The Modern Management of Vertigo & Tinnitus in Clinical Practice and Beyond

The Modern Management RCOT Annual Meeting of Vertigo & Tinnitus การประชุมุ วิชิ าการประจำำปีี in Clinical Practice and Beyond ราชวิทิ ยาลัยั โสต ศอ นาสิกิ แพทย์์ แห่ง่ ประเทศไทย ครั้ง� ที่่� 2/2564 Vertigo/dizziness 21 October 2021 อาการเวีียนศีรี ษะหมุุน (Vertigo/dizziness) พบได้้ในทุกุ กลุ่�มอายุุ อายุุมากขึ้�น้ จะพบมากขึ้น�้ เพศหญิิง Speaker: พบมากกว่า่ เพศชาย หลักั การในการดููแลรัักษาผู้้�ป่ว่ ยเวีียนศีีรษะ Assoc.Prof.Chanchai Jariengprasert, M.D. • ต้้องการการวิินิิจฉัยั ที่่�ถููกต้อ้ ง Department of Otolaryngology, • การรัักษามีีทั้้ง� การรัักษาจำเพาะ และการรักั ษาตามอาการ Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, • แพทย์ต์ ้้องพยายามหาปัจั จัยั ที่่ท� ำให้้การปรับั สภาวะล่า่ ช้้า Mahidol University • อาการที่่ถ� ูกู กระตุ้้�น ถ้า้ หาปััจจััยกระตุ้้�นได้จ้ ะสามารถป้อ้ งกัันการกำเริบิ ของอาการได้้ • การบริิหารการทรงตััว และการช่ว่ ยเหลืือทางจิิตวิทิ ยาเป็น็ สิ่่�งจำเป็็นในการดููแล • แพทย์์ต้้องมีีทัักษะในการซัักประวััติิและตรวจร่่างกาย การประเมิินทางจิิตวิิทยา พฤติิกรรม และการฝึึกสติิ ในการปรัับตััวของผู้้�ป่ว่ ย (ในการระวังั ปััจจัยั กระตุ้้�น) การรัักษาตามอาการ ใช้้ยาช่ว่ ยบรรเทาอาการเวีียนศีีรษะ โดยอาจแบ่ง่ ได้เ้ ป็น็ 2 กลุ่�ม 1. ยากดการทำงานของระบบ vestibular (vestibular suppressants) เป็น็ ยาต้า้ นอาการเวีียน (antivertigenosa) ที่่ใ� ช้บ้ ่อ่ ยในผู้้�ป่ว่ ยกลุ่�มเฉียี บพลันั Acute vestibular syndrome โดยเฉพาะในช่ว่ ง 3 วันั แรกที่่�มีีอาการ 2. ยาช่ว่ ยเพิ่่ม� การปรับั สภาวะของระบบประสาทส่ว่ นกลาง (central vestibular compensation) ส่ว่ นใหญ่อ่ อกฤทธิ์ช� ่ว่ ยเพิ่่ม� การไหลเวีียนโลหิติ ของสมองและหูชูั้น� ใน และเพิ่่ม� การทำงานของเซลล์์ประสาท ได้้แก่่ betahistine, EGb 761® ช่ว่ ยลดอาการเวีียนศีีรษะได้ด้ ีี ทั้้�งอาการเวีียนศีีรษะที่่�เกิดิ จากความผิดิ ปกติขิ องระบบ vestibular และ non-vestibular ช่่วยกระตุ้้�นเสริิมการปรัับสภาวะของ vestibular compensation ผ่า่ นระบบประสาทส่ว่ นกลาง ช่ว่ ยปกป้อ้ งเซลล์ป์ ระสาท ในสภาวะสารพิษิ และเสีียงดัังที่่ท� ำลายหููชั้น� ใน ■ ยา EGb 761® ช่ว่ ยลดความรุนุ แรง ความถี่่แ� ละระยะเวลาในการกำเริบิ ของอาการ เวีียนศีีรษะ ■ ยา EGb 761® 240 มก. หรืือ 2 เม็ด็ ต่อ่ วันั มีีประสิทิ ธิภิ าพเทีียบเท่า่ ยา betahistine 32 มก.ต่อ่ วันั แต่ผ่ ู้้�ป่่วยทนต่อ่ ยาได้ด้ ีีกว่่า ■ ยา EGb 761® 240 มก. หรืือ 2 เม็ด็ ต่อ่ วันั ช่ว่ ยลด Tinnitus อาการเวีียนศีีรษะได้้ดีีในผู้้�ป่่วยสมองเสื่่�อมทั้้�ง AD และ VaD เสียี งดังั รบกวนในหูู (Tinnitus) เกิดิ จากเสียี ง ภายในร่่างกายและบุุคคลอื่่�นอาจไม่ไ่ ด้ย้ ินิ พบในเพศชาย และหญิิงเท่่ากััน เสีียงที่่�ดัังในหููอาจแตกต่่างกัันไปในแต่่ละ บุคุ คล อาจเป็น็ ในระดับั น้อ้ ย ๆ หรืืออาจเป็น็ มากจนทนไม่ไ่ ด้จ้ นทำให้้ สูญู เสีียคุณุ ภาพชีีวิิต • การดูแู ลรัักษาผู้้�ป่ว่ ยเสียี งดัังรบกวนในหูู (Tinnitus) ขึ้น�้ กัับสาเหตุุ • เสีียงดังั รบกวนในหููแยกเป็็นชนิดิ subjective หรืือ objective • การรักั ษาอาจใช้ก้ ารผ่า่ ตัดั การให้ย้ า หรืือวิธิ ีกี ารอื่่น� ที่่ไ� ม่ต่ ้อ้ งใช้ย้ าขึ้น�้ อยู่่�กับั ลักั ษณะ อาการทางคลิินิิก • การให้้คำแนะนำเป็็นส่ว่ นที่่ส� ำคััญ เพื่่�อให้ผ้ ู้้�ป่่วยเข้้าใจในโรคและอาการที่่เ� ป็น็ และ เข้า้ ใจวิธิ ีกี ารรัักษา การรักั ษาเสียี งดังั รบกวนในหูู (tinnitus) ตามลัักษณะทางคลิินิิก 1. การรักั ษาเสียี งดังั รบกวนในหูู ในระยะเฉียี บพลันั คืือ มีีอาการมาไม่เ่ กิิน 3 เดืือน ส่ว่ นมากจะหายได้เ้ อง แต่จ่ ะต้อ้ งคอยระวังั รักั ษาอาการที่่เ� กิดิ ร่ว่ ม ได้แ้ ก่่ ภาวะสูญู เสียี การได้ย้ ินิ หรืือหูดู ับั ฉับั พลันั (sudden SNHL) ที่่อ� าจเกิดิ จากสาเหตุตุ ่า่ ง ๆ โดย การใช้ย้ า Systemic/intratympanic steroid (good evidence), vasodilator, antiviral agent 2. การรัักษาเสียี งดังั รบกวนในหูู ในระยะเรื้อ้� รังั คืือ มีีอาการเรื้�อ้ รัังมานานอย่่างน้้อย 3 เดืือน • Antidepressant, Benzodiazepins, Anticonvulsants, Antiglutamatergic, Dopaminergic-antidopaminergic, GABA Speaker: • Vasodilator: EGb 761® Assoc.Prof.Pornthep Kasemsiri, M.D. ■ ยา EGb 761® ลดระดับั เสียี งดังั รบกวนในหูู (tinnitus) และระดับั ความรำคาญ ช่ว่ ยลดความเครีียดของผู้้�ป่วย และ Department of Otolaryngology, ช่ว่ ยให้ใ้ ส่เ่ ครื่อ� งช่ว่ ยฟังั ได้ผ้ ลดีี Faculty of Medicine, Khon Kaen University ■ ยา EGb 761® ช่ว่ ยลดอาการหรืือผลกระทบจากเสียี งดังั รบกวนในหูไู ด้เ้ มื่่อ� เทีียบกับั ยาหลอก โดยเฉพาะกลุ่�มผู้้�สูงอายุุ ที่่ม� ีีภาวะสมองเสื่่อ� มร่ว่ มด้ว้ ย ■ ยา EGb 761® พบว่า่ มีีประสิทิ ธิภิ าพเทีียบเท่า่ กับั ยาขยายหลอดเลืือด pentoxifylline แต่ย่ ากลุ่�ม EGb 761® มีีผลข้า้ งเคีียง ของการให้ย้ าน้อ้ ยกว่า่ เนื้้�อหาในบทความนี้ไ้� ด้้มาจากการถอดถ้้อยคำเสียี งจากการบรรยายเรื่�อง “The Modern Management of Vertigo & Tinnitus in Clinical Practice and Beyond” ในงานสัมั มนาวิิชาการออนไลน์์ เมื่่�อวันั ที่่� 21 ตุุลาคม 2564

Vertigo/dizziness 2. Acute vestibular มีีอาการมาครั้ง� แรก ไม่เ่ คยมีีอาการเช่น่ นี้ม้� าก่อ่ นในชีีวิติ 3. Chronic vestibular มีีอาการเรื้้อ� รััง อาจเริ่�มจาก acute หรืือ episodic Assoc.Prof.Chanchai Jariengprasert, M.D. การสำรวจในประชากรเยอรมันั พบความชุกุ ของอาการเวีียนศีีรษะที่่เ� คยเป็น็ แล้ว้ ยืืดเยื้้�อยาวนาน มีีอาการแทรกซ้อ้ นอื่่�น ๆ มีีเวลาที่่�หายเป็็นปกติิได้้ ครั้�งหนึ่่�งในชีีวิิต (lifetime) ประมาณร้้อยละ 30 ของประชากร พบได้้ในทุุกกลุ่�มอายุุ น้้อยมากในระยะเวลาอย่่างน้้อย 3 เดืือน บางรายงานให้้มากกว่่า อายุมุ ากขึ้น้� จะพบมากขึ้น�้ เพศหญิิงพบมากกว่่าเพศชาย 2-3 เท่่า อาการเวีียนศีีรษะ 6 เดืือน ทั่่ว� ไป (dizziness) จะพบมากกว่า่ อาการเวีียนศีีรษะหมุนุ จากระบบการทรงตัวั ในหูชูั้น� ใน การซักั ประวััตินิ ิยิ มใช้ห้ ลักั 3T + 2A (vestibular vertigo) 1. Types: type, mechanism รายงานในสหรัฐั อเมริกิ าพบความชุกุ ของอาการเวีียนศีีรษะในอายุุ 65 ปีขี ึ้น�้ ไป 2. Timing: temporal pattern, duration, frequency (time course) ประมาณร้้อยละ 20-30 และมากขึ้้�นถึึงร้้อยละ 50 ในคนอายุุ 85 ปีี ซึ่�งจะมีีผู้้�ป่่วย 3. Triggers: trigger vs exacerbation (precipitation) ที่่ม� ีีอาการเวีียนศีีรษะหมุนุ จำนวนถึึงร้อ้ ยล้้านคน โดยผู้้�ป่ว่ ยร้อ้ ยละ 12 จะไปพบแพทย์์ + 1. Associated symptoms โสต ศอ นาสิกิ ร้้อยละ 14 จะไปพบอายุุรแพทย์ร์ ะบบประสาท ซึ่่ง� สาเหตุุส่ว่ นใหญ่เ่ กิิด + 2. Associated medical conditions จากอาการเวีียนศีีรษะจากการเปลี่่ย� นท่า่ ศีีรษะ (benign positional vertigo) ร้อ้ ยละ 46-52 ตารางปััจจััยกระตุ้�นอาการเวีียนศีรี ษะหมุนุ ที่่�รัักษาโดยไม่่ต้้องรัับประทานยา ส่่วนผู้้�ป่่วยร้้อยละ 10-18 มีีอาการเวีียนศีีรษะหมุุน จากระบบการทรงตัวั ในหููชั้น� ใน (vestibular vertigo) ซึ่่�งยาที่่แ� พทย์น์ ิยิ มใช้้ในการรักั ษา Provoking factors for different causes of recurrent vertigo อัันดับั แรกเป็็นยา betahistine รองลงมาคืือ ยา Standardized Ginkgo Biloba Extract (EGb 761®) Changes in head position BPPV; CPA tumor; Multiple Sclerosis (MS); perilymph สาเหตุุพยาธิสิ ภาพของอาการเวียี นศีรี ษะหมุุนอาจแบ่ง่ ได้เ้ ป็็น 2 กลุ่่�ม คือื fistula (PF), cervical vertigo, VBI, orthostatic hypotension 1. Vestibular – peripheral nervous system, central nervous system, Spontaneous episodes Meniere disease (MD); Vestibular migraine (VM); MS, combined CVA, TIA 2. Non-vestibular – ocular, cardiovascular, cervicogenic และอื่่น� ๆ Stress VM; MD; psychiatric/psychological causes สาเหตุุจาก non-vestibular สามารถให้้การวิินิิจฉััยและทำการรัักษาโดย แพทย์ท์ ั่่ว� ไปได้้ หรืือแพทย์เ์ ฉพาะทางอื่่น� ได้แ้ ก่่ จักั ษุแุ พทย์์ ศัลั ยกรรมกระดูกู เวชศาสตร์์ Changes in ear pressure, Head trauma, excessive, PF, anterior dehiscence syndrome ฟื้้�นฟูู อายุรุ แพทย์์สาขาอื่่�น straining, diving, loud noises จาก meta-analysis ในปีี ค.ศ. 2000 จำนวน 12 งานวิจิ ัยั ได้ร้ ายงานถึึงสาเหตุุ ของอาการเวีียนศีีรษะหมุนุ เกิดิ จากสาเหตุทุ าง peripheral nervous system ร้อ้ ยละ 44, Certain foods, drink VM, MD central nervous system ร้้อยละ 10, สาเหตุทุ างจิิตวิทิ ยาร้อ้ ยละ 13, สาเหตุุอื่่�น ๆ ร้้อยละ 23 และยัังไม่่สามารถหาสาเหตุุได้้พบถึึงร้้อยละ 10 ทั้้�งนี้�้ยัังไม่่มีีการประชุุม Certain situations Persistent perceptual-postural dizziness, Driver ทำข้้อตกลงในการกำหนดเกณฑ์์การวิินิิจฉัยั โรคที่่พ� บบ่อ่ ย [International classification disorientation syndrome of vestibular disorders (ICVD): Barany Society, 2015] สาเหตุุ peripheral vestibular system (หูชูั้น� ในและเส้น้ ประสาทหู)ู ที่่พ� บบ่อ่ ย จาก Consensus document of the Classification Committee of the Barany ได้แ้ ก่่ BPPV, Meniere’s disease, vestibular neuritis, labyrinthitis, Presbyvestibulopathy, Society (ICVD: Diagnostic Criteria) 12 โรคหรืือสภาวะที่่�มีีเกณฑ์์การวิินิิจฉััยแล้้ว bilateral vestibular loss, vestibular paroxysmia, superior canal dehiscence syndrome, เป็็นเกณฑ์์ทางคลิินิกิ คืือ อาศััยประวััติิและการตรวจร่่างกาย บางเกณฑ์ใ์ ช้้ผลการตรวจ immune mediated inner ear diseases vestibular function ร่่วมด้ว้ ย หรืือบางเกณฑ์ใ์ ช้้การรัักษาเป็็นการตัดั สิินร่่วมด้ว้ ย โดย สำหรับั สาเหตุุ central nervous system ที่่พ� บบ่อ่ ย ได้แ้ ก่่ vestibular migraine, กลุ่�มที่่�วินิ ิจิ ฉััยยากจะเป็น็ กลุ่�มที่่� overlap syndrome ซึ่่�งจะมีีลัักษณะที่่�ไม่ต่ รงตามเกณฑ์์ vertebrobasilar insufficiency (VBI), vascular vertigo และกลุ่�ม functional dizziness หรืือมีีลัักษณะหลายอย่า่ งปะปนผสมกััน ได้้แก่่ persistent perceptual postural dizziness (PPPD) ซึ่่�งสาเหตุุเหล่่านี้�้รวมกััน Current management in vertigo/dizziness ครอบคลุุมประมาณร้อ้ ยละ 70-80 ของโรคเวีียนศีีรษะทางคลินิ ิิก การดููแลรัักษาตามลำดัับขั้น� Approaching vertigo/dizziness การซักั ประวัตั ิแิ ละตรวจร่า่ งกายอย่า่ งละเอีียดสามารถให้ก้ ารวินิ ิจิ ฉัยั สาเหตุุ • Vestibular rehabilitation : adaptation exercises, liberatory & reposition ของอาการเวีียนศีีรษะหมุนุ ได้ป้ ระมาณร้้อยละ 80-90 ซึ่่ง� ในปัจั จุบุ ัันผู้้�ป่่วยมักั มีีปัญั หา maneuvers: ในการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการเวีียนศีีรษะหมุุนขึ้้�นกัับ ร่ว่ มหลายอย่า่ ง มีีหลายโรค หรืือหลายระบบที่่ม� ีีความผิดิ ปกติอิ ันั เป็น็ สาเหตุขุ องอาการ สาเหตุุควรพิิจารณาตามลำดัับขั้�น เช่่น โรค BPPV ทำการรัักษาด้้วย เวีียนศีีรษะ ได้้แก่่ ผู้้�ป่่วยกลุ่�มเบาหวานเรื้้�อรัังที่่�มีีความผิิดปกติิของอวััยวะหลายส่่วน, การจัดั ท่า่ ศีีรษะ liberatory & reposition maneuvers ก่อ่ นการใช้้ยาเสมอ ผู้้�สูงอายุทุี่่ม� ีีความเสื่่อ� มหลายระบบ, โรคเรื้อ�้ รังั ต่า่ ง ๆ ไตวาย หลอดเลืือดสมอง, การได้ร้ ับั ยกเว้น้ ในบางราย หรืือโรค vestibular neuritis ต้้องคำนึึงถึึง adaptation อุบุ ััติเิ หตุกุ ระทบกระเทืือนสมอง หููชั้น� ใน กระดูกู ต้้นคอ, การได้ร้ ับั ยาหลายขนาน และ exercises ที่่�จะต้้องฝึึกให้้ผู้้�ป่่วยแม้้ว่่าจะสามารถให้้ยารัักษาได้้ในระยะ ปััจจััยปัญั หาทางจิิตวิทิ ยาทั้้�งชนิิดปฐมภููมิแิ ละทุุติยิ ภููมิิ เฉีียบพลััน Primary vestibular symptoms ทาง ICVD, 2015 ได้้แบ่่งอาการของ ความผิิดปกติทิ ี่่เ� กิดิ จากระบบการทรงตัวั ในหููชั้น� ใน (vestibular) ได้้ 4 ลัักษณะ คืือ • Psychotherapeutic measures & support: สำหรัับการประเมิินและ ให้้คำแนะนำประคัับประคองจะต้้องกระทำในผู้้�ป่่วยทุุกราย โดยเฉพาะ 1. Dizziness อาการเวีียนศีีรษะมึึนงง รายเรื้อ้� รังั ที่่เ� ริ่ม� มีีปัญั หาทางจิติ วิทิ ยา และควรประเมินิ ในรายที่่เ� ริ่ม� มีีอาการ 2. Vertigo อาการเวีียนศีีรษะหมุนุ เพื่่�อหาวิิธีีป้้องกัันไม่่ให้้อาการรุุนแรงมากขึ้�้น การส่่งผู้้�ป่่วยพบจิิตแพทย์์ 3. Vestibulovisual symptoms อาการทางตาที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้้องกัับสายตา ไม่่ควรกระทำตั้้�งแต่่เริ่�มแรก เพราะหากได้้รัับยาทางจิิตเวชอาจรบกวน การฟื้น้� ตัวั ของโรคได้้ แพทย์ผ์ ู้้�ดูแู ลอาจพิจิ ารณาเลืือกใช้ย้ าทางจิติ เวชร่ว่ ม เป็็นระบบควบคุุมการเคลื่่�อนไหวตา อาจเห็็นภาพสั่่�น หรืือเวีียนศีีรษะ ในบางราย เวลาเห็น็ ภาพเคลื่่อ� น และอาการ head tilt, ocular tilt 4. Postural symptoms อาการเดิินเซ ทรงท่่าไม่่ปกติิ • Pharmacotherapy: การให้ย้ าจะเน้้นรายละเอีียดต่อ่ ไป จากการซักั ประวัตั ิสิ ามารถแบ่ง่ กลุ่�มอาการเวีียนศีีรษะจากระบบการทรงตัวั • Transtympanic injection: การให้ย้ าอาจจำเป็น็ ต้อ้ งให้ย้ าฉีีดเข้า้ ทางหูชูั้น� กลาง ในหูชูั้น� ใน (vestibular) ได้้เป็็น 3 กลุ่�ม คืือ 1. Episodic vestibular มีีอาการเป็็น ๆ หาย ๆ ระหว่่างที่่�หายอาการปกติิ เพื่่�อให้้เข้้าสู่่�หููชั้�นใน ได้้แก่่ ยากลุ่�ม steroids, aminoglycosides หรืือ มีีชีีวิติ ประจำวันั ได้ป้ กติิ immunosuppressive agents ขึ้�้นกับั สาเหตุุในรายละเอีียด • Surgical treatments: สุุดท้า้ ยคืือ การผ่า่ ตัดั ซึ่ ง� มีีความจำเป็็นในบางโรค • Prevention: สำคัญั ที่่ส� ุดุ คืือ การป้อ้ งกันั ไม่ใ่ ห้เ้ กิดิ อาการเวีียนศีีรษะขึ้น�้ อีีก ในกลุ่�มโรค episodic และ chronic ในการวิินิิจฉััยนอกจากจะต้้องวิินิิจฉััยโรคให้้ถููกต้้องแล้้ว การเลืือกยา จะต้้องเลือื กใช้ใ้ ห้้ถููกต้้องด้้วย โดยใช้้ขนาดยาที่�่เหมาะสมในระยะเวลาที่�เ่ พีียงพอ ก่อ่ นที่่�จะตััดสิินว่า่ ควบคุุมรัักษาอาการเวียี นศีีรษะของผู้้�ป่่วยได้ห้ รือื ไม่่

เป้า้ หมายในการรัักษา ยา EGb 761® ได้้ขึ้�น้ ทะเบีียนเป็น็ ยาในการรัักษาและมีีข้อ้ บ่ง่ ชี้�้คืือ หูอู ื้อ�้ (มีี • เน้น้ รักั ษาที่่ส� าเหตุุ ให้้สามารถควบคุมุ หรืือรัักษาให้ห้ ายขาด เสียี งในหู)ู และบ้า้ นหมุนุ (เวีียนศีีรษะ), บรรเทาอาการโรคสมองเสื่่อ� มเล็ก็ น้อ้ ย หรืือปานกลาง • เพื่่อ� ควบคุมุ ให้อ้ าการทุุเลา ให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยสามารถกลัับมาใช้ช้ ีีวิิตประจำวันั ได้้ และแบบผสม, บรรเทาอาการที่่�เกิิดจากความสามารถของสมองบกพร่่องเล็็กน้้อย ตามปกติิโดยเร็็วที่่ส� ุุด [Symptomatic treatment of mild cognitive impairment (MCI) - (ข้้อบ่่งชี้�้ใหม่่), • เน้น้ การกระตุ้้�นให้เ้ กิดิ central compensation เพื่่อ� ป้อ้ งกันั การเกิดิ อาการซ้้ำ ความผิดิ ปกติใิ นการทำงานของสมองที่่เ� กิดิ จากภาวะสมองขาดเลืือด, การไหลเวีียนของ หรืือปรับั สภาวะไม่ส่ มบูรู ณ์์ เลืือดส่ว่ นปลายไม่เ่ พีียงพอ, หลอดเลืือดส่ว่ นปลายอุดุ ตันั (Peripheral arterial occlusive • ป้้องกัันอาการทางจิิตเวช โดยการควบคุุมอาการทางระบบประสาท disease; PAOD)] อััตโนมัตั ิิ ได้แ้ ก่่ คลื่่น� ไส้้ อาเจีียน และความวิิตกกังั วล จากรายงานการวิิจััยที่่�ตีีพิิมพ์์ปีี ค.ศ. 2007 มีีการวิิจััยทางคลิินิิกแบบ RCT, double-blind placebo controlled รวบรวม 5 งานวิจิ ัยั ผู้้�ป่วยรวม 281 ราย ใช้ย้ า การรักั ษาด้ว้ ยยา แบ่ง่ แนวทางเป็น็ 3 ลักั ษณะ คืือ EGb 761® ในการรัักษาผู้้�ป่ว่ ยเวีียนศีีรษะจากสาเหตุุ vestibular, non-vestibular และ 1. การรัักษาจำเพาะ (specific) เน้้นการรัักษาสาเหตุุของโรคหรืืออาการ compensation enhancement โดยเปรีียบเทีียบกับั ยาหลอก ในการให้ย้ า EGb 761® ซึ่่ง� การใช้ย้ าขึ้้น� กัับสาเหตุุ ใช้้ขนาด 120-240 มก.ต่่อวััน เป็็นระยะเวลา 4-12 สััปดาห์์ สรุุปได้้ว่่า EGb 761® 2. การรัักษาตามอาการ (symptomatic) ในโรคที่่�ไม่่มีีสาเหตุุ หรืือสาเหตุุ มีีประสิิทธิผิ ลในการรัักษาผู้้�ป่ว่ ยทั้้�งกลุ่�ม vestibular และ non-vestibular เมื่่อ� เทีียบกับั สิ้้น� สุุดแล้ว้ การรัักษาตามอาการจะเป็น็ การรักั ษาหลััก แต่่ขณะที่่แ� พทย์์ ยาหลอกในทุุกการศึึกษา และช่่วยเพิ่่�มความสามารถในการฟื้�้นตััวจากการร่่วมฝึึก ให้้การรักั ษาจำเพาะจะต้อ้ งให้ย้ ารัักษาตามอาการด้ว้ ยเช่่นกััน การทรงตัวั (compensation with habituation training) EGb 761® ออกฤทธิ์ท�ั้้ง� ระบบประสาท 3. การป้้องกััน (prophylactic) ส่่วนกลางและส่่วนปลาย ช่่วยเพิ่่�มความสามารถในการปรัับสภาวะทำให้้ได้้ประโยชน์์ ในการรัักษากลุ่�มอาการเวีียนศีีรษะ และผู้้�ป่่วยสามารถทนต่่อยาได้้เป็็นอย่่างดีีไม่่ต่่าง การรักั ษาตามอาการจะเน้น้ การควบคุมุ อาการที่่เ� กิดิ ขณะมีีการกำเริบิ ของโรค จากยาหลอก ได้แ้ ก่่ อาการเวีียนศีีรษะหมุุน อาการคลื่่�นไส้้ อาเจีียน และอาการทางระบบประสาท การศึึกษาเปรีียบเทีียบกับั ยาที่่ใ� ช้ใ้ นปัจั จุบุ ันั จากการสำรวจพบว่า่ ยาที่่แ� พทย์์ อัตั โนมัตั ิิ รวมถึึงอาการวิติ กกัังวล สำหรับั การป้้องกัันเพื่่อ� ลดอัตั ราการกำเริบิ ซ้้ำซึ่่�งจะ ส่่วนใหญ่่นิิยมใช้้ในการรัักษาอาการเวีียนศีีรษะคืือ ยา betahistine จึึงมีีการศึึกษา เกิิดในกลุ่�มโรค Episodic และ Chronic ได้้แก่่ โรค Meniere’s, vestibular migraine หรืือ เปรีียบเทีียบเป็น็ งานวิจิ ัยั ทางคลินิ ิกิ ปีี ค.ศ. 2014 แบบ RCT, แบบ multicenter, double-blind vestibular paroxysmia trial เพื่่อ� ดูปู ระสิทิ ธิภิ าพและความปลอดภัยั ในการใช้ย้ าทั้้ง� 2 ชนิดิ โดยใช้ย้ า betahistine การรัักษาตามอาการ ใช้ย้ าช่่วยบรรเทาอาการเวีียนศีีรษะ โดยอาจแบ่ง่ ได้้ ในขนาดที่่�แนะนำสำหรับั การรักั ษาผู้้�ป่วยเวีียนศีีรษะคืือ 32 มก.ต่อ่ วันั เปรีียบเทีียบกับั เป็น็ 2 กลุ่�ม คืือ ยากดการทำงานของระบบ vestibular (vestibular suppressants) เป็็น ยา EGb 761® 240 มก.ต่อ่ วันั ในผู้้�ป่่วยเวีียนศีีรษะหมุุนจำนวน 160 ราย อายุเุ ฉลี่่ย� ยาต้า้ นอาการเวีียน (antivertigenosa) ที่่ใ� ช้บ้ ่อ่ ยในผู้้�ป่ว่ ยกลุ่�มเฉียี บพลันั Acute vestibular 58 ปีี ระยะเวลา 12 สัปั ดาห์์ การวัดั ผลใช้้แบบสอบถาม 4 ชนิดิ และการตรวจอาการ syndrome โดยเฉพาะในช่ว่ ง 3 วัันแรกที่่ม� ีีอาการ ยากลุ่�มนี้้อ� อกฤทธิ์�ทำให้ง้ ่่วงซึึม ได้้แก่่ ตากระตุุก (nystagmus) สรุุปได้้ว่่า EGb 761® 240 มก.ต่่อวััน ในการรัักษาอาการ ยากลุ่�มต้้านฮีีสตามีีน (H1 antagonists) – dimenhydrinate oral/IV/IM, ยากลุ่�มต้้าน เวีียนศีีรษะหมุุนมีีประสิิทธิภิ าพเทีียบเคีียงกับั การใช้ย้ า betahistine แต่ผ่ ู้้�ป่่วยทนต่่อยา โคลีีน – scopolamine transdermal และยากลุ่�ม benzodiazepines – diazepam, ได้้ดีีกว่่า clonazepam การศึึกษาแบบ RCT, double-blind trial ปีี ค.ศ. 2007 ในการรัักษาอาการ ยากลุ่�มที่่�สอง เป็็นยาช่่วยการปรัับสภาวะของระบบประสาทส่่วนกลาง ทาง neuropsychiatric ในผู้้�ป่ว่ ยสมองเสื่่อ� มชนิดิ Alzheimer (AD) และ vascular dementia (central vestibular compensation) ออกฤทธิ์ส� ่ว่ นใหญ่่ช่่วยเพิ่่ม� การไหลเวีียนโลหิติ ของ (VaD) โดยใช้้ยา EGb 761® 240 มก.ต่่อวััน เปรีียบเทีียบกัับยาหลอก ระยะเวลา สมองและหูชูั้น� ใน และเพิ่่ม� การทำงานของเซลล์ป์ ระสาท ได้แ้ ก่่ betahistine, EGb 761® 22 สัปั ดาห์์ ประเมินิ อาการโดยใช้แ้ บบสอบถามอาการเวีียนศีีรษะ สรุปุ ได้ว้ ่า่ EGb 761® ซึ่่�งในวัันนี้้จ� ะเน้น้ ที่่�ยากลุ่�มนี้้� 240 มก.ต่่อวััน ได้้ผลดีีกว่่ายาหลอกอย่่างมีีนัยั สำคัญั ผลข้้างเคีียงน้อ้ ยกว่่า Role of EGb 761® in vertigo/dizziness รายงานจากงานประชุุมของ Brazilian Forum of Neurotology ครั้�งที่่� 1 ยา EGb 761® เป็็นสารสกััดจากใบแปะก๊ว๊ ยที่่�เป็น็ ยามาตรฐาน มีีขั้้�นตอน ปีี ค.ศ. 2020 ผู้เ้� ชี่ย� วชาญให้ค้ วามเห็น็ ร่ว่ มกันั ว่า่ ยารักั ษาอาการเวีียนศีีรษะชนิดิ ที่่ไ� ม่ก่ ด ในการสกััดมากถึึง 27 ขั้�นตอน เพื่่�อให้้ได้้สารออกฤทธิ์�สำคััญในปริิมาณที่่�คงตััว คืือ การทำงานของระบบ vestibular (non-vestibular suppressors) รัับรองยา 2 ชนิดิ โดย Flavone glycosides ร้อ้ ยละ 24 และ Terpene lactones ร้อ้ ยละ 6 และขจััดสารพิิษ ชนิดิ แรกคืือ betahistine ซึ่่�งเป็น็ เกรด A recommended ส่่วนยาตััวที่่� 2 คืือ EGb 761® ที่่ไ� ม่ต่ ้อ้ งการให้น้ ้อ้ ยกว่่าปริิมาณมาตรฐานที่่�กำหนด คืือ Ginkgolic acid < 5 ppm ซึ่ �งเป็็นเกรด B recommended จากภาพ สารสำคัญั ใน EGb 761® Flavone glycosides ออกฤทธิ์ต� ้า้ นอนุมุ ูลู Tinnitus อิสิ ระ (anti-oxidant) Terpene lactones มีีสารสำคััญ 2 กลุ่�ม คืือ Bilobalide ช่ว่ ยปกป้อ้ ง เซลล์ป์ ระสาท (neuro-protection) และ Ginkgolides A, B ออกฤทธิ์�เพิ่่�มการไหลเวีียน Assoc.Prof.Pornthep Kasemsiri, M.D. โลหิิต (blood circulation or hemorrheologic effect) โดยสามารถออกฤทธิ์�ช่่วยรักั ษา Tinnitus มาจากภาษาลาติิน “tinnire” หมายความถึึง เสียี งกริ่ง� นิิยามเป็น็ โรคที่่�เกิิดกัับระบบ vestibular และหููชั้�นใน โดยช่่วยทำให้้ Neurotransmitter คืือ เสีียงที่่�ไม่ต่ ้้องการ เกิิดจากเสียี งภายในร่า่ งกายและบุคุ คลอื่่�นอาจไม่่ได้้ยินิ พบความชุกุ Dopaminergic & Cholinergic ทำงานได้ด้ ีีขึ้น้� , ช่ว่ ยทำให้เ้ ซลล์ป์ ระสาทส่ง่ สารสื่่อ� ประสาท ร้้อยละ 10 ในประชากรทั่่�วไปในสหรััฐอเมริิกาช่ว่ งอายุุ 40-70 ปีี พบในเพศชายและ ได้้ดีียิ่่ง� ขึ้�้น จึึงทำให้้ Vestibular compensation ดีีขึ้�น้ ซึ่่ง� ก็็คืือ ทำให้้ผู้้�ป่ว่ ยปรัับสภาวะ หญิิงเท่่ากััน บางครั้�งอาจพบได้ใ้ นเด็็ก เสียี งที่่�ดังั ในหููอาจแตกต่่างกันั ไปในแต่ล่ ะบุุคคล ในเรื่�องระบบการทรงตััวให้ก้ ลัับเข้า้ สู่่�สภาวะปกติไิ ด้้, ลด oxidative stress จึึงช่ว่ ยทำให้้ อาจเป็็นเสียี งแหลมคล้า้ ยแมลงร้้อง กริ่ง� ๆ หรืือเหมืือนเสีียงคลื่่น� ซ่า่ ๆ คลิกิ ๆ หรืือ age-related changes ช้้าลง และช่่วยลดความหนืืดของเลืือด ทำให้้ cerebral blood เสีียงหยาบ ๆ ความรุุนแรงอาจเป็็นในระดัับน้้อย ๆ หรืืออาจเป็็นมากจนทนไม่่ได้้ flow และเลืือดไหลเวีียนไปที่่� microvascular (labyrinth) ดีีขึ้น�้ จนทำให้ส้ ูญู เสียี คุณุ ภาพชีีวิติ และอาจถึึงขั้น� อยากฆ่า่ ตัวั ตายได้้ บางรายอาจถูกู จัดั ให้เ้ ป็น็ ปััญหาทางจิิตเวช การจััดกลุ่�มเสีียงดัังรบกวนในหูู (tinnitus) มีีหลายลัักษณะอาจจััดเป็็น Vibratory เสีียงที่่�เกิิดจากอวััยวะข้้างเคีียงหููชั้�นใน หรืือ Non-vibratory เสีียงจาก การเปลี่่�ยนแปลงทางชีีวเคมีีของระบบประสาทการได้้ยิิน หรืือที่่�นิิยมใช้้คืือ การแบ่่ง แบบ Subjective ซึ่ �งผู้้�ป่่วยได้้ยิินเสีียงคนเดีียว หรืือ Objective แพทย์์หรืือบุุคคลอื่่�น อาจฟังั ได้ย้ ิินด้ว้ ย Stethoscope ทฤษฎีกี ลไกการเกิดิ เสียี งดังั รบกวนในหูยู ังั ไม่เ่ ป็น็ ที่่เ� ข้า้ ใจชัดั เจน อาจเกิดิ จาก การทำลายของเซลล์ป์ ระสาทการได้ย้ ินิ ในหูชูั้น� ใน และมีีการปล่อ่ ยสัญั ญาณประสาทซ้้ำ ทั้้�งที่่�ไม่่มีีเสีียงเข้้าไปกระตุ้้�น หรืือเส้้นประสาทมีีการปล่่อยสััญญาณได้้เอง หรืือเกิิด จากการทำงานมากเกิินไปของเซลล์์ประสาทรัับเสีียงในก้้านสมอง หรืือการลดอััตรา

การยับั ยั้้ง� สัญั ญาณประสาทจากระบบประสาทส่ว่ นกลางลงมายังั ระบบประสาทการได้ย้ ินิ สาเหตุุของ Tinnitus ที่่�พบบ่่อยจากประสาทหููเสื่่�อมวััยชรา หรืือจากสััมผััส ส่ว่ นปลาย เสีียงดัังมาก ขี้ห้� ููอุดุ ตันั (ง่า่ ย ๆ ไม่ค่ วรพลาด) หรืือภาวะ otosclerosis โรคอื่่�น ได้แ้ ก่่ โรค สาเหตุขุ องการเกิิดเสียี งดัังรบกวนในหูู (tinnitus) Meniere’s, TM joint disorders, head & neck injury, ET dysfunction (patulous), middle ear muscle spasm, blood vessel Subjective tinnitus Objective tinnitus การรัักษาอาจแบ่่งเป็็นการรัักษาโดยการใช้้ยาและไม่่ใช้้ยา การรัักษาโดย การใช้้ยา ปััจจุบุ ัันมีียาหลายกลุ่�มที่่ใ� ช้้ ได้้แก่่ กลุ่�มที่่อ� อกฤทธิ์ท� ี่่� glutamatergic N-methyl- Otologic: hearing loss, Meniere’s, acoustic Vascular: arterial bruit, venous hum, arteriovenous D-aspartate (NMDA) receptors, Gamma-aminobutyric acid (GABA) receptors, neuroma, Ototoxic medications or substances malformation, vascular tumor Serotonin (5-HT) receptor และ Vasodilator: EGb 761® Neurologic: multiple sclerosis, head injury Neurologic: palatomyoclonus, idiopathic stapedial ลักั ษณะทางคลิินิกิ ของการรัักษาเสียี งดัังรบกวนในหูู (tinnitus) muscle spasm 1. การรักั ษาเสียี งดังั รบกวนในหูู ในระยะเฉียี บพลันั คืือ มีีอาการมาไม่เ่ กินิ Metabolic: thyroid disorder, hyperlipidemia, Patulous Eustachian tube 3 เดืือน ส่ว่ นมากจะหายได้เ้ อง แต่จ่ ะต้อ้ งคอยระวังั รักั ษาอาการที่่เ� กิดิ ร่ว่ ม B12 deficiency ได้้แก่่ ภาวะสููญเสีียการได้้ยิิน หรืือหููดัับฉัับพลััน (sudden SNHL) ที่่� อาจเกิิดจากสาเหตุตุ ่า่ ง ๆ โดยการใช้ย้ า Systemic/intratympanic steroid Psychogenic: depression, anxiety, fibromyalgia (good evidence), vasodilator, antiviral agent กลุ่่�ม Subjective tinnitus สาเหตุุที่่พ� บบ่่อยคืือ ความผิิดปกติิของหูู หรืือ 2. การรักั ษาเสียี งดังั รบกวนในหูู ในระยะเรื้อ� รังั คืือ มีีอาการเรื้อ�้ รังั มานาน ภาวะสูญู เสีียการได้้ยินิ (hearing loss) ทั้้ง� ชนิดิ Conductive HL ตั้้�งแต่ภ่ าวะขี้้�หูอู ุดุ ตันั อย่า่ งน้้อย 3 เดืือน ในช่่องหูู หููชั้�นนอกอัักเสบ เยื่่�อแก้้วหููทะลุุ หููน้้ำหนวก โรค Otosclerosis และชนิิด Sensorineural HL ได้แ้ ก่่ ภาวะสููญเสีียการได้้ยิินจากการทำงานในสถานที่่เ� สีียงดััง หรืือ • Antidepressant ควรให้้ในรายที่่ม� ีีอาการซึึมเศร้า้ หรืือวิิตกกัังวลร่ว่ มด้้วย จากความเสื่่�อมวััยชรา โรค Meniere’s, acoustic neuroma, การได้้รัับยาหรืือสารพิิษ • Benzodiazepins ช่ว่ ยลดอาการเสียี งดังั รบกวนในหูไู ด้้ ระมัดั ระวังั การติดิ ยา ต่อ่ หูชูั้น� ใน (ototoxic medications/substances) หรืือโรคทางเมตาบอลิกิ อื่่น� ๆ Ototoxic medications ที่่พ� บบ่่อย ได้แ้ ก่่ ยาปฏิชิ ีีวนะ ยาขัับปัสั สาวะ ยารักั ษาโรคมะเร็็ง ยาแก้ป้ วด ควรให้ใ้ นรายที่่ม� ีีอาการอื่่�นร่ว่ ม บางชนิิด • Anticonvulsants ยังั มีีการทำวิิจััยไม่ม่ าก ต้อ้ งการงานวิจิ ัยั เพิ่่�มขึ้น้� • Antiglutamatergic บางตัวั ช่่วย ได้้แก่่ acamprosate บางตัวั ไม่่ช่่วย ได้แ้ ก่่ กลุ่่�ม Objective tinnitus มักั มีีลัักษณะเป็น็ จัังหวะ (pulsatile) มักั เกิดิ จาก การไหลของเลืือดบริเิ วณใกล้อ้ วัยั วะรับั การได้ย้ ินิ หรืือหูชูั้น� ใน อาจเป็น็ เสียี งการไหลของ memantine หลอดเลืือด ซึ่่ง� จะดังั ตามจังั หวะการเต้น้ ของชีีพจรหัวั ใจ อีีกลักั ษณะหนึ่่ง� คืือ จังั หวะการขยับั • Dopaminergic-antidopaminergic อาจช่ว่ ยลดระดับั เสียี งที่่ด� ังั ได้ใ้ นระยะแรก ของกล้า้ มเนื้อ้� ที่่พ� บในกลุ่�ม neurologic ได้้แก่่ การขยัับของกล้้ามเนื้้�อเพดานอ่่อนในปาก • GABA agonist งานวิิจััยเก่่า baclofen ไม่่มีีผล แต่่งานวิิจััยใหม่่ หรืือการกระตุุกของกล้า้ มเนื้�้อ stapedius ในหููชั้น� กลาง เสีียงดัังรบกวนในหููที่่�เกิิดจากสาเหตุุที่่�อัันตรายมีีลัักษณะทางคลิินิิก ได้้แก่่ cyclobenzaprine แบบเปิิด พบว่่าช่่วยลด THI score ได้้ pulsatile, unilateral, associate กับั ปัญั หาการได้ย้ ินิ ต้อ้ งทำการตรวจร่า่ งกายและสืืบค้น้ หา • Vasodilator: EGb 761® มีีการศึึกษาแบบ RCT, meta-analysis สามารถ สาเหตุใุ ห้พ้ บมากกว่่ากลุ่�ม bilateral tinnitus การตรวจ ช่ว่ ยลดอาการหรืือผลกระทบจากเสียี งดังั รบกวนในหูไู ด้เ้ มื่่อ� เทีียบกับั ยาหลอก โดยเฉพาะกลุ่�มผู้้�สููงอายุุที่่�มีีภาวะสมองเสื่่�อมร่่วมด้้วย และมีีอีีกงานวิิจััย 1. Audiological assessment: โดยแปลผลร่ว่ มกันั ทั้้ง� 3 tests (a. Audiogram, แบบ RCT, double-blinded เปรีียบเทีียบกัับยาขยายหลอดเลืือด b. Speech discrimination: CPA, CNS, c. Tympanogram: middle ear pentoxifylline พบว่่าได้้ประสิิทธิิภาพเท่่ากััน แต่่ยากลุ่�ม EGb 761® function) มีีผลข้้างเคีียงของการให้้ยาน้อ้ ยกว่่าใน pentoxifylline 2. Blood tests: ตรวจหาในรายที่่�มีีปััญหาทางเมตาบอลิิก (a. Hct, blood การรัักษาโดยไม่ใ่ ช้้ยา เช่น่ การให้ค้ ำแนะนำ เป็็นส่ว่ นสำคััญในการรักั ษา chemistry, lipid profile, b. Thyroid function test) ผู้้�ป่่วย โดยการให้้ข้้อมููล โรคที่่�เป็็น แนวทางการรัักษาและคำแนะนำในการปฏิิบััติิตััว แก่ผ่ ู้้�ป่่วย, การใช้้ Cognitive behavioral therapy ซึ่่�งเป็น็ รูปู แบบหนึ่่�งในการทำจิิตบำบััด 3. Imaging for pulsatile tinnitus พิิจารณาตามแผนผังั ที่่แ� สดง เพื่่�อช่่วยลดอาการหรืือผลกระทบจากเสีียงดัังรบกวนในหูู แต่่ไม่่ช่่วยลดระดัับความดััง ของเสีียงรบกวนที่่�เกิดิ ขึ้้�น, Tinnitus retraining therapy ประกอบด้้วย การให้้คำแนะนำ และการบำบััดด้้วยการกลบเสีียง (sound therapy) ช่่วยลดระดับั เสีียงที่่�รบกวน แต่่จาก งานวิิจััยยัังไม่ไ่ ด้้คุุณภาพที่่�ดีี, Sound therapy, Auditory perceptual training: เพื่่อ� ช่่วย neuroplastic change, Hearing aids: for hearing loss c tinnitus อาจได้้ผลดีีในรายที่่�มีี เสียี งต่่ำกว่า่ 6 kHz และ Brain stimulation: transcranial magnetic stimulation (rTMS) อาจช่ว่ ยได้้ การดููแลรักั ษาผู้้�ป่่วย Tinnitus ขึ้้น� กัับสาเหตุุ แยกเป็็นชนิดิ subjective หรืือ objective การรัักษาอาจใช้้การผ่่าตััด การให้้ยา หรืือวิิธีีการอื่่�นที่่�ไม่่ต้้องใช้้ยา การให้้ คำแนะนำเป็น็ ส่ว่ นที่่ส� ำคัญั เพื่่อ� ให้ผ้ ู้้�ป่วยเข้า้ ใจในโรคและอาการที่่เ� ป็น็ และเข้า้ ใจวิธิ ีกี ารรักั ษา เรียบเรียงโดย: รศ.นพ.จันั ทร์ช์ ััย เจรียี งประเสริิฐ TH-TEB-042022-025 เอ. เมนาริินีี เป็น็ ผู้้�สนัับสนุนุ ให้ก้ ัับผู้้ใ� ห้้บริกิ ารวิชิ าชีีพทางการแพทย์์ โดยสิ่่ง� ตีีพิมิ พ์์นี้ม้� ีีความเห็น็ ของผู้้บ� รรยายและเจตนารมณ์เ์ พื่่�อวััตถุุประสงค์ก์ ารศึึกษาเท่า่ นั้้�น สิ่่�งตีีพิมิ พ์น์ ี้ไ�้ ม่่ได้ม้ ีีวัตั ถุปุ ระสงค์เ์ พื่่�อส่ง่ เสริมิ การใช้ผ้ ลิติ ภัณั ฑ์์ของ เอ. เมนารินิ ีี ในลัักษณะใด ๆ ที่่ไ� ม่ส่ อดคล้อ้ งกับั ข้อ้ มูลู ในเอกสารกำกัับยาของผลิิตภััณฑ์ท์ ี่่�ได้ร้ ับั อนุมุ ัตั ิิ โปรดศึึกษาข้้อมูลู ในเอกสารกำกัับยาอย่า่ งครบถ้้วนซึ่่ง� สามารถขอได้้จากผู้้�แทนยา เอ. เมนาริินีี ในพื้น�้ ที่่�ของคุุณ