คู่มือวิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้าสำหรับพยาบาล นักวิชาการสาธารณสุข

คูม่ อื วทิ ยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบริการผ้ปู ่วยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 PST Clinical Evidence for PST ……………………………………………… ……………………………………………… • ลดอาการซึมเศรา้ ในผู้ปว่ ยทมี่ ีอาการซึมเศร้าในระดับนอ้ ยถงึ ปาน ……………………………………………… กลาง Bell A C, D'Zurilla T J,2009) ……………………………………………… ……………………………………………… • มีประสิทธิ าพในการบาบดั ผู้ปว่ ยโรคซมึ เศร้าในสถานบริการระดบั ……………………………………………… ป ม มู ิ primary care )โดยไมม่ ีความแตกตา่ งกนั ระหวา่ งการ ……………………………………………… ช่วยเหลือทางจิตสงั คมอ่ืน เชน่ Brief CBT หรือ counseling ……………………………………………… (Cape J,2010) ……………………………………………… • ทารว่ มกับการรกั าดว้ ยยาต้านเศรา้ ได้ผลลัพธด์ ใี นการบาบัดผปู้ ่วย ซึมเศรา้ มากกว่าการบาบัดด้วยการแก้ไขปญั หาอยา่ งเดียว Gellis Z.D.& Kenaley B.,2008) PST ชนดิ ของ PST ……………………………………………… ……………………………………………… • Social Problem Solving Therapy (SPST) เปนรูปแบบการทากลมุ่ - ……………………………………………… session เน้นการแก้ปัญหา ทกั ะ การเปลีย่ นแปลงทศั นคติ และความ ……………………………………………… ……………………………………………… เช่อื ท่ีเปนนสิ ัยหรอื มผี ลตอ่ ความพยายามที่จะใหป้ ัญหาหมดไปหรือคงอย่ไู ด้ ……………………………………………… • PST for Primary Care (PST-PC) มี session เนน้ ไปท่อี งค์ประกอบ ……………………………………………… ……………………………………………… หลกั ทีม่ ีผลต่อการแก้ไขปญั หาสามารถ ึกอบรมพัฒนาพยาบาลเพอ่ื ทาการ ……………………………………………… บาบัดได้ • Self Examination Therapy (SET) เปนการจัดการกบั เปา้ หมายในชวี ติ คน้ หาพลงั ที่อยใู่ นปัญหา ซ่งึ เชือ่ มโยงไปสู่การเรยี นรู้ทีจ่ ะยอมรบั สถานการณ์ ทีไ่ ม่สามารถเปล่ยี นแปลงได้ ถอื เปนองค์ประกอบหลักของการบาบดั แบบ PST เปน guide-format ทจี่ ะนามาใช้กับ individual or group PST เป้าหมายเ พาะของ PST (Bell A C, D'Zurilla T J ,2009) ……………………………………………… ……………………………………………… 1. ช่วยให้มีมุมมองทางบวกตอ่ ปัญหาทเี่ กิดข้ึน ประกอบดว้ ย ……………………………………………… 1.1 การประเมินวา่ ปัญหาคอื ความทา้ ทายหรอื โอกาสทีเ่ ปนประโยชน์ ……………………………………………… เชื่อวา่ ปัญหาสามารถแกไ้ ขได้ ……………………………………………… เชอ่ื ว่า ตวั เองสามารถท่จี ะแกไ้ ขปัญหาได้อย่างมปี ระสิทธิ าพ ……………………………………………… ……………………………………………… 2. ช่วยรจู้ ักและยอมรบั ความจริงวา่ การแก้ไขปัญหาทม่ี ปี ระสิทธิ าพตอ้ งใช้ ……………………………………………… เวลาและความพยายาม ……………………………………………… 3. กระตนุ้ ให้เกดิ การไดม้ าซงึ่ การใชท้ กั ะในการแกไ้ ขปญั หาที่สมเหตุสมผลใน ชวี ิตจรงิ ประกอบด้วยทกั ะ ในการแกไ้ ขปัญหา ดา้ นคอื 3.1 การให้นิยามของปญั หาและทาความเขา้ ใจกบั โครงสรา้ งของปัญหา กาหนดทางเลอื กในการแก้ไขปญั หา ตดั สินใจเลือกทางเลอื กในการแกไ้ ขปญั หา ดาเนินการตามทางท่ีเลือกและ พิสจู น์

คู่มอื วิทยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผ้ปู ว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 PST ข้ันตอนการบาบดั ดว้ ย PST ……………………………………………… ……………………………………………… ผปู้ ่วยควรได้รับการนัดเพื่อการบาบัด จานวน -7 session แต่ละ ……………………………………………… session ใชเ้ วลา นาที ถงึ ชว่ั โมง หา่ งกันทกุ สัปดาห์ ……………………………………………… Oxman T.E.,2008) ดังน้ี ……………………………………………… ……………………………………………… 1. กาหนดปัญหาใหช้ ัดเจน ……………………………………………… 2. กาหนดเป้าหมายที่ตอ้ งการบรรลุผล ……………………………………………… 3. สร้างทางเลอื กในการแกไ้ ขปญั หา ……………………………………………… 4. เลือกแนวทางในการแกไ้ ขปญั หาทต่ี นพึง 5. ทดลองป ิบตั ิแนวทางการแกไ้ ขปญั หาทเ่ี ลือกประเมนิ ผล 6. ประเมินผล # กรณีผปู้ ว่ ยใน วันเว้นวนั PST การประเมนิ ผลการบาบัดดว้ ย PST ……………………………………………… ………………………………………………  ความสามารถในการรับรู้ปญั หาของผูป้ ว่ ย positive ……………………………………………… problem oriented, negative problem oriented ……………………………………………… ………………………………………………  ระดับความรุนแรงของโรคซมึ เศรา้ ลดลง ………………………………………………  ความสามารถในการแกไ้ ขปัญหาของผู้ป่วยเพิ่มขึน้ ……………………………………………… ……………………………………………… Problem solving ability ………………………………………………  ประเมนิ อตั ราการไม่สามารถดาเนนิ การบาบัดจนครบ ขนั้ ตอนการ บาบัดได้ โดยมสี าเหตุจากผู้ปว่ ยหยุดการ บาบดั drop out)

คู่มอื วทิ ยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผปู้ ว่ ยโรคซึมเศร้าสาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 า นวก ก. แบบประเมินความรกู้ ่อนและหลังการอบรม และเฉลย ข. แบบประเมนิ เจตคติต่อโรคซมึ เศร้าและระบบบริการ ผ้ปู ่วยโรคซึมเศรา้ ค. แบบประเมนิ การรับรคู้ วามสามารถของตนเองในการ เปน็ วิทยากร เร่อื ง ระบบบริการผ้ปู ่วยโรคซมึ เศรา้ ง. ความรเู้ กี่ยวกบั โรคซึมเศร้า จ. ระบบดแู ลเฝ้าระวงั โรคซึมเศร้า ฉ. เครอ่ื งมือในระบบบรกิ ารผู้ปว่ ยโรคซึมเศรา้  แบบคดั กรองโรคซมึ เศรา้ ด้วย 2 คาถาม (2Q)  แบบประเมนิ โรคซึมเศรา้ ด้วย 9 คาถาม (9Q)  แบบประเมินการฆ่าตัวตายดว้ ย 8 คาถาม (8Q) ช. การแจ้งผลและให้สขุ ภาพจิตศกึ ษา ซ. การบาบดั ทางสังคมจติ ใจ ฌ. รายชื่อคณะจดั ทาหลกั สตู รการอบรม

คูม่ ือวิทยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบรกิ ารผ้ปู ว่ ยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 ก. แบบประเมนิ ความร้กู อ่ นและหลงั การอบรม แบบประเมนิ ความรู้  กอ่ นการอบรม  หลงั การอบรม ชื่อ-สกลุ ผทู้ าแบบประเมนิ ................................................................หนว่ ยงาน.................................... โปรดทาเครอื่ งหมายถูก หน้าข้อที่ท่านคดิ วา่ “ถกู ตอ้ ง” และกาเครอื่ งหมาย  หนา้ ขอ้ ท่ที ่านคิดวา่ “ผดิ ” ……… 1. การวินิจฉยั โรคซึมเศรา้ ตามเกณฑก์ ารวินจิ ฉัยของ DSM-IV ต้องประกอบด้วย 1) มีอารมณ์เศรา้ ท้งั ท่ตี นเองรู้สึกและคนอน่ื สังเกตเหน็ และ 2) ความสนใจหรอื ความเพลิดเพลนิ ในกิจกรรมปกตทิ ี่เคยทาท้งั หมดหรอื แทบทั้งหมดลดลงอยา่ งมาก ……… 2. การวินจิ ฉยั โรคซมึ เศรา้ ตามเกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ของ DSM-IV อาการของโรคต้อง เกดิ ขึ้นแทบทัง้ วัน เปน็ เกอื บทุกวัน ตดิ ตอ่ กันไม่ต่ากวา่ 4 สปั ดาห์ และทาให้เสยี หน้าที่การงานการสงั คม ……… 3. โรคซมึ เศรา้ เป็นโรคที่มีโอกาสกลบั มาเป็นโรคซ้า (relapse)ได้ มโี อกาสเสีย่ งสงู สดุ คือ 3-6 เดือนแรก ……… 4. การรักษาโรคซึมเศร้าดว้ ยยาในกลมุ่ Tricyclic antidepressants (TCAs) และ Serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) มปี ระสิทธผิ ลการรักษาไมแ่ ตกต่างกนั แต่ SSRIs มผี ลข้างเคียงต่ากว่ามาก ……… 5. ผู้ปว่ ยท่ีมอี าการทางจติ (psychosis) ไม่สามารถไดร้ บั การวินจิ ฉยั วา่ เป็นโรคซมึ เศรา้ ……… 6. กลุ่มทม่ี ีผลรวมคะแนน = 7-12 คะแนน จากการประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9 คาถาม (9Q) ควรไดร้ ับ การประเมนิ แนวโน้มการฆ่าตัวตายด้วย 8 คาถาม (8Q) ……… 7. กลมุ่ ที่มผี ลรวมคะแนน >19 คะแนน จากการประเมนิ โรคซมึ เศรา้ ดว้ ย 9 คาถามควร (9Q) และ ผลรวมคะแนน ≥ 13 จากการประเมินแนวโนม้ การฆา่ ตวั ตายดว้ ย 8 คาถาม (8Q) ให้ส่งต่อไปรับการ รกั ษาทรี่ พ.ท่ีมจี ติ แพทยห์ รือรพ.จติ เวชทนั ที ……… 8. การกลบั เป็นซ้า (Relapse) ทีห่ มายถงึ การทีม่ ีอาการซมึ เศรา้ เกดิ ขึ้นอกี คร้งั ภายในระยะเวลา 6 เดอื น หลังจากท่ีอาการซึมเศร้าทุเลาหายแลว้ ควรติดตามประเมินการกลับซ้าของโรคซึมเศรา้ ทกุ เดือน ดว้ ยแบบประเมินโรคซึมเศรา้ 9 คาถาม ตอ่ เน่ืองเป็นเวลา 6 เดือน ……… 9. การกลับเป็นใหม่ (Recurrent) หมายถึง การเกดิ อาการคร้งั ใหม่ ภายหลงั จากอาการซึมเศร้าครง้ั ก่อน หายไปแล้วนานกว่า 1 ปี ……… 10. การรักษาผู้ป่วยโรคซึมที่มปี ระสิทธิภาพท่สี ุดคอื การปรับความคิดและพฤติกรรมร่วมกบั ยาต้านเศร้า ……… 11. การเลือกใช้เคร่อื งมือคัดกรองและประเมินโรคซมึ เศรา้ ควรคานึงถงึ เป้าหมายและกลุ่มประชากรในการ ประเมนิ เท่านน้ั ……… 12. ผลการคัดกรองด้วยแบบคัดกรองโรคซมึ เศร้า 2 คาถาม เป็น ผลบวก หมายถงึ ปว่ ยเปน็ โรคซมึ เศร้า ……… 13. หลักการคัดกรองหรือประเมนิ โรคซมึ เศร้า ไม่ควรอธิบายหรือขยายความ ถ้าผูป้ ่วยไม่เข้าใจให้ถามซ้าได้ ……… 14. แบบประเมนิ โรคซมึ เศร้า 9 คาถาม สามารถนามาใชต้ ิดตามประเมนิ การกลบั เปน็ ซ้าได้ ……… 15. ควรให้สุขภาพจิตศึกษาเร่ืองโรคซึมเศร้าทนั ทีหลังจากทราบผลการคดั กรองหรอื ประเมนิ โรคซึมเศร้า และการดูแลชว่ ยเหลอื ทางสังคมจิตใจทุกราย ……… 16. การแจง้ ผลการประเมนิ โรคซึมเศรา้ ว่า ปว่ ยเป็นโรคซมึ เศรา้ ควรยึดหลกั การแจ้งขา่ วดี คะแนนท่ีทาได้ = คะแนน คะแนนเต็ม = 15 คะแนน

ค่มู อื วิทยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบรกิ ารผูป้ ว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558 เ ลย แบบประเมนิ ความรู้  1. การวินิจฉยั โรคซมึ เศร้าตามเกณฑ์การวนิ ิจฉัยของ DSM-IV ตอ้ งประกอบด้วย 1) มีอารมณเ์ ศรา้ ทัง้ ท่ตี นเองรู้สึกและคนอ่นื สังเกตเหน็ และ 2) ความสนใจหรอื  2. ความเพลดิ เพลินในกิจกรรมปกตทิ ีเ่ คยทาทงั้ หมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอยา่ งมาก การวนิ ิจฉยั โรคซมึ เศรา้ ตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยของ DSM-IV อาการของโรคต้อง เกิดขน้ึ แทบท้งั วัน เปน็ เกอื บทุกวนั ตดิ ต่อกันไม่ตา่ กว่า 4 สปั ดาห์ และทาใหเ้ สยี หนา้ ทีก่ ารงานการสงั คม  3. โรคซมึ เศร้าเป็นโรคที่มโี อกาสกลบั มาเปน็ โรคซา้ (relapse)ได้ มีโอกาสเสี่ยงสูงสดุ คือ 3-6 เดอื นแรก  4. การรักษาโรคซึมเศร้าดว้ ยยาในกลุ่ม Tricyclic antidepressants (TCAs) และ Serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) มีประสิทธิผลการรักษาไม่แตกต่างกนั แต่ SSRIs มีผลข้างเคยี งตา่ กวา่ มาก  5. ผ้ปู ว่ ยทีม่ อี าการทางจิต (psychosis) ไม่สามารถได้รบั การวินิจฉัยว่า เป็นโรคซมึ เศรา้  6. กลุม่ ท่ีมผี ลรวมคะแนน = 7-12 คะแนน จากการประเมินโรคซึมเศรา้ ดว้ ย 9 คาถาม (9Q) ควรไดร้ ับ การประเมนิ แนวโน้มการฆ่าตัวตายด้วย 8 คาถาม (8Q)  7. กลุ่มท่ีมีผลรวมคะแนน >19 คะแนน จากการประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9 คาถามควร (9Q) และ ผลรวมคะแนน ≥ 13 จากการประเมนิ แนวโน้มการฆ่าตวั ตายด้วย 8 คาถาม (8Q) ใหส้ ง่ ต่อไปรับการ รกั ษาทรี่ พ.ทม่ี ีจติ แพทย์หรือรพ.จติ เวชทันที  8. การกลับเปน็ ซ้า (Relapse) ทีห่ มายถงึ การที่มีอาการซึมเศรา้ เกิดข้ึนอกี ครง้ั ภายในระยะเวลา 6 เดือน หลังจากที่อาการซึมเศร้าทุเลาหายแลว้ ควรตดิ ตามประเมินการกลับซ้าของโรคซึมเศรา้ ทุกเดือน ด้วยแบบประเมนิ โรคซึมเศรา้ 9 คาถาม ต่อเน่ืองเปน็ เวลา 6 เดือน  9. การกลบั เป็นใหม่ (Recurrent) หมายถงึ การเกดิ อาการครง้ั ใหม่ ภายหลงั จากอาการซมึ เศรา้ ครั้งก่อน หายไปแล้วนานกว่า 1 ปี  10. การรกั ษาผปู้ ่วยโรคซึมท่ีมปี ระสทิ ธิภาพทีส่ ุดคือ การปรับความคิดและพฤติกรรมรว่ มกบั ยาต้านเศรา้  11. การเลอื กใชเ้ คร่ืองมอื คดั กรองและประเมนิ โรคซึมเศร้าควรคานึงถงึ เปา้ หมายและกลุ่มประชากรในการ ประเมนิ เท่านน้ั  12. ผลการคดั กรองด้วยแบบคัดกรองโรคซมึ เศร้า 2 คาถาม เป็น ผลบวก หมายถึง ปว่ ยเป็นโรคซึมเศร้า  13. หลกั การคัดกรองหรือประเมนิ โรคซมึ เศรา้ ไม่ควรอธบิ ายหรือขยายความ ถ้าผู้ป่วยไม่เข้าใจให้ถามซ้าได้  14. แบบประเมนิ โรคซึมเศรา้ 9 คาถาม สามารถนามาใช้ตดิ ตามประเมินการกลับเปน็ ซา้ ได้  15. ควรใหส้ ุขภาพจติ ศึกษาเรื่องโรคซมึ เศร้าทันทีหลงั จากทราบผลการคดั กรองหรอื ประเมนิ โรคซึมเศร้า และการดูแลช่วยเหลือทางสังคมจติ ใจทุกราย  16. การแจ้งผลการประเมนิ โรคซึมเศร้าวา่ ปว่ ยเป็นโรคซึมเศรา้ ควรยดึ หลักการแจ้งข่าวดี

คู่มือวิทยากรการอบรม เร่ือง ระบบการบรกิ ารผ้ปู ่วยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 ข. แบบประเมินเจตคตติ ่อโรคซึมเศรา้ และระบบบรกิ ารผ้ปู ่วยโรคซึมเศรา้ ใช้ก่อนและหลัง แบบประเมิน  กอ่ นการอบรม  หลังการอบรม เรื่อง เจตคติตอ่ โรคซึมเศร้าและระบบบริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ชอื่ -สกลุ ผทู้ าแบบประเมนิ ................................................................หนว่ ยงาน.................................... โปรดกาเครอ่ื งหมาย  ในชอ่ งท่ตี รงกบั ความเหน็ ของท่านมากที่สุดในขอ้ ต่อไปนี้ ประเด็น ไม่เหน็ คอ่ นข้าง ค่อนข้างเหน็ เหน็ ดว้ ย 1. ทา่ นร้สู กึ เหน็ ใจผู้ป่วยโรคซมึ เศร้า ดว้ ย ไม่ ดว้ ย อยา่ งยงิ่ อย่างยิ่ง เห็นด้วย 2. ผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีพฤติกรรมบางอย่างท่ที าให้ทา่ นไมอ่ ยาก ให้บรกิ าร 3. มีบอ่ ยครั้งทที่ ่านร้สู ึกว่า โรคซมึ เศร้าข้ึนกบั อารมณ์ของผู้ปว่ ย 4. บอ่ ยครงั้ ทา่ นรสู้ ึกหงุดหงดิ ที่ต้องให้บริการผปู้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ ที่มี สาเหตุมาจากผปู้ ว่ ยชอบคิดมากไปเอง 5. เป็นเรื่องยุ่งยากมากในการวินจิ ฉัยโรคซมึ เศร้าตามเกณฑ์การ วินจิ ฉัยของ DSM-IV 6. เปน็ เรอื่ งไมน่ า่ เชอ่ื ท่ีโรคซึมเศร้ามีโอกาสกลับมาเปน็ โรคซา้ ได้ 7. จะเปน็ ไปได้อยา่ งไรที่โรคซึมเศรา้ เปน็ โรคทางสมอง 8. ไม่อยากจะเชื่อว่าเพศหญงิ มีโอกาสเส่ยี งต่อการเปน็ โรคซมึ เศรา้ เท่าๆกบั เพศชายเป็นการลาเอียงชดั ๆ 9. มนั แนน่ อนอยู่แลว้ ที่ผูป้ ่วยท่ีมีอาการทางจิต (psychosis) ทีจ่ ะ เปน็ โรคบ้า มากกว่าเปน็ โรคซึมเศร้า 10. ปญั หาโรคซมึ เศร้าไม่ใชป่ ัญหาสาคัญ 11. การบอกผู้ปว่ ยว่า โรคซึมเศร้าจากความผิดปกตทิ างร่างกาย บางอยา่ ง เชน่ ความดันเลือดตา่ เลือดน้อย หวั ใจออ่ น ทาให้ ทกุ อย่างงา่ ยข้นึ 12. การบริการผ้ปู ว่ ยโรคซมึ เศร้าควรเป็นเรื่องของจติ แพทย์เท่านั้น 13. การใหบ้ ริการผ้ปู ่วยโรคซึมเศร้าทาให้เสียเวลาผปู้ ่วยอน่ื ๆโดยไม่ จาเปน็ 14. การให้ยาตา้ นเศรา้ แต่เพยี งอย่างเดียวกเ็ พียงพอสาหรับผปู้ ่วย โรคซึมเศร้า 15. ตามความเปน็ จริงแลว้ ระบบบรกิ ารผูป้ ่วยโรคซมึ เศรา้ ช่วยทาให้ ผปู้ ่วยเข้าถงึ บรกิ ารน้อยมาก 16. ระบบบรกิ ารผปู้ ว่ ยโรคซึมเศร้าชว่ ยใหฉ้ ันเข้าใจสภาพจิตใจของ ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าดีขึ้น 17. ความพึงพอใจต่อระบบบริการผู้ปว่ ยโรคซึมเศรา้ ในภาพรวม

ค่มู ือวิทยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบริการผปู้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการส ค. แบบประเมนิ การรับรู้ความสามารถของตนเองในการเปนวทิ ยากร เร่อื ง ระบบบ แบบประเมิน  กอ่ นการอ เรื่อง การรบั รูค้ วามสามารถของตนเองในการเปนวิทยากร เรือ่ ง ระบบ ช่อื -สกลุ ผทู้ าแบบประเมนิ ........................................ เมื่อคณุ มาอยูจ่ ุดน้แี ล้วคณุ ร้สู กึ อย่างไรบา้ ง ระดับความสามารถของตนเองในการเป็นวิทยากรเก พรอ้ ม โดยกาเครอื่ งหมายถกู () ลงในชอ่ งคาตอบทีเ่ หมาะสมและเปน็ จรงิ มากทีส่ ุด หัวขอ้ 1. ทศั นคติต่อโรคซึมเศร้าและระบบบริการผู้ปว่ ยโรคซมึ เศร้า 2. องค์ความร้เู กีย่ วกบั โรคซึมเศร้า 3. ระบบรกิ ารผู้ปว่ ยโรคซมึ เศรา้ และการส่งต่อ 4. การคัดกรอง การประเมนิ โรคซมึ เศร้า และการแจง้ ผล 5. การบาบัดรกั ษาดว้ ยยาและทางสงั คมจติ ใจ 6. การใหส้ ุขภาพจติ ศกึ ษา 7. การตดิ ตามเฝ้าระวังและประเมินผลการบาบัดรกั ษา ข้อเสนอแนะ............................................................................................................... ..................................................................................................................................

สาธารณสุข ปี 2558 บรกิ ารผูป้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ อบรม  หลังการอบรม บบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซมึ เศรา้ สาหรบั พยาบาล/นักวิชาการสาธารณสขุ .........................หนว่ ยงาน.................................... กย่ี วกับความรู้ และความมั่นใจเรื่องโรคซมึ เศรา้ อยากให้คุณชว่ ยประเมินเพ่ือเป็นการเตรียมความ ความรู้ ความมั่นใจ มาก มาก ปาน น้อย น้อย มาก มาก ปาน น้อย น้อย ท่สี ดุ กลาง ทส่ี ดุ ท่ีสดุ กลาง ท่ีสดุ .......................................................................................................................... ...........................................................................................................................

คู่มือวทิ ยากรการอบรม เรอ่ื ง ระบบการบรกิ ารผู้ป่วยโรคซึมเศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558 ง. องค์ความร้เู กี่ยวกบั โรคซมึ เศรา้  ความชุกของโรคซึมเศร้า ประชากรอายุในวยั ทางานจนถึงสงู อายุ พบว่า อัตราความชุกชั่วชวี ิต (Lifetime prevalence) สูง ท่สี ดุ ในประเทศสหรฐั อเมริกา ร้อยละ 16.61 รองลงมา ร้อยละ 9.8 ที่ประเทศแอฟริกาใต้ ทใ่ี ช้เครอ่ื งมือในการ สารวจเหมอื นกัน กลุ่มอายขุ องประชากรเหมือนกนั 2 และตา่ สดุ ทปี่ ระเทศไนจเี รยี รอ้ ยละ 3.33 และถา้ เป็น ความชุกใน 1 ปีทผี่ า่ นมา (1 year prevalence) ในประเทศออสเตรเลีย จะพบ ร้อยละ 6.74 ซง่ึ เท่ากันกบั ประเทศสหรฐั อเมริกา ถึงแม้จะเป็นการศึกษาในชว่ งเวลาท่ีต่างกนั 1 และความชกุ ในช่วง 1 เดอื น ท่ีประเทศ โมรอ็ คโค พบถงึ ร้อยละ 26.5 ซ่งึ เปน็ การใช้ M.I.N.I. Arabic version ซึง่ เปน็ ข้อจากัดในการวจิ ัยคร้ังนี้5 แตท่ ่ี ประเทศไทยกลับพบอตั ราความชุก รอ้ ยละ 2.4 (T Kongsuk et al. 2010)6 ซ่งึ นอ้ ยกว่าประเทศออสเตรเลยี ท่ี พบ รอ้ ยละ 3.34  สาเหตุของโรคซึมเศรา้ 1. ความผิดปกติของสารสื่อประสาท7 ในปจั จุบันอยู่ในระหวา่ งการศึกษาวิจัย ยังไม่ทราบแนช่ ัดวา่ โรค ซมึ เศรา้ เกิดจากอะไร แตพ่ บวา่ ผปู้ ่วยโรคซมึ เศรา้ จะมคี วามผดิ ปกติของสารส่อื ประสาทในสมองทเ่ี กย่ี วข้อง กับการควบคมุ อารมณ์และการแสดงออกของอารมณเ์ สยี ความสมดลุ ทาใหท้ างานของสมองผดิ ปกติไป 2. พนั ธกุ รรม8 ก็เปน็ ปัจจัยหนงึ่ ในการเกดิ โรคซึมเศร้าเพราะพบวา่ ในครอบครวั ที่เป็นโรคซึมเศร้าคนอืน่ ๆใน ครอบครัวมีโอกาสป่วยได้มากกว่าคนท่วั ไป 2.8 เทา่ แต่อย่างไรกต็ ามการถา่ ยทอดทางพนั ธุกรรมมีประมาณ 31-42% ดงั น้นั ถึงแม้มีพ่อแมป่ ว่ ยเป็นโรคซมึ เศร้าลูกก็ไมไ่ ด้เป็นกนั ทุกคน ยงั คงมสี าเหตุและปัจจัยอ่นื รว่ ม ทาใหเ้ กดิ อาการของโรคนข้ี ้ึน 1 Ronald C. Kessler, Patricia Berglund, Olga Demler, MS; Robert Jin, Doreen Koretz, Kathleen R. Merikangas, A. John Rush, Ellen E. Walters. (2005). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 62:593-602 2 Allen A Herman, Dan J Stein, Soraya Seedat, Steven G Heeringa, Hashim Moomal, David R Williams (2009). The South African Stress and Health (SASH) study: 12-month and lifetime prevalence of common mental disorders. S Afr. Med J 2009, 99: 339-344. 3 Oye Gureje, Victor O Lasebikan, Lola Kola, Victor A Makanjuola (2006). Lifetime and 12-month prevalence ofmental disorders in the Nigerian Survey of Mental Health and Well-Being. British Journal of Psychiatry, 188,;465 -471. 4 Gavin Andrews, Scott Henderson, Wayne Hall (2001). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization. British Journal of Psychiatry, 178:145-153. 5 Kadri N, Agoub M, Assouab F, Tazi MA, Didouh A, Stewart R,Moussaoui D. (2010). Moroccan national study on prevalence of mental disorders: a community-based epidemiological study. Acta Psychiatr Scand, 121: 71–74. 6 T. Kongsuk, P. Kittirattanapaiboon, K. Kenbubpha, S. Sukawaha, J. Leejongpermpoon (2010). The Prevalence of Major Depressive Disorders in Thailand: Results from the Epidemiology of Mental Disorders National Survey 2008. Presented at WPA Section on Epidemiology and Public Health - 2010 Meeting Prediction in Psychiatric Epidemiology: from Childhood and Adolescence to Adulthood July 11 to 14, 2010 - Lisbon, Portugal. 7 Rot M. A. H. et al (2009). Neurobiological mechanisms in major depressive disorder. Canadian Medical Association Journals. Febuary(3),305-313 8 Shyn S.I& Hamilton S.P. (2010).The genetics of major depression: Moving beyond the monoamine. Psychiatr Clin North Am. 2010 March ; 33(1): 125–140.

คูม่ ือวทิ ยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผปู้ ว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 3. ลัก ณะบคุ ลกิ าพส่วนตวั 1, 2 กเ็ ปน็ ปัจจยั ท่ีทาให้เสย่ี งต่อการเปน็ โรคซึมเศร้า เช่น เปน็ คนมอง โลกในแง่ร้ายอยเู่ สมอ สนใจแตใ่ นด้านไม่ดหี รือดา้ นลบของส่งิ ตา่ งๆ มากกว่าด้านบวก เมอื่ ประสบ ปัญหา ก็ใชว้ ธิ ีหลกี เลีย่ งหรือหนีปัญหา เปน็ คนเกบ็ กดอารมณไ์ ม่แสดงออกแม้ในสถานการณ์ท่ี ควร บคุ คลที่มีลกั ษณะบุคลิกภาพแบบนม้ี ีความเสีย่ งสูงทจี่ ะเกดิ อาการซึมเศร้าหรือเปน็ โรคซมึ เศรา้ 4. โรคทางกายหลายโรคและยา ทาใหเ้ กิดอาการซึมเศร้าได้ ดังน้ี 3 กลมุ่ โรค endocrine disorder of cortisol, thyroxin orparathormone production eg. hypopituitarism, hypoglycemia Infections glandular fever, syphilis, AIDS, enchephalitis neurological stroke, pakinson’s disease, multiple sclerosis, brain tumors (meningioma), trauma, Cerebral lupus Carcinoma pancreatic carcinoma, lung carcinoma Nutritional deficiency of folate, nicotinamide (pellagra), vitB12, B1 (thiamine), B6 Other cerebral ischemia, myocardial infraction ถงึ แม้วา่ ในขณะนีย้ ังไม่สรุปชดั เจนวา่ โรคซึมเศร้าเกดิ จากสาเหตุใด แต่พอสรปุ ไดเ้ บ้อื งต้นวา่ โรค ซึมเศรา้ เปน็ โรคของสารในสมองผิดปกติและพนั ธุกรรม โดยมผี ลกระทบจากบคุ ลิกภาพและความเครียดในชวี ติ จงึ ทาใหเ้ กดิ อาการป่วยข้นึ 1 Sen S.et al(2003). A BDNF Coding Variant Is Associated with the NEO Personality Inventory Domain Neuroticism, a Risk Factor for Depression. Neuro psychopharmacology 28. 2 Newtown-Howes G. et al.(2006). Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. British Journal of Psychiatry,188, 13-20. 3 Krueger C et al (2010). Persistent pro-inflammatory cytokines following the initiation of pegylated IFN therapy in hepatitis C infection is associated with treatment-induced depression.

คมู่ ือวิทยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบรกิ ารผูป้ ่วยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558  ลัก ณะทางคลนิ ิกของโรคซึมเศรา้ คาว่า “โรคซมึ เศรา้ ” ในประเทศไทยมักจะหมายถึง depressive disorders ซ่ึงจะตอ้ งอาศัยเกณฑ์ มาตรฐานในการวินจิ ฉัย ในปัจจุบันจะใชอ้ ยู่ 2 เกณฑ์หรือ 2 ระบบในการวนิ จิ ฉัย คือ ICD1 พัฒนาโดย องค์การ อนามยั โลก และ DSM 2 พัฒนาโดยสมาคมจติ แพทย์อเมริกัน เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั ทงั้ สองระบบในปัจจบุ นั พฒั นา ใกล้เคยี งกนั มาก โรคซมึ เศรา้ ทจี่ ิตแพทยแ์ ละแพทย์ทัง้ หลายใหก้ ารวนิ ิจฉยั ผู้ป่วยจะมีลกั ษณะดังต่อไปนี้ 1. มอี ารมณ์เศรา้ ซงึ่ อารมณเ์ ศรา้ จะมีอยู่เกือบตลอดทัง้ วนั และเปน็ ทกุ วันบางวันอาจเปน็ มากบางวัน อาจเปน็ นอ้ ย 2. ความสนใจหรอื ความเพลดิ เพลินในกิจกรรมตา่ งๆท่ีเคยทาแทบทง้ั หมดลดลงอย่างมาก 3. เบ่อื อาหารจนนา้ หนกั ลดลงหรอื บางรายอาจมีความอยากอาหารเพ่ิมข้นึ กินมากจนน้าหนกั เพ่ิม (เชน่ 2-3 กิโลกรมั ตอ่ เดอื น) 4. นอนไมห่ ลบั หรือหลบั มากแทบทุกวนั สว่ นใหญ่จะนอนไม่หลับ กระสบั กระส่าย หลับดึกแตจ่ ะต่ืน เช้า 1-2 ชว่ั โมงก่อนเวลาปกติทเี่ คยต่ืน และไม่สดชืน่ 5. ทาอะไรชา้ พูดช้า เดนิ เหนิ เคล่อื นไวช้าลง แต่มีบางรายกม็ หี งุดหงดิ กระสบั กระส่าย ทาอะไร เหมอื นรีบเร่ง 6. ออ่ นเพลยี หรอื ไร้เรย่ี วแรง ท้ังวันและแทบทุกวนั 7. รสู้ ึกตนเองไรค้ ่าหรือรู้สกึ ผิดมากเกนิ ควร 8. สมาธหิ รอื ความคิดอา่ นช้าลดลง 9. คดิ อยากตายไม่อยากมีชีวิตอยู่ คดิ ถึงเรื่องการตายอย่เู ร่อื ยๆหรือบางรายพยายามฆ่าตัวตายหรอื มี แผนฆ่าตัวตาย ถา้ มอี าการดงั ข้างต้น อย่างน้อย 5 อาการ อยนู่ านตั้งแต่ 2 สัปดาห์ข้ึนไป และมีอารมณเ์ ศรา้ (ข้อ 1) หรือเบอื่ หน่ายไม่มีความสุข (ข้อ 2) กจ็ ะเรยี กไดว้ า่ ปว่ ยเป็น “โรคซึมเศรา้ ” แล้ว และต้องได้รบั การดแู ลรักษา อย่างถูกต้องต่อไป  การวนิ ิจ ัยโรคซมึ เศร้า เกณฑ์ในการวนิ ิจฉยั โรคซมึ เศรา้ ทง้ั 2 ระบบอาศยั พ้นื ฐานเดียวกนั ในการบง่ ช้ี depressive episode คอื 1. กาหนดจานวนขน้ั ต่าของอาการหลกั (typical symptoms) และอาการทเ่ี กดิ รว่ ม (associated symptoms) 2. กาหนดระยะเวลาข้นั ตา่ ที่มอี าการ โดยอยา่ งน้อยต้องมีอาการตดิ ตอ่ กนั 2 สัปดาห์ และใน DSM IV เพม่ิ ข้อบง่ ชที้ ี่ 3 คอื ต้องมีการบกพร่องในหนา้ ทีก่ ารงานหรือสังคม ซึ่ง ICD-101 ไม่ได้กาหนดไว้ เกณฑส์ าหรบั Depressive episode ใน ICD-10 แสดงไว้ในตาราง และเกณฑส์ าหรบั Major depressive disorder ใน DSM-IV2 แสดงไว้ในตาราง ซึ่งจะเหน็ ได้วา่ ไมม่ ีอาการหลักใดๆเพยี งหนึง่ เดียวที่ สามารถบง่ ชี้ depressive episode หรอื major depressive disorder อาการหลักทง้ั หลายทอ่ี ยใู่ นเกณฑ์ท้งั สองกล่มุ หากมีจานวนและระยะเวลาเพยี งพอ จะทาให้การวินิจฉัยมคี วามเท่ยี งและความตรง 1 World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10). 2 American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

คูม่ ือวิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผ้ปู ว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558  าวะทางจติ เวชท่ีมอี ารมณ์ซมึ เศร้า 1. Normal bereavement และ Grief1 เป็นปฏกิ ิรยิ าทางจติ ใจที่เกิดขึน้ เมื่อมีการตายจากของบคุ คล อันเปน็ ที่รกั ถอื เปน็ สว่ นหนึง่ ของภาวะ mourning โดยที่ grief และ bereavement จะมลี กั ษณะ อาการและอาการแสดงของอารมณเ์ ศร้า ส่วนใหญ่จะหายไดเ้ องภายในเวลา 6-8 สปั ดาห์ แตถ่ ้าผูป้ ว่ ย มีอาการนานกวา่ 2 เดือนจะเขา้ เกณฑก์ ารวินิจฉัยโรคซึมเศรา้ Normal bereavement มีขอ้ แตกต่างจากโรคซมึ เศรา้ จะไม่มอี าการรสู้ ึกผิดและไร้ค่าอย่าง มาก ไมม่ ีความคดิ อยากตาย จะไม่มีความคิด และการเคล่ือนไหวเชื่องชา้ เหมือนในโรคซึมเศร้า อารมณเ์ ศร้าจะเปน็ มากขน้ึ เม่ือคดิ ถงึ หรือมีสิ่งเตอื นใจให้นกึ ถึงผู้เสยี ชีวิต ในขณะทใ่ี นโรคซมึ เศร้า อารมณเ์ ศรา้ จะมีโดยอัตโนมัติและไม่ขึน้ กับสง่ิ กระตนุ้ เตอื นใจ ประสทิ ธภิ าพทางดา้ นตา่ งๆ อาจ บกพร่อง แตจ่ ะเปน็ ไมม่ ากและเป็นเพยี งช่วั คราวเทา่ น้นั ส่วน Grief เป็นความร้สู ึกทีร่ ับรโู้ ดยบคุ คล (subjective feeling) ต่อการตายของบุคคลอนั เปน็ ที่รกั สว่ น mourning เปน็ กระบวนการที่จะจัดการกับ grief ที่เกดิ ขึ้น เป็นสง่ิ ที่แสดงออกทางสังคม 2. ความผิดปกติของการปรบั ตัว (Adjustment disorder)2 คอื กลมุ่ อาการผิดปกติทางอารมณห์ รอื พฤติกรรมท่เี กดิ ตามหลงั เหตกุ ารณ์ความเครียด (psychosocial stressors) ท่พี บไดใ้ นชีวิตประจาวนั ท่วั ไป แต่ผปู้ ่วยไมส่ ามารถปรับตวั ได้ จะมีอาการทางดา้ นอารมณ์ หรอื พฤติกรรม เป็นการตอบสนอง ตอ่ ปญั หาทางดา้ นจติ ใจ หรอื ความเครียด โดยมีอาการภายในเวลา 3 เดือนหลงั จากเกดิ เหตุการณ์ ความเครยี ดนน้ั จะสง่ ผลให้ผู้ปว่ ยมีความรสู้ กึ ทุกขใ์ จมากผิดปกติ มีปญั หาทางด้านกจิ กรรมเกยี่ วกบั สังคม หน้าท่กี ารงาน การเรียนหรือบกพรอ่ งในด้านความสัมพนั ธก์ บั ผู้อ่ืน โดยท่ีอาการดังกลา่ วตอ้ ง ไมใ่ ช่ปฏิกริ ยิ าความรู้สึกเศรา้ โศกเสียใจจากการสูญเสยี บคุ คลอนั เป็นท่ีรัก (bereavement) โดย อาการแสดงท่ีพบ มที ั้ง อารมณ์เศรา้ เดน่ อาการวติ กกังวลเด่น หรอื อารมณผ์ สมแบบวิตกกังวลและ เศรา้ หรอื มีปญั หาความประพฤติผิดปกติ เมอ่ื ปญั หาหรือความเครยี ดผ่านพน้ ไปแลว้ โดยทวั่ ไปผ้ปู ว่ ย จะมีอาการอยู่นานไม่เกนิ 6 เดอื น หรอื ถา้ ปัญหาความเครยี ดยืดเยือ้ ผู้ป่วยอาจมอี าการนานกว่า กาหนดได้ Adjustment disorder with depressed mood จะมีอาการเบ่ือหนา่ ย ทอ้ แท้ ซึมเศร้า ร้องไห้บ่อยๆเป็นอาการเดน่ กลุ่มอาการที่กระทบความอยากอาหาร และการนอนหลับ (vegetative symptom) มากเท่ากับโรคซึมเศร้า แต่จะไมร่ นุ แรงจนถึงเกณฑ์ของการวินจิ ฉัยโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) 3. Mixed anxiety and depressive disorder (MADD)3 ในเวชปฏบิ ตั ทิ ั่วไปมักจะพบความ ผดิ ปกติชนดิ น้ีเสมอๆ และก่อให้เกิดความไม่สบายใจจนมีผลกระทบต่อการดาเนนิ ชีวติ ผู้ป่วยจะมี ประวตั ิการเจ็บป่วยเรือ้ รัง ไปพบแพทยด์ ว้ ยอาการทางกายท่หี าสาเหตุไม่พบ ทาให้ไดร้ บั การตรวจ รักษาทางกายหลายรูปแบบ เปน็ ความผิดปกติทม่ี ลี กั ษณะทางคลินิกร่วมกันระหว่าง anxiety และ depression ท่รี นุ แรงเท่าๆกัน ไม่สามารถวินจิ ฉยั เปน็ โรคใดโรคหน่ึงโดยเฉพาะได้ แตห่ ากอาการนนั้ มี ความรนุ แรงถงึ ขน้ั เป็นโรควติ กกังวลหรอื อารมณเ์ ศรา้ ได้ กใ็ หว้ ินจิ ฉัยร่วมกนั ได้ การจะวนิ ิจฉยั เป็น MADD ไดจ้ ะต้องมีอาการของระบบประสาทอัตโนมตั ิ เชน่ tremor, palpitations, dry mouth, stomach churning (ปว่ น มวนในทอ้ ง) ร่วมด้วยเสมอ แม้เพียงเล็กน้อยหรอื ชว่ งส้ันๆก็ได้ และอาการ ต่างๆท่ีมี ต้องไม่สัมพันธก์ ับเหตกุ ารณ์ความเครียดใดๆดว้ ย3 1 Sidney Zisook, Katherine Shear (2009). Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry;8:67-74 2 Patricia Casey1, Susan Bailey (2011). Adjustment disorders: the state of the art. World Psychiatry;10:11-18) 3 World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10)

คู่มือวทิ ยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบริการผู้ปว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 4. อารมณผ์ ิดปกติใน Psychotic disordcrs 4.1 โรคจติ เ ท (schizophrenia 1 อารมณ์เศรา้ อาจจะพบได้ใน residual phase ของ schizophrenia หรอื อาจเรียกว่า postschizophrenic depression การวนิ จิ ฉัยแยกโรค ซึมเศร้าออกจากโรคจติ ทีม่ ีอารมณ์ซึมเศร้า โดยโรคจติ เภทนจ้ี ะมีอาการโรคจติ โดยมอี าการทาง อารมณ์ไม่เดน่ ชัด ประเด็นอย่างอนื่ ท่ชี ว่ ยในการวินิจฉัยแยกโรค ไดแ้ ก่ อาการทีเ่ ป็นรว่ มกัน การ ดาเนนิ โรคกอ่ นหนา้ น้ีทีม่ ีอาการครบเกณฑก์ ารวินจิ ฉยั โรคจิตเภทมาก่อน ประวตั กิ ารเป็นโรคทาง จติ เวชในครอบครวั ในขณะทผ่ี ปู้ ว่ ยเปน็ โรคจิตเภท อาจมอี ารมณซ์ ึมเศร้าได้ แตจ่ านวนอาการ และระยะเวลาทีเ่ ป็นมักไมถ่ งึ เกณฑ์ของการวินิจฉยั โรคซึมเศร้า (major depressive disorder) ในกรณีที่ผ้ปู ่วยมีอาการของโรคซึมเศรา้ ท่มี ีอาการทางจติ รว่ มดว้ ย (major depressive disorder with psychotic feature) หากมาพบครง้ั แรก วินจิ ฉยั อาจแยกได้ยากจาก โรคจติ เภท ทีม่ อี ารมณเ์ ศร้ารว่ มดว้ ย (schizophrenia with depressed mood) การซักประวตั ิอยา่ ง ละเอยี ดย้อนไปขณะเริม่ มีอาการมคี วามสาคัญ โดยผปู้ ว่ ยโรคซึมเศร้าจะมีอาการนา หรอื ประวัติ ซมึ เศร้ามาระยะเวลาหนง่ึ รุนแรงมากขึ้น แลว้ จึงเกิดอาการโรคจติ ตามมา2 4.2 โรคจติ เ ทอารมณแ์ ปรปรวน (schizoaffective disorder)3 เป็นโรคจติ ที่อาการทางดา้ น อารมณ์และอาการโรคจติ เภทจะเป็นพร้อมๆกัน ความรนุ แรงของอาการโรคจติ กับอารมณ์ เทา่ ๆกัน และหายเกือบพร้อมๆกนั แต่มชี ่วงระยะเวลาที่ค่ันอยรู่ ะหวา่ ง episodeb ทางอารมณ์ จะยงั คงมีอาการหลงผดิ หรือได้ยินเสยี งแว่วอยู่ และอาการทางอารมณ์ไม่ชดั เจนนกั ซ่ึง schizoaffective disorder depressive type อาการของโรคจติ จะเกดิ ในชว่ งใดช่วงหนงึ่ ขณะท่ไี มป่ รากฏอาการของความผดิ ปกตทิ างด้านอารมณ์ซึมเศรา้ ใหเ้ ห็นเด่นชัด2 1 World Health Organization (1992). International Classification of Diseases Tenth Revision (ICD-10). 2 American Psychiatric Association: APA (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, Fourth Edition

คู่มือวิทยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบริการผูป้ ่วยโรคซึมเศร้าสาหรับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558  โรคหรอื าวะทางกายท่ีพบอารมณ์ซมึ เศร้า 1. โรคทางระบบประสาท ท่มี ีอารมณซ์ ึมเศร้ารว่ มด้วยทพี่ บบอ่ ย คือ 1.1 โรคพารก์ นิ สนั Parkinson’s Disease; PD อาการซึมเศรา้ สามารถยากทีจ่ ะ วินิจฉยั ใน PD เนือ่ งจากการทบั ซอ้ นระหวา่ งอาการของ depression และ PD เช่น depression นอนไม่ หลบั หรือนอนมากเกนิ ไป น้าหนกั ลดลง เคล่ือนไหวชา้ แต่ PD จะมี \"subsyndromal\" รว่ มกบั มี tremor. rigidity, bradykinesia, postural instability1, 2 1.2 โรคสมองเสอ่ื ม (dementia) ท่มี ภี าวะ pseudodementia ในอารมณ์ซึมเศร้าตา่ งจากโรค สมองเส่ือม จะมีอาการ cognition บกพร่องในอารมณซ์ ึมเศร้าจะเร่มิ เป็นอย่างปจั จบุ ันทันดว่ น อาการจะแปรผันระหว่างวัน (diurnal variation) ซึ่งโรคสมองเส่ือมจรงิ ๆ จะไมแ่ ปรผัน ผู้ปว่ ย major depressive episode ที่มอี าการ cognition บกพรอ่ งจะไมพ่ ยายามตอบคาถาม มัก ตอบเพียงวา่ ไมท่ ราบ มกั จะบกพร่องทั้งความจาเกา่ และความจาใหม่ ขณะท่ผี ปู้ ว่ ยโรคสมอง เส่ือมจะ confabulate และจะบกพร่องที่ความจาใหม่มากกว่าความจาเก่า (Ganguli M. 2009)3; (Teng E et al 2008)4 1.3 โรคลมชกั ในผู้ป่วย Temporal lobe epilesy ผู้ปว่ ยท่ีอยูใ่ นระยะระหว่างชัก (interictal phase) อาจจะมีอาการท่ีคล้ายโรคซึมเศรา้ โดยเฉพาะ (Regula SB et al 2007)5 1.4 โรคหลอดเลอื ดสมอง อารมณ์ซมึ เศรา้ เป็นอาการแทรกซ้อนท่ีพบบ่อยในโรคหลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะท่เี ป็นกบั สมองส่วนหนา้ และซีกซา้ ย จะเกิดภายใน 2 ปหี ลงั จากเร่มิ เป็นโรคหลอด เลอื ดสมอง หายดีดว้ ย antidepressant (Carson AJ 2000)6 1.5 โรคเนอ้ื งอกสมอง เนือ้ งอกสมองส่วน Temporal และส่วน diencephalon มักทาให้เกดิ อารมณ์ซึมเศร้า (Mainio A et al 2005)7 1 Bernard Ravina, Emmeline Edwards & Paul Sheehy (2003). Diagnosis of Depression in Parkinson's Disease. Available from http://www.ninds.nih.gov 2 A. Lieberman (2005). Depression in Parkinson’s disease – a review. Acta Neurologica Scandinavica February. 3 Ganguli M. Depression (2009). Cognitive impairment and dementia: Why should clinicians care about the web of causation?. Indian J Psychiatry. Apr 16;51:29-34. Available from: http://www.indianjpsychiatry.org 4 Teng E et al (2008). Diagnosing depression in Alzheimer disease with National Institute of Mental Health provisional criteria. Am J Geriatr Psychiatry;16:469-77 5 Regula S Briellmann, Malcolm J Hopwood, Graeme D Jackson (2007). Major depression in temporal lobe epilepsy with Hippocampal sclerosis: clinical and imaging correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry;78:1226–1230. Available from http://www.jnnp.bmj.com 6 Carson AJ et al (2000). Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet Jul 8;356:122-6. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov 7 Mainio A et al (2005). Depression and functional outcome in patients with brain tumors: a population-based 1-year follow- up study. J Neurosurg;103:841–847.

คมู่ อื วทิ ยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบริการผู้ปว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 2. โรคทางกายอ่นื ทีท่ าใหเ้ กิดอารมณซ์ ึมเศร้ารว่ มด้วย ไดแ้ ก่ mononucleosis, AIDS, general paresis, toxoplasmosis, innuenza, viral pneunonia การตดิ เช้อื cytokines antagonizing inflammatory pathways Adiposity สามารถ induce depressive symptoms เน่ืองจาก cytokines เข้าไปท่สี มอง brain และสง่ ผลต่อระบบ neurotransmitter ซงึ่ สัมพันธก์ ับ depression1 3. ยา ยาท่ที าใหเ้ กิดอารมณ์ซึมเศร้ามีหลายชนิด ได้แก่ ยาคมุ กาเนดิ ชนิด steroidal, reserpine, - methyldpa, ยาฆา่ แมลงชนิด anticholinesterase, cimetidine, indomethacin, ยารักษาโรคจิต กล่มุ phenothiazine, thallium, ปรอท, cycloserine vincristine, รวมท้ังยา antihypertensive agents และ corticosteroids ในผู้สูงอายุ2 ยา interferon ทใี่ ชร้ กั ษา Hapatitis C virus3 4. าวะทก่ี าลังถอน ภาวะที่กาลงั ถอนโคเคน4 ถอนสรุ า5 5. โรคต่อมไรท้ ่อและเมตาบอลิซมึ ได้แก่ ภาวะไทรอยด์ฮอรโ์ มนต่า, ภาวะไทรอยด์ฮอรโ์ มนสงู ,ภาวะ พาราไทรอยด์ฮอรโ์ มนสูง (hyperparathyroidism)6 ,เบาหวาน7,hypopituitarism8, Addison’s disease, Cushing’s syndrome9 6. โรคทเี่ กี่ยวกับ connective tissue ได้แก่ rheumatoid arthritis10 และ systemic lupus erythrematosus (SLE)11 7. โรคท่ีเก่ยี วกับโ ชนาการ ได้แก่ pellagra และโลหติ จางชนดิ pernicious 12 1 Shelton RC,Miller A.H. (2011). Inflamation in depression:is adiposity a cause.Dialogues Clin Neurosci. 13(1): 41-53. 2 Kotlyar P.M. et al, Update on Drug-Induced Depression in the Elderly. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy Volume 3, Issue 4, December 2005, Pages 288-300 3 Asnis G.M.(2006). Interferon-Induced Depression in Chronic Hepatitis C: A Review of Its Prevalence, Risk Factors, Biology, and Treatment Approaches. Journal of Clinical Gastroenterology: April 2006 - Volume 40 - Issue 4 - pp 322-335 4 Huang C.C. et al.(2011). Cocaine Withdrawal Impairs Metabotropic Glutamate Receptor-Dependent Long-Term Depression in the Nucleus Accumbens. The Journal of Neuroscience, 16 March 2011, 31(11): 4194-4203 5 Getachew B et al.(2010). Alcohol-induced depressive-like behavior is associated with cortical norepinephrine reduction. Pharmacol Biochem Behav.Oct;96(4):395-401. 6 Chueire V.B.et al(2007). Subclinical hypothyroidism increases the risk for depression in the elderly.Archives of gerontology and geriatrics.vol 44. January ;21-28. 7 Lustman P.J. & Clouse R.E. (2005). Depression in diabetic patients: The relationship between mood and glycemic control. Journal of diabetes and its complications.vol 19(2);113-122 8 Ghigo E. et al.(2005). Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury.Brain ury.vol.19(9);711-724 9 Sonino N, & Fava GA.(2001). Psychiatric disorders associated with Cushing's syndrome. Epidemiology, pathophysiology and treatment. CNS Drugs. ;15(5):361-73. 10Charles J Malemud C.J. & Miller A.H. (2008). Pro-inflammatory cytokine-induced SAPK/MAPK and JAK/STAT in rheumatoid arthritis and the new anti-depression drugs. February, Vol. 12. (2);171-183 11Laptev L.et al.(2006). Anti–N-Methyl-D-Aspartate Receptor Antibodies,Cognitive Dysfunction, and Depression in Systemic Lupus Erythematosus. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54(8), August ;2505–2514 12Andres E.et al.(2007).B12 deficiency: A look beyond pernicious anemia. the journal of Family Practice. vol 56, (7) July 537-542.

คูม่ อื วทิ ยากรการอบรม เรอ่ื ง ระบบการบรกิ ารผู้ป่วยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558 จ. ระบบดแู ลเ า้ ระวังโรคซึมเศรา้ การแก้ไขปญั หาโรคซึมเศร้า ตอ้ งดาเนนิ การให้สอดคล้องกับการดาเนินโรค และบริบททางสงั คม กิจกรรมการคดั กรอง หรือการรกั ษา ไมเ่ พยี งพอที่จะแก้ไขปัญหา และลดความสญู เสียจากโรคซมึ เศรา้ ได้ การ ดาเนินงานท่ีมีประสทิ ธิภาพนั้น ยงั คงต้องมกี ารดาเนินการเฝา้ ระวังอยา่ งต่อเน่ืองและสม่าเสมอ ปัญหาและอุปสรรคในการปอ้ งกนั และแก้ไขปัญหาโรคซมึ เศรา้ ของไทยท่ผี ่านมา คอื 1) ประชาชนสว่ น ใหญ่ขาดการตระหนักรู้ ความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องว่า อาการซมึ เศรา้ เป็นเร่ืองธรรมดาเป็นแลว้ ก็หายเอง และ บางสว่ นคิดว่า เป็นบา้ วิกลจรติ จึงมีความรังเกียจ เมื่อเจ็บป่วยกจ็ ะปฏิเสธการรกั ษา 2) แพทย์เวชปฏบิ ตั ทิ ั่วไป ในโรงพยาบาลทุกระดับไม่มน่ั ใจในการวินจิ ฉยั โรคและการรักษาด้วยยาตา้ นเศร้า 3) ระบบการรกั ษามีข้อจากัด ของการดูแลรักษาดว้ ยยา สว่ นการชว่ ยเหลือทางสังคมจติ ใจซ่งึ เป็นวธิ รี ักษาทส่ี าคัญ เช่น จิตบาบัด ยงั มนี อ้ ย มาก เนอื่ งจากขาดทัง้ ผ้เู ช่ยี วชาญและองคค์ วามรู้ ขาดเทคโนโลยีและแนวทางการส่งเสริมป้องกนั โรคซมึ เศร้าท่ี มปี ระสทิ ธภิ าพ ง่ายและสะดวกใช้ 4) การคน้ หาผ้ปู ว่ ยโรคซึมเศรา้ ทาในหลายพน้ื ที่แต่ไมเ่ ขม้ ขน้ และไม่ เช่ือมโยงกับระบบการดูแลรกั ษาในสถานบริการสาธารณสุข 5) ยังไมม่ รี ะบบตดิ ตามเฝา้ ระวงั การกลับเป็นซ้า ของโรคท่ีมปี ระสิทธิผล 6) ในการกาหนดนโยบายสาธารณสขุ ทง้ั ในระดบั ประเทศและระดบั จงั หวดั ให้ ความสาคัญกบั การแกไ้ ขปัญหาโรคซมึ เศร้าเปน็ อันดับรองจากโรคทางกายอ่ืนๆ (อจั ฉราภรณ์ สห่ี ิรญั วงศ์ และ คณะ 2549; ธรณินทร์ กองสุข และคณะ 2551) ระบบดแู ลเฝา้ ระวงั โรคซึมเศร้า การดาเนนิ งานตามมาตรการป้องกันและแก้ไขปญั หาโรคซึมเศรา้ ดงั นี้ 1. ลดอคติในเรื่องโรคซึมเศรา้ ในบคุ ลากรสาธารณสุขและประชาชนทวั่ ไป โดยสร้างความตระหนัก และความรู้ความเข้าใจท่ีถูกต้อง 2. ลดการเกิดโรคในผู้ทเ่ี สยี่ งโดยการค้นหาและส่งเสรมิ ป้องกันในกล่มุ เส่ยี ง 3. ลดระยะเวลาและความรุนแรงของอาการซึมเศร้า โดยให้ผปู้ ่วยไดร้ ับการดูแลรักษาอย่างรวดเร็ว ดว้ ยวธิ ีการรักษาที่มปี ระสิทธิภาพและนานพอ ตงั้ แต่เร่ิมมีอาการ 4. ปอ้ งกันผลแทรกซ้อนทีจ่ ะเกดิ จากโรคซึมเศร้า เช่น การฆ่าตัวตาย 5. ป้องกนั การกลับซ้าและการกลับเปน็ ใหม่ของโรค การแก้ไขปัญหาโรคซึมเศร้าที่มีประสทิ ธิภาพน้นั จะต้องดาเนินการให้สอดคล้องกับลักษณะการดาเนนิ โรคของโรคซึมเศรา้ (แสดงในภาพที่ 1) ซง่ึ มักเรมิ่ จากมีอาการซึมเศรา้ (Depression) หลงั ประสบเหตกุ ารณท์ ี่ กอ่ ความเครยี ดในชวี ิต ถ้าบคุ คลนนั้ มแี นวโน้มทางด้านพนั ธุกรรมหรอื ขาดทักษะในการแก้ไขปัญหาหรือมีปจั จัย ชกั นาและปัจจัยเส่ยี งอืน่ ๆรว่ มดว้ ย ก็ทาให้อาการซึมเศร้ารุนแรงและเป็นอยนู่ านจนเปน็ โรคซึมเศร้า หากไม่ได้ รบั การรกั ษาก็จะมีผลกระทบต่อหน้าท่ีการงานหรือบางรายอาจฆ่าตวั ตาย ผูป้ ่วยบางรายอาการซึมเศร้าก็ทุเลา เองได้ ในรายที่ได้รบั การรักษาอยา่ งถูกต้อง อาการซึมเศรา้ จะทุเลาและลดความรุนแรงลงได้เรว็ กวา่ แต่จะมี อตั ราการกลับเป็นซา้ สงู และการเกิดซ้าหากได้รับการรักษาไมถ่ ูกต้องและไมน่ านพอ าพที่ 1 แสดงการดาเนินโรคซมึ เศร้า

คู่มอื วิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซมึ เศร้าสาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 ดังน้ัน การดาเนินกิจกรรมเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น การส่งเสริมป้องกัน หรือการคัดกรอง จึงไม่ เพียงพอท่จี ะแก้ไขปัญหา ซึ่งการแก้ไขปัญหาโรคซึมเศร้าท่ีดาเนินกิจกรรมครอบคลุมอย่างเหมาะสมสอดคล้อง กับลกั ษณะการดาเนินโรค กจิ กรรมควรประกอบดว้ ย (แสดงในภาพที่2 ) 1. การรณรงค์ใหเ้ กดิ ความตระหนักและสร้างความร้คู วามเขา้ ใจท่ถี กู ต้องแกส่ าธารณะ 2. บ่งชีก้ ล่มุ เส่ยี งเพื่อให้การสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั การเกดิ โรค 3. คดั กรองเพื่อคน้ หาผู้มีแนวโน้มท่ีจะป่วยเปน็ โรคซึมเศรา้ เพื่อใหก้ ารวินิจฉยั และประเมนิ ความ รนุ แรงของโรค 4. ส่งเสรมิ ให้มีการวนิ จิ ฉัยและประเมินความรุนแรงของอาการซึมเศร้าที่ถกู ต้องในโรงพยาบาลชมุ ชน/ โรงพยาบาลท่ัวไป 5. ใหก้ ารชว่ ยเหลอื และรักษาท่ีเหมาะสมตามความรุนแรงของโรค 6. ติดตามเฝ้าระวงั การกลับซ้าและการกลับเป็นใหม่ าพท่ี 2 แสดงแสดงความสัมพนั ธข์ องการดแู ลช่วยเหลือและการดาเนนิ โรคซึมเศร้า  การพัฒนาระบบดแู ลเ ้าระวังโรคซมึ เศรา้ ระดบั จังหวัด กรมสุขภาพจติ โดย โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ รว่ มกบั ผู้เชีย่ วชาญทางดา้ นโรคซมึ เศรา้ จาก มหาวิทยาลยั มหดิ ล ขอนแก่น เชยี งใหม่ สงขลานครินทร์ และนายแพทย์สาธารณสุขจังหวดั ยโสธร ทาการ พฒั นาระบบดูแลเฝา้ ระวงั โรคซมึ เศร้า ในรูปแบบของการวจิ ัยและพฒั นา (ดงั ภาพการพัฒนาระบบฯ) โดยเริ่ม ในปี 2549 ทาใหไ้ ดร้ ะบบดูแลเฝ้าระวงั โรคซึมเศร้าระดบั จังหวดั และเทคโนโลย/ี คู่มอื /ความรูใ้ นการส่งเสริม ป้องกนั ไม่ใหป้ ่วยเปน็ โรคซึมเศร้าสาหรับประชาชนท่ัวไป และสาหรบั กลุ่มเส่ยี ง ส่ือวีดีทศั น์สาหรบั อาสาสมัคร สาธารณสขุ และพยาบาล โปรแกรมระบบสารสนเทศการดแู ลเฝา้ ระวังโรคซมึ เศรา้ พัฒนาแบบคดั กรองโรค ซมึ เศรา้ ดว้ ย 2Q แบบประเมินอาการโรคซมึ เศรา้ ดว้ ย 9Q และแบบประเมินแนวโนม้ การฆ่าตัวตายดว้ ย 8Q และแนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าสาหรับแพทย์ พยาบาล และอสม. ในทุกพื้นท่ขี องจงั หวดั ยโสธร ในปี 2550 ไดข้ ยายผลการดาเนนิ การ 4 จงั หวัดคอื จังหวัดมกุ ดาหาร สงขลา นครสวรรค์ และ กาแพงเพชร นาระบบดแู ลเฝ้าระวังโรคซึมเศรา้ ไปใชใ้ นพื้นท่ี มผี ลการดาเนินการคน้ หาผ้ทู ีม่ แี นวโนม้ ป่วยเป็น โรคซึมเศร้ารายใหม่ ดว้ ยการคดั กรองโรคซมึ เศร้าในกลุ่มเสย่ี ง ได้แก่ กลุ่มทม่ี าด้วยอาการซึมเศรา้ ชัดเจน ผูป้ ่วยที่มอี าการทางกายเรือ้ รังหลายอาการท่หี าสาเหตุไม่ได้ ผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั เช่น เบาหวาน ข้อเสอื่ ม ไตวาย มะเร็ง โรคหวั ใจและหลอดเลือด CVA ผ้ปู ว่ ยสูงอายุ ผู้ป่วยตัง้ ครรภ์หรือหลังคลอด ผู้ท่ีมปี ัญหาสรุ า ยาเสพติด กล่มุ ทมี่ ีการสูญเสียคนทรี่ ักหรือสินทรัพย์

คมู่ อื วทิ ยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบรกิ ารผู้ปว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 ในปี 2551-2552 กรมสขุ ภาพจิตได้มีนโยบายให้เพิ่มการเขา้ ถึงบริการของผูป้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ มากข้ึน จึงไดม้ ีการปรับปรุงระบบดแู ลเฝ้าระวงั โรคซมึ เศรา้ ระดบั จงั หวดั ใหส้ อดคล้องกบั บริบทผู้ใช้มากขึน้ มีการพัฒนา เทคโนโลยีการสง่ เสริมเพื่อป้องกันการป่วยเปน็ โรคซึมเศรา้ สาหรับประชาชนท่ัวไป และสาหรบั กลุม่ เส่ียง ปรบั ปรงุ และพฒั นาเครื่องมือการค้นหา การประเมนิ โรคซึมเศร้า การรักษาดว้ ยยา และการติดตามเฝ้าระวงั ให้ สอดคลอ้ งกับบรบิ ทของคนไทยโดยรวม มกี ารอบรมพฒั นาเจ้าหนา้ ทีส่ าธารณสุขในการดูแลเฝา้ ระวังโรค ซึมเศรา้ ทุกระดบั ของสถานบริการทว่ั ประเทศ โดยอบรมแกนนาในการดาเนินงานการดูแลเฝ้าระวังโรคซมึ เศร้า ระดบั จงั หวดั ท่มี คี วามสามารถในการเปน็ พ่เี ลีย้ ง วทิ ยากร ติดตาม แนะนาชว่ ยเหลือ และเปน็ ท่ีปรึกษาแก่ ผ้ปู ฏบิ ัติงานในพ้ืนท่ี และอบรมผปู้ ฏบิ ัติทกุ จังหวัดของประเทศไทย รวมท้ังได้ปรบั ปรุงและพัฒนาโปรแกรม ระบบการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศรา้ ให้ใช้ได้ทกุ พ้นื ท่ี สนับสนุนเอกสาร/สอ่ื /คูม่ ือการดาเนินงาน จดั การ แลกเปล่ยี นเรียนรู้ในระดบั เขตและประเทศ และขอรับทุนจากแหล่งทนุ ตา่ งๆ เพ่ือสนบั สนนุ การดาเนินงานใน พ้ืนที่ ในปี 2553 – ปัจจุบนั มีการขยายการดาเนนิ งานไปทวั่ ประเทศ และมงุ่ เน้นทก่ี ลุ่มเสยี่ งผูส้ งู อายุ มีการปรับปรุงการดาเนินงาน โดยการพฒั นา/ปรับปรุง/จัดทาคมู่ ือใหช้ ดั เจนและงา่ ยสาหรบั ทกุ หนว่ ยบรกิ าร มี ส่ือวดี ีทัศน์ภาษาถนิ่ ท้ัง 4 ภาค จัดทาโปรแกรมสาหรับบันทกึ กิจกรรมและรายงานทาง Web application พฒั นาตน้ แบบของแนวทางเวชปฏบิ ตั ิการรกั ษาโรคซึมเศรา้ สาหรบั แพทย์เวชปฏบิ ตั ิทัว่ ไป อบรมพัฒนา ศกั ยภาพในการดูแลเฝา้ ระวงั โรคซมึ เศร้าแกแ่ พทย์ พยาบาล/นกั วิชาการ/เจ้าพนักงานสาธารณสุขในสถาน บรกิ ารทกุ ระดบั เป็นการอบรมเพ่ิมเตมิ สาหรบั ผทู้ ม่ี าปฏิบตั ิงานใหม่ และตดิ ตามชว่ ยเหลอื เชิงลกึ ในพน้ื ทีท่ ่ีมี ปญั หาย่งุ ยากซบั ซอ้ นในการดาเนินงาน าพการพัฒนาระบบดแู ลเ ้าระวังโรคซมึ เศรา้ โดยรูปแบบการวิจัยและพฒั นา การพฒั นาระบบดูแลเ ้าระวังโรคซึมเศร้า พ ศ 2549-2555 ข้ันตอน 1-3 2 วเิ คราะห์สถานการณ์ 43 Pilot study ดาเนินการ ดาเนินการปี 2549 3 การพัฒนาระบบ จังหวดั ยโสธร ปี 2550 1 ทบทวน เคร่ืองมอื เทคโนโลยี 5 ติดตาม ข้นั ตอนท่ี องคค์ วามรู้ พฒั นาเครื่องมอื ประเมนิ ผล 5-6 เคร่อื งมอื พฒั นาเทคโนโลยสี ง่ เสริมป้องกนั 6 ปรบั ปรุงเครอื่ งมอื ดาเนินการ คดั กรอง ประเมนิ เทคโนโลยีและระบบ ปี 2551 พัฒนาแนวทางการดแู ลรกั า การส่งเสริมป้องกัน 7 ขยายผล พฒั นาระบบเ า้ ระวัง ทดลองขยายผล ท่วั ประเทศ การดูแลรกั า และขอ้ มูลสารสนเทศ ใน 22 จังหวดั ปี 2552-2555 ระบบการเ า้ ระวงั “ระบบดแู ลเ ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด” เป็นนวัตกรรมการพัฒนาระบบบริการท่เี ชอ่ื มโยง ระบบบรกิ ารในทกุ หน่วยบรกิ ารทีเ่ ก่ียวข้องท้งั ประเทศ ทีป่ ระกอบดว้ ยหลายนวตั กรรม คือ การค้นหา “แบบ คัดกรองโรคซึมเศร้าด้วย Q” การประเมินอาการโรคซึมเศรา้ เพ่อื ประกอบการวินจิ ฉยั โรคและการรักษา คือ “แบบประเมนิ โรคซมึ เศรา้ ด้วย Q” การจัดการโรคซมึ เศร้าทจี่ ะทาให้มผี ู้ปว่ ยโรคซึมเศร้าเข้าถึงบรกิ าร เพิ่มขึน้ คือ “แนวทางการจดั การโรคซมึ เศร้าสาหรบั แพทย์เวชป บิ ตั ิท่ัวไปในสถานบรกิ ารระดบั ป ม มู ิ และทตุ ิย มู ิ (CPG-MDD-GP)” และการรายงาน คือ “โปรแกรมระบบสารสนเทศการดแู ลเ า้ ระวังโรค ซมึ เศรา้ ระดบั จงั หวัด” ในรูปแบบของ web application

คมู่ ือวทิ ยากรการอบรม เรอ่ื ง ระบบการบริการผู้ปว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558  ขน้ั ตอนการวางระบบดแู ลเ ้าระวังโรคซมึ เศร้าระดบั จังหวัด 1. แตง่ ตั้งคณะทางานระดับจงั หวัด เป็นคณะทางานทจ่ี ะทาหนา้ ที่วางแผนปฏิบัตงิ านเพอ่ื วางระบบ กากับตดิ ตามการปฏบิ ตั งิ าน ตามแผน และแกไ้ ขปญั หาอปุ สรรค ควรประกอบดว้ ย ผู้รับผิดชอบงาน สุขภาพจติ ของโรงพยาบาลทวั่ ไป โรงพยาบาลชุมชน สาธารณสขุ อาเภอหรือศูนยส์ าธารณสุขชมุ ชน ผรู้ บั ผิดชอบงานสขุ ภาพจติ ของสาธารณสขุ จังหวดั เป็นเลขานกุ าร โดยมตี วั แทนจากโรงพยาบาลจิตเวช และศูนย์สุขภาพจิตทร่ี บั ผิดชอบพื้นท่เี ป็นทีป่ รึกษา 2. กาหนดเปา้ หมายและวางแผนการดาเนินงาน คณะทางานควรประชุมกันเพ่อื กาหนดเปา้ หมาย ตวั ช้ีวัดผลสาเรจ็ วางแผนปฏบิ ตั ิ กาหนด ระดับของการคัดกรอง วางระบบ/แนวทางการสง่ ต่อผูป้ ว่ ย ทบทวน/ปรบั ปรงุ รายการยาต้านเศรา้ ท่ีมีใช้อยู่ในจงั หวัด กาหนดผู้ปฏบิ ตั ทิ ่ตี ้องเข้าอบรมการใช้ เครื่องมือ/เทคโนโลยีทีใ่ ชใ้ นระบบดูแลเฝา้ ระวังโรคซมึ เศร้า และวางระบบ/แนวทางการรายงาน ข้อมลู สารสนเทศ 3. พัฒนาศักย าพของผูป้ ิบตั ิงาน จาเปน็ อย่างยิ่งท่ีผู้รับผดิ ชอบต้องมคี วามเขา้ ใจและฝกึ ทักษะใน ประเดน็ สาคัญ ได้แก่ 1) ความรู้พืน้ ฐานของโรคซึมเศรา้ และความจาเป็นทต่ี ้องมกี ารดูแลเฝ้าระวัง 2) ภาพรวมของระบบดูแลเฝา้ ระวังโรคซมึ เศรา้ 3) การใช้เคร่ืองมือคดั กรองและการแจ้งผลคัดกรอง 4) การใช้เครอ่ื งมือประเมนิ ความรุนแรงของอาการซึมเศร้า การแจง้ ผลและการชว่ ยเหลือตามระดับ ความรุนแรงของโรค 5) การใชเ้ คร่ืองมือประเมินการฆา่ ตัวตาย การแจ้งผลและการช่วยเหลือตาม ระดับความรนุ แรง 6) การให้สขุ ภาพจติ ศึกษาและการใหก้ ารปรกึ ษา 7) การรกั ษาด้วยยาตา้ นเศร้า 8) การบนั ทกึ และการรายงานผล 4. ป ิบตั ติ ามแผน ระบบจะเร่ิมต้นจากการบ่งชีก้ ลุ่มเสย่ี งหรือกล่มุ ทมี่ แี นวโน้มจะป่วยและการคดั กรอง ซึง่ การคัดกรองนัน้ สามารถทาได้โดย อาสาสมัครสาธารณสขุ ชมุ ชนหรือเจ้าหน้าทสี่ าธารณสุขในสถาน บริการ จากนน้ั กจ็ ะนาผู้ปว่ ยเขา้ สู่ระบบการดแู ลรกั ษาและตดิ ตามการกลบั เป็นซ้าต่อไป 5. กากับตดิ ตาม เปน็ ข้นั ตอนทสี่ าคัญเนือ่ งจากต้องดาเนินการเชื่อมโยงกันอย่างต่อเน่ืองตงั้ แตช่ มุ ชน สถานี อนามัย โรงพยาบาลชมุ ชน โรงพยาบาลท่วั ไปและโรงพยาบาลจิตเวช โดยมีผรู้ ับผิดชอบและ คณะทางานของจังหวดั ดาเนินการนเิ ทศ กากบั ตดิ ตามแก้ไขปัญหาอปุ สรรคเป็นระยะ 6. ประเมนิ ผลสาเร็จ เป็นการประเมินผลสาเร็จตามตัวชว้ี ัดและเปา้ หมายที่กาหนดไว้ ซ่ึงมีหลายระดับทงั้ ดา้ นกระบวนการ ผลลัพธ์ และผลกระทบ ไดแ้ ก่ 1) อัตราการเขา้ ถงึ บริการของผู้ปว่ ยโรคซมึ เศร้าใน พน้ื ท่ี 2) อัตราการหายทุเลาของผ้ปู ว่ ยโรคซมึ เศรา้ ทเี่ ขา้ รบั การรกั ษา3) อัตราผู้ปว่ ยโรคซมึ เศรา้ ทไี่ ด้รับ การตดิ ตามการกลบั เปน็ ซ้าเป็นเวลา 1 ปีหลงั ทุเลา 4) อตั ราการกลบั เปน็ ซา้ หรือกลับเป็นใหม่ 5) อตั ราการฆา่ ตวั ตายสาเร็จของผปู้ ว่ ยโรคซึมเศร้า 6) อัตราความพงึ พอใจของการไดร้ บั บริการ 7. ปรับปรุงระบบ ในแต่ละปีควรมีการทบทวนระบบโดยอาศัยขอ้ มูลจากการนเิ ทศกากับติดตามและการ ประเมินผลสาเรจ็ ตามตัวช้วี ดั เพ่อื ให้มปี ระสิทธิภาพมากยิง่ ขึ้น

คมู่ ือวิทยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบริการผ้ปู ว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558  กจิ กรรมการดาเนินงานในระบบดแู ลเ ้าระวงั โรคซึมเศร้า 1. การค้นหาผู้ที่มแี นวโน้มจะป่วยเปนโรคซมึ เศร้า เรมิ่ จากการคน้ หาผูท้ ีม่ ีแนวโนม้ จะปว่ ยเปน็ โรค ซึมเศร้า ดว้ ยการคัดกรองในประชาชนท่ัวไปและกล่มุ เสย่ี ง ด้วย 2 คาถาม (2Q) โดย อสม. พยาบาล/ จพง.-นวก.สาธารณสุขในพื้นท่ที ผี่ ่านการอบรม พรอ้ มกับแจง้ ผลแกผ่ ทู้ ไี่ ด้รับการคัดกรองทั้งรายทไ่ี ดผ้ ล ปกติ และผลทมี่ ีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศรา้ และใหส้ ขุ ภาพจติ ศึกษาเรื่องโรคซึมเศรา้ 2. การวนิ ิจ ัย การประเมินความรนุ แรงของโรคซมึ เศรา้ และการ ่าตัวตาย สาหรบั ในรายทผ่ี ลคดั กรองพบวา่ มีแนวโนม้ ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า ต้องสง่ ไปรับการวนิ ิจฉยั โรคซมึ เศร้าโดยแพทย์ทวั่ ไปใน โรงพยาบาลท่ผี ่านการอบรมการวินิจฉัยโรคจติ เวชดว้ ยเกณฑม์ าตรฐาน ICD-10 หรือ DSM-IV หรอื ใช้ เครื่องมือมาตรฐานทผี่ ่านการเปรียบเทยี บกับ Gold standard แลว้ คอื แบบประเมินโรคซึมเศรา้ ดว้ ย 9Q ซ่งึ จาแนกความรุนแรงของอาการโรคซึมเศร้าออกเป็น 3 กลมุ่ ตามความรุนแรง แลว้ ให้การ ชว่ ยเหลอื รกั ษาหรอื รักษาสอดคลอ้ งกบั ระดับความรุนแรงของโรคตาม CPG-MDD-GP ทเ่ี ปน็ แนวทาง สาหรบั แพทยเ์ วชปฏิบตั ทิ วั่ ไปในสถานบรกิ ารระดับปฐมภมู ิและทตุ ยิ ภูมิในการวินจิ ฉยั แยกโรค จาแนก ระดับความรุนแรง และการรักษาด้วยยา 3. การดแู ลช่วยเหลือและรกั าโรคซมึ เศรา้ การรักษาผ้ปู ว่ ยโรคซึมเศร้าในระดับจงั หวดั นั้น จะเน้นการ รกั ษาด้วยยาต้านเศร้าร่วมกบั การแก้ไขปญั หาดา้ นสงั คมจิตใจเปน็ หลัก การติดตามผลการรักษาใช้ แบบประเมนิ โรคซึมเศร้าด้วย 9Q ทุกเดอื นเพ่ือประเมินอาการ เมอ่ื รักษาจนอาการทเุ ลาแล้ว ต้องให้ การรักษาตอ่ เนื่องนาน 6 เดือน จึงพิจารณาลดยาลงจนหยุดยา 4. ติดตามเ า้ ระวงั การกลับซา้ และการกลับเปนใหม่ เมื่อผู้ป่วยหยดุ ยาไดโ้ รงพยาบาลชุมชนจะส่งตอ่ ให้ สถานีอนามยั หรือศนู ย์สาธารณสุขชุมชนเปน็ ผู้ติดตามเพ่อื ป้องกันการกลบั ซ้า และการกลบั เป็นใหม่ โดยใชแ้ บบประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9Q ทกุ เดือน เปน็ เวลา 1 ปี หากผูป้ ว่ ยไมม่ ีอาการกาเรบิ ก็ สามารถยตุ หิ รอื จาหน่ายผู้ปว่ ยจากระบบได้ แต่ถ้าผปู้ ่วยมีอาการกาเริบของโรคซึมเศรา้ สถานีอนามัย หรอื ศูนยส์ ขุ ภาพจติ ชุมชนจะส่งตอ่ ผูป้ ่วยไปโรงพยาบาลชมุ ชนซ่ึงเปน็ การนาผู้ปว่ ยเขา้ สู่กระบวนการ ตามระบบดูแลเฝา้ ระวงั โรคซึมเศรา้ ในระดับจังหวดั ดังแสดงในภาพที่ 3 าพที่ 3 แสดงผงั การไหลแสดงกระบวนการในระบบดูแลเ า้ ระวงั โรคซึมเศรา้ ในระดบั จงั หวดั อสม รพ สต รพช. รพท รพ ทีม่ จี ติ แพทย์ คดั กรอง คดั กรองในกล่มุ เส่ียง คดั กรองในกลุม่ เสยี่ งดว้ ย 2Q ให้การรกั า +ve +ve +ve ตามมาตร าน แจง้ ผลและใหส้ ุข าพจิตศึก า แจง้ ผลและ การรกั า ให้สขุ าพจิต ประเมินด้วย 9Q ≥7 ประเมนิ โรคซึมเศรา้ ดว้ ย 9Q ศกึ า ≥7 ≥7 ประเมนิ 8Q การ า่ ตัวตายดว้ ย ประเมินการ ่าตวั ตายดว้ ย 8Q ≥17 8Q ≥7 Non MDD วินิจ ยั โรคซึมเศรา้ โดยแพทย์ด้วย CPG MDD GP 9Q MDD ผลประเมินด้วย 9Q ≥19 ติดตามดว้ ย 9Qหรอื และ8Q Mild 9Q=7-12 Csg+Edญาติ ทกุ เดือนเปนเวลา 1 ปี Moderate 9Q=13-18 Rx ตาม CPG MDD GP ≥7 Severe 9Q≥19 +Csg+Edญาติ มีปญั หาทางสังคมจติ ใจ Csg ตดิ ตามดว้ ย 9Q ซ้าอกี 1 เดอื น ไมม่ ปี ัญหาทางสังคมจติ ใจ Education ติดตามการรัก าจน 9Q <7 ทุก 1 เดือน เปนเวลา 6 เดอื น แล้วลดยาลงจนหยดุ ได้ หมายเหตุ : ถ้า รพ.สต.มีแพทย์ใหว้ ินจิ ยั และรกั ากไ็ มต่ ้องสง่ ต่อขึ้นอยู่กบั ความเหมาะสมในแตล่ ะพนื้ ท่ี

คู่มอื วิทยากรการอบรม เร่ือง ระบบการบรกิ ารผูป้ ว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 . เคร่อื งมือในระบบบริการผูป้ ่วยโรคซึมเศร้า  เคร่อื งมือคน้ หาผู้มีแนวโน้มป่วยเปนโรคซมึ เศรา้ ด้วยแบบคดั กรองโรคซึมเศร้าด้วย 2 คาถาม (2Q) 1, 2 เครือ่ งมือคดั กรองโรคซึมเศร้า 2 คาถาม คัดกรองอารมณเ์ ศร้ามคี วามไวสงู ร้อยละ 97.3 (95%CI=95.4- 7.6%) ความจาเพาะต่าร้อยละ 45.6 (95%CI=42.5-48.7%) ความนา่ จะเป็นโรคซึมเศร้า (Positive Likelihood Ratio) เทา่ กบั 1.74 เทา่ แตถ่ ้าท้งั สองขอ้ ตอบวา่ “ใช่” จะเพ่ิมความจาเพาะสูงขนึ้ ถึงร้อยละ 85.1% (95%CI=82.9-87.3%) ความนา่ จะเป็นโรคซมึ เศร้า (Positive Likelihood Ratio) เท่ากับ 4.82 เทา่ 1 1 สุวรรณา อรณุ พงศไ์ พศาล, ธรณนิ ทร์ กองสุข, ณรงค์ มณีทอน, เบญจลกั ษณ์ มณที อน, กมลเนตร วรณเสวก, เกษราภาณ์ เคนบปุ ผา, ธีราภา ธานี , จินตนา ลจี้ งเพิ่มพนู (2549). การพฒั นาและความเท่ยี งตรงของแบบคัดกรองโรคซึมเศรา้ ชนดิ 2 คาถามในชมุ ชนไทยอีสาน. วารสารสมาคม จิตแพทยแ์ ห่งประเทศไทย,50, 2-13 2 พงษเ์ กษม ไขม่ ุกด,์ บุญศริ ิ จนั ศิรมิ งคล, ปทานนท์ขวญั สนทิ , ธติ พิ นั ธ์ ธานีรตั น์, ประภาศรี จรสั ภูร,ี ศภุ วรรณ มณีสะอาด, อรนลนิ สิงขรณ์ (2552). การพฒั นาและความเทย่ี งตรงของแบบคดั กรองโรคซึมเศร้าด้วย 2 คาถาม ประเมนิ โรคซึมเศรา้ ชนดิ 9 คาถามในชุมชนภาคใต.้ เอกสาร ประกอบการประชุมนาเสนอผลงานการวิจัย กรมสขุ ภาพจิต ปี 2552

คู่มือวิทยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบรกิ ารผู้ปว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558  เคร่อื งประเมนิ ระดบั ความรุนแรงของอาการโรคซึมเศรา้ ดว้ ยแบบประเมินโรคซึมเศร้า 9 คาถาม (9Q) 9Q เป็นแบบประเมนิ ความรุนแรงอาการโรคซึมเศร้า พฒั นามาจากอาการของโรคซึมเศร้า 9 ข้อ จากการทา Receiver Operating Characteristic Curve analysis = 0.9283 (95% CI = 0.8931 – 0.9635) คอื 7 คะแนนขน้ึ ไป มีค่าความไวสูงรอ้ ยละ 75.68 ความจาเพาะสูงถึงร้อยละ 93.37 เมื่อเทยี บกับ การวินิจฉัยโรค MDD ค่าความน่าจะเปน็ โรคซึมเศร้า = 11.41 เท่า มคี วามแม่นตรงในการวดั การ เปลี่ยนแปลงของโรคซมึ เศร้าอยู่ในเกณฑ์คอ่ นข้างสูง ใช้เวลานอ้ ย มีจานวน 9 ข้อ เหมาะสาหรบั ในการ ประเมินอาการของโรคซึมเศร้า 9Q เมอ่ื เทยี บกับแบบประเมนิ Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17) พบวา่ มคี า่ Cronbach’s Alpha รายข้ออยู่ระหว่าง 0.7836-0.8210 มคี ่าเฉลี่ยเทา่ กบั 0.821 สัมประสิทธิส์ หสมั พันธ์ เท่ากับ 0.719 (P-value<0.001) มีค่าความไว ค่าความจาเพาะ และค่า Likelihood Ratio รอ้ ยละ 85, 72 และ 3.04 (95%CI=2.16-4.26) ตามลาดับ1 1 ธรณนิ ทร์ กองสขุ ศภุ ชยั จันทร์ทอง เกษราภรณ์ เคนบปุ ผา สพุ ตั รา สุขาวห รุ้งมณี ยง่ิ ยืน ศกั ดา ขาคม, ศิริจนั ทร์ สขุ ใจ และจนิ ตนา ลี้จงเพิม่ พูน. ความนา่ เชื่อถอื และความเทยี่ งตรงของแบบประเมินอาการโรคซึมเศร้าดว้ ย 9 คาถามเมอื่ เทยี บกับแบบประเมนิ Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17). นาเสนอในการประชุมวิชาการสุขภาพจิตนานาชาติครัง้ ท่ี 9 ประจาปี 2553 กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 71

คู่มอื วทิ ยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบรกิ ารผู้ป่วยโรคซึมเศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558  แบบประเมนิ โรคซึมเศรา้ 9 คาถาม (9Q) 1 ธรณินทร์ กองสุข ศุภชัย จันทร์ทอง เกษราภรณ์ เคนบปุ ผา สพุ ัตรา สุขาวห ร้งุ มณี ย่ิงยืน ศักดา ขาคม, ศิรจิ นั ทร์ สขุ ใจ และจนิ ตนา ลจ้ี งเพิ่มพูน. ความน่าเช่ือถอื และความเทยี่ งตรงของแบบประเมินอาการโรคซมึ เศรา้ ด้วย 9 คาถามเมอื่ เทยี บกับแบบประเมิน Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD-17). นาเสนอในการประชมุ วชิ าการสุขภาพจิตนานาชาตคิ รัง้ ท่ี 9 ประจาปี 2553 2 พงษเ์ กษม ไข่มกุ ด,์ บญุ ศริ ิ จันศิริมงคล, ปทานนทข์ วญั สนทิ , ธติ พิ ันธ์ ธานรี ตั น์, ประภาศรี จรสั ภูร,ี ศุภวรรณ มณีสะอาด, อรนลนิ สิงขรณ์ (2552). การพัฒนาและความเทย่ี งตรงของแบบคัดกรองโรคซมึ เศร้าด้วย 2 คาถาม ประเมนิ โรคซมึ เศร้าชนิด 9 คาถามในชุมชนภาคใต.้ เอกสาร ประกอบการประชมุ นาเสนอผลงานการวิจยั กรมสุขภาพจติ ปี 2552 กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 72

คู่มือวิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผู้ปว่ ยโรคซึมเศร้าสาหรับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558  แบบประเมินการ ่าตัวตายด้วย 8 คาถาม (8Q) ในช่วง 1 เ ืดอน ่ที ่ผานมารวม ัวนน้ี กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 73

คู่มอื วทิ ยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผู้ปว่ ยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 ช. การแจ้งผลและใหส้ ขุ าพจิตศึก า  การแจ้งผลการคดั กรอง 2Q และการประเมนิ 9Q, 8Q ทกั ะหรอื เทคนิคการแจง้ ขา่ วรา้ ย เปน็ ทกั ษะทน่ี ามาใชใ้ นการแจง้ ผลการคดั กรองด้วย 2Q การ ประเมินอาการด้วย 9Q และการประเมนิ ความเสย่ี งต่อการฆ่าตวั ตายด้วย 8Q เพ่ือตอ้ งใช้ทักษะ หรือเทคนิค การแจง้ ขา่ วร้ายทางการแพทย์เปน็ การสือ่ สารถึงภาวะสขุ ภาพจิตใจของผปู้ ่วยเกีย่ วกับโรคซมึ เศรา้ ซึง่ หาก ผูป้ ว่ ยมีความรู้สึกไมอ่ ยากรับรู้ และไมต่ อบสนองต่อปฏกิ ิรยิ าตา่ งๆ จะยากต่อการจดั การ มีผลต่อความร่วมมือ ความเข้าใจ การตระหนักรู้เกี่ยวกบั การเจ็บป่วย และสง่ ผลต่อการปฏบิ ัตติ วั ของผปู้ ว่ ย ดังนน้ั บุคลากรที่ใช้ 2Q, 9Q, 8Q จึงมีความจาเป็นตอ้ งมีองค์ความรู้ เจตคติทีด่ ี และทส่ี าคญั คือ การมีทักษะท่ดี ีในการแจง้ ข่าวร้าย และ ฝกึ ปฏิบตั อิ ย่างต่อเน่ือง o ขา่ วร้าย ข่าวรา้ ย หมายถงึ ข้อมลู ข่าวสารทีท่ าใหเ้ กิดความรู้สกึ ในเชิงลบ มีผลกระทบต่อความคาดหวัง การ ดาเนินชวี ติ ในการรับรู้ของผู้รบั ข่าวร้ายจะขึน้ อยูก่ บั การแปลผล และการตอบสนองต่อขอ้ มูลข่าวสารดงั กล่าว ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละบุคคล และจะแตกต่างกนั ซ่งึ ในบางคนอาจถอื ว่าเป็น “ข่าวรา้ ย” แต่อีกบางคนอาจ ไม่ใช่ “ขา่ วรา้ ย” กไ็ ด้ ในระบบบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซึมเศรา้ “ข่าวรา้ ย” คือ ผลการคดั กรองด้วย 2Q การประเมนิ ด้วย 9Q,8Q ออกมาผดิ ปกติ หรือมีแนวโน้มป่วย หรือมีอาการของโรคซึมเศร้า หรือมคี วามเสยี่ ง/แนวโน้มต่อ การฆา่ ตวั ตายในปจั จุบัน o ผแู้ จง้ ขา่ วร้าย โดยท่ัวไปผู้คดั กรองและผปู้ ระเมิน จะเปน็ ผู้แจ้งผล 2Q, 9Q, 8Q โดยตรงกับผู้ป่วยหรอื ญาติ และ เปน็ ผใู้ หค้ าแนะนาดา้ นเทคนิคในการแจง้ ข่าว ตลอดจนรู้จักวธิ ใี นการตอบสนองต่อปฏิกริ ยิ าทอ่ี าจเกดิ ขึน้ หลัง การแจ้งขา่ ว การซักซ้อมให้ ผู้แจง้ ขา่ วรา้ ยเข้าใจขั้นตอนตา่ งๆ ในการแจ้งขา่ ว จะทาให้กระบวนการแจ้งข่าว เป็นไปอย่างราบรืน่ ในกรณีทพ่ี ่อแม่หรือญาติของเดก็ ไมส่ ามารถทาหนา้ ท่ีในการแจง้ ข่าวไดด้ ว้ ยตนเอง แพทย์ หรอื บคุ ลากรทางการแพทย์อาจทา หน้าทแ่ี ทน โดยขณะแจง้ ข่าวควรมีพ่อแม่หรือญาติของเด็กเข้าร่วมฟงั ด้วย o เวลาในการแจ้งข่าวร้าย เม่ือได้ผลของ 2Q, 9Q, 8Q ควรประเมินความคาดหวงั และความพรอ้ มของผ้ปู ่วยและญาติ ควร แจ้งขา่ วโดยเร็ว เพื่อใหก้ ารดูแลชว่ ยเหลือ รกั ษาอย่างทนั ท่วงที เพ่ือป้องกนั ความสญู เสยี ทจ่ี ะเกิดขน้ึ ในกรณีท่ี มีแนวโน้มปว่ ยจะได้ทาการป้องกันไมใ่ ห้ปว่ ยด้วยการใหส้ ขุ ภาพจิตศึกษาเกี่ยวกับโรคซมึ เศรา้ ในกรณที ีม่ ีอาการ จะไดส้ ่งพบแพทย์เพอ่ื ให้การรักษา และในกรณีท่ปี ว่ ยแล้วจะไดท้ าการรักษาอย่างเหมาะสมกบั ปัญหาและ อาการอย่างต่อเน่ือง o ทัก ะในการแจ้งข่าวรา้ ย การแจง้ ขา่ วรา้ ยต้องอาศยั ทกั ษะของการใหก้ ารปรึกษาที่ไม่แตกต่างกบั การให้การปรึกษาท่ัวไป แต่ ตอ้ งเลอื กใช้ทักษะท่ีมีความหลากหลาย และมีความชานาญเป็นพเิ ศษสาหรบั บางทักษะ การแจง้ ขา่ วรา้ ยควร ทาเปน็ ขน้ั ตอน จะชว่ ยทาให้ผู้ป่วยหรือญาติค่อยๆ ปรับใจใหย้ อมรบั ความจริงไดด้ ีข้ึน กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 74

คูม่ ือวทิ ยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผปู้ ว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 o ขน้ั ตอนในการแจ้งขา่ วรา้ ย ข้นั ตอนการแจง้ ขา่ วรา้ ย Walter F.B. และคณะ (2000) ได้ทาการพัฒนาขนั้ ตอนการแจ้งข่าวร้าย หรือ SPIKES protocol for breaking bad news เพือ่ รวบรวมขอ้ มูลจากผปู้ ว่ ย สอ่ื สารหรอื ส่งขอ้ มลู ทาง การแพทย์ ให้การสนับสนุนและคาแนะนาแก่ผปู้ ว่ ย และขอความร่วมมือของผปู้ ่วยในการพัฒนากลยทุ ธ์หรือ การรกั ษาในอนาคต ซ่ึงสอดคล้องกับการแจ้งข่าวรา้ ยทมี่ ีประสิทธิภาพทาใหผ้ ู้รับขา่ วเกิดความตระหนกั และให้ ความรว่ มมอื ของ Emanuel LL และคณะ (1999) มี 6 ขัน้ ตอน คือ 1. S – Setting up the Interview การเตรียมสถานที่ท่สี ่วนตัว พรอ้ มท่จี ะให้เวลากับผปู้ ่วย และญาติมสี ว่ นร่วม มีทน่ี ั่งลง สามารถมองเห็นและสร้างสายสัมพนั ธ์กับผปู้ ่วยได้ รวมท้งั การ จัดการข้อจากดั ด้านเวลาและการถูกแทรกแซงระหว่างดาเนินการ 2. P - Perception of condition/seriousness การประเมิน หรอื ตรวจสอบส่งิ ทผ่ี ูป้ ่วยรู้ เก่ียวกับการเจบ็ ป่วย เง่ือนไขทางการดูแลรักษา หรือสิง่ ที่เขาสงสัย รบั ฟงั ระดับความเขา้ ใจ การยอมรบั หรือการปฏิเสธการเจบ็ ป่วย ซึ่งอาจจะจะเกิดขึ้นในขั้นตอนนี้ 3. I - Invitation from the patient to give information การประเมนิ หรอื สอบถามว่า ผู้ป่วยต้องการทราบข้อมูลในดา้ นใดบา้ งเก่ียวกบั ความเจบ็ ป่วยที่เกิดข้ึน การให้ความกระจ่างใน ข้อมูลอืน่ ทผี่ ู้ป่วยได้รับ 4. K - Knowledge: giving medical facts ก่อนท่จี ะแจ้งขอ้ มูลข่าวร้ายใหท้ าเป็นขน้ั ตอนและ ใชภ้ าษาท่ีผปู้ ว่ ยเขา้ ใจ พิจารณาระดบั การศึกษา ภมู ิหลังทางสงั คมวัฒนธรรม และสภาพ อารมณ์ปจั จุบัน แล้วใหข้ ้อมูลทีละนอ้ ย พร้อมกับตรวจสอบวา่ ผู้ปว่ ยเข้าใจสง่ิ ท่ีไดร้ บั หรือไม่ ตอบสนองต่อการเกดิ ปฏิกิรยิ าของผ้ปู ว่ ยท่เี กดิ ขึน้ ในเชงิ บวก เชน่ การมีอาการของโรคซึมเศรา้ ไมไ่ ด้หมายถึงว่า คุณปว่ ยเป็นโรคซึมเศร้า ต้องไดร้ บั การวนิ ิจฉัยจากแพทย์ หรือ การป่วยเป็น โรคซึมเศรา้ ไมใ่ ชโ่ รคบา้ หรอื โรคท่ีรักษาไม่หาย แตโ่ รคซมึ เศร้ารักษาหายได้ หรอื โรคซมึ เศร้าทุก คนสามารถเปน็ ได้ มยี าทีร่ ักษาหายขาดได้ และให้ข้อเท็จจริงท่ถี กู ต้องเก่ียวกับการเลอื กในการ รกั ษาโรคซึมเศรา้ 5. E - Explore emotions and sympathize หลังแจ้งข้อมูล ควรจะเว้นระยะเงียบเพอ่ื สงั เกตผปู้ ว่ ย และใหเ้ วลาในการแสดงความรสู้ ึก ในขั้นตอนนีอ้ าจตอ้ งใชเ้ วลามาก น้อยต่างกัน และเตรียมที่จะให้ความเหน็ อกเหน็ ใจดว้ ยการสะทอ้ นถึงอารมณ์ทแ่ี สดงออกของผู้ป่วย (ความ โศกเศร้า เงียบ ช็อค อนื่ ๆ) ถามหรือระบสุ าเหตขุ องอารมณค์ วามรสู้ ึกน้ัน และให้เวลาผ้ปู ว่ ย แสดงความรสู้ กึ แล้วตอบสนองในทางทแี่ สดงใหเ้ ห็นถึงคณุ ได้รับการยอมรับการเชอื่ มต่อจากผล การเจ็บป่วย 6. S - Strategy and summary เป็นขน้ั ตอนสดุ ท้ายก่อนยุตกิ ารสนทนา เม่ือผปู้ ว่ ยเริ่มรับฟัง ควรสรปุ ข้อมูล และให้ผู้ป่วยซักถาม ถามถึงความต้องการด้านขอ้ มลู อืน่ ๆ ทจี่ ะชแ้ี จงอย่างอืน่ และวางแผนการดูแลตอ่ เน่ืองรว่ มกนั กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 75

คมู่ อื วทิ ยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซึมเศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 ขนั้ ตอนของ SPIKES โดย Margaret Quinn Rosenzweig (2012) พบว่า ทาให้การทางานของ พยาบาลเวชปฏิบตั ิมปี ระสทิ ธิภาพมากขึน้ และช่วยทาให้การสื่อสารระหวา่ งผู้ป่วยและครอบครวั ดขี นึ้ โดยการ นาไปปรบั ใช้ให้ชัดเจนมากขึ้น ได้แก่ การจดั สถานที่ให้เหมาะสม ตรวจสอบการรบั รขู้ องผ้ปู ว่ ยจากสถานการณ์ หรือขอ้ มลู เกยี่ วกบั การเจ็บปว่ ย หรือผลการทดสอบ กาหนดปรมิ าณของข้อมลู ทผ่ี ปู้ ่วยควรได้รับ เตรียม ขอ้ เทจ็ จริงทางการแพทย์และความหมายของการเจบ็ ปว่ ยก่อนท่ีจะเรม่ิ การสนทนา สารวจอารมณ์ความรสู้ ึกท่ี เกดิ ขนึ้ ในระหวา่ งการสนทนา การตอบสนองปฏิกริ ิยาของผปู้ ่วยด้วยความเหน็ อกเหน็ ใจ และกาหนดกลยุทธ์ หรือวธิ กี ารทีจ่ ะต้องดาเนินการดูแลชว่ ยเหลอื ผูป้ ่วยตอ่ ไป  การให้สขุ าพจติ ศกึ าโรคซึมเศร้า o ความหมาย การให้สุขภาพจิตศึกษาเป็นการให้สุขศึกษาเฉพาะเรื่อง ที่เป็นการให้ความรู้เก่ียวกับโรคทางจิตเวช หรอื การเจบ็ ป่วยทางจติ โดยมีวัตถปุ ระสงค์เพอื่ ชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยจิตเวช ญาติ หรือผู้ท่ีต้องการการช่วยเหลือทาง จิตใจ ให้มีความรู้ความเข้าใจเก่ียวกับการเจ็บป่วยทางจิตอย่างชัดเจนด้วยวิธีการท่ีส้ัน กระชับ เข้าใจง่าย นอกจากน้ีการให้สุขภาพจิตศึกษายังหมายถึงการสอนและการให้ข้อมูล ข้อเสนอแนะแก่ผู้ป่วยจิตเวชเกี่ยวกับ ประเด็นที่เป็นปัญหาเพื่อนาไปสู่การจัดการวางแผนแก้ไขปัญหาได้อย่างเหมาะสม รวมถึงวิธีการรักษา วิธีการ สังเกตอาการ การกลับเป็นซ้า เพ่ือสอนให้ผู้ป่วยเรียนรู้กลวิธีที่จะรับมือกับการเจ็บป่วย การดูแลตนเอง และ ผลกระทบท่ีจะตามมา การให้สุขภาพจิตศึกษาไม่ใช่การรักษา แต่เป็นส่วนหนึ่งท่ีจาเป็นของแผนการรักษาโรคทางจิตเวช ยกตัวอย่างเช่น การให้ความรู้ ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคทางจิตเวชที่ผู้ป่วยกาลังเป็นอยู่ ทั้งในเร่ืองท่ีเก่ียวข้องกับ ผู้ป่วยและผ้ดู แู ลเพอ่ื ให้เกดิ ความเข้าใจที่จะนาไปสู่การที่จะทาให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถวางแผนกลวิธีในการ ดแู ลผู้ป่วยเพอ่ื ปอ้ งกนั การกลับเป็นซา้ ได้ o การใหส้ ุข าพจิตศึก าเร่อื งโรคซึมเศรา้ หมายถึงการให้ความรู้ คาแนะนา เร่ืองโรคซึมเศร้า เพื่อให้ผู้ป่วยได้เรียนรู้ในสิ่งที่ต้องการ มีความ เข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็น ให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล มีการเปล่ียนแปลงพฤติกรรมสุขภาพให้ เหมาะสมกับสภาพการเจบ็ ปว่ ย โดยรูปแบบอาจจัดเป็นการให้สุขภาพจิตศึกษารายบุคคล หรือรายกลุ่มในราย ท่ีมีปัญหาเรื่องโรคซึมเศร้าเหมือนกัน หรือให้สุขภาพจิตศึกษาแก่ญาติผู้ดูแล ทั้งนี้ยึดหลักการมีส่วนร่วมของ ผ้ปู ว่ ย และการใช้สอื่ การสอนสขุ ภาพจติ ศึกษาท่เี หมาะสมจะชว่ ยให้เกิดการเรียนรไู้ ดด้ ีขน้ึ ทั้งนี้ผู้ให้การช่วยเหลือควรตระหนักในการวางแผนช่วยเหลือท่ีจะนาไปสู่กา รวางแผนช่วยเหลือท่ี ครอบคลุมประเด็นที่เป็นปัญหาหลักในภาวะวิกฤต ต้องดาเนินการเชิงรุกและมีบทบาทในการร่วมแก้ปัญหา อาจมีการช่วยตดั สนิ ใจในบางเร่อื งท่สี าคัญและเปน็ ปญั หาเฉพาะหน้า ซ่ึงโดยหลักการมีความคล้ายคลึงกับการ ใหก้ ารปรกึ ษาและท่สี าคัญคอื ตอ้ งมีทักษะการถาม การฟังอยา่ งใสใ่ จ การทวนความ การสะท้อนความรู้สึก การ สรปุ ความ เพ่อื ให้ผูท้ ่ีอยู่ในภาวะซมึ เศร้าไดม้ ีการปรับมุมมองและจัดการกับความคดิ ความรูส้ กึ ของตนเอง o รูปแบบของการใหส้ ุข าพจติ ศกึ าเรื่องโรคซึมเศรา้ 76 1. การสอนแบบรายบคุ คล 2. การสอนแบบรายกลมุ่ กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ

คมู่ ือวิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผูป้ ่วยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 o วิธกี ารและข้ันตอนการให้สขุ าพจิตศึก าเร่ืองโรคซึมเศร้า การให้สุขภาพจิตศึกษาเร่อื งโรคซมึ เศร้า ยดึ หลักการสอนสขุ ศึกษาในรปู แบบท่ีม่งุ ผ้เู รียนเปน็ สาคญั ใช้หลกั การเรยี นรู้แบบมีส่วนร่วม มกี ารสอื่ สารสองทางโดยใช้ทกั ษะยอ่ ยของกระบวนการให้การปรึกษา เชน่ การถาม การฟงั อย่างใสใ่ จ การใหข้ อ้ มูล ให้ข้อเสนอแนะ การสะท้อนความรู้สึก การทวนความ การสรปุ ความ แนวทางในการสื่อสารรายละเอียดท่จี าเป็นแก่ผู้รับบริการเพ่ือใหเ้ ขา้ ใจตนเองและมขี ้อมูลสาคญั ในการตัดสินใจ ในการแก้ไขปญั หา โดยมีขน้ั ตอนดงั นี้ 1. ประเมินผู้ป่วยก่อนวา่ ปัจจุบนั ผปู้ ว่ ยมีความร้คู วามเข้าใจในเร่อื งโรคซึมเศรา้ มากนอ้ ยเพยี งใด เขา้ ใจเก่ยี วกับโรคซมึ เศร้าอย่างไรบา้ ง มีประเดน็ ใดท่ีผู้ปว่ ยมีความเข้าใจถูกตอ้ ง ปฏบิ ตั ิได้ ถกู ต้องเหมาะสม ควรส่งเสริมให้กาลงั ใจ มีประเด็นใดท่ีเข้าใจคลาดเคล่ือนไมถ่ ูกตอ้ ง ปฏิบัตไิ ม่ ถกู ต้อง ควรแกไ้ ข หรือยังขาดขอ้ มลู สาคญั ประเด็นใดบ้าง โดยผใู้ หก้ ารช่วยเหลืออาจใช้ทักษะ การถาม เช่น “คุณเคยได้ยินหรือร้จู ักโรคซึมเศรา้ หรอื ไม่ เข้าใจว่าอยา่ งไร ” ใชค้ าถาม ปลายเปดิ เพ่ือให้ได้ข้อมูลมากข้ึน เช่น “เทา่ ที่คุณรู้ โรคซมึ เศรา้ คืออะไร” หรือ “โรคซึมเศร้ามี อาการอย่างไร” ขณะท่ีผปู้ ว่ ยให้ขอ้ มลู ยอ้ นกลบั ให้ใช้ทกั ษะการฟังอยา่ งใส่ใจเพื่อการติดตาม ประเด็นและให้เกดิ ความเข้าใจผูป้ ว่ ยมากขึน้ 2. ให้ขอ้ มูลเกี่ยวกบั โรคซึมเศร้าในประเดน็ ทจี่ าเปน็ อยา่ งถูกต้อง โดยใชภ้ าษาทเ่ี ข้าใจง่าย หากมี รปู ภาพหรอื เอกสารใบความรู้หรอื แผน่ พบั ประกอบการใหข้ ้อมูล ด้วยจะช่วยทาใหผ้ ปู้ ว่ ยมคี วาม ชดั เจนมากข้นึ 3. ตรวจสอบความเขา้ ใจเก่ียวกบั ขอ้ มูลท่ีผ้ปู ่วยได้รับโดย ใช้ทกั ษะการถาม ทกั ษะการสรุปความ เช่น “เท่าท่ดี ฉิ ันอธิบายให้ฟงั เกย่ี วกับการดูแลตนเอง คณุ เขา้ ใจวา่ อย่างไรบา้ ง” หรือ “ดิฉนั อยากให้คุณชว่ ยสรุปวา่ เม่อื สักครู่นี้เราคยุ กนั เกยี่ วกบั อะไรบา้ ง” o ขอ้ มูลที่สาคญั ในการให้สขุ าพจติ ศึก าเร่อื งโรคซึมเศร้า สามารถใชข้ ้อมูลในบท ความรู้เบื้องต้นเร่ืองโรคซึมเศรา้ พร้อมกับข้อมูลดังต่อไปน้ี 1. ความหมายและความชกุ ของโรค โรคซมึ เศรา้ คือ ภาวะจิตใจที่หมน่ หมอง หดหู่ เศร้า รว่ มกับความรสู้ กึ ท้อแท้ หมดหวงั มองโลก ในแง่รา้ ย มีความรูส้ กึ ผิด ไร้ค่า ตาหนติ ัวเอง เมื่อมีอาการเหล่านี้เกดิ ข้ึนจะเป็นอยนู่ านโดยไม่มที ีท่าว่าจะดีขน้ึ จนกระท่ังมกี ารเปลย่ี นแปลงทางรา่ งกาย ความคิด จติ ใจ อารมณ์ และสังคมอย่างชดั เจน 2. สาเหตุ  กรรมพนั ธ์ุ  การเปลย่ี นแปลงระบบสารเคมใี นสมอง  ด้านสงั คมจติ ใจ 3. อาการและอาการแสดง  ดา้ นอารมณ์ เศรา้ สรอ้ ย หดหู่ สะเทือนใจง่าย รอ้ งไห้บ่อย อ่อนไหว ไมส่ ดชน่ื แจ่มใส เบอ่ื หนา่ ย ไม่อยากทาอะไรหรือบางคนมีอารมณ์หงุดหงดิ ฉุนเฉียวงา่ ย ใจน้อย  ด้านความคดิ ทอ้ แท้ รู้สกึ ตนเองไร้ค่า มองตนเองด้านลบ มองอะไรรสู้ ึกแย่ไปหมด มี ความคิดอยากฆา่ ตวั ตาย  ด้านความจา แยล่ ง หลงลืมง่าย หมอ่ ลอย ทางานผิดๆ ถูกๆ กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 77

คมู่ ือวทิ ยากรการอบรม เร่ือง ระบบการบริการผูป้ ว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558  ดา้ นรา่ งกาย อ่อนเพลยี เบอ่ื อาหาร นา้ หนกั ลด นอนหลบั ยาก หลบั ๆตื่นๆ หรือนอนมาก เกนิ ไป ทานอาหารมากผดิ ปกติ  ความสมั พนั ธก์ ับคนอนื่ แย่ลง เกบ็ ตัว ไม่ค่อยพดู จา 4. การรัก า โรคซึมเศร้า รกั ษาหายได้ ซึ่งจาเปน็ ต้องกนิ ยาอย่างต่อเน่ืองประมาณ 6-12 เดือน หรือนานกว่า น้นั หากมีข้อบ่งชีแ้ ละ ควรมาพบแพทยต์ ามนัดทกุ คร้ัง 5. การป ิบตั ิตัวเมื่อมี าวะซึมเศรา้  ออกกาลงั กาย 30-45นาที อยา่ งนอ้ ย 3 ครงั้ ตอ่ สัปดา  เลือกทากิจกรรมท่ีทาให้เกดิ ความรูส้ ึกดี เช่น ฟังเพลง ดหู นัง ทางานอดเิ รกทีช่ อบ  พูดคยุ กับคนที่ไว้ใจ  ผ่อนคลายความเครียดดว้ ยวธิ กี ารตา่ งๆ  วางเป้าหมายการทางานท่เี หมาะสม เปน็ ขั้นตอนอยา่ งงา่ ยๆ  มองโลกในแง่ดี อยา่ ดว่ นตัดสนิ ใจเรื่องสาคัญต่อชวี ติ ในชว่ งน้ี  กินอาหารทม่ี ปี ระโยชน์  หลกี เลย่ี งการดื่มสรุ าหรือแอลกอฮอล์  ทากจิ กรรมกับเพ่ือน ญาติ คนในครอบครวั  พักผ่อนให้เพยี งพอ อย่าอดนอน 6. ญาติควรเปนกาลงั ใจใหผ้ ู้ป่วยโรคซึมเศร้า โดยปฎบิ ัติ ดังน้ี  ใสใ่ จ ใหเ้ วลา ใหก้ าลงั ใจ  เปดิ โอกาสให้ระบายความคับข้องใจไม่ซ้าเตมิ  สนับสนนุ ในการติดตามการรักษาอย่างต่อเนอื่ ง  ลดความคาดหวงั ยอมรบั อดทนต่อการแสดงออกของผู้ปว่ ยซมึ เศร้า  ควรหลกี เลยี่ งให้เขาตดั สินใจในเร่ืองท่สี าคัญจนกวา่ จะดีขน้ึ  เฝ้าระวังการทาร้ายตวั เองและไม่ควรปลอ่ ยให้อยู่คนเดยี ว  ดูแลการรับประทานยาของผู้ป่วย โดยเฉพาะชว่ งแรกที่ซมึ เศร้ามาก อาจจะคิดอยากตาย  สง่ เสริมใหเ้ ห็นคณุ คา่ ของตวั เอง 7. ยาตา้ นโรคซมึ เศร้า  เปน็ ยาทปี่ ลอดภยั ไมใ่ ชย่ าเสพตดิ  ยาจะมีประสทิ ธภิ าพถ้ากนิ ทุกวันในระยะเวลาทีเ่ กณฑก์ าหนด ควรทานยาตอ่ ไปแมว้ า่ คุณจะ รสู้ ึกดีขึน้ แล้วก็ตาม  กนิ ยา 1-2 สัปดาหอ์ าการจะเร่ิมดีขน้ึ ประมาณ 8 สปั ดาห์ จะเห็นผลชดั เจน  ยาตา้ นเศร้า ได้แก่ Amitriptyline, Imipramine, Nostryptyline และยา Fluoxetine ยา ทกุ ชนดิ อาจทาให้เกิดผลข้างเคียงได้ แตจ่ ะค่อยๆหายไปเม่ือกนิ ไประยะหนงึ่ ดงั น้ันไม่ควร หยดุ ทานยาเอง  ถ้ามปี ญั หาการใชย้ าควรปรกึ ษาแพทย์ กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 78

คู่มือวทิ ยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบริการผู้ปว่ ยโรคซึมเศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 อ้างอิง 1. Baile, W. et al. SPIKES – A six step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. The Oncologist 2000; 5:302-311. Retrieved from http://theoncologist.alphamedpress.org/content/5/4/302.full 2. Buckman, R. Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy. Community Oncology 2005; 2: 183-142. Retrieved from http://hiv.ubccpd.ca/files/2012/09/Summary-on-Breaking-Bad- News.pdf and 3. Margaret Quinn Rosenzweig. Breaking bad news: A guide for effective and empathetic communication. The Nurse Practitioner. Retrieved from http://journals.lww.com/_layouts/OAKS.Journals/ePDF.aspx 4. Department of Health, Social Services & Public Safety. Breaking Bad News Regional Guidelines. 2003. Retrieved from http://www.dhsspsni.gov.uk/breaking_bad_news.pdf 5. Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD. The Education for Physicians on End-of-life Care (EPEC) curriculum, 1999. Retrieved from http://www.ama-assn.org/ethic/epec กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 79

คมู่ อื วิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 ซ. การบาบดั ทางสงั คมจิตใจแกผ่ ู้ป่วยโรคซึมเศรา้ การชว่ ยเหลือทางสงั คมจติ ใจสาหรับผ้ปู ่วยโรคซึมเศรา้ เป็นกระบวนการชว่ ยเหลอื ทางจิตใจ มุ่งเน้น ให้ผปู้ ว่ ยใหเ้ รยี นรู้เขา้ ใจปญั หาทแ่ี ท้จรงิ ของตนเอง ผ้ใู ห้การปรกึ ษาจะช่วยให้ผู้ปว่ ยได้หาแนวทางแก้ไขปัญหา เหล่านน้ั อย่างเหมาะสม ขณะใหก้ ารปรึกษา ผปู้ ่วยก็จะได้เรยี นรู้เข้าใจตนเองมากขึน้ การใหก้ ารปรึกษานน้ั ไม่ไดล้ ดอาการซึมเศรา้ โดยตรง แตจ่ ะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถปัญหาทกี่ ่อความทกุ ข์ใจ ซึ่งจะเป็นการชว่ ยลด อาการซึมเศรา้ ทางอ้อม จิตบาบดั หรอื การช่วยเหลือทางสังคมจิตใจอืน่ ๆ มีประสิทธภิ าพเชน่ เดยี วกับการรักษาด้วยยาตา้ นเศรา้ แตต่ ้องท่มุ เทเวลาในการรักษามากกวา่ (Simone,1995) ดว้ ยบคุ คลทไี่ ด้รับการวนิ ิจฉัยวา่ เป็น “โรคซมึ เศร้า” มกั มีสาเหตุและปัจจยั ท่ีเก่ยี วข้องกับการเกิดโรค 4 ประการ คอื 1. ปจั จัยทางชีวภาพ 2. ปัจจัยทางจิตวิทยา 3. ปจั จยั ทางสังคมวฒั นธรรมและเศรษฐกจิ 4. ปัจจัยทางจติ วญิ ญาณ ผู้ป่วยโรคซมึ เศร้า อาจปว่ ยด้วยสาเหตใุ ดสาเหตหุ น่งึ หรือมากกวา่ 1 สาเหตุ ดังกล่าวข้างต้น จาก สาเหตแุ ละสภาพการเจบ็ ปว่ ยทาให้อยูป่ ว่ ยมีความอ่อนแอทางจติ ใจ (Weak Ego) ไม่สามารถทนต่อความวิตก กงั วลและความปวดร้าวทเี่ กิดขึ้น ไม่มีแรงจงู ใจพอสาหรับการเปลย่ี นแปลง และมีความสามารถทีจ่ ากัดในการทจ่ี ะ สรา้ งสมั พันธภาพเพ่ือการรักษา ดงั นั้น การให้ความช่วยเหลอื ทางสงั คมจิตใจแกผ่ ู้ปว่ ยโรคซึมเศร้า จาเป็นต้องมีเทคนิคและทกั ษะ มี 6 ข้นั ตอน ดังนี้ 1. การสร้างสัมพันธ าพและตกลงบริการ 1.1 การสร้างสมั พันธภาพ เพื่อไวว้ างใจ ค้นุ เคย อบอนุ่ ใจ มีความร้สู ึกที่ดีตอ่ ผใู้ ห้การปรกึ ษา เช่ือมัน่ ในผูร้ บั การปรึกษา นาไปสู่การเปดิ เผยปัญหา และความรู้สกึ ท่ีแทจ้ ริงโดยใช้ทักษะ เชน่ การทักทาย (Greeting) การพูดเรื่องทัว่ ไป (Small talk) การใสใ่ จ (Attending) และการเปดิ ประเดน็ (Opening) 1.2 ตกลงบรกิ าร เมือ่ มีความเขา้ ใจตรงกนั ในองค์ประกอบตา่ ง ของการใหก้ ารปรึกษา (ระยะเวลา/ ประเดน็ /บทบาท/ความลับ) ทาใหก้ ารให้การปรกึ ษา มที ิศทางนาส่กู ารเขา้ ใจปญั หา สาเหตุ และความต้องการ 2. การสารวจปัญหา เปน็ ข้ันตอนทผ่ี ใู้ ห้การปรึกษาเปดิ โอกาสใหผ้ รู้ ับการปรึกษาเล่าถึงปัญหาตา่ งๆ ทาใหผ้ ู้รบั การปรึกษาได้ เรยี นรถู้ ึงองคป์ ระกอบต่างๆที่สัมพันธ์กับปญั หาทเี่ กิดขึ้น ซึ่งองคป์ ระกอบต่างๆรวมถึง ความคิด อารมณ์ ความรู้สึก และผลลัพธท์ เ่ี กิดข้ึนทงั้ พฤติกรรม และปฏกิ ริ ิยาทางรา่ งกายตา่ งๆ และความสัมพันธ์ระหว่างปัจจยั ต่างๆดังกลา่ ว ซง่ึ การเรียนรู้องคป์ ระกอบต่างๆจะเปน็ การชว่ ยใหผ้ ูร้ บั การปรึกษาไดส้ ารวจตนเอง เห็นปญั หาท่แี ทจ้ ริง พบสาเหตุ ของปัญหา 3. การทาความเขา้ ใจปญั หา สาเหตแุ ละความตอ้ งการ เป็นข้ันตอนท่ีผู้ให้การปรึกษา ผู้รับการปรึกษาร่วมกันจัดเรียง และเช่ือมโยงข้อมูลองค์ประกอบต่างๆ ที่ได้จากการสารวจปัญหา ในรูปแบบของกรอบแนวคิดโมเดล (ปรากฏในใบกิจกรรมที่ 1) โดยมีวัตถุประสงค์ ใหผ้ ้รู ับการปรึกษาเข้าใจถึงปัญหา สาเหตุ และความต้องการของตนเอง เพ่ือประกอบใช้ในการวางแผนแก้ไข ปญั หา กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 80

คมู่ ือวทิ ยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบริการผูป้ ว่ ยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 4. การชว่ ยให้ผรู้ ับบรกิ ารกาหนดเป้าหมาย ความต้องการใน การมารบั บริการ การท่บี ุคคลสามารถระบุเป้าหมายที่ชดั เจน ด้วยตัวเองวา่ ต้องการจะแก้ปัญหาตรงจดุ ใด และสามารถ ตอบตนเองได้วา่ ตนจะได้รับผลประโยชน์อะไรบ้างจากการเปล่ียนแปลงดังกลา่ ว เปน็ ปจั จัยทีส่ าคญั ประการ หนึ่งซงึ่ ควรทาก่อนทจ่ี ะเรมิ่ ต้นดาเนนิ การตา่ งๆในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม บุคคลทีส่ ามารถระบวุ ่าตน ต้องการอะไรอนั เน่อื งมาจากสาเหตุอะไร มักจะเต็มใจที่จะกระทาการบางอยา่ ง เพ่ือให้เป้าหมายทีต่ นต้องการ นนั้ ลุล่วง เนื่องจากบคุ คลนน้ั ได้ตระหนักว่าตนเป็นคนกาหนดเป้าหมายดงั กลา่ วและเปน็ เจ้าของเป้าหมายนั้นๆ ดังนั้นเขาจึงมีแนวโน้มท่ีจะมีความรบั ผดิ ชอบและมุ่งม่ันที่จะกระทาการตา่ งๆเพ่ือให้ได้มาซึ่งเปา้ หมายท่ีเขา กาหนดและเปน็ เจา้ ของ คาถามตา่ งๆทใ่ี ช้ในการช่วยให้ผ้รู บั บรกิ ารกาหนดเป้าหมายทั่วไป โดยมกี ารวางแผน เพอื่ ทาให้เปา้ หมายที่กาหนดไว้บรรลผุ ล (ก) เพ่ือจดั ลาดับความสาคัญของเปา้ หมาย ทาให้ทราบว่าเปา้ หมายไหนเป็นปัญหาหลกั เรง่ ดว่ น ของ ผรู้ บั การปรึกษา และวางแผนแก้ไข คาถามตา่ งๆท่ีใชใ้ นการช่วยให้ผ้รู ับบรกิ ารทราบว่าปัญหาไหนเป็นปญั หา หลกั เรง่ ดว่ น (ข) การจัดทาแผนย่อยๆเพอ่ื ใหบ้ รรลุเปา้ หมายใหญ่ที่ได้กาหนดไว้ เนอื่ งจากการตง้ั เป้าหมายที่เกี่ยวกับการเปลยี่ นแปลงองคป์ ระกอบต่างๆทส่ี มั พันธ์กบั ปัญหาท่ีเกิดข้นึ เป็นเป้าหมายใหญ่ซ่ึงต้องการทกั ษะหรอื ความสามารถตลอดจนความพยายามหลายๆอย่างรว่ มกนั ในการ จดั การกบั องคป์ ระกอบตา่ งๆทีส่ ัมพนั ธก์ ับปัญหา ซ่ึงเปา้ หมายใหญน่ ี้อาจจะทาใหบ้ คุ คลเกดิ ความร้สู ึกทว่ มท้น หรือเกิดความกังวลวา่ เป็นเร่อื งทย่ี ากเกินกว่าความสามารถของตนในการทีจ่ ะจัดการหรือแกไ้ ของคป์ ระกอบ ต่างๆทส่ี ัมพนั ธก์ บั ปัญหา ความรูส้ กึ ท่วมท้นหรอื ความกงั วลดังกล่าวจะเป็นส่ิงท่ีขัดขวางมใิ หบ้ ุคคลเกิดการ เปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ดังนั้นจึงเป็นส่งิ สาคญั ทผ่ี ใู้ ห้คาปรกึ ษาจะชว่ ยใหบ้ ุคคลจาแนกเปา้ หมายใหญ่ออกเป็น เป้าหมายย่อยๆซ่งึ อาจจะมุ่งเน้นทก่ี ารพฒั นาทักษะใดทักษะหนึง่ หรือมงุ่ เนน้ ทก่ี ารจัดการกับองค์ประกอบ ตา่ งๆที่สัมพนั ธก์ ับปญั หาทเ่ี กิดขน้ึ ซึง่ อาจจะเปน็ การจดั การกับปัจจัยกระตนุ้ ทีก่ ่อให้เกดิ ความคดิ หรืออารมณ์ เศรา้ (Antecedents) การจัดการกับอารมณ์เศรา้ ที่เกิดขึ้น หรอื การจดั การกับปฏกิ ริ ิยาทางร่างกายท่เี กิดขึ้นซ่งึ สัมพันธ์กับอารมณ์เศรา้ ซ่ึงความสาเร็จที่บคุ คลได้รบั จากเปา้ หมายยอ่ ยๆ จะช่วยพัฒนาให้บคุ คลเกดิ ความรู้สกึ มัน่ ใจในความสามารถของตนเองเพิ่มมากขึ้น ซงึ่ ความรู้สึกดังกล่าวจะช่วยให้บคุ คลมแี นวโนม้ ท่จี ะดาเนินการ ตามแผนท่ตี นต้ังไว้ 5. การเพ่ิมศกั ย าพของผรู้ ับคาปรกึ า การใชท้ กั ษะทางพฤติกรรมตา่ งๆทสี่ ามารถนาไปใชใ้ นการจัดการกับองค์ประกอบตา่ งๆที่สัมพนั ธก์ ับ ปญั หาท่เี กิดข้ึน 6. การยุติบริการ เป็นการยุติการปรึกษาในแต่ละครั้ง (ยุติ Session) และยุติเมื่อสิ้นสุดการให้การปรึกษา (ยุติ care) การตรวจสอบความเข้าใจร่วมกันระหว่างผู้ให้และผู้รับการปรึกษาในสิ่งท่ีได้พูดคุยกัน กาหนดแนวทางปฏิบัติ และการนัดหมาย กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 81

คู่มอื วิทยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผปู้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558  การบาบดั ด้วยการแกไ้ ขปัญหา (Problem solving therapy : PST เป็นการบาบัดที่ใช้การวเิ คราะห์พิจารณาเชงิ เหตผุ ล มีข้อจากัดของเวลา มีโครงสรา้ งเหมือนจติ บาบัด แตเ่ นน้ ไปท่ีการจัดการและแก้ไขปัญหาทเ่ี ฉพาะเจาะจง ซ่งึ ผู้บาบดั และผู้ป่วยทางานร่วมกนั ในการท่ีจะคน้ หา และจัดลาดบั ความสาคญั ของปญั หา ซง่ึ เปน็ กุญแจสาคญั แลว้ มีการจดั การกบั ปัญหาให้ลดลง และพัฒนา พฤติกรรมการแก้ไขปญั หาให้มคี วามเหมาะสม1 มกี ารศกึ ษา Meta-analysis ทพ่ี บว่า การบาบัดด้วยการแก้ไขปญั หามปี ระสทิ ธิภาพในการลดอาการ ซมึ เศรา้ ในผูป้ ว่ ยท่ีมอี าการซึมเศรา้ ในระดับนอ้ ยถงึ ปานกลาง2, และ Meta-analysis ทีพ่ บว่า การบาบัดดว้ ย การแก้ไขปัญหา มีประสิทธิภาพในการบาบัดผู้ป่วยโรคซมึ เศร้าในสถานบริการระดบั ปฐมภูมิ (primary care) โดยไม่มีความแตกตา่ งกันระหว่างการช่วยเหลอื ทางจติ สงั คมอ่นื เชน่ Brief CBT หรอื counseling3, นอกจากนย้ี งั มีการศึกษา systematic review พบวา่ การบาบัดดว้ ยการแก้ไขปัญหา เปน็ การบาบดั ท่ีทา ร่วมกบั การรักษาดว้ ยยาต้านเศรา้ จะเปน็ ทน่ี ยิ มและไดผ้ ลลพั ธ์ดีในการบาบัดผ้ปู ว่ ยซึมเศร้า มากกว่าการบาบัด ด้วยการแก้ไขปัญหาอยา่ งเดียว 4 มีการศึกษาเชิงทดลองแบบสุ่ม (RCT) ท่ีเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการบาบัดระหว่างการบาบัดด้วย การแก้ไขปัญหา กบั การบาบดั แบบประคับประคอง (supportive therapy) ในผู้ป่วย MDD สูงอายุท่ีมี ความ บกพรอ่ งในการทาหน้าท่ี (dysfunction) ร่วมดว้ ย โดยใช้การบาบัดด้วยการแก้ไขปัญหา จานวน 12 sessions ผลพบว่าการบาบดั ดว้ ยการแกไ้ ขปญั หา มีประสิทธภิ าพในการลดภาวะพร่องในการดาเนินชีวิตได้ตามปกติของ ผู้สูงอายุมากกว่า การบาบัดแบบประคับประคอง ซ่ึงหากภาวะพร่องในการดาเนินชีวิตได้ตามปกติลดลง เชื่อ วา่ จะทาใหอ้ าการซมึ เศรา้ ลดลง5 o ชนิดของ Problem solving therapy มี 3 ชนดิ คอื 6 1. Social Problem Solving Therapy (SPST) เป็นรูปแบบการทากลุ่ม 10-12 session ไม่ได้ เนน้ ไปทปี่ ญั หาและทกั ษะของผูป้ ่วยอยา่ งเดยี ว แต่ยังรวมถึงการเปลีย่ นแปลงทัศนคติและความเชื่อ ท่เี ป็นนิสยั หรอื มีผลต่อความพยายามท่ีจะให้ปญั หาหมดไปหรือคงอยู่ได้ 2. PST for Primary Care (PST-PC) เป็นการบาบัดท่ีประกอบด้วย 6 session เน้นไปท่ี องค์ประกอบหลกั ทีม่ ีผลต่อการแก้ไขปัญหาสามารถฝึกอบรมพฒั นาพยาบาลเพอ่ื ทาการบาบัดได้ 3. Self Examination Therapy (SET) วตั ถปุ ระสงคเ์ พ่ือให้ใหจ้ ดั การกับเป้าหมายในชีวิต ค้นหา พลังที่อยู่ในปัญหาซึ่งเช่ือมโยงไปสู่การเรียนรู้ที่จะยอมรับสถานการณ์ท่ีไม่สามารถเปล่ียนแปลงได้ ถือเป็นองค์ประกอบหลักของการบาบัดแบบ PST เป็น guide-format ที่จะนามาใช้กับ individual or group 1 National Clinical Practice Guideline (2009) . Depression: the treatment and management of depression in adults 2 Bell A C, D'Zurilla T J (2009).Problem-solving therapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review . Vol. 29; 348–353 3 Cape J (2010).Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta- regression. BMC Medicine. ; 8:38 4 Gellis Z.D.& Kenaley B. (2008). Problem-Solving Therapy for Depression in Adults: A Systematic Review. Social Work Practice. March Vol. 18 ( 2); 117-131 5 George S. et al.(2011). Problem-Solving Therapy and Supportive Therapy in Older Adults With Major Depression and Executive Dysfunction. Arch Gen Psychiatry. Vol. 68(1):33-41 6 Cuijpers P, Straten AV, Warmerdam L(2007). Problem solving therapies for depression: A meta-analysis. European Psychiatry . Vol. 22; 9-15 กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 82

คมู่ ือวทิ ยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผ้ปู ว่ ยโรคซึมเศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558 o เป้าหมายเ พาะของ PST คอื 1 1. ชว่ ยใหม้ ีมุมมองทางบวกตอ่ ปัญหาท่ีเกดิ ข้นึ (A positive problem orientation) ประกอบดว้ ย 1.1 การประเมินวา่ ปัญหาคือความท้าทายหรือโอกาสท่เี ป็นประโยชน์ 1.2 เช่ือว่าปัญหาสามารถแก้ไขได้ 1.3 เชอ่ื วา่ ตวั เองสามารถที่จะแก้ไขปัญหาได้อยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ 2. ช่วยรจู้ กั และยอมรบั ความจริงว่าการแก้ไขปญั หาทม่ี ปี ระสทิ ธิภาพต้องใชเ้ วลาและความ พยายาม 3. กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การได้มาซ่ึงการใชท้ กั ษะในการแก้ไขปัญหาท่ีสมเหตสุ มผลในชีวติ จรงิ ประกอบดว้ ยทกั ษะ ในการแก้ไขปัญหา 4 ดา้ นคือ 3.1 การใหน้ ยิ ามของปัญหาและทาความเขา้ ใจกับโครงสร้างของปัญหา 3.2 กาหนดทางเลือกในการแก้ไขปัญหา 3.3 ตดั สนิ ใจเลอื กทางเลือกในการแกไ้ ขปญั หา 3.4 ดาเนินการตามทางทเี่ ลอื กและ พสิ จู น์ o ข้นั ตอนการบาบดั ผู้ปว่ ยควรไดร้ บั การนัดเพื่อการบาบัด จานวน 6 -7 session แตล่ ะ session ใช้เวลา 30 นาที ถงึ 1 ชวั่ โมง ห่างกันทุก 1 สัปดาห์ 2 ดังนี้ 1. กาหนดปัญหาให้ชดั เจน (Clarification and definition of problems) 2. กาหนดเปา้ หมายท่ีตอ้ งการบรรลผุ ล (Choice of achievable goals) 3. สรา้ งทางเลอื กในการแก้ไขปัญหา (Generation of solutions) 4. เลอื กแนวทางในการแก้ไขปัญหาท่ีตนพงึ พอใจ (Choice of preferred solutions) 5. ทดลองปฏิบัติแนวทางการแก้ไขปัญหาท่ีเลือกประเมนิ ผล (Implementation of preferred solutions) 6. ประเมินผล (Evaluation) o ขัน้ ตอนและกจิ กรรมการบาบดั ดว้ ยการแก้ไขปัญหา (Stage & clinical action of Problem solving Therapy) โดย Pierce D.(2007) 3 1 Bell A C, D'Zurilla T J (2009).Problem-solving therapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review . Vol. 29; 348–353 2 Oxman T.E.(2008). Problem-Solving Treatment and Coping Styles in Primary Care Minor Depression. J Consult Clin Psychol. December. Vol. 76(6) ; 933–943 3 Pierce D.(2007).Using problem solving therapy in general practice. Australian Family Physician.Vol.36(3).March. กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 83

ค่มู อื วิทยากรการอบรม เร่ือง ระบบการบรกิ ารผ้ปู ่วยโรคซมึ เศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 PST Stage Clinical Actions Additional notes บทนา 1. อธิบายส้ันๆเก่ียวกับเป้าหมายและ stage ของ ผูป้ ่วยอาจต้องได้รับการ (Introduction) ช่วยเหลอื ให้ รู้จกั กบั PST - อาการทางจิต(อารมณ์)ของ กาหนดปัญหา 2. ถา้ ผ้ปู ว่ ยตอ้ งการทราบข้อมลู สงิ่ จาเป็นที่ต้อง (Problem) ผูป้ ว่ ย อธิบายให้ผปู้ ว่ ยเขา้ ใจคือ - PST ทม่ี ีประสิทธิภาพ กาหนดเปา้ หมาย - อาการของโรคท่ีเก่ยี วข้องปญั หาทีเ่ กดิ ขนึ้ ใน (Goal) ตอ้ งการผปู้ ว่ ยท่ใี หค้ วาม ชีวติ ถ้าปญั หาไดร้ บั การแกไ้ ข อาการก็จะ ร่วมมือและกระตือรือรน้ ที่ สร้างทางเลือกใน ดีขึ้น จะแก้ไขปญั หาของตนอยา่ ง การแก้ไขปญั หา - PST เปน็ ทางท่ีจะช่วยจดั การกับปัญหาใน จรงิ จงั (Generating ชวี ิตผู้ป่วยได้ - ถ้าปัญหาใหญ่และซบั ซ้อน solution) 1. ถามผ้ปู ว่ ยเกีย่ วกับปญั หาทีเ่ กิดขึ้นในปัจจบุ นั ผปู้ ว่ ยอาจตอ้ งการได้รับ เลอื กทางเลือกใน ทั้งหมด การกระตนุ้ ใหย้ ่อย หรอื ลด การแกไ้ ขปัญหา 2. ถามผปู้ ว่ ยว่าปญั หาใดท่ตี ้องการใหเ้ ร่ิมทาการ จานวนหรือขนาดของ (Choosing แก้ไขตงั้ แตว่ นั นี้ ปัญหาลงทลี ะเร่ือง solution) 3. กระตนุ้ ผูป้ ว่ ยให้แสดงความเห็น อภปิ ราย - ถา้ ปัญหาไม่ชดั เจนสาหรับผู้ เก่ียวกับปัญหา ทาความกระจ่างในปญั หา บาบดั อาจทาใหผ้ ูป้ ่วยไม่ สาหรับผู้ป่วยเองและผู้บาบดั ชัดเจนในปัญหาเช่นกัน 4. ถา้ จาเป็นควรตง้ั คาถามเกย่ี วกับสิง่ ทคี่ าดวา่ จะ เกดิ ในอนาคต ถ้าเปา้ หมายโดยรวมมีกรอบ 1. ถามผูป้ ่วยว่าอะไรเป็นสิ่งที่ต้องการได้รบั เวลาที่ยาว ควรกระตุ้นให้ ความสาเรจ็ ในปัญหา ตงั้ เป้าหมายชว่ั คราวเป็น 2. กระตุ้นให้เกดิ SMART goal ระยะเวลาสัน้ ๆทีละเร่อื งก่อนท่ี - Specific เฉพาะเจาะจง จะไปถึงเป้าหมายสูงสุด - Measurable สามารถวดั ได้ - Achievable เป็นไปไดท้ ีจ่ ะประสบ ทางเลือกในการแก้ไขปัญหา ที่ ความสาเร็จ มหี ลายทางมโี อกาสที่จะ - Relevant มคี วามเชื่อมโยงสัมพนั ธก์ นั ประสบความสาเรจ็ ในการแก้ไข - Timely มชี ่วงเวลาทกี่ าหนดได้ ปญั หาได้มากกว่า ถามผู้ป่วยเพ่ือให้ระดมสมองเก่ียวกบั ทางเลือกใน ผู้ป่วยอาจต้องการการกระตุ้น การแก้ไขปญั หาท่เี ป็นไปได้ ให้พจิ ารณาในเรอ่ื ง pros and cons 1. ให้ผู้ปว่ ยพจิ ารณาความเปน็ ไปได้ในแตล่ ะ ทางเลอื ก 2. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยพิจารณาทางเลอื กท่จี ะทาให้ ประสบความสาเร็จตามเป้าหมาย กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 84

คมู่ อื วิทยากรการอบรม เรือ่ ง ระบบการบริการผู้ปว่ ยโรคซึมเศร้าสาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 PST Stage Clinical Actions Additional notes ลงมือทาตาม 1. กระตุ้นใหผ้ ู้ป่วยอธิบายเก่ยี วกับแผนการที่จะทา การลงมอื แก้ไขปญั หาตามแผน ทางเลือก การแก้ไขปญั หาตามทางทเี่ ลือก กอ่ นแล้วค่อยปรกึ ษา จะมี (Implementing 2. ตอ้ งมนั่ ใจวา่ ท้งั ผูบ้ าบัดและผู้ป่วยชัดเจน ประสทิ ธิภาพกว่า solution) เกย่ี วกบั รายละเอยี ดตา่ งๆตามแผนนน้ั (homework) การทบทวน 1. ถามผู้ป่วยถึงส่ิงทเ่ี ขาผา่ นมาว่าเป็นอยา่ งไร ประเมินความสาเร็จ Review (at 2. ประเมินใหช้ ัดเจนถึงอาการแสดงของโรค beginning of 3. อภปิ รายเก่ยี วกบั การกระทา ท่จี ะมโี อกาส next เกิดข้นึ ในทางเลือกเพอื่ แก้ไขปญั หาในอนาคต consultation) 4. ถา้ ปัญหานไ้ี ด้รับการแกไ้ ขแล้ว อาจนาปัญหาอ่ืน 1-2 weeks เขา้ มาเพ่ือพจิ ารณาแก้ไขอีกต่อไป o การประเมนิ ผลการรกั า 1. ความสามารถในการรับร้ปู ญั หาของผ้ปู ่วย positive problem oriented, negative problem oriented 2. ระดบั ความรนุ แรงของโรคซึมเศรา้ ลดลง 3. ความสามารถในการแก้ไขปัญหาของผู้ปว่ ยเพ่ิมขึ้น (Problem - solving ability) 4. ประเมิน อัตราการไมส่ ามารถดาเนินการบาบัดจนครบขัน้ ตอนการบาบัดได้ โดยมีสาเหตุจาก ผู้ป่วยหยุดการบาบดั (drop out) กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 85

คูม่ อื วทิ ยากรการอบรม เรอ่ื ง ระบบการบริการผปู้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558  การบาบัดทางความคดิ และพ ติกรรม (Cognitive Behavior Therapy: CBT) เป็นการบาบัดท่ีใชก้ ารไตรต่ รอง การคิดพจิ ารณาเชงิ เหตุเชิงผล มเี วลาจากัด มโี ครงสรา้ งการบาบัด เหมือน psychological intervention โดยมีลักษณะดังนี้ 1 1. เปน็ การทางานรว่ มกันระหวา่ งผ้บู าบัดทจี่ ะคน้ หาชนดิ และผลกระทบของความคิด ความเชอื่ และ การแปลความหมายที่มตี ่ออาการแสดงที่ปรากฏ สถานะของความรสู้ ึกและหรือเปา้ หมาย 2. การพฒั นาทกั ษะท่จี ะคน้ หา ควบคมุ กากบั และจดั การกบั ความคิด ความเช่ือและการแปล ความหมายท่ีเปน็ ปัญหา ซึ่งสัมพนั ธ์กบั อาการซึมเศร้า 3. การเรียนรู้ทีจ่ ะใชท้ กั ษะการจัดการกับปัญหาท่ีเหมาะสมกับความคดิ ความเช่ือและหรือปัญหา การบาบัดความคิดและพฤติกรรม พัฒนาข้นึ โดย Beck ในปี 1950 และนามาใช้เพ่ือการบาบัดในปี 1970 เปน็ แนวคดิ แรกเนน้ ทร่ี ปู แบบของความคดิ ของจิตสานึกและการใช้เหตผุ ลของผปู้ ่วย Cognitive model อธบิ ายวา่ เมื่อมีอาการซมึ เศรา้ ผู้ปว่ ยจะโฟกัสไปท่ีมมุ มองด้านลบของตวั เอง โลก และอนาคต ผบู้ าบดั ต้องให้ ความรใู้ นการทีค่ ดิ และรว่ มมือในการคน้ หาความคดิ ทางลบ ผู้ป่วยจะได้เรียนรู้ท่จี ะรู้จักกับรู้แบบความคิดทาง ลบของตนและมีการประเมนิ ซา้ เกย่ี วกับความคิดของตนเอง การชว่ ยเหลอื ผ้ปู ่วยแบบน้ีจะต้องฝกึ ใหผ้ ู้ปว่ ย ประเมินความคิดของตนดว้ ยพฤติกรรมใหม่ การชว่ ยเหลือแบบนี้ไมไ่ ดเ้ นน้ ไปที่ความขัดแย้งของจิตไร้สานึก ท่ี นามาอธบิ ายกลไกทางจิตเหมือนจิตบาบดั แบบ Psychotherapy CBT CBT เปน็ การบาบัดท่ไี ดร้ ับคาแนะนาในระดับสูงจากแนวทางการรักษาคุณภาพสูง (NICE 2009) 1และ Ministry of Health Malaysia 2 ว่าเป็นทางเลือกที่มปี ระสิทธภิ าพในการลดความรนุ แรงของอาการโรค ซมึ เศรา้ เป็นคาแนะนาระดบั กลางว่าควรบาบัดใชใ้ นการบาบัดในกรณีทผี่ ้ปู ว่ ยปฏิเสธการรักษาดว้ ยยา หรือดื้อต่อ ยา และควรใชร้ ว่ มกับการรักษาดว้ ยยากรณีท่ผี ้ปู ว่ ยมีอาการซึมเศร้าในระดับรนุ แรง และจาก Meta-analysis พบวา่ CBT เป็นวิธีการบาบัดทางจิตท่ปี ระสิทธภิ าพในการรกั ษาผูป้ ว่ ย MDD ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยยา 3 และมีการศึกษาที่พบวา่ เมอื่ ให้การบาบัดด้วย CBT รว่ มกับยาพบว่าอตั ราการ dropout ของผูป้ ว่ ยน้อยกวา่ การ รักษาดว้ ยยาเพียงอย่างเดยี ว 4 นอกจากนย้ี งั มี systematic review ทพ่ี บว่า CBT มปี ระสทิ ธิภาพในการ บาบดั รักษาผปู้ ่วยโรคซมึ เศรา้ ท่เี ปน็ ผูส้ ูงอายุ แต่อาจมีขอ้ จากัดในการใช้สาหรับผปู้ ว่ ย stroke 5 1. National Clinical Practice Guideline (2009). Depression: the treatment and management of depression in adults 2. Ministry of Health Malaysia (2007). Clinical Practice Guideline Management of Major depressive disorder. 3. Cuijpers.P et al (2009) : Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorder a meta-analysis of comparative studies ,J Clin psychiatry Vol.69(11) ; 1675-85 4. Cuijpers.P et al.(2009) Adding psychotherapy to Pharmacotherapy in the Treatment of Depressive Disorders in Adults: A meta-analysis, Journal clin Psychiatry.Vol.70 (9) ; 1119-29 5. Frazer C.J. et al.(2005). Effectiveness of treatments for depression in older people. The Medical Journal of Australia. Vol.182 (12) ; 627-632 กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 86

คูม่ อื วทิ ยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซมึ เศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 o รูปแบบของการบาบดั การให้การบาบัดความคิด และพฤติกรรมในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า มีคาแนะนาจาก Clinical Practice Guideline ของ NICE 1 ว่า สามารถทาได้ท้งั ในรูปแบบของ Group CBT และ Individual CBT โดยผู้บาบัด ท่ี มีความรู้ ความสามารถ ทกั ษะ และประสบการณ์  Individual CBT 1. ควรทาในผปู้ ่วยโรคซมึ เศร้าท่มี แี นวโน้มรักษาแล้วทเุ ลา หรอื หายขาด 2. จานวนครั้งในการบาบัด คือ 12 – 20 คร้ัง ในระยะเวลา 3 – 4 เดือน โดยผู้ป่วยซึมเศร้าระดับ ปานกลางถึงรุนแรง ควรให้การบาบัด สัปดาห์ละ 2 คร้ัง ใน 2 – 3 สัปดาห์แรกและควรติดตามผล การบาบัด 3 – 4 ครัง้ ในเวลา 3 – 6 เดอื น  Group CBT มงี านวิจัย RCT ที่พบวา่ Group CBT Program จานวน 10 ครง้ั และจานวนสมาชกิ ในกลุ่ม 7-8 คน พบวา่ ลดอาการซึมเศร้าได้และช่วยให้ผปู้ ว่ ยมีคุณภาพชีวติ ดีขน้ึ 2 1. ควรทาในผู้ปว่ ยซมึ เศร้าท่ีมคี วามรุนแรงระดบั เลก็ นอ้ ยถึงปานกลาง 2. องคป์ ระกอบของการบาบัดแบบ Group-based CBT สาหรบั mild to moderate depression - มีรูปแบบโครงสรา้ งการบาบัด (Model) ทช่ี ดั เจน - ผบู้ าบดั ตอ้ งมที ักษะความสามารถและประสบการณ์ในการบาบดั - ระยะเวลาท่ีใช้ในการบาบัด รวมทั้งการติดตามผลคือ 12 –16 สัปดาห์ ประกอบด้วยการ บาบดั 10 – 12 คร้งั -จานวนสมาชกิ ในกล่มุ 8 – 10 คน องค์ประกอบ และหวั ข้อในโปรแกรมการบาบดั ความคดิ และพ ติกรรม มีทีมผู้เช่ียวชาญของประเทศไทย โดย ณัฐธร พิทยรัตน์เสถียร และคณะ 3 ได้ทาการศึกษาและ พัฒนาโปรแกรมการบาบัดจากการทดลองปฏิบัติจริง ได้สรุปไว้ว่าการทา CBT ในโรคซึมเศร้าควร ประกอบด้วย 8 หวั ข้อหลักในการบาบดั ดังนี้ 1. Case Formulation 2. การกาหนดหัวข้อพูดคยุ (Agenda Setting) 3. การต้งั เปา้ หมายของการบาบัด (Goal Setting) 4. การจัดตารางกจิ กรรม (Activity Scheduling) 5. การบา้ น (Homework) 6. การทดสอบความคิดอตั โนมัติ (Testing Automatic Thought) 7. การดดั แปลงความเชอ่ื (Modifying Beliefs) การส้นิ สุดการบาบัด (Ending Therapy) 1. National Clinical Practice Guideline (2009) . Depression: the treatment and management of depression in adults 2. Wong. D. F. K (2008). Cognitive and health related out comes of group cognitive behavioral treatment for people with depressive symptoms in Hong Kong ; randomized wait-list control study, Australian and New Zealand. Journal of psychiatry. Vol 42 ; 702-711 3. ณัทธร พทิ ยรัตน์เสถยี ร และคณะ.2553. คู่มือการบาบดั รกั ษาโรคซมึ เศร้าแบบ CBT. เอกสารประกอบการอบรม หลักสตู รการบาบดั รกั ษาผูป้ ว่ ย โรคซมึ เศร้าแบบ CBT โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธ์ิ. กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 87

คูม่ อื วิทยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบริการผปู้ ่วยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 o ขัน้ ตอนการบาบดั ดว้ ย CBT สาหรบั ผู้ป่วยโรคซมึ เศรา้ 1 1. Assessment and case formulation session 1.1 ประเมินอาการโรคซึมเศรา้ ของผปู้ ว่ ยและความคิดอยากตาย 1.2 ประเมนิ โรคทีพ่ บรว่ ม 1.3 ประเมินความเหมาะสมในการทาจิตบาบดั แบบ CBT ของผู้ปว่ ย 1.4 อธิบายบทบาทของผู้ป่วยในการรกั ษา 1.5 อธิบายความสาคัญของการบ้าน 1.6 หาข้อมลู เพมิ่ เติมเพ่ือการทา case formulation Session Activities Homework 1 1. ตง้ั agenda และอธบิ ายเหตผุ ลของ agenda บันทึกอารมณ์และ 2. ทบทวนอาการโรคซึมเศร้าท่ีผู้ป่วยประสบอยู่ กจิ กรรมทผี่ ปู้ ว่ ยทาในแต่ 3. ถามข้อมูลของผู้ป่วยเพิ่มเติมเพ่ือนาไปใช้ในการทา case ละวนั conceptualization 4. คน้ หาปญั หาผปู้ ่วยและต้ังเปา้ หมายรว่ มกนั 5. ใหค้ วามรู้เกยี่ วกับ Cognitive model 6. ใหค้ วามรเู้ กี่ยวกบั โรคซมึ เศรา้ 7. ใหก้ ารบา้ นและอธิบายวัตถปุ ระสงค์ 8. สรปุ และให้ผปู้ ว่ ย feedback 2 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศร้า - ให้ผปู้ ่วยกลับไป 2. ตง้ั agenda pleasure and 3. ทบทวนการบ้าน ตรวจสอบการบ้านที่ทาและแก้ไขอุปสรรค mastery activity 4. เริม่ แสดงให้ผู้ปว่ ยเห็นความสัมพนั ธข์ องความคิด อารมณ์ ตามทีไ่ ดค้ ยุ กันและ พฤติกรรมจากประสบการณ์ของผปู้ ว่ ย บนั ทึกมา 5. นาข้อมูลทีไ่ ดเ้ พม่ิ เตมิ มาปรับ case conceptualization ( case - ใหผ้ ปู้ ว่ ยบนั ทึก formulation) สถานการณ์ทีผ่ ปู้ ่วย 6. อภิปรายการทา activity scheduling มุ่งเนน้ ใหเ้ กดิ pleasure รู้สกึ เศร้าและอยากจะ and mastery activity ให้มากขึ้น มาคุยกนั ในครั้งหนา้ 7. ใหก้ ารบ้านและอธิบายวตั ถุประสงค์ 8. สรปุ และใหผ้ ู้ปว่ ย feedback 1. ณัทธร พิทยรัตน์เสถยี ร และคณะ.2553. คมู่ อื การบาบัดรกั ษาโรคซมึ เศรา้ แบบ CBT. เอกสารประกอบการอบรม หลกั สตู รการบาบดั รักษาผู้ป่วย โรคซมึ เศรา้ แบบ CBT โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธิ์. กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 88

คูม่ อื วิทยากรการอบรม เรอ่ื ง ระบบการบริการผู้ปว่ ยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปี 2558 Session Activities Homework 3 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศร้า - Pleasure and 2. ต้งั agenda mastery activity 3. ทบทวนการบ้าน ตรวจสอบการบา้ นท่ีทาและแกไ้ ขอปุ สรรค และบนั ทึก 4. ให้ความรู้เกยี่ วกบั automatic thought - Negative automatic 5. thought record 6. คน้ หา negative automatic thought ท่มี คี วามเก่ียวขอ้ งกบั - อ่านเรอ่ื ง automatic สถานการณ์ทท่ี าให้ผ้ปู ว่ ยอารมณ์เศร้า ช้ใี หเ้ หน็ cognitive model thought 7. ให้การบา้ นและอธิบายวัตถปุ ระสงค์ 8. สรปุ และให้ผปู้ ่วย feedback 4 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศรา้ - Pleasure and 2. ตง้ั agenda mastery activity 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบา้ นทที่ าและแก้ไขอปุ สรรค 4. เรม่ิ ฝึกใหผ้ ปู้ ว่ ยคน้ หา negative automatic thought และบันทึก 5. ให้การบ้านและอธิบายวตั ถุประสงค์ - Negative automatic 6. สรปุ และใหผ้ ปู้ ่วย feedback thought record 1. 5 1. ทบทวนอาการโรคซมึ เศรา้ Negative automatic 2. ตง้ั agenda thought record และให้ 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบ้านทท่ี าและแกไ้ ขอุปสรรค ผู้ปว่ ย challenge 4. ฝึกใหผ้ ปู้ ว่ ยค้นหา negative automatic thought 5. ผู้รักษาเร่ิม prove automatic thought จริงหรือไม่ ถ้าจริงอยู่ใน ระดับใด 6. ผู้รักษา response โดยการปรับเปล่ียนหรือแก้ไขปัญหาถ้า automatic thought นนั้ เป็นจรงิ 7. ช้ใี ห้เหน็ ถงึ อารมณ์ทเี่ ปลยี่ นแปลงหลังจากการ challenge 8. ใหก้ ารบา้ นและอธบิ ายวตั ถุประสงค์ 9. สรปุ และให้ผปู้ ว่ ย feedback 6 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศร้า Negative automatic 2. ตง้ั agenda thought record และให้ 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบ้านท่ที าและแก้ไขอปุ สรรค ผปู้ ่วย challenge 4. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา negative automatic thought และเร่ิมฝึก ผู้ปว่ ยให้ challenge automatic thought นน้ั ๆ 5. ใหก้ ารบ้านและอธบิ ายวตั ถุประสงค์ 6. สรุปและให้ผปู้ ่วย feedback 7 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศรา้ Negative automatic 2. ตั้ง agenda thought record และให้ 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบา้ นทท่ี าและแก้ไขอุปสรรค ผู้ปว่ ย challenge ให้ 4. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา negative automatic thought และให้ผู้ป่วย ผูป้ ว่ ยอ่านเรอ่ื ง กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 89

คู่มือวิทยากรการอบรม เรื่อง ระบบการบรกิ ารผู้ป่วยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วชิ าการสาธารณสุข ปี 2558 Session Activities Homework challenge automatic thought นนั้ ๆ underlying 5. เร่ิมหา underlying depressogenic assumption โดยใช้ assumption downward arrow technique 6. ให้ความรู้ผู้ป่วยเรื่อง underlying assumption และผลของ assumption ต่อการเกดิ negative automatic thought 7. ใหก้ ารบา้ นและอธบิ ายวัตถุประสงค์ 8. สรุปและใหผ้ ูป้ ว่ ย feedback 8 1. ทบทวนอาการโรคซมึ เศรา้ - Negative automatic 2. ตัง้ agenda thought record และ 3. ทบทวนการบ้าน ตรวจสอบการบา้ นทีท่ าและแกไ้ ขอุปสรรค ใหผ้ ปู้ ว่ ย challenge 4. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา negative automatic thought และให้ผู้ป่วย - คน้ หา challenge automatic thought นนั้ ๆ depressogenic 5. ฝึกผู้ป่วยให้ค้นหา depressogenic assumption และเริ่ม assumption challenge assumption และ challenge 6. ให้การบา้ นและอธบิ ายวตั ถุประสงค์ assumption 7. สรุปและใหผ้ ูป้ ว่ ย feedback 9 1. ทบทวนอาการโรคซมึ เศร้า - Negative automatic 2. ต้ัง agendaทบทวนการบ้าน ตรวจสอบการบ้านท่ีทาและแก้ไข thought record และ อปุ สรรค ใหผ้ ปู้ ่วย challenge 3. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา negative automatic thought และให้ผู้ป่วย - ค้นหา challenge automatic thought นั้นๆ depressogenic 4. ฝึกผู้ป่วยให้ค้นหา depressogenic assumption และฝึกผู้ป่วยให้ assumption และ challenge assumption challenge 5. ให้การบา้ นและอธิบายวัตถุประสงค์ assumption 6. สรปุ และให้ผู้ป่วย feedback 10 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศร้า - Negative automatic 2. ตงั้ agenda thought record และ 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบา้ นทีท่ าและแกไ้ ขอปุ สรรค ใหผ้ ปู้ ่วย challenge 4. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา negative automatic thought และให้ผู้ป่วย - ค้นหา challenge automatic thought น้ันๆ depressogenic 5. ฝึกผู้ป่วยให้ค้นหา depressogenic assumption และให้ผู้ป่วย assumption challenge assumption 6. เกรนิ่ นาเรอื่ งการ terminate การรักษา และchallenge assumption 7. ให้การบา้ นและอธบิ ายวตั ถุประสงค์ 8. สรุปและใหผ้ ู้ปว่ ย feedback กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ 90

คูม่ อื วิทยากรการอบรม เรอื่ ง ระบบการบรกิ ารผู้ป่วยโรคซึมเศรา้ สาหรบั พยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสขุ ปี 2558 Session Activities Homework 11 1. ทบทวนอาการโรคซึมเศรา้ - Negative automatic 2. ตั้ง Agenda thought record และ 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบา้ นที่ทาและแก้ไขอปุ สรรค ใหผ้ ปู้ ว่ ย challenge 4. ฝึกให้ผู้ป่วยค้นหา Negative automatic thought และให้ผู้ป่วย - ค้นหา depressogenic challenge automatic thought นั้นๆ assumption และ 5. ฝึกผู้ป่วยให้ค้นหา depressogenic assumption และให้ผู้ป่วย challenge challenge assumption assumption 6. พดู เร่ืองการ Terminate การรกั ษาและถามปฏิกิรยิ าของผู้ปว่ ย 7. ใหก้ ารบ้านและอธิบายวตั ถุประสงค์ 8. สรปุ และให้ผู้ปว่ ย Feedback 12 1. ทบทวนอาการโรคซมึ เศร้า 2. ตัง้ Agenda 3. ทบทวนการบา้ น ตรวจสอบการบา้ นทที่ าและแกไ้ ขอปุ สรรค 4. สรุปสง่ิ ที่ไดเ้ รยี นรจู้ ากการรักษา 5. ทา Therapy blueprint ร่วมกับผปู้ ่วย 6. Relapse prevention o การประเมนิ ผลการบาบดั การประเมินควรดาเนนิ การทนั ทหี ลงั การบาบดั ครบ และติดตามทกุ เดอื น เปน็ เวลา 3 เดอื น ด้วยการประเมนิ ตัวชี้วดั การบาบัดดังนี้ 1. ประเมินความรนุ แรงของโรคซึมเศรา้ ทล่ี ดลง 2. ประเมนิ ความคิดอัตโนมัตใิ นทางลบด้วยแบบประเมินความคดิ อัตโนมัตใิ นทางลบ Automatic Thoughts Questionnaire : ATQ ) หลังได้รับการบาบดั ครบตามโปรแกรมการบาบัดความคดิ และพฤติกรรม (Cognitive Behavioral Therapy: CBT) 3. ประเมนิ อัตราการไมส่ ามารถดาเนินการบาบัดจนครบข้นั ตอนการบาบัดได้ โดยมสี าเหตจุ าก ผปู้ ่วยหยุดการบาบดั (drop out) o เกณ ์การยุติบริการ เมื่อผ้ปู ่วยมีความเข้าใจในความคิดและอารมณ์ ซ่งึ จากevidence base พบว่าหลงั จากบาบัดอยา่ ง นอ้ ย 8 session ใน Clinical Practice Guideline ของ Ministry of Health Malaysia (2007) 1 และClinical Practice Guideline ของ NICE (2009) 2 แนะนาวา่ ผู้ป่วยที่รับการบาบดั ความคิดและพฤติกรรมควรมีการ ติดตามผลการบาบดั โดยใน Individual CBT ควรติดตามผล 3-4 คร้งั เป็นเวลา 3-6 เดือน 1. National Clinical Practice Guideline (2009) . Depression: the treatment and management of depression in adults 91 2. Ministry of Health Malaysia (2007). Clinical Practice Guideline Management of Major depressive disorder. กรมสขุ าพจิต กระทรวงสาธารณสขุ

คูม่ อื วทิ ยากรการอบรม เร่อื ง ระบบการบรกิ ารผปู้ ่วยโรคซึมเศรา้ สาหรับพยาบาล/นกั วิชาการสาธารณสุข ปี 2558 ฌ. รายชื่อคณะทางานพัฒนาหลกั สตู รการอบรมระบบการบริการผู้ป่วยโรคซมึ เศรา้ สาหรับพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสขุ /เจา้ พนักงานสาธารณสุข 1. นายแพทยธ์ รณนิ ทร์ กองสขุ ผู้อานวยการโรงพยาบาลพระศรมี หาโพธ์ิ ท่ปี รกึ ษา 2. รศ.ดร.สมพร ร่งุ เรืองกลกจิ ผ้อู านวยการศนู ย์วิจยั และฝึกอบรมดา้ นเพศภาวะและสุขภาพสตรี มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น ที่ปรกึ ษา 3. นางวาสนา เหลา่ คงธรรม รองผอู้ านวยการโรงพยาบาลพระศรีมหาโพธ์ิ ประธาน 4. นางไพรัตน์ ชมพูบตุ ร 5. นางสาวพรจิตต์ ทองบัณฑติ หัวหน้าศนู ย์ฝกึ อบรม โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธิ์ คณะทางาน 6. นางนรู ยี ะ มามะ โรงพยาบาลบา้ นบงึ จังหวัดชลบรุ ี คณะทางาน 7. นางสาวพลบั พลงึ หาสุข 8. นางจนิ ตนา ลี้จงเพ่มิ พนู โรงพยาบาลสมเดจ็ พระยพุ ราชสายบรุ ี จงั หวัดปัตตานี คณะทางาน โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธิ์ คณะทางาน หวั หน้าศนู ย์วิจัยและสารสนเทศโรคซึมเศรา้ โรงพยาบาลพระศรีมหาโพธ์ิ เลขานกุ ารและคณะทางาน 9. นางสาวสุปราณี พมิ พ์ตรา โรงพยาบาลพระศรมี หาโพธิ์ ผชู้ ่วยเลขานกุ ารและคณะทางาน กรมสขุ าพจติ กระทรวงสาธารณสขุ 92