guide line covid-19

ฉบบั ปรบั ปรุง วันท่ี 25 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ จิ ฉยั ดแู ลรักษา และป้องกนั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล กรณีโรคตดิ เช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) แผนกเวชระเบยี น/จดุ คัดกรอง 1. ผปู้ ว่ ยทมี่ ีอาการอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ดงั ตอ่ ไปน้ี มีประวตั ิไขห้ รือวัดอณุ หภูมไิ ดต้ ง้ั แต่ 37.5°C ขึน้ ไป ไอ มนี า้ มูก เจบ็ คอ ไมไ่ ด้กลิน่ - คัดกรองประวตั ิผู้ปว่ ย ลน้ิ ไมร่ บั รส หายใจเรว็ หายใจเหน่อื ย หรือหายใจลาบาก ตาแดง ผน่ื ถ่ายเหลว และมปี ระวตั ิเสี่ยง ในช่วง 14 วัน กอ่ นวันเรม่ิ ป่วย - OPD หรอื ER อย่างใดอยา่ งหนึง่ ดงั นี้ a) เดินทางไปยงั มาจาก หรืออยูอ่ าศัยในประเทศทมี่ รี ายงานผปู้ ่วยในช่วง 1 เดอื น ยอ้ นหลังนับจากวนั ท่อี อกจากพื้นท่ีน้นั เฝ้าระวังในโรงพยาบาล b) สมั ผัสกบั ผ้ปู ่วยยืนยนั COVID-19 c) ไปในสถานทชี่ มุ นุมชนหรือสถานที่ท่มี กี ารรวมกล่มุ คน เช่น สถานบนั เทงิ ตลาดนดั หา้ งสรรพสนิ ค้า สถานพยาบาล Fever & ARI clinic หรือ ขนส่งสาธารณะที่มรี ายงานผู้ป่วยยืนยัน COVID-19 ในชว่ ง 1 เดอื น ยอ้ นหลงั นับจากวันทอ่ี อกจากพ้ืนที่นัน้ แพทย์ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย d) ปฏิบตั งิ านในสถานกกั กันโรค 2. ผู้ปว่ ยโรคปอดอกั เสบท่ีแพทยผ์ ตู้ รวจรกั ษาสงสยั ว่าเปน็ COVID-19 3. เปน็ บคุ ลากรด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ท้ังในโรงพยาบาล คลนิ ิก รพ.สต. สถานทตี่ รวจหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร ร้านขายยา ทมี สอบสวนโรค หรือปฏบิ ตั งิ านในสถานกักกันโรค ทม่ี อี าการอย่างใดอยา่ งหน่งึ ดังต่อไปน้ี ไอ มีนา้ มกู เจบ็ คอ ไมไ่ ดก้ ลน่ิ ล้ินไม่รบั รส หายใจเร็ว หายใจเหนอื่ ย หรือหายใจลาบาก ตาแดง ผน่ื ถ่ายเหลว และ/หรอื มปี ระวัติไขห้ รือวดั อุณหภูมไิ ดต้ ้งั แต่ 37.5°C ข้นึ ไป ท่แี พทยผ์ ู้ตรวจรกั ษาสงสยั วา่ เป็น COVID-19 4. พบผมู้ อี าการตดิ เชือ้ ระบบทางเดินหายใจเป็นกลุ่มกอ้ น ตงั้ แต่ 5 รายขน้ึ ไป ในสถานท่ีเดยี วกัน ในชว่ งสัปดาหเ์ ดยี วกันโดยมีความ เชื่อมโยงกนั ทางระบาดวิทยา (เช่น ในโรงเรียนที่อยู่ห้องเรยี นเดียวกนั ) 5. ผูส้ มั ผัสเสยี่ งสงู ท้ังทม่ี ีอาการและไมม่ ีอาการ (ตามนยิ ามของกรมควบคมุ โรค) ผู้ปว่ ยเขา้ เกณฑ์ 1) ใหผ้ ้ปู ว่ ยใส่หน้ากากอนามัย พักรอ ณ บรเิ วณท่ีจัดไว้ หรอื ให้รอฟงั ผลทีบ่ ้านโดยใหค้ าแนะนาการปฏบิ ัติตวั หากมขี อ้ บง่ ชใ้ี นการรบั ไวเ้ ป็นผปู้ ่วยใน ให้อยใู่ นห้องแยกโรคเดยี่ ว (single room หรอื isolation room) โดยไมจ่ าเป็นต้องเป็น AIIR 2) บุคลากรสวม PPE ตามความเหมาะสม กรณที วั่ ไปให้ใช้ droplet รว่ มกับ contact precautions [กาวน์ ถงุ มือ หน้ากากอนามัย และกระจงั กนั หน้า (face shield)] หากมี การทา aerosol generating procedure เชน่ การเก็บตัวอยา่ ง nasopharyngeal swab ใหบ้ ุคลากรสวมชุดปอ้ งกนั แบบ airborne ร่วมกบั contact precautions [กาวนช์ นิดกันน้า ถุงมือ หน้ากากชนดิ N95 กระจงั กนั หนา้ หรอื แว่นป้องกนั ตา (goggles) และหมวกคลุมผม]# 3) พจิ ารณาตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการพนื้ ฐาน ตามความเหมาะสม (ไม่จาเป็นต้องใช้ designated receiving area ในการตรวจส่ิงสง่ ตรวจท่ีไมไ่ ดม้ าจากทางเดินหายใจ ใหป้ ฏบิ ตั ิ ตามมาตรฐานของห้องปฏิบตั ิการ) 4) การเกบ็ ตวั อย่างสง่ ตรวจหาเชอ้ื SARS-CoV-2 ก) กรณีผู้ป่วยไมม่ ีอาการปอดอกั เสบ เกบ็ nasopharyngeal swab ในหลอด UTM หรอื VTM (อยา่ งนอ้ ย 2 มล.) จานวน 1 หลอด ข) กรณผี ู้ป่วยมอี าการปอดอกั เสบและไมใ่ สท่ อ่ ช่วยหายใจ o เก็บเสมหะใส่ใน sterile container ทม่ี ี VTM หรอื UTM o เด็กอายุ <5 ปี หรอื ผู้ท่ีไม่สามารถเก็บเสมหะได้ ให้เกบ็ nasopharyngeal swab หรอื suction ใส่ในหลอด UTM หรือ VTM จานวน 1 หลอด ค) กรณีผ้ปู ่วยมอี าการปอดอกั เสบ และใสท่ ่อชว่ ยหายใจ เก็บเสมหะโดยวธิ ี tracheal suction หรอื ตดั ปลายสายใสใ่ นหลอด UTM หรอื VTM จานวน 1 หลอด 5) โดยทั่วไปไมแ่ นะนาใหใ้ ช้การตรวจ antigen test หรอื antibody test ในการวินิจฉัย เว้นแตใ่ นกรณีทีม่ ปี ระวตั หิ รอื อาการสงสยั COVID-19 และอย่รู ะหว่างรอผล RT-PCR อาจใชผ้ ลตรวจ antigen test เพือ่ ช่วยพจิ ารณาแยกตัวและใหก้ ารรักษา โดยแปลผลอยา่ งระมดั ระวัง (ตามแนวทางของกรมวิทยาศาสตรก์ ารแพทย์) ผลการตรวจหา SARS-CoV-2 #ในกรณที ่ีทา swab ตอ่ เนอื่ ง ใหเ้ ปลย่ี นถงุ มอื ทุกคร้งั หลัง swab ผู้ปว่ ยแต่ละราย ให้พจิ ารณาเปลย่ี นกระจงั หนา้ ถ้าเปอ้ื น ไม่พบเชื้อ SARS-CoV-2 ตรวจพบเช้ือ SARS-CoV-2 1) พิจารณาดแู ลรกั ษาตามความเหมาะสม 1) รบั ไว้ในโรงพยาบาล ในห้องแยกเด่ยี ว (single isolation room) หรอื หอผู้ป่วย 2) สามารถรักษาแบบผปู้ ่วยนอกได้ สาหรบั ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ความเสี่ยงสูง ให้ home-quarantine ต่อจนครบตามเกณฑ์ (cohort ward) หรือ หอผปู้ ่วยเฉพาะกจิ ทก่ี าหนดโดยกรมควบคุมโรค (ณ วนั ที่แนวทางน้ีประกาศใช้ คือ 14 วัน หลังการสัมผสั โรค) ส่วนผูป้ ่วยความ (hospitel) หรอื โรงพยาบาลสนาม เสีย่ งต่า อาจไมต่ อ้ งแยกตวั แตต่ ้องปฏบิ ตั ติ ามมาตรการปอ้ งกันโรค คอื สวมหนา้ กาก ลา้ งมือ รักษาระยะหา่ ง ถา้ เปน็ หอผูป้ ่วยรวมตอ้ งมีระยะห่างระหวา่ ง เตยี ง อยา่ งนอ้ ย 1 เมตร และไมใ่ ชส้ ่งิ ของรว่ มกนั 3) ถา้ มีอาการรุนแรง ให้พจิ ารณารบั ไว้ในโรงพยาบาลเพอื่ การตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาตามความเหมาะสม ให้ใช้ 2) กรณีอาการรุนแรง หรือตอ้ งทา aerosol generating procedure ใหเ้ ขา้ AIIR droplet precautions ระหวา่ งรอผลการวนิ จิ ฉยั สดุ ท้าย 4) กรณีอาการไม่ดขี ึ้นภายใน 48 ชว่ั โมง พิจารณาส่งตรวจหา SARS-CoV-2 ซา้ รวมท้งั สาเหตอุ นื่ ตามความ 3) ใหก้ ารรกั ษาตามแนวทางการดูแลรกั ษา เหมาะสม 5) กรณีผู้สัมผัสเส่ียงสงู ทไ่ี มม่ อี าการ ให้ตรวจหา SARS-CoV-2 ซา้ ครัง้ ท่ีสอง 7 วัน หลงั ตรวจครงั้ แรก หรือ 13 วัน หลังจากวนั สัมผสั ผ้ปู ว่ ยยนื ยนั ครง้ั สดุ ท้ายแล้วแต่วา่ วนั ใดถงึ กอ่ น ตามแนวทางการตดิ ตามผูส้ มั ผสั ใกล้ชดิ ฉบับวนั ท่ี 13 เมษายน 2564 ของกรมควบคุมโรคกาหนด แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวินิจฉยั ดแู ลรกั ษา และป้องกันการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล กรณีผูป้ ว่ ยติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรบั แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสุข โดย คณะทางานด้านการรักษาพยาบาลและการป้องกนั การติดเชื้อในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกบั คณาจารย์ผเู้ ชี่ยวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ต่าง ๆ (คณะกรรมการกากับดูแลรักษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรุง วนั ที่ 25 มถิ ุนายน พ.ศ. 2564

ฉบบั ปรบั ปรงุ วนั ที่ 25 มถิ ุนายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ัติ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรักษา และป้องกันการติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชอ้ื ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) การรกั ษา COVID-19 แบ่งกลุ่มตามอาการได้เป็น 4 กรณี ดังนี้ 1. ผู้ตดิ เชอ้ื COVID-19 ไมม่ ีอาการอืน่ ๆ หรอื สบายดี (Confirmed case: asymptomatic COVID-19) o แนะนาใหน้ อนโรงพยาบาล หรือในสถานที่รัฐจดั ให้ อย่างน้อย 14 วนั นบั จากวันท่ีตรวจพบเช้ือ และใหจ้ าหน่าย จากโรงพยาบาลได้ หากมีอาการปรากฏข้นึ มาให้ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามสาเหตุ o ให้ดูแลรักษาตามดุลยพนิ จิ ของแพทย์ ไม่ให้ยาต้านไวรสั เนือ่ งจากส่วนมากหายไดเ้ องและอาจไดร้ บั ผลขา้ งเคยี ง จากยา 2. ผู้ปว่ ยท่ีมีอาการไม่รุนแรง ไม่มปี อดอกั เสบ ไมม่ ีปัจจัยเสี่ยงตอ่ การเปน็ โรครุนแรง/โรครว่ มสาคญั ภาพถา่ ยรงั สีปอดปกติ (Symptomatic COVID-19 without pneumonia and no risk factors for severe disease) o ใหด้ แู ลรักษาตามอาการ ส่วนมากหายไดเ้ อง o แนะนาให้นอนโรงพยาบาล หรอื ในสถานทรี่ ัฐจัดให้ อยา่ งนอ้ ย 14 วัน นบั จากวนั ท่เี ร่ิมมีอาการ หรือจนกวา่ อาการ จะดขี ้ึนอย่างน้อย 24-48 ชว่ั โมง พิจารณาจาหนา่ ยผู้ป่วยได้ o พิจารณาให้ favipiravir ตามดุลยพินจิ ของแพทย์ 3. ผู้ป่วยทไี่ ม่มีอาการ หรือมีอาการไมร่ ุนแรง แตม่ ีปัจจยั เสี่ยงตอ่ การเปน็ โรครนุ แรง หรือมโี รคร่วมสาคญั หรือผู้ป่วยที่มี ปอดบวม (pneumonia) เล็กน้อย ซง่ึ ไม่เขา้ เกณฑ์ขอ้ 4 (COVID-19 with risk factors for severe disease or having co-morbidity or mild pneumonia) ปจั จยั เส่ียงข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ได้แก่ อายุ >60 ปี โรคปอดอุดกน้ั เรื้อรัง (COPD) รวมโรคปอดเร้ือรงั อ่ืน ๆ โรคไตเรือ้ รัง (CKD) โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด รวมโรคหวั ใจแต่กาเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอว้ น (นา้ หนักมากกวา่ 90 กก.) ตับแขง็ ภาวะภมู ิคมุ้ กันตา่ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. หรอื ผู้ปว่ ยทไ่ี ม่มีปัจจยั เสย่ี งแตม่ แี นวโนม้ ท่ีจะมคี วามรนุ แรงของโรคมากขน้ึ o แนะนาใหน้ อนโรงพยาบาล อย่างนอ้ ย 14 วนั นบั จากวันทีเ่ ร่ิมมีอาการ หรือจนกวา่ อาการจะดขี นึ้ o แนะนาให้ favipiravir โดยเร่ิมให้ยาเรว็ ที่สุด ให้ยานาน 5 วัน หรือ มากกว่า ขึน้ กับอาการทางคลินกิ ตาม ความเหมาะสม หรือปรกึ ษาผูเ้ ช่ียวชาญ o อาจพิจารณาให้ corticosteroid ร่วมกบั favipiravir ในกรณีทมี่ ีผูป้ ่วยมีอาการและภาพถ่ายรงั สปี อดที่แย่ลง คือ มี progression of infiltrates หรอื คา่ room air SpO2 ≤96% หรือพบวา่ มี SpO2 ขณะออกแรงลดลง ≥3% ของค่าที่วดั ไดค้ ร้ังแรก (exercise-induced hypoxia) 4. ผู้ป่วยยนื ยนั ที่มีปอดบวมที่มี hypoxia (resting O2 saturation ≤96 %) หรือมภี าวะลดลงของออกซิเจน SpO2 ≥3% ของค่าที่วดั ไดค้ รงั้ แรกขณะออกแรง (exercise-induced hypoxemia) หรือ ภาพรงั สที รวงอกมี progression ของ pulmonary infiltrates o แนะนาให้ favipiravir เปน็ เวลา 5-10 วนั ขึ้นกบั อาการทางคลนิ กิ o อาจพจิ ารณาให้ lopinavir/ritonavir 5-10 วัน ร่วมด้วย (ตามดุลยพนิ จิ ของแพทย์) o แนะนาให้ corticosteroid ดงั ตารางท่ี 1 แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวินิจฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณผี ้ปู ่วยติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรบั แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสุข โดย คณะทางานด้านการรกั ษาพยาบาลและการป้องกนั การติดเชื้อในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับ คณาจารย์ผเู้ ช่ยี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ต่าง ๆ (คณะกรรมการกากบั ดแู ลรักษาโควดิ -19) ฉบับปรับปรุง วันที่ 25 มถิ ุนายน พ.ศ. 2564

ฉบบั ปรับปรุง วนั ที่ 25 มถิ ุนายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ จิ ฉัย ดูแลรักษา และปอ้ งกันการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) การรกั ษา COVID-19 ในผปู้ ่วยเด็กอายุ <15 ปี ให้ใช้ยาในการรักษาจาเพาะดังน้ี โดยมรี ะยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเหมือนผูใ้ หญ่ 1. ผู้ติดเชอื้ COVID-19 ไม่มอี าการ (Confirmed case: asymptomatic COVID-19) o แนะนาใหด้ แู ลรกั ษาตามดุลยพนิ ิจของแพทย์ 2. ผปู้ ว่ ยที่มอี าการไม่รุนแรง ไม่มีปอดบวม ไม่มปี ัจจัยเสยี่ ง (Symptomatic COVID-19 without pneumonia and no risk factors) o แนะนาให้ดูแลรกั ษาตามอาการ พจิ ารณาให้ favipiravir เป็นเวลา 5 วัน 3. ผปู้ ว่ ยที่มอี าการไม่รุนแรง แตม่ ีปัจจยั เสี่ยง หรือมอี าการปอดบวม (pneumonia) เล็กนอ้ ยไม่เขา้ เกณฑ์ขอ้ 4 (Symptomatic COVID-19 without pneumonia but with risk factors) o ปจั จยั เสย่ี ง/โรครว่ มสาคัญ ได้แก่ อายุนอ้ ยกว่า 1 ปี และภาวะเสย่ี งอนื่ ๆ เหมือนเกณฑใ์ นผใู้ หญ่ o แนะนาให้ favipiravir เปน็ เวลา 5 วัน อาจใหน้ านกวา่ นี้ได้หากอาการยังมาก โดยแพทยพ์ จิ ารณาตามความ เหมาะสม 4. ผู้ป่วยยืนยนั ท่ีมีอาการปอดบวม หายใจเร็วกว่าอตั ราการหายใจตามกาหนดอายุ (60 ครง้ั ต่อนาที ในเดก็ อายุ <2 เดอื น, 50 ครั้ง/นาที ในเด็กอายุ 2-12 เดอื น, 40 คร้งั /นาที ในเด็กอายุ 1-5 ปี, 30 ครง้ั /นาที ในเดก็ อายุ >5 ปี) o แนะนาให้ favipiravir เป็นเวลา 5-10 วัน (อาจพจิ ารณาใหร้ ว่ มกับ lopinavir/ritonavir เปน็ เวลา 5-10 วัน) o แนะนาให้ corticosteroid ดังตารางที่ 1 คาแนะนาในการดูแลรักษา 1. จากการวเิ คราะหข์ ้อมูลยอ้ นหลังของผปู้ ว่ ย 744 ราย ในประเทศไทย พบว่าปัจจยั สาคัญที่ลดความเสี่ยงของภาวะรุนแรง ไดแ้ ก่ การใช้ high flow oxygenation การใส่ท่อช่วยหายใจ การเข้าหอผูป้ ว่ ยวกิ ฤตหรือเสียชวี ิต คือ การไดร้ บั การรกั ษาด้วย favipiravir เรว็ ภายใน 4 วัน ต้งั แตเ่ รมิ่ มีอาการ นอกจากนี้ การศกึ ษาหลายรายงานพบว่า favipiravir ช่วยลดปริมาณไวรสั ได้ดี ดงั น้ันควรใหย้ าเรว็ กอ่ นที่ผู้ปว่ ยจะมอี าการหนัก และพจิ ารณาให้ผู้ปว่ ยทม่ี อี าการมาก โดยเฉพาะในกลมุ่ ทีม่ โี รครว่ ม ควรเรม่ิ ใหย้ าเรว็ ทส่ี ุด 2. Exercise-induced hypoxia ทาโดยการให้ผปู้ ว่ ยป่ันจกั รยานอากาศ (นอนหงายแลว้ ป่ันขาแบบปน่ั จักรยาน) นาน 3 นาที หรอื อาจให้เดินขา้ งเตียงไปมา 3 นาที ขน้ึ ไป แล้ววัดคา่ SpO2 เทยี บกันระหวา่ งกอ่ นทาและหลงั ทา หากมี SpO2 drop ≥3% ขนึ้ ไปถือว่า “ผลเปน็ บวก” 3. การใช้ favipiravir ในหญงิ ตงั้ ครรภม์ โี อกาสเกดิ teratogenic effect ดงั นนั้ ในกรณที ่ีผปู้ ว่ ยเป็นหญงิ วัยเจริญพันธุ์ควรพิจารณา ตรวจการตง้ั ครรภก์ ่อนเริ่มยานี้ ใหพ้ ิจารณาเรมิ่ ยาต้านไวรัสตามขอ้ บง่ ชเ้ี ช่นเดียวกับผปู้ ว่ ยอนื่ เพ่อื ให้สอดคล้องกบั ข้อบง่ ช้ีทวี่ ่า remdesivir จะใหป้ ระโยชน์เฉพาะในผทู้ ีม่ ปี อดอกั เสบและต้องใช้ออกซิเจนรักษาเท่านนั้ จึงมขี อ้ พจิ ารณาเพม่ิ เตมิ ดงั น้ี  หญงิ ตง้ั ครรภ์ตง้ั แตไ่ ตรมาสที่ 1 ท่ีอาการไม่รนุ แรง ไมม่ ปี อดอกั เสบ ให้รกั ษาตามอาการ  หญงิ ตั้งครรภ์ตงั้ แตไ่ ตรมาสที่ 1 ทม่ี ปี อดอกั เสบ อาจพจิ ารณาใช้ remdesivir เน่อื งจากมีขอ้ มูลความปลอดภยั ของการใช้ remdesivir ในหญงิ ต้งั ครรภจ์ านวนหนึ่ง และไม่มรี ายงานผลกระทบตอ่ ทารกในครรภ์  หญงิ ตัง้ ครรภ์ตง้ั แต่ไตรมาสที่ 2 และ 3 ถา้ แพทยพ์ ิจารณาแลว้ วา่ จะไดป้ ระโยชนจ์ าก favipiravir มากกว่าความเสีย่ ง อาจจะ พิจารณาใช้ favipiravir โดยมีการตดั สนิ ใจรว่ มกับผูป้ ว่ ยและญาติ  การตดิ เชื้อจากแม่สู่ลกู แบบ vertical transmission นั้น พบนอ้ ย ประมาณรอ้ ยละ 2-5 และสว่ นใหญ่ของทารกไมเ่ กดิ อาการรนุ แรง และหญิงมคี รรภท์ ีต่ ดิ เชือ้ มีโอกาสที่จะเกิดอาการรุนแรงได้ ดังนนั้ การรกั ษาจงึ เนน้ การรักษาแม่เป็นหลัก แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวินิจฉัย ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเช้ือในโรงพยาบาล กรณีผปู้ ว่ ยติดเช้ือไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรบั แพทย์และบุคลากรสาธารณสขุ โดย คณะทางานดา้ นการรักษาพยาบาลและการป้องกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารย์ผู้เชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ต่าง ๆ (คณะกรรมการกากบั ดูแลรักษาโควดิ -19) ฉบบั ปรบั ปรุง วันที่ 25 มิถนุ ายน พ.ศ. 2564

ฉบับปรบั ปรงุ วนั ที่ 25 มถิ ุนายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสขุ แนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ ิจฉยั ดแู ลรักษา และป้องกันการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณโี รคติดเชอื้ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) คาแนะนาในการดแู ลรกั ษา (ต่อ) 4. การศกึ ษาขององคก์ ารอนามยั โลก พบวา่ remdesivir ไม่ชว่ ยลดอตั ราตาย องค์การอนามัยโลกจงึ ไมแ่ นะนาให้ใช้ remdesivir นอกเหนือจากในงานวิจยั แต่การศกึ ษาในประเทศสหรฐั อเมรกิ า ยงั ชวี้ ่ายานี้อาจจะมีประโยชน์ ขอ้ บ่งชีใ้ นการพิจารณาให้ remdesivir กรณีดงั ตอ่ ไปน้ี  ในหญงิ ต้ังครรภไ์ ตรมาสที่ 1 ที่มีปอดอักเสบ  มขี ้อหา้ มบริหารยาทางปากหรือมปี ัญหาการดดู ซมึ โดยใหเ้ ลือกใช้ favipiravir หรอื remdesivir อยา่ งใดอยา่ งหนึง่ ไม่ใช้รว่ มกันเนอ่ื งจากยาออกฤทธิ์ท่ตี าแหนง่ เดียวกนั 5. การพจิ ารณาใช้ยาฟ้าทะลายโจรในการรกั ษา COVID-19  ยาฟา้ ทะลายโจรมฤี ทธ์ิ anti-SARS-CoV-2, anti-inflammatory และลดอาการไข้ หวดั เจ็บคอ  พิจารณาใชฟ้ า้ ทะลายโจรในผปู้ ว่ ยที่มีอาการน้อย ไมม่ ปี ัจจัยเสย่ี งต่อการเกดิ โควิด-19 ทร่ี ุนแรง และไมม่ ีขอ้ ห้ามต่อการใช้ ฟ้าทะลายโจร ข้อมลู จากการศกึ ษาเบอื้ งต้นพบวา่ อาจชว่ ยลดโอกาสการดาเนนิ โรคไปเปน็ ปอดอกั เสบได้ ขณะนีก้ าลงั มี การศกึ ษาเพ่มิ เติม  ยังไมม่ ีข้อมูลการศึกษาผลการใช้ฟา้ ทะลายโจรรว่ มกับยาต้านไวรสั ชนดิ อน่ื และไมแ่ นะนาให้ใช้ฟ้าทะลายโจรเพื่อปอ้ งกัน การติดเชือ้ COVID-19 (SARS-CoV-2) 6. ไม่แนะนาให้ใช้ chloroquine, hydroxychloroquine และ azithromycin ในการรักษา COVID-19 7. ขอ้ มูลการศึกษา boosted lopinavir/ritonavir (LPV/r) สว่ นใหญท่ ีท่ าในตา่ งประเทศ มผี ปู้ ่วยในการศึกษาจานวนมาก ให้ผลตรงกนั วา่ ยานมี้ ีประโยชนไ์ ม่ชดั เจนในการลดอตั ราการตาย แต่ชว่ ยลดระยะเวลาท่อี ยูใ่ นหอผู้ปว่ ยวกิ ฤตได้ และไมม่ ขี ้อมลู เกีย่ วกบั darunavir/ritonavir มากพอ 8. ไม่แนะนาให้ corticosteroid ในรายท่ีมีอาการไม่รนุ แรง (ไม่ตอ้ งใหอ้ อกซิเจนเสริม) หรือไมม่ ีอาการปอดบวม 9. หลักฐานจากงานวจิ ัยยังไมม่ ขี อ้ สรปุ ที่ชัดเจนตรงกนั วา่ anti-inflammatory agent อืน่ ๆ และ IL-6 receptor antagonist ชว่ ยลดอตั ราการตายของผู้ป่วย 10. ใหย้ าต้านแบคทเี รียเม่ือมขี ้อมูลทช่ี ีว้ ่าผ้ปู ว่ ยมีการตดิ เชื้อแบคทเี รียแทรกซ้อนเท่าน้ัน ไมต่ ้องให้ตง้ั แตแ่ รกรับผูป้ ว่ ยทกุ ราย 11. ในกรณีท่สี งสัยผูป้ ว่ ยอาจมีปอดบวมจากการตดิ เชอ้ื แบคทีเรยี แทรกซอ้ น ควรตรวจเพาะเชือ้ จากเสมหะเพ่อื ช่วยในการเลอื กยา ปฏชิ ีวนะท่ตี รงกบั เชอ้ื กอ่ โรคมากทสี่ ุด การตรวจเสมหะอาจทาได้โดยทาใน biosafety cabinet หลีกเลยี่ งการทาให้เกิด droplets หรือ aerosol ขณะทาการตรวจ และเจา้ หนา้ ท่หี อ้ งปฏิบตั ิการต้องสวม PPE แบบเตม็ ชดุ (full PPE ประกอบดว้ ย cover all, N95 respirator, face shield, gloves, shoe cover) ตามมาตรฐานการปฏิบตั งิ านทางห้องปฏบิ ัติการสาหรบั ผปู้ ว่ ย COVID-19 12. ยงั ไม่มขี อ้ สรุปทช่ี ดั เจนถงึ ผลของการรกั ษาด้วย convalescent plasma หรือ combination regimen อืน่ ๆ รวมทง้ั การใชก้ ารรกั ษานย้ี งั ไม่เปน็ แนวทางมาตรฐาน การใช้ใหเ้ ป็นตามวจิ ารณญาณของแพทย์ 13. มีขอ้ มลู การศกึ ษาในหลอดทดลองเบอื้ งต้นว่า ivermectin เสริมฤทธิ์กบั favipiravir แต่ยังไม่มีข้อมลู การศกึ ษาวิจยั ทางคลินิก 14. ยาทีแ่ นะนาในแนวทางเวชปฏบิ ตั ิฯ น้ี กาหนดขนึ้ จากหลกั ฐานเทา่ ทีม่ วี า่ อาจจะมปี ระโยชน์ ซงึ่ ยังไมม่ ีงานวิจัยแบบ randomized control trials มากเพยี งพอท่ีจะรบั รองยาชนิดใด ๆ ดังนั้นแพทยค์ วรตดิ ตามผลการรักษาอย่างใกล้ชดิ และ พรอ้ มทจี่ ะปรบั เปลย่ี นการรักษา ข้อแนะนาการรกั ษาจะมีการปรบั เปลยี่ นไปตามข้อมลู ทม่ี เี พม่ิ ขนึ้ ในระยะต่อไป แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ ิจฉัย ดูแลรกั ษา และป้องกันการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล กรณผี ้ปู ว่ ยติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรบั แพทยแ์ ละบคุ ลากรสาธารณสุข โดย คณะทางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกันการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกบั คณาจารย์ผู้เชีย่ วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ต่าง ๆ (คณะกรรมการกากับดูแลรักษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรุง วนั ท่ี 25 มิถนุ ายน พ.ศ. 2564

ฉบับปรบั ปรุง วนั ท่ี 25 มถิ ุนายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ ิจฉยั ดูแลรักษา และป้องกนั การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ตารางที่ 1 ขนาดยารกั ษา COVID-19 ทแ่ี นะนาในผู้ใหญ่และเด็ก ยา/ขนาดยาในผ้ใู หญ่ ขนาดยาในผู้ปว่ ยเด็ก ขอ้ ควรระวงั /ผลข้างเคียงทพ่ี บบ่อย Favipiravir (200 mg/tab) วันท่ี 1: 60 mg/kg/day วันละ 2 ครั้ง - มีโอกาสเกดิ teratogenic effect ควรระวัง วนั ที่ 1: 1,800 mg (9 เมด็ ) วันละ 2 ครัง้ วนั ต่อมา: 20 mg/kg/day วนั ละ 2 ครงั้ การใช้ในหญงิ มีครรภห์ รอื ผทู้ ี่อาจตั้งครรภ์ วันตอ่ มา: 800 mg (4 เม็ด) วันละ 2 ครง้ั และตอ้ งให้คาแนะนาเพอื่ ให้ผู้ป่วยร่วม ถา้ น้าหนักตวั >90 กิโลกรัม ตัดสินใจ วนั ท่ี 1: 2,400 mg (12 เมด็ ) วันละ 2 ครั้ง - อาจเพม่ิ ระดบั uric acid ระวังการใชร้ ่วมกับ วนั ตอ่ มา: 1,000 mg (5 เมด็ ) วันละ 2 ครัง้ pyrazinamide - ระวงั hypoglycemia หากใช้รว่ มกับ repaglinide หรือ pioglitazone - แบง่ หรือบดเม็ดยา และให้ทาง NG tube ได้ - ผูป้ ว่ ยโรคไตเรื้อรัง ไม่ต้องปรับขนาดยา - ควรปรบั ขนาดยาในผู้ปว่ ยท่ีมีการทางาน ของตับบกพร่องในระดับปานกลางถึง รุนแรง คอื วนั ที่ 1: 4 เม็ด วันละ 2 คร้งั วันต่อมา: 2 เม็ด วนั ละ 2 ครงั้ Lopinavir/ritonavir (LPV/r) อายุ 2 สัปดาห์-1 ปี 300/75 mg/m2/dose - อาจทาให้ทอ้ งเสยี คล่นื ไส้อาเจยี น วนั ละ 2 คร้งั - ยานา้ ตอ้ งแช่เยน็ และควรกินพรอ้ มอาหาร (เม็ด 200/50 mg/tab, น้า 80/20 mg/mL) 2 เม็ด ทกุ 12 ช่วั โมง อายุ 1-18 ปี 230/57.5 mg/m2/dose เพ่อื ชว่ ยการดดู ซึม ยาเม็ดกินไมจ่ าเป็นต้องกนิ วันละ 2 คร้ัง พร้อมอาหาร ขนาดยาชนดิ เม็ดตามนา้ หนักตัว - อาจทาใหห้ ัวใจเต้นผดิ จงั หวะแบบ QT 15-25 กิโลกรมั 200/50 mg วันละ 2 ครงั้ prolongation 25-35 กิโลกรมั 300/75 mg วนั ละ 2 คร้ัง - อาจทาให้ตับอกั เสบ หรือตับอ่อนอกั เสบได้ 35 กิโลกรมั ขึ้นไป 400/100 mg วนั ละ 2 คร้ัง (พบนอ้ ย) Remdesivir วนั ท่ี 1: 5 mg/kg IV วันละครั้ง - Constipation, hypokalemia, anemia, วนั ที่ 1: 200 mg IV วันต่อมา : 2.5 mg/kg IV วนั ละครั้ง thrombocytopenia, increased total วันท่ี 2-5: 100 mg IV วันละคร้งั bilirubin, elevated alanine (US-NIH แนะนาให้ 5 วนั ในกรณีที่อาการไม่ รุนแรงมาก แต่ถา้ มอี าการรุนแรงมากต้องใช้ transaminase and aspartate ECMO แนะนาให้ 10 วนั ) transaminase, hyperglycemia - ระวังการใช้ในผ้ปู ่วยทม่ี กี ารทางานของตับ และไตบกพร่อง - ควรหยดยานานกวา่ 30 นาที แตไ่ มเ่ กนิ 120 นาที เพอ่ื ป้องกัน hypersensitivity reaction - ละลายผงยาดว้ ย sterile water for injection 20 mL, ผสมยาใน 0.9% NSS หลงั ละลายผงยา ยามอี ายุได้ นาน 24 ชว่ั โมง ทอี่ ณุ หภูมิ 20-25oC และ 48 ชว่ั โมง ที่ อุณหภูมิ 2-8oC Corticosteroid ให้ 7-10 วนั ให้ปรึกษาแพทย์ผเู้ ชีย่ วชาญ - ตอ้ งระมดั ระวงั ภาวะน้าตาลในเลือดสงู โดยเฉพาะในผปู้ ่วยเบาหวาน Dexamethasone 6 mg วันละครง้ั หรอื hydrocortisone 160 mg ต่อวัน - ขนาดของ corticosteroid ตอ่ วัน อาจปรบั หรือ prednisolone 40 mg ต่อวัน เพม่ิ ได้หากแพทยพ์ ิจารณาว่าน่าจะได้ หรอื methylprednisolone 32 mg ตอ่ วนั ประโยชน์ เช่น กรณผี ู้ป่วยน้าหนักตัวมากกว่า ปกติ และควรเฝา้ ระวงั ผลขา้ งเคยี งของการใช้ ยาในขนาดสงู ดว้ ยเสมอ แนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ ิจฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณีผูป้ ่วยติดเช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรับแพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทางานดา้ นการรักษาพยาบาลและการป้องกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข รว่ มกบั คณาจารย์ผู้เชย่ี วชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยต่าง ๆ (คณะกรรมการกากับดแู ลรักษาโควดิ -19) ฉบบั ปรบั ปรุง วันท่ี 25 มิถนุ ายน พ.ศ. 2564

ฉบับปรบั ปรุง วันที่ 25 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทย์และบุคลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ ิจฉัย ดูแลรกั ษา และปอ้ งกันการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) ยา/ขนาดยาในผ้ใู หญ่ ขนาดยาในผู้ป่วยเด็ก ข้อควรระวัง/ผลข้างเคยี งที่พบบ่อย ยาฟา้ ทะลายโจร ยงั ไมม่ ีขอ้ มูลเพยี งพอท่ีจะแนะนาการใชใ้ นเด็ก ข้อห้าม: ห้ามใชใ้ นกรณี เพื่อการรกั ษา COVID-19 ควรปรึกษาแพทย์ - คนที่มปี ระวัตแิ พ้ยาฟา้ ทะลายโจร ชนดิ ขนาดยา การให้ยา ผู้เชยี่ วชาญ - ใชย้ าฟ้าทะลายโจรชนิดแคปซูลหรือยาเมด็ - หญิงตั้งครรภ์/อาจจะตง้ั ครรภ์ และหญิงท่ี กาลงั ใหน้ มบุตร เพราะขอ้ มลู ในทางทฤษฎี ที่มสี ารฟ้าทะลายโจรชนิดสารสกัด (extract) ชแ้ี นะวา่ อาจมผี ลต่อ uterine contraction หรือผงบด (crude drug) ซง่ึ ระบปุ ริมาณของ และทารกผิดปรกติ สาร andrographolide เปน็ mg ตอ่ ขอ้ ควรระวัง - การใช้รว่ มกบั ยาลดความดัน และยาทม่ี ฤี ทธิ์ capsule หรอื เป็น % ของปริมาณยา - คานวณใหไ้ ด้สาร andrographolide ป้องกนั การแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin, aspirin และ clopidogrel เพราะอาจเสรมิ 180 mg/คน/วนั แบง่ ให้ 3 ครง้ั ก่อนอาหาร ฤทธ์กิ ัน กนิ ติดตอ่ กัน 5 วนั (ถา้ จานวน capsule - ยงั ไม่มขี อ้ มูลการปรับขนาดยาในผูป้ ่วยโรคไต ต่อครัง้ มาก อาจแบง่ ให้ 4 ครั้ง ตอ่ วัน) รนุ แรงหรอื โรคตับ - เรมิ่ ยาเรว็ ท่ีสดุ หลังการติดเชอื้ SARS-CoV-2 ผลขา้ งเคียง: ทพ่ี บ - ปวดทอ้ ง ทอ้ งเดนิ คล่ืนไส้ ใจสั่น เบื่ออาหาร เวียนศรี ษะ (พบมากข้ึนเม่ือใชย้ าขนาดสูงหรือ นานเกิน) - อาจเกดิ ลมพิษ หรือ anaphylaxis (พบน้อย) - ผลไม่พงึ ประสงคอ์ าจเกดิ จากยาอ่ืนที่ใช้ รว่ มดว้ ย เอกสารอา้ งอิง 1. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed 21 January 2021 2. Jin YH, Zhan QY, Peng ZY, et al. Chemoprophylaxis, diagnosis, treatments, and discharge management of COVID-19: An evidence-based clinical practice guideline (updated version). Mil Med Res 2020;7(1):41. 3. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID- 19 https://www.idsociety.org/COVID19guidelines# Accessed 21 January 2021 4. Shrestha DB, Budhathoki P, Khadka S, et al. Favipiravir versus other antiviral or standard of care for COVID‑19 treatment: a rapid systematic review and meta-analysis. Virol J 2020;17:141. 5. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Final Report. N Engl J Med 2020;383:1813-26. 6. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med 2020:NEJMoa2021436. เอกสารอา้ งองิ ฟ้าทะลายโจร Andrographis paniculata, Andrographolide 1. Sa-Ngiamsuntorn K, et al. Anti-SARS-CoV-2 activity of Andrographis paniculata extract and its major component andrographolide in human lung epithelial cells and cytotoxicity evaluation in major organ cell representatives. J Nat Prod. 2021;84(4):1261-1270. 2. Hossain S, et al. Andrographis paniculata (Burm. f.) Wall. ex Nees: An Updated Review of Phytochemistry, Antimicrobial Pharmacology, and Clinical Safety and Efficacy. Life (Basel). 2021;11(4):348. Published 2021 Apr 16. doi:10.3390/life11040348 3. Benjaponpitak A, et al. Effects of Andrographis paniculata on prevention of pneumonia in mildly symptomatic COVID-19 patients: A retrospective cohort study. (During submission for publication). 2021 4. Wanaratna K, et al. Efficacy and safety of Andrographis paniculata extract in patients with mild COVID-19: A randomized control trial. (During submission for publication). 2021 แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวนิ ิจฉัย ดแู ลรักษา และปอ้ งกนั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล กรณผี ูป้ ่วยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสขุ โดย คณะทางานด้านการรกั ษาพยาบาลและการปอ้ งกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกบั คณาจารย์ผเู้ ชี่ยวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ต่าง ๆ (คณะกรรมการกากบั ดแู ลรักษาโควดิ -19) ฉบบั ปรับปรุง วนั ท่ี 25 มิถุนายน พ.ศ. 2564

ฉบบั ปรับปรุง วันท่ี 25 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวนิ ิจฉยั ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกันการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชอื้ ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) คาแนะนาในการส่งตอ่ ผปู้ ว่ ย COVID-19 o หากผู้ป่วยมอี าการรนุ แรงเกินกวา่ ท่ีโรงพยาบาลต้นทางจะดูแลได้ ควรสง่ ตอ่ โรงพยาบาลแมข่ า่ ยทศี่ ักยภาพสูงกว่า o โรงพยาบาลต้นทาง ควรประสานการส่งตอ่ ผูป้ ่วยในระยะเร่ิมแรก พิจารณาจาก o SpO2 ท่ี room air <96% o Rapid progressive pneumonia ใน 48 ชว่ั โมง หลังรับรกั ษา ตารางที่ 2 ระดับโรงพยาบาลในการรับส่งตอ่ ผูป้ ่วย โรงพยาบาล ผูป้ ว่ ย COVID-19 1) Confirmed case ท่ไี มม่ ีอาการ (asymptomatic) รพ. ทกุ ระดบั 2) Confirmed case with mild symptoms และ ภาพถา่ ยรังสีปอดปกติ ท่ีไม่มภี าวะเสย่ี ง/โรคร่วมสาคัญ รพ. ระดับ F1, M1, M2, S, A 3) Confirmed case with mild symptoms และ ปอดอักเสบเล็กน้อย ท่ีมปี จั จยั เสยี่ ง/โรครว่ มสาคญั รพ. ระดบั M1, S, A, A+ 4) Confirmed case with pneumonia หรอื มี SpO2 ท่ี room air นอ้ ยกวา่ 96 % รพ. ระดับ M1, S, A, A+ การจาหนา่ ยผ้ปู ่วยออกจากโรงพยาบาล เม่ือผูป้ ่วยอาการดีข้นึ อนุญาตให้กลบั ไปกักตวั ทีบ่ ้าน โดยยึดหลักการปฏิบตั ิตามหลักการป้องกนั การติดเชอ้ื ตามมาตรฐานวิถใี หม่ 1) ผตู้ ิดเชื้อ COVID-19 ทส่ี บายดีหรอื ไม่มีอาการให้พกั ในโรงพยาบาลหรอื สถานทร่ี ัฐจดั ใหเ้ ป็นเวลาอย่างนอ้ ย 14 วัน (สาหรบั จังหวัดทีม่ ีปัญหา การบรหิ ารเตยี ง อาจใหอ้ ย่โู รงพยาบาล 10 วนั และกลับไปกกั ตวั ต่อที่บ้านอกี 4 วนั จนครบ 14 วัน นับจากวันทตี่ รวจพบเช้อื ) 2) ผู้ป่วยท่อี าการน้อยให้พกั ในโรงพยาบาลอยา่ งน้อย 14 วัน นับจากวนั ท่ีมีอาการ เมอ่ื ครบหากยังมอี าการให้อยู่ในโรงพยาบาลหรอื ในสถานท่รี ฐั จดั ใหจ้ นอาการดขี นึ้ อยา่ งนอ้ ย 24 ถงึ 48 ชัว่ โมง (สาหรับจังหวดั ท่ีมีปัญหาการบรหิ ารเตียงอาจใหอ้ ยโู่ รงพยาบาล 10 วัน และกลบั ไปกักตัว ต่อท่บี ้านอีก 4 วนั จนครบ 14 วัน นับจากวันที่มีอาการ) 3) กรณีท่อี อกจากโรงพยาบาลก่อนแล้วกลับไปกักตวั ที่บ้านจนครบ 14 วัน (นบั จากวนั ตรวจพบเชอื้ (ในกรณไี มม่ ีอาการ) หรือวนั ทเ่ี ริม่ มีอาการ) ระหว่างการกักตวั ท่ีบา้ นให้ปฏบิ ัตติ ามคาแนะนาในการปฏิบตั ติ นเม่อื ผปู้ ่วยออกจากโรงพยาบาลทา้ ยเอกสารน้ีอยา่ งเคร่งครัด 4) ผ้ปู ่วยทมี่ อี าการรนุ แรง (severe) หรอื เป็น severe immunocompromised host ได้แก่ ผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ ับเคมีบาบดั เพ่ือรกั ษามะเร็ง ผปู้ ่วยปลกู ถ่ายไขกระดูกหรอื ปลูกถ่ายอวัยวะภายใน 1 ปี ผตู้ ดิ เช้อื เอชไอวีทไ่ี มไ่ ด้รับการรกั ษารว่ มกับมี CD4 count <200 เซลล์/ลบ.มม. ผปู้ ่วย combined primary immunodeficiency disorder ผู้ปว่ ยทไ่ี ด้รบั prednisolone >20 มก./วนั มากกวา่ 14 วนั ผทู้ ่มี รี ะดบั ภูมิค้มุ กนั บกพรอ่ งอื่น ๆ ใหร้ กั ษาตัวในโรงพยาบาลหรอื สถานที่รฐั จดั ให้ และให้ออกจากโรงพยาบาลได้เมื่ออาการดีข้ึน โดยตอ้ งกักตวั ตอ่ ที่บ้าน ระยะเวลารวมอย่างนอ้ ย 21 วนั นบั จากวันทีม่ ีอาการ 5) เกณฑก์ ารพิจารณาจาหน่ายผูป้ ่วย a) ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการดขี ้นึ และภาพรงั สปี อดไม่แย่ลง b) อณุ หภมู ิไม่เกนิ 37.8°C ตอ่ เนือ่ ง 24 ถงึ 48 ช่ัวโมง c) Respiratory rate ไมเ่ กนิ 20 คร้งั /นาที d) SpO2 at room air มากกว่า 96% ขณะพัก 6) ไมจ่ าเป็นตอ้ งทาการตรวจหาเชื้อด้วยวิธี RT-PCR, antigen หรือ antibody detection ในผูป้ ่วยท่ียืนยนั แล้วว่ามีการตดิ เช้ือ และเม่อื จะกลับ บ้านไม่ตอ้ งตรวจซ้าเชน่ เดียวกนั นอกจากเปน็ โครงการวจิ ยั ซึง่ ผู้วจิ ยั ต้องอธิบายเหตผุ ลทชี่ ดั เจนแกผ่ ูต้ ิดเช้ือด้วย 7) หลงั จากออกจากโรงพยาบาล เมือ่ ครบกาหนดตามระยะเวลากักตัวให้ปฏิบตั ติ นตามแนววถิ ีชวี ิตใหม่ คอื การสวมหน้ากากอนามัย การทาความ สะอาดมอื การรกั ษาระยะหา่ ง การหลกี เล่ยี งสถานที่แออดั หรือสถานท่ีท่ีการระบายอากาศไมด่ ี a) ผปู้ ่วยสามารถพักอยู่บา้ น หรอื ไปทางานไดต้ ามปกติ b) การกลบั ไปทางานข้นึ อยู่กบั สภาวะทางสขุ ภาพของผู้ป่วยเปน็ หลกั ไม่ต้องทาการตรวจหาเชื้อซ้าด้วยวิธกี ารใด ๆ ก่อนกลับเขา้ ทางาน แตแ่ นะนาให้ปฏบิ ัติตนตามวถิ ชี ีวิตใหมอ่ ยา่ งเคร่งครดั c) หากมอี าการป่วยให้ตรวจหาสาเหตุ และใหก้ ารรกั ษาตามความเหมาะสม d) ผปู้ ว่ ยท่เี พ่ิงหายจาก COVID-19 ในระยะเวลาไมเ่ กิน 3 เดือน มโี อกาสตดิ เชอ้ื ซา้ นอ้ ยมาก การตรวจหาเชอื้ SARS-CoV-2 ท้ังโดยวิธี RT-PCR และ antigen หรือการตรวจ antibody จงึ มีประโยชนน์ อ้ ย ควรมุง่ หาสาเหตอุ ื่นมากกว่า นอกจากมีประวตั กิ ารสมั ผัสโรคและ อาการทเี่ ป็นไปได้อยา่ งยิง่ ใหพ้ จิ ารณาตรวจเปน็ ราย ๆ ไป หมายเหตุ ในกรณที ่ีผูป้ ว่ ยขอใบรับรองแพทย์ ระบ…ุ .ผู้ป่วยรายนอี้ าการดขี ึ้นและหายปว่ ยจาก COVID-19 โดยพจิ ารณาจากอาการเปน็ หลัก แนวทางเวชปฏบิ ตั ิ การวินิจฉยั ดูแลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล กรณผี ปู้ ว่ ยติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรบั แพทยแ์ ละบุคลากรสาธารณสุข โดย คณะทางานด้านการรกั ษาพยาบาลและการป้องกนั การติดเช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณาจารย์ผเู้ ชี่ยวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยต่าง ๆ (คณะกรรมการกากบั ดแู ลรักษาโควิด-19) ฉบับปรบั ปรุง วันท่ี 25 มิถนุ ายน พ.ศ. 2564

ฉบับปรบั ปรงุ วันท่ี 25 มถิ นุ ายน พ.ศ. 2564 สาหรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสุข แนวทางเวชปฏิบัติ การวนิ ิจฉยั ดแู ลรกั ษา และปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล กรณโี รคตดิ เช้อื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) คาแนะนาการปฏบิ ัติตวั สาหรบั ผู้ป่วย COVID-19 ผปู้ ว่ ย COVID-19 สว่ นใหญ่มีอาการไมร่ ุนแรง อาจอยู่โรงพยาบาลเพียงระยะส้ัน ๆ แล้วไปกักตัวต่อท่ี 14.1 สถานทร่ี ัฐจดั ให้ ผู้ปว่ ยท่ีมอี าการเลก็ นอ้ ยจะค่อย ๆ ดีขึน้ จนหายสนิท แต่ในช่วงปลายสปั ดาหแ์ รกผูป้ ่วยบางราย อาจมอี าการมากขน้ึ ได้ ผปู้ ่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึน้ แล้ว อาจจะยังตรวจพบสารพนั ธุกรรมของเช้ือไวรสั ทเ่ี ป็นสาเหตขุ อง COVID-19 ในนา้ มูกและ/หรอื นา้ ลายของผู้ป่วยได้เปน็ เวลานาน อาจจะนานถึง 50 วนั สาหรับ ไวรัสโคโรนา 2019 มีหลายสายพนั ธ์ุ บางสายพนั ธ์อุ าจจะอยู่ได้นานขนึ้ แตย่ ังไมแ่ น่ชัดวา่ นานขึ้นกี่วัน สารพนั ธกุ รรมที่ ตรวจพบหลงั จากผ้ปู ว่ ยมีอาการมานานแลว้ อาจเป็นเพยี ง ซากพันธุกรรมที่หลงเหลอื ทรี่ ่างกายยังกาจัดไมห่ มด นอกจากนก้ี ารตรวจพบสารพันธุกรรมไดห้ รอื ไม่ได้ ยังอยู่ท่ีคุณภาพของตัวอยา่ งท่เี กบ็ ดว้ ย ดงั น้ันในแนวทางเวชปฏิบตั ฯิ COVID-19 นี้ จะระบุวา่ ไม่ตอ้ งทา swab กอ่ นอนุญาตใหผ้ ู้ปว่ ยออกจาก สถานพยาบาล เพราะไมม่ ีผลเปลี่ยนแปลงการรักษา ทั้งน้ีแพทย์ผรู้ ักษาจะพิจารณาจากอาการเป็นหลักตามเกณฑ์ ข้างตน้ ผปู้ ่วยท่พี ้นระยะการแพรเ่ ช้ือแล้วสามารถดารงชวี ติ ได้ตามปกติ การปฏบิ ัติตนในการป้องกันการตดิ เชื้อ เหมือนประชาชนทัว่ ไป จนกว่าจะควบคุมการแพร่ระบาดของโรคในวงกวา้ งได้อยา่ งมัน่ ใจ คาแนะนาในการปฏบิ ตั ติ นสาหรบั ผู้ปว่ ย COVID-19 ทแี่ พทยจ์ าหนา่ ยให้กลับไปกักตัวทบ่ี า้ น จนครบกาหนด 14 วนั (นบั ตง้ั แตว่ นั ทเ่ี ริม่ มอี าการ หรือ วนั ทต่ี รวจพบเชือ้ ถ้าไม่มีอาการ) 1. ใหแ้ ยกหอ้ งนอนจากผูอ้ นื่ ถ้าแยกหอ้ งน้าได้ควรแยก ถา้ แยกไม่ได้ ใหเ้ ชด็ พื้นผวิ ที่มกี ารสัมผสั ดว้ ยน้ายาทาความ สะอาดหรือนา้ ยาฆ่าเช้ือ เช่น แอลกอฮอล์หลงั การใชท้ ุกคร้ัง 2. การดแู ลสุขอนามัย ใหส้ วมหนา้ กากอนามัยหรือหนา้ กากผ้า เมื่อต้องอย่รู ว่ มกับผู้อน่ื 3. ล้างมอื ด้วยสบู่และน้าเปน็ ประจา โดยเฉพาะหลงั จากถา่ ยปัสสาวะหรืออุจจาระ หรอื ถูมอื ด้วยเจลแอลกอฮอล์ 70% 4. ไม่รับประทานอาหารร่วมวงกับผอู้ ืน่ 5. หลีกเล่ยี งการอยู่ใกลช้ ดิ กบั ผู้อ่ืนในระยะไมเ่ กนิ สองเมตร การพบปะกันให้สวมหนา้ กากตลอดเวลา 6. ดื่มนา้ สะอาดใหเ้ พียงพอ รับประทานอาหารทสี่ ุก สะอาด และมปี ระโยชน์ครบถ้วนตามหลักโภชนาการ 7. หากมีอาการป่วยเกิดขึ้นใหม่ หรืออาการเดิมมากข้ึน เชน่ ไขส้ ูง ไอมาก เหน่ือย แน่นหน้าอก หอบ หายใจไม่ สะดวก เบ่ืออาหาร ให้ตดิ ต่อสถานพยาบาล หากต้องเดินทางมาสถานพยาบาล แนะนาให้สวมหนา้ กาก ระหวา่ งเดินทางตลอดเวลา 8. หลังจากครบกาหนดการกกั ตัวตามระยะเวลานี้แล้ว สามารถประกอบกิจกรรมทางสงั คม และทางานได้ ตามปกตติ ามแนวทางวิถีชวี ิตใหม่ เชน่ การสวมหน้ากากอนามยั เมื่ออยูร่ ว่ มกับผู้อ่นื การทาความสะอาดมือ การรกั ษาระยะหา่ ง เป็นต้น หากมีข้อสงสัยใด ๆ สอบถามได้ท่โี รงพยาบาลท่ีทา่ นไปรบั การรักษาหรือ สายด่วน โทร. 1422 หรือ 1668 แนวทางเวชปฏิบตั ิ การวินิจฉัย ดูแลรกั ษา และป้องกนั การตดิ เช้ือในโรงพยาบาล กรณีผู้ป่วยติดเชื้อไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) สาหรับแพทย์และบคุ ลากรสาธารณสุข โดย คณะทางานดา้ นการรกั ษาพยาบาลและการป้องกันการติดเช้ือในโรงพยาบาล กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ร่วมกับ คณาจารย์ผเู้ ช่ียวชาญ จากคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ต่าง ๆ (คณะกรรมการกากับดูแลรักษาโควิด-19) ฉบบั ปรับปรุง วันท่ี 25 มิถนุ ายน พ.ศ. 2564