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Módulo 1: Estructura del ICD 10 PCS / ICD 10 CM

Contenido 1 ¿Qué es el ICD 10 y cuál es su uso? • El ICD 10 es un libro que contiene códigos que corresponden a condiciones y enfermedades. Se utiliza para codificar los diagnósticos. Sirve para llevar una estadística de las condiciones de morbilidad y mortandad. ✓ ICD-10-CM: Codificación de diagnósticos para casos hospitalizados y ambulatorios ✓ ICD-10-PCS: Codificación de procedimientos para casos hospitalizados, este no afecta la codificación de procedimientos ambulatorios para los cuales se continúa utilizando el sistema de códigos CPT 2 Historia del ICD10 PCS • El ICD 10 PCS se utiliza para codificar procedimientos realizados en hospitales en pacientes hospitalizados en los cuidados de salud. • ICD-10-PCS, significa International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Classification System • Es un sistema de clasificación propuesto por Centers for Medicare and Medicaid Service (CMS) de los Estados Unidos como anexo a al ICD 10 CM, que estipula reglas de codificación especializadas para todos los procedimientos relacionados con la salud, usando un código alfanumérico de siete caracteres que provee una clave única para cada uno de ellos. • El sistema estuvo en una fase de desarrollo durante más de cinco años y comenzó a utilizarse en 1998 2.1 Estructura del ICD10 PCS • El ICD-10-PCS tiene una codificación compuesta por siete caracteres alfanuméricos. Cada carácter puede ser un número del 1 al 9 o una letra de la A a la Z (con excepción de la I y la O, para evitar confusiones con los dígitos 0 y 1) • Cada valor representa una opción específica dentro de la definición general del carácter. • Los procedimientos se dividen en secciones que identifican el tipo general de procedimiento. El primer carácter del código de procedimiento especifica la sección,

los demás caracteres significan lo mismo dentro de cada sección, aunque podrían tener un significado distinto en otra sección. • Secciones (traducidas al español) ✓ 0 Medicina y Cirugía ✓ 1 Obstetricia ✓ 2 Hospitalización ✓ 3 Traslado y administración de pacientes ✓ 4 Mediciones y monitoreo ✓ 5 Asistencia externa y desempeño ✓ 6 Terapia ✓ 7 Osteopatología ✓ 8 Diversos ✓ 9 Quiropráctica ✓ B Imagenología ✓ C Medicina nuclear ✓ D Radiación oncológica ✓ F Rehabilitación física y audiología diagnóstica ✓ G Salud mental ✓ H Tratamiento por abuso de sustancias 2.2 El significado de cada carácter del Código del ICD10 PCS • Cada caracter en el Código tiene un significado: -el primero se refiere a la sección -el Segundo al Sistema del cuerpo -el tercero es el procedimiento -el cuarto la parte del cuerpo implicada -el quinto es la estrategia -el sexto es el dispositivo utilizado -el séptimo el calificador

Ejemplo de un Código de ICD10 PCS B231Y0Z Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Multiple Coronary Arteries using Other Contrast, Unenhanced and Enhanced • En el código, cada Sistema del cuerpo está representado por un número o una letra. (Ver PowerPoint) 3 Perspectiva histórica del ICD10 CM • En 1900, se origina el que cada diez años se hagan las revisiones a la nomenclatura International Classification of Causes of Death. World Health Organization (WHO) en Génova, Suiza asumió la responsabilidad de las revisiones. Las primeras revisiones contenían cambios menores. • En la sexta revisión el sistema de clasificación tuvo cambios drásticos y surge la expansión de uno a dos volúmenes. Esta revisión incluyó condiciones de morbilidad y mortandad, el título del libro cambió a Manual of International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death. • En1959 Public Health Service de Estados Unidos publicó The Internationasl Classification of Diseases, Adapted for Indexing of Hospital Records and Operation Classification (ICDA), completada en 1962, ésta se consideró la séptima revisión. • Luego Public Health Service de Estados Unidos publica la octava revisión la cual fue adaptada a la codificación en los Estados Unidos. • WHO publicó la novena edición en 1978, U. S. Public Health Service modificó el ICD- 9 para adaptarlo a las necesidades de los hospitales en los Estados Unidos y lo llamó International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9- CM). En esta edición se creó el tercer volumen e incluyó el uso de un quinto dígito de subclasificación. • En 1993 WHO publicó la versión más reciente, el ICD-10. Esta versión contiene la mayor cantidad de cambios que se hayan realizado al ICD. Tiene 5,500 códigos más que el ICD-9, consiste en tres volúmenes, Lista Tabular, Instrucciones y el Índice Alfabético respectivamente. Además, contiene 21 capítulos incluyendo dos suplementarios. Los códigos son alfanuméricos (A00-T98), V01-V98) y (Z00-Z99). Se implementó su uso en los Estados Unidos para octubre, 1 del 2015.

• Los encargados de mantener al día el ICD-10 son: American Hospital Association (AHA), Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), National Center for Health Statistics (NCHS) y American Health Information Management Association (AHIMA). Hasta el momento ha tenido 10 revisiones, y es publicado por WHO (World Health Organiztion) • El ICD se ha convertido en el sistema de estadística más utilizado en el mundo para poder reportar las causas de morbilidad y mortandad, codificando los diagnósticos, lo cual es la razón principal para su creación. Actualmente se utiliza para obtener estadísticas y también para codificar los diagnósticos en el proceso de documentación del récor médico y la facturación de los servicios prestados. 3.1 Estructura del ICD 10 • Las Siglas del ICD 10 CM significan International Classification of Diseases Ten Edition Clinical Modification • El ICD 10 CM consiste en tres volúmenes. • El volumen 1 es la Lista Tabular, ésta contiene 21 capítulos en donde se encuentran los códigos. Cada código tiene su descripción, o instrucciones de uso. El volumen 2 es el Índice Alfabético, este contiene un listado alfabético de condiciones y enfermedades acompañado del código correspondiente a la condición. En este volumen también se encuentra la Tabla de Drogas y Químicos que es un listado alfabético que contiene sustancias y fármacos con el código asignado. Además, contiene el Índice Alfabético de Causas Externas que contiene un listado alfabético de causas con su código asignado. 4 Volumen 1-La Lista Tabular • Contiene 21 Capítulos. El nombre del capítulo lo podemos ver al inicio de cada capítulo y en el borde de cada página. • Cada capítulo se divide en secciones. Las secciones son un grupo de categorías dentro de un capítulo. Agrupan condiciones, ya sean por lugar anatómico o por etiología. Puede ser una sola enfermedad, un grupo o condiciones asociadas o relacionadas. • Cada sección contiene categorías (códigos de 3 dígitos). Una categoría puede representar una condición específica o un grupo de condiciones asociadas o

relacionadas. El primer dígito es una letra (de la A a la Z excepto la U la cual está reservada para uso futuro), segundo dígito un número, tercer dígito puede ser una letra o un número. El punto decimal se coloca al final de la categoría. • Cada categoría se divide en subcategorías (códigos de 4 a 6 dígitos). Las subcategorías son códigos de más de tres (3) caracteres. Dan especificidad a la categoría que pertenece. Da información relacionada a la etiología (causa de la enfermedad o padecimiento), lugar, manifestación (signos, síntomas o procesos secundarios). Las subcategorías .8 (other) y .9 (unspecified) se les llama sub-categorías residuales. • Séptimo carácter (puede ser una letra o un número requerido en ciertos códigos para indicar el tipo de encuentro, ocupa esa posición en el código) • “Placeholder”- se utiliza la X para expresar un espacio vacío cuando el código contiene menos de seis caracteres y es necesario utilizar el séptimo carácter, el séptimo carácter en algunos capítulos se utiliza para proveer información sobre el tipo de encuentro. • Punto decimal, se coloca después del tercer carácter • Colores, son de ayuda al codificador, el rojo significa alerta. •  PUNTO NEGRO= indica que el código es nuevo en esa edición, o sea, no estaba en la edición del año anterior. •  TRIANGULO NEGRO= indica que el código fue revisado en esa edición, o sea, el código tuvo cambio. 4.1 Los Capítulos Los capítulos son: 1. Certain Infectious and Parasitic Diseases (A00-B99.9) 2. Neoplasms (C00-D49.9) 3. Diseases of The Blood and Blood-Forming Organs and Certain Disorders Involving The Immune Mechanism (D50-D89.9) 4. Endocrine, Nutritional and Metabolic Diseases (E00-E89.89) 5. Mental, Behavioral and Neurodevelopmental Disorders (F07-F99) 6. Diseases of The Nervous System (G00-G99.8) 7. Diseases of The Eye and Adnexa (H00-H59.89)

8. Diseases of The Ear and Mastoid Process (H60-H95.88) 9. Diseases of The Circulatory System (I00-I99.9) 10. Diseases of The Respiratory System(J00-J99) 11. Diseases of The Digestive System(K00-K95.89) 12. Diseases of The Skin and Subcutaneous Tissue (L00-L99) 13. Diseases of The Musculoskeletal System and Connective Tissue(M00-M99.9) 14. Diseases of The Genitourinary System (N00-N99.89) 15. Pregnancy, Childbirth and The Puerperium (O00-O9A.519) 16. Certain Conditions Originating in The Perinatal Period (P00-P96.9) 17. Congenital Malformations, Deformations and Chromosomal Abnormalities (Q00- Q99.9) 18. Symptoms, Signs and Abnormal Clinical and Laboratory Findings, Not Elsewhere Classified (R00-R99) 19. Injury, Poisoning and Certain Other Consequences of External Causes (S00-T88.9) 20. External Causes of Morbidity (V00-Y99.9) 21. Factors Influencing Health Status and Contact with Health Services (Z00-Z99.89) 4.2 Secciones, Categorías y Subcategorías • Cada capítulo se divide en secciones. Por ejemplo: el capítulo de Certain infectious and parasitic diseases se divide en varias secciones. La primera sección que es Intestinal Infectious Diseases se divide en 10 categorías (códigos de 3 caracteres). Cada categoría se divide en subcategorías, por ejemplo, Cholera se divide en tres subcategorías (códigos de 4 caracteres o más) • Cada capítulo tiene la misma composición o estructura 4.3 Instrucciones • “INCLUDES”= Incluye: Puede indicar: Lista de modificadores lugares anatómicos, condiciones. • “EXCLUDES”= Excluye: Puede identificar adjetivos, modificadores, lugares, anatómicos y condiciones. Se dividen en dos Excludes 1, exclusión pura, no utilizar junto al código que indica la exclusión. Excludes 2, indica que el código no está

incluido bajo esa categoría, pero cabe la posibilidad que el paciente pueda presentar ambas condiciones a la vez. • “NOTES”= Notas: Indican instrucción a seguir en la asignación o uso de un código. Definir contenido de un capítulo o un código. Definir concepto. 4.4 Abreviaturas • NEC “NOT ELSEWHERE CLASSIFIED”: Indica que puedes usar el código siempre y cuando no tengas más información para clasificar la expresión diagnóstica, normalmente el código termina en 8. • Deberás hacer referencia a la documentación en el expediente o a los resultados de pruebas diagnósticas antes de hacer uso del código con la abreviatura “NEC”. • Tiene dos propósitos: ✓ Indica que una forma específica de la condición se clasifica diferente. ✓ Se utiliza cuando información más específica no está disponible en el ICD 10 • NOS “NOT OTHEWISE SPECIFIED” (NO ESPECIFICO): Permite hacer uso del código, aunque la expresión diagnóstica no sea todo lo precisa que demanda. Es equivalente a “unspecified”, se utiliza cuando la condición o procedimiento descrito en el récord no provee información suficiente. El código termina en 9. • El uso de este código no es recomendable en la facturación, ya que algunas aseguradoras no los aceptan 4.4 Uso del séptimo carácter y el “placeholder” • Cuando un código requiere el uso de un séptimo carácter y/o el uso de la X (placeholder), en la Lista Tabular habrá una instrucción que así lo indique. • El séptimo carácter se obtiene de una caja que aparece bajo la categoría, que puede contener letras o números, que en la mayoría del tiempo indican el tipo de encuentro.

5 Volumen 2-El Índice Alfabético-Sección 1 • Sección 1-Índice alfabético de enfermedades y lesiones • Este índice contiene todos los términos de enfermedades, lesiones, factores que afectan el estado de salud del paciente, así como las morfologías de los neoplasmas. Está organizada por término principal, en “bold”, pegado al margen. Es en estricto orden alfabético y el término se puede expresar por: • Enfermedad • Condición • Nombre específico • Epónimo (nombre propio por el cual se conoce una enfermedad) • Adjetivo • Signo o síntoma • Tabla Especial de la sección 1-Tabla de Neoplasma-Alteraciones celulares, cáncer. Está dividida por columna, depende del tipo de neoplasma, se escoge el código de la columna correspondiente • Malignant Primary (maligno, lugar de origen primario) • Malignat Secondary (malign, lugar secundario al lugar de origen primario) • Ca in situ (en el lugar de origen, encapsulado) • Benign (no maligno) • Uncertain Behavior (de comportamiento incierto • Unspecified (no especifico) Pasos para buscar en el Índice Alfabético de condiciones: Ejemplo: Acute Asthma in childhood with exacerbation • Debo ir al índice alfabético de condiciones y localizar el término principal (Asthma). Ver términos que está a la extrema izquierda, normalmente el libro tiene una línea que sirve como guía. • El término principal es la enfermedad • Luego, dentro del término principal, busco en los términos indentados en segundo lugar que es el subtérmino Childhood. Normalmente el libro tiene una línea que sirve

de guía. La información debajo de cada término principal esta acomodada tipo bosquejo. • Luego dentro de Childhood, localizo el término modificador que sería exacerbation. La palabra with puede contener varios modificadores a escoger. • La palabra (acute) que está entre paréntesis está incluida. Podemos encontrar términos entre paréntesis, estos no modifican el término previo, es decir, que si el asma no fuera aguda, igual se utilizaría el código. • Selecciono el código J45.901 tentativamente porque hay que ir a la Lista Tabular a verificar que el código esté completo y verificar si tiene alguna instrucción. Hay que verificar los includes, excludes y notas que pueda haber. Si no hay cambios, entonces se asigna el código seleccionado. 5.1 Uso de Referencia Cruzada La referencia cruzada se entra en el Índice. En ocasiones al buscar un término principal, nos podemos encontrar con palabras como: • SEE, que significa vea. Eso quiere decir que debemos cambiar la búsqueda hacia el término que se indica. • SEE ALSO, que significa vea también. Eso quiere decir que, si no encontramos el código a través del término principal, podemos también verificar por el otro término indicado. • SEE CONDITION, que significa ver condición. Eso quiere decir que el término en búsqueda no es la condición. 5.2 Índice Alfabético-sección 2 • Sección suplementaria 2 – Tabla de Drogas y Químicos –los términos principales están en estricto orden alfabético. Al localizar la sustancia, se escoge el código de la columna correspondiente a la causa de la intoxicación o reacción. • Tabla de drogas y químicos-clasifica drogas y sustancias químicas para identificar envenenamientos (Poisoning Accident Unintentional, Poisoning Intentional Self-Harm, Poisoning Assault, Poisoning Undetermined, Adverse Effect, Underdosing).

Pasos para buscar en la Tabla de Drogas y Químicos Ejemplo: Poisoning from Misuse of Ephedra to increase physical performance • Se localiza el término principal en la Tabla de Drogas y Químicos (el término principal es la sustancia) • Según la causa de la intoxicación, se busca bajo la columna apropiada. • Accidental-se utilizan los códigos bajo esta columna cuando la persona ha tenido la intoxicación accidentalmente • Intentional-se utilizan los códigos bajo esta columna cuando la persona ha tenido la intoxicación intencionalmente • Asault-se utilizan los códigos bajo esta columna cuando la persona ha tenido la intoxicación causada por terceros • Undetermined-se utilizan los códigos bajo esta columna cuando la persona ha tenido la intoxicación y no se desconocen las causas • Adverse Effect-se utilizan los códigos bajo esta columna cuando la persona ha tenido la intoxicación por un medicamento recetado, bien administrado y/o consumido ❖ Underdosing-se utilizan los códigos bajo esta columna cuando la persona ha tenido alguna reacción por consumir menos de la dosis recomendada de un medicamento recetado • Selecciono el código T44.992 bajo la columna Intentional, tentativamente porque hay que ir a la Lista Tabular a verificar que el código esté completo y verificar si tiene alguna instrucción. Este código tiene la instrucción de utilizar un séptimo carácter que indique el tipo de encuentro. El código final sería T44.992A 5.3 Índice Alfabético-sección 3 • Sección 3 – Índice Alfabético de causas externas • Índice de causas externas de lesiones y envenenamientos-Esta sección incluye los términos que describen las circunstancias del accidente o violencia. (Cómo y dónde ocurrió el accidente)

• Estos códigos se utilizan en adición a los códigos de lesiones o accidentes, tales como: fracturas, dislocaciones, quemaduras, contusiones, etc. Pasos para realizar búsqueda en el Índice de causas externas: • Se localiza el término principal en el Índice de causas externas (Burn) • Dentro del término principal se localiza la causa (cigar) • Selecciono el Código X08.8 tentativamente, porque hay que ir a la Lista Tabular a verificarlo. Este Código tiene instrucción de uso del séptimo carácter y uso de “placeholder” para llenar espacios vacíos. El código final asignado sería X08.8XXA 6 Clasificación de Enfermedades 1. Procesos inflamatorios: usualmente es una respuesta a una infección. Manifestaciones: a. calor b. dolor c. enrojecimiento del área d. hinchazón-edema Ejemplo: celulitis 2. Neoplasmas: crecimiento anormal en las células a. benigno: localizado b. maligno: invade otros cáncer-tejidos, órganos o sistemas metástasis 3. Enfermedades congénitas: al momento de nacer 4. Enfermedades hereditarias: genéticas 5. Traumáticas: heridas, fracturas, quemaduras, lesión al tejido, contusión, golpes 6. Infecciosas: causadas por agentes biológicos 7. Químicas: envenenamiento a. accidente b. suicidio c. homicidio d. industrial

8. Vasculares: envuelve sistema cardiovascular Ejemplos: Ischemia, Gangrena, Arteriosclerosis 9. Metabólicas: debido a falta o exceso de alguna hormona o nutriente. Desórdenes en el Sistema endocrino. Ejemplo: diabetes 10. Nutricionales: falta de vitaminas o minerales Ejemplos: Anemia, Mala absorción 11. Drogas o medicamentos: a. dependencia b. alergias c. efectos secundarios 12. Psicológicos: a. depresión b. esquizofrenia 13. Toxinas: provocado por contaminación, estilos de vida. a. asbesto-pulmones b. alcohol-hígado c. cigarrillo-pulmones 14. Enfermedades degenerativas: causada por enfermedades crónicas o edad Ejemplos: Dementia Senile, Degenerative Joint Disease 15. Enfermedades iatrogénicas- causadas por el efecto del tratamiento médico. Ejemplos: Edema pulmonar por sobredosis de líquido, Complicación de una cirugía 16. Idiomáticas- de origen desconocido. Ejemplos: Lupus, Cáncer, Alzheimer 17. Procesos patológicos asintomático, no presentan síntomas, sino que se detectan a través de pruebas diagnósticas. Ejemplos: Triglicéridos, colesterol Una vez un proceso patológico se manifiesta las variaciones clínicas dependerán de: o Edad, sexo o Estatus inmunológico o Nutrición

o Estado anímico de la persona o Otras enfermedades 7 Pasos para codificar en el Manual ICD-10 Paso 1 – Identificar la razón para la visita (signos, síntomas, diagnóstico o condición que será codificada). Los médicos describen la condición del paciente utilizando terminología que incluye un diagnóstico específico, así como los síntomas, problemas o razón para el encuentro médico. Si el diagnóstico no se puede determinar entonces se codifican los síntomas. (No se codifican condiciones que se refieran a: “rule out”, “suspected”, “probable” o “questionable”. Paso 2 – Siempre consultar el Índice Alfabético, Volumen 2, antes de ir a la Lista Tabular. La regla más importante para comenzar la búsqueda para codificar es buscar en el Índice. Nunca comience con la Lista Tabular, Volumen I. Para prevenir errores al codificar, utilice ambos. Paso 3 – Localizar el término principal El Índice Alfabético está organizado por condición. La condición puede estar expresada por un nombre, adjetivo o epónimo. Algunas condiciones tienen múltiples entradas bajo su sinónimo. Paso 4 – Leer e interpretar cualquier anotación que acompaña al término principal. Paso 5 – Verificar la entrada de los modificadores. Los modificadores están entre paréntesis. Estos términos son palabras suplementarias o información explicativa que puede estar o no presente en un diagnóstico, pero no afecta el código asignado. Paso 6 – Interpretar abreviaturas, referencia cruzada, símbolos y corchetes. La referencia cruzada se utiliza como “see category” o “see also”. La abreviatura NEC puede ser seguida de términos principales o subtérminos. NEC (not elsewhere classified) indica que

no hay un código específico para la condición. Los brackets en itálico [ ] se utilizan para incluir un segundo código que debe utilizarse precediendo en secuencia. Paso 7 – Seleccionar un código tentativo y localizarlo en la lista tabular. Se debe dejar guiar por cualquier inclusión o exclusión de términos, notas u otras instrucciones tales como: “code first”, “use additional code”, que indica que se use un código diferente o adicional de un diagnóstico, condición o enfermedad. Paso 8 – Determinar que el código esté en el nivel más alto y específico. Asignar 3 dígitos (si no hay un cuarto dígito en la categoría de códigos), asignar 4 dígitos (si no hay cinco dígitos en la subcategoría), asignar 5 dígitos (para aquellas categorías en las que esté disponible). Paso 9 – Consultar el color del código y las variaciones clínicas incluyendo la edad, género, entre otros. Paso 10 – Asignar código. Una vez se localiza el término principal del diagnóstico en el Índice Alfabético (Volumen II), ya sea por condición, nombre específico, epónimo, adjetivo, signo o síntoma. Luego de verificar el código en la Lista Tabular (Volumen I), de enfermedades y lesiones, donde se muestra más específico el diagnostico a codificar.