47 อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึ่งท่ีมีท้าให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคโี ตน (ketone) หลกั การส้าคัญ คอื เน้นบริโภคอาหารทมี่ ีส่วนประกอบของไขมนั และโปรตีนในปริมาณสูง แต่มี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่้า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีท่ี ลดน้าหนักไดอ้ ยา่ งมีประสทิ ธภิ าพโดยเฉพาะในระยะสนั และชว่ ยการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการท่ีพบได้ในคนทบี่ ริโภคอาหารคโี ตเจนิค คอื การมีไข้ เมอ่ื ยล้า ซง่ึ มกั เกิดในสัปดาหแ์ รก นอกจากนยี ัง อาจจะพบอาการเวยี นหัว อ่อนเพลยี ท้องผกู และนอนไมห่ ลบั ดงั นันคนทบ่ี รโิ ภคอาหารลกั ษณะ LC ควรไดร้ ับการ ตรวจเลอื ดเป็นระยะ ๆ และปรบั เปลี่ยนการบรโิ ภคอาหารหรอื การออกกา้ ลงั กายอยา่ งเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้าตาลในเลือด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนคิ สามารถช่วยลดระดับนา้ ตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดท่ี 2 และคนทั่วไปท่ีต้องการลด น้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจ้าตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดท่ีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นท่ีเป็นเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต้่าได้มากขึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนีเป็นการเพิม่ คโี ต เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยกลมุ่ นีมีความเส่ยี งต่อการเกิดภาวะความเปน็ กรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มคี วามเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะน้าตาลต้่ามากเกนิ ไป
48 การค้านวณพลังงานอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดด้า : เปน็ สว่ นประกอบท่ีอยู่ในรปู ของแร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนย่อยมา จาก คาร์โบไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose โปรตนี : กรดอะมิโน (amino acid ไขมนั : ไขมนั อิมัลชนั (lipid emution วติ ามนิ แรธ่ าตุ และอิเล็คโทรไลต์ ประเภทของอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ แบง่ ออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลือดดา้ สว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลอื ดด้าใหญ่ ขอ้ บ่งชีในการใชอ้ าหารทางหลอดเลือดดา้ ระบบทางเดนิ อาหารไม่ท้างาน (non function GI tract เชน่ severe malabsorbtion , short bowel syndrome ตอ้ งการให้ระบบทางเดินอาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis ผปู้ ว่ ยมภี าวะทุพโภชนาการอย่างรนุ แรง หรอื อย่ใู นภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รับประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วนั ผู้ป่วยไม่สามารถได้รบั สารอาหารเพียงพอเม่ือใช้วิธที างปาก ผ้ปู ่วยทต่ี บั ออ่ นอักเสบอยา่ งรุนแรง ผู้ปว่ ยทีต่ ัดตอ่ ล้าไส้ ผปู้ ่วยเสน้ เลือดทเี่ ลียงลา้ ไส้ขาดเลอื ด ผปู้ ว่ ยท่ีล้าไส้ไมบ่ บี ตวั ผู้ปว่ ยที่ล้าไส้เล็กอุดตัน ผูป้ ว่ ยทรี่ ะบบทางเดินอาหารทะลุ การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดา้ ใหญ่ (TPN) สง่ อาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins
49 จะให้สารอาหารผา่ นทางเสน้ เลือดด้าใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผ่านทางหลอดเลือดด้าสว่ นปลายเกิดการอักเสยใน ระหว่างการรักษา เนอื่ งจากค่า pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร การใหส้ ารอาหารทางหลอดดา้ สว่ นปลาย (PPN) คาดว่าทา้ การรักษาในระยะเวลาสัน (10-14 วนั ความต้องการพลังงานและโปรตนี อยู่ในระดบั ปานกลาง กา้ หนดค่า osmolarity อยูใ่ นระหวา่ ง <600-900 mOsm/L ไม่จา้ กัดสารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose คณุ สมบัติ : เปน็ แหล่งพลังงาน และเปน็ แหลง่ ท่ีไมม่ ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณท่ีแนะน้า: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty คุณสมบตั ิ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจา้ เป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมิโนไม่จา้ เป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณท่ีแนะนา้ : 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั แหลง่ สารอาหาร: น้ามันดอกคา้ ฝอย นา้ มนั ถว่ั เหลอื ง ไข่ คุณสมบัติ : เปน็ ไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลล์ทม่ี คี วามเข้มขน้ ท่ีน้อยกวา่ เซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอมิ ลั ชัน10 Kcals/g – ป้องกันการขาดกรดไขมนั ท่ีจา้ เปน็ ปริมาณที่แนะนา้ : 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
50 ปริมาณความต้องการไขมัน ให้กรดไขมันจา้ เป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals โดยทัว่ ไปให้ 500 mL มีไขมัน 10% 2 ครังต่อสัปดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1ครังตอ่ สัปดาห์ เพ่ือป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสุด 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความต้องการโปรตีนและพลังงานในผู้ใหญ่ โปรตนี ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลังงานทังหมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารนา้ ทคี วรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหลง่ ทมี่ า : งานพัฒนาคุณภาพและวิจยั กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
51 ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวยั นมผงแบ่งออกเป็น 3 สูตร ดังนี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสา้ หรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามที่ร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation S-26 Progress productnation Dumex Gold Plus 1 productnation DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดัดแปลงสูตรต่อเน่อื งสา้ หรบั เด็กวยั 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิ่มปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพื่อส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใช้พลงั งานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเนือท่ีเพ่ิมขึน ตัวอย่างนมสตู ร 2 Hi-Q Supergold productnation NAN HA นมผงสา้ หรบั เดก็ ช่วงวัยท่ี 1 เอชเอ 1 productnation Similac ซมิ ิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรือ นมผงสา้ หรับเด็กวยั 1 ปขี ึนไป และทุกคนในครอบครวั มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากขึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพ่ือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสรา้ งกระดูกให้แข็งแรง และการเรียนรู้ส่ิงตา่ งๆ รอบตวั อย่างมีประสทิ ธิภาพ ตัวอย่างนมสูตร 3 Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซช์ ัน productnation นมผง ซิมิแลค 3 พลสั เอ็นวีอี เอไอควิ พลัส productnation Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คารเ์ นชนั 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation
52 แหลง่ ทมี่ า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลงั งานอย่างงา่ ยจากดชั นมี วลกายเทียบกับระดบั กจิ กรรม ดชั นมี วลกาย(BMI) กิจกรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนกั นา้ หนักเกิน 20-25 30 35 นา้ หนักปกติ 30 35 40 นา้ หนักตา้ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทมี า : สุณีย์ ฟงั สูงเนนิ (นกั โภชนาการระดบั ช้านาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบง่ เป็น 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธ์ิ ได้แก่ 1. ฮิวแมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธสิ์ นั (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอินซลู ินออกฤทธ์นิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมิโนที่สายของฮวิ แมนอินซูลนิ
53 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ที่เกิดจาก การ ดัดแปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิ่มเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
54 (ภวินท์พล โชติวรรณวิรชั , 2559) ศัพท์ทางเภสัชจลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตงั แต่ใหย้ าไปจนกระทั่งถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คือระยะเวลาทย่ี าออกฤทธิ์ทังหมด
55 ไตอกั เสบเฉยี บพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีท้าหน้าท่ีกรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่้า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเ่ี กยี่ วข้อง และส้าคัญกบั โรคไตเนฟโฟรติก ได้แก่ โปรตนี ไขมนั และโซเดียม 1. โปรตนี ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนันจะต้องได้รับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนที่มีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดขึนน้อย เพ่ือชะลอการเสื่อมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แตห่ ากได้รับโปรตนี มากเกินไปจะทา้ ให้เพิม่ การสูญเสยี โปรตนี และท้างานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทมี ีโปรตีนคุณภาพสงู เป็นโปรตีนทพ่ี บไดใ้ นอาหารประเภทเนอื สตั ว์ และผลติ ภัณฑจ์ ากสตั ว์ เชน่ ไข่ นม เนอื สัตว์ ปลา ไก่ เนือววั หมู ควรหลีกเลียง เนอื สตั ว์ที่ตดิ มนั เคร่อื งในสตั ว์ และสตั วท์ ะเลบางชนดิ ได้แก่ กงุ้ ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพิ่มขึน ควรรับประทาน โปรตีนทมี คี ุณภาพสงู อย่างนอ้ ย 50 % ของปริมาณโปรตนี ทงั หมด ตามคา้ แนะน้าของแพทย์ หรอื นกั โภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมนั ในเลือดสูงเปน็ ภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มกี ารสญู เสียโปรตนี ทางปสั สาวะ จึงทา้ ให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังนันการควบคุมอาหารท่ีมีไขมันสูงจะช่วยเพ่ือป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายดว้ ย ควรหลีกเลยี งอาหารทมี ีไขมัน อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันท่ีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนือสัตว์ติดมัน เคร่ืองในสัตว์ พบ ในผลติ ภณั ฑ์จากพืช เช่น กะทิ น้ามันปาล์ม และน้ามนั มะพรา้ ว อาหารทีมไี ขมนั ทรานสส์ งู เนยขาว มาการนี ผลติ ภณั ฑแ์ ปรรูปตา่ งๆ เชน่ คุกกี เค้ก โดนัท
56 อาหารทีทา้ ใหไ้ ตรกลเี ซอไรดใ์ นเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้าตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจดั เครือ่ งดื่มที่มีรส หวาน และเครอื่ งด่มื แอลกอฮอล์ อาหารทีมีคลอเลสเตอรอลสงู กงุ้ หอย ปลาหมึก ตับ ไข่แดง ไขป่ ลา และเคร่อื งในสตั ว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในรา่ งกาย ทา้ ใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลกี เลียงอาหารทมี โี ซเดยี ม โซเดยี มพบน้อยในอาหารธรรมชาตแิ ตจ่ ะพบมากในเครื่องปรุง อาหารแปรรูปและอาหารหมักดอง เครืองปรุง เกลือ ซอสปรงุ รส ผงชูรส นา้ ปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพรกิ นา้ จมิ เครอ่ื งแกงต่างๆ อาหารแปรรูป บะหม่กี ึง่ สา้ เรจ็ รปู ปลากระปอ๋ ง ไส้กรอก ลกู ชิน ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั กงุ้ แหง้ อาหารหมกั ดอง ผักและผลไมด้ อง แหนม กนุ เชยี ง ไข่เค็ม ปลารา้ นา้ บดู ู เต้าเจยี ว หากรับประทาอาหารที่มีโซเดียมสูงมากๆจะท้าให้เกิดการคั่งของน้าในรา่ งกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสูง และหัวใจลม้ เหลว ข้อแนะน้าในการลดโซเดียม หลกี เลีย่ งการปรุงอาหารเพ่มิ หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป และอาหารหมกั ดอง ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบ้าน อา่ นฉลากโภชนาการเพอื่ เปรียบเทียบปรมิ าณโซเดียมในอาหาร เมอ่ื ทานอาหารนอกบ้าน ควรตักทานเฉพาะสว่ นทเ่ี ปน็ เนือ ไม่ราดน้าแกง
57 ภาวะน้าตาลในเลอื ดสงู ชนดิ Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉุกเฉินท่ีมรี ะดบั นา้ ตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการที่มกี รดคโี ตนคัง่ ใน ร่างกาย ภาวะนพี บได้ทังในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่1และชนิดท่ี2 (รพีพร โรจน์แสงเรอื ง) อาการและอาการแสดง อาการทีเกดิ จากระดับนา้ ตาลในเลือดสงู (hyperglycemia) เช่น ดม่ื นา้ บ่อย (polydipsia , ปัสสาวะ บ่อย (polyuria , ปสั สาวะรดทนี่ อน (nocturnal enuresis กนิ บ่อยและหวิ บ่อย, นา้ หนกั ลด (weight loss , ออ่ นเพลีย (weakness อาการแสดงของDKA เมอื่ ถึงจดุ ที่ร่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดลุ ไดห้ รอื มีภาวะเครยี ด(stress บางอยา่ งมา เป็นปจั จยั เสย่ี งท้าใหเ้ กิดอาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลื่นไส้ อาเจยี น หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing เนอื่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดันโลหิตต่้า ชพี จรเต้นเรว็ ช็อค ลมหายใจมีกลน่ิ acetone (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544) ปจั จยั ชักนา้ ไดแ้ ก่ 1. การขาดยาลดระดบั นา้ ตาล 2. มโี รคท่กี ่อภาวะเครียดต่อร่างกาย เชน่ ภาวะตดิ เชือ การได้รับอบุ ตั เิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกล้ามเนอื หวั ใจขาดเลอื ด 3. ได้รับยาบางชนดิ เช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึนได้ทังในผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนิดที่2 แตม่ ักเกิดขนึ ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที่ 1ไดง้ ่ายและบ่อย กว่าเนอ่ื งจากมีภาวะขาดอินซูลนิ ที่รุนแรงกว่า (รพพี ร โรจน์แสงเรือง, มปป)
58 เกณฑ์การวนิ ิจฉัยภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนดิ diabetic ketoacidosis (ท่มี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรักษาเมือผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเรมิ กนิ อาหาร ผปู้ ว่ ยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเวน้ อมนา้ แขง็ เป็นครังคราว กรณีรูส้ ึกตัวดี จนกระทง่ั ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดีขึน คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยดุ เมอ่ื ผ้ปู ว่ ยมีการร้สู กึ ตัวดี และภาวะ metabolic ดีขึน คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอ่ นมืออาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จากฉีดยาหน่ึง ช่วั โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือต่อไป กรณผี ้ปู ว่ ยใหม่ เริ่มให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose ก่อนมืออาหาร 3 มือ และกอ่ นนอน 1 – 2 วัน วนั ถดั ไปเมือ่ ไม่มี acidosis แลว้ จึงเริ่มให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเชา้ (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1 และ 1 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเย็น (สัดส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1
59 4. การค้านวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ กั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดับนา้ ตาลในเลือดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คอื ก่อนอาหารเชา้ , กลางวัน, เย็น, กอ่ นนอน, หลงั เท่ยี งคืน – ตี 3 และเมือ่ มีอาการสงสยั hypoglycemia นอกจากนนั ควรตรวจ urine ketone เม่ือผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมอื่ พบมี ระดับน้าตาลผดิ ปรกตใิ ห้ปรับขนาดและชนิด insulin ท่ีให้เพื่อรักษาระดับน้าตาลระหวา่ ง 70 – 180 mg/dl 6. การให้ความรู้โรคเบาหวาน ผ้ปู ว่ ยใหม่และผู้ป่วยเกา่ ทุกรายทีม่ ีอาการ DKA ควรจะไดัรับความร้คู วาม เขา้ ใจเร่ืองโรคเบาหวานใหมใ่ ห้ถกู ต้อง เพ่ือการดูแลตนเองต่อไป (พฒั น์ มหาโชคเลิศวัฒนา.2544) กรณีไม่มีอาการเจ็บป่ วย กรณีเจบ็ ป่ วย ไม่สบาย ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกก้าลงั กายได้ - หยดุ พกั /งดออกก้าลังกาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี นิ อาหารและด่มื นา้ ได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ช่ัวโมง ปกติ : - ด่ืมน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ใหด้ ่มื น้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร ใน - ให้ติดต่อทีมผู้รักษาเพื่อ อาหารเพ่ิม ชว่ั โมง 4 ชั่วโมง ขอค้าปรึกษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลอื ดซา้ ถา้ สูงกวา่ 250 - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจง้ ใหแ้ พทยท์ ราบวา่ เปน็ มาก มก./ดล. หากไม่พบคีโตน ให้ สันทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรือเบาหวานชนดิ ที่ - ในกรณีท่ีไม่สามารถ ฉดี อินซูลินชนดิ ออกฤทธิส์ นั ถงึ เวลาฉดี ยา 1 และรับค้าแนะน้าปรบั ขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดื่ม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซลู นิ น้าเปล่า 2-4 ลติ ร ใน 2 ช่วั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน เลอื ดทกุ 2-3 ชวั่ โมง เลือดต้่ากว่า 180 มก./ดล. - กนิ อาหารและดมื่ น้าไมไ่ ด้ : และไม่พบสารคโี ตน - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซึมหรือหมดสติ
60 กระบวนการใหโ้ ภชนบา้ บดั (Nutrition Care Process) กระบวนการใหโ้ ภชนบา้ บัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการทีน่ ักก้าหนดอาหารใช้ในการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอียด เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการของผู้ปว่ ยที่มีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคที่ผปู้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซ่งึ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทว่ั ไป จะยึดหลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวดั สดั สว่ นร่างกายของผปู้ ว่ ย เชน่ การช่ังน้าหนักตวั วดั ส่วนสงู เสน้ รอบ วงเอว เสน้ รอบวงสะดพก คา่ ดชั นีมวลกาย รวมถึงการวดั องคป์ ระกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ า่ ง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเป็นผลปสั สาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกที่เกิดขึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรือรงั จะพบวา่ ชน้ ิวกดทบ่ี ริเวณหนา้ แขง้ ผิวหนังจะยุบเมอื่ ใ บ๋มุ ลงไป และค้างอยู่นาน เปน็ ตน้ D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เคร่ืองมือท่ีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3 -day Dietary recall) การสอบถามคว ามถี่ในการบริโ ภ คอาหาร( Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัตกิ ารรบั ประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพอ้ าหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชือ่ ทเ่ี ก่ยี วข้องกบั การรับประทานอาหาร เปน็ ต้น
61 ขนั ตอนที2 : การวนิ จิ ฉัยทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที่1 ตวั อย่างการวินจิ ฉัยโรคของแพทย์และการวนิ จิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ การวินิจฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis การวินจิ ฉยั ดา้ นโภชนาการ (Nutrition diagnosis ระบชุ อ่ื โรคทีเ่ กีย่ วขอ้ งกบั อวัยวะตา่ งๆหรือระบบการ ปัญหาทีเ่ ก่ียวข้องกับโภชนาการ ท้างานตา่ งๆในรา่ งกาย การวินิจฉัยโรคจะไม่เปลีย่ นแปลงถ้าผู้ป่วยยังคงมี การวินจิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ สามารถเปลยี่ นแปลง อาการนันอยู่ ได้ตามการปรบั เปล่ียนพฤติกรรมการบรโิ ภคของผปู้ ่วย แม้ว่าผู้ปว่ ยยงั คงโนคเดมิ อยู่ก็ตาม ตวั อยา่ งการวินจิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตัวอยา่ งการวินิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ เชน่ ผู้ปว่ ย บรโิ ภคคาร์โบร์ไฮเดรทมากเกินกว่าทีร่ า่ งกายต้องการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการส่ือสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนีควรใช้หลัก“PES statement” เพ่ือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผู้ป่วย P: Problem คือ การระบปุ ญั หาที่เก่ยี วข้องกบั โภชนาการของผปู้ ว่ ย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาทร่ี ะบไุ ว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ที่บง่ ชีใหเ้ หน็ ถึงปญั หาท่ีระบุไว้ ตวั อยา่ งของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผู้ปว่ ยน้ าหนักลดลงโดยไมต่ ังใจ(NC-3.2 “related to” เนื่องจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สังเกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ น้าหนกั ตวั ทล่ี ดลง10กิโลกรัมภายใน2 เดอื นท่ีผ่านมา
62 ขันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพ่ือสรุปเป็นปัญหาท่ี จะส่งผลให้ขันตอนต่อไป คือ ขันตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention ขนั ตอนที3 : การใหแ้ ผนโภชนบา้ บดั ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึนกับ ความเหมาะสมกบั ผู้ป่วยแตล่ ะ เชน่ การใหค้ ้าแนะน้า ปรกึ ษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรือรายกลมุ่ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนอู าหาร หรอื การจัดอาหารให้กบั ผปู้ ่วย เปน็ ต้น ขนั ตอนท4ี การตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบา้ บดั (Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนท่ี วางไวไ้ ด้บรรลุตามเป้าหมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีขึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นที่ผู้ป่วยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถท่ีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมที่ถาวร หรือให้อยู่ในช่วงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครัง (Re-Nutrition assessment) เพ่ือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เป้าหมายใหเ้ พ่ิมขึน หรืออาจจะเปน็ ปญั หาใหม่ทปี่ ระเมินพบเพ่ิมเติม ส้าาหรับในกรณีท่ีผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างที่อาจจะขัดขวางท่ีท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายท่ีวางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขร่วมกับผู้ป่วย โดยต้องใหผ้ ู้ปว่ ยเป็นหลักในกระบวนการค้นหาวธิ ีทางแก้ ดว้ ยตนเอง โดยเราทา้ หน้าท่ีเป็นผู้รับ ฟงั ที่ดี และคอยแนะนา้ ในส่ิงท่ผี ปู้ ว่ ยตอ้ งการทราบเพิ่มเทีจ่ ะชว่ ย ให้ไปถงึ เป้าหมายที่ตงั ไว้
Search
