RCPT proceeding_Final

37th Annual Meeting of the Royal College of Physicians of Thailand Time for MCI management: How does EGb 761® fit in? Moderator: October 29th, 2021 Prof.Emeritus Kammant Phanthumchinda Speaker: Division of Neurology, Assoc.Prof.Nipatt Karnjanathanalers Department of Medicine, Chulalongkorn Hospital Department of Psychiatry, Chulalongkorn Hospital Speaker: Speaker: Dr.Pasiri Sithinamsuwan Assoc.Prof.Thanarat Suansanae Division of Neurology, Department of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Pharmacy, Phramongkutklao Hospital Mahidol University ภาวะความรู้�้ คิดิ บกพร่่องเล็็กน้้อย หรืือ mild cognitive impairment (MCI) เป็็นภาวะที่�่มีีแนวโน้้มพบบ่อ่ ยขึ้�้นตามอายุุที่�่เพิ่่ม� มากขึ้้�น ภาวะความรู้�้ คิิดบกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อย (MCI) non-amnestic MCI (naMCI) พบการดำเนิินโรคไปเป็น็ โรคสมองเสื่่อ� มอััลไซเมอร์์น้อ้ ย อาการของภาวะ MCI ได้แ้ ก่่ ลืืมง่่าย นึึกคำไม่อ่ อก สมาธิิสั้้น� แต่ผ่ ู้้�ป่่วยใช้้ชีีวิติ ได้้ตามปกติิ amnestic MCI (aMCI) พบบ่่อยกว่่า และมีีอาการที่่�แสดงถึึงความบกพร่่องด้้าน และผลการตรวจร่า่ งกายปกติิ เมื่่อ� ทำการตรวจทางจิิตประสาทพบความผิดิ ปกติิ ความจำเด่น่ มีีลักั ษณะทางพยาธิวิ ิทิ ยาคล้า้ ยคลึึงกับั โรคสมองเสื่่อ� ม Alzheimer's disease กลไกการเกิิดโรคยัังไม่่ทราบแน่่ชััด แต่่มีีหลัักฐานสนัับสนุุนว่่าน่่าจะเกิิดจากหลายสาเหตุุ (AD) และผู้้�ป่่วยส่ว่ นใหญ่่มีีการดำเนิินโรคกลายเป็น็ โรค AD หรืือหลายปัจั จััยร่ว่ มกััน หลักั ในการรัักษาภาวะ MCI จึึงเป็น็ เพีียงการรักั ษาตามอาการเป็็นหลักั 1. การรัักษาแบบไม่ใ่ ช้ย้ า (non-pharmacologic: multi-domain-lifestyle intervention strategies) 2. การรักั ษาแบบใช้ย้ า (pharmacologic: multi-target treatment approach) ควรเลืือกยาที่่ม� ีีกลไกการออกฤทธิ์แ� บบผสมผสานเพื่่อ� ให้ค้ รอบคลุุมุ� กลไกการเกิดิ โรคให้ไ้ ด้ม้ ากที่่ส� ุดุ โดยยานั้้น� ช่่วยเพิ่่ม� ศักั ยภาพทางด้้านเชาวน์ป์ ััญญา (Cognitive) และลดอาการผิดิ ปกติหิ รืือความแปรปรวนทางด้้านจิติ ประสาทและพฤติกิ รรม เพื่่อ� ให้ผ้ ู้้�ป่่วยมีีคุณุ ภาพชีีวิิตดีีที่่�สุุด ยา EGb 761® เป็น็ ยาตัวั แรก และ ณ ปัจั จุบุ ันั เป็น็ ยาเพียี งตัวั เดียี วที่ไ�่ ด้ร้ ับั การรับั รองในการรักั ษาภาวะความรู้�้ คิดิ บกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ยหรือื ภาวะ MCI ที่ม�่ ีกี ลไกการออกฤทธิ์ต์� ่อ่ เป้า้ หมาย หลาย ๆ อย่า่ ง (multi-target treatment approach) ซึ่ง่� นอกจากให้ผ้ ลดีีทางด้า้ นเชาวน์ป์ ัญั ญาแล้ว้ ยังั ได้ร้ ับั การพิสิ ูจู น์ว์ ่า่ เป็น็ ยาที่่ม� ีีประสิทิ ธิภิ าพในการรักั ษาอาการทางจิติ ประสาท และมีีแนวโน้ม้ จะชะลอการดำเนินิ โรค อีีกทั้้ง� ได้ร้ ับั การยอมรับั ให้อ้ ยู่�ในคำแนะนำหรืือแนวทางการรักั ษาตามอาการของภาวะ MCI ทั้้ง� ในประเทศไทยและต่า่ งประเทศ โดยขนาดยาที่แ�่ นะนำคือื 240 มิลิ ลิกิ รัมั ต่อ่ วันั ภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย หรืือ Mild Cognitive (dementia หรืือในปััจจุุบัันเรีียกว่่า major neurocognitive disorder) Impairment (MCI) เป็็นภาวะที่่�มีีแนวโน้้มพบบ่่อยขึ้�นเรื่�อย ๆ เนื่่�องจาก ซึ่�่งผู้้�ป่่วยโรคสมองเสื่่�อมจะมีีอาการชััดเจนกว่่า โดยพบมีีความบกพร่่อง จำนวนประชากรผู้้�สููงอายุเุ พิ่่�มมากขึ้น� จากเดิมิ ภาวะ MCI เป็็นที่่�รู้้�กันั ดีีว่า่ ทางด้้านความจำ อารมณ์์ พฤติกิ รรม และการดำเนินิ ชีีวิติ ไม่่มีีการรัักษาด้้วยยา แต่่เนื่่�องจากปััจจุุบัันมีีการวิิจััยมากขึ้�นทำให้้ค้้นพบ ภาวะ MND มีีชื่่อ� เรีียกในอดีีตคืือ dementia prodrome, benign ยาที่่ร� ักั ษาผู้้�ป่ว่ ยได้้ สำหรับั บทความนี้ป้� ระกอบด้ว้ ยองค์ป์ ระกอบ 3 ส่ว่ น forgetfulness และ age-associated cognitive decline เป็น็ ต้้น โดยภาวะ คืือ 1. อาการทางคลินิ ิิกของภาวะ MCI 2. การรัักษาภาวะ MCI รวมถึึง MND พบความผิิดปกติิที่่�มากกว่่าภาวะการบกพร่่องตามอายุุแต่่ยัังไม่่ถึึง การรัักษาอาการทางจิิตประสาทของภาวะ MCI และ 3. เภสััชศาสตร์์ เกณฑ์์ในการวิินิิจฉััยโรคสมองเสื่่�อม นั่่�นคืือผู้้�ป่่วยยัังสามารถดำเนิินชีีวิิต ของยา EGb 761® ประจำวันั ได้ป้ กติหิ รืือเกืือบปกติิ กลุ่�มย่อ่ ยของภาวะ MND คืือ 1. Subjective Cognitive Impairment (SCI) และ 2. Mild Cognitive Impairment (MCI) หรืือ Clinical Management of MCI: Role of EGb 761® Beyond ภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย ซึ่�่งในบทความนี้�้จะกล่่าวถึึงเรื่อ� ง MCI Current Therapy เป็น็ หลักั สำหรับั ภาวะ SCI จะพบก่อ่ นภาวะ MCI การดำเนินิ โรคของ SCI Dr.Pasiri Sithinamsuwan มีีได้้ทั้้�งหายได้เ้ อง อาการคงที่่� หรืืออาการแย่ล่ งกลายเป็็นภาวะ MCI หรืือ ภาวะ Minor Neurocognitive Disorder (MND) เป็็นระยะที่่�เป็็น โรคสมองเสื่่อ� ม มีีบางรายงานพบว่า่ เมื่่อ� ติดิ ตามผู้้�ป่ว่ ย SCI ไปเป็น็ เวลา 3 ปีี รอยต่อ่ ระหว่า่ งผู้้�สูงู อายุปุ กติิ (normal aging) และผู้้�สูงู อายุทุ ี่่ม� ีีสมองเสื่่อ� ม พบว่า่ กลายเป็น็ ภาวะ MCI และโรคสมองเสื่่อ� ม Alzheimer's disease (AD) “เนื้้�อหาในบทความนี้�ไ้ ด้ม้ าจากการถอดถ้้อยคำเสียี งจากการบรรยายเรื่อ� ง “Time for MCI management: How does EGb 761® fit in?” ในงานสััมมนาวิิชาการออนไลน์์ เมื่่�อวันั ที่่� 29 ตุลุ าคม 2564”

ร้้อยละ 22 และร้้อยละ 12 ตามลำดัับ และเมื่่�อติิดตามเป็็นเวลา 7 ปีี โรคขาดวิิตามิินบีี 12 เป็็นต้้น การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการส่่วนใหญ่่ พบกลายเป็น็ ภาวะ MCI และโรค AD ร้อ้ ยละ 78.9 และร้้อยละ 21.1 ทำเพื่่อ� การค้น้ หาโรคอื่่น� ตามการวินิ ิจิ ฉัยั แยกโรคดังั ที่่ก� ล่า่ วข้า้ งต้น้ ซึ่ง�่ บางโรค ตามลำดัับ จากการศึึกษา meta-analysis หนึ่ง่� แสดงว่า่ ผู้้�ป่ว่ ยภาวะ SCI นั้้�นจััดว่่าเป็็นโรคที่่�รัักษาหายขาดได้้ การตรวจ MRI สมองทำเพื่่�อค้้นหา มีีโอกาสดำเนิินโรคเป็น็ ภาวะ MCI หรืือโรค AD ภายใน 7 ปีี มากกว่า่ ผู้�ที่� เนื้้�องอกในสมอง ภาวะน้้ำในโพรงสมองมาก (normal pressure ไม่่ได้้มีีภาวะ SCI ถึึง 7 เท่า่ hydrocephalus) หรืือโรคเลืือดออกในสมองชนิดิ subdural hematoma เป็น็ ต้น้ ทางด้้านระบาดวิิทยาของภาวะ mild cognitive impairment มีีการนำดััชนีีชี้้�วััดทางชีีวภาพ (biomarkers) บางอย่่างเพื่่�อค้้นหาภาวะ (MCI) หรืือภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย พบความชุุกในผู้้�สููงอายุุ MCI นิยิ มใช้ใ้ นการวิิจัยั เช่น่ เดีียวกัับโรคสมองเสื่่อ� มอััลไซเมอร์์ ที่่�อายุุมากกว่่า 60 ปีีอยู่�ในช่่วงร้้อยละ 6.7-25.2 โดยความชุุก ภาวะ MCI แบ่ง่ ออกเป็็น 2 ชนิิด คืือ amnestic MCI (aMCI) เพิ่่�มขึ้�นตามอายุุ และพบในเพศหญิิงมากกว่่าเพศชาย กลไกการเกิิดโรค และ non-amnestic MCI (naMCI) ซึ่่ง� ชนิิด naMCI พบการดำเนิินโรคไป ยัังไม่่ทราบแน่่ชััด แต่่มีีหลัักฐานสนัับสนุุนว่่าน่่าจะเกิิดจากหลายสาเหตุุ เป็น็ โรคสมองเสื่่อ� มอัลั ไซเมอร์น์ ้อ้ ย ขณะที่่ช� นิดิ aMCI เป็น็ ชนิดิ ที่่พ� บบ่อ่ ยกว่า่ หรืือหลายปััจจััยร่่วมกััน ดัังตารางที่่� 1 และมีีอาการที่่แ� สดงถึึงความบกพร่อ่ งทางด้า้ นความจำเด่น่ ผู้้�ป่วยกลุ่�ม aMCI นี้้� มีีลัักษณะทางพยาธิิวิิทยาคล้้ายคลึึงกัับโรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์ (AD) ตารางที่่� 1 สาเหตุุของการเกิดิ ภาวะความรู้้�คิดิ บกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อย และผู้้�ป่ว่ ยส่ว่ นใหญ่ม่ ีีการดำเนินิ โรคกลายเป็น็ โรค AD ในเวลาหลายปีตี ่อ่ มา ทำให้เ้ กิดิ ผลกระทบต่อ่ คุณุ ภาพชีีวิติ เนื่่อ� งจากภาวะ aMCI และโรคสมองเสื่่อ� ม Accumulation of misfolded proteins (amyloid, neurofibrillary tangles, อัลั ไซเมอร์ม์ ีีความผิดิ ปกติทิ างด้า้ นจิติ ประสาท (neuropsychiatric symptoms) alpha synuclein, Lewy bodies, TDP-43 and hippocampal sclerosis) ได้บ้ ่อ่ ย โดยเมื่่อ� ทำการเปรีียบเทีียบกับั กลุ่�มประชากรปกติซิ ึ่ง�่ ทั่่ว� ไปมีีโอกาส Circulation, infarction เป็็นโรค AD ร้อ้ ยละ 1-2 ต่่อปีี พบว่่าผู้้�ป่่วยที่่ม� ีีภาวะ aMCI ดำเนิินโรค Oxidative stress กลายเป็็นโรคสมองเสื่่�อม AD ร้้อยละ 10 ต่่อปีี ปััจจััยที่่�ทำนายโอกาส Inflammation การเป็็นโรค AD สูงู ได้้แก่่ อาการลืืมมากอย่่างชัดั เจน มีีขนาดของสมอง Mitochondrial dysfunction ส่่วนฮิิปโปแคมปััสเล็็ก การพบ apolipoprotein E4 การมีีภาวะซึึมเศร้้า Abnormal networks เป็็นโรคร่ว่ ม การอยู่�อย่า่ งโดดเดี่่ย� ว เพศหญิิง และการศึึกษาไม่่สููง เป็น็ ต้้น ในปััจจุุบัันยัังไม่่มีีการรัักษาใดได้้รัับการรัับรองว่่าเป็็น disease อาการของภาวะ MCI ได้แ้ ก่่ ลืืมง่่าย นึึกคำไม่่ออก สมาธิิสั้้�น modifying therapies ในการรัักษาภาวะ MCI ดัังนั้้�น หลัักในการรัักษา แต่ผ่ ู้้�ป่ว่ ยใช้ช้ ีีวิติ ได้ต้ ามปกติิ และผลการตรวจร่า่ งกายปกติิ เมื่่อ� ทำการตรวจ จึึงเป็็นเพีียงการรัักษาตามอาการเป็็นหลััก ซึ่่�งประกอบด้้วยทั้้�งการรัักษา ทางจิิตประสาท (neuropsychological, NP test) พบความผิิดปกติิ แบบไม่่ใช้ย้ า (non-pharmacologic: multi-domain-lifestyle intervention แต่อ่ ยู่�ในเกณฑ์ท์ ี่่ไ� ม่ถ่ ึึงระดับั การวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะสมองเสื่่อ� ม การตรวจ NP test strategies) และการรักั ษาแบบใช้ย้ า โดยแนวทางในการเลืือกยาควรเลืือก เป็็นการตรวจประเมิินอย่่างละเอีียด มีีข้้อดีีคืือ สามารถวิินิิจฉััยโรคได้้ ยาที่่�มีีกลไกการออกฤทธิ์ �แบบผสมผสานเพื่่�อให้้ครอบคลุุมกลไกการเกิิด อย่่างแม่่นยำและใช้้ติิดตามผลการรัักษาได้้ดีี แต่่ข้้อเสีียคืือ การประเมิิน โรคให้้ได้้มากที่่�สุุดนั่่�นเอง (pharmacologic: multi-target treatment ใช้เ้ วลานานและต้อ้ งทำโดยผู้�เชี่ย� วชาญ การวินิ ิจิ ฉัยั ภาวะความรู้้�คิดบกพร่อ่ ง approach) ทั้้�งนี้�้เพื่่�อลดอาการของผู้้�ป่่วยโดยการเพิ่่�มศัักยภาพทางด้้าน เล็ก็ น้อ้ ยหรืือ MCI ใช้เ้ กณฑ์ก์ ารวินิ ิจิ ฉัยั ของ DSM-V ดังั ตารางที่่� 2 เชาวน์์ปััญญา และลดอาการผิิดปกติิหรืือแปรปรวนทางด้้านจิิตประสาท และพฤติิกรรม เพื่่�อให้ผ้ ู้้�ป่ว่ ยมีีคุณุ ภาพชีีวิติ ดีีที่่�สุดุ ตารางที่่� 2 เกณฑ์์การวิินิิจฉััยภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อยตาม DSM-V Management of Mild Cognitive Impairment (MCI) - A Deeper Look into Neuropsychiatric Symptoms A. Evidence of significant cognitive decline from previous abilities in one Assoc.Prof.Nipatt Karnjanathanalers or more cognitive domains based on: อาการทางจิิตประสาท (neuropsychiatric symptoms; NPS) พบได้้บ่อ่ ยในผู้้�ป่ว่ ยที่่ม� ีีภาวะความรู้้�คิิดบกพร่อ่ งเล็ก็ น้้อย หรืือภาวะ MCI 1. Concern of patient OR a knowledgeable informant OR clinician that โดยมีีรายงานสามารถพบได้ถ้ ึึงร้อ้ ยละ 35-85 อาการที่่พ� บบ่อ่ ยคืือ ซึึมเศร้า้ there has been a significant decline in cognitive function AND หงุดุ หงิดิ เฉยเมย วิิตกกังั วล แปรปรวนวุ่่�นวาย และมีีปััญหาด้้านการนอน ผู้้�ป่่วยที่่�มีีอาการทางจิิตประสาทมีีแนวโน้้มที่่�จะมีีเชาวน์์ปััญญาและ 2. Substantially impaired cognitive performance on standardized ความสามารถในการดำรงชีีวิติ แย่ก่ ว่า่ ผู้�ที่ไ� ม่ม่ ีีอาการ การตรวจประเมินิ ทาง neuropsychological testing or, in its absence, another quantified จิิตประสาทมีีความจำเป็็นในผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย clinical assessment. หรืือภาวะ MCI จากการศึึกษาหนึ่ง�่ ที่่เ� ป็น็ longitudinal cohort study ทำการศึึกษา B. Cognitive deficits interfere with independence in activities ในประชากรจำนวน 3,608 คน พบความชุุกของอาการทางจิิตประสาท C. Cognitive deficits not due to exclusively to a delirium ในผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อยร้้อยละ 43 ซึ่่�งสููงกว่่า D. Cognitive deficits not better explained by another mental disorder กลุ่�มประชากรทั่่�วไปถึึง 2.7 เท่่า ผลกระทบจากอาการทางจิิตประสาท (e.g. major depressive disorder, schizophrenia) ก่อ่ นวินิ ิจิ ฉัยั ว่า่ ผู้้�ป่ว่ ยมีีภาวะความรู้้�คิดิ บกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ยจะต้อ้ ง ทำการวินิ ิจิ ฉัยั แยกโรค หรืือหาสาเหตุอุื่่น� ก่อ่ น เช่น่ โรคสมองเสื่่อ� มอัลั ไซเมอร์์ โรคหลอดเลืือดสมอง โรคพาร์์กิินสััน โรคไทรอยด์์ โรคติิดเชื้้�อไวรััส เอชไอวีี โรคซึึมเศร้้า โรคทางเมตาบอลิิก โรคการนอนหลัับผิิดปกติิ และ

มีีทั้้ง� ต่่อตััวผู้้�ป่่วยเอง บุุคคลในครอบครััว ผู้้�ดูแู ล และยังั พบว่า่ ผู้้�ป่ว่ ย MCI มีีนััยสำคััญทางสถิิติิเมื่่�อเทีียบกัับกลุ่�มยาหลอก ดัังนั้้�น จากการศึึกษานี้้� ที่่�มีีอาการทางจิิตประสาทจะเพิ่่�มความเสี่่�ยงในการดำเนิินโรคเป็็นโรค แสดงให้เ้ ห็น็ ว่า่ ยา EGb 761® มีีประสิทิ ธิภิ าพที่่ด� ีีต่อ่ เชาวน์ป์ ัญั ญาทางด้า้ น สมองเสื่่อ� มอีีกด้ว้ ย visuospatial speed และ executive functioning และลดอาการทาง นอกจากการรัักษาด้้วยการไม่่ใช้้ยา (non-pharmacological จิิตประสาท โดยจากการศึึกษานี้�้พบว่่ายา EGb 761® มีีความปลอดภััย management) แล้้ว ยา EGb 761® เป็็นยาตััวแรก และ ณ ปััจจุุบันั เป็็น และอาสาสมััครทนต่่อยาได้้ดีี ยาเพีียงตััวเดีียวที่่�ได้้รัับการรัับรองในการรัักษาภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่อง การศึึกษาที่่�คล้้ายกัันคืือ GINDEM-NP ตีีพิิมพ์์ในวารสาร เล็็กน้้อยหรืือภาวะ MCI ขณะที่่�โรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์มีียาที่่�ได้้รัับ Arzneimittel-Forschung (Drug Research) ค.ศ. 2007 พบว่า่ ยา EGb 761® การรัับรองหลายชนิิดคืือ EGb 761® ยากลุ่�ม acetylcholine esterase ลดอาการทางจิิตประสาทได้้อย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิิติิเมื่่�อเทีียบกัับ inhibitor และยา memantine จึึงกล่า่ วได้้ว่่ายา EGb 761® สามารถใช้้ได้้ กลุ่�มยาหลอก โดยชนิิดย่่อยของอาการทางจิิตประสาทที่่�ได้้ผลดีีอย่่าง กับั ทุุกระยะของผู้้�ป่่วยที่่�มีีปัญั หาด้้านเชาวน์์ปััญญา ดังั รูปู ที่่� 1 มีีนัยั สำคััญทางสถิิติิ ได้แ้ ก่่ agitation/aggression, depression/dysphoria, apathy/indifference, disinhibition, irritability/lability, aberrant motor behavior และ sleep/nighttime behavior ดังั รููปที่่� 2 2 1 ข้้อสรุุปของผู้�เชี่�ยวชาญจากหลายประเทศในทวีีปยุุโรป ตีีพิิมพ์์ นอกจากผลดีีทางด้า้ นเชาวน์ป์ ัญั ญาแล้ว้ ยา EGb 761® ยังั ได้ร้ ับั ใน World Journal of Biological Psychiatry ค.ศ. 2020 มีีดังั นี้้� การพิิสููจน์์ว่่าเป็็นยาที่่�มีีประสิิทธิิภาพในการรัักษาอาการทางจิิตประสาท 1. อาการทางจิิตประสาทและปััญหาทางด้้านพฤติิกรรมพบได้้ (neuropsychiatric symptoms; NPS) ในผู้้�ป่่วยภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่อง บ่อ่ ยในภาวะความรู้้�คิดิ บกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ย และส่ง่ ผลกระทบต่อ่ การดำเนินิ เล็ก็ น้อ้ ย (mild cognitive impairment; MCI) โรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์ ชีีวิติ ของผู้้�ป่ว่ ย นอกจากนี้ภ้� าวะ MCI ยังั มีีความเกี่่ย� วข้อ้ งกับั การดำเนินิ โรค (Alzheimer’s disease; AD) โรคสมองเสื่่�อมจากโรคหลอดเลืือดสมอง เป็็นโรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์ โดยถ้้ามีีภาวะซึึมเศร้้า (depression) (vascular dementia; VaD) และโรคสมองเสื่่อ� มชนิดิ ผสม (mixed dementia) และภาวะเฉยเมยไม่ใ่ ส่ใ่ จ (apathy) ทำนายโอกาสดำเนินิ โรคถึึงร้อ้ ยละ 40 อีีกด้ว้ ย 2. หนึ่่�งในเป้้าหมายของการรัักษาภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่อง การศึึกษา GIMCIPlus ตีีพิมิ พ์์ในวารสาร International Journal เล็็กน้อ้ ยคืือ การปรับั เปลี่่�ยนการดำเนิินโรค (disease modification) เพื่่�อ of Geriatric Psychiatry ค.ศ. 2014 เป็็นการศึึกษาแบบ randomized, ป้้องกัันการกลายเป็็นโรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์ หรืือชะลอการแย่่ลง placebo-controlled, double-blind, parallel-group, multicenter trial ของเชาวน์์ปััญญา พบว่่าในปััจจุุบัันยัังไม่่มีียาใดที่่�มีีคุุณสมบััติินี้�้ได้้อย่่าง มีีจำนวนอาสาสมัคั รที่่เ� ป็น็ amnestic MCI เข้า้ ร่ว่ มโครงการจำนวน 160 คน แท้้จริิง อย่่างไรก็็ตาม ผู้�เชี่�ยวชาญให้้ความเห็็นต่่อ EGb 761® และ ได้้รัับการวิินิจิ ฉัยั ตาม International consensus criteria แบ่่งเป็็น 2 กลุ่�ม การรัักษาด้้วย multidomain intervention น่่าจะมีีศัักยภาพในการชะลอ กลุ่�มแรกได้้รัับยา EGb 761® 240 มิิลลิิกรัมั ต่อ่ วััน และกลุ่�มที่่� 2 ได้้รับั การดำเนินิ โรค ยาหลอก ทำการติดิ ตามเป็น็ เวลา 24 สัปั ดาห์์ พบว่า่ กลุ่�มที่่ไ� ด้ร้ ับั ยา EGb 761® 3. เนื่่�องจากพยาธิิวิิทยาของภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย มีีค่า่ คะแนนทางเชาวน์ป์ ััญญาจากการประเมินิ ด้ว้ ย trail making A และ มีีหลายอย่่าง (mixed pathologies) ดัังนั้้น� หลัักในการรักั ษาควรใช้ย้ าหรืือ trail making B ดีีกว่่ากลุ่�มที่่�ได้้รัับยาหลอกอย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิิติิ กระบวนการที่่ม� ีีกลไกการออกฤทธิ์ต� ่อ่ เป้า้ หมายหลาย ๆ อย่า่ ง (multi-target นอกจากนี้้�คะแนน Clinical global impression of change (CGIC) treatment approach) ซึ่ง่� ยา EGb 761® มีีกลไกการออกฤทธิ์ท� ี่่ห� ลากหลาย ในกลุ่�มที่่�ได้้รัับยา EGb 761® ดีีกว่่ากลุ่�มที่่�ได้ร้ ัับยาหลอกอย่่างมีีนััยสำคััญ และมีีข้้อดีีต่่อทั้้�ง vascular pathologies, inflammation และ ทางสถิิติิเช่่นเดีียวกััน และเมื่่�อศึึกษาอาการทางจิิตประสาทโดยกล่่าวว่่า neurodegeneration ทำให้้สะดวกในการรัักษาภาวะ MCI โดยไม่่จำเป็็น อาการดีีขึ้้�นคืือ การมีีคะแนน NPI ที่่�ดีีขึ้้�น 4 แต้้ม พบว่่าผู้้�ป่่วยในกลุ่�ม ต้้องตรวจสอบด้้วยดััชนีีชี้้�วััดทางชีีวภาพใด การรัักษานี้้�จึึงเหมาะสมกัับ EGb 761® มีีอาการทางจิติ ประสาทดีีขึ้้น� ร้อ้ ยละ 78.8 ขณะที่่ก� ลุ่�มยาหลอก primary care settings พบดีีขึ้้น� เพีียงแค่ร่ ้อ้ ยละ 55.7 นอกจากนี้เ้� มื่่อ� ศึึกษาในชนิดิ ย่อ่ ยของอาการ 4. ยา EGb 761® มีีประสิทิ ธิภิ าพในการรักั ษาตามอาการ มีีประโยชน์์ ทางจิติ ประสาทพบว่า่ EGb 761® มีีผลการศึึกษาที่่ด� ีีกว่า่ ยาหลอกในหลาย มากกว่า่ โทษ (favorable benefit/risk ratio) จึึงเป็น็ ยาเพีียงตัวั เดีียวที่่ไ� ด้ร้ ับั อาการ โดยคะแนนทางด้้านอาการวิิตกกัังวล (anxiety) ลดลงอย่่าง การยอมรับั ให้อ้ ยู่�ในคำแนะนำหรืือแนวทางการรักั ษาตามอาการของภาวะ ความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย (guidelines for the symptomatic treatment of MCI) โดยขนาดยาที่่�แนะนำคืือ 240 มิลิ ลิิกรััมต่่อวััน

Pharmacology of EGb 761® in Treatment of MCI คณะทำงาน ASCEND (Asian clinical expert group on Assoc.Prof.Thanarat Suansanae neurocognitive disorders) ซึ่�่งประกอบด้้วยผู้�เชี่�ยวชาญจากสหวิิชาชีีพ ใบแปะก๊๊วยหรืือใบพืืช Ginkgo biloba เป็็นที่่�รู้้�จัักกัันอย่่าง ได้้สรุุปการใช้้ยา EGb 761® ในภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย (MCI) แพร่ห่ ลายตั้้ง� แต่ใ่ นอดีีตจนถึึงปัจั จุบุ ันั มีีการนำใบตากแห้ง้ มาป่น่ และชงดื่่ม� ตีีพิมิ พ์์ในวารสาร CNS Neuroscience & Therapeutics ปีี ค.ศ. 2021 หรืืออััดเป็็นเม็็ดหรืือใส่่แคปซููลรัับประทานเพื่่�อลดอาการเวีียนศีีรษะ ลงมติวิ ่า่ พบหลัักฐานยืืนยัันว่า่ ยา EGb 761® มีีประสิทิ ธิิภาพในการรัักษา ป้อ้ งกัันและรักั ษาโรคบางชนิดิ และลดการทำลายของเนื้อ้� เยื่่อ� ทั้้�งนี้�้จัดั ว่่า แบบ symptomatic treatment ในภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อย เป็็นสมุุนไพรหรืืออาหารเสริิม โดยช่่วยทำให้้เชาวน์์ปััญญาและอาการจิิตประสาทดีีขึ้้�น และมีีแนวโน้้ม สำหรับั ยา EGb 761® ได้ร้ ัับการจดทะเบีียนให้เ้ ป็็นยารักั ษาโรค ที่่�จะชะลอการดำเนินิ โรค ดัังตารางที่่� 4 ได้จ้ ากการสกัดั ด้ว้ ยวิธิ ีีมาตรฐาน ยามีีส่ว่ นประสอบที่่ส� ำคัญั คืือ flavonoids: ginkgo glycosides ร้อ้ ยละ 24 และ triterpenes: ginkgolide bilobalide ตารางที่�่ 4 ระดัับของหลัักฐานของคำแนะนำการใช้ย้ า EGb 761® ร้อ้ ยละ 6 (จากกระบวนการสกัดั แบบมาตรฐานทำให้ม้ ีีสาร ginkgolic acid ซึ่�่งเป็็นสารที่่�ไม่่ปลอดภััยเนื่่�องจากอาจทำลายเซลล์์หรืือมีีโอกาสก่อ่ มะเร็ง็ ภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่อง ระดับั ของหลัักฐานของ น้อ้ ยกว่า่ 5 ppm จึึงมีีความปลอดภัยั และพบผลข้า้ งเคีียงต่่ำ) สารที่่อ� งค์ป์ ระกอบ เล็็กน้้อย (MCI) การใช้้ยา EGb 761® แต่ล่ ะชนิิดมีีหน้า้ ที่่�แตกต่่างกันั ออกไป ดังั รูปู ที่่� 3 ซึ่ง�่ คุณุ สมบัตั ิิของยาช่่วย Class of recommendation I; Level ทางด้้านการกระตุ้้�นสมองผ่่านสารสื่่�อประสาท ลดความเครีียดของเซลล์์ การทำให้เ้ ชาวน์์ปัญั ญาดีีขึ้้น� of evidence A หรืือเนื้อ�้ เยื่่อ� โดยการเพิ่่ม� เลืือดไปเลี้ย้� งสมอง และลดการจับั ตัวั ของเกล็ด็ เลืือด Class of recommendation IIB; Level ดังั นั้้น� ยา EGb 761® จึึงมีีกลไกการออกฤทธิ์ห� ลายอย่า่ ง ซึ่ง�่ น่า่ จะเหมาะสม การทำให้้อาการทางจิติ ประสาทดีีขึ้้น� of evidence B ในการรักั ษาโรคที่่ม� ีีกลไกการเกิดิ โรคหลายอย่า่ ง เช่่น การเกิิดภาวะ MCI หรืือโรคสมองเสื่่�อมอัลั ไซเมอร์์ เป็น็ ต้้น ประโยชน์์ต่อ่ ผู้้�ป่่วย MCI with CVD Expert opinion 3 การชะลอการเป็น็ โรคสมองเสื่่อ� มอัลั ไซเมอร์์ Expert opinion ดัังที่่�ทราบกัันดีีว่่าภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อยหรืือ mild cognitive impairment หรืือ MCI เป็็นระยะระหว่่างผู้้�สููงอายุุปกติิ ขนาดของยา EGb 761® ที่่�แนะนำคืือ 120 มิิลลิิกรััมต่่อเม็็ด และโรคสมองเสื่่�อม ซึ่�่งแม้้อาการไม่่ชััดเจนมีีเพีียงแค่่อาการลืืมเล็็กน้้อย รัับประทาน 2 ครั้�งต่่อวััน หรืือ 240 มิิลลิิกรััมต่่อวััน โดยสามารถ แ ต่่ ภ า ย ใ นส ม อ ง เริ่ � ม พ บ พ ย า ธิิ ส ภ า พ แ บ บ เ ดีี ย ว กัั บ โร ค ส ม อ ง เ สื่่� อ ม รับั ประทานพร้อ้ มหรืือไม่พ่ ร้อ้ มอาหารก็ไ็ ด้้ ผลข้า้ งเคีียงของยาพบได้ไ้ ม่บ่ ่อ่ ย อััลไซเมอร์์แล้้ว จึึงเรีียกระยะของภาวะ MCI ว่่า preclinical stage of โดยมีีรายงานอาการคลื่่น� ไส้้ เวีียนศีีรษะ ปวดศีีรษะ ผื่่น� ความดันั โลหิติ สูงู ขึ้น� Alzheimer’s disease นั่่�นเอง ซึ่่�งยา EGb 761® มีีกลไกการออกฤทธิ์� และปวดกล้า้ มเนื้อ้� เป็น็ ต้น้ แต่ไ่ ม่พ่ บผลข้า้ งเคีียงที่่ร� ุนุ แรง เช่น่ การกระตุ้้�น ใกล้้เคีียงกับั กลไกการเกิิดโรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์น์ ั่่น� เอง ดังั ตารางที่่� 3 ให้เ้ กิดิ อาการชักั หรืือการก่อ่ ให้เ้ กิดิ ภาวะเลืือดออกผิดิ ปกติิ อย่า่ งไรก็ต็ าม ตารางที่�่ 3 เป้า้ หมายของการใช้้ยา EGb 761® ควรระมััดระวัังการใช้้ยา EGb 761® ร่่วมกัับยาอื่่�นที่่�มีีฤทธิ์�ต่่อการเกิิด เลืือดออกผิดิ ปกติิ เช่น่ ยาในกลุ่�มต้า้ นเกล็็ดเลืือด หรืือยาในกลุ่�มป้้องกััน 1. Anti-inflammatory effects การแข็ง็ ตัวั ของเลืือด 2. Antioxidant effects สรุุป a. Anti-apoptotic effects ภาวะความรู้้�คิิดบกพร่่องเล็็กน้้อยหรืือภาวะ MCI เป็็นภาวะ b. Protective effects on mitochondria ที่่�พบบ่่อยและอาจส่่งผลกระทบต่่อการดำเนิินชีีวิิตในบางด้้านต่่อทั้้�ง c. Free-radical scavenging action ตัวั ผู้้�ป่ว่ ยเองหรืือบุคุ คลในครอบครัวั ภาวะ MCI ชนิดิ amnestic MCI (aMCI) 3. Modulation of phosphorylation of tau protein มีีความเสี่่�ยงในการดำเนิินโรคสู่ �การเป็็นโรคสมองเสื่่�อมอััลไซเมอร์์สููง 4. Induction of growth synthesis ในปััจจุุบัันยัังไม่่มีียาใดช่่วยป้้องกัันหรืือชะลอการดำเนิินโรคอย่่างแท้้จริิง 5. Increase cerebral blood flow ยารักั ษาตามอาการช่ว่ ยทำให้เ้ ชาวน์ป์ ัญั ญา (cognitive function) ดีีขึ้้น� และ 6. Antiplatelet effects ลดความรุนุ แรงของอาการทางจิติ ประสาท (neuropsychiatric symptoms; NPS) ซึ่�่งอาการทางจิิตประสาทมัักส่่งผลเสีียต่่อตััวผู้้�ป่่วยเองและรบกวน บุุคคลในครอบครััวอย่่างมาก ยา EGb 761® เป็็นยาที่่�เป็็นสารสกััดจาก ใบแปะก๊ว๊ ยด้ว้ ยวิธิ ีีมาตรฐานจึึงมีีผลข้า้ งเคีียงน้อ้ ยและผู้้�ป่ว่ ยทนต่อ่ ยาได้ด้ ีี มีีกลไกการออกฤทธิ์ห� ลายอย่า่ ง จากหลายการศึึกษาพบว่า่ ยานี้ม้� ีีประสิทิ ธิภิ าพ ทำให้เ้ ชาวน์ป์ ัญั ญาดีีขึ้้น� และลดอาการทางจิติ ประสาท ส่ง่ ผลให้ค้ ุณุ ภาพชีีวิติ ของผู้้�ป่ว่ ยดีีขึ้้น� ในปัจั จุบุ ันั มีีข้อ้ สรุปุ จากคณะผู้�เชี่ย� วชาญให้้ยา EGb 761® อยู่ �ในคำแนะนำและแนวทางปฏิิบััติิมาตรฐานในการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วย ที่่ม� ีีภาวะความรู้้�คิดิ บกพร่อ่ งเล็ก็ น้อ้ ย (MCI) ทั้้ง� ในระดับั ประเทศและในระดับั นานาชาติิ เรีียบเรีียงโดย: พ.อ.หญิงิ พญ.พาสิริ ิิ สิิทธินิ ามสุวุ รรณ แผนกประสาทวิทิ ยา กองอายุุรกรรม โรงพยาบาลพระมงกุฎุ เกล้า้ “เอ. เมนารินิ ีี เป็น็ ผู้้�สนับั สนุนุ ให้ก้ ับั ผู้�ให้บ้ ริกิ ารวิชิ าชีีพทางการแพทย์์ โดยสิ่่ง� ตีีพิมิ พ์น์ ี้ม�้ ีีความเห็น็ ของผู้�บรรยายและเจตนารมณ์เ์ พื่่อ� วัตั ถุปุ ระสงค์ก์ ารศึึกษาเท่า่ นั้้น� สิ่่ง� ตีีพิมิ พ์น์ ี้ไ�้ ม่ไ่ ด้ม้ ีีวัตั ถุปุ ระสงค์์ TH-TEB-022022-019 เพื่่�อส่ง่ เสริิมการใช้ผ้ ลิิตภััณฑ์์ของ เอ. เมนารินิ ีี ในลัักษณะใด ๆ ที่่�ไม่่สอดคล้อ้ งกับั ข้อ้ มูลู ในเอกสารกำกัับยาของผลิิตภััณฑ์์ที่่ไ� ด้ร้ ับั อนุมุ ััติิ โปรดศึึกษาข้้อมูลู ในเอกสารกำกับั ยาอย่่างครบถ้้วน ซึ่�ง่ สามารถขอได้้จากผู้�แทนยา เอ. เมนารินิ ีี ในพื้้น� ที่่�ของท่่าน”