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台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）　pp.21-52 DOI:10.6143/JSLHAT.2015.04.02 ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討： 以複雜性溝通需求者為例 張毓蓉1,2、陳耀仁3,4、蘇俊郎3,4、陳明義5,6 1中山醫學大學附設醫院語言治療室 2中山醫學大學語言治療與聽力學系 3中山醫學大學附設醫院復健醫學部 4中山醫學大學復健學科 5中山醫學大學附設醫院職能治療室 6中山醫學大學職能治療學系 摘　要 針對複雜溝通障礙需求者（Subjects with Complex Communication Needs, CCN）輔助溝通系統（Augmentative and Alternative Communication, AAC）的評估，採用「國際健康功能與身心障礙分類系統模式」（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）介入能提供更多元的面向。ICF模式整合醫療和社會層面，強調AAC使用者與環境間的互動情形，並且著重增加AAC使用者在不同環境中的活動參與程度。跟傳統治療的處理模式相比較，傳統的治療模式通常只聚焦在單一成果上，例如：增加發聲、能正確地認識符號的數量，未考量AAC使用者在環境中的功能性表現，ICF模式能更廣泛地評估個體的健康功能，提供更「全人」的觀點。AAC介入的目的是幫助溝通需求者能透過AAC表達自己、增加社會互動、增進學習成效、提高自我價值，並進一步幫助複雜溝通需求者，在最短時間內將其所要表達的內容正確的傳達給溝通伙伴。然而，要對CCN需求者提供最佳的AAC策略，採用AAC團隊進行評估是必要的。AAC團隊的成員基本上包含有CCN需求者本人、其家庭成員或照顧者及各相關專業人員，團隊成員也會隨著CCN需求者的轉變而有所調整。本文將敘述ICF模式和AAC的起源，由文獻資料討論兩者間的關連性，介紹如何使用ICF模式介入AAC團隊評估之中，本文針對一位CCN需求者做為研究對象，討論採用此介入模式會遭遇到的困難與限制。整體而言，ICF為國際性共通語言，是一個以健康功能為出發的理論架構模式，採用ICF模式做為AAC評估與介入是目前國際發展之趨勢，期待國內未來能有更多相關的研究投入。關鍵字：國際健康功能與身心障礙分類系統、輔助溝通系統、複雜性溝通需求者* 通訊作者：陳明義 通訊地址：40201 台中市南區建國北路一段110號 電子郵件：[email protected] 投稿日期：2014.09.11 接受日期：2015.02.12

22　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）壹、研究背景 對大部分的人而言要採用「說話」的方式和人互動並不是一件難事，並且可以靈活運用現代科技溝通互動，例如：電子郵件、社群網絡、簡訊、電話等。有效的溝通表達可以讓人傳達思想、分享情感、資訊交流、結交朋友、釋放壓力、討論和思辨等。但是，並不是所有的人都能夠如此輕鬆地用說話來溝通，有些人因為某些原因無法使用一般的溝通方式來進行溝通。複雜性溝通需求者（subjects with complex communication needs, CCN）（Justice,2006）是屬於溝通障礙者中程度最嚴重的一群，通常無法使用一般的溝通方式進行溝通，並且在口說、語言、認知、書寫上有明顯的受損，可能是暫時性或永久性的損傷。有些是發展性障礙，例如心智障礙、唐氏症、腦性麻痺、自閉症，有些是後天性障礙，例如腦傷、多發性硬化症、中風。溝通需求是潛在我們每天的生活中，每個人每天都需要經歷的，是人與人、人與環境間的互動關係，而CCN需求者因為無法使用一般的溝通策略進行溝通，每天都在經歷殘酷的溝通挫折。不論任何年齡、文化和社經地位都有可能成為CCN需求者，傳統的語言治療大多著重於誘發溝通需求者的口語殘餘能力，但這對CCN需求者成效並不明顯，而輔助溝通系統（Augmentative and Alternative Communication, AAC）便提供了更多元的溝通管道來支持和滿足CCN需求者的溝通需求（Raghavendra, Bornman, Granlund, & Björck-Åkesson,2007）。 在美國每1,000人約有8 ~ 12人的溝通需求無法被滿足，有將近200萬人是CCN需求者。Matas等人表示在美國每1,000人就有3 ~ 5人是需要使用輔助溝通系統（Augmentativeand Alternative Communication, AAC）的潛在需求者（Matas, Mathy-Laikko, Beukelman, &Legresley, 1985）。台灣雖未有相關的AAC需求人口估算，但台灣人口快速老化，高齡人口迅速攀增，根據內政部統計處2013年底人口結構分析（2014年1月18日）統計資料顯示（內政部統計處，2014），國內人口結構自1993年起邁入高齡化社會，65歲以上老人所占比率持續攀升，2013年底已達11.5％，並且身心障礙人口數逐年增加，2013年底已經超過112萬人，顯示台灣對AAC的潛在需求人口數可能也會快速攀升。 AAC起源於美國1950至1960年代，語言治療師運用一些策略、設備來協助有溝通困難的戰後傷兵，例如：字母拼音版、圖片、擴音設備等。當時少數族群的權利開始被重視，AAC被當作是一種針對缺乏自然口語之顯著障礙者的溝通管道（Hourcade, Pilotte, West, & Parette,2004）。1970年代開始有一些學者提出，當傳統的口語教學介入成效有限時，應該採用AAC的方法做介入，讓嚴重溝通需求者可以透過手語或任何輔助性符號來表達需求達到溝通目的。這個時期AAC的應用較有限，多被視為是語言治療的最後手段，因為AAC被誤認為會限制口語的發展（Bryen & Joyce, 1985; Zangari, Lloyd, & Vicker, 1994）。美國聽語學會（American Speech-Language-Hearing Association, ASHA ）在1989年對AAC的定義為：「AAC是屬於一個臨床實行領域，其意圖為補償（不管是暫時或是永久）患有嚴重表達性溝通困難者（如嚴重言語／語言和書寫障礙）的損傷和障礙的模式。」（ASHA, 1989）。此時將AAC的範圍歸屬於臨床上的實行領域，補償內容主要是針對嚴重表達性溝通困難者的損傷和障礙。

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　23 ICF以「健康功能」的觀點來代替ICIDH對障礙的定義，將原本ICIDH的損傷（Impairment）、障礙（disability）、殘障（handicap）模式轉變為身體功能與構造（bodyfunctions and structures）、活動（activities）、參與（participation）模式，並且強調環境和個人因素對需求者的影響，認為「社會限制」和「環境阻礙」會影響需求者的障礙程度，而非只是從其本身的障礙狀況來做探討。傳統的「醫療模式」認為障礙是指障礙者本身生理、心理上有損傷，屬於個人問題。「社會模式」則是認為需求者的障礙是因為社會限制所造成的。ICF即試圖將兩種模式做整合，協調成所謂的生物心理社會模式（BiopsychosocialModel），認為障礙是個體本身的健康情形與環境因素互動而造成的（Bickenbach, Chatterji,Badley, & Üstün, 1999; Hurst, 2003）。WHO在2007年將ICF的「參與」定義為：「個人對生活的情境的投入」，強調重視需求者損傷後的「活動參與」。ICF模式將參與分成表現（performance）和能力（capacity）兩個層面，表現是指在自然環境中個體的真實狀況，根據實際生活中有無使用輔具和使用狀況做評估，可以瞭解實際生活中可能會遭遇的問題和困難的程度，能力是指個體在標準化環境中，未使用任何輔具而能表現出的最佳狀況。根據表現和能力的差別，可以看出環境因素對個人在執行每一活動時的影響程度。 ICF的編碼系統共分成四層，第一層有34個編碼，分別以一個英文字母和一個阿拉伯數字表示，其內容包含地一部分的身體功能（b）、身體構造（s）、活動和參與功能（d），和第二部分的環境因素（e）、和個人因素，但ICF系統不特別就個人因素做分類，而是描述每個人在健康與健康相關範疇內的處境狀況。英文字首之後的第1個數字即為第一層，第2、3個數字即為第二層，第4個數字即為第三層分類，第五個數字即為第四層分類。分級方式表現在分類代碼的點後數字，以一個或多個數字表現，此表示健康程度的數值（如問題的嚴重性）既所謂的限定值，使用任何代碼應該伴隨至少一個限定值。沒有限定值，代碼就失去固有意義，ICF的分類代碼需要在有限定值的存在才完整，臨床上可以使用已經校正的評量儀器或標準工具來做量化。ICF分類中的三個要素（身體功能和結構、活動和參與及環境因素）都是用相同的通用量尺量化，ICF並提供百分比範圍做為評估個案特定狀況的損傷分級、能力限制、表現問題、環境促進或阻礙的依據（WHO, 2007）。百分比範圍和量化分級意義為點0代表沒有問題、可忽略，百分比範圍為0 ~ 4%，點1代表有輕度問題，百分比範圍為5 ~ 24%，點2代表有中度問題，百分比範圍為25 ~ 49%，點3代表有重度問題，百分比範圍為50 ~ 95%，點4代表完全有問題，百分比範圍為96 ~ 100%。點8代表不特定，點9代表不適用。 ICF宣稱在一般實際應用上只需要用到兩層（三位數），採用3 ~ 18個代碼已足夠描述個案狀況。而最詳細的四個層級則是使用於專家服務（如：復健成效、老人醫學），兩個層級的分類可用於調查和臨床成效評估（WHO, 2007）。本研究使用ICF分類層級根據此標準為參考，主要採用兩個層級做分類，但在某些面向會使用到第三層級的編碼，例如在活動與參與中針對「溝通」所做的分類。 活動和參與歸為同一範疇，以「表現」和「能力」兩個限定值做描述。「表現」填寫於限定值的第一分級，位於點後的第一位，用來描述個體在自然環境下執行某項活動的狀況，

24　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）可以直接觀察個體在自然情境下有無使用輔具的情形。「能力」填寫於限定值的第二分級，位於點後的第二位，用來描述個體在標準環境下執行某項活動的情形，觀察個體在標準環境下沒有他人協助和不使用輔助器具的真實能力。 環境因素目前只開發到點數後第一個限定值，須以個人處境為出發點來描述環境的促進因子或阻礙因子的程度，所以相同的環境因素對不同的個體可能帶來不相同的影響。例如公共運輸在轉運站的廣播系統增加多種語言的呈現，這對只能聽懂少數特定語言的人是促進因子，但對使用助聽器的聽障者卻可能因為廣播聲音過大和快速，而使得聽障者感到背景噪音更加吵雜、不清楚和不舒服，使此環境因素成為阻礙因子。一般而言，對於促進因子，應該要記住資源可近性的議題、方法是可靠或可變的，品質好或壞等。對於阻礙因子，與此因素妨礙個人的頻率、大小或可避免與否，及此因素存在或不存在對個體的影響等（WHO,2007）。環境因素的阻礙或促進因子以負向和正向量尺做呈現，其程度用百分比範圍做表示，兩者使用相同的量化分級，當環境因素對個體形成阻礙時以點號後面數值做表示，若為促進時則把點號改以加號做表示。分級意義為點0表示沒有阻礙因子，百分比範圍為0 ~ 4%；點1表示輕度阻礙，百分比範圍為5 ~ 24%；點2表示中度阻礙，百分比範圍為25 ~ 49%；點3表示重度阻礙，百分比範圍為50 ~ 95%；點4表示完全阻礙，百分比範圍為96 ~ 100%；點8代表阻礙因子不特定。+1表示輕度促進，百分比範圍為0 ~ 4%；+2表示中度促進，百分比範圍為25 ~ 49%；+3表示重度促進，百分比範圍為50 ~ 95%；+4表示完全促進，百分比範圍為96-100%；+8代表促進因子不特定；點9代表不適用。 Raghavendra等人曾提到Lloyd等學者在1990年支持將廣泛性溝通模式（GeneralCommunication Model）修改成為AAC模式（AAC Model），Beukelman等學者隨後即提出AAC參與模式（Participation Model），AAC參與模式即被廣泛應用在AAC實行和有限的研究當中（L. Lloyd, Quist, & Windsor, 1990; Raghavendra et al., 2007）。在2001年WHO有來自澳洲、瑞典、英國、蘇格蘭、美國的報告，內容為使用ICF模式來描述參與的重要性和CCN兒童與成人所面臨的挑戰（Fried-Oken & Granlund, 2012）。2003年已經有一些研究AAC的相關學者們開始使用ICF的架構（Blackstone & Berg, 2009）。在2004年的科技報告裡，ASHA贊成使用參與模式（participation model）為執行AAC評估及介入的框架（Beukelman & Mirenda,2005）。2010年的ISAAC大會中有數篇議題在討論ICF和ICF-CY，並且有許多關於使用ICF模式於AAC工作內容中的文獻被討論（Fried-Oken & Granlund）。 Raghavendra等人最先發表期刊論述ICF對AAC領域在臨床和研究上的影響，文中指出ICF模式重視個體和環境間的互動、在意個體在環境中的參與情形，這使得AAC的評估和執行更加全人化。AAC參與模式與現行ICF模式十分相似，到現在已經很少單獨提到所謂的AAC模式，此模式已經隱藏在AAC的實行和研究中。跟傳統治療的處理模式相比較，ICF模式使AAC的介入和評估有更多元的面向，傳統的治療模式通常只聚焦在患者單一能力的提升，例如增加發聲、能正確地認識符號的數量。而ICF模式強調評估和介入AAC使用者和環境間的互動情形，整合醫療和社會層面，並著重增加AAC使用者在不同環境中的活動參與程度（Raghavendra et al., 2007），ICF的「活動參與」和「環境因素」對AAC領域有重要的影響。

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　25 依著這樣的發展，ASHA在2004年對AAC重新定義：「AAC是指在研究上、臨床上及教育上實行的領域，它涵蓋試探性研究，以及在必要時對言語─語言表達或理解上有暫時性或永久性損傷、活動和主動參與受限制的嚴重障礙者進行必要的補償，它包括了口語和書寫的溝通模式」（ASHA, 2004）。 ASHA在2005年對AAC定義做了修訂，與1989年的內容差異如下：一、將原本的臨床實行領域擴增了研究和教育兩個領域；二、補償的範圍從嚴重障礙者的損傷和障礙，延伸成強調活動和參與的限制。AAC經過了多年的發展，已經為CCN需求者帶來了許多幫助（L. L.Lloyd, Fuller, & Arvidson, 1997）。至今，不論障礙的程度如何，皆可使用AAC為身心障礙者提供某種程度的溝通服務，這已經是廣泛被接受的觀念（Beukelman & Mirenda, 2005）。可知，ASHA對AAC的定義在對象和服務範圍有明顯擴大的趨勢，與ICF的模式相符合。貳、研究目的 AAC介入的目的無非是幫助AAC使用者表達自己、增加社會交往、增進學習成績、提高感情與自我價值，並進一步幫助嚴重溝通需求者在最短時間內，將其所要表達的內容正確的傳達給溝通伙伴（Parette, Brotherson, & Huer, 2000）。AAC的評估需要包含個體的認知、語言、感官知覺、擺位、移動、操作能力，也需要瞭解個體目前的溝通行為、溝通需求和喜好，若個體有使用溝通輔具，則需要進一步瞭解個體目前的使用情形參考（Kent-Walsh & Binger, 2010）。因此若要收集完整的資料，採用團隊模式進行AAC評估是有必要的。AAC團隊成員基本上包含有CCN本人、其家庭成員或照顧者及扮演各種角色的專業人員（Beukelman & Mirenda, 2005）。團隊成員須隨著CCN需求者的轉變有所調整，當個體的環境出現轉換，例如：學校、搬家、就業職場、照顧者改變等，團隊成員也會做些改變，以利支持CCN需求者能有效地使用AAC參與環境活動。 團隊成員應該包含多少人數？愈多愈好嗎？「團隊成員愈多愈好」這樣的方法已經過時了。資金、時間、和其他衝突常常使得團隊必須為了效率而縮編員額，但較小的團隊也可以更有效率。當支持有效的溝通時，4 ~ 6個人是理想的團隊人數，以確保觀點的多樣性（Johnson & Johnson, 1987; Lashewicz, Mitchell, Salami, & Cheuk, 2014）。當CCN需求者的需求隨著時間有所改變時，AAC團隊成員也可能會隨之調整。隨後，團隊可以邀請額外的成員來諮商特定的事項，例如經費補助、疾病進展等相關問題。這個概念是使用小的「核心團隊」，其成員是最立即且直接的參與，再加上「擴展的團隊」，可以有額外的專業協助，並增加原本團隊的效能和效率（Swengel & Marquette, 1997; Villa & Thousand, 2000）。 對AAC使用者而言，ICF模式強調個體在環境中的功能性表現，能更廣泛地評估個體的健康功能。在ICF模式中的個人因素，例如年齡、職業、動機、興趣、價值觀等，都會影響個體的活動參與程度。環境中溝通伙伴的態度、對溝通輔具的認識、對非口語溝通訊息的瞭

26　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）解以及相關的政策，例如法令對溝通障礙的認定、溝通輔具的申請與採購、補助費用等，也會影響需求者對溝通輔具的接受度，所以使用ICF的觀點做介入，能使AAC的評估與目標設定更具個別化，也更能夠符合「全人」的觀點。ICF為國際性共通語言，提供一個以健康功能為出發的理論架構模式，讓不同專業領域、學術理論和實務應用、政府機構和民間團體之間更容易溝通與合作。ICF的限定值可以用來呈現評估結果、介入前後的比較，可做為成效評估之工具。 本研究探討如何應用ICF模式於AAC評估當中，採用團隊評估的方式，由各成員選擇國內現有合適的評量工具進行評估，並與照顧者進行訪談以瞭解生活情境相關面向，以一位CCN成人失語症個案為研究對象做討論。參、研究方法一、應用ICF架構於AAC評估中 ICF模式包含健康狀況、身體功能與結構、活動、參與、環境因素和個人因素六個面向（圖1），本研究採取團隊評估方式進行，團隊評估之核心成員共有5人，包括有CCN本人、照顧者、語言治療師、職能治療師、復健科醫師。採用臨床觀察、真實情境觀察、量表評估、訪談的方式收集AAC評估所需的相關資料。Zachrisson與Björck-Åkesson（2002）將 圖1　ICF要素間的交換作用資料來源：WHO（2007）。

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　27AAC系統服務特性與ICF模式做連結，語言治療師參考此架構，整合活動和參與兩部分，將AAC評估結果以ICF模式作分析，依此分析結果協助個案選配合宜的溝通輔具、擬定溝通目標和溝通策略，並與需求者和照顧者討論如何使用溝通策略和溝通輔具參與於環境活動中（Raghavendra et al., 2007）。二、限定值的使用 本研究團隊成員的主治醫師與治療師均通過「新制身心障礙鑑定教育訓練」，將AAC評估結果以ICF模式整合後，團隊成員依照ICF分析的分類編碼，使用ICF所提供的5個限定分級為個案「身體功能與結構」、「活動與參與」填上限訂值，以描述個案當下損傷、限制、受限或阻礙的程度。「環境因素」的阻礙或促進因子以負向和正向量尺做呈現，在點號後面使用相同的5個限定分級表示環境的阻礙程度，點值後面的數字愈大代表阻礙程度愈大，若將點號以正號取代，則代表促進因子，數字愈大表示環境中的促進因子愈大。三、溝通輔具的選配與策略擬定 語言治療師將AAC評估結果以ICF模式作分析，整合分析結果，與個案和太太討論後，依照個案溝通能力、操作使用情形、溝通環境、個案喜好與需求和的選擇合適的溝通輔具，並且擬定與個案生活情境相關的溝通策略與目標，期待增加個案的溝通動機，讓個案願意採用合適的溝通策略及溝通輔具參與情境活動。肆、個案報告一、背景資料 個案是一名47歲左側中大腦動脈缺血性腦中風併右側偏癱的男性患者，發病日期為2008年9月。根據當時病歷記載，個案聽理解、口說表達、閱讀、書寫和複誦均明顯受損，因此判斷為全失型失語症，並伴隨言語失用症（表1）。個案與妻子和兩名學齡前幼子同住，平常鮮少與親友往來，溝通動機低落，大多以點頭搖頭被動地做回應。個案口語表達極少，多為不清楚的2 ~ 3個音節，可以聽懂單步驟簡單指令和執行基本圖物配對。平日大多待在家中看電視和睡覺，其妻每周會幫個案預定兩天的復康巴士，個案會自行搭復康巴士到醫院做復健，除此之外鮮少接觸其他環境。目前每周二次的門診復健，項目為語言治療和職能治療，各為一小時的訓練課程。語言治療師嘗試過多種語言治療方法，包括圖卡仿說、韻母發音練習、口腔動作練習等，但均因個案動機低落，拒絕學習而未見成效。於是從民國102年9月開始，陸陸續續在課程中介入AAC的使用，每次安排半小時個別治療課程和半小時2 ~ 3人的失語症小團體訓練課程。個別練習時，個案可自行使用溝通筆拼出圖卡名稱，並且跟著溝通筆做拼讀練習。團體課程中，個案可以和同學一起配合治療師的課程內容，主動按壓溝通版面，並且嘗試跟著複誦。與個案太太討論後，依照個案語言能力，建議太太可將常用語句和基本需求訊息做成溝通字卡，讓個案出門復健時攜帶在身上。

28　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）表1整理「中山醫學大學附設醫院語言治療語言障礙初期評估表」內容Comprehension Basic cognitive function Picture match N Word match N Object match N Picture-object match N Following Commands Word recognition N Simple sentence MS Complex sentence S Reading Word-picture match N Word recognition M Simple sentence MS-S Complex sentence SExpression Naming Visual confrontation naming S Responsive naming S Spontaneous Speech Non-fluent repetition words 4 words（發音不正確且吃力，並伴隨有 口唇摸索發音的情形，每次出現的錯誤 都不穩定） Automatic Sequences Count number 1 ~ 10 N Count number 1 ~ 20 M 12 生肖or Other: 四季 S Writing Copy shapes N Copy words N Spontaneous words MS Spontaneous phrase S Spontaneous sentence SADL in Communication Communication Verbal S Efficiency Augmentative/Alterative MS communication system: gesture model Function Communication Social communication S Communication of basic needs S Daily planning S Reading/Writing/Number S conceptsN: Nearly normal; M: Mild Impaired; MS: Moderate Impaired; S:Severe Impaired;CNT: Can not test; NT: Not tested

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　29二、評估步驟 復健科醫師依據之前轉診病歷摘要和核磁共振攝影（MRI）影像，診斷為左中大腦動脈缺血性腦中風。語言治療師採用臨床觀察評估、簡明失語症測驗（表2）、功能性溝通活動量表（表3）、訪談和真實情境觀察，職能治療師臨床實地檢查個案的動作表現，還採用巴氏量表評估（表4）和修正版阿修伍爾斯氏痙攣量表MAS（Modified Ashworth Scale）（表5）做評估，收集與AAC評估相關的溝通問題，瞭解個案在標準化情境與生活情境中的溝通功能表現，包含聽覺理解、口語表達、閱讀書寫、感官知覺、移動、操作能力、溝通需求、日常活動、溝通行為表現、喜好及相關環境、態度等，將上述資料彙整後以ICF模式做整理分析。依據ICF分析狀況與個案及照顧者共同討論，並填寫內政部在民國101年發布的身心障礙者輔具補助基準表附表「輔具評估報告書」（附錄）（編號12，溝通輔具及人工講話器）為個案做「溝通輔具規格配置與建議」。三、以ICF模式呈現評估結果 在身體功能與結構部分，個案為左中大腦動脈缺血性腦中風（s110.222）伴隨右側偏癱（b7302.2）和語言心智功能中度受損（b167.2）。活動參與和環境部分，個案需要伴隨動作手勢的提示才能理解大部分的指令（d310），可以看懂大部分的圖畫和照片，雖然可以理解簡單文字訊息，但字數增加，文意理解即下降變差（d315/d325）。個案開口意願低，常會將頭轉開逃避與人互動，說話時常伴隨尋找發音的口唇動作，自發性言語為1 ~ 2個字音，構音不清晰。最多能重述四個音節，但語音不清晰（d330）。主動書寫方面個案只能寫出自己姓名，但可以仿寫文字，主動傳達的溝通訊息非常有限（d345）。個案外出復健時會隨身攜帶溝通字卡在身上，但根據太太敘述，個案幾乎不會主動使用。目前在語言治療師提醒下，個案可以拿出字卡回應治療師的提問，也能在語言治療師的協助下，使用溝通筆和溝通版面參與治療課程（d360/e125），因此在語言治療室裡的溝通表現明顯優於其他情境。個案家庭為小家庭結構，太太是主要照顧者，平常除了太太娘家人和教會的朋友會來家中走動外，鮮少與親戚和朋友互動（e310），偶爾有人來訪時，個案總是躲回房內逃避與人應對。社區鄰居、警衛對個案態度友善，但個案不願主動和鄰居、警衛打招呼 （e320、e325）。個案與治療師關係不錯，上復健課時會儘量依循治療師的課程活動（e355），但除了每周兩天的復健課程外，鮮少外出（d920），偶爾會在太太的鼓勵下，使用四腳拐杖偕同太太和小孩外出，但因為走路不穩，若遇路面不平或稍有坡度，就會害怕或生氣（d465/e120）。個案太太表示對於個案不願意講話的行為倍感挫折，也覺得個案並不體貼自己還要照顧兩位小孩，因此表2整理簡明失語症測驗（乙式）結果評估日期：103年5月測驗 圖物 聽覺 簡單 口語 語詞 複誦 閱讀 圖字 自發 總平均名稱 配對 理解 應答 敘述 表達 句子 理解 仿寫 書寫 分數平均 12 6.4 4.1 2.9 4.4 6.9 9.9 11.3 3.9 6.87分數資料來源：鍾玉梅、李淑娥與張妙鄉（2013）。

表3 需求重要性 表現獨立性 30　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）功能性溝通活動量表 獨力 偶爾 常常 每次 無法 完成 協助 協助 協助 完成 填表日期：2014年5月由個案太太填寫
領域 項目 非常 重要 尚可 不重 未出
重要 要 現
B1. 打招呼／說再見（如揮手表示再見）。 
B2. 會講自己的姓名（用說、書寫、指認都可）。 
B3. 知道認識親友的姓名（如知道孫子、太太的名  字）。
基 B4. 會表達自己需要（如用手比杯子表示他要喝水） 。 
本 B5. 必要時，會請求別人幫忙（如指輪子表示輪椅卡住 溝 了）。通需 B6. 可遵照別人的指令（如叫他倒茶，會去倒茶）。 求 B7. 會用點頭／搖頭回答簡單的問題（如搖頭表示不要  吃）。 B8. 會描述或表示病痛（如會告訴家人、醫生肚子 
痛）。 
B9. 能維持儀容整潔，穿著合宜服裝。 



B10. 和別人說話／互動時，會看著對方的臉。 

S1. 可以和別人交談或互動（一對一）。 
S2. 聽不清楚或聽不懂時，會嘗試請別人再說一次。   社 S3. 和別人講話／互動時，會注意聽不會離題（如講些 交 不相干的事）。  性 S4. 講錯話或用錯詞時會嘗試修正自己的錯誤。溝 通 S5. 會問別人問題（如你要去哪裡？）。 S6. 可以和別人有團體式交談或互動（如三個人一起講 話）。 S7. 會表達自己意見（如表示做復健很累，所以不喜 
歡）。

表3功能性溝通活動量表（續） 填表日期：2014年5月由個案太太填寫 需求重要性 表現獨立性 項目 獨力 偶爾 常常 每次 無法領域 非常 重要 尚可 不重 未出 完成 協助 協助 協助 完成 重要 要 現
社 S8. 可告知事情步驟或說明事由（如會講他先去刷牙再 交 吃早餐）。 溝性 S9. 會表達感謝或心情（如點頭表示謝謝、生氣皺眉 
通  頭）。 

S10. 和別人一起時，會主動開啟話題。 

S11. 喜歡講年輕時的事情（如我年輕時，喜歡唱歌）。 
ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　31
T1. 會看電話簿打電話（如看著號碼就會打電話）。
T2. 會打緊急或重要的電話（如打119；打兒子電話）。
電 T3. 接電話時會注意電話禮貌（接起電話會向對方問 話 好）。
使
用 T4. 可聽懂電話的內容。 T5. 會幫忙傳遞電話訊息（如找兒子時，會拿話筒給兒 子）。 T6. 會講電話（如用電話聯絡事情）。 
 H1. 知道熟悉物品的名稱（如椅子、衣服）。 


H2. 有時間及日期概念（如知道今天星期幾，現在幾  家 點）。
庭 H3. 知道和別人約定的時間（如知道星期二下午看醫  活 生、星期一早上做氣功）。  動  與 H4. 會依照藥物指示正確服用藥物（如知道要吃幾顆  計 藥）。 畫 H5. 會指示家人做事（如叫媳婦去煮飯）。 H6. 能接待客人（如客人來，會招呼客人坐下、倒 茶）。 H7. 會和孩子互動或一起玩（如和孫子玩或講話）。

表3 32　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）功能性溝通活動量表（續） 填表日期：2014年5月由個案太太填寫 需求重要性 表現獨立性 獨力 偶爾 常常 每次 無法領域 項目 非常 重要 尚可 不重 未出 完成 協助 協助 協助 完成 重要 要 現
C1. 可看懂路標和街道的名稱。 

交 C2. 會自己坐計程車（如拿地址給司機看或用說的）。 
通 C3. 會自己坐公車（如看公車站牌或看車號）。 
C4. 會自己坐火車（如看火車時刻表或聽火車廣播）。 
C5. 找不到路，會主動問別人（如拿紙條或說話問 
人）。
M1. 可看懂商品標籤或知道名稱（如食物標籤名稱或知 
購 道哪瓶是牛奶或汽水）。 
物
M2. 可看懂宣傳單並瞭解特價意思。 

及 M3. 會比較物品的重量、牌子和價格（如3斤比1斤 
金 重）。 
錢 
 管 M4. 找不到商品位置，會問別人（如拿單子問店員）。  理 M5. 有基本金錢交易概念（會付錢、知道算錯了）。   M6. 會到金融機構存錢或提錢（如到郵局存錢）。  M7. 會使用提款機領錢（如會使用提款卡）。寫 書 W1. 會填表格中基本資料（如姓名、年齡、性別等）。能 W2. 看著字，就可以仿寫。力 W3. 可依照別人口述，將說話內容寫下來。 W4. 會寫簡短留言（如我要出去買麵包）。

表3 需求重要性 表現獨立性功能性溝通活動量表（續） 獨力 偶爾 常常 每次 無法 完成 協助 協助 協助 完成 填表日期：2014年5月由個案太太填寫
領域 項目 非常 重要 尚可 不重 未出 重要 要 現
L1. 看得懂報紙、書或雜誌（如每天要看報紙）。   L2. 聽得懂收音機節目內容（是否需要問別人節目內   容）。  休 L3. 看得懂電視節目內容（是否需要問別人節目內閒 容）。 活 L4. 會唱歌。  ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　33動 L5. 會下棋。 L6. 和朋友／鄰居喝茶或聊天。 L7. 參加社區或婚喪喜慶活動（如佛堂頌經、去公園和 別人一起運動）。 L8. 去餐廳時，會自己點菜吃飯（如看菜單點菜）。資料來源：廖宥蓁、曾進興（2008）。

34　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）表4 分數 評估日期：2014年5月巴氏量表 10□ 內容說明 項目 1. 進食 5■ 自己在合理時間（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。 0□ 若需進食輔具時，應會自行穿脫。 2. 個人衛生 需別人幫忙穿脫輔具或只會用湯匙進食。 3. 上廁所 5■ 無法自行取食或耗費時間過長。 4. 洗澡 0□ 5. 穿脫衣服 可以自行洗手、刷牙、洗臉及梳頭。 6. 大便控制 10□ 需要他人部分或完全協助。 7. 小便控制 5■ 0□ 可自行上下馬桶、穿脫衣服、不弄髒衣服、會自行使用衛生紙擦拭。 8. 平地行走 需要協助保持姿勢的平衡、整理衣服或用衛生紙。 5□ 無法自己完成。 9. 上下樓梯 0■ 10. 上下床或椅子 能獨立完成（不論是盆浴或沐浴），不需別人在旁。 10□ 需別人協助。 總分 5■ 0□ 能自己穿脫衣服、鞋子，自己扣釦子、上拉鍊或綁鞋帶。 在別人協助下，可自己完成一半以上的動作。 10■ 不會自己做。 5□ 0□ 不會失禁，能自行灌腸或使用塞劑。 偶爾會失禁（每週不超過一次），需要他人協助使用灌腸或塞劑。 10■ 失禁，無法自己控制且需他人處理。 5□ 能自己控制不會有失禁，或能自行使用並清潔尿套、尿袋。 0□ 偶爾會失禁（每週不超過一次）或尿急（無法等待放好變盆或及 時趕到廁所）或需要他人協助處理尿套。 15□ 失禁，無法自己控制且需他人處理。 10■ 5□ 使用或不使用輔具，皆可獨立行走50公尺以上。 需他人稍微扶持或口頭指導才能行走50公尺以上。 0□ 雖無法行走，但可以操作輪椅（包括轉彎、進門及接近桌子、床 沿）並可推行輪椅50公尺以上。 10□ 完全無法自行行走，需別人幫忙推輪椅。 5■ 0□ 可自行上下樓梯，可使用扶手、柺杖等輔具。 需他人協助或監督才能上下樓梯。 15■ 無法上下樓梯。 10□ 5□ 整個過程可獨立完成。 0□ 移動身體時需要稍微協助、給予提醒、安全監督。 可以自行坐起，但從床上坐起時或移動身體時需要他人協助。 70 不會自己移動。0 20 40 60 100完全依賴嚴重依賴顯著依賴功能獨立

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　35表5Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity (MAS)*Grade Description0 no increase in muscle tone1 slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end of the range of motion when the affected part(s) is moved in flexion or extension1+ slight increase in muscle tone, manifested by a catch, followed by minimal resistance throughout the remainder (less than half) of the ROM2 more marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected part(s) easily moved3 considerable increase in muscle tone, passive movement difficult4 affected part(s) rigid in flexion or extension*Ashworth B: Preliminary trial of carisoprodal in multiple sclerosis. Practitioner (1964)註：Result: Shoulder flex/ext (2/2); Wrist flex/ext (2/2); Finger flex/ext (3/3).常常覺得身心疲乏，目前已有社工介入案家給予支持和轉介相關資源（e570）。團隊成員依照ICF分類編碼，描述個案當下身體功能與結構的損傷、活動參與的限制、環境促進或阻礙的程度，使用ICF所提供的限定分級做表示。在個人因素部分，以優弱勢做區分，弱勢表現為，個案平日的興趣和喜好有限，平常在家只有看電視、睡覺、看電腦，並不會主動與太太和小孩互動，幾乎沒有社交活動。優勢為個案願意在太太陪同或督處下每周來醫院進行二天的復健課程，在治療時段，個案願意嘗試配合治療師所安排的課程活動（整理結果如表6、圖2）。四、整合結果選配溝通輔具 整合上述分析結果得知主要的問題來自個案溝通動機低落，但是個案在復健課程的配合意願和表現明顯優於日常生活情境。個案可以理解大部分的圖畫、照片和些許文字，目前可以在治療課程中使用溝通筆和溝通版面做練習，並會隨身攜帶小字卡外出復健時，但是個案並不主動使用現有輔具於生活情境中和人互動。從個人因素分析中得知個案較喜愛使用電子產品，如電腦、電視，並且依照個案溝通功能面向、肢體操作情形和平日活動項目做考量，與個案本人和太太討論後，填寫「輔具評估報告書」為個案做「溝通輔具規格配置與建議」，決定申請個案較為喜歡且攜帶方便的溝通輔具F款（動態版面型語音溝通器），大尺寸（10吋以上）觸碰螢幕式語音溝通器（整理內容如表7）。五、整合結果擬定溝通目標與策略 以ICF模式分析AAC評估結果得知，個案在復健課程中的溝通意願和表現優於生活情境，個案與治療師有好的互動關係，雖然鮮少主動與人打招呼，但社區鄰居和警衛對個案的態度友善。語言治療師選擇環境因素中的促進環境作為一開始的介入環境，將個案在生活情

36　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）表6使用ICF模式描述個案與AAC評估相關的溝通問題 ICF分類／身體結構與功能 腦部結構：左中大腦動脈缺血性腦中風（s110.222） 身體單側肌肉力量：右側偏癱（b7302.2） 語言心智功能受損（b167.2） ICF分類／活動與參與情形： 認知、語言理解、口語表達、閱讀書寫能力： 1. 在沒有非口語線索提示下只能聽懂部分生活上常接觸的簡單句（d310.32）。 2. 可以理解大多數非口語的動作手勢，可以理解大部分圖畫和照片所呈現的溝通訊息 和閱讀簡單文字，但字數增加時，文意理解下降（d315.11）（d325.32）。 3. 說話時首語難發，自發性言語為1 ~ 2個字，發音不清楚，無法主動表達身體不舒 服，不舒服時大多只躺在床上休息，在標準情境下比較願意回應說話者。最多複誦 四個音節，咬字不清晰（d330.43）。 4. 比較常用點頭、搖頭做回應，偶爾會搭配上動作手勢，口語表達相關社會化議題需 他人協助（d335.21）。 5. 只能書寫少數基本資料（如：自己姓名）和仿寫文字，主動傳達的溝通訊息非常有 限（d345.43）。 目前使用相關輔具情形： 目前隨身攜帶溝通字卡在身上，但根據太太敘述，個案平常幾乎不使用。上語言治療 課時，經語言老師的要求，個案會拿出字卡回應治療師的問題。目前語言治療時段個 案會主動拿溝通筆做拼字朗讀練習（d360.43）。 操作能力： 患側肢體無力無法單手完成動作，患側肢體手功能無法表現，然部分手功能可由健側 代償使用（d440.21）。基礎日常生活大多可獨立完成，但細節部分仍須提醒。例如： 行走、飲食、剪指甲等活動仍需一些協助（d445.00）。 擺位移動情形： 可以使用四腳拐杖行走平坦地面，但如果有斜坡或地面不平坦即有跌倒的疑慮，所以 個案不喜愛出門活動（d465.10）。 溝通行為表現： 大部分的時候都會逃避與人互動，將頭轉開、避開眼神接觸，尤其對不熟悉者。社交 生活封閉，平常幾乎不與鄰居、朋友互動往來（d710.43）。 平日活動項目： 平常除了上復健課會出門外，幾乎都待在家裡，白天睡覺，晚上看電視，作息常常日 夜顛倒（d920.33）。 ICF分類／環境因素： 相關環境的考量 1. 個案屬小家庭結構，太太為主要照顧者，除太太的娘家外，少有親戚往來，但個案 與太太娘家相處並不愉快（e310:+4）。 2. 個案鮮少主動與別人互動，沒有朋友來訪，社區鄰居、警衛對個案態度友善，但 個案對他人主動打招呼，大部分是以轉頭迴避做回應，偶爾才會點頭回應。個案 的太太偶爾會有教會的姊妹來訪，但個案都進入房內逃避與人應對（e320:+1） （e325:+1）。 3. 個案每周搭復康巴士來醫院復健二次（e540:+3），與治療師關係不錯，上復健課時 會儘量依循治療師的課程活動（e355:+1）。 4. 個案太太表示對於個案都不願意講話感到挫折，也覺得個案並不體貼自己還要照顧 兩位小孩，常常覺得身心疲乏，目前已有社工介入案家給予支持和轉介相關資源 （e570:+1）。

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　37表6使用ICF模式描述個案與AAC評估相關的溝通問題（續） 5. 在 太 太 的 鼓 勵 下 ， 個 案 偶 爾 會 使 用 四 腳 拐 杖 和 家 人 （ 太 太 和 小 孩 ） 去 公 園 （e120:+3）。 6. 個案在語言治療課中會主動使用溝通筆做拼字朗讀練習，在小團體課中也可以配合 治療課程使用溝通版面（e125:+2）。 ICF分類／個人因素： 1. 個案大專畢業，之前為房仲業者。平日活動只有看電視、睡覺、看電腦（常看房子買賣 介紹），幾乎沒有社交活動（弱勢）。 2. 個案與太太結婚後約三年即發病，個案太太對先生生病前的喜好並不清楚（弱勢）。 3. 根據太太的敘述，個案在家進行的活動很有限，大多在看電視、睡覺、看電腦，鮮少幫 忙分擔家務，會和太太發脾氣（弱勢）。 4. 平常個案並不會主動與太太和小孩互動（弱勢）。 5. 在太太陪同或督處下願意每周來醫院進行二天的復健課程（優勢）。 6. 上復健課程時，個案會願意嘗試配合治療師所安排的課程活動（優勢）。圖2　使用ICF模式於AAC評估中，整合個案與AAC評估相關的溝通問健康情形：梗塞性中風

38　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）境裡活動限制和參與阻礙的情形，規劃至復健治療課程中，設計生活情境中的對話腳本，讓個案使用溝通輔具反覆練習，熟悉對話腳本，然後逐漸使用溝通輔具延伸至生活情境中參與活動（內容整理如表8）。表7輔助溝通系統評估、配置與建議輔助溝通系統評估 評估人員／備註語言治療師： 一、綜合參考上述評估結果 二、採用輔具評估報告書（編號12，溝通輔具及人工講話器）（一）溝通行為： （六）閱讀與書寫：唐先生溝通動機低落，在治療師要 只能主動書寫常用單字（如自己的求下才會開口說幾個字或跟著做短 姓名），經常需要他人協助；由於詞仿說。常常出現眼神轉移、轉 只能拚出少數常用的溝通訊息，在頭、低頭的逃避溝通行為。 日常生活、工作、社交中仍會造成（二）言語「溝通理解」： 嚴重困擾。可閱讀生活中常用的片可聽懂簡單的是非問題及指令，亦可 語、短句、數字、站牌等簡單文字以理解部分簡單日常生活對話；但對 訊息，但對於較長較複雜的句子或較複雜的對話或指令有理解上的困 書報雜誌、表單說明，有閱讀困難難。 而經常需要他人協助，在閱讀上有（三）非言語「溝通理解」： 中度困難。能瞭解日常生活中的圖像／相片所 （七）整體動作功能：表達的意思。 1. 可自行拿四腳杖行走。（四）言語「溝通表達」： 2. 可以自行轉位沒有困難。唐先生喉部發聲機轉正常，無發聲 3. 上肢肢體操作能力以左手功能較困難。但言語表達有顯著困難，只 佳，用左手手指和手控制、支配能說出片語，且有語意錯誤，或有 或引導某物沒有明顯的困難。嚴重語音不清、說話不流暢、發聲 （八）溝通表達策略：困難等問題，以致連熟悉的溝通伙 1. 非語言的溝通表達方式：目前會伴也僅能瞭解其部分意思。常須大 使用身體的姿勢動作或身體語言量協助，因此，對日常生活參與及 溝通表達（包含自然手勢、眼工作上與人溝通對話的流暢度及效 神、臉部表情等）。度造成明顯限制，且有嚴重影響。 2. 言語、圖片／文字訊息的溝通表（五）輔助性語言： 達方式：目前可運用(1)圖卡、相能使用一些動作手勢和4張以上的相 片、信號、符號等方式表達。(2)片圖卡傳達生活中的訊息，但若要 攜帶溝通字卡在身邊。構句或表達較複雜、結構性的想法則較為困難。語言治療師溝通輔具配置與建議： 一、溝通字卡、溝通筆、平版電腦搭配溝通輔助軟體：溝通字卡可以隨身攜帶在身 邊，可使用溝通筆輔助個案開口做拼讀練習，期待個案學會運用平板電腦內的溝 通輔助軟體，並在經過訓練後，逐步在情境中使用。 二、溝通輔具均須在語言治療課程中搭配課程做練習，並與家屬保持良好溝通，進一 步教導和設計符合情境使用的溝通技巧和版面。

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　39伍、討論 目前中文有使用ICF-CY模式分析「發展性協調不良兒童」（劉苑玟、廖華芳、陳麗秋、梁雅棻，2013）、「自閉症兒童」（鄭筱儒、姜富美，2012）、「腦性麻痺兒童」（潘懿玲、黃靄雯、劉文瑜、廖華芳，2013）的相關文章，認為對「評量」可以提供更結構化、邏輯化的資訊，也更能瞭解環境因素對個案的影響，對於臨床人員在分析個案問題、與設定目標時均有幫助。將ICF模式應用於AAC的評估可以使AAC的溝通介入更全面且周全（Pless &Granlund, 2012）。ICF的模式是採用跟以往完全不同的思維模式來看待個人的健康狀況，強調不只用疾病損傷的觀點來評估個體損傷狀況，而是強調評估個體在日常生活各個面向的參與程度，因此不單單只是在標準化的環境下評估個案的能力，也需進一步評估個案在真實生活中各能力表現的狀況。這樣使得AAC評估與介入觀點不只是在意符號或儀器的使用，更重要的是瞭解CCN需求者在真實生活情境中參與使用的情形（Blackstone, 1995; Lund & Light,2006），讓AAC策略擬定內容可以將參與活動與環境做結合。本研究採ICF模式分析個案在AAC的評估面向，透過居家訪談、實地情境觀察瞭解個案生活溝通情境和活動情形，有助於擬定治療目標和課程內容，並更容易將溝通策略延伸至生活環境中落實。 在「活動與參與」的評量中，「表現」的限定值填寫於點後的第一位，描述日常生活情境裡的活動執行狀況。「能力」的限定值填寫於點後的第二位，描述標準化環境下的活動執行狀況。結果個案在「表現」的限定值常常大於「能力」的限定值，表示個案在標準化情境的表現優於在日常生活情境的表現，造成因素可能與個案動機低落有關。個案太太表示個表8輔助溝通系統目標設定與介入策略主要擬定人員：語言治療師討論成員：個案、個案太太、復健科醫師、職能治療師擬定半年介入目標 依據「ICF分析結果」和「溝通輔具評估與配（包括使用環境與使用對象） 置建議」做出處置與介入策略一、鼓勵個案在熟悉的環境中使用動作手勢 溝通功能： 和字卡與人互動。 一、語言治療團體課程中配合生活事件安排二、在輔助溝通平板電腦申請下來的三個月 主題性溝通話題，先採用腳本練習結構 後開始搭配使用。 性對話，再逐步延伸討論內容 1. 使用環境：家中、搭復康巴士、醫療 二、藉由溝通筆和輔助溝通平板電腦的自我 院所。 練習，增進口說表達的能力，並提升口 2. 使用對象：太太、小孩、復康巴士司 語溝通自信與動機。 機、治療師、醫師、語言治療團體課 三、設計情境中的對話腳本，先從熟悉情境 程的伙伴。 與人物做介入。 語言治療師把對話腳本提供給相關的溝通對三、藉由溝通筆和輔助溝通平板電腦的練習 象，請溝通對象在真實生活情境中協助唐先 促進個案在標準情境中的口語表達。 生做對話練習。 1. 使用環境：語言治療室。 2. 使用對象：治療師、語言治療團體課 程的伙伴。

40　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）案在家所從事的活動很有限，並且常常需要督促才會去執行。於是語言治療師以生活事件為主題設計課程內容，設計相關的溝通話題，在治療課程中採用結構性腳本對話讓個案進行練習，之後再逐漸將對話內容類化到生活情境中。這樣有利於減少個案在生活情境裡與人溝通互動的尷尬，個案可以先使用在課程中已經練習過的腳本對話開啟話題或做回應，增加溝通互動的成功經驗。 對於「活動和參與」和「環境因素」的評估，尤其對於CCN患者在自然環境的「表現」狀況更加難以判斷，通常都需要透過與照顧者進一步的訪談才能夠取得較足夠的訊息。不同個體間對健康的感受不盡相同，因此「個人因素」對「活動和參與」的面向會造成影響，也常會影響「環境因素」的促進與阻礙。可是，對於「個人因素」資料的取得常會因為CCN患者目前溝通能力而受到限制，大部分訊息都是從照顧者和家人訪談中得到相關資訊，訪談中常會呈述CCN患者發病前後的喜好改變，但評估人員很難得知這些轉變是否因為身體某項障礙產生所導致，或者還有其他未知的因素造成。例如，原本喜歡和人泡茶聊天的方O先生，在行動不便、產生溝通障礙後變得只喜歡在家看電視。從以上描述無法得知方O先生是因為行動不便而不願意出門或是因為環境因素阻礙所導致，仰或者是因為整體身體功能改變而導致社交行為退縮，才造成只能在家看電視的結果。 在「環境因素」部分，因各國政策制度、服務項目不盡相同，造成某些使用資源難以歸類，例如在國內常被使用的「復康巴士」資源，即有可能被歸類在「公用事業的服務、制度和政策」或「運輸的服務、制度和政策」，本文將「復康巴士」歸屬於與交通運輸較相關的「運輸的服務、制度和政策」。個案本人、照顧者或家屬常常無法清楚知道自己可以使用何種服務資源，若要瞭解相關的福利政策，需要聯繫社工做進一步的諮詢。另外在「環境因素」的編碼似乎不足以描述複雜的家庭環境關係，例如不同的直系親屬間也可能會有不同的態度和提供不一樣的支持，但目前ICF編碼將它視為同一碼，並無法呈現當中的差異性。 在本研究中，語言治療師實際到宅訪談個案太太、觀察記錄個案與家人的溝通互動表現和日常生活功能，並瞭解社區環境和個案在社區裡的活動參與情形，如此才更能確切評估個案在「活動與參與」中的「表現」狀況，以及瞭解「環境因素」對個案的促進和阻礙。但一般臨床工作者工作業務繁重，不容易到個案的居住活動與環境做觀察紀錄，將來如果能進一步發展與生活情境密切相關的問卷，或將現有問卷作補充修改，將更容易收集到ICF環境因素的訊息，提升臨床上使用ICF模式分析的方便性。 失語症者常常伴隨有言語失用的症狀，針對言語失用症的溝通需求者而言，其口腔構造、吞嚥功能和發聲機轉雖然都是正常，但在執行言語動作計畫上卻呈現明顯困難，目前ICF編碼尚無法將失用症狀呈現出來。 ICF模式需要對不同編碼的限定值做出定義才具有意義，目前限定值是把問題出現頻率的百分比（%）分為5等級。但有些研究顯示，5等級的判定中，0 或1與1或2的判定上信度並

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　41不佳，所以更建議採用4分等級作為實務操作（Lynn, 1986; Polit & Beck, 2006），對於此部分的爭議與疑慮還待更多研究做證實。陸、結論 本研究顯示ICF模式可以涵蓋AAC評估面向，尤其環境因素可以顯示其可能會促進或阻礙活動參與，使得AAC評估內容更為完整，更能整合CCN需求者的生活環境，擬定能與生活情境接軌的課程內容和目標。 使用ICF模式做分析，臨床人員需要經過ICF相關課程訓練，並且愈有經驗的人員可以更熟練地做出判斷，節省許多時間。ICF分類有利於不同專業人員在團隊裡採用共同語言做討論，使得專業間的溝通合作更順暢。限定值的使用可以量化CCN需求者活動限制、參與阻礙的程度、環境因素的促進或阻礙程度，有利於做為每隔一段時間重新評估的對照。 本文鼓勵臨床專業人員和AAC相關評估人員，可以將ICF模式應用在更多AAC的評估與實踐當中，期待後續可以有更多此領域相關的研究報告產生，讓國內可以更進一步發展此領域以經驗法則為基礎的實證醫學，來增加臨床應用ICF模式介入AAC領域的可近性。參考文獻內政部統計處（2014）。103年第3週內政統計通報。取自http://www.moi.gov.tw/stat/news_content. aspx?sn=8057廖宥蓁、曾進興（2008）。失語症患者功能性溝通的需求與表現。台灣復健醫誌，36(2)，75-87。鄭筱儒、姜富美（2012）。運用「國際健康功能與身心障礙分類模式—兒童與青少年版」：個 案報告。台灣職能治療研究與實務雜誌，8，141-150。劉苑玟、廖華芳、陳麗秋、梁雅棻（2013）。「個案處理模式」及ICF-CY模式於發展性協調不良 兒童之應用：個案報告。物理治療，38（1），62-68。潘懿玲、黃靄雯、劉文瑜、廖華芳（2013）。以ICF-CY為基礎的兒童物理治療評估表之應用：個 案報告。物理治療，38（1），69-87。鍾玉梅、李淑娥、張妙鄉（2003）。簡明失語症測驗指導手冊。新北市：心理。American Speech-Language-Hearing Association. (1989). Competencies for speech-language pathologists providing services in augmentative communication. Asha, 31(3), 107-110.American Speech-Language-Hearing Association. (2004). Roles and responsibilities of speech-language pathologists with respect to augmentative and alternative communication. Retrieved from http:// www.asha.org/policy/TR2004-00262/Beukelman, D., & Mirenda, P. (2005). Augmentative and alternative communication: Supporting children and adults with complex communication needs. Baltimore, MD: Paul H. Brookes.

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ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　43 alternative communication decision-making. Education & Training in Mental Retardation & Devel- opmental Disabilities, 35, 177-190.Pless, M., & Granlund, M. (2012). Implementation of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and the ICF Children and Youth Version (ICF-CY) within the context of augmentative and alternative communication. Augmentative and Alternative Communication, 28(1), 11-20. doi: 10.3109/07434618.2011.654263Polit, D. F., & Beck, C. T. (2006). The content validity index: Are you sure you know what’s being reported? Critique and recommendations. Research in Nursing & Health, 29, 489-497.Raghavendra, P., Bornman, J., Granlund, M., & Björck-Åkesson, E. (2007). The World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health: Implications for clinical and research practice in the field of augmentative and alternative communication. Augmenta- tive and Alternative Communication, 23, 349-361. doi: 10.1080/07434610701535905Swengel, K., & Marquette, J. (1997). Service delivery in AAC. In S. L. Glennen & D. C. DeCoste (Eds.), Handbook of augmentative and alternative communication (pp. 21-57). San Diego, CA: Singular.Villa, R. A., & Thousand, J. S. (2000). Restructuring for caring and effective education: Piecing the puz- zle together. Baltimore, MD: Paul H Brookes.World Health Organization. (2007). International classification of functioning, disability, and health: Children & youth version: ICF-CY. Geneva, Switzerland: Author.Zangari, C., Lloyd, L., & Vicker, B. (1994). Augmentative and alternative communication: An historic perspective. Augmentative and Alternative Communication, 10(1), 27-59. doi:10.1080/07434619412 331276740

44　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）附錄、輔具評估報告書輔具評估報告格式編號：12 填寫日期：2014年9月輔具項目編號與名稱：溝通輔具及人工講話器使用評估1. 使用目的與活動需求（可複選）：■日常生活　□醫療　□就學　□就業　■休閒與運動2. 輔具使用環境（可複選）：■居家　□學校　■社區　□職場3. 最需要之溝通表達內容（可複選）： ■基本需求　□資訊分享　■建立關係　■社交禮儀 ■自我溝通　□課業學習　□工作需求　■醫療服務 □社區應用　□其他：4. 目前使用的溝通輔具： (1) 已使用：　　　 年 　　　 月（尚未使用者免填）　□使用年限不明 (2) 廠牌規格型號： (3) 輔具來源：□自購　□社政　□教育　□勞政　□其他： (4) 目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用 □其他： (5) 目前主要照顧者：太太 ; 與個案關係：夫妻 年齡：46歲 是否能協助個案使用此輔具：□是　■否5. 輔具使用之相關診斷： □發展性障礙者：□腦性麻痺　□智能障礙　□自閉症　□發展遲緩　 □其他： □後天性障礙者：■失語症　□腦外傷　□運動神經元疾病　□肌肉萎縮症　□失智症 □其他：6. 言語─語言功能與能力評估： (1) 言語「溝通─理解」活動表現： 言語理解的能力？（評估時不可以提供口語以外任何型式之溝通訊息提示，例如肢體 語言、臉部表情或視覺符號等非語言線） □0 無明顯異常，可以聽懂日常生活、工作及社交等情境中的各種對話、指令與訊息 □1 可聽懂大部分有主題或情境線索的結構性對話或言語訊息；但對快速、大量或複 雜的語句則無法完全理解 ■2 可聽懂簡單的是非問題及指令，亦可以理解部分簡單日常生活對話；但對較複雜 的對話或指令有理解上的困難 □3 經常需要言語提示才能聽懂日常生活中的簡單對話、指令或與自身相關的簡單語彙 □4 完全無法理解言語訊息 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　45(2) 非語言「溝通─理解」活動表現： 圖卡與相片的理解能力？ ■0 能瞭解日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □1 能瞭解大部分日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □2 能瞭解多數日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □3 能瞭解少數日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □4 完全無法日常生活中的圖像或相片所表達的意思 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現(3) 聲音的產生活動表現： 是否能發出聲音？（是指經由個案本身生理構造所產生的音聲能力與音聲共鳴之生理 表現） ■0 喉部發聲機轉正常，無明顯發聲困難 □1 能發出聲音但音量較正常略小；聲帶黏膜病變無法產生規律振動且無法矯治 □2 能發出聲音，音量雖小但尚可辨認；喉部分切除或喉神經肌肉病變無法順利產生 言語所需之嗓音 □3 能發出聲音但音量過小且不易辨識；喉近全切除或喉部無法產生言語聲源 □4 無法用言語或聲音與人溝通；喉部經手術全部摘除，發聲機能全廢 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現(4) 言語「溝通─表達」活動表現： 言語表達的能力？ □0 言語表達沒有困難，且在日常生活、工作及社交活動中，都可以正確使用流利及 清晰的言語與人溝通 □1 可以在各種情境中與熟悉或不熟悉的人進行言語溝通，但說話時偶爾會因語句不 完整、找字困難、語意不明、語音不清晰、說話不流暢、發聲困難等問題，對日 常活動參與及工作上與人溝通對話的流暢度及效度有輕微影響 □2 說話時常因語句簡短不完整、詞不達意、有明顯的語音不清、說話不流暢、發聲 困難等問題，以致只有熟悉者才能瞭解其意，對日常生活參與及工作上與人溝通 對話的流暢度及效度，造成明顯限制，且有中度影響 ■3 言語表達有顯著困難，只能說出片語，且有語意錯誤，或有嚴重語音不清、說話 不流暢、發聲困難等問題，以致連熟悉的溝通夥伴也僅能瞭解其部分意思。常須 大量協助，因此，對日常生活參與及工作上與人溝通對話的流暢度及效度造成明 顯限制，且有嚴重影響 □4 完全無法以言語表達需求 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現

46　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月） (5) 輔助性語言─圖卡句構「溝通─表達」活動表現（再加上非口語的圖卡部分表格）： 圖卡與相片的運用能力？ □0 可以用畫／繪圖方式或圖卡和相片來傳達訊息，沒有明顯困難 ■1 能運用4張以上的圖片與相片來傳達大部分訊息，但對複雜或需要結構性的想法， 仍有表達上的困難 □2 能運用4張圖卡與相片來傳遞部分訊息 □3 只能運用4張圖卡與相片來傳遞少部分訊息 □4 完全無法運用圖卡與相片來傳遞訊息 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現 (6) 輔助性語言─符號運用「溝通─表達」活動表現：溝通意願低落，大多用動作手勢、 搖頭、點頭互動 符號的運用能力？ □0 能運用日常生活中的符號來傳遞訊息，且無明顯困難 □1 能運用日常生活中大部分的符號來傳遞訊息，但對於複雜的符號使用上有困難 □2 能運用日常生活中許多的符號來傳遞訊息 ■3 只能運用日常生活中少數的符號來傳遞訊息 □4 完全無法運用符號來傳遞訊息 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現 (7) 書寫表達活動表現： 文字／注音符號的運用能力？ □0 可自行正確書寫文字訊息，且與其教育程度相符，可拼出完整且正確的溝通訊 息，在日常生活、工作、社交中不會造成困擾 □1 可自行書寫簡單文字訊息，如留言、填寫表單等，但在書寫較複雜的句子或短文 時，偶而需要他人協助；雖可拼出完整且正確的溝通訊息，但在日常生活、工 作、社交中仍會造成輕微困擾 □2 可自行書寫個人基本資料及語彙、片語、數字，但書寫完整句子或短文則有困 難，經常需要他人協助；僅能拚出部分常用的溝通訊，在日常生活、工作、社交 中仍會造成中度困擾 ■3 只能書寫常用單字（如自己的姓名），經常需要他人協助；由於只能拚出少數常 用的溝通訊息，在日常生活、工作、社交中仍會造成嚴重困擾（多為訪寫） □4 無法寫出任何可供辨識的文字；完全無法拼音 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　47 (8) 文字閱讀活動表現： 國字閱讀的能力？ □0 可以閱讀日常生活或工作中的各種文字訊息 □1 可以閱讀生活中一般的文字訊息，但對於複雜的書報雜誌或文章偶爾需要協助， 在閱讀上有輕度困難 ■2 可閱讀生活中常用的片語、短句、數字、站牌等簡單文字訊息，但對於較長較複 雜的句子或書報雜誌、表單說明，有閱讀困難而經常需要他人協助，在閱讀上有 中度困難 □3 只能閱讀少數文字，經常須大量協助才能理解日常生活中簡單文字訊息，在閱讀 上有嚴重困難 □4 完全無法閱讀 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現7. 動作功能評估： (1) 肢體操作能力：目前使用左手操操作 能用手指和手控制、支配或引導某物？ ■0 用手指和手控制、支配或引導某物沒有明顯的困難 □1 用手指和手控制、支配或引導某物有輕度的困難，需要他人從旁提醒或協助才能 完成 □2 用手指和手控制、支配或引導某物有中度的困難，偶爾須藉由他人身體的協助才 能完成 □3 用手指和手控制、支配或引導某物有重度的困難，大部分需要他人給予身體的協 助才能完成 □4 無法用手指和手控制、支配或引導某物，完全需要他人身體的協助才能完成 □8 有困難，但無法判斷個案的能力或表現

()48　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月） (2) 肢體實際操作能力評估（如果肢體操作能力等級為4，請從10.溝通表達策略填答）： 主要操作部位（可複選）：幾乎均落在線上 ■手（■左／□右）（■手指／□手掌／□手肘） □腳（□左／□右）（□腳趾／□腳跟） □其他： 操 作 域 依 操 作 範 圍 繪 製 最佳操作部位：均可落在中心點 ■手（■左／□右）（■手指／□手掌／□手肘） □腳（□左／□右）（□腳趾／□腳跟） □其他： 壓 按 點 選 最 佳 準 確 度 ︵ 記 錄 三 次 最 佳 之 落 點 ︶

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　498. 溝通表達策略： (1) 非語言的溝通表達方式： ■ 使用身體的姿勢動作或身體語言溝通表達（包含自然手勢、眼神、臉部表情等） □ 其他：(2) 言語、圖片／文字訊息的溝通表達方式（可複選）： ※依據個案之理解／表達能力，建議所需溝通之訊息量： 　□12個以內　□13 ~ 64個　□65 ~ 150個　□151個以上 □直接以言語交談（使用人工發聲器） ■運用圖卡、相片、信號、符號等方式表達 ■運用溝通版面、溝通簿、溝通簿皮夾表達 □運用注音符號拼音來表達： □直接書寫注音拼音 □需使用拼音工具（如：注音板、電腦注音輸入法、特殊注音軟體、注音拼音筆 等） □運用文字表達： □直接書寫文字 □使用電腦打字（可搭配電腦輸入法，如：新注音、倉頡、嘸蝦米等） □使用具有文字的溝通版面打字（須依據個人需求設計版面，如：將常用語彙分 類，以方便其檢索選取） ■其他：攜帶溝通小卡(3) 其他溝通表達方式： □使用手語或指語 □其他：三、規格配置建議1. 輔具規格配置：溝通輔具分類 溝通輔具類別 建議之溝通輔具產品 補助相關規定□ 人工講話器 人工講話器 □一般型人工講話器 一般型及電子型僅擇一申 —一般型 □電子型人工講話器 請 人工講話器 —電子型□ 溝通圖卡 溝通輔具─A款 □圖卡 本款屬無語音輸出之溝通 （圖卡兌換溝通系 □溝通版面（圖像／注 設備，應包括至少1,000 個溝通符號之圖卡、句 統） 音） 條、圖卡展示和收納設備 □溝通版面（文字） 以及訓練手冊與訓練影片 □圖卡兌換溝通系統 □其他：

附件一： 臺中市職能治療師公會學術研究發表獎勵申請表論文題目：ICF 模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例全部作者姓名：張毓蓉1,2、陳耀仁3,4、蘇俊郎3,4、陳明義5,6刊登期刊名稱、年份、卷（期）數、起迄頁碼：台灣聽力語言學會雜誌 第34期（2015 年4月） pp.21-52▇國內期刊 國外期刊 綜合評論 簡報型論文 技術報告 其他▇原始論著 病例報告學術研討會名稱：主辦單位：舉行時間： 舉行地點：國內會議 國外／國內國際會議口頭報告 海報展示請敘述此論文對職能治療之具體貢獻或意義：本文將敘述 ICF 模式和 AAC 的起源，由文獻資料討論兩者間的關連性，介紹如何使用 ICF 模式介入 AAC 團隊評估之中，本文針對一位 CCN 需求者做為研究對象，討論 採用此介入模式會遭遇到的困難與限制。整體而言，ICF 為國際性共通語言，是一 個以健康功能為出發的理論架構模式，採用 ICF 模式做為 AAC 評估與介入是目前 國際發展之趨勢，期待國內未來能有更多相關的研究投入。申請人申請順位：第一作者 ▇通訊作者 第二作者 第三作者 口頭報告人第一作者放棄申請簽章：(非職能治療師)通訊作者放棄申請簽章：第二作者放棄申請簽章：申請人姓名： 申請人簽章： 申請日期：民國105 年1 月10 日申請人服務機構 中山醫學大學附設醫院職能治療 電子信箱 [email protected]申請人聯絡電話 （公）04-24739597（手機）0933051239以下部份申請人勿填審查結果： 核發獎勵金 實際獎勵金 審查委員：研究發展委員會主任委員： 日期：收件人： 經辦人： 財委會主委： 理事長：

50　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月） 溝通輔具─B款 □單鍵語音溝通器 本款屬低階語音溝通器， （低階固定版面型 □單層語音溝通器 可依使用者需求自行設計 □多層語音溝通器 溝通版面，並具重複錄音 語音溝通器） □其他： 或記憶溝通訊息與放音功 能 溝通輔具─C款 □語音溝通筆 本款屬高階語音溝通器， （高階固定版面型 □多層語音溝通板 可依使用者需求自行設計 （150句以上） 溝通版面，至少可錄製 語音溝通器） □其他： 150句語音，並具重複錄 音或記憶溝通訊息與放音 功能 □具掃描功能之單層語 音溝通器 溝通輔具─D款 □語音掃描 本款屬固定版面型語音溝 （具掃描功能固定 版面型語音溝通 □視覺掃描 通器，除具重複錄音或記 器） □具掃描功能之多層語 憶溝通訊息與放音功能 語音溝通器／ 音溝通器 外，另需提供至少一種掃 軟體■ □語音掃描 描功能 □視覺掃描 □其他： □Windows-based語音溝 本款為語音溝通軟體，可 通軟體 安裝於一般電腦，軟體應 溝通輔具─E款 □Mac OS-based（含 具重複錄放音及動態版 （語音溝通軟體） iOS）語音溝通軟體 面顯示功能，並提供至少 1,000個溝通符號，供溝 □Android-based語音溝 通軟體 通版面設計之用，軟體需 □其他： 具掃描功能 □小尺寸（5吋以下）觸 控螢幕式語音溝通器 本款屬液晶觸控專用型語 溝通輔具─F款 □中尺寸（5~10吋）觸 音溝通器，應提供版面設 （動態版面型語音 控螢幕式語音溝通器 計軟體（至少有1,000個 溝通器） ■大尺寸（10吋以上） 溝通符號，供溝通版面設 觸控螢幕式語音溝通 計之用）、重複錄放音及 器 至少兩種合成語音功能 □其他：□ 其他特殊 □作業系統協助工具設定 需　　求 □其他：2. 相關操作介面建議： (1) 滑鼠指標操控輔具（可複選）： □搖桿滑鼠　□軌跡球　　□觸控型無線簡報器　■觸控螢幕　 □頭控滑鼠　□吹吸嘴控滑鼠　□眼控滑鼠　□微軟滑鼠設定　 □其他：

ICF模式應用於輔助溝通系統評估之探討：以複雜性溝通需求者為例　51 (2) 其他操作介面輔具： □語音控制／輸入　□手寫板輸入　□其他：3. 是否需要接受使用訓練：■需要　□不需要4. 是否需要安排追蹤時間：■需要　□不需要5. 其他建議事項：四、補助建議【本評估報告書建議之輔具需經主管機關核定通過後方可購置】 溝通輔具與人工講話器之建議： □建議使用，補充說明： □A款（圖卡兌換溝通系統） □B款（低階固定版面型語音溝通器） □C款（高階固定版面型語音溝通器） □D款（具掃描功能固定版面型語音溝通器） □E款（語音溝通軟體） ■F款（動態版面型語音溝通器） □人工講話器—一般型 □人工講話器—電子型 □不建議使用，理由：

52　台灣聽力語言學會雜誌　第34期（2015年4月）A Survey of Application in ICF Model of Assistive Communication System for a Subject with Complex Communication Need Yu-Jung Chang1,2 Yaw-Zen Chen3,4 Chun-Lang Su3,4 Ming-I Chen5,61Speech and Language Therapy Room, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 2School of Speech Language Pathology and Audiology, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan 3Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 4Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan 5Occupational Therapy Room, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 6School of Occupational Therapy, Chung Shan Medical University, Taichung, Taiwan Abstract The ICF model integratsthe medical and social aspects; it emphasisethe relationship betweenthe human and environment. For speech language pathologists, we engages AAC users must beactively participated multiple environments. The ICF model would enlarge usage of AAC evaluationand treatment. Compared with the traditional model, the ICF model could benefit widely range ofhealth issues and provide the holistic view of personal functions. The intervention of AAC is aimto help the communication disorder patients to express themselves, to increase social interaction, toimprove the learning effects, to promote self-esteem and to communicate with close relatives in shorttime and correct contents. However, the team work was best option in evaluation of AAC for CCN.The team members would be included patient, patient’s family or care-giver and transdisciplinepractitioners. The team members would be revised by CCN progressing process. The aim of thearticle would introduce the ICF model and commence of AAC, to discuss the relationship betweenICF and AAC from articles review and to introduce how to fulfill the evaluation of AAC via ICFmodel. We used a subject with CCN to assess AAC. Finally, we discussed the aspects of difficultyand limitation we encountered from evaluation processing. Overall, the ICF were the commonlanguage of medical practitioners internationally and the theoretical reference model of healthfunctional issues. The ICF model is international trend of development in AAC assessment. We wishthere are more researches in this new field in Taiwan.Keywords: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF); Augmentative and Alternative Communication (AAC); Complex Communication Needs (CCN)