แนวทางเวชปฏิบัติวิสัญญีสาร

สุดสยาม มานวุ งศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. บทความพเิ ศษ • Special Article แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับการระงับความปวดระหว่างผ่าตัดส�ำหรับการผ่าตัด แบบวนั เดยี วกลบั และการผา่ ตดั แผลเลก็ โดยราชวทิ ยาลยั วสิ ญั ญแี พทยแ์ หง่ ประเทศไทย สดุ สยาม มานวุ งศ1์ , อมุ้ จติ วทิ ยาไพโรจน2์ , สมบรู ณ์ เทยี นทอง2, พนารตั น์ รตั นสวุ รรณ2, พรอรณุ เจรญิ ราช3, นชุ นารถ บญุ จงึ มงคล4, อรกญั ญา ฉมิ พาล5ี , วัลภา อานนั ทศุภกุล6, ปณั ณวชิ ญ์ เบญจวลยี ม์ าศ7, ฐิตกิ ญั ญา ดวงรัตน8์ , ม่ิงขวัญ วงษ์ยง่ิ สิน8, สวุ ิมล ตา่ งววิ ฒั น8์ , สุวรรณี สุรเศรณีวงศ8์ , ประภา รตั นไชย9 1ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ประเทศไทย 2ภาควชิ าวสิ ญั ญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ ประเทศไทย 3ภาควชิ าวสิ ญั ญวี ิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย ประเทศไทย 4ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชียงใหม่ ประเทศไทย 5กลุ่มงานวสิ ัญญีวทิ ยา โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา ประเทศไทย 6ภาควชิ าวสิ ัญญวี ทิ ยา คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลยั มหดิ ล ประเทศไทย 7ภาควิชาวิสญั ญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครนิ ทร์ ประเทศไทย 8ภาควิชาวิสญั ญวี ิทยาคณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล มหาวิทยาลยั มหิดล ประเทศไทย 9กลุ่มงานวิสัญญวี ิทยา โรงพยาบาลหาดใหญ่ ประเทศไทย Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) and Minimally Invasive Surgery (MIS) by the Royal College of Anesthesiologists of Thailand Sudsayam Manuwong1, Aumjit Wittayapairoj2, Somboon Thienthong2, Panaratana Ratanasuwan2, Pornarun Charoenraj3, Nutchanart Bunchungmongkol4, Onkanya Chimpalee5, Vanlapa Arnuntasupakul6, Pannawit Benjhawaleemas7, Tithiganya Duangrat8, Mingkwan Wongyingsinn8, Suwimon Tangwiwat8, Suwannee Suraseranivongse8, Prapa Ratanachai9 1Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Thammasat University, Thailand 2Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Thailand 4635DDDDeeeeppppaaaarrrrttttmmmmeeeennnntttt ooooffff AAAAnnnneeeesssstttthhhheeeessssiiiioooollllooooggggyyyy,,,, FFFPaaaaccchuuuolllltttpyyyoooolpfffaMMMyueeehdddaiiicccsiiinnneeeen,,,aCCRHhahomuiaslnapalgitothaniMlb,goakTdiohiUranHniloaiUvsnenpdrivisteaitrly,s,iMtTyah,haTiidhlaoanlildaUnndiversity, Thailand 7Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Prince of Songkla University, Thailand 8Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Thailand 9Department of Anesthesiology, Hatyai Hospital, Thailand ความปวดเป็นหน่ึงในสาเหตุที่ท�ำให้ผู้ป่วยไม่สามารถ Pain is one of the common causes of delayed กลับบ้านได้หลังผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและการผ่าตัด discharge after one day surgery and minimally invasive แผลเลก็ แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ไ้ี ดจ้ ดั ทำ� ขนึ้ สำ� หรบั การประเมนิ surgery. This practice guideline has been developed for และรักษาความปวดก่อน ระหว่างและหลังผ่าตัดอย่างมี effective perioperative pain assessment and management, ประสทิ ธภิ าพ มผี ลใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วามปลอดภยั ฟน้ื ตวั กลบั บา้ นเรว็ leading to patient safety and recovery, reducing the ลดภาวะแทรกซอ้ นและความไมพ่ งึ พอใจของผปู้ ว่ ยและญาติ complications and pain dissatisfaction. This practice Received 11 May 2021, Revised 19 May 2021, Accepted 20 May 2021. Correspondence to: Pannawit Benjhawaleemas, M.D., E-mail: [email protected] วสิ ัญญสี าร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 395

แนวทางเวชปฏิบัติสำ� หรบั การระงับความปวดระหวา่ งผ่าตัด Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) จากความปวด แนวทางนอ้ี าจมีการปรับเปลย่ี นไดต้ ามความ guideline may be adjusted as appropriate when more เหมาะสมหากมีผลการศึกษายืนยันการรักษาที่แตกต่างรวม evidence available, including new technologies in the ถึงเทคโนโลยีใหม่ๆ ในอนาคต รวมท้ังอาจมีการปรับใช้ตาม future. However, this practice guideline can be adapted บริบทของแตล่ ะโรงพยาบาลหรอื สถาบนั according to the context of each hospital or institution. ค�ำส�ำคัญ: การผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ การผ่าตัดแผลเล็ก, Keywords: minimally invasive surgery, one day surgery, ประเมนิ และรักษาความปวดก่อน ระหว่างและหลงั ผา่ ตัด perioperative pain assessment and management วิสัญญสี าร 2564; 47(4): 395-407. Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. บทนำ� แนวทางสำ� หรบั การประเมนิ และรกั ษาความปวดในชว่ งผา่ ตดั ต้งั แต่ กอ่ น ระหวา่ งและหลงั ผา่ ตัด สง่ เสริมให้ผู้ป่วยมคี วาม โครงการการรักษา “ผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและ ปลอดภยั และฟน้ื ตวั กลบั บา้ นหลงั ผา่ ตดั ได้ เพอ่ื ลดอบุ ตั กิ ารณ์ การผา่ ตดั แผลเลก็ ” (ODS and MIS) เป็นโครงการร่วมตาม ภาวะแทรกซ้อน ความไม่พึงพอใจจากความปวด ท้ังน้ี แนวยทุ ธศาสตร์ของรัฐบาล แนวทางการพฒั นาประเทศไทย แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ี้ อาจนำ� มาใชห้ รอื ปรบั เปลย่ี นใหเ้ หมาะสม Thailand 4.0 ทม่ี เี ปา้ หมายใหป้ ระชาชนเขา้ ถงึ บรกิ ารดา้ นการ กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาลหรือสถาบัน แพทย์อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ มีความปลอดภัย วสิ ญั ญมี บี ทบาทรว่ มทส่ี ำ� คญั ในการพฒั นาเนอื้ งานและระบบ ขอบเขต งานใหม้ คี วามปลอดภยั และเกดิ ประโยชนต์ อ่ ประชาชนสงู สดุ ผรู้ บั บริบาล แนวทางเวชปฏิบตั ิน้ี สามารถน�ำไปใชก้ บั ปัญหาท่ีท�ำให้ผู้ป่วยไม่สามารถจ�ำหน่ายกลับบ้านได้ใน ผปู้ ว่ ย ทเ่ี ขา้ รบั การผา่ ตดั แบบวนั เดยี วกลบั และการผา่ ตดั แผล การผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและการผ่าตัดแผลเล็กมีสาเหตุ เลก็ ทกุ ราย หลกั จากความปวดหลงั ผา่ ตดั แนวทางเวชปฏบิ ตั นิ ไี้ ดพ้ ฒั นา ข้ึนมาเพ่ือให้ผู้ปฏิบัติงานใช้เป็นแนวทางส�ำหรับการระงับ บคุ ลากร วสิ ญั ญแี พทย์ ศลั ยแพทย์ แพทยผ์ ทู้ ำ� หตั ถการ ความปวดระหว่างผ่าตัดส�ำหรับการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ วสิ ญั ญีพยาบาล และบคุ ลากรทางการแพทย์ และการผ่าตัดแผลเล็ก แนวทางปฏิบตั ิ คณะผู้จัดท�ำได้ด�ำเนินการภายใต้การก�ำกับของ ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย แนวทาง การให้ความรแู้ ละการประเมนิ ความปวด เวชปฏิบัติน้ีอาจจะมีการปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม 1) การใหค้ วามรู้แกผ่ ปู้ ่วย พยาบาลและทมี แพทย์ หากมีผลการศึกษายืนยันการรักษาที่แตกต่าง รวมถึง ทีด่ ูแล เทคโนโลยีใหมๆ่ ต่อไปในอนาคต อนึง่ คณะผจู้ ดั ท�ำไม่มีผล หลักการรักษาความปวด การระงับความรู้สึกและ ประโยชนท์ บั ซอ้ นในการจดั ทำ� แนวทางเวชปฏบิ ตั แิ ตอ่ ยา่ งใด การผ่าตัดมีความคาดหวังต้องการให้ผู้ป่วยมีความสุขสบาย ไมป่ วดแผลผา่ ตดั หรอื ปวดนอ้ ย มผี ลขา้ งเคยี งนอ้ ยจากยาและ คำ� จำ� กดั ความ เทคนิคระงับปวด สามารถขยับตัวลุกเดินและท�ำกิจวัตร ประจำ� วนั ไดต้ ามปกติ การรกั ษาความปวดควรปรบั ตามผปู้ ว่ ย การผา่ ตัดแบบวนั เดยี วกลับ (one day surgery; ODS) แตล่ ะราย ตามความปวด โรคประจำ� ตวั และการผา่ ตดั เชน่ งด หมายถงึ การรบั ผปู้ ว่ ยเขา้ มาเพอ่ื รบั การรกั ษาทำ� หตั ถการหรอื น�้ำ งดอาหารหลังผา่ ตดั หรอื ไม่ ในกรณีท่ีเปน็ MIS การรักษา ผา่ ตดั ทไ่ี ดม้ กี ารเตรยี มการไวล้ ว่ งหนา้ และใหผ้ ปู้ ว่ ยกลบั บา้ น ความปวดใหม้ ปี ระสทิ ธิภาพข้ึนกับ ในวันเดียวกันกับวันท่ีรับไว้ท�ำหัตถการหรือผ่าตัด โดยอยู่ใน โรงพยาบาลไม่เกิน 24 ชม. - แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ย (individualized protocol care) - การระงับปวดด้วยวิธีผสมผสาน (multimodal การผ่าตัดแผลเล็ก (Minimally invasive surgery; analgesia) ด้วยการให้เทคนิคระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน MIS) หมายถึงการผ่าตัดผ่านกล้อง ได้แก่ laparoscopic (regional anesthesia) โดยวิสญั ญแี พทย์ และการฉดี ยาชา cholecystectomy, laparoscopic colectomy, laparoscopic ทแ่ี ผลผา่ ตัด (wound local infiltration) โดยศลั ยแพทย์ hysterectomy, video-assisted thoracic surgery - พจิ ารณาการใชย้ าแกป้ วดอยา่ งนอ้ ย 2 ตวั ในผปู้ ว่ ย ทุกราย เชน่ paracetamol และ NSAIDs ถา้ ไม่มีข้อหา้ ม วัตถปุ ระสงค์ - ผู้ป่วยมีผลการรักษาท่ีดีตามเป้าหมาย (defined outcome criteria) เช่น คะแนนความพึงพอใจ แนวทางการระงับความปวดระหว่างผ่าตัดส�ำหรับ การผ่าตัดแบบวันเดียวกลับและการผ่าตัดแผลเล็กเป็น Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 396 วสิ ญั ญีสาร 2564; 47(4)

สดุ สยาม มานวุ งศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. - ความปวดมผี ลตอ่ การหลบั หรอื ชวี ติ ประจำ� วนั หลงั b) การอักเสบติดเชื้อที่บริเวณต�ำแหน่งฉีดยาพบ ผ่าตัด อบุ ตั กิ ารณน์ อ้ ยมาก เนอ่ื งดว้ ยวสิ ญั ญแี พทยท์ ำ� หตั ถการภายใต้ เทคนคิ ปลอดเชอ้ื ทไ่ี ดม้ าตรฐาน หากทา่ นพบวา่ บรเิ วณดงั กลา่ ว 2) ข้อแนะน�ำและข้อควรปฏิบัติส�ำหรับผู้ป่วย มีอาการบวม แดง รอ้ น ใหต้ ิดต่อแจ้งแพทย์ผูด้ ูแลรกั ษา เกย่ี วกับการระงับความรู้สกึ เฉพาะส่วน c) ในการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนบางบริเวณ - การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนหรือการบล็อก เช่น การฉีดยาชาสกัดก้ันเส้นประสาทส่วนปลายบริเวณขา เสน้ ประสาท คอื การฉดี ยาชาบรเิ วณโดยรอบเสน้ ประสาททรี่ บั อาจท�ำให้ก�ำลังขาอ่อนแรงช่ัวคราว ดังนั้นจึงควรระมัดระวัง ความรสู้ กึ จากบรเิ วณทท่ี ำ� การผา่ ตดั ทำ� ใหเ้ กดิ อาการชาและ การพลดั หกล้มขณะเดนิ ก�ำลังกล้ามเน้ืออ่อนแรงชั่วคราว สามารถใช้เป็นเทคนิคทาง เลือกในการทดแทนหรือเสริมกับการระงับความรู้สึกแบบ 3) การประเมนิ ความปวด (pain assessment) ทัว่ ตัว เพ่ือควบคมุ อาการปวดภายหลังการผา่ ตดั เนน้ เรอื่ งการซกั ประวตั ิ การวดั คะแนนปวด ผลกระทบของ ความปวดต่อการท�ำงานของร่างกาย และการตอบสนองต่อ - ประโยชน์ของการระงับความรสู้ กึ เฉพาะสว่ น การรกั ษา ความปวดหลงั ผา่ ตดั มกั เกดิ จากปวดแผลผา่ ตดั ควร a) เพ่ือให้ท่านได้รับการระงับความปวดอย่างมี มกี ารประเมนิ ความปวดในชว่ งอยนู่ งิ่ และเมอ่ื ขยบั เชน่ หายใจ ลึก ไอ การน่ังบนเตียง ยืน หรือเดิน นอกจากการประเมิน ประสทิ ธภิ าพภายหลงั การผา่ ตดั สง่ ผลใหท้ า่ นสามารถฟน้ื ตวั ประสิทธิภาพการรักษาแล้วควรดูผลข้างเคียงจากยาแก้ปวด ไดร้ วดเร็วภายหลังการผ่าตัด เชน่ ประเมนิ ระดบั ความงว่ งซมึ (sedation score) ผลขา้ งเคยี ง จากแก้ปวดเชน่ คลืน่ ไส้ อาเจียน มนึ ศรี ษะ คันตามตวั b) เพ่ือช่วยให้การท�ำกายภาพบ�ำบัดได้ผลดีและ การวัดคะแนนปวด ให้ผู้ป่วยบอกเอง (self-report) เกิดประสิทธิภาพสงู สุด ไม่คาดเดาใหผ้ ู้ป่วย เปน็ คะแนน 0-10 (0 คอื ไมป่ วดเลย 10 คอื ปวดมากทสี่ ดุ ) มกั นยิ มใช้ numerical rating scale (NRS) c) เพ่ือลดการใช้ยาแก้ปวดกลุ่มโอปิออยด์ เช่น มอร์ฟีน (morphine) ทรามาดอล (tramadol) หรือ โคดีน ไม่ปวด ปวดมากทส่ี ุด (codeine) ลดโอกาสการเกดิ ผลข้างเคยี งของยาแกป้ วดหรือ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ยาดมสลบ เช่น อาการคล่นื ไส้ อาเจียน เวยี นศีรษะ เป็นต้น อาจใหผ้ ้ปู ว่ ยอธบิ ายโดยใชค้ ำ� พดู งา่ ยๆ หรอื ใชเ้ ครอื่ งมอื d) หลกี เลยี่ งการกระตนุ้ ทางเดนิ หายใจจากการให้ ทเ่ี รยี กวา่ verbal descriptor scale แบง่ เปน็ 4 ระดบั ในกรณี ยาระงับความรู้สึกแบบท่วั ตัว ทผี่ ู้ปว่ ยไม่เข้าใจการให้คะแนนเป็นตวั เลข - ภาวะแทรกซอ้ นของการฉดี ยาชาสกดั กนั้ เสน้ ประสาท o ไม่ปวด o ปวดน้อย o ปวดปานกลาง o ปวดมากทีส่ ดุ (peripheral nerve block) หตั ถการทม่ี ีความปวดปานกลางถงึ มาก a) ปจั จบุ นั การระงบั ความรสู้ กึ เฉพาะสว่ นมกี ารใช้ 1. Inguinal hernia repair อุปกรณ์ เช่น เคร่อื งอัลตราซาวด์ มาช่วยยนื ยนั ตำ� แหนง่ ของ 2. Excision of hydrocele เสน้ ประสาทและหลอดเลอื ดขา้ งเคยี ง ทำ� ใหม้ คี วามปลอดภยั 3. Hemorrhoidectomy และลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การบาดเจ็บของ 4. Fistulectomy เส้นประสาท การมเี ลือดคงั่ หรือ เกิดภาวะยาชาเป็นพษิ 5. Anal fissure 6. Perirectal, perianal abscess ตารางที่ 1 การแบ่งหัตถการตาม pain intensity 7. Orchidectomy 8. Hysteroscopy หัตถการที่มคี วามปวดน้อยถงึ ปานกลาง 9. Wide excision breast mass 1. Vaginal bleeding (biopsy of uterus, endometrial ablation) 10. Simple mastectomy 2. Endoscopic procedures for esophagus, stomach, bile duct, 11. Breast abscess 12. Breast conservative surgery hepatic duct, pancreatic duct, colon, rectum 13. Percutaneous fracture fixation 3. Pterygium excision 14. Amputation finger 4. Female sterilization procedure 5. Transurethral removal of KUB stone 6. Release of urethral stricture วิสญั ญีสาร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 397

แนวทางเวชปฏบิ ตั ิส�ำหรับการระงับความปวดระหว่างผ่าตดั Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) ตารางที่ 2 การให้ยาแกป้ วดในช่วงระหวา่ งผา่ ตดั สำ� หรับการผ่าตดั ODS (perioperative pain management for ODS) Preoperative 1) P111a...123tieหPAnaลntiaกัnelกgdaาeusรscsรiaecักtsษimosาmneคdeวincาtมatปioวnด 2) P22r..e21eNPmaSprAatiIcvDeestaoเmrชaน่ ol laN1no,a0nl0gs0eeslมeiacก:t.iกv(eหินรNพือSร1A้อ5มIDมนsก้�ำ,ไ.S/มกe่เกกle.ินcถt5า้ivน0e้�ำมCหลOน.กกัX่อน2น้อinผยh่ากiตวbดัา่ito51r0-2กชกม.,. severe liver disease, malnutrition, alcoholism) Intraoperative พิจารณาการฉีดยาชาสกัดก้ันเส้นประสาท (peripheral nerve block) MPONouposlitntoiomob2a13aipdp)))))o)e:idoPPPWNIrp(naaiกeaedSregtloรrrri:AacacuvณapkeIuuciPNMOnnhDีทtteoaooaypaaustี่ตslnpllinangaltaaboอ้กtohoimee))e)xoiipงpนิemdoosiiosกider:uuiPWNoona1lrา:ใssiada1iS-dรชtaer3atr,ffAกa:a้ตai0rrlrcvkaaวาIm0eาeaeDccนัรoม0ptnรaattsหpuuaaะmdมPiกลlrrioงrgoกeeOoินังับielอdl.ผNffsคห:ii1า1กxxi่าVวta,-จรaaินตr03าือaทtt0mดัiiมmทวoo0�ำpaนรัnnกุถaaมIู้สndlห้าriff6กึกoaoooaไล.lgมแirrcชกnงัหeบeม่twมินgผimรbtบขี.urา่aือทiiตอ้1iseทamnุกดt-หัnp,่วัa2ooatfา้ต6lถilr,brpวมวัaาw้ชiuhันrclไioแมileaoหtมathtน.nhoa,ล่ม1dyะmctaังีขr-pน,oผna2oอ้oal�ำkmา่l)วหgmlตweนsัaา้aัดph,iมdหstofuhotoถลrrtltioat้างัcr-หtaผtไaiมmnรoอา่cือeตnม่าtairดจdnัขีpovoทgถอ้eaflาำ�้หrfsiหbไanา้ePมlcรgoมdoืe่อมecaptpีขrkatslaisiอ้mvtreอหeaหoacา-า้รlhelจมือwtysทapcimWำ�tinhaooAotlcuitxcwioncildnidlataeehrlgiroyncvecoebenadrtกeblasiินilcnnoแhefcเiลlมitกkaะr่ือินalหปpptเiรมoolวือe่ือnsดxtWปuoวspoดeubrnlaodtcivlkoecnaal uinsfieltaravtioomniting ประเมินความปวดซ้าํ ผปู้ ่ วยตอ้ งการยาแกป้ วด ประเมินความปวดซ้าํ อยา่ งสม่าํ เสมอ อยา่ งสม่าํ เสมอ เป็นสญั ญาณชีพที่5 เป็นสญั ญาณชีพที่5 ไม่ใช่ ใช่ RR1>10/min ไม่ใช่ ไม่ใช่ อากยางั รมปี4วด Sedation score2<2 ใหย้ า 0.5 มล. ไม่มี hypotension รายงานแพทย3์ ใช่ ไดย้ า<3คร้ัง ไมใ่ ช่ ใน15นาที ใช่ ไมใ่ ช่ Paiปn วscดoมrาeก>7 อาย<ุ 70 ปี คอย~5 นาที ไม่ใช่ ใช่ ใช่ ใหย้ า 1 มล. ใหย้ า 1 มล. ปวดมาก Pain score>7 ใช่ ใหย้ า 2 มล. 3ก12ห...ามRSปรeาRเฏdยตก1ห234---aิบ=เ....รงอรามหtRSปหรีดrอยาiตัาeoเeตจRยฏจามยติตdsnกใานิบุ:เรpaยห=หมาผยีกtsตัiามiอ้้ือตปู้rrมcoวิตmeaอตแ:ุon่ว่ายsาtก่อยoprานoมsSeซไiยcrrmแerวปpoงัyaเิd(นจoมทrth0aoeนrวrtีอi–าrpainท(yoา3งht0หeกneาi–พ;rรnงaา3เsห0อืeพtรตฒัc;eยปoเฒัา0=รตนหาrกวียeน=รารnดา<ลมยีกาaูร้สกใ2มกดlลเหสู้oาึปกเาแดลปx้พกึรร็ลตนลoงต็นรรจิ ะnวงันะวัาะe1น1รRดงดงอ้ คณบั้อมR,ีีม,บัยรย1ปกา1ก>้ังกปกเว.==สล/.วว1ดมว/ระงา่มง0า่ลดมิ่วต่ว01ลค.ง1ตยา,.0งเ1ร.มา0fลา,เeค้ังแแลมม็กfn/คกรผนeกกtน็แัง้ป้aรnนา./นอ้nผ้ังนวทtIภyยaV/นดอ้าีlมูน,nทกยเภ2ทิyตาลี,อlูม่ี=รทมุ่1เ2ายีติทงีจ=โมnอ่วรดเี่oงเปง1ีายปยn่วมจโ็นเม-็นฝงoาเดอเปา้กมp1ปันยรiแ็0นาo็ะเนตตกฝiไวอdร้่ปมแางัs1านัลแโรยต0ถคลกุตตะ้า่ปรไะต่อวผรกรลมนื่ผู้ปงาัรักุกปู้งยแโ่วัมษ่าตย่วตคล/ยามมย่อื่รนะ,ภไลอี3กรผาดง.าวlัก=้รปู่าก้ ะยัม่ษาปวแร,/าทลยคม3ภกุไรล=ลกตาดน่ื .วซน่ืปl้ไ ะอ้สยลแานอ้ ุกกทาด,ตเจรSัง่ืนยีนก=นย้ี:ซนคาอ้กวอรนน,ใSหหด=ลก้ งั ับานนรป้รีอ:กักนตษ)ิหา ลบั ปกติ) แผนภูมทิ ่ีแ1ผนกภาูมรบิทร่ี 1--ิหรงกดอายจารานรมยกบ้ือวาตรา่ โ่อSิหอeไdาปปaรtiยิอonาอโscยอoดrปeิ<อ์ท2อาแยลงดะหท์RลRาอง>หด10ลเลคอรือด้ัง/ดเนลาดือทำ�ีดแดบาํ แบบคบรคัง้ รค้ังคราราวว((IIVVttititrraationn)) 4-อ. าหจาใกหผอ้ ปู้ อ่ วกยซยิเงัจมนีอหากราือรยปาวnดaใloหวxพ้ oสิ ิจnัญาeรคญณร้ังาีสลเสะารร0ิม.12ยา5มแ6กก4.ปI้ V;ว4ด7ก(ล4ุ่ม)non-opTioihdasiถาJ้ ผAปู้ ่ วnยeมsีอtาhกeาsรiคoลlื่น2ไ0สอ้2า1เจ;ีย4น7ค(ว4ร)ใ:ห3ก้ า9ร5ร-ัก4ษ0า7. 398

สดุ สยาม มานุวงศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. การใหค้ �ำแนะนมำ�คี เวมาอ่ื มผปู้ปวว่ ดยกลบั บา้ นและ 2.2 ในกรณีมกี ารใส่เฝอื ก ควรระมัดระวงั ภาวะเฝอื กพนั แน่นเกินไป โดยท่านควรสังเกตว่าปลายนิ้วมือ/ นิ้วเท้า • ควรกินยาแก้ปวดแต่เน่ินๆ เช่นเมื่อมีคะแนนความ ลักษณะบวม สีซีดผิดปกติ หรือมีอาการปวดผิดปกติมากขนึ้ ปวดมากกวา่ 3 คะแนน หรอื ปวดนอ้ ยถึงปานกลาง (คะแนน ถา้ มีอาการผิดปกตดิ ังกลา่ วควรติดตอ่ แพทยโ์ ดยเรว็ ปวด 0-10, 0 คือไม่ปวด 10 คอื ปวดมากท่สี ุด) 2.3 ควรใช้สายคล้องแขนจนกระท่ังการรับรู้สัมผัสและ • ให้กินยาแก้ปวดตามเวลาท่ีแพทย์ส่ัง อย่าปล่อยให้ ก�ำลังกลา้ มเนอ้ื ของแขนกลับสภู่ าวะปกติ เวลานอน แนะน�ำ ปวดมาก เพราะทำ� ใหต้ อ้ งการยาแกป้ วดในขนาดสงู จงึ จะไดผ้ ล ใหใ้ ชผ้ า้ หรอื หมอนหนนุ บรเิ วณทท่ี ำ� การผา่ ตดั ใหส้ งู กวา่ ระดบั การปวดแผลผ่าตัดท�ำให้หายใจไม่เต็มที่ ขยับตัวไม่ดี ท�ำให้ หวั ใจ เพื่อลดอาการบวมและป้องกัน การกดทบั (pressure ฟื้นตัวช้าหลังผ่าตัด เกิดผลเสียต่อระบบไหลเวียนเลือด injury) ของแขนหรือขาที่ยงั ร้สู กึ ชากับวัตถโุ ดยรอบ ทอ้ งอืด 3. การปอ้ งกนั การผลดั ตกหกล้ม โดยเฉพาะกลมุ่ ผู้ป่วย • ถ้าอาการปวดไม่ทุเลา ภายหลังจากได้ยาแก้ปวด สูงอายุ มีโรคประจ�ำตัว ได้รับยาท่ีมีฤทธิ์ง่วงซึม และได้รับ กรุณาโทรแจ้ง……………(ปกติยาแก้ปวดชนิดรับประทาน การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนบริเวณขาท่ีส่งผลให้ก�ำลัง ออกฤทธภ์ิ ายใน 30-60 นาที) กลา้ มเนอื้ ขา การรบั รกู้ ารเคลอ่ื นไหว(proprioception) รวมถงึ สมดุลของการทรงตัวลดลง • ถา้ มีอาการคลนื่ ไส้ อาเจยี น มึนศรี ษะรนุ แรง กรณุ า โทรแจง้ .......................... 3.1 กอ่ นลกุ ยนื หรอื กอ่ นใชไ้ มค้ ำ�้ ยนั (crutch) ใหป้ ระเมนิ ตนเองถึงก�ำลังกล้ามเนื้อและขอความช่วยเหลือจากผู้ดูแล สกการดั ใกหนั้ ้คเำ�สแน้ นปะรนะ�ำสผาูป้ ทว่ (ยpหerลipังhไดer้รaับl nกeาrรvฉeีดbยloาcชkา) ทกุ ครง้ั เมอ่ื ทา่ นตอ้ งการลกุ ยนื หรอื เดนิ เพอื่ ปอ้ งกนั การหกลม้ เมอ่ื ลงนำ้� หนกั เดนิ เนอ่ื งจากผลของยาชาทใี่ ชส้ กดั กนั้ เสน้ ประสาทรบั ความ รู้สึกปวด มีผลลดการรับรู้สัมผัสและก�ำลังของกล้ามเนื้อลง 3.2 สื่อสารกับศัลยแพทย์ผ่าตัดถึงความสามารถในการ ท�ำให้กลไกการป้องกันการบาดเจ็บในบริเวณที่เส้นประสาท ลงน�้ำหนักขาภายหลังการผ่าตัด หลีกเลี่ยงการยืนหรือ นัน้ บกพร่องไป ผูป้ ่วยจึงควรปฏิบตั ติ ัวหลังได้รบั การฉีดยาชา ลงน้�ำหนักขาด้านที่ได้รับการให้ยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะ สกัดก้ันเส้นประสาท ตามค�ำแนะน�ำของแพทย์จนกว่ายาชา ส่วน รว่ มกับใช้อุปกรณเ์ สรมิ เพือ่ ช่วยพยุงเดนิ เสมอ หมดฤทธิ์ หรือจนกระทั่งประสาทรับรู้สัมผัสและก�ำลังกล้าม เน้อื ฟื้นคืนสูภ่ าวะปกติ ท้งั น้ีฤทธิข์ องยาชาภายหลังการระงบั 3.3 จัดระเบียบภายในบ้านให้เรียบร้อย เพ่ือป้องกัน ความรู้สึกเฉพาะส่วนอยู่ได้นานถึง 24 ชม. ข้ึนกับชนิดและ การสะดุดล้มภายหลังการผ่าตัดและควรจัดให้มีแสงสว่าง ปริมาณยาชา รวมถึงเทคนิคและต�ำแหน่งของเสน้ ประสาทที่ เพียงพอ ได้รับการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน โดยวิสัญญีแพทย์จะ พิจารณาตามระดบั ความปวดและชนิดของการผา่ ตดั 3.4 ควรมีผู้ดูแล / ผู้ช่วยพาเดินไปห้องน้�ำ สวมรองเท้า ที่ไม่ลื่นเพื่อป้องกันการล่ืนล้ม หรือมีกริ่งเรียกเมื่อผู้ป่วย กตาอ่ รบใหรเิค้ วำ�ณแแนขะนน�ำขผเสาูป้ ทน้ ่ว่ีไปยดรเ้รพะับอ่ืสกปาาทอ้รงฉกดี ันยกาชาราบสกาดดั เกจัน้็บ ต้องการความช่วยเหลอื 1. สังเกตอาการชา อ่อนแรงของตนเอง โดยอาการชา ปกว่ายรใทห่ไี ้คด�ำ้รแับนกะานรฉำ� ดีดา้ ยนากชาารสดกูแดั ลกคัน้ วเาสมน้ ปปวรดะใสนาผทู้ และอ่อนแรงจะลดลงตามระยะเวลาที่ผ่านไป หากท่านมี อาการชาและหรอื ออ่ นแรง ไมด่ ขี นึ้ ภายใน 48 ชม. ควรตดิ ตอ่ 1. เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีความรู้สึกสัมผัสกลับมา สามารถรับ แพทย์เพอ่ื ตรวจประเมนิ อกี ครง้ั ประทานยาแกป้ วดตามทแี่ พทยส์ ง่ั การรกั ษา โดยไมต่ อ้ งรอให้ มีอาการปวดน�ำมาก่อน เพ่ือให้ยาแก้ปวดออกฤทธ์ิได้อย่าง 2. การดูแลและป้องกันการบาดเจ็บของแขนหรือขาที่ เต็มที่ก่อนยาชาจะหมดฤทธิ์ (ยาแก้ปวดชนิดรับประทานใช้ ไดร้ บั การฉีดยาชาสกัดกัน้ เสน้ ประสาท เวลาในการออกฤทธปิ์ ระมาณ 30-45 นาท)ี ปอ้ งกนั ความรสู้ กึ ปวดมากทนั ทีหลงั ยาชาหมดฤทธิ์ (rebound pain) และควร 2.1 หลกี เลย่ี งการประคบรอ้ นหรอื เยน็ เกนิ ไปบรเิ วณ ทานยาแก้ปวดเสริมต้ังแต่อาการปวดยังไม่รุนแรง (คะแนน ท่ีได้รับการฉีดยาชาสกัดก้ันเส้นประสาท เพราะการกลับมา ปวด 4-5 คะแนน จากคะแนนเต็ม 10) ของความรู้สึกของท่านยังไม่เท่าเดิม อาจท�ำให้เกิดการ บาดเจ็บจากความร้อนหรือความเย็น (thermal injury) 2. ยาแก้ปวดแบบรับประทาน อาจมผี ลขา้ งเคยี งได้แก่ อาการงว่ งซมึ อาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น เวยี นศรี ษะได้ ควรสงั เกต อาการข้างเคยี งทีเ่ กดิ ข้นึ วสิ ัญญีสาร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 399

แนวทางเวชปฏบิ ตั สิ �ำหรับการระงบั ความปวดระหวา่ งผา่ ตัด Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) อาการทผี่ ปู้ ว่ ยกคอ่ วนรวตนัิดนตอ่ัดกตลรับวจมาโรงพยาบาล 3. มีไข้ ร่วมกับอาการบวม แดง ร้อน ณ ต�ำแหน่ง ท่ีท�ำการใหย้ าชาระงับความรสู้ กึ เฉพาะส่วน 1. อาการปวดแผลผา่ ตดั ทม่ี ากขนึ้ โดยทท่ี านยาแกป้ วด แล้วอาการปวดไม่ทุเลา 4. ในกรณีท่ีท่านได้รับการให้ยาชาระงับความรู้สึก เฉพาะส่วนของแขน แล้วมีอาการเหน่ือยมากข้ึน หายใจ 2. อาการชาหรืออ่อนแรงหลังได้รับการระงับความรู้สึก ล�ำบาก แนะน�ำให้รีบพบแพทย์ท่ีโรงพยาบาลใกล้บ้าน เพื่อ เฉพาะสว่ นทนี่ านกวา่ 48 ชม. ตรวจประเมนิ โดยเรว็ ตารางที่ 3 การระงับปวดส�ำหรบั การผ่าตัด Minimal Invasive Surgery (MIS) (perioperative pain management for MIS) Preoperative 1) Patient education 1.1 หลักการรักษาความปวด 1.2 Pain assessment 1.3 Analgesic medication 2) Preemptive oral analgesia: กนิ พร้อมน้�ำไมเ่ กนิ 50 มล.ก่อนผา่ ตดั 1-2 ชม. 2.1 Paracetamol 1,000 มก. (หรือ 15 มก./กก. ถ้านำ�้ หนักน้อยกว่า 50 กก.severe liver disease, malnutrition, alcoholism) 2.2 NSAIDs เชน่ Nonselective NSAIDs, Selective COX2 inhibitor Intraoperative - กรณีทีต่ อ้ งการการระงบั ความรสู้ ึกแบบทวั่ ตวั แนะน�ำ short-acting sedative-hypnotic agents - NSAIDs ถา้ ไมไ่ ดใ้ หใ้ นชว่ งกอ่ นผา่ ตดั และไม่มขี ้อห้าม Parecoxib 40 มก. IV เม่ือไมม่ ขี ้อหา้ ม หรอื Ketorolac 30 มก. IV เมื่อไมม่ ขี อ้ หา้ ม - Nefopam 20 มก. IV infusion ใน 1 ชม. ทกุ 6 ชม. หรอื ให้ 80 มก. ผสมใน NSS 500 มล. IV infusion ใน 24 ชม. - Opioid: morphine หรอื fentanyl - Postoperative nausea vomiting prophylaxis (ตาม PONV management protocol) Postoperative Multimodal analgesia Nonopioid: a) Paracetamol 1,000 มก. กิน ทุก 6 ชม. 1-2 วนั หลงั ผา่ ตัด b) NSAIDs กนิ 1-3 วันหลงั ผา่ ตดั หรอื c) Nefopam 20 มก. IV infusion ใน 1 ชม. ทกุ 6 ชม. หรอื ให้ 80 มก. ผสมใน NSS 500 มล. IV infusion ใน 24 ชม. กรณที ไ่ี ม่ไดใ้ ห้ในชว่ ง ผา่ ตดั และไม่มีขอ้ ห้าม Opioid: a) Strong opioid: morphine b) Weak opioid: tramadol, paracetamol with tramadol, paracetamol with codeine กิน เมอ่ื ปวด มีการศึกษาแยกตามชนิดของการผ่าตัดแบบ minimal ขา้ งเคยี งของยา opioid ไมค่ วรใช้ paracetamol แบบยาเดย่ี ว invasive แนะน�ำให้ใช้การระงับปวดด้วยวิธีผสมผสาน เพ่ือ แตค่ วรใหร้ ว่ มกับ conventional NSAIDs หรอื coxibs อาจ ให้ได้ผลการระงับปวดอย่างเหมาะสมและเกิดผลข้างเคียง เสรมิ ดว้ ย weak opioids ในกรณเี ปน็ ความปวดระดบั นอ้ ยถงึ น้อย (ตารางท่ี 3) ปานกลาง หรือ strong opioids หากเป็นความปวดระดับ ปานกลางถงึ รนุ แรง การใช้ NSAIDs ชว่ ยระงบั ปวดไดด้ ี แตม่ ี การระงับปวดส�ำหรับการผ่าตัดล�ำไส้ใหญ่ผ่านกล้อง ขอ้ ควรระวัง จาก systematic review พบวา่ conventional (laparoscopic colorectal surgery) ควรระงบั ปวดโดยใชย้ า NSAIDs เพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การเสยี เลอื ด หรอื ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั แก้ปวดกลมุ่ non-opioid (paracetamol และ conventional NSAIDs มากกวา่ 1 คร้ังใน 48 ชม.หลังผ่าตดั อาจมคี วาม NSAIDs หรือ coxibs) ร่วมด้วยเมื่อไม่มีข้อห้าม เพ่ือลดผล 400 วิสญั ญสี าร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407.

สดุ สยาม มานุวงศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. เสย่ี งของ anastomotic leakage แม้หลกั ฐานจากการศึกษา ระหวา่ งผา่ ตดั ตามดว้ ยยา celecoxib 200 มก.วนั ละ 1-2 ครง้ั แบบ meta-analysis พบว่าไม่ได้เพิ่มข้ึนอย่างมีนัยส�ำคัญ หรือยา parecoxib 40 มก. บริหารทางหลอดเลือดด�ำทุก ก็ตาม โดยความเส่ียงนี้พบในผู้ป่วยที่ได้รับ conventional 12 ชม. หลังผ่าตัด ส่วน conventional NSAIDs สามารถ NSAIDs มากกว่า coxibs การใช้ intravenous lidocaine บริหาร ketorolac ขนาด 30 มก.หรือ 0.5 มก./กก. ทาง infusion ในระหว่างและหลังผ่าตัด สามารถลดปวดและลด หลอดเลือดด�ำทุก 6-8 ชม. ขนาดสูงสุดไม่เกิน 90 มก./วัน ความตอ้ งการยา opioid หลงั ผา่ ตดั เพมิ่ การทำ� งานของลำ� ไส้ หรือไม่เกนิ 60 มก./วัน ในผู้สูงอายุ ไม่ควรใหย้ า ketorolac และลดจำ� นวนวนั นอน ขนาดทใ่ี หใ้ นปจั จบุ นั คอื 1.5 มก./กก. ในผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาเรอื่ งการหา้ มเลอื ด (hemostasis) ระหวา่ ง (IBW) 30 นาทีก่อนหรือขณะเร่ิมระงับความรู้สึก และให้ต่อ ผ่าตัด และห้ามให้เกิน 5 วัน เนื่องจากเพิ่มความเส่ียงต่อ เน่ืองจนถึงเสร็จการผ่าตัดหรือจนถึงห้องพักฟื้น ในขนาด การเสียเลือดและมีรายงานการเกิด subcapsular liver 2 มก./กก./ชม. ควรติดตามการท�ำงานของระบบหัวใจและ hematoma หลังการผ่าตัด laparoscopic การให้ strong หลอดเลือดอย่างต่อเน่ืองเพื่อเฝ้าระวังภาวะยาชาเป็นพิษ opioid ในชว่ งระหวา่ งและหลงั ผา่ ตดั สมั พนั ธก์ บั ระยะฟน้ื ตวั เทคนคิ local infiltration analgesia การฉดี ยาชาเฉพาะทร่ี อบ ทนี่ านข้ึน กดการหายใจ ง่วงซึม สบั สน ประสาทหลอน และ แผลผา่ ตดั มฤี ทธริ์ ะงบั ปวดไดน้ านกวา่ ระยะเวลาคงฤทธข์ิ อง พบอุบัติการณ์คลื่นไส้อาเจียนมาก ดังนั้นจึงแนะน�ำให้ใช้ยา ยาชา แนะนำ� ใหใ้ ชใ้ นผปู้ ว่ ยทกุ รายทไี่ มม่ ขี อ้ หา้ ม เทคนคิ TAP opioid ทคี่ งฤทธส์ิ น้ั ในชว่ งระหวา่ งผา่ ตดั รว่ มกบั multimodal block ด้วยยา bupivacaine และยา ropivacaine มีระยะ analgesia และถ้าเป็นไปได้ควรหลีกเล่ียงการให้ strong เวลาคงฤทธ์ิจ�ำกัดประมาณ 8-10 ชม. การศึกษาแบบ opioid ในช่วงหลังผ่าตัด การศึกษาพบว่า weak opioid systematic review และ meta-analysis ในกลมุ่ ผู้ป่วยทีไ่ ด้ สามารถระงับปวดไดด้ ี แต่ถ้ามคี วามปวดรุนแรง หรอื ยังคงมี รับการทำ� bilateral single-shot TAP block พบวา่ ช่วยลด อาการปวดมากหลังให้ยาแก้ปวดขนานอื่นแล้ว สามารถให้ คะแนนปวดขณะเคล่ือนไหวในช่วงแรกหลังการผ่าตัด ยา strong opioid เป็น rescue dose ได้ หลังผ่าตดั ถา้ ผปู้ ่วย (ภายใน 2 ชม.) และช่วงท้ายหลังการผ่าตัด (ท่ี 24 ชม.) ยงั มีอาการปวดมาก นานเกนิ 24 ชม. ควรพจิ ารณาวา่ ความ อย่างมีนัยส�ำคัญ แต่ไม่พบความแตกต่างของคะแนนปวด ปวดนนั้ อาจเกดิ จากภาวะแทรกซอ้ นของการผา่ ตดั การบรหิ าร ขณะพกั (ทงั้ ชว่ งแรกและชว่ งทา้ ยหลงั การผา่ ตดั ) และปรมิ าณ ยา nefopam จากการศึกษาพบว่า การบริหาร nefopam การใชย้ า opioid หลังการผา่ ตดั 20 มก. อยา่ งต่อเนอื่ งทางหลอดเลอื ดดำ� กอ่ นเสรจ็ การผา่ ตดั หรือให้ขนาด 0.3 มก./กก.ขณะเร่ิมระงับความรู้สึกตามด้วย การระงับปวดส�ำหรับการผ่าตัดถุงน�้ำดีผ่านกล้อง continuous infusion 0.065 มก./กก./ชม. สามารถลดคะแนน (laparoscopic cholecystectomy) การบริหารยา ปวดและปริมาณใช้ยา opioid ที่ต้องการหลังผ่าตัดลงอย่าง paracetamol พบผลข้างเคียงน้อย จากการศึกษาเปรียบ มีนัยส�ำคัญ การฉีดยาชาโดยการท�ำ TAP block หรือ เทยี บการบริหารยา paracetamol ทางหลอดเลือดดำ� 1,000 subcostal TAP block กอ่ นผา่ ตดั สามารถลดความปวด และ มก.ทุก 6 ชม.กับยา parecoxib ทางหลอดเลอื ดดำ� พบว่าให้ ลดปริมาณการใช้ยา opioid ลงได้ ผลระงับปวดไม่ต่างกัน จึงแนะน�ำให้ยา paracetamol ขนาด 1,000 มก. หรอื 15 มก./กก.รับประทาน หรอื บริหาร การระงับปวดส�ำหรับการการผ่าทรวงอกผ่านกล้องโดย ทางหลอดเลอื ดดำ� ทกุ 6 ชม. ระหวา่ งหรอื หลงั ผา่ ตดั โดยถา้ ให้ มีวิดิทัศน์ช่วย (video-assisted thoracoscopic surgery; ร่วมกับยา NSAIDs จะให้ผลระงับปวดดีกว่าให้ยา VATS) การผ่าตัดแบบ VATS มีความปวดอยู่ในระดับ paracetamol เพียงขนานเดียว การบริหารยา NSAIDs ปานกลางถึงรุนแรง แนะน�ำให้ใช้ยาท้ังกลุ่ม opioid และ จาก systematic review ทีใ่ หย้ า NSAIDs เปรียบเทยี บกับ non-opioid ไดแ้ ก่ยา NSAIDs/ coxibs และ paracetamol กลมุ่ ควบคมุ พบวา่ ยา NSAIDs ลดระดบั ความปวดที่ 4-8 ชม. อาจพิจารณาให้ strong opioids ด้วยวิธี IV-PCA หรือ และท่ี 9-24 ชม. อย่างมีนัยสำ� คัญ โดยผลขา้ งเคียงท่ีรนุ แรง continuous infusion เทคนิค regional analgesia เช่น และจำ� นวนวันนอนโรงพยาบาลไม่แตกต่างกนั อาจพจิ ารณา paravertebral block หรือ intercostal nerve block โดยใช้ ให้ coxibs เช่น ยา celecoxib 400 มก.รับประทาน หรือยา ยาชา ช่วยระงับปวดได้ดีและแนะน�ำให้ฉีดยาชารอบแผล etoricoxib 90 มก.รบั ประทาน หรอื ยา parecoxib 40 มก. ผ่าตดั (local infiltration) แมจ้ ะยงั ไม่พบหลกั ฐานทีช่ ดั เจน บริหารทางหลอดเลือดด�ำที่ 30 นาที ถึง 1 ชม.ก่อนหรือ วิสญั ญีสาร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 401

แนวทางเวชปฏิบัตสิ ำ� หรบั การระงบั ความปวดระหวา่ งผ่าตัด Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) ตารางที่ 4 Options for components of multimodal analgesia for commonly performed surgery Type of Surgery Systemic Pharmacologic Local Infiltration Analgesia Regional Analgesia Laparoscopic colectomy - Opioid Therapy Wound infiltration Lateral or posterior TAP block - Coxibs and/or paracetamol - IV Lidocaine infusion Laparoscopic cholecystectomy - Opioid - NSAIDs/coxibs and/or paracetamol - IV Nefopam Laparoscopic hysterectomy - Opioid Wound infiltration Lateral or posterior TAP block - NSAIDs/coxibs Wound infiltration - Paravertebral block and/or paracetamol - Intercostal nerve block Video-assisted thoracoscopic - Opioid surgery - NSAIDs/coxibs (VATS) and/or paracetamol - IV Nefopam Opioids เปน็ ยาหลกั ในการระงบั ปวดหลงั ผา่ ตดั สามารถ ตับหรือไตบกพร่อง ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ง่วงซึมร้อย ให้ได้ท้ังวิธีฉีดทางหลอดเลือดด�ำเป็นครั้งคราวหรือฉีดตาม ละ 36 เหงื่อออกตัวช้ืนร้อยละ 9 คลื่นไส้อาเจียนร้อยละ 6 เวลาซง่ึ เปน็ ยาทรี่ ะงบั ปวดไดด้ ี แตม่ อี าการไมพ่ งึ ประสงค์ เชน่ มนึ งง บ้านหมนุ ร้อยละ 5 ปากแหง้ ร้อยละ 4 และปวดศีรษะ วงิ เวยี น คลน่ื ไส้ อาเจยี นได้ การใช้ morphine ในขนาดนอ้ ยห ร้อยละ 3 รือเท่าท่ีจ�ำเป็นเพ่ือให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายได้เร็วข้ึนแต่ จ�ำเป็นจะต้องมียาระงับปวดชนิดอ่ืนมาเสริมการระงับปวด ยาชา มฤี ทธริ์ ะงบั ปวดไดด้ มี าก จงึ เปน็ ยาสำ� คญั ทจ่ี ะชว่ ย จึงจะไดผ้ ลดี ส่วน fentanyl ไม่เหมาะในการฉดี เป็นครัง้ คราว ลดการใช้ opioids ลง สามารถใชไ้ ด้หลายวธิ ี เช่น ฉดี รอบๆ หรือฉีดตามเวลาเพราะหมดฤทธ์ิเร็ว แม้ว่าจะพบคลื่นไส้ รเู จาะสำ� หรบั ใส่ trocar ควรใช้ยา bupivacaine เพราะออก อาเจียนนอ้ ยแตอ่ าจมหี ัวใจเต้นเรว็ ฤทธไิ์ ดน้ านกวา่ lidocaine การฉดี ยาชาเฉพาะสว่ น เชน่ TAP block ส�ำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องท�ำcholecystectomy, Nalbuphine เป็นโอปิออยด์สังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์แบบ colectomy หรือท�ำ hysterectomy สามารถระงบั ปวดได้ผล mixed agonist-antagonist โดยจับกับ kappa receptor ดเี ชน่ เดยี วกัน ส่วนการผา่ ตัด VATS การฉดี ยาชาเฉพาะสว่ น แบบ agonist จับกบั mu receptor แบบ antagonist เปน็ ยา แบบ paravertebral block หรอื intercostal nerve block ระงับปวดท่ีมีฤทธ์ิแรง โดยมีความแรง (potency) เท่ากับ ครงั้ เดยี ว ชว่ ยระงบั ปวดไดด้ ี และแนะนำ� ใหฉ้ ดี ยาชารอบแผล มอร์ฟีนจนถึงขนาดยา 30 มก. nalbuphine กดการหายใจ ผ่าตดั (wound local infiltration) แมจ้ ะยังไม่พบหลักฐานท่ี เท่ากับมอร์ฟีนเมื่อใช้ในขนาดท่ีให้ผลการระงับปวดเท่ากัน ชัดเจน ในผ้ปู ว่ ยผา่ ตดั colectomy (equianalgesic dose) อย่างไรก็ตาม nalbuphine มเี พดาน การออกฤทธิ์ น่ันคือขนาดยาทสี่ ูงกวา่ 30 มก.ไมม่ ีผลกดการ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) เปน็ หายใจเพมิ่ ขน้ึ แมว้ า่ nalbuphineกดการหายใจได้แตก่ ารจบั ท่ี ยาทช่ี ว่ ยลดการบวมและการอกั เสบรอบๆ แผลผา่ ตดั จงึ เสรมิ mu receptor แบบ antagonist ท�ำให้ต้านฤทธิ์การกดการ ฤทธ์ิการระงับปวดได้ดี ลดการใช้ opioids ได้ดี NSAIDs หายใจจากโอปิออยด์ตัวอื่นได้ ขนาดที่แนะน�ำคือ 10 ท่ีออกฤทธิ์ระงับปวดเป็นหลักคือยากลุ่ม COX-2 inhibitors มก.ในผใู้ หญท่ ม่ี นี ำ�้ หนกั ตวั 70 กก. โดยฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� ซึ่งมที ัง้ ชนดิ ฉีดและชนิดรับประทาน กล้ามเนอ้ื หรือช้ันใต้ผิวหนงั ขนาดยาสูงสดุ ของการใหแ้ ต่ละ ครงั้ คอื 20 มก. ใหซ้ ำ้� ไดท้ กุ 3-6 ชม. ขนาดยาสงู สดุ ไมเ่ กนิ 160 Skudexaในแตล่ ะเมด็ (film-coated tablet) ประกอบดว้ ย มก./วนั พจิ ารณาปรบั ลดขนาดยาในผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารทำ� งานของ 75 มก. ของ tramadol hydrochloride และ 25 มก. ของ dexketoprofen เปน็ ยาระงับปวดทใ่ี ชร้ กั ษาอาการปวดแบบ เฉยี บพลนั มฤี ทธป์ิ านกลางถงึ แรง สามารถรบั ประทานยาเพม่ิ 402 วิสัญญสี าร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407.

สุดสยาม มานุวงศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. ได้ทุก 8 ชม. ปริมาณรวมต่อวันไม่ควรเกิน 3 เม็ดต่อวัน ส�ำหรับการผ่าตัดชนิดท่ีมีความปวดปานกลางถึงปวดมาก (tramadol ไฮโดรคลอไรด์ 225 มก. และ dexketoprofen มีฤทธิ์เสริม (synergistic effect) กับยากลุ่ม opioids 75 มก.) Skudexa ใชส้ ำ� หรบั การระงบั ปวดในระยะสน้ั เทา่ นนั้ พาราเซตามอล และยา NSAIDs ออกฤทธ์ิท่ีสมองและ ไมค่ วรใชย้ านานเกนิ 5 วนั ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ ผปู้ ว่ ยโรคตบั หรอื ไขสันหลงั มผี ลขา้ งเคียงจากฤทธิ์ anticholinergic และฤทธ์ิ โรคไต ควรลดขนาดลงใหส้ งู สดุ ไมเ่ กนิ 2 เมด็ ตอ่ วนั ไมแ่ นะนำ� กระตนุ้ sympathomimetic ผลขา้ งเคยี งทีพ่ บบอ่ ยคือ หัวใจ ให้ใช้ในเด็กเพราะยังไม่มีข้อมูลเรื่องประสิทธิภาพและความ เตน้ เรว็ คลนื่ ไส้ อาเจยี น และเหงอ่ื ออกมาก ยาถกู ทำ� ลายโดย ปลอดภยั ในเดก็ ไมค่ วรให้ Skudexa รว่ มกบั NSAIDs ชนดิ อนื่ ตบั และขบั ออกทางไต ควรระวงั ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ โรคตบั โรคไต หรอื ใหร้ ว่ มกบั tramadol มผี ลขา้ งเคยี งและขอ้ หา้ มใชเ้ ชน่ เดยี ว ควรลดขนาดยาต่อวัน ขนาดยาท่ีใช้คือ 20 มก. บริหาร กับ NSAIDs และ tramadol มีการศึกษาการใช้ Skudexa โดยหยดยาทางหลอดเลือดด�ำอย่างช้าๆ แนะน�ำให้ในเวลา ระงบั ปวดพบวา่ ไดผ้ ลดกี วา่ การใหย้ าระงบั ปวดแบบชนดิ เดยี ว 60 นาที เพ่ือลดผลข้างเคียง ให้ซ�้ำได้ทุก 6 ชม. หรอื หยดยา (single drug) ในการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับในคนไข้ ต่อเนอ่ื งใน 24 ชม. ทันตกรรม การผ่าตัดเน้ือเยื่อ (soft tissue surgery) และ การผ่าตดั เปล่ยี นข้อ ยาหรือวิธรี ะงบั ปวดอน่ื สำ� หรบั การผ่าตดั MIS การใช้ ยากลมุ่ อน่ื เชน่ anti-convulsant หรอื ketamine มาเสรมิ ฤทธิ์ Paracetamol ชนิดฉีดทางหลอดเลือดด�ำ ขนาดยาใน ระงับปวดอาจไม่จ�ำเป็นเนื่องจากอาการปวดหลังผ่าตัด การระงบั ปวดหลังผ่าตัดคือ 1 กรัมทกุ 6 ชม. โดยทวั่ ไปจะลด ไม่รุนแรงมาก รวมทั้งการใช้ non-pharmacological การใช้ morphine ได้ประมาณร้อยละ 36 แต่จะลดลงได้มาก modalities อ่ืนๆ ดว้ ย เช่น ประคบเย็น การฟงั ดนตรี เปน็ ตน้ ขน้ึ สำ� หรบั การผา่ ตดั ทป่ี วดไมม่ าก จงึ เปน็ ยาทมี่ ปี ระโยชนม์ าก นอกจากอาการปวดหลังผ่าตัดท่ีเกิดจากแผลผ่าตัด ส�ำหรับการผ่าตัดแผลเล็ก การให้ paracetamol 1 กรัม (nociceptive pain) แลว้ อาจเกิดจากแรงดนั ของก๊าซท่ีใสใ่ น รับประทานก่อนมาผ่าตัดช่วยลดอาการปวดในระยะเร่ิมฟื้น ชอ่ งทอ้ ง (pneumoperitoneum) ผปู้ ว่ ยจะมอี าการอดื แนน่ ใน จากการผ่าตัดได้เชน่ เดียวกับชนดิ ฉีดทางหลอดเลือดดำ� ท้อง หรอื ปวดที่หัวไหล่ (referred pain, shoulder tip pain) ซง่ึ ไมม่ วี ธิ รี กั ษาจำ� เพาะ ศลั ยแพทยอ์ าจใชว้ ธิ ลี ดความดนั กา๊ ซ, Nefopam เป็นยาแก้ปวดท่ไี มใ่ ชโ่ อปอิ อยด์ (non-opioids) การใช้ก๊าซที่มีความช้ืน หรืออุ่น หรือก�ำจัดก๊าซที่ใส่ในช่อง หรอื NSAIDs ไมม่ ฤี ทธ์กิ ดการหายใจ ไมม่ ีผลตอ่ เกล็ดเลอื ด ทอ้ งออกใหไ้ ดม้ ากทสี่ ดุ กอ่ นถอดกลอ้ งออก สำ� หรบั การผา่ ตดั ไม่มผี ลตา้ นการอกั เสบ มีความแรงน้อยกว่ายากลุม่ opioids ช่องท้องส่วนล่างแต่ยังไม่มีการศึกษาใดที่มีข้อสรุปชัดเจน เทยี บความแรงกบั ยา morphine อยใู่ นอตั ราเทา่ กบั 0.2-0.6:1 อาจมีอาการปวดจากสายสวนปัสสาวะที่ใส่ไว้ ซ่ึงไม่มีการ เนอ่ื งจากยามเี พดานของการออกฤทธิ์ (ceiling effect) มขี อ้ ดี รกั ษาทจ่ี ำ� เพาะแตพ่ อชว่ ยใหท้ เุ ลาไดโ้ ดยการลดปรมิ าตร cuff ส�ำหรับใช้ในการระงับปวดด้วยวิธีผสมผสาน (multimodal ของ Foley ใหพ้ อเหมาะ มีรายงานการใช้ nefopam 20 มก. analgesia) มผี ลทำ� ใหล้ ดการใชย้ า opioid ลง (opioid-sparing ชว่ ยลดอบุ ตั ิการณแ์ ละความรุนแรงของอาการดงั กล่าวได้ effect) ลงได้ รอ้ ยละ 30-50 ทำ� ใหค้ วามปวดหลงั ผา่ ตดั ลดลง ตารางท่ี 5 รายละเอยี ดการระงับปวดเฉียบพลันดว้ ยยาระงบั ปวด* ยา รายละเอียดและขอ้ บ่งใช้ ขอ้ ควรระวัง/ขอ้ หา้ ม ผลข้างเคียง/ ขนาดยาในผู้ใหญ่ ขนาดยาในเด็ก A: Non-Opioids ภาวะแทรกซ้อน A1: Local anesthetics Bupivacaine เป็นยาชากลมุ่ amide, - มี cardiotoxicity คอ่ น Toxicity: มอี าการชาลนิ้ ชา - infiltration - infiltration ใช้สำ� หรบั local infiltration, ขา้ งสงู กวา่ ยาชาชนดิ อน่ื รอบปากกระวนกระวาย ขนาดแนะนำ� 2 มก./ ขนาดแนะน�ำ 2 มก./กก. EMLA (Eutectic Mixture epidural และ spinal - ไม่ควรใช้ทำ� IV regional หูออื้ ชกั หวั ใจหยดุ เต้น กก.ทกุ 4 ชม. of Local Anesthetics) anesthesia analgesia - ขนาดยาสงู สดุ ข้นึ กับ ระยะเวลาคงฤทธ์ิ 200-400 ตำ� แหนง่ ที่ฉดี นาที - ในประเทศไทยมี สารละลายความเข้มข้น 0.25%-0.5% ครีมผสม 2.5% lidocaine + - การดูดซมึ ขน้ึ กับบรเิ วณ ระวงั การเกดิ Methemoglo ทาหนาๆ และปิดไว้ 1-2 ทาหนาๆ และปิดไว้ 1-2 ชม. 2.5% prilocaine สำ� หรับทา และระยะเวลาทีท่ า binemiaในผ้ปู ่วยท่มี ีภาวะ ชม. ก่อนทำ� หตั ถการ กอ่ นทำ� หัตถการ หนาๆ และปดิ ทผี่ วิ หนัง - ไมค่ วรทาในบริเวณ เส่ยี งเช่น G-6-PD deficiency ผวิ หนงั ทีม่ แี ผลหรือที่ mucous membrane วสิ ัญญีสาร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 403

แนวทางเวชปฏิบัตสิ ำ� หรบั การระงับความปวดระหวา่ งผ่าตดั Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) ตารางที่ 5 รายละเอยี ดการระงับปวดเฉยี บพลันด้วยยาระงบั ปวด* (ต่อ) ยา รายละเอียดและขอ้ บง่ ใช้ ขอ้ ควรระวงั /ข้อห้าม ผลข้างเคียง/ ขนาดยาในผใู้ หญ่ ขนาดยาในเดก็ Levobupivacaine ภาวะแทรกซอ้ น Lidocaine Lebbแenuuลvappoะnriiรvvotะaaitoบaccmtบaaoeปiirnnyrรeeขะ(Sพสอ)งาษิ ทตน่ออ้หยัวกใจว่า เชน่ เดยี วกับ bupivacaine เชน่ เดยี วกบั bupivacaine ---ผมคbขเสชรu่ากนำ� ง้ั่นตp.หา/เหiัดชดรvดรมบัยaียไือาc.รมวสะa4่คกูงงi0nบัวสับ0รeดุปเมกว1กินด5./0หว1ันล8ม.ังก7.5/ Ropivacaine ---อนคเกรปอะงาาฤน็ยทกรทผะฤยี เธสทาวน์ิชมธลาาิ์เารaชนคว็dนขงrดิึ้นฤenทaaธmlิ์i3nid0ee-ท9, 0�ำให้ สaมาdีรprลerะenลsaeาliยrnvทea่ผีtiสveม หTหชoวอัู าxใ้อื รiจcอกหiบtรยyะป:ุดวมาเนตกอี กน้ ารกะาวราชยาลชิ้นัก ----6ตขwส3ำ�นามitแมรhากลหดก.a/ะน.ยกd/ล่งกากrาทสกe.ย่ีฉnงู.ทสaดีท0กุ lุด.ุกi5n4ข%e4้ึนช:-ชกม2มับ.%. A2: NSAIDs Celecoxib เปชคน็มงฤย. ทาชธร์ิาะชงนับดิ ปaวmดนidาeน, 8-24 เชน่ เดียวกบั bupivacaine เชแแกleน่ วตลvเ่าะม่oดbคีbียmuuววopาpกtiมioับvvเraaปbcbcน็ualaoพpiincniษิvekeaตนแc่ออ้ลaหยiะnวั eใจ --สเ0สสฉ.ูงำ�า5พสหร%าดุลระ,ะบั 2ส0ลรว่.มาะ7นยงก5ขบั.%0/นคก.า2กวแด%า.ลยมะ,าร1้สู %กึ Diclofenac Nเร(cSกCะyAลบOcด็IlบXoDเทo-ลs2xาือ)ทyงดลg่ียเดดeับนิnผยอaลั้งาsจขeหำ�า้ -าเง2พรเคาแยีะลงะตอ่ --------sหแโหไหโโuรรรตลผญา้ คคคlผfังมลoหหหกิงิดใใnมาวลัลชนปaรใีคออ้ใกกผmจนดดรา่รตลรiเเะตdิอผภลล้มเัดeยู้ปพืออื์เใหC่าดด่วาหลงยAะหส้นรวอทBมวันุมาGใแี่อแบจหพ/งรSตุาง้tรรent --กคบไต่อววานวมมานมยเส้�ำีภเฉ่ยี ายีงวเบะชขพ่นาลดมันนโี รใำ�้ คนไผตมู้ อี ยู่ --วมมวPนักกนัOล..ต:ะถตอ่วา้าม1ันจม-าแ2ำ�ดใรเห้วคปกย้ร็น2ใอง้ั 0หกี 0้ 42ม000ก0. Etoricoxib NปสS�ำาAหนIรDกบั ลsปาทงวมี่ ดปีเลรก็ะนสิท้อยธิภถงึาพสงู ---- หแแไตผพอผลบ้ aดิ ใหsนปืดpกกirรตiะnริ เนุ พแาระงอาหาร ------กทเคทกbบหไยกตอ่วำ�าาบัrูอวลoาใงนวรม้ือย็ดหเnมาทดนั้งมเc้เยเำ�ลกลนิส้ำ�hภีเงอืาอืฉอ่ยีoาารดดียางsนวทเหpบอะรขช�ำaอาบขพอน่งsรกากงาลmดมใตนวนั นนีโนับขรรใ�้ำหอผคะนงริดไบผือตปบู้มอกี ยตู่ ิ ก-ก----เ7เหม2เทภนถขIPIDรรวปกVV55า้นาาณณ่าุกกOลeินล-/ทยจงา.Ii5มeา8ีปปีn:่ยีMดใ�ำีI202ตpกVน2fยนววเ3ชu-ปา.ม5วไเาดด03เIโsมiวมมMปนัสn-น็กดชหรiล5.ถoดงูfค่น็.นุยม:uลา0ถอสnงึ้วIวแ7เs.Vงัดุ้าา:Pย1วมร1i5รผนจo5Oน้ใ1i2งก5nา่หเnาม5ร:0ถพf.ตม0นuะน้กใภงึ มิ่ดันsกยหใมา.า6iอห:.าะoกน้o/ย07ชทกีn้.d/ใ5มวี นนั. Ibuprofen Ncล(เSดCyดAนิOcผIอlXoDลาo-ขsห2x้า)ทาyงรgย่ีเแคeับลยีnยะงa้งั ตเsจกe่อำ�ล-รเ2ด็พะเบาลบะอื ทดาง --------Sคโคแโหไโหรรรตtวผวลญeคคคบผาลnังหหหงิคดิมกtใมลวลั ุมนปดาใคีออรกไนักจดดผรมรตเลรล่าเเะ่ไอิภลล้มดตือเยพอืือ์เ้ัดดให่าดดาหสลงCะหส้นูงรวอมAัวทนุมาใอB่ีแบจหงGรุตาง/รร --กคไบต่อววานวมมานมยเส�ำ้ภีเฉ่ียายีงวเบะชขพ่นาลดมนั นโี รใำ้� คนไผตู้มอี ยู่ ---ปคPไขมรวนO้ังด่คา:เวด6ฉร0ยี1ใ-หบ210น้พ2า0ลมนนักมก.กวส.า่วำ� นั 8หลวรนัะับ NเขNSล้าSA็กงAนIเDคI้อDียsยsงสถน�ำงึ อ้ หปยราทบันส่ีคกุดวลใาานมงกผปลลวมุ่ด ---- แหแไตผพอผลบ้ aิดใหsนปดืpกกirรตiะnิรเุนพแาระงอาหาร -----ทกเคทยหไbบกตอ่วำ�าrบัูอวลoาใงนวมอ้ืยด็หเnมาดนงั้มเcเ้ยเลกลนิส�้ำhีภเือาือฉอีย่oารดดยีางsวทเหpบอะรชำ� aอาบขพ่นงsรกากาลmดมในวนั นนีโนขรรใ�้ำหอคะนงรไบผอืตบู้มอี ยู่ PมมOกก:..คหวรลนั ้งั ังลแจะรากก4น4ค0น้ั ร0ใ้ัง-ห8้ 04000 - ทมPใขชกุกนO้ใ.า6/:นวด-5เัน8ยด-1า็กช(0<สมอ3ูงมา.ส0ยกดุ ุ/ม>ก1ก6ก,..2/เกด0ก0อื .น/วัน) - - 404 วิสญั ญีสาร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407.

สุดสยาม มานุวงศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. ตารางที่ 5 รายละเอยี ดการระงับปวดเฉยี บพลนั ด้วยยาระงับปวด* (ต่อ) ยา รายละเอยี ดและข้อบง่ ใช้ ขอ้ ควรระวัง/ข้อหา้ ม ผลขา้ งเคียง/ ขนาดยาในผูใ้ หญ่ ขนาดยาในเด็ก Ketorolac ภาวะแทรกซอ้ น - NSAIDs สำ� หรบั ปวดเล็ก - แพ้ aspirin - ยับย้งั การทำ� งานของ ทฉ-ทฉ-เวมก6ชมบคอชOทอมมอน6เขขีีดดาาดนนั00า้มยายลรุ้กอกกกกกนนงงDเเนิื้อั้งๆขขย)่่าาหห้า.ย....พมมาา6ท/ชเยา้้าุงงมหโ(Oทวลลดดดร(กกไ(้นัดุกานนกก≥นัชเร่อ≤ุกออียมยยD..นชลยลล้อ้ออื//ม)ง6ดดวาา6่วเว5า้6ือ้ึกฉ้าา้ยยกหห.โทใเเ5นันั30ชชหชมมดแดีลลๆนิน(รร011ว่ั))ไมมัน้ปรยือเเือือลเกอืผไ55มนนขโโือ1ม..ลเ)ีดดะกปดดู้ปนด้าเ่3ื้ือ้อ2((ววกเกึไดดก.1ยยไไกว่ด0ำ�้0ิน)นิินต.แมม536นิ�ำำ�ยเฉลหนิยาาดมทม00ล่เ่เสดี้า13นย1กกาททนิุกกกะมงูมมเ502ักาิินนีีขย..6กก0/้าา.. - 0.5 -1 มก/กก.ทางหลอด Naproxen นอ้ ยถงึ ปานกลาง - หอบหดื เกล็ดเลือด รบกวน หรอื เลอื ดด�ำ ทุก 6 ชม. Parecoxib - รบกวนการทำ� งานของเกลด็ - ไตผดิ ปกติ ท�ำให้มีเลือดออกในทาง - ขนาดยาสงู สดุ 2 มก./วัน เลือดไดส้ งู ท่ีสดุ ในกลมุ่ - แผลในกระเพาะอาหาร เดนิ อาหาร (<60 มก./วนั ) A3: Nefopam NSAIDs - ก�ำลงั ไดร้ ับ anticoagulant - Bronchospasm - ใช้ไมเ่ กิน 5วนั ) Nefopam - ใช้ยาติดต่อกันได้ไมเ่ กิน 5 หรือ antiplatelet หรอื - ไตวายเฉียบพลัน ในผมู้ ี - ใชใ้ นเด็กอายุ อาย≥ุ 2 ป A4: Paracetamol วนั ภาวะอ่นื ๆ ท่ีทำ� ใหก้ าร ความเสยี่ งเช่น มโี รคไตอยู่ Paracetamol ทำ� งานของเกลด็ เลือด ก่อน มีภาวะขาดนำ�้ ลดลง - ห้ามให้ระหว่างผ่าตดั เม่ือ ภาวะเลือดออกเป็นภาวะ วกิ ฤต NSAIDs สำ� หรบั ปวดเล็กน้อย - แพ้ aspirin - ยับยงั้ การท�ำงานของ PO: 250-500 มก. วันละ PO: 5-7.5 มก/กก. ทกุ 12 ถงึ ปานกลาง - หอบหืด เกล็ดเลือด รบกวนหรอื 2 คร้งั ชม. - ไตผดิ ปกตริ ุนแรง ทำ� ใหเ้ ลอื ดออกในระบบ - ขนาดสงู สดุ ไม่เกิน 15มก./ - แผลในกระเพาะอาหาร ทางเดนิ อาหาร กก/ วัน - bronchospasm - ใชใ้ นเดก็ อายุ อายุ>2 ปี - หูอื้อ - บวมน้�ำ - ไตวายเฉยี บพลัน ในผูม้ ี ความเสย่ี งเช่น มโี รคไตอยู่ กอ่ น มีภาวะขาดน้�ำ - Pro-drug ของ valdecoxib - หา้ มใหใ้ น ผปู้ ว่ ยที่แพ้ - บวมน�ำ้ - IV/IM: 40 มก. เป็น NSAIDs ทีย่ บั ยง้ั sulfonamide หรอื - ไตวายเฉียบพลัน ในผู้มี ตอ่ ดว้ ย 20-40 มก. ทุก จ�ำเพาะ cyclooxyge- aspirin ความเสย่ี งเชน่ มโี รคไตอยู่ 12 ชม. nase-2 (COX-2) - ไตผิดปกติอยา่ งรนุ แรง กอ่ น มีภาวะขาดน�ำ้ - ขนาดยาสูงสุด 80 มก./ - ลดผลขา้ งเคียงต่อระบบทาง - แผลในกระเพาะอาหาร วนั เดนิ อาหารและเกล็ดเลอื ด - โรคหวั ใจล้มเหลว - ใช้สำ� หรบั ระงบั ปวดหลงั - โรคหลอดเลอื ดหัวใจ ผ่าตัดไม่เกนิ 3 วัน - โรคหลอดเลือดสมอง - หลังการผ่าตดั CABG/ Stent - หญงิ มคี รรภ์ ให้นมบุตร - ความดันเลอื ดสงู ทีย่ ัง ควบคมุ ไม่ได้ เปน็ ยาแกป้ วดท่ไี มใ่ ช่ท้ัง - ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาทเี่ พมิ่ ระดบั - คลน่ื ไส้ อาเจยี น - IV ชา้ ๆ มากกว่า 15 นาท:ี opioid หรือ NSAIDs serotonin เช่น MAOIs, - หัวใจเตน้ เร็ว 20 มก. ทกุ 4-6 ชม. SNRIs, SSRIs, TCAs, - แสบเส้นท่ีฉดี ขนาดยาสงู สุด 120 pethidine และ tramadol มก./วนั - ผู้ป่วยมปี ระวัตลิ มชกั อาการปวดเลก็ น้อยถึง - เด็กแรกเกิด ตับถูกท�ำลายถ้าให้เกิน - PO: 0.5-1 ก. ทุก 4-6 PO: ปานกลาง ลดไข้ - ผู้ป่วย G-6-PD ขนาด ชม. - น�ำ้ หนกั ตัว <10 กก. deficiency - IV ช้าๆ : 0.5-1 ก. 10 มก./กก. ทุก 4-6 ชม. วนั ละ 4 คร้ัง สงู สุด 30 มก./กก - ขนาดยาสงู สดุ 4 ก./วนั - น�้ำหนกั 10-50 กก. 15 มก./กก.ทุก 4-6 ชม. สูงสดุ 60 มก./กก. - นำ�้ หนัก >50 กก. 1 กรมั ทุก 4-6 ชม. สูงสุด 4 กรัม วิสัญญีสาร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 405

แนวทางเวชปฏิบตั ิส�ำหรบั การระงับความปวดระหวา่ งผา่ ตดั Perioperative Pain Management for One Day Surgery (ODS) ตารางท่ี 5 รายละเอยี ดการระงับปวดเฉียบพลนั ด้วยยาระงับปวด* (ตอ่ ) ยา รายละเอยี ดและข้อบ่งใช้ ข้อควรระวงั /ขอ้ หา้ ม ผลข้างเคียง/ ขนาดยาในผใู้ หญ่ ขนาดยาในเด็ก Paracetamol 300 มก. + ภาวะแทรกซ้อน ดู paracetamol และ codeine 15/30 มก. ดู paracetamol และ การเพม่ิ ขนาดโดยเพิม่ ดู paracetamol และ codeine Paracetamol 350 มก. + codeine จ�ำนวนเมด็ ยา อาจท�ำให้ codeine tramadol 37.5 มก. ยาขนานใดขนานหนึ่งเกิน ดู paracetamol และ B: Opioids ขนาดได้ tramadol Codeine ดู paracetamol และ การเพิม่ ขนาดโดยเพ่ิม ดู paracetamol และ Codeine 15/30 มก. + tramadol จำ� นวนเมด็ ยา อาจท�ำให้ tramadol paracetamol 300 มก. ยาขนานใดขนานหนงึ่ เกิน Fentanyl ขนาดได้ Morphine Opioid ท่มี ีฤทธ์อิ ่อน - คลน่ื ไส้อาเจยี น - PO: 30-60 มก. ทุก 4 - หลีกเลยี่ งการใช้ในเด็ก Nalbuphine ใชส้ ำ� หรับอาการปวดเลก็ น้อย - งว่ งซมึ ชม. ถึงปวดปานกลาง - สบั สน เอะอะ โวยวาย - ขนาดยาสงู สดุ 240 Naloxone - ท้องผูก มก./วนั ดู paracetamol และ การเพมิ่ ขนาดโดยเพ่มิ ดู paracetamol และ ดู paracetamol และ - หลกี เลย่ี งการใช้ในเด็ก Pethidine codeine จ�ำนวนเม็ดยา อาจท�ำให้ codeine codeine ยาขนานใดขนานหนึ่งเกิน ขนาดได้ Opioid ชนิดสังเคราะห์ มี - ลดขนาดในผู้สูงอายุ - กดการหายใจและระบบ - IV bolus: 0.001-0.005 - Intravenous: 0.5-1.0 ฤทธแ์ิ รง ละลายในไขมันได้ - กดการหายใจ ไหลเวียนเลอื ด มก./กก. (อาจสงู ไดถ้ งึ ไมโครกรัม/กก. (ควรลด ดี cardiostability ระยะเวลา - Epidural/spinal: คนั และ - ขนาดสูงอาจเกิด muscle 0.05 มก./กก.) ขนาดยาลงอีกในกล่มุ ผ้ปู ่วย คงฤทธ์ิ 30-60 นาที delayed respiratory rigidity - Spinal: 0.005-0.02 ทารก) depression มก. Opioid analgesic - การให้ยาทาง epidural/ - กระตุ้นการหลัง่ - IV: 2-5 มก. prnทกุ 1-2 ชม. - Intravenous หรือ spinal อาจมโี อกาสเกิด histamine อาจทำ� ให้ - IM/SC: 5-10 มก. ทุก 4 subcutaneous loading ออกฤทธแ์ิ บบ mixed กดการหายใจ คนั คล่นื ไส้ ความดนั เลือดลดลง ชม. หรือ prnทุก 2 ชม. ทารก: 25 ไมโครกรัม/กก. อาเจยี น มากกว่าใหด้ ว้ ย bronchospasm ขนาดยาใหพ้ ิจารณา เด็ก: 30-50 ไมโครกรมั /กก. วิธอี น่ื - คัน ตามอายุ ความรุนแรง ของการบาดเจบ็ และ - คลื่นไส้ อาเจยี น สภาพของผู้ปว่ ย - สบั สน เอะอะโวยวาย หา้ มใชใ้ นผปู้ ว่ ย - งว่ งซมึ รอ้ ยละ - 10 มก.ในผู้ใหญ่ท่ีมี agonist-antagonist โดยจบั - มภี าวะกดการหายใจ - เหง่ือออกตวั ชน้ื น�้ำหนักตวั 70 กิโลกรัม กบั kappa receptor แบบ อยา่ งรุนแรง - คลน่ื ไสอ้ าเจยี น โดยฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดำ� agonist จบั กบั mu - เป็นโรคหอบหดื หรอื ก�ำลงั - มึนงง บา้ นหมุน กลา้ มเน้อื หรือชั้นใต้ receptor แบบ antagonist มีอาการหอบหดื - ปากแหง้ และปวดศีรษะ ผวิ หนัง - มีภาวะล�ำไส้อดุ ตัน รวม - ขนาดยาสงู สุดของการ ท้งั ลำ� ไส้ไมเ่ คลือ่ นไหว ให้แต่ละครง้ั คอื 20 มก. ท้องอดื ให้ซ้ำ� ไดท้ กุ 3-6 ชม. - แพ้ nalbuphine หรอื ขนาดยาสงู สดุ ไม่เกนิ ส่วนประกอบอนื่ ของยา 160 มก.ตอ่ วนั - พิจารณาปรับลดขนาด Pure opioid antagonist - ระยะเวลาคงฤทธิ์ 30 ยาในผปู้ ว่ ยทีม่ กี าร ท�ำงานของตับหรือไต บกพรอ่ ง - - คอ่ ยๆ ใหย้ าจนอาการ - ใช้แกฤ้ ทธ์ิกดการหายใจของ นาที ควรระวังเมือ่ การแก้ ดีข้ึน opioid ฤทธ์ิ opioid ท่ีมีฤทธิ์นาน - IV bolus: 0.1-0.4 มก. - ใช้ในขนาดต่ำ� เพือ่ แกฤ้ ทธ์ิ อาจเกดิ หรือ 0.001-0.004 มก./ อาการคนั จาก epidural narcotizationเมอ่ื กก. และซ้ำ� ไดท้ กุ 2-3 opioid naloxone หมดฤทธิ์ นาที (ระยะเวลา - อาจเกดิ acute withdrawal คงฤทธ์ิ 30 นาที) -- ใผอนาู้ปผจว่ทู้ ชยี่ตักไดิ ดจยาร้ าับกoยยpาาiขทoน่เีidพาิ่มดสงู - IV: 20-50 มก. prn Opioid ชนดิ สงั เคราะหใ์ ช้เพือ่ - กดการหายใจ ทกุ 2 ชม. - ระงับปวด - ความดนั เลอื ดตำ่� - อาการหนาวสนั่ : 10-25 มก. - ผู้ป่วยหนาวสั่นหลงั ผ่าตดั ระดบั serotonin เช่น - สบั สน เอะอะโวยวาย - IM/SC: 25-100 มก. - Biliary colic MAOIs, SNRIs, SSRIs, - Myoclonus jerk ทกุ 3 ชม. หรือ prn - Renal colic TCAs, nefopam ทุก 2 ชม. - แไลมะ่คtวraรmใชaใ้ dนoผl้สู ูงอายุ - พจิ ารณาขนาดยาตาม อายุ ความรนุ แรงของการ บาดเจบ็ และสภาพของ ผู้ปว่ ย 406 วิสญั ญสี าร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407.

สุดสยาม มานวุ งศ์ และคณะ Sudsayam Manuwong, et al. ตารางท่ี 5 รายละเอยี ดการระงบั ปวดเฉียบพลนั ดว้ ยยาระงบั ปวด* (ต่อ) ยา รายละเอยี ดและข้อบ่งใช้ ขอ้ ควรระวัง/ขอ้ หา้ ม ผลขา้ งเคียง/ ขนาดยาในผู้ใหญ่ ขนาดยาในเดก็ Tramadol ภาวะแทรกซ้อน - Opioid ท่ีคาดวา่ มีผลตอ่ - แก้ฤทธดิ์ ว้ ย naloxone คลน่ื ไส้ วิงเวียน ปากแหง้ - PO: 50-100 มก. - Oral, rectal, Intravenous: Tramadol 37.5 มก.+ การกดการหายใจ ทอ้ งผูก ได้เพยี งร้อยละ 30 ทกุ 4 ชม. 1-2 มก./กก. ทุก 4-6 ชม. paracetamol 325 มก. euphoria หรอื ตดิ ยานอ้ ย - ผปู้ ่วยท่มี ีประวัติลมชกั - IV/IM ชา้ ๆ 50-100 มก. กวา่ opioid ชนดิ อื่น - ผู้ปว่ ยได้รบั ยาท่ีเพ่มิ ทกุ 4 ชม. - เปน็ ทัง้ opioid ท่ีมฤี ทธอ์ิ อ่ น ระดับ serotonin เชน่ - ขนาดยาสงู สุด 400 และ เสรมิ การทำ� งานของ MAOIs, SNRIs, SSRIs, มก./วนั descending pain pathway TCAs, nefopam และ - อาจใช้ในผปู้ ่วยมี pethidine neuropathic pain ดู paracetamol และ การเพ่ิมขนาดโดยเพม่ิ ดู paracetamol และ ดู paracetamol และ tramadol จ�ำนวนเมด็ ยา อาจท�ำให้ tramadol tramadol ยาขนานใดขนานหนึง่ เกนิ ขนาดได้ C: Skudexa - ใช้ระงับปวดแบบเฉียบพลัน ลดขนาดยาตอ่ วนั ในผูป้ ่วย เช่นเดียวกับการใช้ - รบั ประทานคร้งั ละ - ยังไมแ่ นะน�ำใหใ้ ช้ในเด็ก Tramadol hydrochloride สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ีอาการปวด สูงอายุ ผ้ปู ว่ ยโรคตบั หรือ NSAIDs และtramadol 1 เม็ดและรับประทาน 75 มก. + dexketoprofen แบบปานกลางถงึ รุนแรง โรคไต ยาเพมิ่ ไดท้ กุ 8 ชม. 25 มก. - ใชไ้ ดท้ ัง้ ผู้ป่วยทไ่ี ดร้ บั และ ปรมิ าณรวมตอ่ วันไม่ ไม่ได้รบั การผ่าตดั ควรเกิน 3 เมด็ ต่อวนั (tramadol ไฮโดรคลอไรด์ 225 มก. และ dexketoprofen 75 มก.) - ใช้ระงบั ปวดในระยะส้ัน เท่านน้ั ไม่ควรใชย้ านาน เกิน 5 วนั D: Adjuvants Gabapentin ให้เปน็ ยาเสรมิ ในกรณีท่ี ยาถกู ขบั ออกทางไตใน - งว่ งซึมมาก มนึ งง - 300-1200 มก. ครัง้ ผปู้ ว่ ยมี neuropathic pain รูปเดิมตอ้ งปรบั ขนาดยา - บวม เดยี ว 1-2 ชม. กอ่ น หรอื ใหร้ ว่ มกบั ยาแก้ปวด ในผปู้ ว่ ยทีก่ ารท�ำงานของ ผา่ ตัด อน่ื ๆ เพือ่ หวังผลเสรมิ ฤทธิ์ ไตผิดปกติ - ยังไม่มขี ้อสรุปวา่ จะให้ แกป้ วด ตอ่ เนือ่ งหลงั ผา่ ตัดได้ นานกว่ี ัน Ketamine Phencyclidine derivative - ความดันเลือดสงู - ความดันเลือดสูง ความ - สำ� หรบั ระงับปวด 0.1-0.2 มก./กก.ทางหลอด ท�ำใหเ้ กดิ dissociative - เอะอะโวยวาย ดันในกะโหลกศีรษะสูง 0.05-0.1 มก./กก./ชม. เลือดดำ� anesthesia ควรใช้โดย - น�้ำลายมาก และแรงตงึ ตวั ของกล้าม รว่ มกับ opioid ผูเ้ ชยี่ วชาญ เนอ้ื มดลกู เพม่ิ ข้ึน - น้ำ� ลายมาก Pregabalin - กดการหายใจถ้าใหอ้ ย่าง 150-300 มก. คร้ังเดียว รวดเร็ว 1-2 ชม. ก่อนผ่าตดั ใชเ้ ป็นยาเสรมิ ในกรณที ีผ่ ปู้ ว่ ย ยาถกู ขบั ออกทางไตในรปู งว่ งซึมมาก มนึ งง มี neuropathic pain หรอื ใช้ เดมิ ตอ้ งปรบั ขนาดยาใน บวม รว่ มกับยาแกป้ วดอืน่ ๆ เพื่อ ผปู้ ว่ ยท่กี ารทำ� งานของไต หวังผลเสริมฤทธิแ์ กป้ วด ผิดปกติ หมายเหต:ุ * อา้ งองิ จาก: 1) ราชวทิ ยาลยั วิสญั ญแี พทย์แห่งประเทศไทย, สมาคมการศึกษาเรอ่ื งความปวดแหง่ ประเทศไทย. แนวทางพฒั นาการระงบั ปวดเฉยี บพลันหลงั ผา่ ตัด. ฉบับที่ 2; 2562. 2) สมาคมการศกึ ษาเรื่องความปวดแห่งประเทศไทย. แนวทางพฒั นาการจัดการความปวดเฉยี บพลนั ในเดก็ . บรษิ ทั นพชัยการพิมพ;์ 2561. 3) ประภา รตั นไชย, สมบูรณ์ เทยี นทอง, ฐติ กิ ญั ญา ดวงรตั น,์ สวุ มิ ล ตา่ งววิ ฒั น,์ มง่ิ ขวญั วงศย์ งิ่ สนิ . ขอ้ เสนอแนะดา้ นการพฒั นาระบบบรกิ ารการผา่ ตดั แผลเลก็ (Minimally Invasive Surgery). p 67-80; 2563. - OD = once daily, bid = twice daily, tid = three times daily, qid = four times daily, prn = as needed, - PO = per oral, PR = per rectal, SC = subcutaneous, SL = sublingual, IM= intramuscular, IV= intravenous - MAOIs = monoamine oxidase inhibitors, SNRIs=serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitors, TCAs, = tricyclic antidepressants - ยาทีใ่ หท้ าง PR บางชนิดปจั จุบันในประเทศไทยยังไมม่ ใี ช้ - การนำ� ไปใชต้ อ้ งมกี ารประยกุ ตใ์ หเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของแตล่ ะแหง่ ผใู้ ชส้ ามารถปฏบิ ตั ทิ แ่ี ตกตา่ งไปจากขอ้ แนะนำ� นไ้ี ดข้ นึ้ อยกู่ บั กรณหี รอื สถานการณท์ แี่ ตกตา่ งออกไป หรอื มี เหตผุ ลทีส่ มควร บรรณานุกรม 1. Moore JG, Ross SM, Williams BA. Regional anesthesia and ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2013;26:652-60. 2. Hunter OO, Kim TE, Mariano ER, Harrison TK. Care of the patient with a peripheral nerve block. J Perianesth Nurs 2019;34:16-26. 3. O’ Flaherty D, McCartney CJL, Ng SC. Nerve injury after peripheral nerve blockade; current understanding and guidelines. BJA Educ 2018;18:384-90. วสิ ญั ญสี าร 2564; 47(4) Thai J Anesthesiol 2021; 47(4): 395-407. 407