การรักษาโรคลิ้นหวั จ 49 1. การรักษาทางยา มีเป้าหมายเพือ่ ช่วยจห้ 2.การจชบ้ อลลูนขยายลิ้น หวั จ ท่ีตีบโดยการจช้ บอลลูนขยาย หวั จ ทาหนา้ ท่ีดีช่วยกา ดั น้าท่ีเกินออก ลิ้นหวั จ ากร่างกายโดยยาเพิ่มความสามารถจนการ บีบตวั ของหวั จ ยาลดแรงตา้ นจนหลอดเลือด 3 การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy) ยาขบั ปัสสาวะยาท่ีจชส้ ่วนจหญเ่ ป็นยากลุ่ม •ทาจนผปู้ ่ วยท่ีมีลิ้นหวั จ พิการระดบั ปานกลางถึง มาก เดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั จ วายเช่น (ต้งั แต่functional class II) o Digitalis วิธีผา่ ตดั o Nitroglycerine o Diuretic • Close heart surgery (ไม่จชเ้ ครื่อง Heart lung machine) o Anticoagculant drug • Opened heart surgery (จชเ้ ครื่อง Heart lung machine) o Antibiotic •การรักษาโรคลิ้นหวั จ : Balloon ลิ้นหวั จ เทียม (Valvular prostheses) valvuloplasty ตวั อยา่ งขอ้ วนิ ิ ฉยั การพยาบาล ❑ เสี่ยงต่ออนั ตราย ากภาวะหวั จ เตน้ ผดิ งั หวะ ากลิ้นหวั จ ตีบหรือรั่ว ❑ เสี่ยงตอ่ ภาวะปริมาณเลือดท่ีออก ากหวจั จน 1 นาทีลดลง ❑ เส่ียงต่อการเกิดล่ิมเลือดอุดตนั ท่ีลิ้นหวั จ เทียมและหลอด เลือดทว่ั ร่างกาย ❑ เสี่ยงตอ่ ภาวะเลือดออกง่าย ากการไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด ❑ ความทนตอ่ กิ กรรมลดลง
50 ลิ้นหวั จ เทียม (Valvular prostheses) 1. ลิน้ หวั จ เทียมที่ทา ากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ขอ้ เสีย • เกิดลิ่มเลือดบริเวณลิน้ หวจั เทียม • เมด็ เลือดแดงแตกทาจหเ้ กิดโลหิต าง ***(ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการผา่ ตดั เปลี่ยนลิ้นหวั จ เทียม าเป็นตอ้ งรับประทานยาละลายลิ่มเลือด คือ warfarinหรือ caumadin ไปตลอดชีวติ ) 2. ลิน้ หวั จ เทียมท่ีทา ากเน้ือเยอื่ คนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses) ❑ ข้อดี ไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดลม่ิ เลือดมกั ใช้ใผ ผ้สู งู อายหุ รือผท้ี่ไู ม่สามารถให้ยาละลายลม่ิ เลือด ได้แตอ่ าจต้องรับประทานยากดภมู ิค้มุ กนั ❑ ข้อเสีย มีความคงทนน้อยกว่าลนิ ้ หวั ใจเทียม สงั เคราะห์ นางสาวฑิตฐิตา รัตนคาม 6117701001016 เลขที่ 11 หอ้ ง 2
การพยาบาลผปู้ ่ วยภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ นางสาวฑิตฐิตา รัตนคาม (Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) 6117701001016 เลขท่ี 11 หอ้ 5ง12 ❑ คล่ืนไฟฟ้าหวั ใจปกติกลา้ มเน้ือหวั ใจมีเซลลท์ ่ี เป็น Pacemaker cell อยทู่ ่ี SA node AV node, Atrium และ Ventricle โดย SA node จะเป็ น Primary pacemaker SA node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ยอตั รา 60-100คร้ัง/นาที Av node ปล่อยกระแสไฟฟ้าดว้ ย อตั รา 40-60 ครั้ง/นาที ❑ การบนั ทึกคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ (Electrocardiogram:ECG/EKG) Normal waveform คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ ปกติประกอบดว้ ย คล่ืน P,Q,R,S และ T P Wave : เป็นคลื่นที่เกิดเมื่อมีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซึ่งเกิดใน เวลา ใกลเ้ คียงกนั ปกติกวา้ งไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วนิ าที PR Interval ช่วงระหวา่ งคล่ืน P และคล่ืน R คือระยะจากจุดเร่ิมตน้ ของคลื่น P ไปสู่จุดเร่ิมตน้ ของ คล่ืน QRS เป็ นการวดรั ะยะเวลาคลื่นไฟฟ้ าจากการเร่ิมตน้ บีบตวขั อง Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกติใชเ้ วลาไม่เกิน 0.20 วนิ าทีค่าปกติเท่ากบั 0.12-0.20 วนิ าที ถา้ PR interval ชา้ กวา่ ปกติแสดงวา่ มีการปิ ดกน้ ั ทางเดินไฟฟ้ าในหวใั จเช่น heart block QRS Complex : เป็นคล่ืนที่เกิดเม่ือมีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซา้ ย ซ่ึงปกติแลว้ จะเกิดพร้อมหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทางขน้ึ หรือลงไดค้ วามกวา้ งของคลื่น QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที (3 มม.) ถา้ คล่ืน QRS กวา้ งแสดงวา่ มีการปิ ดกน้ ั สัญญาณบริเวณ Bundle of his (Bundle Branch Block:BBB)
52 คลื่น T เป็นคลื่นที่ตามหลงั QRS เกิดจากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกติ สูงไม่ เกิน 5 มม. กวา้ งไม่เกิน 0.16 วนิ าที ผทู้ ่ีมีภาวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน กลา้ มเน้ืหวั ใจขาดเลือด พบ คลื่น T หวั กลบั U wave เป็ นคล่ืนบวกท่ีเกิดตามหลงั T wave ปกติไม่ค่อยพบ คล่ืนน้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเม่ือ ภาวะโปแตสเซียมต่า หรือเวนตริเคิลขยายโต ภาวะ afterdepolarizations ของ Ventricle อาจพบในภาวะปกติ หรือในภาวะ Hypokalemia ST - T Wave (ST segment) เป็ นจุดเชื่อมต่อระหวา่ งจุดสิ้นสุด QRS complex จนถึง จุดเร่ิมตน้ ของคลื่น T โดย จะบนั ทึกไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงข้ึนหรือต่า ลงไม่เกิน 1 มม. และความกวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วนิ าที ในภาวะกลา้ มเน้ือหวใั จขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจบ็ และ กลา้ มเน้ือหวั ใจตายจะพบ ST segment ยกข้ึน (ST Elevated) หรือตาลง (ST Depressed) QT interval : ระยะเวลาท่ีใชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ ) ถา้ หากวา่ ยาวมากเกินไปจะบง่ บอกถึงสภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถา้ หากวา่ QTs ส้ัน มกั จะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity RR Interval : ระยะเวลาระหวา่ งรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจหอ้ งล่าง (ventricular rate) ค่าปกติ60 - 100 คร้ัง/นาทีถา้ ต่ากวา่ 60 เรียกวา่ bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรียกวา่ tachycardia ❑ การแปลผลคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 1.อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) ค่าปกติ60-100 ครั้งต่อนาที สูตรอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ =300 คร้ัง ตอ่ นาที N (RR Interval) 2.จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ การนบั Atrium และ Ventricle วา่ สม่าเสมอหรือไม(่ P-P interval) และวดั RR interval สม่าเสมอ 3. รูปร่างและต่าแหน่ง 3.1 รูปร่าง : ในระยะเวลา 60 s แรกของกระดาษ(30 ช่องใหญ)่ ดูP,QRS,T มีรูปร่างเหมือนเดิมตลอด 3.2 ต่าแหน่ง : คล่ืนไฟฟ้าอยใู่ นตาแหน่งท่ีถูกหรือไม่ P wave นาหนา้ QRS complex ทุกตวั T wave ตามหลงั QRS complex ทุกตวั 4. ระยะเวลาการนาของสญั ญาณไฟฟ้า จาก SA node ส่งไปยงั Atrium และ Ventricle (บีบตวั ) 4.1 ช่องวา่ งระหวา่ งP-R interval 0.12-0.20 s (1 ช่องใหญ่) 4.2 ความกวา้ ง QRS complex 0.06-0.10 s
ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 53 สาเหตุ 1. แบ่งตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 2กลุ่ม โรคระบบหวั ใจและหลอดเลือด ( กลา้ มเน้ือ (1.) Tachyarrhythmia (2.) Bradyarrhythmia หวั ใจขาดเลือด ลิ้น Mitral พกิ าร ❑ Supraventricular ❑ Supraventricular Hypertension ) ภาวะไมเ่ กี่ยวกบั หวั ใจ Atrial fibrillation Sinus node dysfunction ( คอกพอกเป็ นพษิ Electrolytes imbalance Atrial flutter ❑ AV node เลือดเป็ นกรด/ด่าง สาร, ยา ที่มีผลต่อหวใั จ ❑ Ventricular Heart block (เครียด โมโห บุหรี่ คาเฟอีน ยาหอบหืด Ventricular fibrillation Ventricular Asystole Digitalis ซึมเศร้า) 2. แบ่งตามพ้นื ที่ Anatomical areas (1.) SA node 1.1 เตน้ ชา้ Sinus Bradyarrhythmia -SA node ปล่อยสญั ญาณชา้ 1.2 เตน้ เร็ว Sinus Tachyarrhythmia -SA node ปล่อยสัญญาณเร็ว> 100/min - สารกระตุน้ nicotin, pain, Hypo/Hyprevolemia ลกั ษณะทางคลินิก : ไม่ มีอาการใจสนั่ หายใจลาบาก EKG : อตั รา 100-150/min จงั หวะ สม่าเสมอ - 1.3 เตน้ ไมส่ ม่าเสมอSinus arrhythmia - -ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง - -กระตุน้ Vagal tone EKG : อตั รา 60-100/min จงั หวะไม่สม่าเสมอ (2.) เตน้ ผดิ จงั หวะจาก Atrium 2.1 Atrium เตน้ ก่อนจงั หวะ(Premature Atrial Contraction : PAC) Atrium ทา หนา้ ที่แทน SA node บางคร้ัง • EKG : P wave ในช่วงPAC แตกตา่ งจากP wave (SA node) / PR interval อาจปกติ/ไมเ่ หมือนเดิม 2.2 Atrial flutter พบในโรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Pulmonary embolism, หลงผั า่ ตดั หวั ใจ Atrium ทาหนา้ ที่แทน SA node กระตุน้ ให้ Atrial บีบตวั 250- 300/min (เนื่องจาก AV node รับ สญั ญาณไมห่ มด ) ลกั ษณะทางคลินิก : QRS complex ปกติ 60-100/min ไมม่ ีอาการ • EKG : วดั PR interval ไมไ่ ด้ P wave เหมือนฟันเล่ือย, สัดส่วนAtrium : Ventricle(2:1, 3:1, 4:1) จงั หวะไมส่ มา่ เสมอ 2.3 Atrial fibrillation : AF Atrium ทาหนา้ ท่ีแทน SA node กระตุน้ ให้ Atrial บีบตวั 250-600/min ท าให้ AV node รับสญั ญาณ ไมส่ มา่ เสมอ • EKG : มองไม่เห็น P wave, วดั PR interval ไมไ่ ดQ้ RS ปกติแตไ่ มส่ ม่าเสมอ
54 (3.) AV node 3.1 Junctional rhythm or Nodal rhythm จาก SA node ขาดเลือด,โรคหวั ใจรูมาติก (RHD), Endocarditis AV node ส่งสญั ญาณแทน SA node ทา ใหเ้ ป็ นการส่งสญั ญาณ 2 ทาง • EKG : ไมม่ ีP wave, PR interval สั้นกวา่ ปกติ (4.) Ventricle 4.1 Ventricle ก่อนจงั หวะ(Premature ventricular Contraction : PVC) จาก Ventricle ส่งสญั ญาณแทน SA node บางจงั หวะ • EKG : ไมม่ ีP wave, QRS complex กวา้ ง >0.12 s 4.2 Ventricle เร็วกวา่ ปกติ(Ventricular tachycardia : VT) จาก Ventricle ส่งสัญญาณแทน SA node ทา ใหเ้ กิด PVC มากกวา่ 3 ตวั ติดกนั ลกั ษณะทาง คลินิก : ใจสั่น ความดนั โลหิตต่า Left ventricular failure (ไมแ่ กไ้ ขจะเกิด VF ได)้ • EKG : อตั ราการเตน้ > 100/min, P wave ไมส่ ัมพนั ธ์กบั QRS complex 4.3 Ventricular fibrillation : VF ( ร้ายแรง ) จาก Ventricle ไม่บีบตวั ไม่มีCardiac output ลกั ษณะทางคลินิก : จบั Pulse ไมไ่ ด้ วดั BP ไม่ไดc้ yanosis, ม่านตาขยาย • EKG : QRS complex ขยกุ ขยกิ ไมส่ ม่าเสมอ >>> Pulseless Electrical Activity ; PEA ( มีสัญญาณคล่ืนไฟฟ้ าแตไ่ ม่มีสัญญาณชีพ ) หมายถึงคลื่นไฟฟ้ าหวใั จเตน้ จงั หวะอื่นที่ไม่ใช่VF หรือ VT (5.) ขดั ขวางการนาสัญญาณจาก SA node ไปยงั AV node ระดบั ท่ี 1 First-degree AV block : SA node นา สัญญาณไปยงั AV node ชา้ กวา่ ปกติ • EKG : PR interval > 0.2s ยาวสม่าเสมอ ระดบั ที่ 2 Second-degree AV block : SA node น าสญั ญาณไปยงั AV node ไดบ้ างจงั หวะ >> Ventricle นอ้ ยกวา่ Atrium -Type I : Mobitz I or Wenckebach (ผนงหั วใั จหอ้ งล่างตาย พิษจาก Digitalis) • EKG : PR interval ยาว, จงั หวะ Ventricle ไมส่ มา่ เสมอ/Atrium สม่าเสมอ -Type II รุนแรงกวา่ Type I (พบใน โรคกลา้ มเน้ือหวั ใจตายเฉียบพลนั : AMI) • EKG : บางจงั หวะ QRS complex หาย, P wave > QRS complex ระดบั ที่ 3 or complete heart block : SA node นาสัญญาณไปยงั AV node และไปยงั Ventricle ไมไ่ ด้ • EKG : Ventricle / Atrium เป็ นอิสระ, PR interval ไม่สม่าเสมอ การรักษาภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ 1. ลดส่ิงกระตุน้ Sympathetic เทคนิคผอ่ นคลายกระตุน้ ประสาทเวกสั (Parasympathetic) 2. ใหย้ าตา้ นของหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ การใชย้ า 4 class 2.1 Na+ channel blocker : ไลโดเคน, Xylocainรักษา PVC VT จาก AMI 2.2 ß-blocker : ลงทา้ ยดว้ ย olol (หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วยหอบหืด) 2.3 K+ channel blocker : Cordarone (เจือจางใน D5W ) ใหเ้ ร็วๆ 2.4 Ca2+ channel blocker : Amlodipine, Nifediphine 2.5 อ่ืนๆ Digoxin : ช่วยการบีบตวั ของหวั ใจ, Adenosin : SVT, Digitalis : เพิม่ แรงบีบ หวั ใจ(AF)
หน่วยท่ี10 การพยาบา ระบบประสาทแ
55 าลผปู้ ่ วยในภาวะวิกฤต และไขสันหลงั
✓ ความดนั ในกะโหลกศีรษะ (ICP) ~ 0–15 mmHg PCO2 > 45 มม.ปรอท ✓ ความดนั ในกะโหลกศีรษะเพิม่ ข้ึนเกิดอนั ตรายตอ่ เน้ือสมอง brain = hypoxemia การดูดเสมหะบ่อยเกิน injury(>20 mmHg) ท่านอน ท่าศีรษะต่ า ง ✓ ความดนั ในการกาซาบของสมอง CPP จะมีค่าอยใู่ นช่วง 70 – 100 mmHg การเกร็งกลา้ มเน้ือ ✓ Cerebral perfusion pressure (CPP) = mean arterial pressure (MAP) – ปัจจยั เสริมท่ีทาใ intracranial pressure (ICP) ✓ ICP สูง : CPP ต่า การพยาบาล IICP :I intracrania ✓ จดั ทา่ นอนศีรษะสูงไมเ่ กิน 30 องศา ✓ จดั ศีรษะอยใู่ นแนวตรง หลีกเล่ียงการหกั พบั งอ อากาารเเละ ✓ ระดบั ความรู้สึกต อาการเเสดง ✓ Cushing's triad; หรือศีรษะบิด ✓ หา้ มจดั ท่านอนคว่ า/งอสะโพกมากกวา่ 90 irregular respira ✓ ความสามารถใน องศา ไมน่ อนทบั บริเวณท่ี ท าผา่ ตดั แบบ Craniectomy และกลา้ มเน้ือออ่ ✓ ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ล่งโดยการดูดเสมหะ ✓ อาการอ่ืนๆ เช่น เมื่อมีขอ้ บง่ ช้ี ✓ ใหก้ ารพยาบาลอยา่ งนุ่มนวล และลดการ (papilledema) รบกวนผปู้ ่ วย ✓ อาการระยะทา้ ย; ✓ ไมอ่ อกแรงเบ่ง หรือกิจกรรมท่ีเพ่ิมความดนั ใน ช่องทอ้ งและช่องอก strokes อุณหภูม ✓ Ventriculostomy drain ระบาย CSF อยา่ งมี ปฏิกิริยาต่อแสง ประสิทธิภาพ
ท = hypercapnia PO2 < 50 mmHg. สาเหตุ 56 นไป งอส่วนคอและขอ้ สะโพก • Increases in blood ✓ head injury ใหเ้ กิดภาวะความดนั ในสมองสูง ✓ stroke ✓ reactive edema ✓ tumor ✓ abscess Inreased • Increases in brain volume al pressue ✓ hematoma ตวั เปลี่ยนแปลง (ซึมลงหรือสับสน) ✓ vasodilation systolic BP ,pulse pressure , bradycardia, ✓ hypoventilation ation ✓ hypercarbia / hypoxia นการเคล่ือนไหวลดลง มีdecorticate, decerebrate ✓ venous outflow obstructions อนแรง ปวดศีรษะมาก อาเจียนพุง่ จอประสาทตาบวม Increases in brainCSF ✓ CSF pathway obstruction ✓ Increase CSF production ✓ Decrease CSF absorbtion ; coma หยดุ หายใจหรือหายใจแบบ Cheyne- มิร่างกายจะ เพิม่ ข้ึน รูม่านตาขยายหรือไมม่ ี
✓ ไวรัส ✓ เช้ือแบคท่ีเรีย พบบ่อยและอนั ตราย (Streptococcus pneumonia) ✓ พยาธิ อะมีบา และเช้ือรา ✓ เยอื่ หุม้ สมองจะบวมและขยายออก ทางเดินน้าไขสนั หลงั อุดตนั และไหล ไม่สะดวก อาการเเละอาการเเสดง สาเหตุ การพยาบาลผปู้ ่ วย เ (menin ✓ วดั อุณหภูมิทุก 2-4 ชม. เช็ดตวั ลดไขท้ ุกวธิ ี หากผปู้ ่ วยมีไขส้ ูง จะทาให้ การพยา การเผาผลาญ เพ่ิมข้ึนและเพม่ิ ความดนั ในกะโหลกศีรษะมากยงิ่ ข้ึน ✓ ประเมินและบนั ทึกสัญญาณชีพ รวมถึงอาการเปล่ียนแปลงทางระบบ ประสาท อยา่ งนอ้ ย ทุก 2-4 ชว่ั โมง ✓ ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารน้าทางหลอดเลือดดา และไดร้ ับอาหารตรงตาม แผนการรักษา ✓ ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับประทานอาหารอยา่ งเพยี งพอ ซ่ึงเป็นอาหารที่มี แคลอร่ีสูง โปรตีนสูง
✓ stiff neck : positive 57 ✓ Brudzinski’s sign :positive ✓ Kernig’s sign :positive ✓ ไขส้ ูง ปวดศีรษะรุนแรง ✓ คล่ืนไส้ อาเจียน ✓ ตากลวั แสง ✓ อาจชกั ✓ ซึม มึนงง สบั สน และอาจ ง หมดสติ เยอื่ หุม้ สมองอกั เสบ ngitis) ✓ จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนในหอ้ งเงียบๆ ลดการกระตุน้ ทางแสงเสียง าบาล หลีกเล่ียงผกู มดั ✓ จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนศีรษะสูง 15-30 องศา และใหย้ าระงบั อาการ ปวดเกร็งกลา้ มเน้ือบริเวณคอ ✓ ดูแลใหย้ าปฏิชีวนะตรงตามแผนการรักษา ✓ เตรียมไมก้ ดลิ้น และ Airway ไวใ้ หพ้ ร้อมท่ีโตะ๊ ขา้ งเตียงในราย ที่มีอาการชกั ✓ เตรียมอุปกรณ์การใหอ้ อกซิเจนไวใ้ หพ้ ร้อม ในรายท่ีมีปัญหา ในการหายใจหรือชกั นางสาวฑิตฐิตา รัตนคาม 6117701001016 เลขที่ 11 SEC 2
สรุปหน่วยท่ี 11 การพยาบาลผู้ป่ วยระบบทางเดนิ ปัสสาวะในระยะวกิ ฤต AKI การบาดเจบ็ ของไตแบบเฉียบพลนั เสียหาย ที่เกิดข้ึนภายในเวลาทนั ที ห กลไกการเกิด ไตวายเฉียบพลนั สาเหตุ ✓ อวยั วะลม้ เหลว ✓ การบาดเจบ็ ✓ NSAIDs ✓ เกิดอาการแพอ้ ยา่ งรุน ✓ สูญเสียเลือดหรือของเ ✓ Hypotention ระยะท่ี 1 ปัสสาวะนอ้ ย :ปัสสาวะไม่เกิน 400 cc/day อาการของไตเฉียบพลนั ระยะที่ 2 ปัสสาวะมาก : ปัสสาวะมากกวา่ การดูแลรักษา ป้องกนั hy 1,500 cc ไตเร่ิมฝืนตวั สูญเสีย NA ,K ป้องก การล้างไต ควบค ระยะที่ 3 ระยะฟ้ื นตวั : ปัสสาวะเขม้ ขน้ และ เป็นกรดใชเ้ วลา 6-12 เดือน ป้องกนั hyperkalemia คุม K นอ้ ยกวา่ 2 g/day ป้องกนั hyponatremia คุมน้า ชงั่ น้าหนกั
นางสาวฑิตฐิตา รัตนคาม 6117701001016 เลขที่ 11 หอ้ ง528 : เกิดความ ปัญหา หรือไม่ก่ีชวั่ โมง 1. Pre-Kidney : เลือดมาเล้ียงไตลดลง 2. Post-Kidney : การอุดตนั ของระบบทางเดินปัสสาวะ นแรง 3. Intrinsic Kidney Injury : จากพยาธิสรีภาพท่ีไต ทา เหลว ใหอ้ ตั ราการกรองลดลง AGN เจอบ่อย ✓ Hypovolemia ✓ หลอดเลือดด าที่คอคงั่ ✓ Abdominal bruit ✓ ต่อมลูกหมากโต yperphosphatemia คุม ฟอสฟอรัสในอาหารนอ้ ย กวา่ 800 mg กนั การเกิด metabolic acidosis คุมใหเ้ ลือดมาเล้ียงไต MAP สูงกวา่ 80 mmHg ใหส้ ารอาหารที่เพยี งพอ (25-30 kcal/Kg/d) โปรตีน 40 g/day
➢ ความดนั โลหิตสูง ✓ พยาธิสภาพที่ไต ➢ ปัสสาวะบ่อยกลางคืน ✓ การติดเช้ือ กรวยไตอกั เสบ ➢ ปัสสาวะขดั ✓ ขาด K เร้ือรัง ➢ บวม ใบหนา้ หลงั เทา้ ✓ โรคอ่ืนๆ เบาหวาน , SLE ➢ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน น้าหนกั ลด การลา้ งไตทางช่องทอ้ งแบบผปู้ ่ วย ขอ้ บ่งช้ีในการทา ข้นั ตอนการลา้ งไตทางช่องทอ้ งแบบต่อเน • ผปู้ ่ วย CKD ระยะท่ี 5 ❑ ผปู้ ่ วยทาการลา้ งวนั ละ 3-6 คร้ัง โดยการเปล่ียน • ไม่สามารถทาทางออกของ 3 ข้นั ตอนทาต่อเน่ืองเป็นวงจร 1. ข้นั ถ่ายน้ายาออก (Drain) เลือดเพือ่ ทา HD ได้ 2. ข้นั เติมน้ายาใหม่ (fill) ข้นั เติมน้ายาใหม่แทนท • ผปู้ ่ วยท่ีทนการทา HD 15 นาที ไม่ได้ เช่น CHF, CAD 3. ข้นั การพกั ทอ้ ง (repression) การคงคา้ งน้ายา ข้อห้าม • มีรอยโรคบริเวณผวิ หนงั หนา้ ทอ้ งที่ไม่สามารถวางสาย ได้ • มีพงั ผดื ภายในช่องทอ้ งไม่สามารถวางสายได้ • มีสภาพจิตบกพร่องอยา่ งรุนแรง ซ่ึงอาจกระทบต่อการ รักษา ดว้ ย วธิ ี CAPD
สาเหตุ 59 อาการ ไตวายเร้ือรัง ยนอกอยา่ งต่อเน่ือง: CAPD เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั นื่อง (CAPD) นถ่ายน้ายา ท่ีของเดิม นาน 10-
1. เส้นฟอกชวั่ คราว double lumen catheter (DLC) เส้นเลือดเพอ่ื การฟ หลอดเลือดดา ที่ คอ หรือขาหนีบ 2. เสน้ ฟอกเลือดถาวร Perm catheter สวนสายเขา้ ไปที่ subclavian vein AVF และ AVG นิยมท าที่แขนท่อนบน ท่อนล่าง และตน้ ขา ขอ้ บ่งช้ี • Cr มากกวา่ mg/dl หรือ BUN มากกวา่ mg/dl • น้าเกินหรือน้าท่วมปอด • ความดนั โลหิตสูงไม่ตอบสนองต่อยา • มีภาวะเลือดออกผดิ ปกติ • ภาวะ Uremic pericarditis • N/V ตลอดเวลา
60 ฟอกเลือด การฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียม การพยาบาล ก่อน และหลงั ผา่ ตดั ตามมาตรฐานการ พยาบาล การดูแลใหไ้ ดร้ ับยากดภูมิตา้ นทานของร่างกายเพ่ือ ป้องกนั การ ปฏิเสธไตที่ปลูกถ่าย และ Antibiotic
หน่วยที่ 12 การพยาบาลผปู้ ลม้ เหลวหลายระบบ Sh dysfunction Sy
61 ป่ วยที่มีภาวะชอ็ กเเละอวยั วะ hock and Multiple organs yndrome(MODs) นางสาวฑิตฐิตา รัตนคาม 6117701001016 เลขท่ี 11 sec 2
พยาธิ Hypovole shock ปริมาณในระบบไหลเวยี นลดลง ระดบั ท ทาใหป้ ริมาณ เลือดไหลกลบั สู่หวั ใจลดลง ปริมาณ เลือดท่ีหวั ใจบีบออก แต่ละคร้ัง ลดลง ✓ มีการสูญเสียเลือดร้อยละ 15-30 ของ ไหลเวยี น ท้งั หมด หรือ 750-1,500 ม cardiac output ลดลงทาให้ การไหลเวยี นของ เลือด และการกาซาบของเน้ือเยอ่ื ไม่เพยี งพอ ✓ กระสบั กระส่าย ✓ ความดนั โลหิตยงั คงปกติแต่pulse pr เนือ้ เย่ือขาดออกซเิ จน ✓ หวั ใจเตน้ เร็ว 100-120 คร้ัง/นาที ✓ การหายใจยงั คงปกติ ✓ capillary refill นานเกิน 3 วนิ าที ✓ ผปู้ ่ วยจะสับสนมาก หรือไม่รู้สึกตวั ✓ ความดนั โลหิตต่ามาก pulse pressure แคบ ✓ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจมากกวา่ 140 คร้ัง/น ✓ หายใจมากกวา่ 40 คร้ัง/นาที
emic 62 k ระดบั ความรุนแรงของ ช็อกจากการเสียเลือด ท่ี 2 งปริมาณเลือด ระดบั ท่ี 1 มล. ressure แคบ ✓ มีการสูญเสียเลือดร้อยละ 15 ของปริมาณเลือดไหลเวยี น ท้งั หมด หรือ 750 มล. ระดบั ท่ี 4 บ ✓ การสญูเสียเลือดในระดบั น้ีร่างกายสามารถปรับชดเชยรักษา นาที ปริมาณ cardiac outputไวไ้ ด้ ✓ ผ้ปู ่ วยจะไม่แสดงอาการผดิ ปกตถิ ้าการชดเชยปริมาณเลือดที่ สญู เสียได้ทนั ระดบั ท่ี 3 ✓ มีการสญู เสียเลือดร้อยละ 30-40 ของปริมาณเลือด ไหลเวียน ทงั้ หมด หรือ 1,500-2,000 มล. ✓ ผ้ปู ่วยจะกระสบั กระสา่ ยสบั สน ✓ ความดนั โลหิตต่า pulse pressure แคบ ✓ อตั ราการเต้นของหวั ใจมากกว่า120 ครัง้ /นาที ✓ หายใจเร็ว 30-40 ครัง้ /นาที ✓ ปัสสาวะออกน้อย 5-15 มล./ชม ✓ capillary refill นานเกิน 3 วนิ าที
สาเหตุ cardiogeni หวั ใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้รับความเสี ยหายหรือเกิดด การ ความผิดปกตจิ งึ ทาให้เลือดสบู ฉีดไปเลยี ้ งทว่ั ร่างกายได้ น้อยลง ซง่ึ อาจเป็ นผลมาจากกล้ามเนือ้ หวั ใจถกู ทาลาย หวั ใจเต้นผดิ ✓ รักษาแบบ จงั หวะหรือเต้นช้ าผดิ ปกติ กล้ามเนือ้ หวั ใจตาย เฉียบพลนั การรักษาด ✓ เพือ่ พยงุ co jdobutami norepineph systemic
63 การประเมินสภาพ ic shock มีการลดลงของcardiac output และTissue perfusionไดแ้ ก่ หวั ใจเตน้ เร็ว>100/min หายใจเร็ว ลึก ผวิ หนงั เยน็ GSCเปลี่ยน รรักษา SB<80-90mmHgหรือmeanarterial blood pressureลดลง บประคบั ประคอง หรือมากกวา่ หรือเทา่ กบั 30mmHg PRแคบ ดว้ ยยา orperfusion ไดแ้ ก่ ✓ คลื่นไฟฟ้าหวั ใจ MI,Myocardial injury New left bundle branch ine, dopamine, block และarrhythmia hrine onary และ ✓ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบ pulmonaryedema/congestion ✓ การตรวจ blood chemistry และ arterial blood gas มกั พบภาวะ acidosis พบ cardiac enzyme สูง จากภาวะmyocardial necrosis
Distributive shockหรือ ชอ็ กจากระบบประสา Vasogenic shock ชอ็ กจากภาวะการต ชอ็ กจากภูมิแพอ้ ยา่ งฉบั พลนั septic shock anaphylactic shock
าท neurogenic shock 64 ติดเช้ือในกระแสเลือด สาเหตุ 1.การไดร้ ับบาดเจบ็ ของไขสนั หลงั ส่วนบนคือกระดูกสัน หลงั ส่วนคอ(C-spine) 2.ไดร้ ับยาระงบั ความรู้สึกทาง ไขสันหลงั ในระดบั ที่สูง (high block) 3. ภาวะเครียดทางอารมณ์ 4. ปวดอยา่ งรุนแรง
65 การฟื้ นคืนชีพ CARDIAC LIFE SUPPORT ห่วงโซ่การรอดชีวติ ภาวะหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาล (Out of Hospital Cardiac Arrest) ห่วงที่ 1 การประเมินความปลอดภยั ของสถานที่เกิด เหตุ ใหร้ ้องขอความช่วยเหลือ / โทร 1669 ทนั ที (Early to Activate the Emergency Call) ห่วงที่ 2 ทาการประเมินการสัญญาณชีพ (หากพบวา่ ไม่หายใจ หายใจผดิ ปกติดหรือหายใจเฮีอก ใหเ้ ริ่มทา การช่วยเหลือโดยทาซีพีอาร์ (Early CPR) โดยทนั ที ห่วงที่ 3 การนาเครื่อง AED มาใชโ้ ดยเร็ว (Early Defibrillation) เพอื่ ทาการฟ้ื นคืนคลื่นหวั ใจ ห่วงท่ี 4 การส่งต่อผปู้ ่ วยเพ่อื ใหก้ ารช่วยเหลืออยา่ ง ต่อเนื่องจากหน่วยแพทยฉ์ ุกเฉิน (Emergency Medical Services) ห่วงท่ี 5 การสืบคน้ หาสาเหตุและการรักษาต่อเน่ืองท่ี โรงพยาบาลซ่ึงทาอยา่ งเป็นระบบและมีความพร้อมท้งั อุปกรณ์และทีมแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญในแต่ละดา้ น
ภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาล 66 (In-Hospital Cardiac Arrest: IHCA) การทา CPR D > Danger ? R > Response ? C > Call for help and start Chest compression Steps of BLS : C>A>B 1.นงั่ คุกเข่าขา้ งผปู้ ่ วย C : circulation • คลา carotid pulse 10 sec ( ยกเวน้ Hypothermia 30-60 sec ) Start CPR • นงั่ คุกเข่าขา้ งผปู้ ่ วย • วางสันมือขา้ งหน่ึงตรงกลางหนา้ อกผปู้ ่ วย บริเวณคร่ึงล่างของกระดูกหนา้ อก • แขน 2 ขา้ งเหยยี ดตรงในเเนวด่ิง กดหนา้ อกลึก 5-6 ซม. • กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100-120 คร้ัง/นาที • สลบั คนปั๊มตอนที่ครบ 5 cycle ให้สญั ญาณ/ประเมนิ ชีพจร • ทกุ ครัง้ ที่กด เม่ือปลอ่ ยเเรงกด อยา่ ให้มือลอยจากกระดกู
67 A : Airway open airway : remove foreign body Non-Trauma : Head tilt chin lift. Trauma :Jaw thrust B : Breathilng เป่ าลมเขา้ ปอดท้งั สองขา้ งมองจากการเคล่ือน ข้นึ ลง ของหนา้ อกใชเ้ วลา 1 วนิ าทีต่อคร้ัง อตั ราการกดหนา้ อก : การช่วยหายใจ 30 : 2 Automatic External Defibrillator : AED 5 ป = เปิ ด - แปะ - แปล - เปร้ียง - ป๊ัม ✓ ทนั ทีที่ AED มาถึงใหเ้ ริ่มเปิ ดสวชิ ตท์ นั ที ✓ ติดเเผน่ กระตุกหวั ใจที่หนา้ อกผปู้ ่ วย ✓ เคร่ืองเเนะนาชอ็ ค กดป่ ุมช็อค ✓ เครื่องไม่เเนะนาใหช้ ็อคใหก้ ดหนา้ อกต่อ ✓ หา้ มเเตะตวั ผปู้ ้วยเมื่อกดป่ ุมช็อค ป้องกนั Airway obtruction หา้ มนอนหงาย ตอ้ งจดั ท่าใหc้ lear airway
Drug for resuscitations 68 Adrenaline กลไกออกฤทธ์ิ : กระตุน้ a-adrenergic receptor มีผล เพมิ่ ความดนั โลหิตจากการหดตวั ของหลอดเลือด กระตุน้ มีผลกระตุน้ การบีบตวั ของหวั ใจและกระตุน้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ SE : Hypertension Tachycardia Supraventricular tachycardia Cordarone (Aminodarone) กลไกออกฤทธ์ิ : antiaarrhymic dug ลด automaticity ของ sinus node ทาให้ เตน้ ชา้ ลง ขอ้ บ่งใช้ : cardiac arrest and recurrent VF\\VF ท่ีไม่ ตอบสนองต่อ dficrillation และยา adrenaline ขอ้ หา้ มใช้ : severe hypotension pregnancy ขอ้ ควรระวงั 1. ขณะ drip ไม่ควรใหย้ า 2. Betablocker ,digoxin ,diltiazem : เพิ่ม risk bradycardia ,AV block 3.Warfarin : เพิม่ risk bleeding 4. ใหย้ าไม่เกิน 2,200 mg in 24 hr.
69 A>B>C>D 1.คล่ืนหวั ใจ 2.Open airway 3. EKG 4. AED > Tachycardia > รีบช็อก AED > chest compressions Start ยา Pt. arrest Adrenaline 1mg/ 2 cycle ถา้ shock ให้ cordarone นวดหวั ใจนานๆ acidosis sodium ประเมินตาเเหน่ง ETT เขา้ Trachea ใชว้ ดั Quality CPR บอกภาวะ ROSC Non invasive Cardiac support Pump ส่วนมากใชบ้ นรถ นางสาวฑิตฐิตา รัตนคาม 6117701001016 เลขท่ี 11 หอ้ ง 2
Search