Proceeding Neurological problems in general hospital

Overview of neurology in cognitive และกลุ่�มที่เ�่ ป็น็ treatable หรือ reversible diseases เช่น่ Vascular impairment/dementia dementia, HIV related dementia, Immune mediated encephalitis และ vitamin deficiency (B1, B12) ส่่วน cognitive impairment หรือ พญ.ทัศั นีีย์์ ตันั ติิฤทธิิศัักดิ์�์ ภาวะเสื่อ� มถอยด้า้ นการรู้�คิดของสมอง แบ่ง่ ออกเป็น็ 2 ชนิดิ ใหญ่่ ๆ ได้แ้ ก่่ mild cognitive impairment (MCI) และ cognitive impairment ในกลุ่�ม สถาบัันประสาทวิิทยา เกณฑ์์การวิินิิจฉััยโรคสมองเสื่�่อม (dementia) ต้้องอาศััย คนไข้ท้ ี่เ�่ ป็น็ dementia โดย MCI มีีความแตกต่า่ งที่ส�่ ำ�ำ คัญั จาก dementia หลัักการ ABC ที่่ป� ระกอบด้้วย A คืือ loss of activity of daily function ก็ค็ ืือ MCI ยังั ไม่่เข้า้ เกณฑ์ค์ รบตามการวิินิิจฉัยั dementia โดยเฉพาะ หรือมีีการสูญู เสีีย activities of daily living (ADL) โดยคนไข้ส้ มองเสื่อ่� ม อย่่างยิ่ง� คนไข้้ MCI จะยังั คงมีี activities of daily living เป็น็ ปกติอิ ยู่� นอกจากจะมีีความคิิดอ่่านไม่่ดีีแล้้ว การทำ�ำ กิิจวััตรประจำ�ำ วัันต่่าง ๆ ยังั แย่ล่ งไปด้ว้ ย ขณะที่�่ B คืือเรื่อ� งของ behavior and personal change โดยคนไข้้สมองเสื่�่อมอาจจะมีีพฤติิกรรมที่�่เปลี่�่ยนแปลงไปหรื อมีีอาการ Evidences of EGb 761® in management ทางจิิต เช่่น หวาดระแวง นอนไม่ห่ ลับั หรือพูดู คนเดีียว ส่่วน C คืือ of cognitive impairment เรื่�องของการสููญเสีีย cognition and memory เช่่น ความจำำ�ไม่่ดีี นพ.เจษฎา เขีียวขจีี การตััดสิินใจช้้าลง โดยต้้องเข้้าเกณฑ์์อย่่างน้้อย 2 components ขึ้้น� ไปใน ABC จึึงจะให้ก้ ารวินิ ิจิ ฉััยว่า่ คนไข้ม้ ีีภาวะสมองเสื่่�อม สถาบัันประสาทวิทิ ยา ตาม DSM-V criteria ซึ่่ง� เป็น็ diagnostic tool หลัักสำำ�หรับั EGb 761® เป็็นสารสกััด (standardized extract) ที่�ไ่ ด้จ้ าก ใช้้ในการวิินิิจฉััยโรคสมองเสื่่�อม จะต้้องมีี evidence of cognitive ใบของต้น้ แปะก๊๊วย (Ginkgo Biloba) ซึ่�่งมีถิ่น� กำำ�เนิดิ อยู่�ในประเทศจีีน decline อย่่างน้อ้ ย 1 cognitive domain ที่�่เสีียไป เช่น่ การเรียนรู้้� และถููกนำ�ำ เข้้าแพร่่พัันธุ์์�ในทวีีปยุุโรปและอเมริิกาเหนืือในเวลาต่่อมา และความจำำ� การใช้้ภาษา การตัดั สิินใจ/การคิิดอ่่านหรือการวางแผน โดยเชื่�่อกัันว่่าแปะก๊๊วยเป็็นหนึ่�งในต้้นไม้้ที่่�มีีอายุุเก่่าแก่่มากที่่�สุุดของโลก สมาธิไิ ม่่ดีี/อยู่�นิ่�งไม่่ได้้ การรับั รู้�การเคลื่่อ� นไหวและการเรียนรู้้�ทางสังั คม นานกว่า่ 200 ล้้านปีี จึึงมีีชื่�่อเล่่นว่่า living fossil ซึ่ง�่ เหตุุผลส่ว่ นหนึ่�ง โดย cognitive deficits เหล่า่ นี้� จะต้อ้ งมีีความรุุนแรงถึงึ ขั้�นมีีผลกระ ที่่�ช่ว่ ยให้ต้ ้น้ แปะก๊ว๊ ยสามารถดำ�ำ รงเผ่า่ พันัธุ์์�มาได้ย้ าวนานหลายร้อ้ ยล้า้ นปีี ทบต่อ่ การทำำ�กิจิ วัตั รประจำ�ำ วัันต่่างๆ ของคนไข้้ นอกจากนี้� cognitive ก็เ็ พราะว่า่ ต้น้ แปะก๊ว๊ ยมีีความสามารถในการต่อ่ ต้า้ นแบคทีีเรียและเชื้อ� รา deficits เหล่่านี้�จะต้้องไม่่ใช่่ delirium ที่่�เป็็นภาวะสัับสนเฉีียบพลัันที่�่ ได้ค้ ่อ่ นข้า้ งดีี รวมถึงึ ยังั มีีความสามารถในการปรับั ตัวั เข้า้ กับั สิ่ง� แวดล้อ้ ม เกิิดจากโรคทางระบบประสาทหรือโรคทางกายอื่�่น ๆ ที่�่มีีผลต่่อสมอง ที่�่ผ่่านมาเป็็นเวลายาวนานได้้เป็็นอย่่างดีี จึึงเชื่�่อกัันว่่าต้้นแปะก๊๊วยมีี ทำ�ำ ให้้ความจำ�ำ ไม่่ดีีหรือมีีภาวะสัับสนเกิิดขึ้้�นมาอย่่างกะทัันหัันในระยะ สรรพคุุณทางยาและถููกนำ�ำ มาใช้้ในการแพทย์์แผนจีีน ญี่�่ปุ่�นและหลาย สั้น� ๆ นอกจากนี้� จะต้อ้ งแยก cognitive deficits ออกจากโรคหรือ ประเทศในภูมู ิิภาคตะวันั ออกเฉีียงใต้้ มาเป็น็ เวลานานแล้้ว กลุ่�มอาการทางจิติ ประสาทอื่น�่ ๆ โดยเฉพาะโรคซึึมเศร้า้ และโรคจิติ เภท EGb 761® เป็น็ standardized extract ที่่�ผ่า่ นกระบวนการ ที่�่อาจมีีอาการด้้านการรับั รู้�และความจำ�ำ คล้้าย ๆ กัับภาวะสมองเสื่อ�่ ม สกััดที่�่ได้้รัับจดสิิทธิิบััตรโดยเฉพาะถึึง 27 ขั้้�นตอน ทั้้�งนี้�เพื่่�อให้้ได้้ส่่วน โดยในคนไข้้ที่่�สงสััยว่่าจะเป็็นสมองเสื่�่อม จะต้้องได้้รัับการ ประกอบออกฤทธิ์์�ในปริิมาณมากที่่�สุุดและมีีส่่วนประกอบที่�่เป็็นพิิษหรือ ตรวจวินิ ิจิ ฉัยั เพื่อ�่ แยกออกเป็น็ 2 กลุ่�ม คืือ กลุ่�มที่เ�่ ป็น็ neurodegenerative ไม่พ่ ึึงประสงค์น์ ้อ้ ยที่่ส� ุุด โดยส่ว่ นประกอบสำำ�คััญ ๆ ที่�ม่ ีีประโยชน์์ทาง diseases เช่่น Alzheimer’s disease, Frontotemporal dementia, ยาของ EGb 761® ได้แ้ ก่่ 24% flavone glycosides และ 6% terpene Dementia with Lewy bodies และ Parkinson disease with dementia lactones (bilobalides และ ginkgolides) โดยมีีส่่วนประกอบที่�่เป็น็ เนื้ �อหาในบทความนี้ �ได้้มาจากการถอดถ้้อยคำำ�เสีียงจากการบรรยายเรื่�อง “Neurological problems in general hospital” ในงานสััมมนาวิิชาการออนไลน์์ เมื่่�อวัันที่่� 14 มกราคม 2564

สารพิษิ คืือ ginkgolic acids ปริมิ าณน้อ้ ยกว่า่ 5 ppm (part per milion) และ aspirin ก่อ่ ให้เ้ กิดิ drug interaction อย่า่ งมีีนัยั สำำ�คัญั แต่ป่ ระการใด ตามเกณฑ์ม์ าตรฐานของสารสกััดโดยทั่ว� ไป สำำ�หรัับกลไกการออกฤทธิ์์� อย่่างไรก็็ตาม ควรติิดตามคนไข้้เพื่�่อระวััง drug interaction ของ EGb 761® เชื่่�อกัันว่่าส่่วนประกอบสำำ�คััญ ๆ ที่�่มีีประโยชน์์ทาง เมื่�่อมีีการจ่า่ ยยากลุ่�มนี้� ยาของ EGb 761® คืือ flavone glycosides และ terpene lactones เกี่�ย่ วกัับประสิทิ ธิภิ าพและความปลอดภัยั ของ EGb 761® ใน มีีสรรพคุุณในการช่่วยชะลอการเสื่่�อมของสมองได้้บางส่่วน โดยเชื่่�อว่่า dementia มีีการศึึกษาทางคลิินิิกแบบ randomized controled trial flavone glycosides เป็็นสารประกอบที่�่มีี anti-oxidative effects (RCT) ที่จ�่ ัดั เป็น็ moderate to good quality RCT อยู่�อย่่างน้อ้ ย 17 ซึ่ง�่ ผลจากการศึึกษาการให้้สารประกอบ flavone glycosides ใน EGb การศึึกษา โดยเป็น็ การศึึกษาการใช้้ EGb 761® ทั้้ง� ในกลุ่�มคนไข้้ AD, 761® กัับสมองของสััตว์์ทดลอง พบว่า่ มีีผลยัับยั้�ง Aβ oligomer ซึ่�ง่ เป็็น mixed AD with vascular dementia, mild to moderate memory ส่่วนประกอบสำ�ำ คััญที่่�ทำำ�ให้้เกิิด amyloid plaques ใน Alzheimer’s impairment (MI) และกลุ่�มคนไข้้ mild cognitive impairment (MCI) disease (AD) ขณะเดีียวกััน flavone glycosides ก็็สามารถ induce ผลการศึึกษาโดยรวมจากการเก็็บ outcomes ทั้้�งในแง่่ cognitive dopamine release ในสมองส่่วน frontal-subcortical ได้้ด้้วย function, activities of daily living และความพึึงพอโดยรวมของคนไข้้ จึึงอาจจะมีีส่่วนช่่วยในเรื่�องอารมณ์์และพฤติิกรรมของคนไข้้ AD ได้้ ญาติิ/ผู้�ดูแลคนไข้แ้ ละแพทย์์ผู้�ให้ก้ ารรัักษา ค่อ่ นข้า้ งบ่ง่ ชี้�ว่่า EGb 761® ส่ว่ น terpene lactones ที่ป่� ระกอบด้ว้ ย bilobalides และ ginkgolides มีีประสิิทธิภิ าพดีีกว่่าอย่่างมีีนััยสำำ�คัญั เมื่อ่� เทีียบกัับ placebo นั้น� เชื่อ่� ว่า่ bilobalides มีีฤทธิ์์เ� ป็น็ neuro-protection ซึ่ง�่ จากการศึึกษา ขณะเดีียวกันั ก็ม็ีีอยู่�หลายการศึึกษาที่ป� ระเมินิ EGb761® เปรียบเทีียบ ในสมองของสัตั ว์์ทดลองพบว่า่ bilobalides สามารถยัับยั้ง� apoptosis กัับยากลุ่�ม cholinesterase inhibitors (ChE-Is) โดยส่่วนใหญ่่ ของ neurons ในสมองได้ ้ ขณะที่�่ ginkgolides A และ B ช่่วยในเรื่�อง มีีผลการศึึกษาไปในทิิศทางเดีียวกัันว่่า EGb 761® มีีประสิิทธิิภาพใน blood circulation ในสมอง ซึ่�่งจากการศึึกษาในสมองของสัตั ว์์ทดลอง การรักั ษา cognitive function ในกลุ่�มคนไข้ท้ ี่่เ� ป็็น mild to moderate พบว่่า ginkgolides A และ B มีีฤทธิ์์�ในการยัับยั้ง� สารที่เ�่ รียกว่่า platelet dementia ได้ด้ีีเทีียบเท่า่ กับั ยากลุ่�ม ChE-Is และการใช้้ EGb 761® ร่ว่ มกับั activating factor (PAF) ซึ่ง�่ มีีบทบาทสำำ�คัญั ในกระบวนการ platelet ยากลุ่�ม ChE-Is ส่่วนบทบาทของ EGb 761® ในแง่่ของการป้้องกััน aggregation ที่น่� ำำ�ไปสู่�การเกิิด thrombosis และใน inflammatory หรื อชะลอการเสื่่�อมของสมองในคนไข้้ AD ก็็มีี preventive trials cascade ที่ท�่ ำ�ำ ให้ม้ ีี inflammation เพิ่ม� ขึ้น้� ดังั นั้น� การให้้ ginkgolides ของ EGb 761® อยู่�จำ�นวนหนึ่ง� แต่่ยัังไม่่มีีหลัักฐานมากพอที่่จ� ะสรุปุ ได้้ A และ B ไปยัับยั้�ง PAF จึึงน่า่ จะช่่วยให้้ microcirculation ในสมองดีี ว่า่ EGb 761® สามารถป้อ้ งกันั หรือช่ว่ ยชะลอการเสื่อ่� มของสมองในคนไข้้ ขึ้้�นและช่่วยต่อ่ ต้้านการเกิดิ inflammation ในเนื้�อสมองได้้ด้ว้ ย AD ได้้ ถึึงแม้้ในเชิิงทฤษฏีีและข้้อมููลจากการศึึกษาในสััตว์์ทดลองจะ สำ�ำ หรัับ indications ต่่างๆ ของ EGb 761® ได้้รัับการ บ่่งชี้�ว่่ายาบางตััวในกลุ่�ม anti-dementia อาจจะช่่วยชะลอการเสื่�่อม รัับรองอยู่�ในปััจจุบุ ันั ได้แ้ ก่่ ใช้้ในการ relief symptoms ของ mild to ของสมองในคนไข้้ AD ได้้ อย่า่ งไรก็็ตาม ยัังไม่ม่ ีีการศึึกษาทางคลินิ ิกิ moderate dementia และ mixed form of dementia ที่่เ� กิิดจาก ของ anti-dementia drugs ตััวใดที่่�แสดงให้้เห็็นว่่าสามารถชะลอ AD หรือ vascular dementia หรือที่เ่� กิิดจาก AD ร่ว่ มกับั vascular การเสื่่อ� มของสมองในคนไข้้ AD ได้้ dementia, ใช้ใ้ นการรักั ษา cerebral circulatory insufficiency และ สำำ�หรัับการศึึกษาแบบ meta-analysis ที่�่สำ�ำ คััญของ EGb peripheral circulatory disorders และใช้ใ้ นการรัักษา tinnitus และ 761® เป็น็ การศึึกษาของ Serge Gauthier และ Sandra Schlaefke ที่�่ vertigo ส่ว่ นเรื่อ� ง drug interaction ของ EGb 761® ที่ค่� ่อ่ นข้า้ งกังั วลกันั ตีีพิิมพ์์ใน Clinical interventions in Aging ในปีี ค.ศ.2014 ซึ่�ง่ รวบรวม คืือ drug interaction ระหว่่าง EGb 761® กับั warfarin และ aspirin การศึึกษาแบบ RCT จำำ�นวน 7 trials (คนไข้จ้ ำ�ำ นวนประมาณ 2,600 คน) ปััจจุุบันั ยังั ไม่ม่ ีีหลัักฐานชัดั เจนว่่าการใช้้ EGb 761® ร่ว่ มกับั warfarin ที่่�มีี quality ค่่อนข้า้ งดีี มีี sample size ของคนไข้้ AD, VaD หรือ

mixed dementia อย่่างน้อ้ ย 100 คน และต้อ้ งมีีการประเมินิ อย่า่ งน้อ้ ย ประเมิินด้้วย standard test คืือ Neuropsychiatric Inventory (NPI) 2 ใน 3 domains คืือ cognition, activities of daily living และ (มีี NPI composite score มากกว่่า 4 คะแนน) ขนาดของ EGb 761® clinical global rating นอกจากนี้ � ยัังต้้องเป็น็ RCT ที่่ม� ีี treatment ที่่�ใช้้คืือ 240 mg/day ผลการศึึกษาของ GINDEM-NP ที่่�ประเมิิน duration อย่่างน้้อย 20 สััปดาห์์ มาวิิเคราะห์์ ผลการศึึกษาพบว่่า Syndrom-Kurz test (SKT) เป็็น primary outcome และ NPI improvement ทั้้ง� ในเรื่�องของ cognition, activities of daily living composite score เป็็น secondary outcome พบว่่ากลุ่�มคนไข้้ที่่� และ clinical global rating มีีแนวโน้ม้ ที่่�ค่อ่ นข้า้ งจะ favor ไปทาง ได้้รัับ EGb 761® มีี SKT total score ที่่�บ่่งชี้�ถึึงความรุุนแรงของ EGb 761® เมื่อ�่ เทีียบกัับ placebo และจากการทำ�ำ subgroup analysis cognitive impairment ลดลงอย่่างมีีนัยั สำำ�คััญมากกว่า่ กลุ่�ม placebo ในกลุ่�มคนไข้้ที่่�ได้ร้ ัับ EGb 761® พบว่า่ การใช้้ daily dose ของ EGb ขณะที่�่ NPIcompositescore ที่บ�่ ่ง่ บอกถึงึ ความรุนุ แรงของ neuropsychiatric 761® ขนาด 240 mg มีีผลในการ improve cognition ได้้ดีีกว่่าอย่า่ งมีี symptoms ก็็ลดลงอย่่างมีีนััยสำำ�คััญมากกว่่ากลุ่�ม placebo โดย นััยสำำ�คััญเมื่อ�่ เทีียบกับั placebo ในขณะที่�่ EGb 761® ขนาด 120 mg ผลจากการทำ�ำ subgroup analysis ในกลุ่�มคนไข้้ที่ไ�่ ด้ร้ ัับ EGb 761® สามารถ improve cognition ได้้ไม่่แตกต่่างกััน เมื่�่อเทีียบกัับ พบว่า่ neuropsychiatric symptoms ที่ม่� ีี improvement ค่อ่ นข้า้ งมาก placebo นอกจากนี้� จากการทำ�ำ subgroup analysis ในกลุ่�มคนไข้้ จากการใช้้ EGb 761® ได้แ้ ก่่ anxiety, apathy/indifference, irritability dementia ที่ม�่ ีี neuropsychiatric symptoms ร่่วมด้้วย พบว่่าการใช้้ และ sleep/nightmarebehavior ส่ว่ นผลการประเมินิ ในแง่่ NPIcaregiver EGb 761® ขนาด 240 mg ให้ผ้ ลในการ improve cognition, activities distress score ก็พ็ บว่่า EGb 761® สามารถ improve NPI caregiver of daily living และ clinical global rating ได้ด้ ีีกว่่าเมื่อ�่ เทีียบกับั คนไข้้ distress score ได้้ดีีกว่า่ อย่่างมีีนััยสำำ�คัญั เมื่อ�่ เทีียบกัับ placebo dementia ที่่ไ� ม่่ได้้มีี neuropsychiatric symptoms ร่ว่ มด้ว้ ย ส่่วนเรื่�องความปลอดภััยของ EGb 761® ผลการวิิเคราะห์์ ขณะที่�ผ่ ลการศึึกษาของ GOTADAY และ GOT-IT ซึ่�ง่ เปรียบ adverse events ในทั้้ง� 7 RCTs พบว่่ากลุ่�มคนไข้ท้ ี่ไ�่ ด้้รับั EGb 761® มีี เทีียบ EGb 761® และ placebo เป็น็ เวลา 24 สัปั ดาห์์ ในคนไข้้ mild riskratio ของการเกิดิ adverseevents ไม่แ่ ตกต่า่ งกันั อย่า่ งมีีนัยั สำ�ำ คัญั ทาง to moderate dementia ที่่�มีี neuropsychiatric symptoms ร่่วมด้ว้ ย สถิติ ิเิ มื่อ�่ เทีียบกับั กลุ่�มคนไข้ท้ ี่ไ่� ด้ร้ ับั placebo ดังั นั้น� meta-analysis นี้้� ผลการศึึกษาที่่�ประเมิิน SKT total score และ NPI composite score จึึงสรุุปว่่าในกลุ่�มคนไข้้ mild to moderate dementia การได้้รัับ เป็็น primary outcome พบว่่า EGb 761® สามารถ improve SKT total EGb761® มีีประโยชน์ม์ ากกว่า่ กลุ่�มที่ไ�่ ม่ไ่ ด้ร้ ับั EGb761® ทั้้ง� ในแง่ข่ องการ score และ NPI composite score ได้้ดีีกว่่าอย่่างมีีนััยสำำ�คััญเมื่�่อ improvecognition,activitiesofdailyliving และ clinicalglobalrating เทีียบกับั placebo โดยผลในการ improveneuropsychiatricsymptoms ขนาดที่ไ�่ ด้ผ้ ลดีีของEGb761® คืือ 2 40mgและกลุ่�มคนไข้้mild t o m oderate ต่า่ งๆ ของEGb761® ก็ค็ ล้า้ ยกับั ผลของsubgroupanalysisใน GINDEM-NP dementia ที่ม่� ีี neuropsychiatric symptoms ร่ว่ มด้ว้ ยจะได้ร้ ับั ประโยชน์์ ดังั นั้น� ข้อ้ สรุปุ ของ GOTADAY และ GOT-IT จึึงคล้า้ ยกับั GINDEM-NP ก็็ จาก EGb 761® มากขึ้�น้ กลุ่�มคนไข้ท้ ี่่�ได้้รับั EGb 761® มีี adverse คืือ EGb 761® ขนาด 240 mg daily ได้ผ้ ลดีีในการ improve cognition events ไม่่แตกต่่างอย่า่ งมีีนัยั สำำ�คัญั กับั กลุ่�มคนไข้ท้ ี่�ไ่ ด้้รับั placebo และ neuropsychiatric symptoms ในกลุ่�มคนไข้้ mild to moderate นอกจากนี้� ยังั มีีการศึึกษาแบบ RCT ที่่�เป็น็ การใช้้ EGb 761® dementia ที่่�มีี neuropsychiatric symptoms ร่ว่ มด้ว้ ย ในกลุ่�มคนไข้้ dementia ที่่ม� ีี neuropsychiatric symptoms ร่่วมด้ว้ ย การใช้้ EGb 761® ใน clinical practice สามารถสั่่�งยา EGb โดยเฉพาะ อยู่�3 การศึึกษา ได้แ้ ก่่ GINDEM-NP,GOTADAY และ GOT-IT 761® ให้้กัับคนไข้้ก่่อนหรือหลัังอาหารก็็ได้้ โดยควรสั่�งยา EGb 761® โดย inclusion criteria ของการศึึกษาเหล่่านี้�คืือเป็็นคนไข้้ mild to ขนาด 240 mg (1 tablet 120 mg) วันั ละ 2 ครั้ง� สำ�ำ หรับั ข้้อบ่่งใช้ใ้ น moderate dementia ที่่�ต้้องมีี neuropsychiatric symptoms จากการ คนไข้้ dementia ขณะที่่ข� ้้อบ่่งใช้ส้ ำำ�หรัับ peripheral vertigo สามารถ สั่ง� ยา EGb 761® ขนาด 120 mg (1 tablet 120 mg) เพีียงวัันละครั้ง�

The latest Thai clinical practice guideline placebo นอกจากนี้� ในสเปน EGb 761® ยังั เป็น็ ยาเพีียงตัวั เดีียวเท่า่ นั้น� in dementia: What’s New in Management ที่�่ได้ร้ ับั การรับั รองจาก Spanish Agency of Medicines and Medical of Cognitive Impairment? Devices สำ�ำ หรัับรัักษา age-related mild cognitive impairment ใน older adults ด้ว้ ยขนาดของ EGb 761® ที่�แ่ นะนำำ�คืือ 240 mg/day สำำ�หรัับในเอเชีีย มีี Asian Expert consensus ที่่อ� อกมาในปีี ดร.พญ.อารดา โรจนอดุ มศาสตร์ ค.ศ.2018 เกี่ย่� วกับั การใช้้ EGb 761® ในการรักั ษา dementia และ mild cognitive impairment (MCI) ที่ม่� ีีหรือไม่ม่ ีี cerebrovascular disease สถาบนั ประสาทวทิ ยา เกี่ย่� วกัับ pharmacological treatment สำ�ำ หรัับ dementia ร่่วมด้ว้ ย ระบุุว่า่ EGb 761® น่่าจะมีีบทบาทสำำ�คััญในการรักั ษา MCI ใน guidelines ที่อ่� อกมาตั้ง� แต่ป่ ีี ค.ศ.2011 ของ World Federation และ dementia โดยเฉพาะอย่า่ งยิ่ง� เมื่อ่� คนไข้ไ้ ม่ไ่ ด้ร้ ับั ประโยชน์จ์ ากการ Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) มีียา 5 ตััวที่่�มีีคำ�ำ ใช้้ยากลุ่�ม ChE-Is และ memantine โดยแนะนำ�ำ ให้้ใช้้ EGb 761® ตาม แนะนำำ� (Grade III recommendation, Level B evidence) ให้ใ้ ช้เ้ ป็็น clinical practice guidelines ของแต่่ละประเทศนั้้น� ๆ symptomatic treatment สำ�ำ หรับั Alzheimer’s disease (AD) และ ในส่ว่ น clinical practice guidelines ของประเทศไทย ใน vascular dementia (VaD) ประกอบด้้วยยากลุ่�ม cholinesterase แนวทางเวชปฏิิบััติิภาวะสมองเสื่�่อมฉบัับร่่าง พ.ศ.2563 โดยสถาบััน inhibitors (ChE-Is) ได้แ้ ก่่ donepezil, galantamine และ rivastigmine ประสาทวิิทยา กรมการแพทย์์ ซึ่ง่� คาดว่่าจะออกมาใช้อ้ ย่่างเป็็นทางการ รวมทั้ง� memantine ซึ่ง�่ เป็น็ ยาในกลุ่�ม NMDA receptor antagonists ในเร็็ว ๆ นี้้� ในส่ว่ นของ MCI เน้น้ ว่า่ ผู้้�ป่่วยที่ไ�่ ด้้รับั การวิินิิจฉััยว่่าเป็็น และ EGb 761® โดยยาส่่วนใหญ่่มีีหลัักฐานจาก RCTs รองรับั ค่อ่ นข้า้ ง MCI ควรได้้รัับการแนะนำ�ำ ให้้หลีีกเลี่�่ยงยาที่�่มีีผลทำ�ำ ให้้มีี cognitive หนักั แน่่นว่่าสามารถ improve อย่่างน้อ้ ย 2 ใน 3 domains หลักั ๆ impairment รวมถึึงพยายามมองหาปััจจััยที่่�แก้้ไขได้้ที่่�มีีผลต่่อ ของทั้ง� probable AD และ VaD ได้้แก่่ cognition, behavior และ cognition เช่่น ผู้้�ป่่วยได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็น MCI และมีีประวััติิ activities of daily living ในขณะที่�่ EGb 761® สามารถ improve นอนกรน ให้้แก้้ไขปััญหานอนกรน ก็็น่่าจะช่่วยป้้องกัันการ progress ได้ค้ รบทั้ง� 3 domains ที่่�กล่า่ วมา ส่ว่ น domain ในแง่่ของ clinical ของ MCI ได้้ สำำ�หรับั คำ�ำ แนะนำำ�เกี่่�ยวกัับการใช้ย้ าในผู้้�ป่่วยที่่�ได้ร้ ัับการ global impression เนื่�่องจาก guidelines นี้้�ออกมาในปีี ค.ศ.2011 วินิ ิิจฉัยั ว่่าเป็น็ MCI มีีเพีียง EGb 761® เท่า่ นั้น� ที่ม�่ ีีคำำ�แนะนำ�ำ (คุณุ ภาพ ดังั นั้น� EGb 761® จึึงยังั มีีหลักั ฐานไม่ค่ ่อ่ ยหนักั แน่น่ เกี่ย่� วกับั การ improve หลักั ฐาน A, น้ำ�ำ� หนักั คำ�ำ แนะนำ�ำ III) ว่า่ สามารถให้ห้ รือไม่ใ่ ห้ก้ ็ไ็ ด้้ เนื่อ�่ งจาก clinical global impression แต่่ในปีี ค.ศ.2014 มีีข้้อมููลที่่�ค่่อนข้้าง มีีผลเพิ่ม� ระดับั cognition ที่แ่� ตกต่า่ งจากยาหลอกอย่า่ งมีีนัยั สำำ�คัญั ทาง หนักั แน่น่ ว่่า EGb 761® สามารถ improve clinical global impression สถิิติิในบางการศึึกษา และมีีอััตราการเกิิดอาการข้้างเคีียงไม่่แตกต่่าง ได้ด้ ีีด้ว้ ย ส่่วนเรื่อ� ง side effects ใน guidelines นี้้�ของ WFSBP ระบุุ จากยาหลอก ซึ่ง่� รวมถึงึ เรื่อ� ง bleeding ส่ว่ นการรักั ษาภาวะสมองเสื่อ�่ มมีี ว่่ายากลุ่�ม ChE-Is ค่อ่ นข้้างจะมีี side effects ในเรื่อ� งของ nausea & คำำ�แนะนำำ� (คุณุ ภาพหลัักฐาน A, น้ำำ��หนัักคำ�ำ แนะนำำ� II) ให้ใ้ ช้้ EGb 761® vomiting ขณะที่่� memantine มีี side effects ที่�ค่ วรต้้องเฝ้้าระวัังใน ขนาด 240 มิลิ ลิกิ รัมั ในการรักั ษาภาวะสมองเสื่อ่� มที่ม�่ ีีระดับั ความรุนุ แรง เรื่อ� งของ constipation, irritability และ dizziness แต่่สำ�ำ หรับั EGb ของโรคน้้อยถึงึ ปานกลาง 761® ไม่ม่ ีี side effects ใด ๆ ที่�่ต้อ้ งกัังวลเมื่อ�่ เทีียบกัับ placebo References: ดังั นั้น� จึึงมีีคำำ�แนะนำ�ำ ว่า่ การใช้้ donepezil, galantamine, rivastigmine และ memantine จำำ�เป็น็ ต้อ้ งให้้แบบ slow titration และเฝ้า้ ระวังั side 1. Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba effects ส่ว่ น EGb 761® ไม่่จำำ�เป็น็ ต้้องมีี titration extract EGb 761® in dementia: a systematic review and meta-analysis of ในยุโุ รปมีี guidelines เกี่ย่� วกับั approved AD medications randomized placebo-controled trials. Clin Interv Aging. 2014;9:2065-77. ในสวิติ เซอร์แ์ ลนด์์ ที่แ�่ นะนำ�ำ ให้ใ้ ช้ย้ ากลุ่�ม ChE-Is สำ�ำ หรับั คนไข้้ Alzheimer’s dementia ที่ม�่ ีี Mini-Mental State Examination (MMSE) range อยู่� 2. Napryeyenko O, et al. Ginkgo biloba special extract in dementia with ระหว่่าง 10-30 และเนื่�่องจากยากลุ่�มนี้�มีี dose-effect relationship neuropsychiatric features. A randomised, placebo-control ed, double-blind จึึงจำำ�เป็็นต้้องมีี titration ควบคู่�ไปกัับการเฝ้้าระวััง gastrointestinal clinical trial. Arzneimittelforschung. 2007;57:4-11. (GI) side effects และรวมถึึง bradycardia ที่่�อาจเกิิดขึ้้�นได้้ด้้วย ขณะที่�่ memantine แนะนำำ�ให้้ใช้้ในคนไข้้ Alzheimer’s dementia 3. ScripnikovA,etal.EffectsofGinkgobilobaextractEGb761®onneuropsychiatric ที่�่มีี MMSE range ระหว่่าง 3-19 และจำำ�เป็็นต้้องมีี titration ด้้วย symptoms of dementia: findings from a randomised control ed trial. Wien Med ส่่วน EGb 761® แนะนำำ�ให้้ใช้้ขนาด 240 mg สำำ�หรัับ all stages Wochenschr. 2007;157:295-300. of dementia โดยไม่่เพิ่ม� risk ของการเกิิด bleeding เมื่อ่� เทีียบกับั 4. Ihl R, et al. Efficacy and safety of a once-daily formulation of Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia with neuropsychiatric features: a randomized controled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26:1186-1194. 5. Herrschaft H, et al. Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia with neuropsychiatric features: a randomised, placebo-controled trial to confirm the efficacy and safety of a daily dose of 240 mg. J Psychiatr Res. 2012;46:716-23. เอ.เมนาริินีี เป็็นผู้้�สนัับสนุุนให้้กัับผู้�ให้้บริิการวิิชาชีีพทางการแพทย์์ โดยสิ่�งตีีพิิมพ์์นี้�มีีความเห็็นของ ผู้ �บรรยายและเจตนารมณ์์เพื่�่อวััตถุุประสงค์์การศึึกษาเท่่านั้ �น สิ่่�งตีีพิิมพ์์นี้ �ไม่่ได้้มีีวััตถุุประสงค์์เพื่�่อ ส่่งเสริมิ การใช้้ผลิิตภัณั ฑ์ข์ อง เอ.เมนาริินีี ในลักั ษณะใด ๆ ที่่ไ� ม่ส่ อดคล้อ้ งกัับข้อ้ มูลู ในเอกสารกำ�ำ กัับยา ของผลิติ ภััณฑ์์ที่ไ�่ ด้ร้ ัับอนุมุ ัตั ิิ โปรดศึกึ ษาข้อ้ มูลู ในเอกสารกำ�ำ กับั ยาอย่า่ งครบถ้ว้ น ซึ่ง� สามารถขอได้จ้ ากผู้แ�้ ทนยา Menarini ในพื้น�้ ที่ข�่ องคุณุ