EGb761 : A Novel Approach for MCI and Dementia

EGb 761®: A Novel Approach for MCI and Dementia (What is the Latest Consensus?) Speaker: แนวทางใหม่่ในการรัักษาโรค Mild Cognitive Impairment (MCI) และ โรคสมองเสื่�อ่ ม (dementia) Prof.María Sagrario Manzano Palomo, MD., PhD. ผู้บ�้ รรยายขอนำ�ำ เสนอหัวั ข้้อทางวิชิ าการเกี่ย�่ วกับั ฉันั ทามติใิ นการรักั ษาโรคลืมื ง่า่ ย [Mild Cognitive Impairment (MCI)] ในประเทศสเปนและทวีีปยุโุ รป (European and Department of Neurology, Spanish MCI consensus) โดยเสนอข้้อมููลจากการศึึกษาที่�่มีีการวิิเคราะห์์เพิ่�่มเติิม Infanta Leonor Hospital, Madrid แบบอภิิมาน (meta-analysis) และนำำ�ข้้อสรุุปมาร่่างแนวทางปฏิิบััติิ (guidelines) ในประเทศสเปน โดยมีีการบัันทึึกผลการประชุุมจากการวิิเคราะห์์ฉัันทามติิดัังกล่่าว เรีียบเรีียงโดย: เพื่่�อให้้แพทย์์สามารถใช้้เป็็นแนวทางในการรักั ษาโรค MCI ในปีี ค.ศ. 2017 (Spanish พ.ท.พญ.พาสิิริิ สิิทธินิ ามสุุวรรณ consensus document on MCI 2017: Existing National Guidelines) คณะผู้ร�้ ่่าง แผนกประสาทวิิทยา กองอายุรุ กรรม แนวทางปฏิิบััติิประกอบด้้วยผู้�้เชี่่�ยวชาญจากสหสาขาวิิชาชีีพที่�่เกี่่�ยวข้้องกัับการดููแล โรงพยาบาลพระมงกุุฎเกล้้า ผู้้�ป่่วยโรค MCI (multidisciplinary team) โดยมีีหััวข้้อที่่�น่่าสนใจตั้้�งแต่่ ระบาดวิิทยา อาการวิทิ ยา การวินิ ิจิ ฉัยั โรค การตรวจทางห้้องปฏิบิ ัตั ิกิ าร แนวทางการรักั ษาโดยใช้้ยา และไม่ใ่ ช้้ยา ตลอดจนผลกระทบด้้านต่า่ ง ๆ จากโรค MCI อย่่างที่�่ทราบกัันดีีก่่อนที่�่จะได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าผู้�้ป่่วยเป็็นโรคสมองเสื่่�อม (dementia) ชนิิดอััลไซเมอร์์ (Alzheimer disease; AD) นั้้�นมีีบางอย่่างในสมอง ได้้เกิดิ การเปลี่ย�่ นแปลงไปก่อ่ นที่จ�่ ะเริ่ม� มีีอาการ ได้้แก่ ่ ลักั ษณะทางพยาธิวิ ิทิ ยา (pathology) หรือื ตัวั ชี้ว� ัดั ทางชีีววิทิ ยาของโรคอัลั ไซเมอร์์ (amyloid biomarker) จึงึ สามารถแบ่ง่ ระยะ ของโรคก่่อนจะเป็็นโรคสมองเสื่่�อม เป็็นระยะที่�่ไม่่มีีอาการ (asymptomatic หรืือ preclinical AD) และระยะที่ม�่ีีอาการเพีียงเล็ก็ น้้อย (mild symptoms หรือื prodromal AD) ในการบรรยายหัวั ข้้อนี้้จ� ะเน้้นถึึงโรค Mild Cognitive Impairment (MCI) การวิินิิจฉััยโรค Mild Cognitive Impairment (MCI) ยัังมีีความยากลำำ�บาก พอสมควร เนื่่อ� งจากการตรวจด้้วยแบบทดสอบคัดั กรองขั้น� ต้้น (screening tests) รวมถึงึ การตรวจด้้วย mini-mental state examination (MMSE) จะถููกสร้้างมาเพื่่อ� ใช้้สำำ�หรับั การคัดั กรองโรคสมองเสื่่อ� มเป็น็ หลักั ดังั นั้้�น ความไวหรือื ความจำ�ำ เพาะในการวินิ ิจิ ฉัยั “เนื้้อ� หาในบทความนี้้ไ� ด้้มาจากการถอดถ้้อยคำ�ำ เสีียงจากการบรรยายเรื่อ� ง “EGb 761® - A Novel Approach for MCI and Dementia (What is the Latest Consensus?)” ในงานสัมั มนาวิชิ าการออนไลน์์ เมื่่อ� วันั ที่�่ 17 มิถิ ุนุ ายน พ.ศ. 2563”

MCI อาจไม่ด่ ีีนักั แบบทดสอบที่ด�่ีีควรมีีคุณุ สมบัตั ิใิ นการทดสอบหน้้าที่ส�่ มองหลาย ๆ ด้้าน ได้้แก่่ executive functions, attention, language, gnosis และ memory แบบทดสอบ Montreal Cognitive Assessment (MoCA) สามารถใช้้คัดั กรองโรค MCI ได้้ดีีกว่่า MMSE โดยมีีความไวประมาณร้้อยละ 80 ในคำ�ำ แนะนำำ�ของประเทศสเปนนี้้�ได้้เสนอให้้ใช้้หลาย ๆ แบบทดสอบในการช่่วยวินิ ิจิ ฉััย โรค MCI ได้้แก่่ MMSE, Clock Drawing Test, verbal fluency, MoCA เป็็นต้้น โดยให้้ความสำ�ำ คััญของการวินิ ิจิ ฉัยั ด้้วยอาการ ทางคลินิ ิกิ (clinical diagnosis) มากที่ส�่ ุดุ การประเมิินผู้้�ป่่วยจะเริ่�มต้้นจากการซัักประวััติิ ทั้้�งจากตััวผู้�้ป่่วยเองหรืือจากผู้้�ดููแล ประเมิินว่่าผู้�้ป่่วยมีีปััญหาของสมอง ทางด้้านความจำ�ำ หรืือสติิปััญญา หรืือการลืมื ง่า่ ยกว่่าปกติหิ รืือไม่่ (subjective cognitive complaints) จากนั้้�นทำำ�การตรวจคััดกรอง ด้้วยแบบทดสอบ “ถ้้าพบผลปกติิ” ให้้ทำำ�การติดิ ตามผู้�้ป่่วยเป็น็ เวลา 6 เดืือน เพื่่อ� ดููการเปลี่�่ยนแปลงของอาการและคะแนนของ การทดสอบคััดกรองอีีกครั้�ง ในกรณีีที่่�การตรวจคััดกรองพบคะแนนที่�่ได้้ “อยู่�ในเกณฑ์์ผิิดปกติิ” ให้้พิิจารณาตรวจเพิ่�่มเติิมด้้วย การตรวจ neuropsychological examination, functional and behavior evaluation, การตรวจร่า่ งกาย เพื่่�อยืืนยันั ความผิิดปกติิ ของสมองทางด้้านความจำำ� จากนั้้น� ทำำ�การตรวจเพิ่ม�่ เติิมทางห้้องปฏิิบััติกิ าร เช่่น ตรวจเลือื ด และการตรวจสมองทางรัังสีีวิทิ ยา เพื่่�อค้้นหาสาเหตุุต่่าง ๆ ที่่�อาจรัักษาแล้้วภาวะนี้้�หายได้้ เช่่น โรคเนื้้�องอกในสมอง โรคหลอดเลืือดสมอง เป็็นต้้น กรณีีไม่่พบ โรคร่่วมที่อ่� าจเป็็นสาเหตุใุ ห้้ทำ�ำ การรักั ษาตามอาการและติิดตามผลการรักั ษาอีีกครั้ง� ในเวลา 6 เดือื นต่่อมา คำำ�แนะนำำ�เกี่�ย่ วกัับลำำ�ดัับขั้�นตอนในการรักั ษาโรค MCI ตามระบบ มีีดัังนี้้� 1. รัักษาปััจจััยเสี่�่ยงของโรคหลอดเลือื ดหััวใจ (cardiovascular risk factors) 2. การคุุมอาหาร หรือื ใช้้ยารููปแบบอาหาร (diet/medical foods) 3. การทำ�ำ กิจิ กรรมทางกายภาพ (physical activity) 4. การรักั ษาโดยการไม่ใ่ ช้้ยา (non-pharmacological therapies) และ 5. การรักั ษาโดยการใช้้ยา (pharmacological therapies) การรัักษาโรคสมองเสื่่�อมโดยการใช้้ยา (pharmacological therapies) แบ่่งเป็็น 5 อย่่าง คืือ 1. ยารัักษาปััจจััยเสี่่�ยง ทางด้้านโรคหลอดเลืือด (cerebrovascular risk factors) เพื่่�อควบคุุมระดัับความดัันโลหิิต เบาหวาน ระดัับไขมัันในเลืือด โรคอ้้วน เป็น็ ต้้น 2. การใช้้ยากลุ่�ม cholinesterase inhibitors และยา memantine 3. อาหาร (medical foods) 4. ยา Citicoline และ 5. ยา EGb 761ī ในการรักั ษาด้้วยยาตามกลุ่�มข้้างต้้นพบว่า่ ยา cholinesterase inhibitors, memantine, medical foods และ Citicoline ยังั ไม่่มีี การศึึกษาที่�่รับั รองถึึงประสิทิ ธิภิ าพในการรักั ษาโรค MCI อย่า่ งแท้้จริิง ขณะที่่�ยา EGb 761ī หรืือยาที่่�ได้้จากการสกััดใบแปะก๊๊วย (Standardized ginkgo biloba) ด้้วยวิิธีีจำ�ำ เพาะ มีีคุุณสมบััติิเป็็น neuroprotective effect เนื่่�องจากมีีกลไกทาง mitochondrial stabilizer, antioxidant, improves dopamine and acetylcholine บริิเวณสมองส่ว่ น prefrontal cortex อีีกทั้้ง� ช่ว่ ยเพิ่่�มการไหลเวีียน ของเลือื ดสู่�สมอง (vascular brain perfusion) มีีผลการศึกึ ษายืนื ยันั ว่า่ ยานี้้ช� ่ว่ ยทำ�ำ ให้้หน้้าที่ส�่ มองทาง cognitive functions (memory, attention), behavior (NPI) และ daily activities ดีีขึ้้น� ได้้มีีการร่่างแนวทางการปฏิิบััติิระดัับชาติิและนานาชาติิ (national and international guideline) ในประเทศสเปน ในการใช้้รักั ษาโรค MCI โดยทำำ�การทบทวนและวิเิ คราะห์ข์ ้้อมููลจากหลักั ฐานเชิงิ ประจักั ษ์์ (evidence-base review) ทั้้ง� จากการรักั ษา แบบใช้้ยา (pharmacological treatment) และแบบไม่่ใช้้ยา (non-pharmacological treatment) จากหลาย ๆ การศึึกษาพบว่่า ทำ�ำ ให้้เกิิดความเข้้าใจในหลัักการรัักษาโรค MCI ได้้มากขึ้�น ซึ่่�งนำำ�ไปสู่�การรักั ษาที่ม�่ ีีประสิทิ ธิภิ าพทั้้ง� ทางด้้านการรักั ษาตามอาการ (symptomatic treatment) และการรักั ษาตามสาเหตุทุ ี่ท�่ ำำ�ให้้เกิดิ โรค (etiologically treatment) และทำำ�ให้้ทราบได้้ว่่ายา EGb 761ī ขนาด 240 มิิลลิกิ รัมั ต่อ่ วันั สามารถใช้้เป็น็ ยารัักษาตามอาการ (symptomatic treatment) ในภาวะ cognitive impairment and associated NPS ได้้ ในประเทศสเปนยา EGb 761ī ได้้ผ่า่ นการรัับรองโดย Spanish Agency for drugs and medical device ในการรัักษาโรคความจำำ�ผิดิ ปกติิที่�่สืบื เนื่่�องจากอายุทุ ี่่�มากขึ้�น (age-related cognitive impairment)

ผลการวิเิ คราะห์์แบบอภิมิ าน (meta- analyses) จำ�ำ นวน 6 รายงาน ที่�แ่ ต่ล่ ะรายงาน เกิดิ จากการรวบรวมการศึกึ ษาระดับั มาตรฐาน หลาย ๆ การศึึกษาที่�ม่ ีีการนำ�ำ ยา EGb 761ī มาใช้้ในการรัักษาโรคสมองเสื่่�อมและโรค cognitive impairment ทั้้ง� 6 รายงาน เรีียงตาม ลำำ�ดับั มีีดังั ต่่อไปนี้้� 1. โดย Gauthier และคณะ ปีี ค.ศ. 2014 (เน้้นด้้าน cognition, activity of 1 daily life, clinical global impression) 2. โดย Tan และคณะ ปีี ค.ศ. 2015 (เน้้นด้้าน cognition, activity of daily life, ความปลอดภัยั ) 3. โดย Hashiguchi และคณะ ในปีี ค.ศ. 2015 (เน้้นด้้าน cognition และความปลอดภััย) 4. โดย von Gunten และคณะ ในปีี ค.ศ. 2016 5. โดย Savaskan ในปีี ค.ศ. 2017 และ 6. โดย Spiegel และคณะ ในปีี ค.ศ. 2018 โดยแต่ล่ ะรายงานมีีผลการศึึกษาดัังนี้้� 1. จากการวิิเคราะห์์แบบ meta- analysis โดย Gauthier และคณะ 2014 พบว่า่ ยา EGb 761ī ขนาด 240 มิิลลิิกรััมต่่อวััน สามารถเพิ่่�มความสามารถของสมองทางด้้าน cognition ได้้อย่่างมีีนััยสำ�ำ คััญทางสถิิติิเมื่่�อ 2 เทีียบกัับยาหลอก ขณะที่่� EGb 761ī ขนาด 120 มิิลลิิกรััมต่่อวััน ไม่่พบความแตกต่่าง เมื่่�อเทีียบกับั ยาหลอก (รูปู ที่�่ 1) 2. จากการวิเิ คราะห์แ์ บบ meta-analysis โดย Tan และคณะ 2015 พบว่่ายา EGb 761ī มีีประสิิทธิิภาพเหนืือกว่่ายาหลอกอย่่าง มีีนััยสำ�ำ คััญทางสถิิติิทางด้้าน cognition และ activity of daily livi ng (รูปู ที่่� 2) 3. จากการวิิเคราะห์์แบบ meta- analysis โดย Hashiguchi และคณะ 2015 พบว่า่ ยา EGb 761ī มีีประสิทิ ธิภิ าพเหนือื กว่า่ ยาหลอกอย่่างมีีนััยสำำ�คััญทางสถิิติิทางด้้าน 3 cognition improvement และยามีีความปลอดภัยั (รูปู ที่�่ 3)

4. จากการวิิเคราะห์์แบบ meta-analysis โดย von Gunten และคณะ 2016 พบว่า่ ยา EGb 761ī มีีประสิิทธิิภาพในการรัักษาโรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์ (Alzheimer disease; AD), vascular dementia, mixed dementia (AD และ cerebrovascular disease) (รูปู ที่�่ 4) 5. จากการวิิเคราะห์์แบบ meta-analysis โดย Savaskan และคณะ 2017 พบว่า่ ยา EGb 761ī มีี ป ร ะ สิิ ท ธิิ ภ า พ ใ น ก า ร ค ว บ คุุ ม อ า ก า ร ท า ง จิิ ต 4 (neuropsychiatric symptoms) ในผู้ป�้ ่ว่ ยโรคสมองเสื่่อ� ม ได้้อย่่างมีีนััยสำำ�คััญทางสถิิติิเมื่่�อเทีียบกัับยาหลอก โดยอาการดีีขึ้้�นในกลุ่�มอาการ depression, anxiety, apathy, irritability, sleep/nighttime behavior (รูปู ที่่� 5) 6. จากการวิิเคราะห์์แบบ meta-analysis โดย Spiegel และคณะ 2018 และคณะ พบว่่ายา EGb 761ī มีีประสิิทธิิภาพและความปลอดภัยั เช่น่ กััน 5 (รููปที่่� 6) สรุุป ยา EGb 761ī ได้้รัับการยอมรัับ จากหลากหลายประเทศในการใช้้เป็็นยารัักษา โรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์และโรคสมองเสื่่�อม ชนิดิ อื่่น� ๆ เช่น่ vascular dementia, mixed dementia รวมทั้้�งโรค MCI โดยขนาดของยา EGb 761ī ที่่� แนะนำ�ำ คืือ 240 มิิลลิิกรััมต่อ่ วันั เนื่่อ� งจากมีีข้้อมููล 6 เชิิงประจัักษ์์แสดงผลการศึึกษาว่่ายานี้้�ได้้ผลดีี ต่อ่ สมองด้้านความจำ�ำ ทำ�ำ ให้้การดำ�ำ เนินิ ชีีวิติ ประจำ�ำ วันั ดีีขึ้้�น ลดปััญหาความแปรปรวนด้้านพฤติิกรรม โดยเฉพาะลดภาวะ apathy และ neurosensory symptom จึึงลดอาการผิิดปกติิทางด้้านจิิตเวช นำ�ำ ไปสู่�การลดปััญหาที่�่จะกระทบผู้�้ดููแลผู้�้ป่่วย (caregiver distress) และนำำ�มาซึ่ �งคุุณภาพชีีวิิต ของผู้�ป้ ่่วยที่ด่� ีีขึ้้น� TH-TEB-062021-030 “เอ.เมนารินิ ีี เป็น็ ผู้ส�้ นับั สนุนุ ให้้กับั ผู้ใ�้ ห้้บริกิ ารวิชิ าชีีพทางการแพทย์์ โดยสิ่ง� ตีีพิมิ พ์น์ ี้้ม� ีีความเห็น็ ของผู้บ�้ รรยายและเจตนารมณ์เ์ พื่่อ� วัตั ถุปุ ระสงค์ก์ ารศึกึ ษาเท่า่ นั้้น� สิ่่ง� ตีีพิมิ พ์น์ ี้้� ไม่ไ่ ด้้มีีวัตั ถุปุ ระสงค์เ์ พื่่อ� ส่ง่ เสริมิ การใช้้ผลิติ ภัณั ฑ์ข์ อง เอ.เมนารินิ ีี ในลักั ษณะใด ๆ ที่ไ�่ ม่ส่ อดคล้้องกับั ข้้อมููลในเอกสารกำ�ำ กับั ยาของผลิติ ภัณั ฑ์ท์ ี่ไ�่ ด้้รับั อนุมุ ัตั ิิ โปรดศึกึ ษาข้้อมููล ในเอกสารกำำ�กัับยาอย่่างครบถ้้วนซึ่่�งสามารถขอได้้จากผู้้�แทนยา Menarini ในพื้้�นที่่ข� องคุุณ”