TÀI LIỆU HỘI THẢO TMH_clone

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y – BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG TÀI LIỆU HỘI THẢO Cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh lý Tai Mũi Họng với chuyên đề đánh giá và xử trí bệnh lý vòi nhĩ và vai trò nhĩ lượng 3D trong đánh giá bệnh lý tai Tháng 6/2023





CAN THIỆP TẮC VÒI NHĨ (Surgical Management of Obstructive Eustachian Tube Dysfunction) Ts.Bs Nguyễn Triều Việt

• Ngày nay, can thiệp trên vòi nhĩ (Eustachian tube - ET) có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả để điều trị tắc vòi nhĩ và giãn rộng vòi nhĩ. • Cho đến nay, việc điều trị viêm tai giữa ứ dịch mạn tính hoặc co lõm màng nhĩ với áp suất âm của tai giữa phần lớn chỉ giới hạn ở việc đặt ống thông khí. • Tuy nhiên, đặt ống thông khí có những bất lợi và không thể giải quyết được bệnh lý tại vòi nhĩ.

• Những nỗ lực trước đây như mở rộng phần eo và phần xương của vòi nhĩ đều thất bại mà không thể mang lại hiệu quả lâu dài và gây ra các biến chứng như chấn thương tai giữa và tai trong, sẹo trên vòi nhĩ. • Tử vong do tiêm Teflon vào động mạch cảnh trong để điều trị giãn rộng vòi nhĩ dẫn đến việc can thiệp vào vòi nhĩ bị lên án trong nhiều thập kỷ.

• Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất trong tắc vòi mạn tính là viêm sụn vòi nhĩ dẫn đến một sự thay đổi trong khái niệm về chức năng vòi nhĩ. • Phần sụn của vòi nhĩ hoạt động như một van chức năng phải mở định kỳ giúp thông khí cho tai giữa vì quá trình trao đổi khí ở tai giữa liên tục hấp thu khí.

• Nếu van vòi nhĩ không mở được dẫn đến tắc vòi (obstructive eustachian tube dysfunction - OETD) hậu quả là tạo áp suất âm trong tai giữa có thể dẫn đến viêm tai giữa, túi lo lõm màng nhĩ và cholesteatome. • Nếu van vòi nhĩ không đóng được gây ra giãn rộng vòi nhĩ (patulous eustachian tube dysfunction – PETD) khi đó người bệnh có thể nghe được tiếng nói và tiếng thở từ chính mình vọng ra (tự thính).

• Các can thiệp trên phần sụn vòi nhĩ để loại bỏ một phần niêm mạc và dưới niêm bệnh lý bằng laser hoặc microdebrider đã cho thấy khá thành công trong việc điều trị OETD. • Gần đây, nong vòi nhĩ bằng bóng (balloon dilation of the ET - BDET) cho tỷ lệ thành công và tính đồng thuận cao hơn các phương pháp trước đó.

• Một nghiên cứu nhỏ trên người đã cho thấy nong bằng bóng giúp loại bỏ biểu mô bệnh lý trong khi vẫn giữ nguyên vẹn lớp đáy và ngăn cản sự viêm của lớp dưới niêm và các mô lympho. • Mô bệnh học sau mổ cho thấy biểu mô giả trụ phục hồi tốt và mô viêm được thay thế bằng sẹo mỏng.

• Trong một nghiên cứu gần đây sử dụng mô hình chuột cũng cho thấy những phát hiện tương tự. • Cơ chế tác dụng của bóng có thể là giảm viêm và mô lympho, tương tự như việc cắt bỏ mô lympho trong van vòi nhĩ. • Nghiên cứu đánh giá chức năng vòi nhĩ sau BDET được báo cáo có cải thiện lâm sàng đáng kể gần 70% đến 80% bệnh nhân.

• Các đánh giá chức năng vòi nhĩ bao gồm nhĩ lượng đồ, soi tai, nghiệm pháp Valsalva hoặc Valsalva cải tiến, các thang điểm chức năng vòi nhĩ khác nhau và bảng câu hỏi rối loạn chức năng vòi nhĩ (eustachian tube dysfunction questionaire , ETDQ-7). • Các nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình từ 2 năm trở lên tất cả đều cho thấy thành công lâu dài, có thể do việc can thiệp tác động lên mô học. Sự thành công lâu dài được tối ưu hóa khi kiểm soát tốt các nguyên nhân viêm nhiễm vòi nhĩ và lựa chọn bệnh nhân cho phù hợp.

Chẩn đoán phân biệt • Chẩn đoán phân biệt cảm giác đầy tai rất rộng, bao gồm OETD, PETD, rối loạn khớp thái dương hàm, bệnh lý tai trong (như hội chứng hở ống bán khuyên, bệnh Meniere, nghe kém tiếp nhận-thần kinh và đau đầu Migraine). • Việc thiếu cận lâm sàng thống nhất đánh giá chức năng vòi nhĩ đặt ra những thách thức cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp để can thiệp.

• Bệnh nhân bị OETD có áp suất âm tai giữa có thể phát hiện qua kiểm tra tai bằng đèn soi khí nén và đo nhĩ lượng. • Co lõm màng nhĩ là dấu hiệu đặc hiệu và có thể có ứ dịch tai giữa. • Các túi co lõm màng nhĩ dính chặt và hình thành cholesteatome do các hoạt chất trung gian gây viêm được huy động quá mức, ngay cả khi không có tắc vòi.

• Bệnh nhân OETD nhẹ tức là tai chỉ thông khí khó khăn khi áp suất thay đổi nhanh như đi máy bay hoặc lặn (chấn thương áp lực), do đó không phát hiện khi thăm khám mà chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiền sử.

Cảm giác đầy tai – Chẩn đoán phân biệt Co lõm màng nhĩ Màng nhĩ bình thường • Áp lực âm hoặc ứ dịch tai giữa • Nghe kém dẫn truyền Chấn thương áp lực Tự thính (tiếng nói/tiếng thở) Không chấn thương áp lực • Nhĩ lượng đồ type B hoặc C Bệnh lý vòi nhĩ qua nội soi Di động màng nhĩ khi thở mũi cùng bên Không tự thính • Lõm nhĩ không dính • Bệnh lý vòi nhĩ qua nội soi (khi có triệu chứng) Không di động màng nhĩ • Cải thiện triệu chứng bằng chích rạch Tiếng click/tiếng nổ lốp bốp Đặt ống thông khí không hiệu màng nhĩ +/- đặt ống thông khí quả Tắc vòi nhĩ Xì mũi không đúng cách Giãn rộng vòi nhĩ Mặc dù áp suất âm hoặc ứ dịch Tự thính Khớp thái dương-hàm Hội chứng hở ống bán khuyên trên Bệnh Meniere Đau đầu Migraine • Tự thính Rối loạn nhóm cơ nhai • Nghe kém dẫn truyền • Nghe kém tiếp nhận-thần • +/- chóng mặti • Đau trong hoặc xung quanh khớp khi • Tăng dẫn truyền qua đường xương • +/- chóng mặt kinh (SNHL) tần số thấp • +/- SNHL, ù tai há miệng • +/- dấu hiệu Tullio • Co thắt hoặc đau cơ chân bướm • CT xác định chẩn đoán • +/- chóng mặt từng cơn Giãn rộng vòi nhĩ • Điện thế gợi tính cơ tiền đinh ngoài và cơ thái dương Nhĩ lượng đồ tăng độ nhạy • Đau mạn tính hoặc thay đổi (Vestibular evoked myogenic potential- • Tiếng click/tiếng nổ lốp bốp • Nghiến răng VEMP) - bất thường, thấp hoặc cao • Lệch khớp cắn • Giảm khi nằm ngửa • Có thể giảm khi nằm ngửa

• Bệnh nhân bị PETD thường than phiền khi nghe được tiếng nói, tiếng thở của chính mình vọng ra (tự thính). • Thăm khám bệnh nhân PETD, có thể thấy sự di động của màng nhĩ khi soi tai hoặc khi đo nhĩ lượng (reflex decay mode) cho bệnh nhân thở bằng mũi cùng bên (mũi đối biên và miệng bịt kín, thở sâu và nhanh nhẹ như đang nghe phổi).

• Những bệnh nhân có áp suất âm đáng kể, phải xì mũi thường xuyên, thường bị PETD nhưng bệnh này có thể chẩn đoán nhầm và không được ghi nhận do các dấu hiệu lâm sàng giống với OETD. • PETD có thể có dấu hiệu co lõm màng nhĩ, ứ dịch tai giữa, thậm chí cholesteatome. • Tất cả những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng giống với OETD nên được khai thác bệnh sử về tự thính và xì mũi vì PETD rất phổ biến.

• Cảm giác đầy tai với soi tai và nhĩ lượng đồ bình thường, không có bằng chứng áp suất âm tai giữa, chấn thương áp lực hoặc tự thính, có một bệnh lý khác với OETD và PETD. • Rối loạn khớp thái dương-hàm (temporomandibular disorder - TMD) rất phổ biến và thường liên quan tới căng cơ hoặc co thắt cơ nhai nhưng cũng có thể do tại khớp thái dương hàm (TMJ).

• Thăm khám trong và ngoài miệng có thể giúp phát hiện phì đại và đau nhóm cơ cắn, cơ chân bướm. • Có thể nghi ngờ đau đầu migraine nếu bệnh sử gợi ý và không có các dấu hiệu kể trên. • Nguyên nhân do tai trong ít phổ biến hơn và có thể chẩn đoán phân biệt dựa vào các triệu chứng, dấu hiệu đặc hiệu.

Tiếng “click” và tiếng nổ “lốp bốp” thường liên quan đến PETD và TMD hơn OETD • Khi nguyên nhân gây ra cảm giác đầy tai chưa được xác định, chích rạch màng nhĩ hoặc đặt ống thông khí sẽ giúp cân bằng áp suất tai giữa và cải thiện các triệu chứng do OETD. • Khi chích rạch màng nhĩ không làm giảm cảm giác đầy tai, có thể loại trừ nguyên nhân do OETD.

Nội soi đánh giá vòi nhĩ • Đánh giá hoạt động của van vòi nhĩ bằng ống soi mềm (góc nhìn 90° để có thể thẳng hàng với lòng ống vòi nhĩ) hoặc ống soi cứng (30° hoặc 40° còn 0° thường mang lại hình ảnh không rõ ràng). • Đánh giá mức độ viêm niêm mạc và khả năng mở van.

Hệ thống phân loại mức độ: • Bình thường (hình 2a và 2b) • Nhẹ: viêm nhẹ và không ảnh hưởng việc mở van • Trung bình: viêm trung bình và ảnh hưởng việc mở van (hình 3) • Nặng: viêm trung bình đến nặng mà không thể mở van (hình 4)

Bình thường: Hình ảnh nội soi mũi với ống soi 45° cho thấy vòi nhĩ trái bình thường, mức độ viêm và khả năng mở van độ I (a) tư thế đóng và (b) tư thế mở van

Hình ảnh nội soi mũi với ống soi 45° cho thấy vòi nhĩ trái với mức độ viêm trung bình/ ảnh hưởng việc mở van, độ 3 (a) tư thế đóng và (b) tư thế mở

Hình ảnh nội soi mũi với ống soi 45° cho thấy vòi nhĩ trái có mức độ viêm trung bình/ trụ trước của gờ vòi ảnh hưởng việc mở van, độ 4 (a) tư thế đóng và (b) tư thế mở

Đối tượng can thiệp BDET • OETD không đặc hiệu không có chỉ định điều trị nội khoa nhưng phù hợp khi điều trị theo nguyên nhân như viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang và trào ngược họng thanh quản. • Những trường hợp đã điều trị nội khoa phù hợp nhưng vẫn không cải thiện triệu chứng, nên cân nhắc các phẫu thuật như: đặt ống thông khí, chỉnh hình vòi nhĩ bằng microdebrider và BDET.

• A Spanish consensus paper established a rationale for BET indications in relation to distinct pathologies contributing to tubal dysfunction: a. Chronic serous otitis media (CSOM) with recurrence after two previous tympanostomy tubes (TT). b. Adhaesive otitis media, grade I or II of the Sade’s scale. c. Baro-challenge induced OETD, presenting ET dysfunction only when pressure changes afect the dysfunction of the ET. d. Patients with OETD scheduled to middle ear procedures (cholesteatoma surgery, revision tympanoplasty)

• BDET được chỉ định cho OETD mạn tính (thời gian ≥3 tháng) và lý tưởng nhất là phải có bệnh lý (thường là viêm) phần sụn vòi nhĩ được đánh giá qua nội soi. • Bệnh nhân có: (a) bằng chứng áp suất âm tai giữa – viêm tai giữa ứ dịch hoặc co lõm màng nhĩ do áp suất âm và nhĩ lượng đồ type B hoặc C hoặc (b) tiền sử chấn thương áp lực do đi máy bay hoặc lặn sâu.

• Một tình huống thường xảy ra là bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng sau đặt ống thông khí nhưng OETD vẫn kéo dài dai dẳng khi ống bị đào thải. Nếu đặt ống thông khí không thể cải thiện triệu chứng nên xem xét chẩn đoán khác OETD. • Các đối tượng can thiệp BDET thường có chấn thương áp lực, có thể bị viêm tai giữa và không thể thực hiện nghiệm pháp Valsalva cải tiến (mũi và miệng bịt kín, xì mũi làm tăng áp lực trong mũi, đồng thời nuốt).

• Nguy cơ PETD đã được báo cáo sau khi can thiệp BDET. Để giảm thiểu nguy cơ này, thời gian bơm bóng có thể được giảm xuống từ mức tối đa là 2 phút (ví dụ 90, 60 hoặc 30 giây). • Bệnh nhân viêm mũi dị ứng có thể tăng nguy cơ cao hơn. • Các can thiệp như đặt ống thông khí, tạo hình màng nhĩ, nạo mô lympho (đặc biệt phần ngoài nếu gây cản trở hoạt động của gờ vòi khi soi tai như hình 4), chỉnh hình vách ngăn, phẫu thuật mũi xoang, thu gọn cuốn mũi và các can thiệp khác có thể được chỉ định khi cần thiết để tối ưu hóa việc điều trị đường hô hấp trên và giảm viêm.

Phòng tránh các biến chứng trong mổ • Vòi nhĩ được quan sát tốt nhất bằng ống nội soi góc nhìn 30 hoặc 45°. • Catheter nên được đưa vào tiếp tuyến với lớp niêm mạc rất mỏng, ban đầu cong vào trong sau đó quay về phía tai. • Đưa catheter vào một cách từ từ và nhẹ nhàng, không bao giờ được đẩy mạnh. • Điều chỉnh catheter tránh chạm vào phần xương của vòi nhĩ vì có thể tổn thương động mạch cảnh trong hoặc cấu trúc tai giữa.

Chăm sóc sau mổ 1. Tránh xì mũi hoặc làm nghiệm pháp Valsalva trong tuần đầu tiên sau mổ để hạn chế các biến chứng hiếm gặp như tràn khí dưới da và tràn khí trung thất. 2. Giữ ẩm bằng các dung dịch nước muối hoặc máy tạo độ ẩm. 3. Sau 1 tuần, có thể làm nghiệm pháp Valsalva cải tiến ít nhất 4 lần mỗi ngày đến khi cảm giác thông khí tai giữa xảy ra một cách tự nhiên khi nuốt và ngáp. 4. Khoảng 4-6 tuần sau mổ tình trạng sưng nề sẽ giảm dần.

• Để mang lại hiệu quả lâu dài cần phải điều trị liên tục các nguyên nhân. • BDET có thể được xem như phẫu thuật cắt bỏ mô lympho trong vòi nhĩ và sự tăng sinh phục hồi mô lympho xảy ra khi có các bệnh lý viêm nhiễm như viêm mũi dị ứng.



ĐO NHĨ LƯỢNG 3D (WIDEBAND TYMPANOMETRY) Ts.Bs Nguyễn Triều Việt

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Độ thông thuận âm (acoustic immittance) là một thuật ngữ chung đề cập đến các phép đo liên quan đến đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bàn đạp, giúp cung cấp thông tin về tình trạng tai giữa (middle ear-ME). • Đo nhĩ lượng cho thấy sự thay đổi đặc tính hấp thu âm thanh của hệ thống ME (gồm màng nhĩ + tai giữa), khi áp suất trong ống tai ngoài thay đổi. • Trên lâm sàng, các giá trị áp suất này nằm trong khoảng từ +200 đến -400 daPa. Theo Shanks và Lilly, kết quả đo chính xác nhất là đo ở cuối áp suất thấp.

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Môi trường truyền âm ở tai giữa là khí trong khi ở tai trong là chất lỏng. • Để tối ưu hóa năng lượng kích thích lan truyền đến tai trong, cần điều chỉnh trở kháng ME sao cho sự truyền năng lượng kích thích đến xương bàn đạp là tối ưu nhất hay nói cách khác là làm sao cho “phản hồi trở kháng ở mức tối thiểu”. • Cơ chế này được định nghĩa như là “trở kháng phù hợp tai giữa”

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Hầu hết các phương pháp đánh giá ME đều đề cập đến các giá trị độ thông thuận âm, mô tả mức độ dễ dàng mà một kích thích âm thanh có thể truyền qua một môi trường (không khí hoặc chất lỏng). • Hầu hết các môi trường đều có một lực cản đối với bất kỳ loại năng lượng truyền âm nào. Như vậy, các cấu trúc của ME tạo ra một lực cản đối với sự lan truyền của âm thanh và sự đối kháng/kháng cự này được gọi là trở kháng (acoustic impedance) Z(ω). • Theo định nghĩa, giá trị đối lập với trở kháng là độ thông thuận âm (acoustic admittance) Y(ω). Như vậy, đo độ thông thuận âm có thể đề cập đến Z(ω) hoặc Y(ω) và phương pháp đo được tiến hành tương tự nhau.

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Đo nhĩ lượng truyền thống đánh giá trở kháng của tai giữa ở tần số 226 Hz. • Phương thức đo được mô tả trong Hình 1 và nó được tiến hành bằng một đầu dò gắn thêm một núm tai để bịt kín hoàn toàn tai của bệnh nhân. Sau khi âm ở tần số 226 Hz được phát ra, sự thay đổi áp suất trong ống tai ngoài sẽ làm đẩy lệch màng nhĩ. • Điều này làm cho khả năng hấp thu âm thanh của ME thay đổi và một thiết bị đo âm phản hồi được tích hợp trong đầu dò sẽ đánh giá độ thông thuận của hệ thống ME.

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Đo nhĩ lượng cung cấp thông tin về sự hiện diện của dịch trong ME, về tính di động của hệ thống màng nhĩ-xương con và về thể tích của ống tai ngoài. • Mặc dù đây là một phép đo hiệu quả để xác định những thay đổi trong ME ở trẻ em, người trưởng thành và người lớn tuổi nhưng vẫn có những hạn chế. • Ví dụ, đã có những báo cáo trong y văn trong đó rạch màng nhĩ cho các dữ liệu khi đo nhĩ lượng 226 Hz là bình thường.

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Kết quả ngoại lệ các trường hợp rạch màng nhĩ như vậy, có thể là do thiếu các tiêu chuẩn cụ thể cho từng loại đối tượng bệnh nhân khác nhau. • Giải phẫu màng nhĩ và ống tai ngoài của trẻ sơ sinh và trẻ em khác biệt so với người lớn. • Do đó, các tiêu chuẩn trở kháng ME của một đối tượng không phản ánh đúng các tiêu chuẩn của đối tượng kia.

1. Giới thiệu về đo nhĩ lượng • Ở trẻ khoảng 6 tháng tuổi, việc truyền âm qua ME ở tần số cao sẽ hiệu quả hơn. Đo nhĩ lượng với âm tần số cao (1000 Hz) có thể nhạy hơn để phát hiện các thay đổi ME so với âm ở tần số 226 Hz. • Đo nhĩ lượng tần số cao đã được chứng minh là đáng tin cậy và rất hữu dụng. Tuy nhiên, ở tần số 1000 Hz không phải lúc nào cũng có thể phát hiện các thay đổi ME ở tất cả trẻ em. • Do đó, kết quả khác biệt giữa các nghiên cứu được báo cáo, cũng như nhiều báo cáo mô tả sự khó khăn khi lý giải các dạng nhĩ đồ ở tần số 1000 Hz. Hình dạng nhĩ đồ tần số 1000 Hz khác với hình dạng nhĩ đồ truyền thống ở tần số 226 Hz. Trên một số bệnh nhân, hình dạng nhĩ đồ 1000 Hz có 1 đỉnh kép và việc lý giải điều này trên lâm sàng khá phức tạp.

Hình 1: Đầu dò đo nhĩ lượng (gồm ba thành phần chính) bịt kín ống tai ngoài. Các thành phần bao gồm: thiết bị đo âm phản hồi (microphone), hệ thống điều chỉnh áp suất (the pressure regulation system), thiết bị phát âm (speaker transducer).

2. Đo nhĩ lượng 3D 2.1. Mô tả và thiết bị đo • Như đã đề cập trong phần trước, đo nhĩ lượng truyền thống đầu dò 226 Hz cho các kết quả khác nhau tùy thuộc vào đặc điểm giải phẫu của ME, mà có thể ảnh hưởng đến kết quả thử nghiệm. • Việc sử dụng một kích thích âm dải tần số rộng (ví dụ: tiếng click, tiếng kêu) đã được chứng minh là hiệu quả và chính xác hơn để đánh giá ME. • Do sử dụng nhiều tần số trong các kích thích thoáng qua, đo nhĩ lượng 3D (wideband tympanometry-WBT) ít hiện tượng nhiễu đối với tiếng ồn trong khi đo, các tiếng ồn bắt nguồn từ các chuyển động của bệnh nhân.

• WBT đánh giá chức năng ME bằng kích thích âm thoáng qua (tiếng click hoặc tiếng kêu) ở tần số thử nghiệm từ 226 đến 8000 Hz, bắt đầu ở tần số thấp sau đó tăng dần. • Đánh giá chức năng ME trên một dải rộng tần số như vậy cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng ME và có thể hỗ trợ bất kỳ chẩn đoán nghi ngờ nào.

• Như trong đo nhĩ lượng truyền thống, WBT được tiến hành bằng cách đặt một đầu dò bịt kín vào ống tai ngoài. • Đầu dò chứa thiết bị đo âm phản hồi, hệ thống điều chỉnh áp suất và thiết bị phát âm.

Một bộ dữ liệu WBT điển hình bao gồm một đồ thị 3D, một nhĩ lượng đồ và một dữ liệu về độ hấp thu. (A): Nhĩ lượng đồ 3D hiển thị tất cả tần số cộng hưởng theo áp suất.

(B): Tất cả dữ liệu tạo ra nhĩ lượng đồ truyền thống tại tần số 226Hz hoặc 1000Hz, ngoài ra còn một nhĩ lượng đồ băng rộng trung bình.

(C): Trục x hiển thị tần số tính bằng kHz và trục y hiển thị tỷ lệ hấp thu. Thử nghiệm này có thê được thực hiện ở áp suất màng nhĩ cao nhất hoặc áp suất không khí. Phần màu xám của biểu đồ cho thấy độ hấp thu chuẩn. Thử nghiệm này được thực hiện ở áp suất cao nhất (6 daPa).