แบบคำขอกู้ยืมเงิน(กยศ101)

กยศ. 101 แบบคําขอกูยืมเงิน ติดรูปถา- ย กองทุนเงินใหกูยืมเพ่ือการศึกษา ของผู/ย่ืน แบบคําขอกู/ ประจําปการศึกษา ........ สถานศกึ ษา …...........……………………………………… ขาพเจามีความประสงคข' อกูยมื เงิน ดังนี้ ลกั ษณะท่ี 1 เงนิ กยู มื เพื่อการศึกษา ใหแกนกั เรียนหรอื นกั ศกึ ษาท่ีขาดแคลนทนุ ทรัพย (กยศ.เดมิ ) ลกั ษณะที่ 2 เงินกูยืมเพ่อื การศกึ ษา ใหแกนักเรียนหรือนักศึกษาในสาขาท่ีเป#นความตองการหลักฯ (กรอ.เดิม) ขอมูลผขู อกูยืมเงิน 1. ชื่อ นาย/นางสาว/นาง…….....................………......….... วัน/เดอื น/ปเกิด …........./....…....../.…..….. อายุ …..…...… ป สญั ชาติ .........……….……… เชอ้ื ชาติ …….......……….……… เลขทีบ่ ัตรประจําตัวประชาชน .................……....…..……... นักเรียน/นกั ศึกษาระดบั การศึกษา …………........………....... ชน้ั ปท่ี ……...….…. คณะ …………..............................….. สาขาวิชา................................................................คะแนนเฉลยี่ สะสมปการศึกษากอ- นท่ีจะขอกู./ ............….........….. รหสั ประจาํ ตัวนักเรียน/นกั ศกึ ษา …….................................………. ชอ่ื อาจารยท1 ป่ี รกึ ษา............................................ 2. ที่อย-ูตามทะบยี นบ/าน เลขท่ี …….….. หมู-ท่ี ………….. ตรอก/ซอย ......................……………… ถนน ……...................... ตําบล/แขวง ……………..................…… อําเภอ/เขต …..............…………..……………… จังหวัด ………............................ รหสั ไปรษณยี 1 …..............…………….. โทรศพั ท1 …........................………………………… 3. ท่อี ย-ูปจ9 จบุ ัน เลขท่ี ……............... หมท-ู ี่ …….…….. ตรอก/ซอย …................…...… ถนน ............………………...........… ตําบล/แขวง ………........…………… อาํ เภอ/เขต …………....................…....………… จังหวดั …........……………............... รหัสไปรษณยี 1 ………..............……….. โทรศัพท1 ….........................………………………… 4. สาํ เรจ็ การศึกษาระดบั ปรญิ ญาตรี เคยสําเรจ็ การศกึ ษาระดบั ปริญญาตรี จาก........................................................................................................ คณะ …………................................................…..สาขาวชิ า................................................................................ ไมเ- คยสําเรจ็ การศึกษาระดบั ปริญญาตรี 5. เคยได/รับทนุ การศึกษา ปการศกึ ษา ประเภท ชอ่ื ทุนการศกึ ษา จาํ นวนเงิน ไมเ- คยได/รับทุนการศึกษา กยศ. กรอ. เงินท่ีกูยืม 6. เคยกู/ยืมเงินจากกองทุนเงนิ ให/ก/ยู ืมเพื่อการศกึ ษา สถานศกึ ษา ปการศกึ ษา ระดับการศกึ ษา ชน้ั ปที่ ไม-เคยก/ูยมื เงนิ จากกองทนุ เงินใหก/ ู/ยืมเพื่อการศกึ ษา



-3- 12.พ่ีน/องร-วมบดิ ามารดา (รวมผ/ูขอก/ยู ืม) ……. คน เปDนชาย ………. คน เปDนหญิง ………. คน ขา/ พเจ/าเปDนคนที่ ………. มพี ่นี อ/ งกําลังศกึ ษาอย-รู วม …………… คน คอื คนที่ เพศ อายุ ช้นั ป สถานศึกษา 13. พ่นี อ/ งท่ีประกอบอาชพี แล/วรวม ……………….. คน คือ สถานที่ทํางาน รายไดเดือนละ คนที่ เพศ อายุ การศึกษาสูงสดุ ขอมูลผูปกครอง (กรณีที่ไม-ใชบ- ดิ า มารดา) 14. ผปู/ กครองของขา/ พเจา/ ชอื่ ………….........………... สกุล …………..................... เกีย่ วข/องกับขา/ พเจา/ โดยเปDน.........…. เลขท่ีบตั รประจําตัวประชาชน.........………………………..................……………………………………………........……………… จบการศึกษาสูงสุดในระดับ…………….......………… จากสถานศกึ ษา ..........................………………………………………… อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวสิ าหกิจ/พนักงานองค1การของรัฐ ตําแหน-ง………….............................…………... สถานท่ีทํางาน.......…….....................................…………………………………………………………….………….…… พนักงาน/ลูกจ/างบริษัท ตําแหน-ง...............................................................................................…………... สถานทที่ าํ งาน.......…….....................................…………………………………………………………….………….…… ค/าขาย โดยเปDน เจา/ ของร/าน หาบเร-/แผงลอย เช-ารา/ น ลักษณะสนิ ค/า ………………………………………...................................………………….……………………………… รับจา/ ง (ระบุงานให/ชดั เจน) ………………………................................………………………………………………….. เกษตรกร ประเภท ………………………………………………………………...................................…………………… โดย เปนD เจ/าของทดี่ นิ รวม ……….......…...…… ไร- เชา- ทีร่ วม ………...........…………… ไร- รวมรายไดป/ ละ ………....……………….. บาท (หากไม-แนน- อนให/ประมาณการ) ทีอ่ ยู-ปจ9 จบุ นั เลขท่ี …….….. หมูท- ่ี ………….. ตรอก/ซอย ......................……………… ถนน ……..................................... ตําบล/แขวง ……………..................…… อําเภอ/เขต …..............…………..……………… จงั หวดั ………............................ รหัสไปรษณยี 1 …..............…………….. โทรศัพท1 …........................…………………………