rwanda. PLoS ONE. 2011;6(8):1-8. 129. Frontieres MS. Healing Iraqis. The challenges of providing mental health care in Iraq: Medecines Sans Frontieres; 2013. Available from: http://www.doctorswithoutborders.org/publications/reports/2013/ Healing_Iraqis.pdf. 130. Wright PA, Moos B. Housing environment and mental health outcomes: A levels of analysis perspective. Journal of Environmental Psychology. 2007;27(1):79-89. 131. Turley R, Saith R, Bhan N, Rehfuess E, Carter B. Slum upgrading strategies involving physical environment and infrastructure interventions and their effects on health and socio-economic outcomes (Protocol). The Cochrane Library. 2012(9) pages: 1-20. ปจจยั สงั คมกาํ หนดสขุ ภาพจิต 47

132. Turley R, Saith R, Bhan N, Rehfuess E, Carter B. Slum upgrading strategies involving physical environment and infrastructure interventions and their effects on health and socio-economic outcomes (Review). The Cochrane Library. 2013;1 pages: 1-139. 133. Cattaneo MD, Galiani S, Gertler PJ, Martinez S, Titiunik R. Housing, Health, and Happiness. American Economic Journal: Economic Policy. 2009;1(1):75-105. 134. Haines A, Smith KR, Anderson D, Epstein PR, McMichael AJ, Roberts I, et al. Policies for accelerating access to clean energy, improving health, advancing development, and mitigating climate change. The Lancet. 2007;370:1264-81. 135. Pretty J, Peacock J, Hine R, Sellens M, South N, Griffin M. Green exercise in the UK countryside: Effects on health and psychological well-being, and implications for policy and planning. Journal of Environmental Planning and Management. 2007;50(2):211-31. 136. Barton J, Hine R, Pretty J. The health benefits of walking in greenspaces of high natural and heritage value. Journal of Integrative Environmental Sciences. 2009;6(4):261-78. 137. Maller CJ, Henderson-Wilson C, Townsend M. Rediscovering Nature in Everyday Settings: Or How to Create Healthy Environments and Healthy People. EcoHealth. 2009;6:553-6. 138. Coon JT, Boddy K, Stein K, Whear R, Barton J, Depledge MH. Does Participating in Physical Activity in Outdoor Natural Environments Have a Greater Effect on Physical and Mental Wellbeing than Physical Activity Indoors? A Systematic Review. Environmental Science & Technology. 2011;45(5):1761-72. 139. Shibata S, Suzuki N. Effects of foliage plant on task performance and mood. Journal of Environmental Psychology. 2002;22:265-72. 140. Mind. Ecotherapy – The green agenda for mental health. London: Mind, 2007. 141. Grinde B, Patil GG. Biophilia: Does Visual Contact with Nature Impact on Health and Well-Being? Int J Environ Res Publ Health. 2009;6:2332-43. 142. Kuo FE, Taylor AF. A Potential Natural Treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Evidence from a National Study. AmJ Public Health. 2004;94:1580-6. 143. Taylor AF, Kuo FE. Children With Attention Deficits Concentrate Better After Walk in the Park. Journal of Attention Disorders. 2008. 144. Marmot M, Allen J, Bell R, Bloomer E, Goldblatt P. WHO European review of social determinants of health and the health divide. The Lancet. 2012;380(9846):1011-29. 145. Men T, Brennan P, Boffetta P, Zaridze D. Russian mortality trends for 1991-2001: analysis by cause and region. BMJ. 2003;327(7421):964 page: 964-966. 146. Zatonski WA, Bhala N. Changing trends of diseases in Eastern Europe: Closing the gap. Public Health. 2012;126(3):248-52. 48 ปจ จัยสงั คมกาํ หนดสุขภาพจติ