The Latest Update on MCI - How Important? How to Manage?

Chula Neuroscience Forum ครงั้ ที่ 12 ร่วมกับบรษิ ัท เอ. เมนารนิ ี (ประเทศไทย) จำ� กัด เสนอบนั ทกึ การบรรยายพเิ ศษ บรรยายโดย ศ.กิตติคุณ นพ.กัมมนั ต์ พนั ธมุ จนิ ดา และ รศ.นพ.สุขเจรญิ ตงั้ วงษ์ไชย คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย 21 สิงหาคม 2563 Mild cognitive impairment & How to manage it? ศ.กิตติคณุ นพ.กัมมันต์ พนั ธุมจินดา ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลยั ตามเกณฑ์ของ DSM-5 (Diagnostic and Statistical memory ดังน้ัน แพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติของ Manual of Mental Disorders the Fifth Edition) ได้แบง่ ความ neurocognitive function จงึ ควรทำ� ความเขา้ ใจเกย่ี วกบั ลกั ษณะ ผิดปกติของ neurocognitive function (neurocognitive ของความผดิ ปกตขิ อง episodic memory และ working memory disorder, NCD) ออกเป็น mild neurocognitive disorder เพอ่ื ประโยชนใ์ นการวนิ จิ ฉยั แยกโรค โดยเฉพาะในระยะแรกของโรค (mild NCD) ซ่งึ เทยี บไดก้ ับ mild cognitive impairment (MCI) ความรุนแรงทางคลนิ ิก (clinical spectrum) ของความ และ major neurocognitive disorder (major NCD) ซ่งึ เทยี บ ผิดปกตขิ อง neurocognitive function พอสรปุ ได้ ดังน้ี ไดก้ บั dementia โดยได้แบ่งความผดิ ปกตขิ อง neurocognitive 1. Subjective cognitive decline (SCD) เป็น function ออกเป็น 6 ด้าน (domain) ได้แก่ learning and ประสบการณ์ของบุคคลท่ีรู้สึกว่าตนเองมีความเส่ือมถอยของ memory, complex attention, executive function, language, ความสามารถในการรู้คิด (cognitive performance) แต่เม่ือ perceptual-motor function และ social cognition ความผดิ ท�ำการทดสอบด้วยแบบทดสอบมาตรฐานทางประสาทจิตวิทยา ปกติของ neurocognitive function ท่ีพบบ่อย ได้แก่ ด้าน (formal neuropsychological test) ไมพ่ บความผิดปกติ บคุ คล learning and memory, complex attention และ executive เหลา่ นอ้ี าจเปน็ ผสู้ งู อายปุ กติ หรอื อาจเปน็ ผปู้ ว่ ยภาวะสมองเสอ่ื ม function สว่ นโรคทพี่ บบอ่ ยทที่ ำ� ใหเ้ กดิ neurocognitive disorder ท่ียังไม่มีอาการแสดงทางคลินิก หรือเป็นบุคคลท่ีมีปัญหาทาง ได้แก่ Alzheimer’s disease ซึ่งโรคน้ี ความผิดปกติของ สุขภาพกายหรือสุขภาพจิต บุคคลเหล่านี้อาจมีการด�ำเนินโรค neurocognitive function ทพ่ี บบอ่ ยโดยเฉพาะในระยะแรกของโรค ต่อไปเปน็ MCI หรือ dementia ได้ คือด้าน learning and memory ซึง่ ความผิดปกติด้านน้ี ที่พบ 2. Mild cognitive impairment (MCI) หรือ mild เด่นใน Alzheimer’s disease คือความผิดปกติของ episodic neurocognitive disorder (mild NCD) เป็นผู้ป่วยที่มีความ memory ส่วนโรคที่ท�ำให้เกดิ neurocognitive disorder อน่ื ๆ เส่ือมถอยของความสามารถในการรู้คิด เม่ือท�ำการทดสอบด้วย ความผิดปกตขิ อง neurocognitive function มไี ด้หลากหลาย แบบทดสอบมาตรฐานทางประสาทจิตวิทยา พบความผิดปกติ ข้ึนกับชนดิ ของโรค ในด้าน learning and memory ความผดิ แตย่ งั ไม่เขา้ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัย dementia หรือ major neuro- ปกตใิ นโรคตา่ ง ๆ เหลา่ น้ี มกั จะเปน็ ความผดิ ปกตขิ อง working cognitive disorder (major NCD) ความเส่ือมถอยของความ เน้ือหาในบทความน้ไี ดม้ าจากการถอดถอ้ ยคำเสยี งจากการบรรยายเรือ่ ง “The Latest Update on MCI-How Important? How to Manage?” ในงานสมั มนาวิชาการออนไลน์ เมอื่ วันท่ี21 สงิ หาคม2563

สามารถในการรู้คิดไม่รุนแรง จนเป็นปัญหาต่อการด�ำเนินชีวิต และ psychological symptom ใน dementia (BPSD) หรอื ของผู้ป่วย ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเส่ียงต่อการด�ำเนินโรคไปเป็น neuropsychiatric symptom (NPS) รว่ มดว้ ย เชน่ agitation, dementia ไดเ้ ช่นกนั delusion, dysphoria, anxiety, euphoria, apathy, disinhibition, 3. Dementia หรือ major neurocognitive disorder irritability และ aberrant motor behavior ท้ังน้ี NPS ทีพ่ บได้ (major NCD) เปน็ ผู้ปว่ ยท่ีมคี วามเส่ือมถอยของความสามารถ บอ่ ยในผู้ปว่ ย MCI คือ dysphoria และ apathy โดย NPS เป็น ในการรู้คิด เมื่อท�ำการทดสอบด้วยแบบทดสอบมาตรฐานทาง กลุ่มอาการหน่ึงที่อาจจะช่วยในการบ่งช้ีว่าผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมี ประสาทจิตวิทยา พบความผิดปกติเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย การดำ� เนนิ โรคเลวลงจาก MCI ไปสู่ dementia dementia ความเสอื่ มถอยของความสามารถในการรคู้ ดิ รนุ แรง เป้าหมายในการรักษา MCI ท่ีส�ำคัญ ได้แก่ การให้ จนเป็นปญั หาตอ่ การด�ำเนนิ ชีวติ ของผู้ปว่ ย การรักษาท่ีช่วยให้ neurocognitive function ดีขึ้น และลด เนอื่ งจาก MCI เป็นปัญหาทีพ่ บบ่อยในผสู้ ูงอายุ และมี BPSD หรือ NPS ท่ีเกิดข้ึนกับผู้ป่วยให้น้อยลง การรักษามีทั้ง แนวโนม้ ท่ผี ้ปู ่วยอาจกลายเปน็ dementia ได้ในทส่ี ดุ ปัจจุบัน การใชย้ า เชน่ การใช้ยาสำ� หรับการรักษา Alzheimer’s disease จงึ ไดม้ กี ารศึกษาวจิ ยั เกย่ี วกบั MCI เพมิ่ ข้นึ มาก ทง้ั ในด้านการ และการไม่ใชย้ า เชน่ cognitive training การออกก�ำลงั กาย วนิ จิ ฉยั ลกั ษณะทางเวชกรรม ระบาดวทิ ยา การดำ� เนนิ โรค และ อย่างสม�่ำเสมอ การรบั ประทานอาหารทีเ่ หมาะสม เปน็ ต้น แนวทางการรกั ษา ปอ้ งกนั หรอื ชะลอการเกดิ dementia ตามมา Guideline ของ AAN 2018 ได้ให้ค�ำแนะนำ� กับแพทย์ การวนิ ิจฉัย MCI มเี กณฑ์การวินจิ ฉยั หลายเกณฑ์ เชน่ ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วย MCI มีแนวทางสรุปได้ดังนี้ คือแพทย์ต้อง revised Mayo Clinic criteria (2003), National Institutes on ประเมนิ ผปู้ ่วย MCI ดว้ ยเครื่องมือการประเมินทเ่ี หมาะสม และ Aging-Alzheimer’s Association (NIA-AA) criteria for MCI หาปัจจัยเสี่ยงหรือสาเหตุที่สามารถรักษาได้ ตลอดจนติดตาม due to AD (2011), DSM-5 Diagnostic criteria for mild NCD cognitive status ของผ้ปู ่วย MCI อยา่ งสม�ำ่ เสมอ ขณะเดียวกนั (2013) เป็นต้น และมีแบบทดสอบมาตรฐานทางประสาท ต้องประเมิน NPS ของผู้ปว่ ย ซ่งึ เป็นปัญหาทีส่ ามารถรักษาได้ จิตวิทยาในการวินิจฉัย MCI หลายแบบทดสอบ แต่ที่ใช้บ่อย นอกจากน้ี แพทยย์ งั ตอ้ งประเมนิ เกย่ี วกบั การใชย้ าบางชนดิ ทอี่ าจ ได้แก่ Montreal Cognitive Assessment (MoCA) เป็นต้น มผี ลทำ� ให้ neurocognitive function และ NPS ของผปู้ ว่ ยเลวลง นอกจากนี้ ในปจั จบุ ันได้มีการน�ำ biomarker ตา่ ง ๆ มาชว่ ย ปัจจุบันยากลุ่ม cholinesterase inhibitors ซึ่งใช้ในการรักษา ในการวินิจฉัยเพ่ือแยกสาเหตุต่าง ๆ ของ neurocognitive Alzheimer’s disease, dementia with Lewy bodies, Parkinson’s disorder ทัง้ ในระยะท่ีเปน็ MCI และ dementia การวินิจฉัย disease dementia, vascular dementia ยงั ไมม่ หี ลกั ฐานรองรบั MCI มีความส�ำคญั เพราะนอกจากจะนำ� ไปสกู่ ารหาสาเหตุและ มากพอที่จะแนะน�ำให้ใช้ส�ำหรับรักษาผู้ป่วย MCI โดยท่ัวไป ให้การรกั ษา MCI แล้ว ยังอาจชว่ ยเปน็ แนวทางในการติดตาม สง่ิ ทแ่ี พทยค์ วรทำ� คอื แนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยออกกำ� ลงั กายอยา่ งสมำ�่ เสมอ ผู้ป่วย ตลอดจนเตรียมผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ ก่อนเข้าสู่ภาวะ ทำ� cognitive training โดย guideline ของ AAN 2018 น้ี dementia มุง่ ใช้กับผปู้ ว่ ยทเี่ ป็น amnestic MCI ระบาดวทิ ยาของ MCI จาก American Academy of Kasper S และคณะ ได้ทบทวนข้อมูลเกีย่ วกับการดูแล Neurology (AAN) 2018 ระบวุ า่ ความชกุ ของ MCI พบมากขนึ้ รักษาผู้ป่วย MCI เผยแพร่ในปี ค.ศ.2020 โดยสรุปเนื้อหา ตามอายทุ ี่เพ่มิ ขึ้น โดยเม่อื ตดิ ตามผู้ปว่ ย MCI ที่มีอายเุ กิน 65 ปี ส่วนใหญ่สอดคล้องกบั guideline ของ AAN 2018 และเน้นการ เปน็ ระยะเวลา 2 ปี พบวา่ มอี บุ ตั กิ ารณท์ จี่ ะกลายเปน็ dementia รกั ษาปอ้ งกนั MCI วา่ ควรใชแ้ นวทางการรกั ษาปอ้ งกนั หลายอยา่ ง สงู ถึง 14.9% สาเหตุของ MCI ทพี่ บบอ่ ย ไดแ้ ก่ Alzheimer’s รว่ มกัน เนื่องจาก MCI มกั มสี าเหตุหรอื พยาธสิ ภาพหลายอย่าง disease อยา่ งไรก็ตาม ในผปู้ ว่ ยสงู อายุ สาเหตขุ อง MCI ก็มกั ร่วมกัน ขณะเดียวกัน ก็ระบุว่ายังไม่มหี ลักฐานชัดเจนทีร่ องรบั จะมสี าเหตุหลายอย่างปะปนกนั อยู่ การใช้ยากลุ่ม cholinesterase inhibitors ในการรักษา MCI MCI แบง่ ออกเปน็ amnestic MCI และ non-amnestic อยา่ งไรกต็ าม การทบทวนขอ้ มลู ของ Kasper S และคณะ บง่ ชวี้ า่ MCI โดย amnestic MCI จะเป็นกลมุ่ MCI ที่มีโอกาสมีการ EGb 761® อาจช่วยลดอาการของผู้ปว่ ย MCI ได้ในระดบั หน่ึง ด�ำเนนิ โรคตอ่ ไปเปน็ Alzheimer’s disease ในท่ีสุด amnestic และการรกั ษาดว้ ยยาชนดิ นไี้ ดถ้ กู ระบใุ นคำ� แนะนำ� ของguidelines MCI จะมคี วามผดิ ปกตขิ อง episodic memory เปน็ อาการเดน่ ในหลายประเทศ นอกจากนี้ Kasper S และคณะ ยงั ได้เน้นถึง และยังอาจมีปัญหาความผิดปกติของ neurocognitive ความจ�ำเป็นในการพัฒนาแนวทางการดูแลรักษา MCI ทั้งใน function ดา้ นอนื่ รว่ มดว้ ย นอกจากน้ี ยงั พบปญั หา behavioral ระดับชาติและนานาชาติต่อไปในอนาคต AdAeJ2231Ro...0etfillIszzn1mAfeAaPhhe3taleelmeeeb..restriineTmneeemnhtrrr:actieesMecelerrMrae’ed’dnsssncSdiisad,oRo.APgiDCmr2sssdney0es.meocoa0KMhrs4cseosiei;sianis(al.k2d5odttyr5Atifhiaoc6cleSmzt:nioT1hdAo,i8gel.nsdWD)3snis;om-iiocAct9cfieorkvrr4ikolarsieg.gnsomtnigrDnooiimttneouitDv.hmppne,eDa,seDAiiiamnrnuommgtabnp.neetoa2oinrod0iiissrctn1tmiaiaB1acae,g;nls7anFn:Pie2tnnaos7ldsydsdt0tcdiumit-schuiet9aaait.aegtgtnoitnsurtiHoociiAcdnHsalPtez,iulchlaFibmneogeeliixaemsnshniNnteiuifngtCroay’g-sr,.l 4s2iGn5V6Mmc.0..a,laro0pNtPeKCin5soaeaaeso;an5itsnsrlegDarp3miiennre(le,sd4eagomreI)dnn,n:t6eStidten.,o9nRateNi5ontBCl-a.etlaZ9,eoluSP.nf.rLf,orrncTooaPrahhmlpcohetemiteiigolilrdcMzinyipleCd.aosOc2,lngNgo,0ctEu1AurgoAcei8i,ngddrka;mi1Beneetl6éiirllsvitiCt(ndtnie9rveoeoiA0resigna),i.mu:gnW1niFpmi2ptöoMdVi6vparra-s,elJaidt3rtC,lmie5ArJGHhm.esBa,seseniuoertFbtnmclsrtsoPöh.(mmsnlMiiyucJnaecCshernhyAITati):aL,S:mu,DtmMrty,SHhioG.,loGed2CWer0atAcrn2hinaJ:0oeigt,;tgaee5rueh:ndl1ibStei,-toria1fviMaeoc6delfr.,..

The role of EGb 761® in mild cognitive impairment รศ.นพ.สุขเจริญ ต้งั วงษ์ไชย ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั การรักษา MCI ด้วยยามุ่งเน้น 2 เร่ือง คือการให้ disease รว่ มด้วย โดยการเพมิ่ ข้ึนของ neurogenesis เกิดขน้ึ symptomatic treatment และการให้ disease-modifying ทง้ั ในกลุ่มหนูทดลองทีม่ ีอายุน้อยและอายุมาก ซงึ่ แสดงวา่ EGb agents อยา่ งไรกต็ าม พบวา่ การใช้ disease-modifying agents 761® สามารถ enhance neurogenesis ได้ แม้แตใ่ นหนทู ่มี ี นน้ั ลม้ เหลวในหลาย clinical trials แมแ้ ต่ acetylcholinesterase alzheimer pathology ขณะทอี่ กี การศกึ ษาหนง่ึ ของ Yoshitake T. inhibitors (ChEIs) ซ่งึ เปน็ ยามาตรฐานในการรักษา dementia และคณะ ซง่ึ ทดสอบในหนทู ดลอง พบวา่ EGb 761® สามารถเพม่ิ เชน่ donepezil กไ็ มส่ ามารถลด conversion rate ในการกลาย dopamine levels ใน prefrontal cortex ได้ ซึ่งน่าจะเป็น เปน็ Alzheimer’s disease (AD) เมอ่ื ตดิ ตามเปน็ ระยะเวลา 3 ปไี ด้ ประโยชน์กับผปู้ ว่ ยทมี่ ีปัญหา executive function จากผลของ แต่กระนั้นก็ดี ChEIs อาจมีประโยชน์ส�ำหรับผู้ป่วย AD ท่ีมี flavonoids ทม่ี ีผลตอ่ การเพ่ิมระดบั dopamine APOE4 alele หรอื เปน็ Kalow variant of butyrylcholinesterase รายงานการศกึ ษาของ Rodriquez M. และคณะ ในผปู้ ว่ ย (BChE-K) gene นอกจากนี้ พบว่ายาในกลุ่ม cognitive ท่ีมคี วามเส่ยี งสงู จ�ำนวน 8 คน หลงั จากทำ� aorto-coronary enhancer อาจช่วยชะลอ cognitive decline ได้บ้าง และมี bypass surgery แล้วได้รบั EGb 761® ขนาด 240 mg/วนั เป็น สว่ นชว่ ยในการลดปญั หา BPSD (Behavioral and Psychological เวลา 2 เดือน พบวา่ มี arteriosclerotic plaque formation และ Symptoms of Dementia) อีกท้ังช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต มีขนาดของ plaque ลดลง จากหลักฐานจากการศึกษาของ ทดี่ ขี นึ้ ดงั นนั้ การรกั ษาเพอ่ื ลดปญั หา BPSD ในผปู้ ว่ ย MCI จงึ มี Klopp R. และคณะ ในผู้ปว่ ยสูงอายุจ�ำนวน 40 คน หลังจากทำ� ความสำ� คัญ เพราะชว่ ยท�ำใหท้ ง้ั ผู้ป่วยและผดู้ ูแลมคี ุณภาพชีวิต aorto-coronary bypass surgery และไดร้ บั EGb 761® ขนาด ทด่ี ขี ึ้น 240 mg/วนั เปน็ เวลา 4 สัปดาห์ หลงั จากทำ� bypass เมอ่ื ตรวจ แมท้ ผี่ า่ นมาจะมขี อ้ มลู คอ่ นขา้ งจำ� กดั เกย่ี วกบั การใหย้ า microcirculation ดว้ ย high-resolution intravital microscopy ในการรกั ษาผปู้ ว่ ย MCI อยา่ งไรกต็ าม EGb 761® เปน็ ยาตวั หนงึ่ ทบี่ รเิ วณผวิ หนงั และ rectum พบวา่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั EGb 761® ท่ีมีปรากฏอยู่ในหลาย guidelines ท่ียอมรับให้ใช้ยาตัวนี้เป็น มี microcirculation ดีข้ึนอย่างชัดเจนมากกว่ากลุ่มท่ีได้รับ pharmacological intervention ส�ำหรบั ผปู้ ่วย MCI ได้ เช่น placebo นอกจากนน้ั จากการศกึ ษาของ Erdinçler DS และคณะ ใน guideline ของ Spanish Society of Geriatrics and Geron- ในผปู้ ่วยจำ� นวน 27 คน ที่มีปัญหา cardiovascular disease tology ปี 2017 ซ่ึงไดแ้ นะนำ� เกี่ยวกับการดแู ลรกั ษาผปู้ ่วย MCI (CVD) มาก่อน แล้วได้รับการสุ่มให้ได้รับ EGb 761® ขนาด โดยระบวุ า่ EGb 761® เปน็ ยาเพยี งตวั เดยี วเทา่ นน้ั ทแ่ี นะนำ� ใหใ้ ช้ 120 mg/วนั เปน็ เวลา 15 วนั และ 30 วนั หรอื ไดร้ บั EGb 761® เปน็ symptomatic treatment สำ� หรับผปู้ ่วย MCI และหาก ขนาด 80 mg/วนั เป็นเวลา 15 วัน พบวา่ blood viscosity ของ ผู้ปว่ ยเปน็ ischemic stroke แนะน�ำให้ใช้ citicoline ผู้ปว่ ยทีไ่ ด้รับ EGb 761® ขนาด 120 mg/วัน ลดลงอยา่ งชัดเจน ส�ำหรับ pharmacology ของ EGb 761® น้ัน ยามี ในวันที่ 15 และ blood viscosity ยังคงลดลงต่อเน่อื งไปจนถงึ active ingredients ประกอบด้วย glykosides 24% ที่มี วันท่ี 30 ในขณะท่ีผปู้ ว่ ยซงึ่ ได้รบั EGb 761® ขนาด 80 mg/วัน antioxidant effects, terpene lactones 6% (ginkgolides A, B) มี blood viscosity ลดลงไมม่ ากนกั ท่ีช่วยในเร่ือง blood circulation และ bilobalide 3% ที่มี จากการท ่ี EGb 761® สามารถปกปอ้ ง mitochondria neuroprotective effects โดย EGb 761® มผี ลตอ่ cognitive ชว่ ยทำ� ใหก้ ารใชพ้ ลงั งานของสมองดขี น้ึ ขณะเดยี วกนั กส็ ามารถ function ท้ังในผู้ป่วยที่เป็น MCI และ dementia และยังมี ปกป้องสมองจาก Aβ-mediated neurotoxicity, oxidative คุณสมบัติเป็น radical scavenger มีฤทธ์ิ antioxidant stress และ inflammation จึงช่วยให้มี neuronal function ขณะเดยี วกัน กม็ ฤี ทธยิ์ ับยงั้ formation of Aβ oligomers และ ดขี นึ้ แมว้ า่ จะอยใู่ นบรบิ ททม่ี ี Alzheimer’s pathology รว่ มดว้ ย ช่วยเพ่ิม insulin sensitivity ของเซลล์ประสาทสมอง ช่วยลด กต็ าม พรอ้ มกนั นี้EGb761® ยงั ชว่ ยenhancesynapticfunction ความหนดื ของเลอื ด ทำ� ใหม้ กี ารไหลเวยี นของเลอื ดไปยงั สมองดขี น้ึ ทำ� ใหเ้ กดิ neuroplasticity ส่งผลให้มี neurotransmission ดขี นึ้ อีกทั้งยังช่วยปกป้อง mitochondria ท�ำให้มี mitochondrial และยังช่วยเสริม cerebral perfusion ท�ำให้มีออกซิเจนและ function ดขี ้ึน สารอาหารไปเลีย้ งสมองได้มากข้ึนอีกด้วย นอกจากนี้ EGb 761® ยงั สามารถ enhance neuro- มีการศึกษาของ EGb 761® ที่เป็น randomized genesis โดยจากการศึกษาของ Tchantchou F. และคณะ controlled trials (RCTs) ในผู้ป่วย MCI มาตั้งแต่ปี 1987 ในหนทู ดลองทัง้ ท่มี อี ายุนอ้ ย (6 เดือน) และอายุมาก (22 เดอื น) จนกระทง่ั ลา่ สดุ ในปี 2014 หลายรายงาน โดยการศกึ ษาในระยะ พบวา่ ในหนูทีไ่ ด้รับ EGb 761® ขนาด 100 mg/วนั เปน็ เวลา แรกเป็นการให้ EGb 761® ในขนาดทีค่ อ่ นข้างตำ�่ คอื 120 mg/วัน 1 เดอื น มอี ตั รา neurogenesis เพ่มิ ข้นึ ทงั้ ในกลมุ่ ทเี่ ป็น wide แตก่ ารศกึ ษาในระยะหลงั ตง้ั แตป่ ี 1990 เปน็ ตน้ มาเปน็ การศกึ ษา type และ transgenic mice ทีม่ ี pathology ของ Alzheimer’s ทใ่ี ห้ EGb 761® ในขนาด 240 mg/วนั และใหเ้ ป็นระยะเวลา

ที่ยาวนานขึ้น พบว่าการให้ EGb 761® ช่วยให้มีอาการดีข้ึน GIMCIPlus Study ในปี 2014 ท่เี ป็นการศึกษาประสิทธภิ าพและ อยา่ งชัดเจนในด้าน attention และ concentration ของผู้ป่วย ความปลอดภัยของ EGb 761® ในผู้ป่วย MCI ซึ่งมี neuropsy- บางการศึกษายังพบวา่ การให้ EGb 761® สามารถช่วยใหอ้ าการ chiatric symptoms (NPS) และพบปัญหา NPS ได้ถึง 43% ดา้ น neuropsychiatric symptoms ดีขึ้นได้ด้วย ในผู้ปว่ ย MCI โดย NPS ค่อนข้างจะเป็น burden สำ� หรับทัง้ จากการศึกษาแบบ double-blind ด้วย EGb 761® ผปู้ ว่ ยและครอบครวั การศกึ ษานเ้ี ปน็ การศกึ ษาแบบdouble-blind ขนาด240mg วนั ละครงั้ เทยี บกบั placebo เปน็ เวลา12 สปั ดาห์ RCT ทต่ี ดิ ตามประเมนิ ผลที่ 12 และ 24 สปั ดาห์ หลงั ใหก้ ารรกั ษา ในผูป้ ่วย very mild cognitive impairment (vMCI) จำ� นวน ดว้ ย EGb 761® ขนาด 240 mg/วนั พบวา่ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั EGb 761® 300 คน ในชว่ งอายุ 45-65 ปี โดย Grass-Kapanke B. และคณะ มคี า่ คะแนนNPIcompositescore ลดลงมากกวา่ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั เพื่อดูวา่ ผ้ปู ว่ ยทีม่ ี cognitive complaints และมคี า่ cognitive เมอ่ื เทยี บกบั กลุ่มทไ่ี ดร้ ับ placebo และมีผูท้ ี่มีค่าคะแนน NPI function ต่ำ� กว่า 1 SD จากค่าปกตขิ องคนทวั่ ไปในวยั เดียวกัน ลดลงตัง้ แต่ 4 points ขึน้ ไปมากกวา่ อยา่ งชัดเจน เม่ือเทียบกบั จะมีcognition และคณุ ภาพชวี ติ เปลยี่ นแปลงไปอยา่ งไร หลงั จาก กลุ่มที่ได้รับ placebo กลุ่มท่ีได้รับ EGb 761® มีค่าคะแนน ไดร้ ับ EGb 761® โดยวดั สมาธเิ ชงิ ซอ้ นด้วยแบบทดสอบ Vienna State-Trait Anxiety Inventory (STAI-X1) ลดลงมากกว่า Test System-work performance series (WTS-ALS) และ อย่างมนี ัยส�ำคัญ เม่อื เทยี บกบั กลมุ่ ผู้ปว่ ยทีไ่ ดร้ ับ placebo และ วัดความจ�ำด้วยแบบทดสอบ Wechsler Memory Scale III- มีค่า Clinical Global Impression of Change (CGIC) ท้ัง delayed recall พบว่ากลุ่มที่ได้รับ EGb 761® มีสมาธิดีขึ้น ที่เปน็ clinician rating และ patient rating ดีข้ึนอยา่ งชดั เจน อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ และมีแนวโน้มท่ีจะมีความจ�ำดีขึ้น เม่ือเทียบกับกลุ่มท่ีได้รับ placebo นอกจากนี้ ยังพบว่ากลุ่ม แม้จะไม่พบความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ท่ไี ด้รับ EGb 761® มีแนวโนม้ ทจี่ ะมีค่าคะแนนของ Trail Making เมื่อเทยี บกบั กลุ่มท่ไี ดย้ าหลอก ซึง่ แสดงวา่ ผทู้ ่ีไดร้ ับ EGb 761® A และ B ที่ใช้ประเมิน executive function ดีข้ึนมากกว่า มีโอกาสที่จะมี executive function และ frontal function เม่อื เทยี บกบั กลุม่ ที่ไดร้ บั placebo ดขี ึ้น จากการศึกษา GIMCIPlus แสดงให้เห็นว่านอกจาก การศึกษา GuidAge ของ Bruno Velas และคณะ EGb 761® จะชว่ ยทำ� ให้ cognitive function ดีข้นึ แล้ว ยงั ช่วย แบบRCT ทร่ี ายงานในปี2012 โดยการให้EGb761® ขนาด120mg ทำ� ใหอ้ าการ NPS ดขี น้ึ ดว้ ย ทง้ั น้ี สว่ นหนงึ่ อาจเปน็ ผลมาจากการท่ี วนั ละ 2 ครงั้ เปรยี บเทียบกบั placebo ในอาสาสมคั รจำ� นวน EGb 761® สามารถเพมิ่ dopamine levels ใน prefrontal cortical 2,854 คน ทม่ี ี memory complaints และตดิ ตามเปน็ ระยะเวลา areas ของสมอง นอกจากน้ี ยังมกี ารศึกษาของ Gschwind YJ 5 ปี พบวา่ EGb 761® ไมไ่ ดล้ ดความเสยี่ งของการ progress ไปสู่ และคณะ ในปี 2017 พบวา่ หลงั จากผปู้ ว่ ย MCI ไดร้ บั EGb 761® การเป็น Alzheimer’s disease (AD) ได้มากกว่า placebo ไปประมาณ 6 เดือน ยังมี gait ดีข้ึนดว้ ย แต่อยา่ งไรก็ตาม กลุม่ ทไี่ ด้รับ EGb 761® มีจ�ำนวนผู้ท่เี ป็น AD สำ� หรบั safety concerns ของ EGb 761® ในเร่ืองของ รายใหม่น้อยกว่ากลุ่มท่ีได้รับ placebo และจากการน�ำข้อมูล bleeding นั้นเท่าที่ผ่านมามีรายงานเคสผู้ป่วยท่ีมี bleeding ของ GuidAge มาประเมนิ ใหม่ดว้ ย log-rank test เก่ียวกับ จากการใช้ EGb 761® นอ้ ยมากหรอื แทบจะไมม่ เี ลย และ EGb 761® โอกาสเกดิ โรคสมองเสือ่ มในแตล่ ะปี พบวา่ ในชว่ ง 1-3 ปแี รกนน้ั มี drug interaction กบั ยา anticoagulants น้อยมาก ดังนัน้ ทง้ั 2 กลมุ่ มโี อกาสเกดิ dementia ใกลเ้ คยี งกนั แตใ่ นปหี ลงั ๆ EGb761® จงึ มบี ทบาทในguidelines นานาชาตอิ กี หลายguidelines โดยเฉพาะในปที ี่ 5 กลมุ่ ทไี่ ดร้ บั EGb 761® มโี อกาสเกดิ dementia ไดแ้ ก่ guidelines ของสาธารณรฐั เชก็ รสั เซยี สเปน สวติ เซอรแ์ ลนด์ น้อยกว่าอย่างชดั เจน เมอื่ เทียบกบั กลุ่มท่ีได้รับ placebo จนี และมีexpertconsensus จากประเทศแถบเอเชยี ทมี่ คี ำ� แนะนำ� การศกึ ษาทสี่ ำ� คญั อกี การศกึ ษาหนง่ึ ของ EGb 761® คอื วา่ EGb 761® นา่ จะเปน็ ยาทม่ี ขี อ้ บง่ ชใ้ี นการใชก้ บั ผปู้ ว่ ย MCI ได้ ae4ieeA3bR1at22nr...4.ealttnydtdch0RTfdEnuSaaerec0eGorsueldllrt-gr.her.dlteaoiy8ienaernThRrny.ssíhrkpnnycieegtcpgehiltalAdecsueecportruoe,srehiomomecczDofbNcsnftoyeuiiSiaMiicstloteu,osc.emr.Fn,msbKot2e,ARpda0aceooXid0aemnrirffuar7vflg(cooGWkE;as1YnuToGrdttm9i,h,ealhnyea2beWuedkaKl(tYrgrr2ilo.bouooo7L,o)f2ig,6p:snlT4Yi0cA1tSeopb3y,1lc®lnepa8iz.1)ClhoeRrh-l;Cnaoä2h4ibs.endntfli84risiaieinAmc(s.1rcStareHge2,aPannnn)rel,Odayre’:dds1mJcniwYnc0iudooo,oep7saisvptrLsn8ghihleadul-Soiaenao8seS,ssqcok,c8spHgeuuYlo.aS.hoe..lounavo1fFEke9errfAtyGfyr9ohnrahleS6aHrbegEimss;gtWy1Bhiin7obhaa6,6Jg-n:ltnpo2.M1iroil7o®s2aoAaank1d0nef,-lc0mtap6nB7tvC.ihnsa;eeivs2tRadtecxgi1Eittneonye(Brs1cansriM0zietcitiTse)nnyst,,.: 5ocS7p6icPLNt8omroa....soofifl.aayGnxpVGAngDGccltEg.aetornlafeheazr-ifLlinoinivhiKrttbascaameilksrJoevonaies-tgrAleesiomrcK-cdmyBko,nvcaeiy.y,emeuattopt2CbtrsriS(anp0a’aNaeSiovTsl1tnaoInlle,M,r.l.o4dedoibkGuPrJW;fCyieml2asrlrAiseoeesn9IitNBe)aMladkul(a..is,,1nafgnps,sAeBN20Ostemodeut0.e)dwyUau:cs1bs(2u1omWiGosr2iit00draosluhoo;n0ea8u,1iflbzbs8n7t1iWncedleJa;G-ee(eP3Did1Axo9-uJ0fiMt0An5,onbg,rrG0)oa.krg,Bele F(:igi8pp1Lcni ne)dtaJ5o9r:dtszkre.W1yr)sgap,u:vmE2c-b2oa,teG90rhm2iaaHtl.nG1boi5rbannuoi1t3icb,iltido;loe-st2kraD7iinob6rA-c:6ra42mcAao1,eR8sr.efLH®ytx-,ieiz,dmntg5oKxeriet6anKuteapedrm.racersotrrvcotscpeRnehtmtlJn,mEarreFiftyKGaosci,laa:alrebRD.mal:stb,achuRIirBn7olehbadAra6ta-eonp,1ccnldicJ®rsRoIdhevoo.BinoveGinmgnE,temssrfneekionfzieimaDrtzttleiiicaeeoyvGaidltddadetnlsr,,. โดยสรปุ EGb 761® มกี ลไกการออกฤทธ์ทิ คี่ อ่ นขา้ งจะเปน็ broad multi-target effects มหี ลกั ฐานทแ่ี สดงใหเ้ หน็ วา่ EGb 761® ใช้ได้ผลในการ เพมิ่ cognitive function โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ย MCI ทม่ี อี าการ neuropsychiatric symptoms รว่ มดว้ ย ดังนน้ั ใน clinical practice guidelines ของ หลายประเทศจึงแนะน�ำให้ใช้ EGb 761® เปน็ symptomatic treatment สำ� หรับผู้ป่วย MCI เพราะสามารถช่วยให้คณุ ภาพชวี ิตของผ้ปู ่วยและญาติดีขึ้น โดยขนาดของ EGb 761® ทีจ่ ะได้ผลดใี นการรักษา คอื ขนาด 240 มลิ ลิกรัมต่อวนั เอ.เมนารินเี ปน็ ผสู้ นับสนนุ ให้กับผู้ให้บรกิ ารวชิ าชีพทางการแพทย์โดย ส่ิงตพี ิมพน์ ้ีมีความเห็นของผบู้ รรยายและเจตนารมณ์เพอื่ วตั ถุประสงค์การศกึ ษาเทา่ น้นั สงิ่ ตีพมิ พน์ ีไ้ ม่ได้มีวตั ถุประสงคเ์ พือ่ สง่ เสริมการใช้ผลติ ภณั ฑ์ ของ เอ.เมนารินีในลักษณะใด ๆทไี่ มส่ อดคล้องกับขอ้ มลู ในเอกสารกำกับยาของผลติ ภัณฑท์ ี่ไดร้ ับอนุมัติ โปรดศกึ ษาข้อมลู ในเอกสารกำกบั ยาอยา่ งครบถ้วนซงึ่ สามารถขอได้จากผแู้ ทนยาMenarini ในพนื้ ทีข่ องคณุ