R2564002164200312

R2564002164200312 1909802783099 190980278309900600100100100100151149C1 แบบยนื ยันการเบกิ เงินกูยืมกองทุนเงินใหก ูย ืมเพอ่ื การศึกษา ลักษณะที่ 1 เงนิ กูย ืมเพอ่ื การศกึ ษา ใหแกน ักเรียนหรือนักศกึ ษาท่ีขาดแคลนทุนทรัพย (คาเลา เรยี น คา ใชจ ายทเี่ กยี่ วเนอ่ื งกบั การศกึ ษา และคาครองชีพ) 1. ขาพเจา …น.า..ง..ส.…าว……ปา…ร…ชิ …าต…ิ ม…ูล…เ…พช็…ร……...………………..…………………………………………เลขบัตรประจาํ ตัวประชาชน……19…0…9…80…2…7…83…0…9…9… ออกใหเมอ่ื วนั ท…่ี .…….………………………หมดอายวุ นั ที่…………………...…………ปรากฏตามสําเนาบัตรประจาํ ตวั ประชาชนแนบทายน้ี ทีอ่ ยูร ะหวา ง ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่….....3…6........หมูที่..….....ซอย….................…....................……………...ถนน.……………..ส..ดุ ..า..น..เิ.ว..ศ...น.......….…..… ตําบล/แขวง…....……..ห..า…ด…ให.…ญ… .…….…..อําเภอ/เขต…......…............….ห..า..ด..ใ.ห...ญ... ..……….….....…….จังหวัด...........ส..ง..ข..ล..า............รหัสไปรษณีย…9.0..1.…10…. โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ……09…9…3…71…2…1…64…...ไปรษณียอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......m….a.…yp…a…ri…ch…a…rt..1.…4@……gm…a…il….c…o…m…............ ไดล งนามในสัญญากยู ืมเงินกองทนุ เงินใหกูยืมเพ่อื การศึกษา ลักษณะที่ 1 เงนิ กูย ืมเพ่ือการศกึ ษา ใหแกน กั เรียนหรอื นักศึกษาทีข่ าดแคลน ทุนทรพั ย ตามสัญญาเลขที่ ………C.2..5...6..2..0..0..2...1..6..4..1...0..0..0..4...5........ วนั ท่ีทําสญั ญา ………... เดอื น ……….…….….…… พ.ศ. ………….. ภาคเรียนที่ …....... 2. ขา พเจาไดลงทะเบียนเรียนในสถานศกึ ษาชือ่ …...................ว..ทิ...ย..า..ล...ัย..เ.ท...ค..โ..น..โ..ล.…ยีพ...ณ...…ชิ ย…ก…า…รห…า…ด…ให…ญ… ….....….......…ของ รัฐ เอกชน จังหวัด…............…ส…ง…ข.ล.…า…..............ในระดับ มธั ยมศึกษาตอนปลาย ปวช. ป…3... ปวท./ปวส. ป… ... อนปุ ริญญา/ปรญิ ญาตรี ป… ... หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....…ภ…าษ…า…ต…า ง…ป..ร..ะ…เท…ศ.….…....….......………………………………………หลักสูตร…3….(.ส..า…ม…).....ป ขอกูยมื เงนิ กองทนุ เงินใหกยู มื เพอ่ื การศกึ ษา (ผใู หกูยืม) ตามแบบยนื ยันการเบิกเงินกยู มื กองทนุ เงนิ ใหกยู มื เพื่อการศกึ ษา ลักษณะที่ 1 เงินกยู มื เพื่อการศึกษา ใหแกน กั เรียนหรือนักศกึ ษาทขี่ าดแคลนทุนทรัพย (คา เลาเรยี น คา ใชจา ยท่ีเกีย่ วเนอ่ื งกบั การศึกษา และคา ครองชีพ) ดงั นี้ ใ ้ชสำหรับปีการ ึศกษา 2564 ภาคเรียนท่ี/ เงนิ กูยมื ท่จี า ยเขา บัญชขี องสถานศกึ ษา เงินกยู มื ทจี่ ายเขาบญั ชีของนกั เรยี น/นักศึกษา ปก ารศกึ ษา (คา เลาเรียน คา ใชจายทีเ่ กี่ยวเนือ่ งกับการศึกษา) (คาครองชพี ) 2/2564 .............................2..,.4..1..8..0..0.......................บาท เดือนละ..........3..,.0..0..0...0..0....บ..า..ท....(.ส..า..ม..พ...นั ..บ..า..ท...ถ..ว ..น..)......... เปนเวลา ..6....(.ห...ก..)... เดอื น รวม.......................1..8...,.0..0..0...0...0...บ...า..ท....(.ห...น..ง่ึ ..ห...ม..ื่น...แ..ป...ด..พ...ัน..บ...า..ท...ถ..ว ..น...)...................... (สองพนั สี่รอยสิบแปดบาทถว น) รวมเปน เงนิ ท้งั ส้ิน .....2..0..,.4...1..8...0..0....บ...า.ท....(..ส..อ..ง..ห...ม..่นื...ส..ีร่..อ...ย..ส..ิบ...แ..ป...ด..บ...า..ท...ถ..ว..น...)....................................................................................................................... 3. ขา พเจา ในฐานะผกู ยู ืมเงิน ขอใหความยินยอมตอ กองทนุ เงินใหก ยู ืมเพื่อการศึกษาในฐานะผูใ หกยู ืม ดงั นี้ 3.1 ยินยอมใหผ ูใหกูยืมจายเงินคาเลาเรียน และคา ใชจ า ยทเี่ กยี่ วเนื่องกับการศึกษา เขาบัญชกี องทุนเงนิ ใหก ยู ืมเพอ่ื การศึกษาของ ….............………………….ว…ิท…ย…าล…ยั …เท…ค…โ…น…โล…ย…พี …ณ.ชิ…ย…ก…าร…ห…า…ดใ.…หญ.… …….……..………………...ธนาคาร……………ธ…นา…ค…า…รก.…รุง…ไ…ทย……จาํ…ก…ดั …(…มห...า..ช..น...).………… สาขา….......ส...า..ข..า..ถ..น...น..เ..พ..ช…ร..เ.ก..ษ...ม...…(ห…า…ดใ…ห…ญ..) ......…บัญชีเลขที่………9…11…1…4…20…6…8.5...……และจายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา ธนาคาร…….....…......................ธ..น..า…ค…า…รก…ร…ุงไ…ท.ย....จ..าํ..ก...ดั ...(..ม..ห...า.…ชน…)….......................………สาขา…………....ส...า..ข..า..ถ..น...น..เ..พ..ช...ร..เ.ก..ษ...ม....(…ห…าด…ใ.ห..ญ...)......……..… ชื่อบัญชี…………..……………………..………………น….ส.. …ป…าร…ิช…า…ติ …ม…ูลเ…พ…็ช.ร.…………………..…………………..………เลขที่……...…..……9..1…1…0…76…5…8…59.……………… 3.2 ยินยอมใหผูมีหนา ท่จี า ยเงินไดพ งึ ประเมินตามมาตรา 40 (1) แหง ประมวลรษั ฎากร หกั เงินไดพึงประเมินของผูก ยู ืมเงินตาม จํานวนที่ผูใ หก ยู ืมแจงใหทราบ 3.3 ยินยอมใหผูใหก ยู มื ขอขอมูลสว นบคุ คลของผกู ยู มื เงิน จากหนวยงานหรอื องคกรท้งั ภาครฐั และเอกชนหรอื บุคคลใด ซ่ึงเปน ผูครอบครองขอ มลู สวนบุคคลดังกลา ว 3.4 ยนิ ยอมใหผ ใู หกูยมื เปด เผยขอ มูลเก่ยี วกับการกูย ืมเงิน และการชาํ ระเงนิ คืนกองทุนของผูกยู ืมเงินใหแกหนว ยงานหรือองคกร ทัง้ ภาครฐั และเอกชน หรอื บคุ คลใดตามท่กี ฎหมายกาํ หนดหรือตามทผ่ี ูใ หก ูยืมพจิ ารณาเหน็ สมควร 3.5 ยินยอมเปน การลว งหนาใหก รมสรรพากร สํานกั งานประกันสงั คม กองทนุ บาํ เหนจ็ บาํ นาญขาราชการหนว ยงานอ่นื ของรัฐและ ผหู น่งึ ผูใดทค่ี วบคมุ ดแู ลขอมลู สว นบุคคลของผูกูย ืมเงิน เปด เผยขอมลู สวนบุคคลของผกู ูยมื เงนิ เชน ภมู ลิ ําเนา ท่ีอยทู ี่สามารถตดิ ตอไดห รอื ทีอ่ ยู ทางธรุ กจิ สถานทที่ ํางาน หมายเลขโทรศพั ท รายได เงนิ เดือนหรอื คาจาง ใหแกผ ูใหกูยืม เมอื่ ไดร บั การรอ งขอจากผูใหกูยมื ทงั้ น้ี เพอ่ื ให ผูใ หกูย มื นําไปใชป ระโยชนใ นการบรหิ ารกองทนุ และการติดตามชาํ ระเงินคนื กองทุน 4. ขา พเจาในฐานะผูกูยืมเงินจะไมเพิกถอนการใหความยินยอมตามหนังสอื น้ตี ลอดระยะเวลาทีส่ ญั ญากยู มื เงินดงั กลา วยังคงมีผลใชบงั คับ ลงช่ือ ___________________________ ผกู ูยืมเงนิ ลงช่ือ _________________________ ผูแทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง ( นางสาว ปารชิ าติ มลู เพช็ ร ) ( นางสาว ปนิดา ทง่ิ หมาน ) ลงช่ือ ___________________________ พยาน ลงชื่อ _________________________ ผแู ทนโดยชอบธรรม/ผปู กครอง (__________________________) (__________________________) ลงชือ่ ___________________________ พยาน (__________________________)