บทที่1จุฑารัตน์ รักษายศ เลขที่ 6 6117701001009

การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตจากปัญหา นางสาวจุฑารัตน์ รักษายศ เลขท่ี 6 ปอดทาหน้าทผี่ ดิ ปกติและการฟื้ นฟูสภาพปอด 6117701001009 sec.2 อาการปอดแฟบ 3. Passive atelectasis: เกิดจาก (atelectasis) รอยโรคภายใน pleural cavity ซ่ึงมี ผลทาใหเ้ ดิมภายใน pleural space อาการที่ปอดหรือกลีบปอดบางส่วนยบุ มีแรงตนั เป็นลบ มีความเป็นลบลดลงหรือ เกิดข้ึนเมื่อถุงลม (alveoli) ภายใน เป็นศูนย์ ทาใหแ้ รงดึงที่ตามปกติช่วยดึง ปอดน้นั แฟบลง ปอดแฟบยงั อาจเป็น เน้ือปอดใหค้ งรูปขยายตวั อยหู่ ายไป เน้ือ อาการแทรกซอ้ นของโรคระบบทางเดิน ปอดซ่ึงมี elastic recoil อยู่ กจ็ ะไมม่ ี หายใจอ่ืนๆ ท้งั โรคซิสติก ไฟโบรซิส แรงตา้ น และทาใหป้ อดยบุ ตวั ลงเอง (cystic fibrosis) การสูดหายใจ สาเหตุของภาวะ passive วตั ถุแปลกปลอม เน้ืองอกที่ปอด มีน้าใน atelectasis แบบน้ี กไ็ ดแ้ ก่ ปอด ระบบทางเดินหายใจอ่อนแอ และ pleural effusion และ non- การบาดเจบ็ ที่หนา้ อก tension pneumothorax Mechanism of atelectasis 2. Compressive atelectasis: เกิดข้ึนจากการมีรอย โรคอยภู่ ายในทรวงอก (intrapulmonary และ/หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลทาใหเ้ กิดแรงดนั กดเบียดเน้ือปอดส่วน ท่ีอยขู่ า้ งเคียงใหแ้ ฟบลง ตวั อยา่ งรอยโรค เช่น pleural effusion, peripheral lung mass 1. Obstructive atelectasis: เป็นสาเหตุที่พบไดบ้ อ่ ย 4. Adhesive atelectasis: ท่ีสุด โดยทว่ั ไปหลกั การคิดหาสาเหตุของการอุดก้นั ของอวยั วะที่มี บางคร้ังถูกเรียกวา่ Discoid หรือ ลกั ษณะเป็นทอ่ น้นั มีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบท้งั หมดกค็ ือ สาเหตุ Plate-like atelectasis (ใน อาจเป็นจาก Intraluminal, Intramural หรือ อดีตมีช่ือเรียกดว้ ยนะครับ เรียกวา่ Extraluminal causes Fleischner lines) ภาวะปอด - Endobronchial obstruction: เป็นการอุดก้นั ของ แฟบชนิดน้ีเกิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจต้ืน) หลอดลมจากสาเหตุแบบ intraluminal ตวั อยา่ งเช่น mucus ซ่ึงมีผลทาใหห้ ลอดลมส่วนปลาย ๆ ซ่ึง plug, foreign body หรือ broncholith เป็นตน้ จะขยายออกพร้อม ๆ กบั ถุงลม ไม่ - Intraluminal obstruction: เกิดจากความผดิ ปกติ หรือ โรคที่อยภู่ ายในผนงั ของหลอดลมเอง เช่น bronchogenic สามารถขยายออกได้ จึงยบุ ตวั ลง carcinoma, inflammatory หรือ posttraumatic ดงั น้นั ส่วนของปอดท่ีเกิด bronchostenosis เป็นตน้ atelectasis แบบน้ี มกั เป็น - Extraluminal obstruction: เกิดจากการกดเบียดของ ส่วนล่าง ๆ และทางดา้ นหลงั ของปอด หลอดลมจากโรคท่ีอยนู่ อกหลอดลม เช่น lymph node, aortic aneurysm หรือ left atrial enlargemen

การประเมนิ สภาะ การตรวจพเิ ศษ - การตรวจเลือด ดูคา่ สุขภาพ PaO2,PaCO2 1. ประวตั ิการสูบบุหร่ี - การทดสอบสมรรถภาพ ของปอด 2.ประวตั ิหายใจลม้ เหลว - การถ่ายภาพรังสีปอด การตรวจร่างกาย - ผวิ เขียวคลำ้ - กำรหำยใจเกิน มีลกั ษณะ หำยใจแรง - กำรหำยจนอ้ ยกวำ่ ปกติ มี ลกั ษณะหำยใจแผว่ - นอนรำบไม่ได้ - มีไข้ ชีพจรเรว็ การป้องกนั ปอดแฟบ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล - การจดั ท่านอนและเปล่ียนท่าบ่อย ๆ • ปริมาณโลหิตออกจากหวั ใจ - การกระตุน้ ใหล้ ุกนง่ั ลุกเดิน ลดลง เนื่องจากหลอดโลหิต - การพลิกตะแคงตวั ในปอดที่แฟบถูกกด - การฝฝึกการเป่ าลูกโป่ ง - การกระตุน้ การไออยา่ งมีประสิทธิภาพ • มีคามพร่องในการแลกเปล่ียน แก๊ส เน่ืองจากเน้ือปอดท่ีใช้ ในการแลกเปล่ียนออกซิเจน ลดลง

เย่ือหุ้มปอด (plura effusion) 1.ของเหลวแบบใส 2.ของเหลวแบบข่นุ (Transudate) เกิดจากแรงดนั (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจาก ภายในหลอดเลือดที่มากข้ึนหรือ การอกั เสบ มะเร็ง หลอดเลือด โปรตีนในเลือดมีค่าต่า ทาให้ หรือท่อน้าเหลืองอุดตนั มกั มี ของเหลวร่ัวไหลเขา้ มาในช่องเยอ่ื อาการที่รุนแรงและรักษาไดย้ าก หุม้ ปอด ซ่ึงมกั พบในผปู้ ่ วยท่ีมี กวา่ ภาวะ Pleural ภาวะหวั ใจลม้ เหลว Effusion ชนิดของเหลวแบบ ใส สาเหตุ การรักษาภาวะนา้ ในช่อง เยื่อหุ้มปอด สาเหตุหลกั ทที่ าให้เกดิ ของเหลว แบบใส •การระบายของเหลวออกจากช่องเยอื่ หุม้ ปอด ภาวะหวั ใจลม้ เหลว •Pleurodesis คือวธิ ีการรักษาโดยใชส้ ารบาง โรคตบั แขง็ ชนิดเช่ือมเยอื่ หุม้ ปอดและเยอ่ื หุม้ ช่องอกใหต้ ิดกนั โรคลิ่มเลือดอุดก้นั ในปอด ซ่ึงจะทาหลงั จากระบายของเหลวออกนอกร่างกาย หลงั การผา่ ตดั หวั ใจแบบเปิ ด เรียบร้อยแลว้ เพ่ือลดช่องวา่ งและป้องกนั การสะสม สาเหตุหลกั ทที่ าให้เกดิ ของเหลว ของของเหลวภายในปอด แบบข่นุ •การผา่ ตดั วธิ ีน้ีมกั ใชก้ บั ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการรุนแรง โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง ไตวาย ภาวะแทรกซ้อน อาการอกั เสบ •แผลเป็นที่ปอด (Lung Scarring) •ภาวะหนองในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด (Empyema) •ภาวะลมในช่องเยอื่ หุม้ ปอด(Pneumothorax) •ภาวะติดเช้ือในกระแสเลือด (Blood Infection)

ภาวะลม่ิ เลือดอดุ ตนั นหลอดเลือดปอด (Pulmonary embolism) อาการของโรคลมิ่ เลือดอดุ สาเหตุของโรคลมิ่ เลือดอดุ ก้นั ก้นั ในปอด ในปอด -อาการของโรคล่ิมเลือดอุด ก้นั ในปอด มกั มีสาเหตุมาจากลิ่มเลือดท่ีอุด -ไอ ผปู้ ่ วยอาจไอแลว้ มีเลือด ตนั บริเวณหลอดเลือดขาหลุด ปนมากบั เสมหะ หรือไอเป็น ไปอุดก้นั หลอดเลือดปอด และ เลือด บางคร้ังอาจเกิดจากการอุดตนั -เจบ็ หนา้ อก หรือแน่น ของไขมนั คอลลาเจน เน้ือเยอื่ หนา้ อก เน้ืองอก หรือฟองอากาศใน หลอดเลือดปอด ปัจจยั ทท่ี าให้เส่ียงเกดิ โรค การวนิ ิจฉัยโรคลม่ิ เลือดอดุ ก้นั ใน -อำยุ ปอด - กำรสบู บหุ ร่ี - การตรวจเลือด เพ่ือหาค่าดีได -พนั ธกุ รรม - อว้ น เมอร์ (D-Dimer) - การเอกซเรยท์ รวงอก ภาวะแทรกซ้อน - การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ เม่ือเกิดโรค Pulmonary Embolism หวั ใจ - การตรวจดว้ ยคลื่น ตอ้ งทางานหนกั ข้ึนเพ่อื ผลกั ดนั ใหเ้ ลือดไหลเวยี นเขา้ สู่ แม่เหลก็ ไฟฟ้า หลอดเลือดที่มีลิ่มเลือดอุดก้นั อยู่ จึงอาจทาใหเ้ กิด - การอลั ตราซาวด์ ภาวะแทรกซอ้ น - การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ - การตรวจคลื่นเสียงสะทอ้ น หวั ใจ - การฉีดสีดูหลอดเลือดปอด การรักษาโรค - การใชย้ าตา้ นการแขง็ ตวั ของเลือด > ยาเฮพาริน ,ยาวาร์ฟาริน - การสอดท่อเขา้ ทางหลอดเลือด - การผา่ ตดั แพทยจ์ ะผา่ ตดั กาจดั ลิ่มเลือดในกรณีท่ีผปู้ ่ วยอยใู่ น สถานการณ์ฉุกเฉิน มีอาการชอ็ ก ไม่สามารถใชย้ าละลายล่ิมเลือดได้ หรือ รักษาดว้ ยการใชย้ าอื่น ๆ แลว้ ไม่ไดผ้ ล

การพยาบาลผู้ทม่ี ลี ม/เลือดในช่องปอด 1. Spontaneous (Pneumo/Hemo Thorax) Pneumothorax ภาวะลมร่ัวในช่องเยอื่ หุม้ ปอดซ่ึงเกิดข้ึน Pneumothorax เองในผปู้ ่ วยท่ีไมม่ ีพยาธิสภาพท่ีปอดมา ก่อน (primary spontaneous 2.Iatrogenic pneumothorax; PSP) หรือใน Pneumothorax ผปู้ ่ วยท่ีมีพยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดิม ภาวะลมร่ัวในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด (secondary spontaneous ซ่ึงเกิดภายหลงั การกระทา pneumothorax) หตั ถการทางการแพทย์ เช่น การเจาะดูดน้าในช่องเยอื่ หุม้ 3. Traumatic ปอด การตดั ชิ้นเน้ือปอด Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมรั่วใน อาการและอาการแสดง ช่องเยอ่ื หุม้ ปอดซ่ึงเกิดใน ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับอุบตั ิเหตุ เจบ็ หนา้ อกขา้ งเดียวกบั ท่ีมีลมรั่ว เหนื่อยหายใจไม่สะดวก แน่นหนา้ อก อาการ การวนิ ิจฉัย แสดงท่ีสามารถพบได้ เช่น การขยบั ตวั ของทรวงอกลดลงในขา้ งท่ีมีลมร่ัว การเอกซเรยท์ รวงอก (Decrease lung expantion) การไดย้ นิ เสียงหายใจเบาลง และเคาะ ทรวงอกไดเ้ สียงโปร่งมากกวา่ ปกติ (Hyperresonance) ถา้ สงสัยมีลม CXR, CT-Scan, รั่วในช่องเยอื่ หุม้ ปอดและมีความผดิ ปกติของสญั ญาณชีพ ใหค้ ิดถึง ภาวะ การอลั ตราซาวด์ tension pneumothorax การรักษา • การระบายลมออกจากช่องเย้อื หุม้ • การเจาะดูดลมในช่องเยอ่ื หุม้ ปอด • Hemothorax คือ ภำวะท่ีมีเลือดในช่องเย่ือหมุ้ ปอด ภำวะเลือดออกในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด พบไดท้ งั้ ชนิมีบำดแผลและชนิดถกู กระแทก โดยมำกจะเกิดรว่ มกบั กระดกู ซ่โี ครงหกั การรักษา -กำรระบำยเลือดออกจำกช่องเย่ือหมุ้ ปอด - กำรเจำะดดู เลือดในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอด - กำรผ่ำตดั

การพยาบาลผู้ป่ วยทม่ี ภี าวะอกรวน (Flail Chest) Flail chest เป็นภาวะท่ีมี Ex rib 3 ซ่ี (1 ซ่ีหกั มากกวา่ 1 ตาแหน่ง) ข้ึนไปผนงั ทรวงอกจะยบุ เม่ือหายใจเขา้ และโป่ งเมื่อหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพ่มิ Paradoxical Respiratory Floating Segment ทาใหก้ ลไกหายใจผดิ ปกติ > หายใจเขา้ ผนงั ทรงอกขา้ งท่ีไดร้ ับบาดเจบ็ จะยบุ ลง >หายใจออก ผนงั ทรวงอกขา้ งท่ี ไดร้ ับบาดเจบ็ จะโป่ งพองข้ึน อาการ /อาการแสดง การดูแล เจบ็ หนา้ อกรุนแรง ดูแลการหายใจใหอ้ อกซิเจน หายใจลาบาก ยดึ ตรึงผนงั ทรวงอกไม่ใหเ้ คลื่อนไหว ลกั ษณะการหายใจเร็วข้ึน บรรเทาอาการปวด Paradoxical Respiration หากมีภาวะของการขาดออกซิเจนรุนแรง ใหพ้ จิ ารณาใส่ทอ่ ช่วยหายใจ (ET Hrpoxia มีภาวะขาดออกซิเจนโดย tube) วดั spO2 ไดต้ ่า หรือมีภาวะ Cyanosis ใหส้ ารน้าหรือสารละลายทางหลอด ตรวจพบกดเจบ็ และคลาไดก้ ระดูก เลือดดา กรอบแกรบ ติดตามอตั ราการหายใจ SpO, บริเวณที่หกั

การพยาบาลผู้ป่ วยทใี่ ส่สายระบายทรวงอก ICD ระบบขวดเดียว (ขวsubaqueous) ใชส้ าหรับระบายอากาศ ระบบการทางานของ ICD อยา่ งเดียวโดยไม่มีสาร ระบบส่ีขวดเพ่มิ ขวด น้าร่วมดว้ ย subaqueous อีก 1 ขวดโดย ต่อจำกขวด reservoir ของ ระบบสำมขวดเพ่อื ใหม้ ีกำรระบำย ระบบสองขวด อำกำศไดถ้ ำ้ เครอ่ื งดดู สญุ ญำกำศ ระบบสามขวด (ขวด reservoir และขวด ไม่ทำงำนหรอื มีอำกำศออกมำมำก(ขวด reservoir, ขวด subaqeous) ใชส้ าหรับ ระบายอากาศและสารน้า แต่ subageous และขวด pr ไม่มีแรงดูดจากบ 2cm essure regulator) เหมือน ภายนอก ระบบสองขวดเพยี ง แต่เพิ่มแรงดูด จากภายนอกโดยอาศยั เครื่องดูด สุญญากาศควบคุมความดนั โดย ระดบั น้า ภาวะแทรกซอ้ นของการใส่สาย ระบายทรวงอก 1. สายระบายเลื่อนตาแหน่งหรือหลุด เกิดจากการยดึ ตรึงสายระบายไม่แน่นหนาเพียงพออาจ ก่อใหเ้ กิด emphysema หรือ psubcutaneous neumothorax ได้ 2. ปลายสายระบายไม่อยชู่ ่องเยอื่ หุม้ ปอด เช่น อยใู่ นเน้ือปอด อยใู่ นช่องทอ้ อยใู่ นช่องเยอ่ื หุม้ หวั ใจ เกิดจากการใส่ผดิ ตาแหน่ง หรือผดิ เทคนิคมกั เกิดกบั สายระบายชนิดมีแกน trocar อาจก่อใหเ้ กิดการ บาดเจบ็ ต่ออวยวั ะภายในได้ การฟื้ นฟูสภาพปอด (lung กำรจดั ท่ำนอนและเปล่ียนทำ่ นอนบอ่ ยๆ กำรกระตนุ้ ใหล้ กุ น่งั ลกุ เดิน rehacbilitation) - กำรพลกิ ตะแคงตวั - กำรฝึกกำรเป่ำลกู โป่ง - กำรกระกระตนุ้ กำรไออยำ่ งมีประสทิ ธิภำพ - -

การพยาบาลภาวะปอดบวมนา้ (pulmonary edema) หมายถึง ภาวะท่ีมีสารน้าซึมออกจากหลอด เลือดในปอดเขา้ ไปคง่ั อยใู่ นถุงลมปอด และ ช่องวา่ ง ระหวา่ งเซลลข์ องปอดอยา่ งเฉียบพลนั ทา้ ใหห้ นา้ ที่ ของปอดเก่ียวกบั การ แลกเปล่ียนแกส๊ ลดลงอยา่ ง กะทนั หนั จนอาจเสียชีวติ ไดโ้ ดยเร็ว ถา้ ไม่ไดร้ ับการ แกไ้ ขอยา่ ง ทนั ท่วงที พยาธิสรีรวทิ ยา ปกติแรงดนั น้าในหลอดเลือดแดงเลก็ จะมีความดนั มาก ดงั น้นั สารน้าจึงถูกดนั ออกนอกหลอดเลือดฝอย เขา้ สู่ ช่องวา่ งระหวา่ งเซลลใ์ นปอด แต่หลอดเลือดดา้ เลก็ จะมีแรง ดึงน้า มาก จึงดึงน้าเขา้ สู่หลอดเลือดฝอย เพราะฉะน้นั “แรงดนั ” และ “แรงดึง”จะตอ้ งมีการทา้ งานที่ สมดุลกนั ผนงั ของหลอดเลือดฝอยบางมากและมีคุณสมบตั ิท่ีใหส้ ารบางอยา่ งผา่ นออกไป เช่น ให้ สารน้าซึมผา่ นออกไปแต่ไม่ยอมใหส้ ารท่ีมีโมเลกลุ ใหญ่ซึมผา่ นออก การเคลื่อนยา้ ยของสารน้า ดงั กล่าวข้ึนอยกู่ บั ความสมดุลของแรงดนั 2 อยา่ ง คือ 1. แรงดนั น้าในหลอดเลือด เป็นแรงดนั น้าออกจากหลอดเลือดฝอยเขา้ สู่ช่องระหวา่ งเซลล์ 2. แรงดึงน้าในหลอดเลือด เป็นแรงท่ีเกิดจากโมเลกลุ ของโปรตีนท่ีจะดึงน้าใหอ้ ยภู่ ายในหลอด เลือดฝอย 1.การซกั ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย ซกั ถามเพ่ือ คน้ หา สาเหตุท่ีจะทา้ ใหเ้ กิด สาเหตุของภาวะปอดบวมน้าเฉียบพลนั ปอดบวมน้าสังเกตอาการ อาการแสดงและ จากหวั ใจ สิ่งท่ีตรวจพบที่บ่งช้ีถึง 1.1 เวนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตุใดกต็ าม ภาวะปอด บวมน้า 1.2 โรคของลิ้นไมตรัล 1.1 หายใจลา้ บาก 1.3 ปริมาณสารน้ามากกวา่ ปกติ 1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง 2. ไม่ใช่จากหวั ใจ 1.3 หายใจเร็วจากการพร่องออกซิเจน การ 2.1 มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ประเมินสภาพ ทา้ ใหส้ ารน้าซึมผา่ นออกมาได้ 1.4 ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู (pink 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อลั บูมินในเลือดต้่า frothy sputum) 2.3 ระบบถ่ายเทน้าเหลืองถูกอุดตนั 2. ภาพรังสีทรวงอก 2.4 ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยใู่ นท่ีสูง ไดร้ ับยา 2.1 แสดงลกั ษณะปอดบวมน้า เช่น เห็น เฮโรอีน ขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลิซึม หลอด (pulmonary embolism) ภายหลงั ไดร้ ับยาระงบั เลือดดา้ ในปอดชดั เจนในบริเวณ ปอด ความรู้สึก ส่วนบนเป็ น รูปคลา้ ยเขากวาง (antler’ sign) ่่